Krónikus veseelégtelenséghezKrónikus veseelégtelenséghezvezető reflux nephropathiavezető reflux nephropathia

Dr. Szabó LászlóDr. Szabó Lászlóosztályvezető főorvos

BAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, MiskolcBAZ megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermeknephrologia, Miskolc

Szabó László, Vissy Ágnes,

Bajusz I, Losonczi K, Tóth V, Lombay B, Nyári E, Gombos

J, Réti Gy. GYEK, Miskolc

VÁLTOZÁSOK A REFLUXNEPHROPATHIA

DIAGNOSZTIKÁJÁBAN, KEZELÉSÉBEN

REFLUX NEPHROPATHIA

Hajlamosít

VUR

Csecsemőkori pyelonephritis

Recidiváló PN

Következménye

Fehérje vizelés

Hipertónia

Terhességi toxikózis

Veseelégtelenség

Faust WC et al. (Washington): Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. J Urol. 2009;181:290-7

26 év irodalmát nézték át.

Bár különbözött a világban, mégis a hegesedés legnagyobb rizikója a VUR.

DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS AJÁNLÁS

Pyelonephritis

- antibiotikum a tünetek szanálódásáig, - majd 2 hónapos chth a kivizsgálásig.- ha predispositio van hosszabb

terápia

- VUR - preventív terápia (évekig) - Műtét

Húgyúti infekció vagy szűrés UH Tágulat v. InfekcióMCUG!

7%

31%

19%

31%

11% 1%

IU <1 éves 1-3 éves 4-7 éves 8-12 éves > 13 éves

158 VUR (üregrendszeri tágulat) felismerés életkori

megoszlása

Szabó L., Vissy Á. és Borbás É.: Voiding dysfunction and VUR in childhood. Internat. Symposium Dysfunction of the lower urinary tract. Nijmegen, Hollandia, 1989

Szabó L., Vissy Á., Borbás É., Csizy I. és Kiss Á.L.: Follow-up evaluation of anomalies of the vesicoureteric junction. Brit.J.Urol. 1993,71:63-67

Bajusz I., Szabó L., Tóth V., Tóth L., Nyári E., Vámosi I, Csizy I, Vissy Á.: Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. First European Paediatric Congress, Paris, 1994.

MEGVÁLASZOLATLAN KÉRDÉSEK

• Fiziológiás-e az újszülött-csecsemőkori VUR?

• Az antenatalis diagnózis csökkenti-e a károsodást?

• A VUR és/vagy az infekció okozza-e a nephropathiát?

• Kinek lesz infekciója és miért?

• Kinek lesz nephropathiája és miért????

30 INFECTIO, 20 SZŰRÉS KAPCSÁN FELISMERT VUR és

NEPHROPATHIA

Lombay B, Szabó L, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A.: New concept for reconsideration of vesicoueretal reflux and nephropathy in infants – better understanding through chaos? Pediatr Radiol 2000, 30:B32

Szabó L, Lombay B, Réti Gy, Gombos J, Gyarmaty J, Yeboah. Refluxnephropathy and chaos theory. IPNA Congress, Seatle, 2001. 09. 1-5.

Szabó L, Lombay B, Csizy I, Réti Gy, Gombos J, Gyarmati J, Yeboah A. Refluxnephropathy in infants better understanding through chaos? Italian Pediatric Nephrology Congress. Róma 2001. 09. 27-28.

Lombay B, Szabó L, Csizy I.: Az újszülött- és csecsemőkori reflux és refluxnephropathia diagnosztikájának aktuális kérdései. Irodalmi áttekintés és új következtetések. Gyermekgyógyászat 2002, 53:73-81.

Lombay B, Szabó L.: A nem lineáris dinamika elmélete, a káoszelmélet. Egy új tudományág születése. Új utak a gyógyításban? Gyermekgyógyászat 2002, 53:83-87.

0

20

40

60

80

100

1988-1996 1997-2005

MCUG DMSA Profilaxis

Diagnosztika és terápia megoszlása%

Intrauterin dilatáció

Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.

Clinical outcome and imaging features of neonatal primary VUR.

43(9%)VUR (64 vese) / 497 fetalis dilatatio

49% bilateral VUR Fiú:lány = 2.4:1

18% átmeneti enyhe hydronephrosis

13% PUJ obstruction 7% megaureter

5% duplex kidneys

Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.

43 VUR (64 vese)

11 (26%) (17 vese) high-grade (IV-V) VUR

32 (74%) (47 vese) low-grade (I-III) VUR

REFLUX RESOLUTION

24 (56%)(36 vese)–1 év, 31 (72%)(44 vese)–2év

High grade 3(18%) 1 év - 4(24%) 2 év

Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.

Grade I II III IV V

Kidneys 3 22 14 9 8

AP (mm) 0 7-10 6.4-13.6 6.6-13.4 6.6-16.4

Calyceal dil. 2 7 5 6 4

Ureteral dil. 0 3 2 8 4

PUW thicken 2 1 0 2 1

Cortico-medullary diff

0 0 0 0 5

Dysplasia 0 0 0 1 5

Ismaili K, et al. (Brussels) Primary VUR Detected in Neonates with a History of Fetal Renal Pelvis Dilatation: A Prospective Clinical and Imaging Study. J Pediatr 2006, 148:222-7.

UTI 9 (21%)

5/11 high-grade (IV-V) VUR - 2 iatrogen

4/32 low-grade (I-III) VUR – 1 no prophylaxis

Műtét

4/5/11 high grade – 3 Teflon

VESE FUNKCIÓ

8/11 high grade – normal, 1/11 kezdeti VE, 2/11 renal dysplasia - unilateral

van Eerde AM (Utrecht): Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected

hydronephrosis: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:463-9

18 vizsgálat.

Prenatalis üregrendszeri tágulat

15%-ban VUR

29%-ban más eltérés

53% semmilyen eltérés

PROFILAXIS

Friss vizsgálatok azt mutatják nincs egyértelmű meggyőző érv,

hogy HUI VUR jelenlétében minden esetben vesekárosodáshoz vezet.

És arra sincs egyértelmű bizonyíték, hogy a hosszú távú

profilaxis, vagy a műtét megvéd a hegesedéstől vagy annak

romlásától.

Mattoo TK (Baltimore): Medical management of vesicoureteral reflux--quiz within the article. Don't overlook

placebos. Pediatr Nephrol. 2007 22:1113-20.

Montini et al (Padova): Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in

children? A multicenter, randomized, controlled, noninferiority trial.

Pediatrics. 2008;122:1064-71.

338 beteg 2 hónapos-7 év.

Sumetrolim / Amoxicillin / Placebo - 1 évig

Nem volt különbség.

Pennesi: Észak-Kelet Olaszországi VUR vizsgálat: Is antibiotic prophylaxis in

children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal

scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:1489-94.

100 beteg <30 hónapos, VUR II-IV. Sumetrolim / Placebo 2 évig.

Nem volt különbség!

Mattoo TK. (USA): Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract

infection?

Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):203-6.

Kérdéses az HUI infekció után adott profilaxis.

Vesehegesedés HUI előtt!?

MŰTÉT

Hodson EM, et al.: Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database

Syst Rev. 2007;(3):CD001532.

1148 beteg (11 vizsgálat)

Profilaxis + VUR műtét/AB (7 vizsgálat)

AB + műtéti nem kezelés (2 v.)

Endoscopos műtéteket (2 v.)

HUI rizikója nem különbözött az operált és a gyógyszeres kezeltek között 2, 5 és 10

évben.

Interventions for primary VUR. Cochrane.

Kétséges, hogy a gyermekkori VUR kezelése klinikailag ad-e jelentős

előnyt!

A műtét további előnye a csak gyógyszeres kezeléshez kétséges!

Chang HS: Congenital Small Kidney Can Be an Indicator of Surgical Treatment in Children With Primary Vesicoureteral

Reflux.

Urology. 2009 Jul 8

A kisebb vesében kimutatott VUR gyógyulásának kisebb az esélye,

ezért ott mindig műtétet javasolnak.

VUR + VÜZ

Chandra M: (New York): Reflux nephropathy, urinary tract infection, and voiding disorders.

Curr Opin Pediatr. 1995 7:164-70.

HUI után is lehet heg, VUR nélkül is.

Súlyos VUR-nál már születéskor lehet vesehegesedés HUI nélkül.

Magas intravesicalis nyomás a húgyhólyag telődése és kiürülése alatt gyakran megfigyelhető csecsemőknél súlyos VUR-al, mely a vizelési zavar fontosságára hívja fel a figyelmet.

Idő (min)

23 hónapos.VUD Indikáció:Recidíváló HI,Incontinentia.MMC LS.

E: NB, Magasnyomású hólyag, Detrusor hiperreflexia, VUR l.s. st. V.

VUR

Neurogén Hólyagműkö

dés

TERÁPIA

•Vesico-stoma

•CIC

•Oxybutinin

Bakker E (Antwerpen): Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4,332 Belgian schoolchildren aged between 10

and 14 years. Eur J Pediatr. 2004;163:234-8.Nappali inkontinencia éjszakaival vagy

anélkül a Rec HUI indikátora. Ha együtt fordulnak elő akkor

a HUI relatív rizikója 60%.

Mindezért a gyermekgyógyásznak nagyon komolyan kell vennie a

vizelési tüneteket, hiszen az inkontinencia gyakran rejtve marad.

Kérdezni kell a gyereket!

Sureshkumar P et al. (Sydney): Risk factors for urinary tract infection in children: A population-based study of 2856 children. J Paediatr Child Health. 2009.

A nappali vizelet incontinentia és az encopresis eredményes kezelése

jelentősen csökkenti a HUI gyakoriságát, különösen fiúkban.

NÉHÁNY TOVÁBBI KÉRDÉS

Alshamsam et al.: The value of renal ultrasound in children with a first episode of urinary tract infection. Ann Saudi Med. 2009;29:46-9.

130 beteget vizsgáltak.

Negatív UH 40, ebből 20 VUR (MCUG) I:2, II:8, III:7, IV:3.

78-ból 18 pozitív UH, VUR nélkül.

Az UH eredménye nem befolyásolta a kezdeti terápiát.

Tseng et al. Does a Normal DMSA Obviate the Performance of Voiding Cystourethrography in Evaluation of Young Children after Their First Urinary Tract Infection? J Pediatr 2007,150,96-9

VUR van VUR nincs

DMSA kóros 37 64DMSA normális 5 36

III-IV-V. fokú VUR van VUR nincs

DMSA kóros 21 80DMSA normális 0 41

JÖVŐ

TERÁPIÁS AJÁNLÁS

Műtét

Profilaxis ?

DIAGNOSZTIKUS AJÁNLÁS

?

?MCUG ?

Soccorso G (Sheffield): Investigating febrile UTI in infants: Is a cystogram

necessary? J Pediatr Urol. 2009 Jul 18. 427 csecsemőnek UH, MCUG, DMSA

Normal UH: 354 Kóros UH 7324/354

(6%) heg + VUR

23/73 (32%) heg + VUR

Javaslatuk: minden csecsemő lázas HUI-nál UH és DMSA.

Normál UH – MCUG csak pozitív DMSA-nál, de Kóros UH-nál MCUG kell.

0

20

40

60

80

100

1988-1996 1997-2005 2008-2009

MCUG DMSA Profilaxis

Diagnosztika és terápia megoszlása%

Parvex et al. (Genf): Longitudinal analyses of renal lesions due to acute pyelonephritis in children and their impact on renal growth. J Urol.2008;180:2602

Vesehegek progresszióját vizsgálták. 50 beteg DMSA 6 hónappal az akut inf után, heg volt 3 év múlva ismételt DMSA (3 független vak értékelő) és veseméret UH szerint.

6 hónapnál 88 hegesedés 100 vesében. 3 év múlva: Változatlan:27%, javulás:63%, teljes megszűnés: 9%.

Tehát 72% javult.

Lancet. 2004 Nov 6-12;364(9446):1720-2.

Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):570-1.

Fanos V et al: Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children.

A kezelés új felfogása a diagnosztika újragondolását is

felveti.

Non invazív vagy kevésbé invazív vizsgálatok és kevéssé agresszív

kezelés.

Fontos a vesekárosodás kivédése és nem az UV szájadék eltérés

kezelése.

Swerkersson S: Relationship among vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal damage in children. J Urol. 2007;178:647-51;

Nat Clin Pract Urol. 2008;5:240-1.

Két fő típusa van a refluxnephropathiának.

1.Szerzett –HUI és VUR és leány

2.Veleszületett – fiú Infekció nélkül

Cooper CS: Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children.

Nat Rev Urol 2009 Aug 11.

Kérdéses a kezelés eddigi dogmája.

Több tényezőt kellene figyelembe venni és egyénileg dönteni minden

esetben.