ILUSTRASI KASUS

ILUSTRASI KASUS

KONFIDENSIAL

RAHASIA

MR : 121088

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM

PSPD UNIVERSITAS ABDURRAB

RSUD BANGKINANG

Nama pasien : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 85 tahun

Alamat : Jl. Anggrek XII Indrapuri Tapung

25

DATA DASAR

Nama lengkap: Tn. S No. rekam medis 12 30 88

1. Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembar identitas rawat jalan

ANAMNESIS (Auto/Allo, Hubungan ..........)

KELUHAN UTAMA :

Nyeri perut bagian bawah sejak 7 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

2 tahun yang lalu pasien sering kehilangan kontrol untuk

menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat pasien mudah terjatuh. Pasien

sering terjatuh kira-kira ±10 kali dalam sebulan. 2 minggu yang lalu pasien tiba-

tiba tidak bisa menyeimbangkan badan ketika berjalan sehingga terjatuh saat

berjalan disamping rumah. Pasien terjatuh dengan posisi terduduk sehingga

membuat panggul pasien terhentak dan sakit. Namun pasien masih bisa berjalan

dan beraktivitas seperti biasa setelah itu.

2 minggu SMRS pasien mengeluhkan BAB cair >5 kali dalam sehari.

Pasien mengatakan BAB cair bewarna coklat kehitaman, pasien mengeluhkan

sulit untuk menahan BAB. keluar lendir dan darah disangkal. Selain itu pasien

mengeluhkan mual namun tidak muntah dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien

menurun, pasien hanya mau makan sekitar satu sampai dua sendok makan saja.

Pasien dibawa kebidan dekat rumah oleh keluarga, pasien dipasang infus dan

dirawat selama 2 hari, namun karena tidak ada keluhan berkurang akhirnya pasien

dibawa ke RS Awal Bros Pekanbaru. Disana pasien dirawat selama 6 hari dan

keluhan pasien berkurang. Saat pulang pasien diberi obat makan berupa pil kecil

warna putih.

7 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri saat BAK, pasien juga

mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah, rasa tidak puas saat BAK. Pasien

juga mengeluhkan BAK sulit ditahan dan sering BAK. Riwayat air seni berdarah

dan keluar seperti pasir disangkal. Warna air seni bening kekuningan. Keluarga

pasien mencoba membawa pasien ketempat refleksi, disana pasien dipijat telapak

kaki dan pinggangnya, namun keluhan pasien tetap tidak berkurang.

26

4 hari SMRS pasien mengeluhkan kembali BAB cair sebanyak 3 kali

perhari berwarna kuning kecoklatan. Riwayat keluar seperti air cucian beras,

darah dan lendir disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual namun tidak muntah

dan keluhan nyeri pada perut bagian bawah semakin kuat disertai dengan

gangguan BAK.

Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya

sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga

tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Selain itu sejak 5 tahun yang

lalu istri pasien sedang sakit akibat penyakit DM, gagal ginjal dan ada

pembengkakan jantung. Selain itu pasien juga mengaku mengkonsumsi “Pil Tupai

Jantan” berupa kemasan obat berwarna pink dengan tiga butir pil sekali konsumsi

ini dipasarkan dengan harga Rp. 1.500. Jika pasien mengkonsumsi obat ini, pasien

merasa bersemangat dan tidak cepat lelah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

1. Riwayat DM disangkal

2. Riwayat HT (-)

3. Riwayat Maag (+)

4. Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

1. Riwayat DM (+) pada istri pasien

2. Riwayat HT (+) pada ibu pasien

3. Riwayat Maag (-)

4. Riwayat penyakit jantung (+) pada istri pasien

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN &

KEBIASAAN:

Pekerjaan : pasien tidak bekerja

Kebiasaan : pasien mempunyai kebiasaan makan-makanan yang bercabe/ pedas,

bersantan dan berlemak. Pasien juga jarang berolah raga. sering

mengonsumsi garam berlebih. Sering mengkonsumsi pil tupai jantan

yang dibeli di warung.

Ekonomi : menengah

Kejiwaan : tidak ada gangguan

27

Riwayat konsumsi obat : pasien sering mengkonsumsi obat atau pil tupai jantan

yang dibeli diwarung untuk menambah stamina tubuh.

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM:

Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : baik

Tekanan darah: 120/70 mmHg Keadaan gizi : sedang

Nadi : 88 x/menit Tinggi badan : 160 cm

Suhu : 37 o C Berat badan : 63 kg

Pernafasan : 20 x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK:

Kepala : normocephal

Kulit dan wajah : tidak sembab

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor,

Refleks cahaya kiri=kanan (+/+)

Lidah : Tidak kotor

Leher : Trachea Medial, Tidak ada pembesaran KGB, Tidak ada

Peningkatan JVP (JVP 5+2 cm H2O)

Thoraks :

Paru :

Inspeksi : normochest, gerakan dinding dada simetris kiri dan

kanan, retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua paru.

Auskultasi : vesiculer, ronki basah basal (-), wheezing (-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba diruang intercostal V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi :

28

o Batas jantung kanan ruang intercostal IV dekstra linea parasternalis

dekstra

o Batas pinggang jantung di ruang intercostal II sinistra linea

parasternalis sinistra

o Batas jantung kiri bawah di ruang intercostal V sinistra linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, tidak ada venektasi

Auskultasi : Bising usus normal 6 kali permenit

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), hepar

dan lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubik (+)

Perkusi : Timpani, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan

suprapubik (+), defans muskular (-)

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, oedema (-/-), ruam kulit (+), turgor normal

Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, palmar eritem (-), nyeri pada

sendi lutut (-), bengkak pada sendi (-), edema tungkai (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Darah rutin :

- Hb : 12,2 gr/dl

- Leukosit : 12,900mm3

- Ht : 34,7 %

- Trombosit : 449.000 mm3

Kimia darah

- Gula darah sewaktu : 86 mg/dL

- SGOT : 13

- SGPT :10

- Ureum : 35

- Kreatinin : 0,9

29

Urinalisa

- Warna : kuning

- BJ : 1,015

- pH : 5

- leukosit: -

- nitrit : -

- protein: -

- glukosa: -

- keton: -

- urobilinogen: -

- bilirubin: -

- eritrosit: -

- sedimen: eritrosit: 0-1

leukosit: 0-1

epitel: 0-1

RESUME :

Dari anamnesis didapatkan sejak 2 tahun yang lalu pasien sering

kehilangan kontrol untuk menyeimbangkan posisi tubuh sehingga membuat

pasien mudah terjatuh. Pasien sering terjatuh kira-kira ±10 kali dalam sebulan. 2

minggu yang lalu pasien tiba-tiba terjatuh. 2 minggu SMRS pasien juga

mengeluhkan BAB cair > 5 kali dalam sehari. Pasien mengeluhkan sulit untuk

menahan BAB. BAB bewarna coklat kehitaman. Selain itu pasien mengeluhkan

mual dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien menurun. 7 hari SMRS pasien

mengeluhkan nyeri saat BAK, pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian

bawah dan rasa tidak puas saat BAK. Pasien juga mengaku BAK sulit ditahan dan

sering BAK.. Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan

istrinya sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi

sehingga tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Pasien juga mengaku

mengkonsumsi “Pil Tupai Jantan” berupa kemasan obat berwarna pink dengan

tiga butir pil sekali konsumsi ini dipasarkan dengan harga Rp. 1.500. Jika pasien

mengkonsumsi obat ini, pasien merasa bersemangat dan tidak cepat lelah.

30

Dari pemeriksaan fisik pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan

eigastrium dan nyeri tekan suprapubik. Sedangkan dari pemeriksaan penunjang

didapatkan leukositosis yaitu 12,900/mm3.

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Nama lengkap: Tn. S No. rekam medis

DAFTAR MASALAH :

1. Nyeri saat BAK

2. Nyeri suprapubik

3. Peningkatan frekuensi BAK

4. Rasa tidak puas saat BAK

5. BAK sulit ditahan

6. BAB cair

7. Mual

8. Nyeri ulu hati

9. Penurunan nafsu makan

10. Sering terjatuh

11. Impotensi

12. Leukositosis

PENGKAJIAN :

Analisis tiap masalah dan perencanaan penyelesaiannya Merupakan alasan

memilih diagnosis points dan penambahan diagnosis banding (diagnosis

diferensial) Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi

landasan penyebabnya.

1. Nyeri saat BAK

PENGKAJIAN :

Nyeri saat BAK adalah perasaan tidak nyaman saat buang air kecil

(disuria). Setiap sumber iritasi atau peradangan pada saluran kemih

terutama kandung kemih, prostat atau uretra, dapat menyebabkan disuria.

31

Disuria sering dikaitkan dengan gejala berkemih iritasi lainnya, seperti

urgensi, frekuensi dan nokturia, tapi penyebab paling umum adalah infeksi

saluran kemih. Stasis urin yang dihasilkan dari obstruksi uretra membuat

BPH (benign prostatic hyperplasia) faktor predisposisi yang sangat umum

untuk infeksi saluran kemih. Penyebab paling umum dari infeksi saluran

kemih berulang pada pria adalah prostatitis. Bakteri kronis Selain itu,

karena usia pria, obstruksi kemih dapat menyebabkan perubahan sesuai

kandung kemih yang mengakibatkan kedua gejala obstruktif dan gejala

iritasi meningkat, termasuk disuria.

Infeksi saluran kemih adalah suatu keadaan terjadinya peradangan

oleh mikroorganisme pada system perkemihan. Bermacam-macam

mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah

Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang

kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia

coli menduduki tempat teratas. Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang

sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcus dan staphylococcus aureus

sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan :

Pemeriksaan Urinalisa

Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)

Pemeriksaan kimia

Tes Dip slide

Pemeriksaan radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG

dan Scanning.

Pengobatan :

Ceftriaxon 2x1 gr

Penyuluhan:

Minumlah yang cukup, hal ini untuk mengencerkan konsentrasi

bakteri di dalam kandung kemih

Jangan menahan kencing karena dapat meningkatkan perkembangan

bakteri

32

Pakailah celana dalam dari bahan katun untuk menjaga area tersebut

kering

Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas

& basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah ditumbuhi bakteri

2. Nyeri suprapubik

PENGKAJIAN :

Nyeri ini terjadi akibat overdistensi vesika urinaria yang

mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada vesika urinaria.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeriksaan urinalisa

Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur

ginjal dan kandung kemih.

Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya

refluks.

Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang

infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran

kemih.

Pengobatan:

Ceftriaxon 2x1 gr

Hyoscine Butylbromide 1x 10 mg

Penyuluhan:

Mendapat asupan cairan cukup

Perawatan higiene daerah perineum dan periuretra

3. Peningkatan frekuensi BAK

PENGKAJIAN :

Peningkatan frekuensi buang air kecil lebih dikenal dengan

overactive bladder (OAB). overactive bladder (OAB) diartikan sebagai

kumpulan gejala: urgensi, dengan atau tanpa inkontinensia urgensi,

biasanya disertai dengan frekuensi dan nokturia. Ada tiga gejala penting

33

yang harus diperhatikan ketika mendiagnosis OAB yaitu urgensi,

frekuensi, dan nokturia. Urgensi yaitu gejala keinginan tiba-tiba yang kuat

untuk berkemih dan sulit ditahan, dengan atau tanpa inkontinens

(mengompol) atau kesulitan menahan buang air kecil dan biasanya

diakhiri dengan mengompol atau urgent incontinence. Frekuensi, yakni

keluhan dari pasien di mana berkemih terlalu sering dalam satu hari (sama

dengan poliuri), frekuensi pada OAB didefinisikan sebagai sering

berkemih sebanyak lebih dari 8 kali per hari (24 jam). Sedangkan nokturia,

yaitu keluhan berkemih pada malam hari atau terbangun pada malam hari

untuk berkemih lebih dari 1 kali dalam 1 malam.

Berikut kemungkinan penyebab peningkatan frekuensi BAK pada

pasien, yaitu:

ISK merupakan penyebab utama peningkatan frekuensi BAK.

Pembesaran prostat dapat menyebabkan frekuensi kencing lebih

sering karena iritasi kandung kemih, yang membuat dorongan lebih

sering untuk berkemih. Prostat yang menekan uretra juga membuat

pengosongan kandung kemih tidak sempurna dan sebagian urin masih

tersisa. Hal ini membuat vesika urinaria lebih cepat penuh dan sering

buang air kecil.

Prostatitis akut adalah pembengkakan dan iritasi kelenjar prostat yang

berlangsung cepat. Prostatitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi

bakteri pada kelenjar prostat yang menyebabkan dinding vesika

urinaria menjadi sensitif. Vesika urinaria mulai berkontraksi bahkan

ketika masih memiliki sejumlah kecil urin.

Sistitis adalah infeksi saluran kemih di mana uretra maupun kandung

kemih meradang oleh bakteri. Gejala utama sistitis adalah dorongan

kuat untuk buang air kecil, namun hanya sejumlah kecil urin yang

keluar.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeriksaan urinalisa : ada kuman, piuria, torak leukosit

34

Pemeriksaan ultrasonografi untuk mengetahui kelainan struktur ginjal

dan kandung kemih.

Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya

refluks.

Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang

infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran

kemih.

Pengobatan:

Ceftriaxon 2x1 gr

Penyuluhan:

Jangan minum terlalu banyak menjelang tidur di malam hari.

Kurangi minuman berkafein (kopi, teh, cokelat, coke).


PENGKAJIAN:

Rasa tidak puas saat BAK cukup sering dialami baik oleh pria

maupun wanita dewasa. Beberapa kondisi patologis terkait kelainan ini

antara lain:

Pembesaran Prostat Jinak (Benign Prostatic Hyperplasia). Umumnya

terjadi pada pria di atas usia 40 tahun. Gejala BPH dapat digolongkan

menjadi dua, yaitu gejala obstruktif (pembuntuan) dan gejala iritatif

(iritasi). Gejala obstruktif meliputi hesitancy (menunggu untuk

memulai kencing), pancaran kencing lemah, pancaran kencing

terputus-putus, tidak puas saat selesai berkemih, rasa ingin kencing

lagi sesudah kencing dan keluarnya sisa kencing atau tetesan urine

pada akhir berkemih .Yang termasuk gejala iritatif (iritasi) adalah

frekuensi kencing yang tidak normal (terlalu sering), terbangun di

tengah malam karena sering kencing, sulit menahan kencing, dan rasa

sakit waktu kencing. Terkadang bisa juga terjadi hematuria (kencing

berdarah).

35

Infeksi Saluran kemih. Kadang menimbulkan gejala keinginan sering

berkemih dan desakan berkemih sehingga menyebabkan dribbling/

tetesan.

PERENCANAAN

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Rektal Toucher

Pemeriksaan Urinalisa

USG

Pengobatan:

Ceftriaxon 2x1 gr

Terapi pembedahan yaitu Trans Uretrhal Resectio (TUR), yaitu :

Suatu tindakan untuk menghilangkan obstruksi prostat dengan

menggunakan cystoscope melalui urethra. Tindakan ini dlakukan pada

BPH grade I.

Penyuluhan:

Jangan minum terlalu banyak menjelang tidur di malam hari.

Kurangi minuman berkafein (kopi, teh, cokelat, coke).

5. BAK sulit ditahan

PENGKAJIAN:

Inkontinensia urin stress yaitu tidak terkendalinya aliran urin akibat

meningkatnya tekanan intraabdominal, seperti pada saat batuk, bersin atau

ketawa. Umumnya disebabkan oleh melemahnya otot dasar panggul,

merupakan penyebab tersering inkontinensia urin pada lansia di bawah 75

tahun. Selain itu inkontinensia urin overflow bisa juga terjadi yaitu tidak

terkendalinya pengeluaran urin dikaitkan dengan distensi kandung kemih

yang berlebihan. Hal ini disebabkan oleh obstruksi anatomis, seperti

pembesaran prostat, yang menyebabkan berkurang atau tidak

berkontraksinya kandung kemih, dan faktor-faktor obat-obatan. Pasien

36

umumnya mengeluh keluarnya sedikit urin tanpa adanya sensasi bahwa

kandung kemih sudah penuh.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Rektal Toucher

Pemeriksaan pelvis

Urinalisis

USG

Pengobatan:

Pseudoefedrin HCL 1x60 mg

Penyuluhan:

Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu

berkemih)

Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan

sesuai dengan kebiasaan lansia.

Senam kegel

Petahankan berat badan ideal

Tidak mengonsumsi minuman berkafein seperti kopi dan teh, serta

minuman bersoda dan beralkohol

6. BAB cair

PENGKAJIAN

Inkontinensia alvi yang merupakan hilangnya kemampuan otot

dalam mengontrol pengeluaran feses. Gejala yang dihasilkan umumnya

berupa merembesnya feses cair. Inkontinensia alvi simtomatik dapat

merupakan penampilan klinis dari macam-macam kelainan patologik yang

dapat menyebabkan diare. Keadaan ini mungkin dipermudah dengan

adanya perubahan berkaian dengan bertambahnya usia dari proses kontrol

yang rumit pada fungsi sfingter terhadap feses yang cair, dan gangguan

pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus dan feses yang

cair.

37

Beberapa penyebab diare yang mengakibatkan inkontinensia alvi

simtomatik ini antara lain gastroenteritis, divertikulitis, proktitis, kolitis-

iskemik, kolitis ulceratif, karsinoma kolon/rektum. Penyebab lain dari

inkontinensia alvi simtomatik misalnya kelainan metabolik, contohnya

diabetes mellitus, kelainan endokrin seperti tiroksikosis, kerusakan

sfingter anus sebagai komplikasi dari operasi hemoroid yang kurang

berhasil dan prolapsus rekti.

PERENCANAAN

Pemeriksaan:

Pemeriksaan feses

Sigmoidoscopy

Pengobatan

Lacto b 3x1

Penyuluhan

Mengatur pola makan yang sehat

Bowel training

7. Nyeri Ulu Hati

PENGKAJIAN :

Nyeri ulu hati merupakan nyeri yang berasal dari ulu hati atau di

epigastrium, rasa nyeri dapat berupa serperti rasa perih seperti ditusuk-

tusuk, seperti diremas-remas dan rasa panas atau pun tidak nyaman. Dapat

terjadi pada pasien dengan peningkatan asam lambung.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeiksaan fisik Abdomen

Endoskopi

Pengobatan:

Omeprazol 3 x 20 mg

Suclarfat 3 x 1 Cth

Penyuluhan:

Makan teratur

38

Hindari strees

Istirahat cukup

Jangan makan makanan yang asam, pedas,kopi

8. Mual

PENGKAJIAN :

Mual adalah sensasi tidak nyaman pada perut yang muncul

sebelum muntah. Sensasi mual dapat disebabkan oleh stimulasi akibat

iritasi mukosa gaster dan bisa juga akibat produksi lendir yang melindungi

lambung sudah berkurang pada lansia, sehingga ada kecenderungan rasa

penuh atau rasa mual.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Endoskopi

Pengobatan:

Omeprazol 2x 20 mg

Suclarfat 3 x 1 Cth

Penyuluhan:

Makan teratur dan makan secara perlahan-lahan.

Hindari makanan yang sulit dicerna

Jangan langsung berbaring setelah makan.

9. Penurunan nafsu makan

PENGKAJIAN :

Orang berusia lanjut akan menglami banyak perubahan pada

kondisi fisiologis pada tubuh cenderung berubah. Begitu juga dengan

faktor psiko kognitifnya. Hal ini cenderung membuat orang lansia susah

untuk disuruh makan. Selain itu, pada lansia juga cenderung bermasalah

dalam mengunyah akibat gigi tanggal dan produksi air liur menurun.

Karena itu, setiap makanan yang masuk tidak terkunyah dengan baik dan

langsung ditelan. Faktor lainnya adalah menurunnya saraf pengecap dan

menurunnya sekresi asam lambung dan enzim pencerna makanan, hal ini

39

mengganggu penyerapan vitamin dan mineral, akibatnya lansia menjadi

defisiensi zat-zat gizi mikro. Karena itu, pada orang tua penurunan nafsu

makan lebih dikarenakan gangguan fisiologis. Pada dasarnya kebutuhan

makanan pada lansia tidak sebanyak dengan orang normal. Namun,

kebutuhan optimal tubuh tetap harus dijaga. Agar asupan kebutuhan gizi

dan nutrisi dalam tubuh lansia tetap terjaga, jenis makanan dan waktu

makannya tidak bisa disesuaikan dengan orang normal lainnya. Jadi,

kapanpun ia membutuhkan asupan, lansia harus langsung makan. makanan

yang masuk ke tubuhnya harus bersifat lunak, banyak mengandung serat,

karbohidrat kompleks, dan protein yang tinggi untuk meregenerasi. Selain

itu, lansia juga tetap membutuhkan lemak sebagai cadangan energi

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeriksaan Indeks massa tubuh

Pengobatan:

Megestrol acetate 3 x 1 CI

Penyuluhan:

Makan tidak berlebihan, tetapi cukup mengandung zat gizi sesuai

dengan persyaratan kebutuhan lansia.

Bervariasi jenis makanan dan cara olahnya

Membatasi konsumsi gula dan minuman yang banyak mengandung

gula

Menghindari konsumsi garam yang terlalu banyak, merokok dan

minuman beralkohol

Cukup banyak mengkonsumsi makanan berserat (buah-buahan,

sayuran dan sereal)

Minuman yang cukup

10. Instabilitas dan jatuh

PENGKAJIAN :

Instabilitas membuat seseorang beresiko untuk jatuh. Kemampuan

untuk mengontrol posisi tubuh dalam ruang merupakan suatu interaksi

40

kompleks sistem saraf dan muskuloskletal yang dikenal sebagai suatu

sistem kontrol postural. Jatuh terjadi manakala sistem kontrol postural

tubuh gagal mendeteksi pergeseran dan tidak meresposisi pusat gravitasi

terhadap landasan penopang pada waktu yang tepat untuk menghindari

hilangnya keseimbangan

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

the timed up and go test (TUG),

uji menggapai fungsional (functional reach test),

uji keseimangan Berg

Pengobatan:

Mengindetifikasi faktor resiko, penilaian keseimbangan dan gaya

berjalan

Diberikan latihan fleksibilitas gerakan, latihan keseimbangan fisik dan

koordinasi keseimbangan.

Melakukan evaluasi bagaimana keseimbangan badannya dalam

melakukan gerakan pindah tempat dan pindah posisi.

Penyuluhan:

Memperbaiki kondisi lingkungan yang dianggap tidak aman, misalnya

dengan memindahkan benda berbahaya, peralatan rumah dibuat yang

aman (stabil, ketinggian disesuaikan, dibuat pegangan pada meja dan

tangga) serta lantai yang tidak licin dan penerangan yang cukup.

Usahakan pelan-pelan jika akan merubah posisi.

Menggunakan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat

ketiak) dan walker.

11. Impotensi

PENGKAJIAN :

Impotensi atau Disfungsi ereksi (DE) adalah ketidakmampuan

secara konsisten untuk mencapai dan/ atau mempertahankan ereksi

sedemikian rupa sehingga mencapai aktivitas seksual yang memuaskan.

DE vaskuler merupakan DE yang paling sering pada lansia yang mungkin

41

berhubungan erat dengan prevalensi penyakit aterosklerosis yang tinggi

pada lansia. Gangguan aliran darah arteri ke korpus kavernosus seperti

bekuan darah, aterosklerosis, atau hilangnya kelenturan dinding pembuluh

darah dapat menyebabkan DE.

PERENCANAAN:

Pemeriksaan:

Pemeriksaan kadar serum testosteron pagi hari

Pemeriksaan kadar gula darah

Pemeriksaan lipid

Pengobatan:

Phosphodiesterase-5 (PDE5) inhibitors

Penyuluhan:

Jangan merokok

Jangan stress

12. Leukositosis

PENGKAJIAN

Leukositosis adalah keadaan dengan jumlah sel darah putih dalam

darah meningkat, melebihi nilai normal. Peningkatan jumlah leukosit ini

menandakan ada proses infeksi di dalam tubuh.

PERENCANAAN

Pemeriksaan:

Pemeriksaan darah lengkap

Pengobatan:

Ceftriaxon 2x 1 gr

Penyuluhan:

Istirahat total

Makan makanan yang bergizi

42

KESIMPULAN UMUM (Mencerminkan pendekatan holistic dan merupakan

panduan dari ringkasan rencana pemeriksaan bertahap dan pengelolaan jangka

panjang. Tujuan perawatan dijelaskan disini dan prognosis).

S:

2 tahun yang lalu pasien sering kehilangan kontrol untuk



tiba terjatuh.

2 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAB cair >5 kali dalam sehari.

Pasien mengeluhkan sulit untuk menahan BAB. BAB bewarna coklat kehitaman.

Pasien mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati. Nafsu makan pasien menurun.

7 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri

saat BAK, rasa tidak puas saat BAK. Pasien juga mengaku BAK sulit ditahan dan

sering BAK.

Pasien tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya sejak sekitar 7 tahun

yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga tidak mencapai

aktivitas seksual yang memuaskan.

O:

1. Pemeriksaan fisik:

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 37 o C

Pernafasan : 20 x/mnt

2. Pemeriksaan penunjang: Darah rutin :

- Hb : 12,2 gr/dl

- Leukosit : 12,900mm3

- Ht : 34,7 %

- Trombosit : 449.000 mm3

Kimia darah

43

- Gula darah sewaktu : 86 mg/dL

- SGOT : 13

- SGPT :10

- Ureum : 35

- Kreatinin : 0,9

Urinalisa

- Warna : kuning

- BJ : 1,015

- pH : 5

- leukosit: -

- nitrit : -

- protein: -

- glukosa: -

- keton: -

- urobilinogen: -

- bilirubin: -

- eritrosit: -

- sedimen: eritrosit: 0-1

leukosit: 0-1

epitel: 0-1

A:

Infeksi saluran kemih

Instabilitas

Inkontinensia alvi

Inkontinensia alvi

Anoreksia

Impotensi

P:

IVFD RL 20 tpm

Ceftriaxon 2x1 gr

44

Omeprazol 2x 40 mg

Buscopan 2x1 gr

45

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

Hari : sabtu Tanggal: 03/10/2015 Jam: 07.00

Subjectif:

Nyeri suprapubik (+)

Nyeri saat BAK (+)

Rasa tidak puas saat BAK (+)

BAB cair tiga kali (+)

Nyeri ulu hati (+)

Mual (+)

Nafsu makan turun

Demam (-)

Objectif:

Vital sign :

KU : Tampak sakit sedang


TD : 120/70 MmHg

Nadi : 88 X/mnt

Pernafasan : 18 X/mnt

Suhu : 37 oC

ANALISIS/ DAFTAR MASALAH

1. Nyeri saat BAK

2. Nyeri suprapubik

3. Nyeri saat BAK


5. BAB cair

6. Nyeri ulu hati

7. Mual

8. Nafsu makan turun

PERENCANAAN

IVFD RL 20 Tpm

Ceftriaxon 2x1 gr

Omeprazol 2x 1

46

Buscopan 1 amp/im


Hari : Minggu Tanggal: 04/10/2015 Jam: 07.00

Subjectif:

Badan lemas (+)

Demam (+)

Menggigil (+)

Nyeri ulu hati (+)

Mual (+)

Belum BAB (+)

Objectif:

Vital sign :



TD : 110/70 MmHg

Nadi : 100 X/mnt


Suhu : 39 oC


1. Badan lemas (+)

2. Demam (+)

3. Menggigil

4. Nyeri ulu hati (+)

5. Mual (+)

6. Belum BAB (+)

PERENCANAAN

IVFD Asering 20 Tpm

Paracetamol 3 x 1

Psidii 3 x 1

Imunos 1x1

47

Hasil lab tgl 11 september

Hb : 10,7

Ht : 30,7

Leuk : 10,6

Trombosit : 144

Hitung jenis leukosit :

2/0/6/67/17/8

Serologi malaria :

Ditemukan plasmodium vivax stadium gametosit

Trombopit 2 x 1

Cloroquin 1 x 4

Omeprazol 1x1


Hari : Sabtu Tanggal: 12/09/2015 Jam: 07.00

Subjectif:

Badan lemas (-)

Demam (-)

Menggigil

Nyeri ulu hati (-)

Mual (-)

Belum BAB (-)

Objectif :

Vital sign :



TD : 90/60 MmHg

Nadi : 88 X/mnt


Suhu : 36,5 oC


PERENCANAAN

IVFD Asering 20 Tpm

Sanmol 3 x 1

Psidii 3 x 1

Imunos 1x1

Cloroquin 1 x 4

Omeprazol 1x1


Hari : Senin Tanggal: 14/09/2015 Jam: 07.00

48

Hasil lab tgl 12 september

Hb : 10,1

Ht : 28,5

Leuk : 6,5

Trombosit : 96.000

Trombosit Indirect : 100.000

Subjectif:

Badan lemas (-)

Demam (-)

Menggigil (-)

Nyeri ulu hati (-)

Mual (+)

BAB kehitaman (-)

Objectif :

Vital sign :



TD : 100/60 MmHg

Nadi : 80 X/mnt


Suhu : 37 oC


PERENCANAAN

Sanmol 3 x 1

Imunos 1x1

Trombopit 2 x 1

Omeprazol 1x1

Artesunat 3 table sehari

Amodiakuin 3 table sehari

49

BAB III

PEMBAHASAN

Seorang pasien pria 85 tahun datang dengan keluhan nyeri saat buang air

kecil sejak 7 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut bagian

bawah. Hal ini berkaitan dengan iritasi atau peradangan pada saluran kemih

terutama vesika urinaria, prostat atau uretra, sedangkan keluhan rasa tidak puas

saat BAK, BAK sulit ditahan dan sering BAK umumnya disebabkan oleh

melemahnya otot dasar panggul, merupakan penyebab tersering inkontinensia urin

pada lansia di bawah 75 tahun.

2 minggu SMRS pasien juga mengeluhkan BAB cair > 5 kali dalam

sehari. BAB bewarna coklat kehitaman. Pasien mengeluhkan sulit untuk menahan

BAB. Inkontinensia alvi yang merupakan hilangnya kemampuan otot dalam

mengontrol pengeluaran feses. Gejala yang dihasilkan umumnya berupa

merembesnya feses cair. Inkontinensia alvi simtomatik dapat merupakan

penampilan klinis dari macam-macam kelainan patologik yang dapat

menyebabkan diare. Keadaan ini mungkin dipermudah dengan adanya perubahan

berkaian dengan bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada fungsi

sfingter terhadap feses yang cair, dan gangguan pada saluran anus bagian atas

dalam membedakan flatus dan feses yang cair. Beberapa penyebab diare yang

mengakibatkan inkontinensia alvi simtomatik ini antara lain adalah gastroenteritis.

Selain itu pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, mual dan nyeri ulu

hati. Pada lansia juga cenderung bermasalah dalam mengunyah akibat gigi tanggal

dan produksi air liur menurun. Karena itu, setiap makanan yang masuk tidak

terkunyah dengan baik dan langsung ditelan. Faktor lainnya adalah menurunnya

saraf pengecap dan menurunnya sekresi asam lambung dan enzim pencernaan

makanan, hal ini mengganggu penyerapan vitamin dan mineral, akibatnya lansia

menjadi defisiensi zat-zat gizi mikro. Karena itu, pada orang tua penurunan nafsu

makan lebih dikarenakan gangguan fisiologis

50

Sejak 2 tahun yang lalu pasien sering kehilangan kontrol untuk



tiba terjatuh. Pada lansia terjadi ketidakmampuan untuk mengontrol posisi tubuh

dalam ruang atau disebut instabilitas yang merupakan suatu interaksi kompleks

sistem saraf dan muskuloskletal yang dikenal sebagai suatu sistem kontrol

postural.

Pasien mengaku sudah tidak pernah lagi berhubungan dengan istrinya

sejak sekitar 7 tahun yang lalu karena tidak bisa mempertahankan ereksi sehingga

tidak mencapai aktivitas seksual yang memuaskan. Impotensi atau disfungsi

ereksi (DE) vaskuler merupakan DE yang paling sering pada lansia yang mungkin

berhubungan erat dengan prevalensi penyakit aterosklerosis yang tinggi pada

lansia. Gangguan aliran darah arteri ke korpus kavernosus seperti bekuan darah,

aterosklerosis, atau hilangnya kelenturan dinding pembuluh darah dapat

menyebabkan DE.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan eigastrium akibat

peningkatan asam lambung dan nyeri tekan suprapubik akibat adanya infeksi

saluran kemih.

Sedangkan dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yaitu

12,900/mm3. Peningkatan jumlah leukosit menandakan adanya infeksi. Pada

pasien terjadi infeksi saluran kemih.

Pada pasien yang telah disebutkan di atas berdasarkan keluhan yang

ditemukan pasien diberi antibiotik ceftrixon. Ceftriaxone merupakan golongan

sefalosporin yang mempunyai spektrum luas. Efektif terhadap mikroorganisme

gram positif dan gram negatif. Ceftriaxon diindikasikan pada infeksi saluran

kemih. Pasien juga diberi magestrol acetat sirup untuk mengatasi anorexia,

cachexia, atau penurunan berat badan dan pasien diberi omeprazol yang mampu

menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam lambung. Obat yang masuk ke

dalam jenis penghambat pompa proton yaitu menekan sekresi lambung melalui

penghambatan spesifik terhadap sistem enzim H+/K+ ATPase pada permukaan

51

sekresi sel parietal lambung. Selain itu diberi juga Hyoscine Butylbromide 10 mg.

Obat ini termasuk golongan anti-kolinergik atau anti-spasmodik. Hyoscine

berfungsi mengurangi kontraksi otot polos organ-organ di perut.

52

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S dan Pramantara IDP. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .Sudoyo

AW et al. editor. Jakarta : Interna Pulishing ;2009 : 865-875

2. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 43 Tahun 2004 tentang Pelaksanaan

Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial bagi Lanjut Usia.

3. UU Republik Indonesia No. 13 tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut

Usia.

4. Dini, AA. Sindrom Geriatri (Imobilitas, Instabilitas, Gangguan Intelektual,

Inkontinensia, Infeksi, Malnutrisi,Gangguan Pendengaran). Medula,

Volume 1, Nomor 3, Oktober 2013

5. Maryam, Siti. 2013. Pedoman pencegahan jatuhbagi lansia dirumah. Jakarta

6. Darmojo, R.B.& Martono, H.H. (2004). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

7. Feder, G., Cryer, C., Donovan, S., & Carter, Y. (2000). Guideline for the prevention of falls in people over 65. British Medical Journal, 321, 1007-1011.

8. Kane, R.L., Ouslander, J.G., & Abrass, I.B. (1989). Essentials of Clinical Geriatrics. (2nd Edition). US: McGraw-Hill.

9. Newton, R.A.(2003). Balance and falls among older people. Journal The American Society on Aging, 1, 27-31

10. Urol IJ. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Indian women: A hospital-based survey. Indian Journal of Urology. 2013; 29(1): 31–36

11. Setiati S, Pramantara IDP. Buka ajar ilmu penyakit dalam. Inkontinensia urin dan kandung kemih hiperaktif. Jilid I. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009

1. O’callaghan CA. The renal system at a glance. 2nd ed. Jakarta: erlangga;

2006.

2. Kong TK. Clinical Guidelines on Geriatric Urinary Incontinence.

Desember 2003.

3. Abrams P, et al. Guidelines on Urinary Incontinence. European

Association of Urology. 2006.

4. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology of

lower urinary tract infection: Report from the Standardization Sub-

53

committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn

2002; 21:167-178.

5. Brocklehurst, J.C. and S.C. Allen, eds. Geriatric Medicine for Students. 3

ed. Multidimensional

6. Darmojo B. Inkontinensia. In: Balai Penerbit FKUI, Editors. Geriatri :

Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2009

7. Latihan Kegel dengan Penurunan Gejala Inkontinensia Urin pada Lansia.

Available at

http://jurnal.usu.ac.id/index.php/jkk/article/download/100/89.Accessed

June 10, 2013

8. EtgenT, Sander D, Huntgeburth U, Poppert H, Förstl H, Bickel H. 2010.

Physical Activity and Incident Cognitive Impairment in Elderly Persons.

The INVADE Study. Arch Intern Med. 170(2):186-193

9.

54

http://jurnal.usu.ac.id/index.php/jkk/article/download/100/89.Accessed

Documents

ILUSTRASI KASUS