Az időskori vesebetegségek kihívásai: Az időskori vesebetegségek kihívásai: hypertonia, dyslipidaemiahypertonia, dyslipidaemia

Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport, BudapestSzent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Aktív Geriátriai Részleg, Budapest

Prof. Dr. Kiss IstvánProf. Dr. Kiss Istvánegyetemi tanár, egyetemi tanár, részlegvezető

2 kissi HT RAAS DNN_140527

Az időskori vesebetegségek kihívásai: hypertonia, dyslipidaemia

Prof. Dr. Kiss Istvánegyetemi tanár

Geriátriai Tanszéki CsoportSemmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika

Nephrologia-Hypertonia Profil, Aktív Geriátria RészlegSzent Imre Egyetemi Oktatókórház1.sz. Dialízisközpont, B.Braun Avitum Dialízis Hálózat

DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOKA GERONEPHROLOGIA AKTUÁLIS KÉRDÉSEI Debrecen, 2014. május 27.

3 kissi HT RAAS DNN_140527

megbetegedés/10000 lakos

KSH, 2012

A háziorvosokhoz bejelentkezett hypertoniás betegek száma Magyarországon

4 kissi HT RAAS DNN_140527

A hypertonia gyakorisága vesebetegségekben

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Hypert

en

sion

Pre

vale

nce

(%

)

MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN

MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathyMGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathyMPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis

Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101.

www.hypertensiononline.org

5 kissi HT RAAS DNN_140527

Háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek egyes betegségei, 2009

Morbiditási adattár, 2009. KSH, 2011

6 kissi HT RAAS DNN_140527 Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF). 2009.

A krónikus betegségek előfordulása a 65 éves és idősebbek körében

7 kissi HT RAAS DNN_140527

A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2012 között

Magyar Nephrologiai TársaságDialízis regiszter

8 kissi HT RAAS DNN_140527

KOCKÁZATBECSLÉS

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

9 kissi HT RAAS DNN_140527

AZ AJÁNLÁSOK ÖSSZEFOGLALÁSAIDŐSEK

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

Idős célérték 140-150 Hgmm alatt80 év felett is kezelni kell a hypertoniát.

Hirtelen vérnyomáscsökkentés – orthostasis

Sószegénség-sóérzékenység ?

Szövődmények:Diabetes, stroke, szívizom infarctus

10 kissi HT RAAS DNN_140527

A HYPERTONIA BETEGSÉG NEM-GYÓGYSZERES TERÁPIÁJA

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

11 kissi HT RAAS DNN_140527

MONOTERÁPIÁS ÉS KOMBINÁLT GYÓGYSZER TERÁPIÁS STRATÉGIA A HYPERTONIA BETEGSÉG KEZELÉSÉBEN I.

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

12 kissi HT RAAS DNN_140527

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ GYÓGYSZERCSOPORTOK (TAGJAINAK) LEHETSÉGES ÉS JAVASOLT KOMBINÁCIÓI

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

13 kissi HT RAAS DNN_140527

ESH/ESC – MHT 2014: Mikor, melyik gyógyszer javasolható?

Klinikai jellemzők

Szubklinikus szervkárosodások•BKH•Tünetmentes atherosclerosis•Mikroalbuminuria•Renalis dysfunctio

Klinikai események•Post stroke•Post MI•Angina pectoris•Szívelégtelenség•Aorta aneurysma•Pitvarfibrillatio ill. annak prevenciója, szívfrekvencia kontroll

ESRD – proteinuriaPerifériás érbetegség

Egyéb•Időskor, izolált systolés hypertonia•Metabolicus syndroma

•Diabetes mellitus

•Terhesség•Feketebőrűek•Fokozott sympathicotonia•Hyperuricaemia

Ajánlott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek

ACEI, ARB, CCBACEI, CCB, ACEI, ARBACEI, ARB

Mindegyik vérnyomáscsökkentő szerACEI, ARB, BBL, BBL, CCB, stabil angina: ACEIACEI, ARB, BBL, DIU, mineralocorticoid rec. antag.BBLARB, ACEI, BBL, mineralocorticoid rec. antag. BBL, nem DHP-CCBACEI, ARBACEI, CCB

DIU, CCBACEI, ARB, CCB, vasodil-BBL, DIU (indapamid), imidazolinreceptor agonistaACEI, ARB, CCB, DIU (indapamid) ,imidazolinreceptor agonistaBBL, CCB, methyldopa, CCB, DIU, imidazolinreceptor agonista, BBLlosartan, DHP-CCB, (allopurinol, statin)

14 kissi HT RAAS DNN_140527

Dializált betegek hypertoniájának kezelése

15 kissi HT RAAS DNN_140527

A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra és a veseelégtelenség paradoxonjai

vérnyomás

testsúly

vércukorkoleszterin

16 kissi HT RAAS DNN_140527

A HYPERTONIA BETEGSÉGHEZ TÁRSULÓ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK BEFOLYÁSOLÁSÁRA VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK

Hypertonia és Nephrologia 2013; 17(Suppl.1): 1-74.

Nagy CV kockázatú betegekben az allopurinol kezelés csökkenti

a CV kockázatot

VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia

2014. novemberhyperuricaemia önálló rizikófaktor ?

17 kissi HT RAAS DNN_140527

A krónikus vesebetegség progresszióját befolyásoló tényezők

HypertoniaDiabetes mellitusLipidanyagcsere zavarMikro- és makroalbuminuriaTestsúly – táplálkozásDohányzás

Kardiális eltérések (balkamra hypertrophia, ritmuszavar, ISZB)

Renalis anémiaKalcium-foszfát anyagcsere zavarMalnutrícióMentalis állapot

18 kissi HT RAAS DNN_140527

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5

Többlet kockázat és állapot súlyosság krónikus vesebetegségben, veseelégtelenségben

19 kissi HT RAAS DNN_140527

A kockázati tényezők előfordulási gyakorisága különböző súlyosságú vesebetegségben

20 kissi HT RAAS DNN_140527

A hyperlipidémia és hypertonia gyakorisága a vesebetegség progresszió függvényében

21 kissi HT RAAS DNN_140527

Navaneethan SD et al. Serum triglycerides and risk for death in stage 3 and stage 4 chronic kidney disease.

Nephrol Dial Transplant doi: 10.1093/ndt/gfs058. 2012.

Összefüggés a szérum triglycerid szint és a mortalitás között 3-as és 4-es stádiumú krónikus vesebetegekben

22 kissi HT RAAS DNN_140527

Összes koleszterin

> 6,2 mmol/l

LDL-C

> 3,3 mmol/l

HDL-C

< 0,9 mmol/l

Triglicerid

> 2,3 mmol/l

Átlagpopuláció 20 % 40 % 15 % 15 %

CKD + Nephrosis 90 % 85 % 50 % 60 %

CKD 1-4 st. 30 % 10 % 35 % 40 %

CKD-5 HD 20 % 30 % 50 % 45 %

CKD-5 PD 25 % 45 % 20 % 50 %

Mátyus J., Paragh Gy. Metabolizmus 2010; VIII. (2): 72-76.

Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben

Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám

Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása 2011

24 kissi HT RAAS DNN_140527

KDIGO lipid guideline, 2013

≥50 éves, <60 ml/perc/1.73 m2 eGFR értékű, nem dializált, nem transzplantált betegek (GFR kategória G3a-G5) kezelésére sztatin, vagy sztatin/ezetimib javasolt. I A

≥50 éves, ≥60 ml/perc/1.73 m2 eGFR értékű, betegek (GFR kategória G1-G2) kezelésére sztatin javasolt. I B

18-49 éves, krónikus vesebeteg, nem dializált, nem transzplantált betegek kezelésére sztatin javasolt az alábbiak közül legalább egy betegség együttes jelenléte esetén: II A

• Ismert coronaria betegség (myocardialis infarctus, vagy coronaria revascularizatio)

• diabetes mellitus• korábbi ischaemiás stroke

• Coronaria halálozás, vagy nem fatális myocardialis infarctus becsült 10 éves kockázata >10%

Dializált krónikus vesebetegekben sztatin-, illetve sztatin/ezetimib kombinációs kezelés indítása nem javasolt. II A

A már sztatint vagy sztatin/ezetimib kombinációt kapó betegek dialízisre kerülése esetén a gyógyszerek továbbszedése javasolt. II C

Vesetranszplantáción áteső felnőttek esetében sztatinkezelés javasolt. II B

Kidney International Supplements VOL 3 | ISSUE 3 | NOVEMBER 2013

25 kissi HT RAAS DNN_140527

LDL-C csökkentő kezelés, pl. sztatin, vagy sztatin/ezetimib kombináció javasolt a major atherosclerotikus események kockázatának csökkentésére diabeteses, krónikus veseelégtelen betegek részére, beleértve a transzplantáltakat is.

I B

Dializált diabeteses betegnél sztatin kezelés indítása nem javasolt. I B

Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886

KDIGO lipid guideline, 2013

Kidney International Supplements VOL 3 | ISSUE 3 | NOVEMBER 2013

26 kissi HT RAAS DNN_140527

Az ajánlások célértékének elérési aránya

27 kissi HT RAAS DNN_140527

„Fordított” epidemiológia

Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD.Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients.Kidney Int. 2003 Mar;63(3):793-808.

Kalantar-Zadeh K, Block G, Horwich T, Fonarow GC.Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors in patients with chronic heart failure.J Am Coll Cardiol. 2004 Apr 21;43(8):1439-44.

28 kissi HT RAAS DNN_140527

• 3.7.2 Krónikus vesebetegség

Hypertonia, dyslipidaemia, és a diabetes mellitus oka, szövődménye, társbetegsége a krónikus vesebetegségnek. Mindegyik kiemelt kockázati tényezője az endothel diszfunkció és az atherosclerosis, valamint következményesen a vesebetegség progressziójának.A gyulladásos faktorok növelik a CKD kialakulásának kockázatát, a mikroalbuminuria kétszeresére növeli azt. A csökkenő GFR indikátora a kardiovaszkuláris betegség kockázatának és a teljes mortalitásnak. Az anémia, a csökkent GFR és a mikroalbuminuria független tényezőként összefügg a kardiovaszkuláris betegség kialakulásával és a túlélés csökkenését is prognosztizálják.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/esh092.

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

nephrologus, kardiologus, obesitologus, lipidologus, diabetologus, hypertonologus

29 kissi HT RAAS DNN_140527

Összefoglalás• A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat

mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben

• Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban

• RAS-gátlás szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében

• Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját

• Szükséges terápia még:, dyslipidaemia-statinok, kombinált kezelés ? hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin

• A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget

• A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció

30 kissi HT RAAS DNN_140527

Összefoglalás

A KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉGEK PROGRESSZIÓJÁNAK ÉS ESEMÉNY-KOCKÁZATÁNAK TOVÁBBI CSÖKKENTÉSÉHEZ

KRÓNIKUS VESEBETEGSÉGBEN, VESEELÉGTELENSÉGBEN, HYPERTONIA, DYSLIPIDAEMIA ESETÉN

Szükséges terápia még: statinok, illetve kombinált kezelés

31 kissi HT RAAS DNN_140527KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET !

A statinok és az ezetimib teljes adagja a krónikus vesebetegség súlyossága szerint

• HatóanyageGFR 30-60

ml/perc/1,73 m2

eGFR 15-30 ml/perc/1,73 m2

eGFR <15

ml/perc/1,73 m2

Simvastatin 80 mg 40 mg 20 mg

Fluvastatin 80 mg 80 mg 80 mg

Atorvastatin 80 mg 80 mg 40 mg

Lovastatin 40 mg 20 mg 10 mg

Rosuvastatin 20 mg 10 mg 10 mg

Pravastatin 40 mg 20 mg 10 mg

Ezetimib 10 mg 10 mg 10 mg

Fibrátok adagolása veseelégtelenségben

• Hatóanyag

eGFR 30-60 ml/perc/1,73 m2

adag (teljes %-a)

eGFR 15-30 ml/perc/1,73 m2

adag (teljes %-a)

eGFR <15

ml/perc/1,73 m2

adag (teljes %-a)

Gemfibrozil 100% 50-100% 50%

Fenofibrát 50% 25% Nem adható

Bezafibrát 50% Nem adható Nem adható

Ciprofibrát 50% Nem adható Nem adható