Upload
lihua
View
42
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hypertonia és krónikus vesebetegség: célérték és kockázatcsökkentés. Prof. Dr. Kiss István. tanszékvezető egyetemi tanár, profilvezető. DÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Hypertonia és krónikus vesebetegség:Hypertonia és krónikus vesebetegség:célérték és kockázatcsökkentéscélérték és kockázatcsökkentés
tanszékvezető egyetemi tanár, profilvezető
Prof. Dr. Kiss IstvánProf. Dr. Kiss István
DÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia ProfilDÉL-BUDAI NEPHROLOGIAI KÖZPONT (Szent Imre Oktató Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profilés B.és B. Braun Avitum 1.Braun Avitum 1. sz. Dialízisközpont), Geriátriai Tanszéki Csoport,sz. Dialízisközpont), Geriátriai Tanszéki Csoport,
Semmelweis EgyetemSemmelweis Egyetem ÁOK, II. ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinikasz. Belgyógyászati Klinika, , BudapestBudapest
2 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
HYPERTONIA ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: CÉLÉRTÉK ÉS KOCKÁZATCSÖKKENTÉS
XVIII. Debreceni Nephrologiai NapokKARDIOVASZKULÁRIS-METABOLIKUS KOCKÁZAT ÉS KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG: ÚJABB KÉRDÉSEK ÉS VÁLASZOK. MSD Szimpózium, 2013. május 31., Debrecen
Dr. Kiss Istvánegyetemi tanár
Geriátriai Tanszéki CsoportSemmelweis Egyetem, ÁOK, II.sz. Belgyógyászati Klinika
Dél-budai Nephrologiai KözpontSzent Imre Kórház, Nephrologia-Hypertonia Profil ésB.Braun Avitum 1.sz. Dialízisközpont
3 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
DR. KISS ISTVÁN
Dr. Kiss István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, vagy szakértő tevékenységet végzett, vagy szakmai tanácsadó testületi tag, vagy oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet.
Abbott Laboratories Kft.; Amgen Kft.; Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Genzyme Kft.; GlaxoSmithKline Kft.; Johnson&Johnson Janssen-Cilag Kft.; MSD Pharma Hungary Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Pharma-Regist Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Roche Magyarország Kft.; Sanofi-aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; Shire Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt.
Az előadó nyilatkozata a szakmai-tudományos szabadságáról:
Ezt az előadást az MSD Pharma Hungary Kft. támogatta. Az előadásban közölt információk az előadó nézeteit tükrözik, melyek eltérhetnek az MSD Pharma Hungary Kft. álláspontjától. Az esetleg megemlített bármilyen termék használatakor az érvényes alkalmazási előírás az irányadó.
4 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A felnőtt halálozás aránya 1000 főre vonatkoztatva a 15-59 évesek között
Rajaratnam JK et al. Lancet 2010. április 30.
5 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3
1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)
2013. MÁJUS 17.„Healthy Heart Beat - Healthy Blood Pressure”
6 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A vesekárosodás mechanizmusa és következménye hypertoniában
Vérnyomás
Intraglomeruláris hypertonia
Hyperfiltráció
Glomerular bazálmembrán károsodás, diszfunkció
Mikroalbuminuria,Proteinuria
Mezangiális sejtek hyperplasia
Intrarenális gyulladásos folyamatok
Endothel diszfunkció
Simaizomsejt proliferáció
Funkcionális
• GFR csökkenés
• Proteinuria
Strukturális
• Glomularális bazálmembrán: szűrőfunkció, belső egyensúly változás
• Mezangiális mátrix és fehérjeszintézis növekedés
•Glomerulosclerosis
•Tubulo-interstitialis fibrózis
KövetkezményMechanizmus
www.hypertensiononline.org
www.hypertensiononline.org
www.hypertension.org
7 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A krónikus vesebetegség súlyossága, mérhetősége és gyakorisága Magyarországon
VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (%) 18-90 év közötti
magyar hypertoniás populációban %
1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 52 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 34
3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 13 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,7
5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,01
* Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás
** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség
14%
normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D
HT,DM,VB>600.000
8 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A kardiorenalis-metabolikus szindróma patofiziológiája
Systolic and diastolic dysfunction or both
9 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Kardiovaszkuláris rizikófaktorok krónikus vesebetegségben
TradicionálisGyulladásosEndothel dysf.Vaszkuláris „csontosodás”Oxidatív stresszAdipokinekUrémia (volumen, szimp.id.akt.fehérje-energia)Urémia-CVD
10 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531 Haroun MK et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2934-2941.
A krónikus vesebetegség kialakulásának rizikója: CLUE Study
11 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Metabolikus szindróma és krónikus veseelégtelenség
ATP III – metabolikus szindróma kritérium
Bármely három a felsoroltak közül:Abdominális obezitásTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésHypertoniaÉhgyomri vércukor emelkedés
Grundy SM, Circulation 2004; 109: 433-438.;
WHO – metabolikus szindróma kritérium
Inzulin rezisztencia (egy a felsoroltak közül): 2-es típusú diabetes mellitus, éhgyomri vércukor emelkedés, csökkent glukóz tolerancia+ Kettő a felsoroltak közül:Hypertonia, antihypertensiv kezelésTriglycerid emelkedésHDL-koleszterin csökkenésBMI > 30 kg/m2
Chen et al., Ann Int Med 2004; 140: 167-174.
ESRD
microalbuminuria
12 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A hyperlipidémia és hypertonia gyakorisága a vesebetegség progresszió függvényében
13 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A kockázati tényezők előfordulási gyakorisága különböző súlyosságú vesebetegségben
14 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A kardiovaszkuláris betegség kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében - Cardiovascular Health Study
Manjunath et al. Kidney Int 2003; 63: 1121-1129.
60 ml/perc/1.73 m2
75 ml/perc/1.73 m2
15 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Az átlagos GFR (Cockrof-Gault egyenlet): 106 +90 ml/perc
A magyarországi Hypertonia Regiszter adatai: veseelégtelenség hypertoniásokban (2005-2007)
GFR (ml/perc)
Hypertoniás betegek %-a
Magyarországon
18-90 év között
Stage-1 >= 90 51,9
Stage-2 60-89,9 34,4
Stage-3 30-59,9 13,0
Stage-4 15-29,9 0,7
Stage-5 <15 0,01
Hypertoniás betegek %-a
Spanyolországban*
55 év felett
Az ALLHAT vizsgálat hypertoniás
populációjának
%-a**
55 év felett
14,8
56,97 57,0
27,36 17,2
0,7 0,6
0,24
•Redon J et al. ERIC-HTA Study, J Hypertens 2006; 24: 663-669•** Rahman M et al Report from ALLHAT Study Arch Intern Med 2004; 164: 969-976.
14%
16 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A c
sopo
rtba
tar
tozó
bet
egek
%-a
A microalbuminuria előfordulási gyakorisága és nephropathia diagnózisa különböző csoportba tartozó betegekben
ESH Courmayeur, Haller H., 2009
17 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney Disease. Lancet 2011. augusztus 15. DOI:10.1016/S0140-6736(11)60178-5
A krónikus vesebetegség kockázatértéke a GFR és albuminuria alapján
18 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.
Időseknél 150/80 Hgmm alatt ?!
Ajánlott célvérnyomás hypertoniás betegekben
19 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531 Metabolizmus 2012; X (Suppl. A): különszám
Az V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása - 2011
20 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A hypertoniabetegség nem gyógyszeres kezelése
A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.
X
X
X
21 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
22 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A táplálkozás, diéta speciális szempontjai krónikus és végállapotú vesebetegségben, veseelégtelenségben
normál stádium-1 stádium-2 stádium-3 stádium-4 stádium-5 stádium-5D
HypertoniaDiabetes mellitusKalcium-foszfát anyagcsereLipid anyagcsereFehérje egyensúlyKalória egyensúlyRenalis anémiaIon-háztartásAminosav, nyomelem ésvitamin hiány
Gyulladás, depresszióDialíziskezelés modalitásVesebetegség progresszió
Sócsökkentés, zöldség gyümölcs fogyasztás – gyógyszer: hyperkalémia !
Szénhidrát bevitel – gyógyszer: hypoglycaemia
Kalcium pótlás, D vitamin, foszforszegény diéta
Zsírszegény diéta - ? (elsősorban triglicerid csökkentés)
„fehérjeszegény diéta” (0,8g/tskg ---------------------------- fehérjepótlás, HS
Kalóriaegyensúly ------------------------------------------------kalóriapótlás
Vaspótlás, B12 vitamin pótlás, fólsav pótlás az erythropoietin kezeléshez
Hyper és hyponatrémia, hyperkalémia
Nyomelem pótlás ??, esszenciális aminosav pótlás, vitaminpótlás
Gyógyszeres kezelés – fokozott figyelemmel a nutricionális mellékhatásokraNem gyógyszeres kezelés: testsúlycsökkentés, fizikai aktivitás
23 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Metabolikus szindróma
Obezitás
Időskori hypertonia(Izolált szisztolés)
Rezisztens hypertonia
Diabetes mellitus
Krónikus veseelégtelenség
KALCIUM ANTAGONISTA
+
ACE-gátlóARBDRI
+DIURETIKUM
BB
CentrálisVazodilatátor
Jermendy Gy.
A hypertonia betegség kezelése
A hypertoniabetegség felnőttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Szerk.: Kiss I., Hypertonia és Nephrologia 2009; Suppl.
24 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség
CV kockázat: HYPERTONIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia
CKD stádium 1-2 ACE-gátló, ARB [A]célvérnyomás <130/80 Hgmmsófogyasztás < 2,4 g/nap [A]
CKD stádium 3-4 szisztolés vérnyomás független ACE-gátló, ARB [A]kockázat mortalitás célvérnyomás <130/80 Hgmm
[B]sófogyasztás < 2,4 g/nap [A]
CKD stádium 5 pulzusnyomás, stiffness célvérnyomásnövekedés – fokozott halálozás predial <140/90 Hgmmvérnyomás-CV mortalitás között postdial < 130/80 Hgmm [C]„U” görbe összefüggés ACE-gátló, ARB [C]kiindulás szisztolés vérnyomás ésmortalitás összefüggése első 2 év ?PARADOX EPIDEMIOLÓGIA ?csökkent vérnyomás – mortalitás nő
25 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
A dialíziskezelés utáni szisztolés vérnyomás hatása a halálozásra
26 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Kardiovaszkuláris betegségek, kockázatok és krónikus veseelégtelenség
CV kockázat: BALKAMRA HYPERTROPHIACKD stádium patofiziológia, epidemiológia összefüggés, terápia
CKD stádium 1-2 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.
CKD stádium 3-4 30% st-3 és 40% st-4 vérnyomás kontrollACE gátló, ARB, BB, CAhyperkalaemia obs.
CKD stádium 5 70-80% a dialízis kezdetekor vérnyomás és volumenkontroll
következmények: ACE-gátló, ARBMI, intradial hypotónia, angina,szívelégtelenség, hirtelen halálechocardiographia, MRI
27 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
28 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
29 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
30 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Dializált betegek hypertoniájának kezelése
31 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Dializált betegek hypertoniájának kezelése
32 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Összefoglalás
• A vesefunkció vizsgálatára GFR, a kardiovaszkuláris kockázat mérésére albumin, boka/kar index, vérnyomás – a renalis statussal összefüggésben
• Érfal-kalcifikáció, anaemia és hyperuricaemia szerepe a vese és a CVD kockázatban
• RAS-gátlás (esetleg kombinált RAS gátlás) szükséges hypertoniás, cukorbeteg, metabolikus szindrómás és krónikus vesebetegség esetében
• Cukorbetegek esetében az euglykaemia javítja a vese- és a kardiovaszkuláris betegségek progresszóját
• Szükséges terápia még:, dyslipidaemia-statinok, kombinált kezelés ? hyperuricaemia-allopurinol, D vitamin hiány-D-vitamin
• A renalis anaemia, hyperphosphataemia kezelése egyszerre javítja a vesebetegség progresszióját és csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, valamint javítja az életminőséget
• A dialíziskezelés modalitása, minősége és mennyisége – transzplantáció
33 kissi XVIII DNN_HT és vese_130531
Köszönöm a megtisztelő figyelmet !