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IL DOLORE DELLA PERSONA E LA RIABILITAZIONE

Dr Paola D’Este

Progetto: Ospedale-Territorio senza dolore

Ivrea, 21.10.2013

S.C. Recupero e Rieducazione Funzionale ASL TO 4, sede di Ivrea


� Nel campo della Medicina Fisica e Riabilitazione ci troviamo frequentemente a lavorare con pazienti che lamentano dolore.

� La > parte delle persone che accedono all’ambulatorio RRF lamenta dolore muscolo-scheletrico o osteo-articolare:

� Dolore acuto (sintomo di difesa) /cronico (“non utile”, diventa una vera e propria malattia)

� Sintomo associato a patologie ortopediche, reumatologiche, neurologiche, oncologiche.

� presente in età diverse (bambino/ adulto/ anziano)

DOLORE : DEFINIZIONE (ASSOCIAZIONE INTERNAZIONALE PER LO STUDIO DEL DOLORE)

� “una sensazione spiacevole ed una esperienza emotiva, dovuta a danno tessutale reale o potenziale, o descritto come tale.

� Esperienza soggettiva, multidimensionale, enormemente influenzata dalla personalità, dall’umore, dall’etnia e da esperienze precedenti di dolore.

� il termine dolore possiede 3 componenti:

- sensitiva (intermittente/continuo, acuto/cronico, locale/diffuso)

- emozionale- soggettiva (perché è capitato proprio a me?)

Il trattamento del dolore è inserito nel progetto riabilitativo e costituisce insieme al recupero della funzionalità uno dei principali obiettivi del progetto riabilitativo.

� Per ogni utente che si rivolge al Servizio RRF viene compilato un PR personalizzato, individuale (PRI).


La maggior parte delle richieste di Visita FKT riguarda un quadro doloroso

per il quale non sempre è già stata

indicata una diagnosi

e impostata una terapia farmacologica.

*** E’importante che il MMG ricerchi la diagnosi e inizi una terapia antalgica farmacologica prima di

inviare il pz al Servizio di Riabilitazione, salvo impossibilità.


Quadri dolorosi di prevalente riscontro:

� dolori cronici (> 6 mesi) associati a pat. degenerativa

� dolori di tipo neuropatico, da les. del sist. somatosensoriale periferico o centrale

- già trattati con farmaci, o a volte non trattati , per presenza di patologie concomitanti, intolleranza gastrointestinali, allergie, o per rifiuto del paziente al loro utilizzo.

� quadri dolorosi sub-acuti, inviati spesso dallo spec.ortopedico dopo terapia antalgica o infiltrativa in patologie traumatiche/ infiammatorie o dal MMG per indicazioni ad accertamenti

� dolori acuti (lombalgie, radicoloalgie, cervicoalgie), piùraramente inviati in visita FKT come primo approccio.


� in Europa il 19% della popolazione adulta soffre di dolore cronico, (F>M), in Italia 12 milioni di persone (3°paese europeo per frequenza): il 47% di questi pazienti lamenta dolore continuo al rachide, > lombare.

� L’impatto negativo del dolore cronico si manifesta con:

-riduzione della capacità lavorativa (61%)

-depressione (21%)

-perdita del lavoro (19%), cambio di lavoro (20%)

-difficoltà nello svolgimento di lavori domestici (58%)

-difficoltà nel fare il bagno o la doccia (36%)

-difficoltà nel guidare (45%)…

Interventi mirati non solo al contenimento del dolore, ma anche al recupero funzionale

Dolore: ostacola il recupero funzionale,ma è anche un feedback per l’esecuzione degli

esercizi terapeutici e la verifica del risultato del trattamento

La terapia riabilitativa (TFS, esercizio terapeutico, medicina manuale…) non agisce come un farmaco

Alcune peculiarità della riabilitazione :

Trattamento Riabilitativo: può comprendere diversi interventi :

. Farmaci

. Terapia fisica strumentale (TFS)

. Massoterapia

. Rieducazione motoria (kinesiterapia)

. Ergonomia

. Bendaggio funzionale, TNM

. Ortesi, ausili

. Counselling

. Autotrattamento

. … … … …



Dolore Immobilità

N.B. Prevenire la sindrome da immobilità !

La riabilitazione non è il rimedio di tutti i dolori

muscolo-scheletrici,osteo-articolari,neuropatici …

L’indicazione: “ … FACCIA TANTA FISIOTERAPIA! …” non sempre è appropriata.

La valutazione del dolore è indispensabileper: individuare la proposta terapeutica,

gli operatori dell’equipe riabilitativa da coinvolgere

e le tecniche verosimilmente più efficaci

e per monitorare l’evoluzione ed i risultati del trattamento.


VALUTAZIONE DEL DOLORE(LEGGE N 38 DEL 15/03/2010)

OBBLIGO DI RIPORTARE LA RILEVAZIONE DEL DOLORE ALL’INTERNO DELLA CARTELLA CLINICA

� TIPO E CARATTERISTICHE

� INTENSITA’ (scala NRS, VAS)

� LOCALIZZAZIONE/IRRADIAZIONE

� DURATA e CRONOLOGIA (intermittente o continuo, a riposo, notturno, variazione con il movimento, il carico o la postura)

� RISPOSTA ALLE TERAPIE PRECEDENTI ED ALLE TERAPIE IN CORSO

Valutazione del dolore in riabilitazione:

“OSSERVAZIONE” globale dell’apparato locomotore del paziente

COMPENSI

DEFORMITA’

DEBOLEZZA MUSCOLARE

LOCALIZZAZIONE dei tessuti sede di dolore indicati dal paziente (cute/ contratture muscolari/ articolazioni e tendini/ossa…)


progetto riabilitativo individuale :

Eseguita la diagnosi clinica e funzionale, il fisiatra deve rispondere almeno ad alcune domande:

. Ci sono indicazioni riabilitative ?

. Quali sono gli obiettivi funzionali raggiungibili ?

. Con quali strumenti ?

. In quanto tempo ?


caratteristica della Riabilitazione:

“ il Paziente non subisce il trattamento riabilitativo, ma è parte attiva della proposta terapeutica “


� Il trattamento del dolore, sia acuto che cronico, conmezzi fisici è noto fin dall’antichità e si è sviluppato fino ad oggi, attraverso molteplici tecniche applicative, che hanno alcune modalità d’azione comuni sui tessuti biologici.

� Negli ultimi 15 anni il progresso delle conoscenze nella patogenesi/ fisiopatologia del dolore, > cronico, la necessitàdi avvalorare modalità di intervento terapeutico con studi condotti secondo criteri rigorosi, e l’obiettivo di ottimizzare le risorse in ambito sanitario, hanno ridimensionato il valore terapeutico dei mezzi fisici, che sono stati oggetto di discussioni, polemiche e scelte decisionali articolate in Italiariguardo i criteri di erogabilità da parte del SSN.


TENSTranscutaneal Electric Nervous Stimulation

Corrente variabile a bassa frequenza ( fino a 200 Hz)

LaserterapiaLight Amplification by Stimulated Emission of Radiation

Amplificazione della Luce attraverso Emissione Stimolata di Radiazioni)

Lungh d’onda tra IR-UV(805-905 nm,emissione non visibile)potere di penetrazione 1-4 mm.

precauzioni: protezioni degli occhi ( danno retinico)

UltrasuoniOnde sonore a frequenza 0,8-3 Mhz. Dose da 1 a 3 watt/ cm2

Effetti termici (produzione calore endogeno) e meccanici (alteraz. permeabilità membrane)


LA TERAPIA FISICA STRUMENTALE

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DOLORECRONICO IN AMBITO FISIATRICO

PATOLOGIA ORTOPEDICA

DEGENERATIVA

• Patologia degenerativa

osteoarticolare

• Patologie reumatiche

• Fibromialgia

• Dolore miofasciale

• Rachialgie

PATOLOGIA NEUROLOGICA

• Cerebrolesioni acquisite

• Lesioni midollari

• Lesioni SNP

L’artrosi è una malattia articolare caratterizzata dalla progressiva degenerazione della cartilagine che riveste le articolazioni, fino alla sua completa distruzione.

Malattia cronica a decorso progressivo ed invalidante.Col passare del tempo, oltre alla cartilagine articolare vengono colpiti anche il tessuto osseo circostante, la capsula articolare, i muscoli, i tendini e i legamenti.

ARTROSI

SINTOMI caratteristici

1. Dolore: acuto, insorge all’inizio del movimento (soprattutto al mattino) per scomparire addirittura man mano checi si muove. Il dolore solitamente è assente a riposo. Quando il processo artrosico è molto avanzato il dolore spesso è continuo.

2. Limitazione funzionale: correlata anche all’alterazione bio-meccanica causata dalle deformità osteo-articolari

3.Contratture muscolari riflesse (l’organismo, per sfuggire al dolore, cerca di "tenere ferma" la parte sofferente.)

Lo stadio finale di un’ artrosi comporta rigidità articolare, deformazioni o instabilità (se riguarda l’articolazione di ginocchio, anca o TT ostacola l’appoggio e il cammino)

Nella coxartrosi compare una posizione obbligata in flessione e rotazione esterna dell’ arto.

Nella gonartrosi si manifesta > una deformazione in varismo.

ARTROSI VERTEBRALE

Il dolore può interessare elettivamente uno dei tre segmenti: (cervicale, dorsale, lombare) o più distretti.

Può presentarsi come un dolore acuto, immobilizzante/

oppure ricorrente/ o continuo.E’ tipica l’ accentuazione da sollecitazione meccanica

L’ aumento del tono muscolare riflesso causa mialgia.

Le lesioni osteo articolari sono irreversibili; il dolore può

presentare fasi di riacutizzazione, le deformità articolari

sono permanenti.

La terapia riabilitativa mira al controllo dei fattori favorenti ed al

recupero della motilità.

Mal di schienaIstruzioni per l’usonella “lombalgia acuta”

Avete mal di schiena da meno di 30 giorni o ricorrente?

Volete prevenirlo e stare meglio?

Ecco come fare

Questo libretto è scaturito dalla collaborazione tra la SIMG, il

GSS ed ISICO, e basato sul “Back Book”

prodotto dal British Medical Journal e testato in numerose

pubblicazioni scientifiche, rispetta completamente

le attuali conoscenze scientifiche ed integra le visioni del

medico di famiglia, del fisiatra e del

fisioterapista rispetto al problema.

Il libretto educativo può essere utilizzato per finalità di

educazione sanitaria, con un distribuzione

mirata a pazienti affetti da lombalgia acuta o per finalità di

prevenzione e divulgazione dei corretti principi di gestione di

questa patologia.

Può essere richiesto alla Segreteria di ISICO (tel. 02 58320947;

fax 02 58320953; e-mail: [email protected])

PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICIPER L’ASSISTENZA AI PAZIENTICON MAL DI SCHIENA

MAL DI SCHIENA� Gli esami possono ingannare� Con gli esami non possiamo quasi mai

vedere la causa del dolore. Gli esami spesso dimostrano in realtà solo l’invecchiamento delle strutture (artrosi, discopatia) o patologie occasionali che nulla hanno a che vedere col dolore in quel momento (dischi erniati).

� Gli esami vanno sempre prescritti da un medico perche implicano l’uso di radiazioni, che possono essere molto piùpericolose del mal di schiena. Se il dolore si risolve da solo entro pochi giorni, fare degli esami e soltanto dannoso. Se il dolore dura invece da più di 1 mese, diventa utile fare degli approfondimenti: il vostro medico saprà dirvi quali.

MAL DI S

CHIENA

� Come curarsi. Il riposo fa male alla schiena� I dolori vertebrali beneficiano del movimento, che

evita l’indebolimento precoce dei muscoli ed aiuta i tessuti a riparare più in fretta. Il riposo, infatti, impedisce di innescare tutti quei benefici processi che permettono al corpo di riparare bene e rapidamente. Il movimento inoltre non peggiora la situazione in corso, anche se movendosi si può avere la sensazione di maggior dolore. Restare attivi, continuare a lavorare ed a muoversi, quindi, sia pure con qualche limitazione, e fondamentale, perche permette di guarire prima e di affrontare meglio il dolore.

� Togliere il dolore non basta� Il trattamento dei sintomi del mal di schiena non

sempre e risolutivo. Se il dolore non sparisce del tutto, non significa che la situazione sia grave: non esiste infatti correlazione tra la quantità di dolore e la quantità di danno. Le terapie servono comunque solo in caso di dolore, ma non hanno alcun effetto preventivo.

MALATTIE REUMATOLOGICHE

Spesso presentano andamento cronico progressivo e riacutizzazioni.

Richiedono assunzione di farmaci per lunghi periodi e con effetti collaterali.

Causano danni spesso irreversibili all’ apparato muscolo-scheletrico.

Possono comportare disabilità motorie rilevanti e progressive.

Possibile insorgenza di depressione ed atteggiamenti rinunciatari.

MALATTIE REUMATOLOGICHE

Trattamento riabilitativo: riduzione del dolore, miglioramento dell’allineamento articolare e della funzionalità, prevenzione e compenso della disabilità.

Economia articolare (insieme di provvedimenti e suggerimenti che per mezzo di gestualità corrette, adattamento all’ambiente, impiego di ausili, ortesi, splint, consentono l’utilizzo delle articolazioni nelle attività quotidiane, senza arrecare ulteriori danni alle strutture articolari compromesse).

Lo splint è una struttura di contenimento che allinea, sostiene, stabilizza e conferisce maggior benessere alle piccole articolazioni di mani e polsi.


� “La gestione del dolore cronico è difficile e deludente ed i pazienti che lo accusano sono spesso visti come pazienti poco desiderabili”.

(Randall l. Braddom, Medicina Fisica e Riabilitazione , ed ‘98)

� Non esiste alcun esame di laboratorio o radiologico in grado di rappresentare il dolore. Questo sottolinea l’importanza di credere ai nostri pazienti.

� Tutti gli operatori del servizio partecipano alla realizzazione del progetto riabilitativo e sono coinvolti nel controllo dei sintomi dolorosi del paziente

� il fisiatra (prima visita, controlli, durante le sedute di mesoterapia)

� il fisioterapista (rieducazione motoria, tecniche antalgiche..)

� l’infermiere (applicazione di terapia strumentale)

� la logopedista (segnalazione di dolore, valutazione delle funzioni cognitive)

*** necessario e auspicabile un approccio Multidisciplinareper il trattamento riabilitativo di ogni paziente.


L’ESERCIZIO ATTIVO

� E’ un momento terapeutico essenziale nella gestione della malattia.

� Il paziente deve svolgere un ruolo attivo, al di fuori dell’ambiente riabilitativo, impegnandosi a svolgere con regolarità esercizi adeguati per intensità, frequenza e durata, in relazione allo stadio della malattia.

� Il Piano Nazionale della Prevenzione (2010-2012) ha valorizzato il ruolo dell’attività fisica nel promuovere non solo il benessere nelle persone sane, ma anche l’azione fondamentale di contrasto nel determinismo della cronicità e disabilità, rappresentando in questo un logico e fisiologico proseguimento della riabilitazione.

L’ESERCIZIO ATTIVO

� Il processo riabilitativo, infatti, con i suoi interventi terapeutici riveste un ruolo indispensabile ed insostituibile fino a quando èpresente nel paziente un possibile cambiamento attivo della funzione;

� oltre tale limite è, però, necessario pensare ad un adeguamento dello stile di vita della persona con disabilità, analogamente a quanto avviene per persone con disturbi cronici.

� Nelle malattie croniche la sedentarietà diventa il minimo comune denominatore che determina e accelera il processo di disabilità.

L'AFA (ATTIVITÀ FISICA ADATTATA),

per il duplice ruolo svolto nel combattere l'ipomobilità e favorire la

socializzazione, appare come un valido presidio in grado non solo di

interrompere tale circolo vizioso, ma di crearne uno virtuoso.

L'AFA non è attività riabilitativa, ma di mantenimento e prevenzione, finalizzata a facilitare l'acquisizione di stili di vita utili a mantenere la migliore autonomia e qualità di vita possibile.

benefici da AFA svolta con regolarità:

� miglioramento del cammino, della resistenza allo sforzo,

� minori difficoltà a compiere le attività della vita quotidiana necessarie per l'autonomia in ambito domestico e fuori casa;

� migliora il tono dell’umore, la motivazione, le relazioni sociali e familiari

AFA

� Poiché i programmi AFA non rientrano nelle prestazioni sanitarie riconosciute dal DPCM 29 novembre 2001, il costo non è attribuibile al SSN

� Le AFA si configurano sostanzialmente come attività motorie di gruppo; (gruppi ristretti ed omogenei) e il criterio di aggregazione può basarsi sul profilo funzionale degli utenti.

� Altra caratteristica di tali programmi, trattandosi di attività di mantenimento, è di essere il più possibile continuativi nel tempo.

Nordik walking

Consiste nel camminare secondo una tecnica ben definita, con due bastoni

creati per questa attività, è semplice da apprendere, poco costoso, facilmente

praticabile con utilizzo di circa il 90% della muscolatura del corpo, senza

sollecitare in modo eccessivo le articolazioni dell’anca, ginocchio e TT,

coinvolgendo la muscolatura degli arti superiori.

STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO IVREA

VISITE

VISITA FISIATRICA 2697

VIS CONTROLLO FKT (ANAMN. E VALUT. BREVE)

854

VISITA FKT DOMICILIARE 40

Totale visite 3591

STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO IVREA

TERAPIE STRUMENTALI

MAGNETOTERAPIA 3967

ULTRASUONOTERAPIA 4616

ELETTRO TENS 2300

LASERTERAPIA ANTALGICA

2106

TOTALE 12989

STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO IVREAALTRI INTERVENTI RIABILITATIVI

MESOTERAPIA 202

BENDAGGIO FUNZIONALE / BENDAGGIO ADESIVO ELASTICO KINESIOTAPING

871

MASSOTERAPIA PER LINFODRENAGGIO

397

totale 1470

STATISTICHE GENNAIO-GIUGNO 2013, AMBULATORIO IVREARIEDUCAZIONE MOTORIA

R.MAG DIS 60 (Neuro) 1117

R.MAG.DIS 60 (Ort.Compl.) 39

RIED.DISTURBI MOTORI E

SENSIT A MINORE

DISABILITA 5631

RIED MOT SEGM.STRUM

(ISOCINESI) + elettrostim

mm 90 + 61+

R.MOT.Gruppo (Colonna) 582

R.MOT.Gruppo(AASup

+AAII

927+1249

R.MAG DIS 60 (NEURO)

DOMICILIARE

1322

totale 11018

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