Időskori diabeteses nephropathia és kezelése

Dr. Ambrus Csaba Kálmánfőorvos

Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

Időskori diabeteses nephropathiaés kezelése

Ambrus CsabaSzent Imre Oktatókórház, Hypertonia-Nephrologia Profil

BBraun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

A diabeteses nephropathia (DNP) prevalenciája idős korban

● … pontosan nem ismert● vesebiopsziás mintákban a DNP alulreprezentált: 5-10%● A diabeteses nephropathia prevalenciáját

minden bizonnyal felülbecsüljük időskori krónikus vesebetegségben

● DM + CKD ≠ DNP

DM + CKD ≠ DNP

„3x60-as szabály”:60 év felett az emberek 60%-ának GFR értéke 60ml/min alatt van

NHANES III (1988-1994)

%

NHANES Magyarországon

NHANES, 2005Dr. Széles György, PhD értekezés, Debrecen 2005

60 év felett a diabetes prevalenciája 18-21%

DM + CKD ≠ DNP

Diabetes + Diabetes -

Diabeteses nephropathia Nephrosclerosis

Renovascularis betegség

Más, nem-diabeteses vesebetegség

DM + CKD ≠ DNPAz időskori vesebetegségek közös megjelenése igen gyakori

DNP = DM + micro-/macroalbuminuria ?

DM + CKD ≠ DNP

GFR (ml/min) normoalbuminuria microalbuminuria macroalbuminuria> 60 DNP rizikó lehetséges DNP DNP

30 – 60 valószínűtlen DNP lehetséges DNP DNP

< 30 valószínűtlen DNP valószínűtlen DNP DNP

NKF KDOQI 2007Shimizu et al, Clin Exp Nephrol 2014 (18):

305

Normoalbuminuriás DNP

260, 2-es tip DM, biopsziával igazolt DNP

GFR < 60ml/min: 59.2%● retinopathia: 50%● normoalbuminuria: 9.7%

Valószínűleg a DNP atípusos megjelenése idős korban gyakoribb

GFR < 60ml/min + Diabetes● az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája

Kramer et al, JAMA. 2003;289:3273-3277

DM + CKD ≠ DNP

GFR < 60ml/min + Diabetes● az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája● nem (csak) diabetes eredetű vesekárosodás előfordulása biopsziás

mintákban 65 év felett: 25-50% !● alternatív diagnózisra utaló tünetek ( → vesebiopszia !)

● microhematuria● aktív vizelet üledék● 5-6g/nap feletti proteinuria● gyorsan romló vesefunkció● diabetes fennállása < 5 év● diabeteses retinopathia hiánya● más vesebetegségre pozitív családi anamnézis● más szisztémás betegségre jellemző tünetek

DM + CKD ≠ DNP

Primer és szekunder vesebetegség idős korban

J. Bras. Nefrol. vol.32 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

A diabeteses nephropathia diagnózisa

● Diabetes● Microalbuminuria / proteinuria

– 24 órás vizeletgyűjtés– ACR / PCR

● +/- beszűkült vesefunkció

Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban

● Átmeneti kóros albuminuria okai:– húgyúti infekció– dekompenzált pangásos szívelégtelenség– jelentős akut vércukor-szint emelkedés– jelentős akut vérnyomás emelkedés– lázas betegség– (fizikai aktivitás)

Murai et al, Nat Sci Rep 2014, (4): 3884

Az albuminuria meghatározásánakproblémái idős korban

ACR = albumin / kreatininA kreatinin kiválasztást meghatározó tényezők:

● életkor, testsúly, nem, rassz

Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.

Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban

Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1183-9.

AC

R (m

g/m

mol

)

2.1

3.7

2.5

6.4

10.5

28.3

15.9

31.8

%

Alacsonyabb kreatinin kiválasztás adott albumin kiválasztás mellett emeli az ACR értékét.

Az albuminuria meghatározásproblémái idős korban

Idős korban az ACR felülbecsli az albuminuria mértékét

lehetséges megoldások:● 24 órás vizeletgyűjtés● kor-függően becsült kreatinin kiválasztásra korrigált ACR

érték figyelembe vételeeCER = 879.89 + 12.51 × weight (kg) − 6.19 × age + (34.51 if black) − (379.42 if female).

● kor-függő ACR határértékek megadása

Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184–191.

DNP kezelésének céljai és lehetőségei

● Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése● Vesebetegség progressziójának csökkentése

● életmód-változtatás● vérnyomás / albuminuria kontrollja● vércukor kontrollja● diétás megszorítások● koleszterin csökkentő terápia

Idős betegek kezelésének szempontjai

● Jelentős egyéni különbségek a betegek között● A terápia individuális kell legyen● Hosszú távon észlelhető terápiás haszon kérdéses értékű

Életmód-változtatás● Dohányzás elhagyása

– a dohányzás önálló rizikótényezője a diab. nephropathiának– a progresszió 30%-os csökkenése érhető el a dohányzás

felfüggesztésével● Alkohol tilalom

– nephropathia tekintetében nem egyértelmű rizikófaktor● Testsúly csökkentése

– jelentős testsúlyfelesleg esetén igen– elesett, rossz állapotú idős betegeknél a malnutriciónak

nagyobb a veszélye, ezért nem javasolt● Fokozott fizikai aktivitás

– idős korban gyakran nem megoldható

● 75 év feletti diabeteses betegek körében a magasvérnyomás prevalenciája >60%

● Syst / Diast HTN → DNP progresszió, mortalitás● Optimális vérnyomás tartomány?

● ACCORD (átlagéletkor 62.2év, SBP < 120 vs < 140):● nincs fokozott kardiovaszkuláris protekció● hyperkalemia és ↓ GFR esélye nagyobb

● ABCD (40-74év, SBP < 120 vs < 140):● MAU csökkent, de GFR előny nincs

● INVEST (átlagéletkor 66év, SBP < 130 vs < 140):● nincs mortalitás előny

Vérnyomáskontroll idős korban

Vérnyomáskontroll idős korban● A hypotonia veszélye fokozott

– diabeteses neuropathia növeli az orthostaticus hypotonia veszélyét– elesés, csonttörés → fokozott mortalitás

Elfogadható céltartományesendő betegek esetén:

<150/<90Hgmm

szívelégtelenség vagy stroke esetén alacsonyabb céltartomány javasolhatójelentős proteinuria (>1g/nap) esetén alacsonyabb céltartomány javasolt (?)

Jó állapotú, aktív betegek:<140/<80 Hgmm

RAAS gátlás: ACE-gátlók, ARB-k● Első választandó szerek idős korban is

mert feltehetően …

•csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást•csökkenti az albuminuria / proteinuria mértékét•lassítja a vesebetegség progresszióját

● Azonban 70 év felett az összefüggések nem biztosak•idős kor és 500mg/nap alatti proteinuria esetén nem igazolt hatás•kevés vizsgálatba választottak be 70 év feletti betegeket•a betegek előbb meghalnak, minthogy a terápia előnyét élvezzék

RAAS gátlás: aldosteron antagonisták● Vérnyomásfüggetlen antiproteinuriás hatás

– önállóan is– kombinációban ACEi / ARB-vel

● Hyperkalemia és GFR csökkenés veszélye fennáll– különösen kombinációban– K és GFR kontrollja mellett adható

RAAS gátlás veszélyei idős korban

● 65 év feletti kórházi felvételek hátterében 36%-ban ACEi/ARB mellékhatás áll● Akut veseelégtelenség● Hyperkalemia● Hypotonia

● Fő okok:• renovascularis betegség• volumen-hiányos állapot• alacsony plazma renin aktivitás, alacsony aldosteron szint• non-steroid gyulladáscsökkentők együttes szedése

Veszélyes, de sajnos gyakori konstelláció● idős kor● beszűkült vesefunkció● ACEi / ARB● K-spóroló diuretikum● NSAID● volumen-hiány● diabetes

Ca csatorna blokkolók (CCB)● Dihidropiridin CCB

– mortalitás és CV események rizikójának csökkentése– minimális proteinuria csökkentés

● Nem dihidropiridin CCB (diltiazem, verapamil)– proteinuria csökkentése, progresszió lassítása– RAAS gátlás intolerancia esetén (hyperkalemia, ↓ GFR) a

proteinuria csökkentésének lehetséges módja

Bakris et al, Kidney Int 2004, 65:1991-2002

Vércukor-kontroll

ACCORD (átl.életkor: 62.2 év, HbA1c: 8.1%): HbA1c <6% vs 7-7.9%, 3.5 éves követésfokozott mortalitás az intenzív ágon

ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követésalbuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség

Mortalitás (%)

„A kevesebb több?”

Vércukor-kontrollADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés

albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség

A vércukor-kontroll veszélyei idős korban

A hypoglycaemia rizikófaktorai:

idős korbeszűkült vesefunkciókomorbiditás:

vaszkuláris betegségmájbetegség, cirrhosis

inzulinmetforminhosszú hatású sulphonylureák (glibenclamide!)

Hypoglycaemia→ mentális hanyatlás→ elesések, csonttörések→ mortalitás

korábbi hypoglycaemiacsökkent táplálékbevitelalkoholfogyasztásstresszinfekció

Vércukor-kontroll

Optimális vércukor / HbA1c tartomány idős korban?

Éhomi vércukor: 7.0-8.9 mmol/l 5.0-7.0 mmol/lHbA1c: 7.5 – 8.5 % 6.5 – 7.5 %

Vércukor-kontroll

Vércukor-kontroll

Biguanidok (metformin, buformin)idős korban jól tolerálthypoglycaemia, lactat acidosis ↓ GFR eseténGFR 30-45: max 1000-850mg/nap, ha a GFR stabil

Sulphanylureák (glyburide, glimepiride)idős kor + CKD 3: fokozott hypoglycaemia rizikóCKD 4-5: nem javasoltkivéve: gliquidone (dózisredukció nem szükséges)

DPP-IV gátlók (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin…)idős korban is jól toleráltdóziscsökkentés: CKD 3-5, kivéve: linagliptin

Vércukor-kontrollGlitazonok (rosiglitazone, pioglitazone)

dóziscsökkentés nem szükségesmellékhatások: Na-retenció, szívelégtelenség? roziglitazone - myocardialis infarctus !idős korban nem javasolt

Meglitinidek (repaglinide, nateglinide)dóziscsökkentés nem szükségesCKD5D: csak nateglinide adható

Alpha-glucosidase gátlók (acarbose, miglitol)CKD 4-5: nem adható

Incretin-mimetikumok (exenatide, liraglutide, lixisenatide)idős korban jól toleráltCKD 3: dóziscsökkentésCKD 4-5: nem javasolt

Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel

Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 1

Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel

Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 2

Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel

Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 1

Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

Fehérjeszegény diétaAlkalmazása számos vita és kérdés tárgyaMicroalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel

Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 2

Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

Fehérjeszegény diétaA fehérjeszegény diéta kérdései idős korban

• idős betegek fehérjebevitele általában alacsonyabb

• a fehérjeszegény diéta hatása szerény, előnye csak évek múltán jelentkezik

• a malnutricio prevalenciája magas (20-25%!)• a malnutrició fokozott mortalitással jár

Jelentős proteinuria esetén (>3g/nap)a fehérjebevitel megszorítása tilos!

Kovesdy C P et al. Am J Clin Nutr 2009;90:407-414

Sószegény diétaA sófogyasztás megszorítása mind a vérnyomás,mind a proteinuria mértékét csökkenti

Randomizált, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat, n=25, CKD 3-4

McMahon E J et al. JASN 2013 Dec;24(12):2096-103

D-vitamin hiány

D vitamin hiány

Idős kor ↓ GFR Diabetes

↓ GFR Proteinuria CV mortalitás Csonttörések

D-vitamin pótlás hatása a klinikai végpontokra: VALIDATE-D vizsgálat beválasztási kritériumok: életkor <70év, GFR > 60ml/min, …

vércukor-kontroll

ÖsszefoglalásIdős betegekben

a diabetes gyakran társul más, nem diabetes-es vesebetegséghez

A diabeteses nephropathia terápiájának főbb pontjai:dohányzás elhagyásavérnyomás kontrollja és albuminuria csökkentése

RAAS gátlók alkalmazásávalvércukor-kontrollsószegény diéta tartása

Azonban a terápiás célok egyénre szabottak legyenek.A mellékhatások előfordulása idős korban nagy.

Köszönöm a figyelmet.