La valutazione La valutazione del dolore del dolore nella persona nella persona con disturbi con disturbi

cognitivicognitivi

Roberto De Roberto De GesuGesu, MMG, MMG

�� Non parleremo di vie Non parleremo di vie del doloredel dolore

�� Parleremo di come si Parleremo di come si manifesta il dolore manifesta il dolore nellnell’’ anziano e nel anziano e nel dementedemente

�� nnèè di terapia del doloredi terapia del dolore

La percezione del dolore non è oggettiva ma può variare da soggetto a soggetto (soglia del

dolore) soprattutto in base a fattori psicologici.

E’ una esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale reale o potenziale o descritta in termini di tale danno

International Association for the Study of Pain

�� Esiste una Esiste una "presbialgia"? "presbialgia"?

�� Esistono alterazioni Esistono alterazioni della sensibilitdella sensibilitààdolorifica in etdolorifica in etààgeriatrica?geriatrica?

Poco si sa circa la Poco si sa circa la ““quantitquantità”à” di dolore di dolore avvertito dalle persone anziane e sui avvertito dalle persone anziane e sui suoi effetti sulla vita quotidiana:. suoi effetti sulla vita quotidiana:.

--secondo alcuni studi ilsecondo alcuni studi il

dolore aumenta con ldolore aumenta con l’’etetàà, ,

--secondo altri il dolore secondo altri il dolore

diminuisce per alcuni tipi di diminuisce per alcuni tipi di

dolore come il mal di testa o dolore come il mal di testa o

il mal di schiena, mentre il mal di schiena, mentre

aumenta per altri fenomeni aumenta per altri fenomeni

come il dolore cardiacocome il dolore cardiaco

Nel 1996 Nel 1996 BrattbergBrattberg dimostrò che la dimostrò che la sensibilitsensibilitàà al dolore cresce fino a 50 al dolore cresce fino a 50 anni, diminuisce fino ad 85 anni e poi anni, diminuisce fino ad 85 anni e poi cresce di nuovo. cresce di nuovo.

BrattbergBrattberg G, Parker M, G, Parker M, ThorslundThorslund M M –– A longitudinal study of pain reported A longitudinal study of pain reported from middle age to old age from middle age to old age –– ClinClin Jour of Pain 1997;13:144Jour of Pain 1997;13:144--4949

gli oldest old minimizzano o ignorano il gli oldest old minimizzano o ignorano il dolore moderato, soprattutto se lieve e dolore moderato, soprattutto se lieve e transitorio, come se fossero protetti da una transitorio, come se fossero protetti da una aura di sopravvivenza per cui la loro lunga aura di sopravvivenza per cui la loro lunga vita conferisce uno status speciale e li porta vita conferisce uno status speciale e li porta a minimizzare i piccoli problemi. a minimizzare i piccoli problemi.

EE’’ anche possibile che questi individui anche possibile che questi individui abbiano imparato a convivere col doloreabbiano imparato a convivere col dolore

Johnson CJ, Barer BM Johnson CJ, Barer BM –– Life beyond 85 years: the aura of Life beyond 85 years: the aura of survivorship 1997 New York, Springersurvivorship 1997 New York, Springer

American Ger Soc Panel on Chronic Pain in Older Person – J AmGeriatric Soc 1998;46:635-51Crook J, Rideout E, Browne G –The prevalence of pain complaints in a general population – Pain 1984;18:299-314

Il dolore cronico interessa Il dolore cronico interessa

una proporzione rilevante di una proporzione rilevante di

persionepersione anziane e la sua anziane e la sua

incidenza aumenta incidenza aumenta

significativamente con lsignificativamente con l’’etetàà

Origine del dolore cronicoOrigine del dolore cronico

�� Eziologia varia.Difficile classificazioneEziologia varia.Difficile classificazione

SNA

Post traumatico

NeurologicoMuscolo-scheletrico

Neoplastico

E' interessante notare come le condizioni cliniche E' interessante notare come le condizioni cliniche che piche piùù frequentemente determinano dolore cronico frequentemente determinano dolore cronico nell'etnell'etàà giovanegiovane--adulta (emicrania, cefalea, cefalea adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolomuscolo--tensiva, malattia ulcerosa, dolore tensiva, malattia ulcerosa, dolore addominale, dolore dorsale) diminuiscano nell'etaddominale, dolore dorsale) diminuiscano nell'etààavanzata, mentre aumentino quelle associate a avanzata, mentre aumentino quelle associate a processi degenerativi muscoloprocessi degenerativi muscolo--scheletrici, alle scheletrici, alle fratture ossee, al sistema cardiovascolare ed fratture ossee, al sistema cardiovascolare ed all'herpes zosterall'herpes zoster

se alcuni autori segnalano se alcuni autori segnalano

una lieve correlazione tra una lieve correlazione tra

dolore e depressione altri dolore e depressione altri

sostengono che la presenza sostengono che la presenza

di dolore non di dolore non èè sufficiente a sufficiente a

generare depressione.generare depressione.

Cohen-Mansfield J, Marx M – Pain and depression in the nursing home. Corroborating results – Journal of Gerontology: Psychological Sciences 1993;41:96-97Parmalee PA, Katz IR, Lawton MP – The relationship of pain to depression among instituzionalized aged - Journal of Gerontology: Psychological Sciences, 1991; 46:15-21Rudy TE, Kems RD, Turk DC – Chronic pain and depression. Toward a cognitive behavioural mediation model – Pain 1988:35:129-40

Classificazione del doloreClassificazione del dolore

�� In base alla sedeIn base alla sede

�� In base alla durataIn base alla durata

�� In base alla frequenzaIn base alla frequenza

�� In base alla fisiopatologiaIn base alla fisiopatologia

�� In base allIn base all’’intensitintensitàà

Fornire una classificazione unica che tenga conto dei vari aspetti è impossibile

Berti M, Troglio R

UN MODO PER VALUTARE IL DOLORE: SCHEMA UN MODO PER VALUTARE IL DOLORE: SCHEMA

P Q R S TP Q R S T

PP ROVOCAZIONE :ROVOCAZIONE : che cosa lo migliora?che cosa lo migliora?

che cosa lo peggiora?che cosa lo peggiora?

QQ UALITAUALITA’’: a che cosa assomiglia? : a che cosa assomiglia?

I I R R RADIAZIONE: RADIAZIONE: si diffonde dappertutto?si diffonde dappertutto?

SS EVERITAEVERITA’’: : quanto influisce sulla vita?quanto influisce sulla vita?

T T EMPO: peggiora in particolari EMPO: peggiora in particolari

momenti ( giorno o notte?)momenti ( giorno o notte?)Modif. da R.Modif. da R.TwycrossTwycross and A.and A.WilcockWilcock, , SyntomSyntom Management in Management in AdvancedAdvanced CancerCancer

ATTENZIONE: PUO’ ESSERE UTILE INIZIARE DA S !

I deficit cognitivi dipendenti da varie affezioni del SNC (demenza di Alzheimer, demenza multi-infartuale, morbo di Parkinson, ecc..), aumentano con l'avanzare dell'età, ed il rischio di sviluppare una demenza, dopo i 65 anni,sembra raddoppiare ogni 5 anni

Oltre alla demenza esistono altre situazioni che possono influire sullo stato cognitivo quali- confusione da uso di oppioidi- delirium- metastasi cerebrali

-Mercadante S, Dardanoni G, Salvaggio L, Armata MG, Agnello A –Monitoring of opioid therapy in advanced cancer pain patients , Journal of Pain and Symptoms Management 13,4,204-21-Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED – Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research – JAMA 284,19,2427-29-Martin EW – Confusion in the terminally ill: recognition and management – Am Jour of Hospice and Palliative care 7,3,20-24

Nonostante una grande quantità di ricerche sul dolore, poche hanno avuto come soggetto le persone affetta da demenza.

EE’’ possibile che le persone con lieve o possibile che le persone con lieve o moderata perdita cognitiva segnalino moderata perdita cognitiva segnalino meno la presenza di doloremeno la presenza di dolore

La percezione del dolore e la risposta ad esso nella demenza sono alterati per motivi ancora non completamente noti.

Lo stimolo nocicettivo porta Lo stimolo nocicettivo porta alla sensazione di dolore alla sensazione di dolore cui segue la percezione cui segue la percezione del dolore, quindi dalla del dolore, quindi dalla manifestazione del manifestazione del dolore. Il tutto dolore. Il tutto èè seguito seguito dalla osservazione e dalla osservazione e dalla interpretazione di dalla interpretazione di questi segni da parte questi segni da parte delldell’’osservatore esternoosservatore esterno

Snow AL, O’Malley KJ, Cody M, Kunik ME, Ashton CM, Beck C, Bruera E, Novy D – A conceptual model of pain assessment for noncommunicative persons with dementia – Gerontologist 2004 Dec;44(6):807-17

Stimolo nocicettivo

Sensazione del dolorePercezione del dolore

Manifestazione del dolore

Osservazione ed

interpretazione dei segni

Non c’è motivo per credere che con la demenza non si manifestino le condizioni dolorose e non si attivino le vie afferenti sensoriali

Sembra, addirittura, che a causa di una deafferentazione, i pazienti con demenza vascolare sentano più dolore dei pazienti senza problemi cognitiviScherder EJ, Slaets J, Deijen JB, Gorter Y, Ooms ME, Ribbe M, Vuijk PJ, Feldt K, van de Valk M, Bouma A, Sergeant JA –Pain assessment in patients with possible vascular dementia– Psychiatry 2003 Summer;66(2):133-45

La percezione del dolore eLa percezione del dolore e

la risposta ad esso nella la risposta ad esso nella

demenza sono alterati per demenza sono alterati per

motivi ancora non motivi ancora non

completamente noti.completamente noti.

� Né la intensità dello stimolo né la sensazione di dolore sembrano correlati allo stato cognitivo o al declino della attività elettrica cerebrale.

� Alla intensità del dolore, invece, si correla l’aumento della frequenza cardiaca in risposta allo stimolo doloroso

Alla intensità del dolore, invece, si correla l’aumento della frequenza cardiaca in risposta allo stimolo doloroso

Nella demenza avanzata, sebbene le componenti discriminative-sensoriali siano conservate, le funzioni affettive e cognitive che sono correlate alla anticipazione del dolore ed alla reattivitàautonomica sono compromesse

Benedetti F, Arduino C, Vighetti S, Asteggiano G, Tarenzi L, Rainero I – Pain reactivity in Alzheimer patients with differentdegrees of cognitive impairment and brain electrical activitydeterioration - Pain 2004 Sep;111(1-2):22-9

Attualmente non si hanno in letteratura dati sufficienti sulla prevalenza, le caratteristiche peculiari ed il management del dolore negli anziani dementi

Probabilmente, la causa di questa situazione va ricercata nella difficoltàdi valutare oggettivamente il dolore riportato dai pazienti con deficit cognitivo. Solo pochi studi in letteratura esaminano la prevalenza del dolore come funzione dello stato cognitivo

In una recente ricerca in una residenza per anziani, si è visto che circa il 32 % delle persone con demenza riferivano dolore

E’ stato dimostrato che la percentuale di pazienti dementi che esprimono un solo tipo dolore cronico diminuisce con l'aumentare del deficit cognitivo,per cui è più probabile che il dolore riferito da pazienti dementi sia in verità sottostimato

Parmelee PA, Smith BD, Katz IR. Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 517-522

Ferrel esaminò la prevalenza di sintomatologia dolorosa cronica in 217 pazienti istituzionalizzati con un punteggio medio al Mini Mental State Examination Test, di 12.1 (indicativo di grave deterioramento cognitivo), registrando che circa il 60% dei pazienti accusavano dolore cronico di tipo osteo-articolare, in rapporto ad una diagnosi certa di artrosi nel 70% degli stessi

Ferrel BA, ed. Clinics in Geriatric Medicine. Pain Management 1996; 12(3): 473-487.

Marzinski riscontrò che il 43.3% dei ricoverati di uno speciale reparto per malati di Alzheimer riferivano ed avevano condizioni potenzialmente algogene

Marzinski LR. The tragedy of dementia: clinically assessing pain in the

confused, nonverbal elderly. J Gerontol Nurs 199; 17: 25-28.

Di queste il 65% riportava dolore lieve, il 27% dolore moderato, l’8% dolore severo o intollerabile. Tale dato era fortemente sottostimato se si chiedeva al personale di assistenza se gli ospiti avevano dolore e diminuiva ancora se il paziente era agitato.

Shega JW, Hougham GW, Sticking CB, Cox-Hayley D, Sachs GA - Pain in community-dwellimg persons with dementia: frequency, intensity and congruence between patients and caregiver report – J Pain Symptoms and Manage 2004 Dec;28(6):585-92

Mantyeselka P, Hartikainen S, Louhivuori-Laako K, Sulkava R – Effects of dementia on perceived daily pain in Home-dwelling elderly people: a population based study – Age ageing 2004 sep;33(5):496-9

La principale difficoltà che si incontra nella valutazione della presenza di sintomatologia dolorosa nei pazienti con deficit cognitivo èla difficoltà di espressione verbale.

Tendenzialmente gli operatori sanitari Tendenzialmente gli operatori sanitari tendono a sottovalutare il dolore; al tendono a sottovalutare il dolore; al contrario i familiari tendono a sopra contrario i familiari tendono a sopra valutarlo ragion per cui il paziente valutarlo ragion per cui il paziente stesso stesso èè ll’’unico accertatore competente unico accertatore competente per valutare il proprio dolore. per valutare il proprio dolore.

Da qui l'importanza della sua abilitDa qui l'importanza della sua abilitààcomunicativacomunicativa

CHI DOVREBBE VALUTARECHI DOVREBBE VALUTARE

PERCEZIONE DEL DOLORE DA PERCEZIONE DEL DOLORE DA PARTE DEL PAZIENTE E DI CHI PARTE DEL PAZIENTE E DI CHI LO ASSISTELO ASSISTE

TABELLA DI CONCORDANZATABELLA DI CONCORDANZADolore lieve 0Dolore lieve 0--2 Dolore medio 32 Dolore medio 3--6 Dolore forte 76 Dolore forte 7--1010

PzPz. e Infermiere. e Infermiere 82%82% 51%51% 7%7%

PzPz e MMGe MMG 66%66% 26%26% 20%20%

PzPz e oncologoe oncologo 70%70% 29%29% 27%27%

PzPz e familiaree familiare 13%13% 37%37% 79%79%

(SIMPA)

Il dolore è certamente causa di problemi comportamentali ma è esso stesso causa di declino cognitivo

•Duggleby W, Lander J – Cognitive status and postoperative pain: older adulta – J Pain Symptom Manage 1994; 9:19-27

•Lorenz J, Beck H, Bromm B – Cognitive performance, mood and experimental pain before and during morphine induced analgesia in patients with chronic non malignant pain – Pain 1997; 73: 369-375

•Parikh SS, Chung F – Postoperative delirium in the elderly –Anesth Analg 1995; 80:1223-1232

Riconoscere, valutare e Riconoscere, valutare e misurare il doloremisurare il dolore

�� CERCA ATTIVAMENTE IL DOLORE: chiedersi CERCA ATTIVAMENTE IL DOLORE: chiedersi sempre: la persona che ho davanti sente dolore?sempre: la persona che ho davanti sente dolore?

�� QUANTO DOLORE? Utilizzare le scale di QUANTO DOLORE? Utilizzare le scale di misurazionemisurazione

Non bisogna attendere che sia il malato a lamentarsi: bisogna osservare, se possibilechiedere, e raccogliere le informazioni da chi sta intorno

E’ necessario sostituire la modalità espressiva verbale con altre, che siano potenziali indicatori di dolore fisico

BehaviouralBehavioural MeasurementMeasurement:: La La valutazione del dolorevalutazione del dolore

Quando il soggetto non può riferirlo verbalmente Quando il soggetto non può riferirlo verbalmente èè rilevabile dallrilevabile dall’’osservazione della: osservazione della:

�� posizione corporea posizione corporea

�� mimica facciale mimica facciale

�� variazioni del ciclo sonnovariazioni del ciclo sonno--veglia veglia

�� parametri vitali parametri vitali

�� espressioni quali lamento, urla o espressioni quali lamento, urla o agitazione psicoagitazione psico--motoria.motoria.

I fattori che dovranno essere considerati nella valutazione del dolore, essendo sia fisiologici che comportamentali, sono direttamente correlati alla conoscenza ed alla esperienza dello staff assistenziale impegnato nella assistenza al paziente con perdita cognitiva

•I segni non verbali di dolore includono: posizioni antalgiche, gemiti, irritabilità, abulia, anoressia, stanchezza, insonnia

•Alcuni possono tentare di ritrarsi quando toccati o mossi o posturati

Acello B – Pain assessment in patients with dementia and usingpain scale – Ask HHN feb 2001

La valutazione del dolore nel paziente con demenza dovrebbe iniziare dalla dichiarazione del dolore ma deve necessariamente tenere presente anche la valutazione della alterazione del comportamento provocato dal dolore anche se alcuni indicatori sono più facilmente documentabili e registrabili rispetto ad altri

•Davies E, Male M, Reimer V, Turner M – Pain assessment and cognitive impairment: part 2. - Nurs Stand 2004 Dec 8-14;198!£): 33-40

• 5Horgas AL, Elliott AF – Pain assessment and management inpersons with

dementia – Nurs Clin North Am 2004 Sep; 39(3):593-606

Il dolore è causato dal movimento ?

a) Si acuisce al minimo movimento? (fratture, flogosi parti molli, compressione tronco nervoso)

b) Aumenta facendo pressione su una struttura ossea? (metastasi ossee, osteomielite)

c) Si acuisce con movimenti attivi?

(instabilità scheletrica, dolore miofasciale)d) Peggiora con l’ inspirazione?

(metastasi costali, pleura, peritoneo)

e) Considera anche altre ipotesi (artrite, sovradistensione gastrica, distensione loc. da emorragia, tumore, infezione, trauma)

Il dolore è correlato ad una particolare manovra, come cambiare una medicazione?

Il dolore compare quando il paziente si alimenta ?

� Dolore al cavo orale (ricordarsi di controllare sempre il cavo orale!)

� Dolore alla deglutizione

� Dolore addominale

Il dolore aumenta durante la minzione o la defecazione ?

Il dolore èassociato ad alterazioni della cute ?

� Piaghe da decubito

� Ulcere maligne

� Cute calda e rossa (infezione)

� Cute fredda e pallida

� Altre malattie della pelle

Sono presenti alterazioni sgradevoli della sensibilità a riposo?

� Dolore a distribuzione dermatomerica (radice spinale)

� Dolore relativo al territorio di un nervo periferico (neuropatia, nevralgia)

� Dolore a diffusione di tipo simpatico (es. dolore lungo il decorso di un’ arteria � algodistrofia simpaticoriflessa)

Il dolore è riferito a un territorio innervato da un nervo particolare ?

Compressione di un tronco nervoso (crollo osseo, osteomielite, massa tumorale)

�� Una volta eseguito tutto Una volta eseguito tutto questo non dovrebbe questo non dovrebbe essere difficile impostare essere difficile impostare una terapia. una terapia.

�� Va ricordato che una sua Va ricordato che una sua accurata messa a punto accurata messa a punto richiede una frequente richiede una frequente rivalutazione della rivalutazione della situazione pertanto situazione pertanto èèimperativo rivalutare imperativo rivalutare spesso e con regolaritspesso e con regolaritàà

In conclusioneIn conclusione

Spero di non avervi annoiato…troppo.