of 79 /79

hugpd.hrhugpd.hr/.../12/Priručnik-za-voditeljice-grupe-za-potporu-dojenju.pdf · nost za pomoć i topla riječ podrške upućena svakoj majci. Patronažna sestra posjeduje stručno

  • Author
    others

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of hugpd.hrhugpd.hr/.../12/Priručnik-za-voditeljice-grupe-za-potporu-dojenju.pdf · nost za pomoć i...

  • 7

    Svi se slažu da je majčino mlijeko najbolja hrana za dojenče. Iako većina majki želi dojiti svoje dijete, želja s jedne strane i ustrajnost majki u odluci za dojenje s druge strane ne idu uvijek ruku pod ruku. Majke često nailaze na teškoće pri dojenju, a tada im je potreban praktičan savjet, informacija, emocionalna potpora. Upravo to smisao je osnivanja grupa za potporu dojenju (u daljnjem tekstu: GPD). Proizašle iz tradicionalnih oblika ponašanja i vjekovne spremnosti žena da u teškim ili manje teškim životnim (ne)prilikama pomažu jedna drugoj, grupe za potporu dojenju način su samoorganizirane pomoći žena u kojima majke s iskustvom u dojenju pomažu drugim majkama koje doje.

    1. saznati najnovije relevantne informacije o prehrani majčinim mlijekom;

    2. dobiti praktične savjete o pravilnom položaju djeteta na prsima, tehnici izdajanja, pohranjivanju mlijeka itd.;

    3. u komunikaciji s drugim članovima grupe razmjenjivat će iskustva, zajednički rješavati pojedine teškoće pri dojenju;

    4. imati emocionalnu potporu za dojenje i razvijati povjerenje u vlastitu sposobnost dojenja (samoefikasnost dojenja).

    Navedene će aktivnosti zasigurno pomoći majci da bude uspješna u dojenju. To je ujedno prilika za druženje, a ono je u današnjem svijetu sve veće društvene izoliranosti itekako potrebno. Filozofija grupa temelji se na činjenici da je dojenje prirodan proces i da većina teškoća pri dojenju ne zahtijeva medicinske postupke. Zdravstveni sustav orijentiran je na bolest i liječenje, a manje na podupiranje pozitivnoga zdravstvenog ponašanja, stoga je osnivanje grupa za potporu dojenju nastojanje da se premosti jaz između potreba majki i nedovoljne potpore za dojenje koju nudi zdravstveni sustav.

    Sama ideja o osnivanju GPD-ova datira iz 1956. kada je u jednom američkom gradu osnovana prva grupa pod nazivom La Leche League (LLL). Do danas ona je izrasla u jedinu međunarodnu grupu za potporu dojenju (LLLInternational). LLL i njima slične grupe (Nursing Mothers Association of Australia u Australiji, Ammehjelpen u Norveškoj, Ammingshjalpen u Švedskoj i dr.) djeluju unatrag nekoliko desetljeća u osamdesetak zemalja svijeta. Takve grupe vodi majka s iskustvom u dojenju, koja je laik i koja je dodatno educirana iz područja dojenja (tzv. grupe majka majci).

    Postoje i drugi organizacijski modeli rada grupa u kojima je voditeljica zdravstveni djelatnik ili posebno educirana savjetnica za dojenje s ili bez IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) certifikata. Međunarodno certificirana savjetnica za dojenje ili IBCLC savjetnica za dojenje stječe taj status nakon polaganja ispita koji organizira Međunarodna ispitna komisija za savjetnice za dojenje (IBLCE, International

    Uključivanjem u rad grupe majka će:

  • 8

    Board Lactation Consultant Examiners). Svaki je organizacijski model podjednako dobar ako je prilagođen zemlji u kojoj se grupe osnivaju.

    U Hrvatskoj GPD-ovi predstavljaju specifičan oblik potpore dojenju u lokalnoj zajednici u kojem se ostvaruje partnerstvo majki i zdravstvenih djelatnika. Ideja o osnivanju GPD-ova u Hrvatskoj javila se 1993., paralelno s uvođenjem inicijative Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) i UNICEF-a „Rodilište – prijatelj djece“. Međutim, put od ideje do realizacije nije uvijek lagan. Prve dvije pilotske grupe, koje su vodile patronažne sestre, bile su osnovane 1995. u Čakovcu i Zagrebu u cilju da majke članice grupa preuzmu ulogu voditeljica budućih GPD-ova. Međutim, majke se nisu osjećale dovoljno kompetentnima i spremnima za ulogu voditeljica GPD-ova te se rad grupa ubrzo ugasio. Grupe se prema novom organizacijskom modelu u većem broju osnivaju od 1998. Tada je u Međimurju osnovano 16 GPD-ova prema modelu u kojem jednako važnu ulogu imaju i patronažna sestra i majka voditeljica grupe.

    Patronažna sestra inicijator je osnivanja grupe i njezin stručni voditelj. Majka voditeljica grupe osoba je koja iskazanom brigom za majku i dijete, spremnošću za pomoć, toplim riječima potpore i savjetima temeljenima na vlastitom iskustvu u dojenju pomaže drugim majkama. Pokazalo se da je u našim uvjetima ovakav model rada grupa najuspješniji, što potvrđuju i radovi domaćih autora. Nove su grupe ubrzo osnovane i u drugim krajevima Hrvatske, kontinuirano djeluju čitavo vrijeme, a danas ih ima više od 150 u svim hrvatskim županijama.

    Ovaj priručnik objedinjava iskustva svih dosadašnjih grupa. Prvi dio sadržava prijedloge i upute o tome kako organizirati i voditi grupu

    za potporu dojenju. Drugi dio sadržava informacije o prehrani majčinim mlijekom, praktične savjete o tome kako riješiti pojedine teškoće pri dojenju

    te odgovore na brojna pitanja koja su se u dosadašnjem radu s majkama najčešće javljala. Taj dio priručnika pomoći će majkama voditeljicama grupa da vlastito iskustvo nadopune znanjem i pridonijet će njihovu osjećaju sigurnosti za savjetovanje majki. Patronažnim sestrama priručnik će

    pomoći da sistematiziraju i upotpune svoja znanja o dojenju te u širenju dobre prakse utemeljene na dokazima.

  • 9

    Grupe za potporu dojenju jesu grupe samopomoći u kojima majke s iskustvom u do-jenju pomažu majkama bez takvog iskustva i svim drugim majkama koje doje, a trebaju pomoć, informacije, savjete, ohrabrenje i potporu kako bi u dojenju ustrajale. U našem okruženju grupe su organizirani oblik pomoći majkama koji se ostvaruje kroz partner-stvo patronažnih sestara i majki.

    ■ pružiti emocionalnu potporu majkama koje doje

    ■ informirati majke o povoljnim učincima dojenja na zdravlje djeteta i majke

    ■ dati praktične savjete o dojenju

    ■ omogućiti izmjenu iskustava

    ■ uzajamno si pomagati i zajednički rješavati teškoće pri dojenju

    ■ pomoći majci da stekne povjerenje u vlastite sposobnosti

    ■ to je prilika za druženje i zajedničke akcije.

    Grupu čini najčešće od pet do deset majki s djecom i voditeljice grupe (majka voditeljica grupe i patronažna sestra).

    Članice GPD-a najčešće su majke bez prethodnog iskustva u dojenju. U grupe se uključuju i majke višerotkinje kojima je potrebna pomoć i potpora pri dojenju, neovisno o tome jesu li već prethodno dojile, a posebice ako su ranije imale teškoće pri dojenju. U grupe se mogu uključiti i trudnice.

    Voditeljica grupe jest majka s iskustvom u dojenju koja aktivno doji ili je nedavno dojila, koja ima pozitivan stav prema dojenju, koja je otvorena i komunikativna osoba te koja želi svoje iskustvo prenijeti drugim majkama. Patronažna sestra stručna je voditeljica i supervizor rada grupe.

  • 10

    Rad u GPD-u temelji se na principima partnerstva majki i voditeljica grupe te osnaživanja majki za dojenje. Majke članice grupe dijele slična iskustva i susreću se sa sličnim teškoćama pri dojenju. Učeći iz iskustva drugih majki, uz stručnu pomoć i potporu, majke stječu vještinu dojenja i uspješnog nošenja s teškoćama osnažujući u tom procesu sebe i druge majke.

    Članice grupe sastaju se redovito svaka dva do četiri tjedna. Mjesto sastanka može biti:

    ■ u kući voditeljice ili u kući članice

    ■ u društvenoj prostoriji (npr. u vrtiću, školi, prostoriji Društva „Naša djeca“, klubu žena, prostoriji mjesne zajednice i sl.)

    ■ u prostoru Doma zdravlja ili liječničke ordinacije.

    Sastanke treba održavati u unaprijed dogovorenom terminu. Većina grupa sastaje se u prijepodnevnim satima, ali se mogu sastajati i u poslijepodnevnim satima ako to ma-jkama odgovara. Sastanak traje od sat do sat i pol.

    Početak rada grupe nije uvijek jednostavan – treba dati vremena i majkama i voditeljici grupe da se upoznaju i opuste u svojim „ulogama“. Stoga je najbolje na početku osnovati manju grupu s četiri – pet majki. Kad se rad grupe uhoda, može se povećati broj članica.

    ■ s vlastitim iskustvom u dojenju

    ■ koja je voljna slušati i pomagati ženama s teškoćama pri dojenju

    ■ koja je otvorena i komunikativna

    ■ koja je sposobna prihvatiti drugo mišljenje

    ■ koja zna motivirati grupu

    ■ koja može postići da se majke u grupi osjećaju ugodno i opušteno

    ■ koja zna pružiti potporu.

    Majka voditeljica grupe osoba je:

  • 11

    U zemljama u kojima djeluju „grupe majka majci“ od majke voditeljice očekuje se da:

    ■ ima određena znanja iz područja prehrane majčinim mlijekom;

    ■ posjeduje određene vještine koje će prenijeti majkama, npr. kako pravilno postaviti dijete na prsa, kako ručno izdajati mlijeko, kako potaknuti refleks otpuštanja mlijeka i drugo;

    ■ je usvojila vještine savjetovanja i pružanja potpore majkama.

    Potrebna znanja i vještine buduće voditeljice grupa majka majci usvajaju prema pro-gramima i tečajevima različitog trajanja (od nekoliko dana do šest ili 18 i više mjeseci). U nas nema takvih tečajeva, ali majci voditeljici grupe u stručnim pitanjima uvijek može pomoći patronažna sestra. Za uspješno vođenje grupa najvažnija je dobra volja, sprem-nost za pomoć i topla riječ podrške upućena svakoj majci.

    Patronažna sestra posjeduje stručno znanje, praktično iskustvo i vještine u području dojenja. Svoje znanje iz područja laktacije i dojenja nadopunjuje i kontinuirano se obrazuje kroz različite vidove edukacije o dojenju. Patronažna sestra obučena je za rad u malim grupama, posjeduje komunikacijske vještine neophodne za uspješno vođenje grupe, kao i znanja o dinamici grupe te ulozi i razumijevanju pojedinca kroz grupu.

    Uloga supervizije stručne voditeljice odnosi se na pomoć i stručni doprinos patronažne sestre radu grupe, posebice u primjeni prakse utemeljene na dokazima i opažanju situacija ili teškoća kada je majci i djetetu potrebna specijalizirana medicinska pomoć. Patronažna sestra pomaže majci voditeljici grupe vezano uz stručna pitanja uvijek kada je to potrebno. Patronažna sestra dijeli svoja zapažanja i dojmove o radu GPD-a s majkom voditeljicom i pomaže joj u vještinama komunikacije kako bi rad u grupi bio što kvalitetniji i uspješniji.

    Slika 1. Patronažna sestra u radu

  • 12

    Tijekom rada GPD-a majka voditeljica grupe provodi niz aktivnosti u suradnji s pa-tronažnom sestrom stručnom voditeljicom grupe. Ako određena grupa još nema majku voditeljicu, tada će niže navedene aktivnosti biti u nadležnosti patronažne sestre:

    1. Organizacija rada lokalnoga GPD-a u suradnji s patronažnom sestrom

    2. Tijekom sastanka grupe:

    ■ otvaranje sastanka i pozdravljanje novih članica. Najbolje je da se svaka majka sama predstavi;

    ■ poticanje razgovora među majkama, primjerice postavljanjem pitanja o teškoćama pri dojenju koje su imale majke tijekom proteklog mjeseca. Pitanja neka budu otvorenog tipa (počinju riječima Kada? Kako? Što? Gdje? Zašto?). Manje komunikativne majke treba potaknuti na uključivanje u razgovor primjerice pitanjem: Želi li još netko iznijeti svoja iskustva o dojenju? i sl.;

    ■ slušanje iznošenja problema i iskustava članica. Voditeljica treba pokazati zanimanje za ono što majka govori, pokazati joj da je pozorno sluša (npr. kimanjem glave, smješkanjem) i da je razumije;

    ■ razgovarati o tome kako riješiti neku teškoću pri dojenju. Saslušajte majke, dajte svoj prijedlog rješenja, ali nemojte naređivati;

    ■ pružanje emocionalne potpore članicama. Pohvalite ono što majka i dijete postižu, potvrdite majci kad je npr. pravilno postavila dijete na prsa, usvojila novi položaj za dojenje i sl.;

    ■ na kraju sastanka kratki zaključci, zatvaranje sastanka.

    Ako majka voditeljica grupe nema dostatnog znanja i iskustva za odgovarajuće savjeto-vanje majki u vezi s određenom teškoćom pri dojenju, to će učiniti patronažna sestra.

    3. Po potrebi individualno savjetovanje u vezi s teškoćama pri dojenju putem tele-fona ili tijekom kućnog posjeta.

    4. Evidencija rada grupe. Godišnje izvješće o radu GPD-a prema priloženom obrascu podnosi patronažna sestra stručna voditeljica grupe.

    ■ nametati vlastiti stav pri rješavanju teškoća u vezi s dojenjem. Majci treba pružiti izbor i pustiti je da sama odluči što je najbolje za nju;

    ■ negativno se odnositi prema majci koja želi odustati od dojenja, primjerice kritizirati

  • 13

    je, zanemarivati tijekom rada u grupi i sl.;

    ■ GPD-ovi su otvorenog karaktera, majka može ući i izaći iz grupe kada poželi, ne smije se prisiljavati da ostane u grupi ako to ona ne želi;

    ■ rješavati medicinske probleme u vezi s dojenjem koji su u ovlasti liječnika npr. uporaba lijekova, bolest majke ili djeteta.

    Slika 2. Sastanak GPD-a u društvenim prostorijama

    ■ za osnivanje grupe i uključivanje novih članica u rad GPD-a neophodna je suradnja patronažne sestre i majke voditeljice grupe. Patronažna će sestra u lokalnoj zajednici obavijestiti sve trudnice i majke o osnivanju grupe i potaknuti ih da se u nju uključe. Majka voditeljica poziva u rad grupe svoje znanice, a s patronažnom sestrom i sve ostale majke iz lokalnog okruženja kojima je potrebna pomoć pri dojenju;

    ■ posjetiti bolnicu, dom zdravlja, ginekologe, pedijatre, liječnike obiteljske medicine, medicinske sestre te ih obavijestiti o osnivanju grupe i zatražiti pomoć u smislu upućivanja trudnica i majki nakon otpusta iz rodilišta u GPD;

    ■ obavijestiti udruge koje se bave promicanjem dojenja i udruge roditelja djece s teškoćama u razvoju o osnivanju grupe i mogućnosti uključivanja majki u rad GPD-a;

    ■ oglasiti osnivanje grupe u lokalnim novinama, radioemisijama, putem interneta;

  • 14

    ■ oglasiti osnivanje grupe plakatima na javnim mjestima. Plakat mora sadržavati: kratko objašnjenje što su GPD-ovi i komu su namijenjeni, mjesto održavanja sastanaka, dan, datum i vrijeme sastanaka, telefonski broj za detaljnije informacije.

    ■ pripremiti prostor – osigurati dovoljno udobnih stolica ili naslonjača, sofe i sl. Prostorija mora biti dovoljno velika da se u njoj ugodno smjeste sve majke s dojenčadi. Treba voditi računa o tome da mnoge majke dovode na grupu i veću djecu, za koju treba osigurati prikladan prostor, npr. kutak u prostoriji s prostiračem na podu, jastucima i različitim igračkama i slikovnicama. Ako se radi o prostoriji u stanu, jasno je da će grupa do pet majki s djecom biti veličinom najprihvatljivija. U toplim godišnjim dobima i za lijepog vremena sastanci se mogu održavati na natkrivenoj kućnoj terasi;

    ■ pripremiti napitke za osvježenje (vodu, čaj, sokove). Najčešće se za to pobrine domaćica kuće, sama ili uz pomoć drugih članica. Ako se sastanci organiziraju u društvenoj prostoriji, potreban je prethodan dogovor članica o tome koja će pribaviti sokove, koja čaše, tko će pospremiti prostoriju itd. Za veću djecu također treba osigurati nešto napitaka i zdravih grickalica;

    ■ osigurati mjesto gdje će majke moći premotati dijete. Najčešće je to pokretni stolić za prematanje. Ako se sastanci održavaju u društvenoj prostoriji, kao prikladno mjesto za prematanje može poslužiti stol ili šira klupa s prostirkom. Ne smije se zaboraviti da je potrebno osigurati mogućnost uporabe sanitarne prostorije (pranje ruku, toalet);

    ■ na zidnom panou izložiti plakate o dojenju, letke i sl.;

    ■ ovisno o mogućnostima može se organizirati gledanje DVD-ova o dojenju.

    ■ dati ime grupi, slogan. Grupa može nositi naziv mjesta ili gradske četvrti u kojoj djeluje, ili neki drugi naziv koji se sviđa članicama grupe npr. „Kap po kap“, „Izvor života“, „Ljubav“ i sl.;

    ■ omogućiti telefonsko savjetovanje članica s voditeljicom. To je osobito važno kada se sastanci održavaju jednom mjesečno jer će mnoge majke u razdoblju između dva sastanka trebati savjet o tome kako riješiti novonastale teškoće pri dojenju;

    ■ informirati majke o mogućnosti savjetovanja putem interneta (npr. na forumu udruge HUGPD, Facebook);

    ■ pribaviti letke, brošure i sl. pisane te audiovizualne materijale o dojenju uz pomoć sponzora. U našim uvjetima to su publikacije UNICEF-a, Hrvatske udruge grupa

  • 15

    za potporu dojenja (HUGPD) i drugih udruga koje promiču dojenje (RODA) te letci lokalnih/županijskih koordinacijskih odbora za promicanje dojenja;

    ■ grupa se može povezati s drugim lokalnim GPD-ovima, izmjenjivati iskustva, organizirati zajedničke susrete, izlete i sl.;

    ■ u rad grupe treba nastojati kontinuirano uključivati nove članice. Majke obično pohađaju GPD do navršene godine dana djetetova života, stoga postoji stalna dinamika izmjene članica. Neke majke dulje pohađaju grupu, i nakon što je dijete navršilo godinu dana, a neke se ponovno uključuju u rad grupe nakon rođenja sljedećeg djeteta/djece;

    ■ u rad grupe treba nastojati uključiti majke prijevremeno rođene djece te ostale majke i djecu iz ranjivih skupina (majke djece s teškoćama u razvoju, adolescentne i samohrane majke, siromašne majke);

    ■ u rad grupe mogu se uključiti i trudnice. Obično je to u zadnjem tromjesječju trudnoće kada je njihova motivacija za učenje o dojenju najveća. Prvorotkinja koja je tijekom trudnoće učila iz iskustava drugih majki u GPD-u zasigurno će imati realnija očekivanja u vezi s dojenjem i biti uspješnija u svladavanju teškoća nego žena bez takvog iskustva;

    ■ radu grupe mogu prisustvovati očevi i bake.

    ■ GPD-ovi rade na principu dobrovoljnosti. Međutim, financijska potpora u bilo kojem obliku uvijek je dobrodošla, npr. besplatna uporaba prostorije za održavanje sastanaka grupe u dogovoru sa sponzorom – mjesnom zajednicom;

    ■ sponzori mogu biti različita poduzeća, privredne organizacije, privatni poduzetnici i ustanove, pri čemu treba voditi računa o tome da nisu kršitelji Međunarodnog pravilnika o načinima reklamiranja i prodaje zamjena za majčino mlijeko (Kod). U traženju sponzora voditeljici grupe mogu se pridružiti i članice grupe;

    ■ članice grupe mogu organizirati igre, tombolu, prodaju npr. dječjih crteža, bedževa i tako prikupiti sredstva za rad grupe, izlete i sl.

    Voditeljice grupe zalagat će se za poštovanje sljedećih etičkih načela u radu GPD-a:

    ■ pružit će informacije i podučiti majke o dojenju u skladu s medicinski utemeljenim dokazima i dobrom praksom;

  • 16

    Slika 3. Internetska stranica udruge, www.hugpd.hr

    ■ biti nepristrane pri savjetovanju majki o uporabi pomagala za dojenje na način da se majkama daju točne, kompletne i objektivne informacije;

    ■ osigurati da komercijalni interesi ne utječu na rad GPD-a, zalagati se za poštovanje Koda;

    ■ uvažavati kulturološke različitosti i individualne potrebe majki bez obzira na njihovu dob, bračni status, socijalni status, rasu, nacionalnu ili etničku pripadnost i vjersko uvjerenje;

    ■ poštovati privatnost članica, a fotografije ili osobna iskustva koristiti u edukativne svrhe i/ili objaviti samo uz pisani pristanak osobe.

    Patronažne sestre voditeljice grupa osnovale su u prosincu 2000. Hrvatsku udrugu grupa za potporu dojenju (HUGPD). Zadatak je udruge pratiti rad GPD-ova u Hrvatskoj, poticati osnivanje novih grupa, organizirati edukaciju patronažnih sestara – stručnih voditeljica grupa, organizirati sustručnjačku podršku voditeljicama grupa te informirati majke o aktivnostima udruge putem mreže.

    Na internetskim stranicama udruge, na adresi www.hugpd.hr, mogu se naći obavijesti o radu lokalnih GPD-ova, iskustva majki voditeljica grupa, materijali (obrasci) potrebni za praćenja rada grupa i druge korisne informacije za zdravstvene djelatnike, kao i infor-macije te savjeti vezani uz dojenje za majke i buduće roditelje.

    Inicijativa SZO-a i UNICEF-a „Rodilište – prijatelj djece“ pokrenuta je 1991. u cilju da rodilišta postanu prva važna karika u lancu zaštite, unaprjeđenja i poticanja dojenja. Rodilište koje primjenjuje „Deset koraka do uspješnog dojenja“ nakon pozitivne ocjene nacionalne komisije stručnjaka stječe naziv „Rodilište – prijatelj djece“. Obično se

  • 17

    naziv dodjeljuje na tri godine nakon čega slijedi postupak ponovne ocjene što znači da rodilište treba trajno raditi na unaprjeđenju dojenja. U Hrvatskoj je prvo „Rodilište – prijatelj djece“ proglašeno 1995. u Rijeci. Do kraja 1998. 15 od 34 rodilišta nosila su ovaj naziv, no inicijativa je prekinuta zbog dijeljenja paketa „Sretna beba“ u rodilištima. Ponovnim pokretanjem inicijative od 2007. do danas 30 od 31 rodilišta nose ovaj prestižan naziv.

    Među „Deset koraka do uspješnog dojenja“ u rodilištima 10. korak odnosi se na osnivanje GPD-ova i upućivanje majki na njih pri izlasku iz bolnice (tablica 1).

    Rad GPD-a važna je karika u ostvarivanju još jednog programa – „Savjetovališta za djecu – prijatelj dojenja“. Ovaj je program pokrenut u Hrvatskoj 2008., a usmjeren je na unaprjeđenje dojenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, u ordinacijama pedijatara i liječnika obiteljske medicine. Program ima deset koraka (tablica 2). Do sada je naziv „Savjetovalište za djecu – prijatelj dojenja“ steklo osam pedijatrijskih i jedna ordinacija liječnika obiteljske medicine, a najmanje toliko ih čeka na ocjenu.

    GPD-ovi imaju, dakle, važnu ulogu u promicanju dojenja u zajednici jer pružaju kon-tinuiranu potporu dojenju od antenatalnog razdoblja (uključivanjem trudnica u grupe) do postnatalnog razdoblja i dalje, tijekom čitave prve godine djetetova života i dokle god dojenje traje.

    Tablica 1. DESET KORAKA DO USPJEŠNOG DOJENJA Svaka ustanova koja pruža usluge rodiljama i brine se za novorođenčad treba:

    1. imati ispisana pravila o dojenju kojima se rutinski koristi cjelokupno zdravstveno osoblje;

    2. podučiti sve zdravstveno osoblje vještinama potrebnima za primjenu tih pravila;

    3. informirati sve trudnice o dobrobitima dojenja i kako se doji;

    4. pomoći majkama da počnu dojiti unutar pola sata po rođenju djeteta;

    5. pokazati majkama kako se doji i kako da sačuvaju izlučivanje mlijeka, čak i ako su odvojene od svoje dojenčadi;

    6. ne davati novorođenčadi nikakvu drugu hranu ili piće već samo majčino mlijeko, osim ako to nije medicinski uvjetovano;

    7. prakticirati „rooming-in“ – omogućiti majkama i djeci da budu zajedno 24 sata dnevno;

    8. poticati majke da doje na traženje novorođenčeta;

    9. ne davati nikakve umjetne dudice i dude varalice djeci koja se doje;

    10. poticati osnivanje grupa za potporu dojenju i uputiti majke na njih pri njihovu izlasku iz rodilišta odnosno bolnice;

  • Literatura:

    1. Gover R, Wiessinger D. They Can Do It, You Can Help: Buiding Breastfeeding Skill and Confidence in Mother and Helper. In: Watson Genna C, ed. Supporting sucking skills in breastfeeding Infants, 2nd ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning, 2013,105 – 9.

    2. Grgurić J. Novi programi za promicanje dojenja. Paediatr Croat. 2014;58(Supl 1):151 – 8.

    3. Grgurić J, Pavičić Bošnjak A, Stanojević M, Zakanj Z, ur. Priručnik za provođenje inicijative „Rodilište-prijatelj djece“. Zagreb: UNICEF Ured za Hrvatsku, 2007.

    4. Pavičić Bošnjak A. Grupe za potporu dojenju. U: Stanojević M, ur. Priručnik za predavače na trudničkim tečajevima. Zagreb: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Ured UNICEF-a za Hrvatsku, 2010, str. 85 – 7.

    5. Pavičić Bošnjak A, Batinica M, Hegeduš-Jungvirth M, Grgurić J, Bozikov J. The effect of Baby Friendly Hospital Initiative and postnatal support on breastfeeding rates – Croatian experience. Coll Antropol. 2004;28:235 – 43.

    6. Pavičić Bošnjak A, Grgurić J. Osobine majki članica grupa za potporu dojenja i njihov utjecaj na trajanje dojenja. Paediatr Croat. 2007;51:89 – 95.

    7. Pavicic Bosnjak A, Grguric J, Stanojevic M, Sonicki Z. Influence of sociodemographic and psychosocial characteristics on breastfeeding duration of mothers attending breastfeeding support groups. J Perinat Med. 2009;37:185 – 92.

    8. Pavicic Bosnjak A, Rumboldt M, Stanojevic M, Dennis CL. Psychometric Assessment of the Croatian Version of the Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form. J Hum Lact. 2012;28:565 – 9.

    9. Vukšić V. Zajednica u promicanju dojenja – grupe za potporu dojenju. Dostupno na: http://www.hcjz.hr/index.php/hcjz/article/viewFile/182/155

    18

    Tablica 2. DESET KORAKA DO SAVJETOVALIŠTA ZA DJECU – PRIJATELJI DOJENJA

    1. imati pisana pravila o dojenju dostupna cjelokupnome zdravstvenom osoblju i roditeljima;

    2. osoblje koje se skrbi o majkama i djeci podučiti u znanju i vještima potrebnima za poticanje dojenja;

    3. sudjelovati u potpori i edukaciji trudnica o dojenju;

    4. podučiti majke kako se doji i održava laktacija;

    5.zalagati se za isključivo dojenje tijekom šest mjeseci. Nakon uvođenja prehrane drugim namirnicama podupirati nastavak dojenja do dvije godine života, odnosno tako dugo dok majka i dijete to žele;

    6. imati prostor savjetovališta koji promiče dojenje;

    7. podupirati osnivanje grupa za potporu dojenja i upućivati majke na njih;

    8. surađivati u zaštiti i promicanju dojenja sa zdravstvenim djelatnicima u prenatalnoj skrbi, rodilištima, bolničkim odjelima i ustanovama primarne zdravstvene zaštite;

    9. podupirati aktivnosti lokalne zajednice u promicanju dojenja;

    10. pridržavati se svih odredaba Međunarodnog pravilnika o načinima reklamiranja i prodaje zamjena za majčino mlijeko.

  • 21

    Majčino mlijeko najbolja je hrana za dojenče. Ono je potpuno prilagođeno djetetovim potrebama, a sadržava i brojne obrambene tvari koje štite dijete od upala i bolesti. Zbog toga je sastav majčina mlijeka jedinstven i neponovljiv te se ne može postići nikakvim tehničkim postupcima.

    Tablica 3. VRIJEDNOSTI MAJčINA MLIJEKA

    Prehrambenakemijski sastav idealno prilagođen rastu, razvoju i nezrelosti dojenačkog organizma

    Obrambena zaštita od zaraznih, upalnih i imunosnih bolesti i poremećaja

    Psihosocijalnaizniman psihofizički doživljaj s pozitivnim učinkom na psihičku stabilnost i majke i djeteta

    Praktična dostupno, idealne temperature

    Ekonomska besplatno

    BJELANčEVINE. Majčino mlijeko sadržava 11,5 g/L bjelančevina. One osiguravaju oko 20 % kalorijskog unosa. Sastav bjelančevina takav je da osigurava laku probavljivost i prilagođen je potrebama rasta dojenčeta. Majčino mlijeko sadržava i bjelančevine koje imaju zaštitnu ulogu među kojima su najvažniji imunoglobulini. Osim toga, u majčinom mlijeku nalaze se bjelančevine koje imaju ulogu u razvojnim procesima dojenačkog or-ganizma, npr. taurin, koji je važan za razvoj mozga i mrežnice oka te epidermalni faktor rasta, koji pomaže sazrijevanje crijevne sluznice.

    ŠEĆERI. Sadržaj šećera u majčinu mlijeku jest 70 g/L, što osigurava 40% kalorija. Glavni je šećer laktoza, složeni šećer koji se sastoji od glukoze i galaktoze. Glukoza osigurava energiju, a galaktoza je sastojak galaktolipida važnih za razvoj djetetova mozga. Prisutnost šećera u crijevima uzrokuje vrenje i stvara nepovoljne uvjete za razmnožavanje bakterija. U majčinu mlijeku nalaze se i oligosaharidi, koji stimuliraju rast zaštitne bifidus flore u crijevima djeteta, što također stvara nepovoljne uvjete za nastanak bakterijske infekcije.

  • 22

    MASTI. Majčino mlijeko sadržava 40 g/L masti. One su najvažniji izvor energije u mlijeku i osiguravaju 50 – 60 % kalorija. Sastav masti posebno je prilagođen djetetovu organizmu jer sadržava esencijalne masne kiseline linolnu i linolensku (one koje organi-zam ne može sam stvoriti, već ih treba unijeti hranom) i višestruko nezasićene masne kiseline, poput dokozaheksaenske i arahidonske kiseline, koje su važne za razvoj mozga i živčanog sustava te vid. Majčino mlijeko sadržava i visoku koncentraciju kolesterola za koju se pretpostavlja da štiti od ateroskleroze u odrasloj dobi.

    Masti su najvarijabilniji sastojak majčina mlijeka – njihova ukupna količina mijenja se tijekom podoja, ovisno o trajanju laktacije, dnevnom ritmu i individualnim razlikama. Prehrana majke utječe na koncentraciju masnih kiselina. Najmanji sadržaj masti nalazi se na početku podoja, a najviši pri kraju podoja.

    VODA I MINERALI. Udio vode u majčinu mlijeku jest 87 %. Koncentracija minerala (natrija, kalija, klorida, kalcija, magnezija, fosfora, cinka i bakra) primjerena je djetetovim potrebama i rastu, a da pri tome ne opterećuje njegov organizam (rad bubrega). Majčino mlijeko sadržava relativno malenu količinu željeza, ali se ono iskorištava bolje nego željezo iz bilo koje druge namirnice. Zbog toga se u zdrave donošene djece koja se tijekom šest mjeseci hrane samo na prsima rijetko javlja sideropenična anemija. Nakon šest mjeseci života u prehranu dojenčeta treba uvesti i druge namirnice kao dodatni izvor željeza kako bi se u cijelosti podmirile potrebe organizma u rastu za ovim mineralom.

    VITAMINI. Zrelo majčino mlijeko sadržava dovoljnu količinu većine vitamina. Vitamini topljivi u mastima jesu A, D, E i K, a vitamini topljivi u vodi su vitamin C i skupina vita-mina B. Vitamin K nuždan je za normalan proces zgrušavanja krvi. Iako u kolostrumu (mlijeku koje se izlučuje neposredno nakon poroda) ima više vitamina K nego u zrelom mlijeku, njegova količina ne zadovoljava u cijelosti potrebe novorođenčeta. Zbog toga svako novorođenče nakon rođenja dobiva vitamin K. Nakon nekog vremena počinje sinteza vlastitog vitamina K u količini koja podmiruje sve potrebe zdravog dojenčeta. Za osiguranje dovoljne količine vitamina D, i time sprječavanje rahitisa, preporučuje se umjereno izlaganje djeteta suncu i davanje vitamina D u kapima.

    KALORIJSKI SASTAV. Litra majčina mlijeka ima oko 700 kcal ili 2926 KJ čime u cijelo-sti podmiruje kalorijske potrebe zdravog donošenog dojenčeta do šest mjeseci. Nakon te dobi potrebno je u prehranu uvesti i druge namirnice kako bi se zadovoljila povećana potreba za energijom organizma koji raste i osigurala odgovarajuća količina i omjer svih hranjivih sastojaka

  • 23

    Kada je majka izložena zarazi, u njezinu se organizmu stvaraju zaštitne bjelančevine (imunoglobulini). One se mlijekom predaju djetetu i štite ga od bolesti. Među najvažnijim zaštitnim bjelančevinama jest sekretorni imunoglobulin A (sIgA). Nakon obroka sIgA dospio u crijeva oblaže sluznicu kao zaštitni omotač i sprječava oštećenje sluznice bakterijama i virusima. Stoga dojena djeca manje obolijevaju od proljeva.

    Postoje i drugi sastojci mlijeka koji sprječavaju rast bakterija ili razaraju bakterije i viruse. To su leukociti (bijele krvne stanice – sudjeluju u obrani od bakterija i virusa), laktoferin (bjelančevina koja veže željezo i tako onemogućava rast nekih bakterija), lizozim i drugi.

    Majčino mlijeko nije sterilno. Ono sadržava relativno velik broj komenzalnih i probi-otičkih bakterija kao što su lactobacili, bifidobakterije i stafilokoki. Ove bakterije nazi-vamo „dobrim“ bakterijama jer pospješuju razvoj zdrave crijevne mikroflore u djeteta, a to je preduvjet za kasnije dobro zdravlje.

    Majčino mlijeko ne izaziva alergiju jer je sastav njegovih bjelančevina posebno prilagođen djetetovu organizmu. Za razliku od toga, bjelančevine u kravljem mlijeku mogu izazvati alergiju koja se očituje osipom kože, povraćanjem, proljevom, krvavim stolicama, otežanim disanjem, otokom dijelova tijela i nenapredovanjem. I sojino mli-jeko može izazvati alergiju.

    U djece u čijoj obitelji postoji sklonost razvoju alergijskih bolesti prehrana majčinim mlijekom smanjuje rizik od pojave alergijske bolesti u djeteta.

    1. manja učestalost upala probavnog, mokraćnog i dišnog sustava

    2. manja učestalost upala srednjeg uha

    3. manji rizik od sindroma iznenadne dojenačke smrti (SIDS)

    4. manji rizik od kasne sepse i nekrotizirajućeg enterokolitisa (teške upale crijeva) u prijevremeno rođenog djeteta

    5. manja učestalost alergijskih bolesti: astme i ekcema (kožni osip)

    6. manji rizik od šećerne bolesti ovisne o inzulinu

    7. manji rizik od pojave prekomjerne tjelesne mase i pretilosti u dječjoj i odrasloj dobi

    8. manji rizik od pojave celijakije i kroničnih upalnih bolesti crijeva (Crohnova bolest,

  • 24

    ulcerozni kolitis)

    9. manji rizik od pojave leukemije i limfoma u dječjoj dobi

    10. manja učestalost malokluzije (nepravilni izrast zubi i/ili poremećaj odnosa donje i gornje čeljusti) i karijesa

    11. veća inteligencija

    12. bolji neuromotorni, emocionalni i društveni razvoj

    13. dojenje uspostavlja bliski kontakt majke i djeteta i omogućava im da uče jedno o drugome

    14. djetetu daje osjećaj topline, sigurnosti i zaštićenosti.

    1. brže smanjivanje maternice nakon poroda (vraćanje maternice na veličinu kakva je bila prije poroda) i manji gubitak krvi što pridonosi manjoj učestalosti slabokrvnosti

    2. manja mogućnost nove trudnoće za vrijeme dojenja (laktacijska amenoreja)

    3. brži gubitak i vraćanje poželjne tjelesne mase nakon poroda

    4. dojenje pomaže ostvarivanju emocionalne veze između majke i djeteta

    5. uspješno dojenje povoljno utječe na psihičku stabilnost majke

    6. manja učestalost premenopauzalnog raka dojke i određenog oblika raka jajnika

    7. manji rizik od pojave šećerne bolesti tipa II, povišenog krvnog tlaka i kardiovaskularnih bolesti

    8. manji rizik od pojave reumatoidnog artritisa.

    Literatura:

    1. AAP Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012;129:e827– 41.

    2. Grgurić J, Pavičić Bošnjak A. Dojenje – zdravlje i ljubav. Zagreb: Alfa, 2006.

    3. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010.

    4. Mannel R, Martens PJ, Walker M. Core curriculum for lactation consultant practice, 2nd ed. Boston: Jones and Barlett Publishers, 2007.

    5. Pavičić Bošnjak A, Grgurić J. Dugotrajni učinci dojenja na zdravlje. Liječ Vjesn. 2007;129:293.– 8.

  • 25

    potporno i masno tkivo

    alveola

    areolabradavica

    mišićne stanice

    izvodni kanal

    mliječne stanice alveola

    Mnoge trudnice zamjećuju izlučivanje male količine mlijeka i prije porođaja. To je stoga što se mlijeko počinje stvarati već od 12. do 16. tjedna trudnoće. Nakon poroda stvaranje i izlučivanje mlijeka pod utjecajem su hormona, psihoemocionalnog i zdravstvenog stanja žene.

    Prolaktin je hormon koji dovodi do stvaranja mlijeka. Najvažniji poticaj za njegovo izlučivanje jest sisanje. Što se dijete češće stavlja na dojku, to će biti bolje stvaranje mlijeka zbog povećanog lučenja prolaktina. Kako djeluje prolaktin? Za vrijeme podoja ritmički pokreti jezika i čeljusti djeteta stimuliraju živčane završetke u bradavici. Živčani impulsi prenose se do hipofize (žlijezde u mozgu u kojoj prolaktin nastaje) i hormon se izlučuje u krv. Na kraju i neposredno nakon podoja povišena koncentracija prolaktina u krvi potiče mliječne stanice dojke na stvaranje mlijeka. Tako dojka u sljedeći podoj ulazi

    Slika 4. Građa dojke

    Dojka žene jest sekretorna žlijezda složene građe koja se sastoji od žljezdanog tkiva, vezivnog i masnog tkiva, krvnih i limfnih žila te živaca. Žljezdano tkivo čini od četiri do 18 pojedinačnih režnjeva s pripadajućim izvodnim kanalima. Mlijeko se stvara u mli-ječnim stanicama alveola koje su okružene slojem mišićnih stanica. Stvoreno mlijeko istiskuje se u mliječne izvodne kanale koji vode do otvora na bradavicama.

  • 26

    s punom količinom mlijeka. Prolaktin se u nešto većoj koncentraciji izlučuje noću nego danju pa su noćni obroci važan poticaj za stvaranje mlijeka.

    Oksitocin je hormon koji dovodi do otpuštanja mlijeka. Kada dijete siše, ritmički pokreti jezika i čeljusti djeteta stimuliraju živčane završetke u bradavici. Živčani impulsi prenose se do hipofize odakle se oksitocin izlučuje u krv. U žljezdanom tkivu dojke ovaj hormon uzrokuje stezanje malih mišićnih stanica koje okružuju mliječne stanice. Na taj se način mlijeko istiskuje u sustav mliječnih kanalića i postaje dostupno djetetu. Ovo djelovanje oksitocina naziva se refleks otpuštanja mlijeka ili oksitocinski refleks.

    U početku dojenja, npr. prvih dana nakon poroda, potrebno je nešto više vremena za uspostavu ovog refleksa – tek nakon dvije ili tri minute dojenja dolazi do otpuštanja mlijeka. Poslije, kada je oksitocinski refleks dobro uspostavljen, do početnog otpuštanja mlijeka može doći i bez stimulacije bradavice – već sam pogled na dijete ili zvuk njegova glasanja potiču izlučivanje oksitocina i dovode do otpuštanja mlijeka. Stoga i ne čudi da oksitocin nazivamo hormonom ljubavi.

    Oksitocin se izlučuje i tijekom kontakta koža na kožu, kada se golo novorođenče (prekriveno ručnikom ili pokrivačem) stavlja na kožu prsišta majke. Ovaj se postupak provodi neposredno nakon rođenja u trajanju od najmanje 60 minuta, a tom se prilikom obično ostvari i prvi podoj novorođenčeta. Kontakt koža na kožu u donošenog

    živčani impulsi iz bradavice

    oksitocin u krvi

    živčani impulsi iz bradavice

    prolaktin u krvi

    Slika 6. Djelovanje oksitocina

    Slika 5. Djelovanje prolaktina

  • 27

    Sastav mlijeka mijenja se ovisno o trajanju trudnoće, o dobi djeteta, tijekom dana, tije-kom podoja te ovisno o prehrani majke.

    Mlijeko majke prijevremeno rođenog djeteta (dijete rođeno prije navršenih 37 tjedana trudnoće, nedonošče) nazivamo prematurno mlijeko. Ono je prilagođeno potrebama nezrelog organizma i sadržava nešto više bjelančevina i pojedinih minerala nego mli-jeko majke donošenog novorođenčeta. O prehrani prijevremeno rođena djeteta bit će više riječi u posebnom poglavlju.

    Mlijeko koje se izlučuje prvih jedan do tri dana nakon poroda zove se kolostrum. Sljedećih deset do 14 dana izlučuje se prijelazno mlijeko, a od 3. tjedna zrelo mlijeko. Kolostrum je u usporedbi sa zrelim majčinim mlijekom gušćeg izgleda i žućkaste boje. Luči se u maloj količini oko 30 ml na dan, no bogat je energijom i zadovoljava sve potrebe zdravog novorođenčeta prva dva – tri dana života. Sadržava veliku količinu zaštitnih bjelančevina koje štite novorođenče od upala. Stoga se često naziva i prvim cjepivom djeteta. Bogat je vitaminima A i E. Kolostrum pomaže naseljavanju dobrih bakterija u djetetovim crijevima. Kolostrum je i laksativ te pomaže djetetu da izbaci mekonij (prva stolica). Zrelo majčino mlijeko koje se izlučuje od 3. tjedna nakon poroda postupno se prilagođuje sastavom i količinom povećanim potrebama djeteta koje raste. Biokemijski sastav zrelog mlijeka prethodno je opisan.

    Dojka je protočna žlijezda u kojoj se tijekom perioda laktacije mlijeko stalno stvara. Zbog toga se dojka tijekom podoja nikada ne može do kraja isprazniti. Međutim, dobro pražnjenje dojke u svakom podoju osobito je važno za daljnje stvaranje mlijeka – što ga dijete više „izvuče“, više će se stvarati. Majci treba objasniti da se mlijeko ne može „sačuvati za sljedeći dan“ – nikako neka ne preskače podoj jer se time neće povećati količina mlijeka u sljedećem podoju. Kad se dojka ne prazni, stvara se manje mlijeka, a nakon određenog vremena (oko dva tjedna) stvaranje mlijeka prestaje.

    djeteta može se provoditi i kasnije (tijekom više tjedana), kada se dijete želi potaknuti na podoj ili primiriti, a posebno je važan za poticanje dojenja i cjelokupnog razvoja u prijevremeno rođene djece. Stres, strah, napetost, zabrinutost majke ili bol zbog oštećenih bradavica mogu smanjiti izlučivanje hormona oksitocina i time smanjiti uspješnost dojenja.

  • 28

    Sastav mlijeka mijenja se i tijekom jednog podoja. Neke majke napominju kako im se čini npr. za vrijeme izdajanja da je njihovo mlijeko „prevodeno“ ili „preslabo“. Valja ih u tome razuvjeriti i objasniti da se na početku izdajanja, a jednako tako i na početku podoja, izlučuje mlijeko koje sadržava više vode te bjelančevine i šećere. Ono je plavičastobijele boje, pa kad se promatraju pojedinačne kapi, može dati dojam „pro-zirnog“. Kako podoj odmiče, u mlijeku se izlučuje sve više masti, koje su glavni izvor energije i djetetu daju osjećaj sitosti.

    Prehrana majke tijekom razdoblja dojenja utječe na stvaranje mlijeka. Osnovno je pravilo jesti redovito, umjereno i raznoliko. Hranom treba unositi dovoljno svih hranjivih sastojaka, osobito bjelančevina, vitamina i minerala. Tekućine treba popiti koliko je potrebno da se utaži žeđ, ali ne i previše jer povećano uzimanje tekućine neće samo po sebi povećati stvaranje mlijeka. Prosječna dnevna količina stvorena mlijeka jest 750 grama (u širim granicama 450 – 1200 g/dan). Za stvaranje mlijeka potrebno je oko 300 – 500 dodatnih kalorija na dan, ovisno o intenzitetu dnevnih aktivnosti i prijašnjem hranidbenom statusu. Većina majki ima ukupan kalorijski unos od 2200 do 2500 kcal/dan, a smatra se da je minimum 1800 kcal/dan.

    Teža pothranjenost majke dovodi do smanjenog stvaranja mlijeka i promjena u njegovu sastavu (smanjuje se količina masti i vitamina A, D, B6 i B12). Majkama dojiljama preporučuje se dnevni unos od 200 do 300 mg dokozaheksaenske kiseline (omega 3 višestruko nezasićena masna kiselina) što se može postići konzumiranjem jedne do dvije porcije ribe tjedno. Mlijeko nekih majki vegetarijanki (majke veganke1 i ovovegetarijanke2) može imati nedovoljnu količinu vitamina B12, vitamina D i minerala (kalcij), zbog toga ih tijekom dojenja treba dodatno uzimati nakon prethodne konzultacije s liječnikom.

    Uporaba pojedinih namirnica u prehrani dojilje ponekad se povezuje s češćom pojavom dojenačkih kolika, iako to nije znanstveno dokazano. Najčešće se spominju luk, kupus, brokule, grah, papar i suhe šljive. Ako majka primijeti da nakon uzimanja određene hrane dijete nerado prihvaća dojku, takvu hranu treba izbjegavati. Kasnije se (nakon dva tjedana) može ponovno pokušati s uzimanjem te hrane. Također treba izbjegavati alkohol, duhan i prekomjernu količinu kofeina.

    Literatura:

    1. Grgurić J, Pavičić Bošnjak A. Dojenje – zdravlje i ljubav. Zagreb: Alfa, 2006.

    2. Grgurić J, Pavičić Bošnjak A, Stanojević M, Zakanj Z, ur. Priručnik za provođenje inicijative „Rodilište-prijatelj djece“. Zagreb: UNICEF Ured za Hrvatsku, 2007.

    3. Mannel R, Martens PJ, Walker M. Core curriculum for lactation consultant practice, 2nd ed. Boston: Jones and Barlett Publishers, 2007.

    4. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010.

    5. Riordan J. Breastfeeding and human lactation, 3rd ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2005.

    1 vegani – osobe koje se hrane samo namirnicama biljnoga podrijetla, a u potpunosti izbjegavaju namirnice životinjskoga podrijetla (meso, ribu i plodove mora, jaja, mliječne proizvode)

    2 ovovegetarijanci – osobe koje jedu namirnice biljnoga podrijetla i jaja, a izbjegavaju meso, ribu i mliječne proizvode

  • 29

    Nerijetko postizanje pravilnog prihvata dojke, osobito u početku dojenja, zahtijeva mnogo truda i strpljenja u radu s majkom. No valja se potruditi – pravilnim prihvatom dojke riješit će se mnogi problemi u vezi s dojenjem, a zadovoljstvo majke i djeteta bit će najbolja nagrada.

    ■ dijete je tijelom uz majku i okrenuto prema majci, uvijek licem prema licu

    ■ uho, rame i kuk djeteta su u istoj ravnini

    ■ nos je u razini bradavice, brada dodiruje dojku

    ■ usta su široko otvorena, usne priljubljene uz dojku, a donja je usna izvrnuta prema van

    ■ može biti vidljiv dio areole, pri čemu se veći dio areole vidi iznad djetetove gornje usne, a manji dio areole ispod donje usne

    Pravilan prihvat dojke

    Slika 7. Pravilan prihvat dojke (prikaz u unakrsnom hvatu u položaju kolijevke)Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 8. Pravilan prihvat dojke Izvor: Iz arhive udruge RODA

  • 30

    ■ tijelo djeteta niti je u ravnini s glavicom niti je okrenuto prema majci

    ■ brada ne dodiruje dojku

    ■ usta su premalo otvorena i obuhvaćaju samo bradavicu

    ■ veći dio areole vidljiv je ispod djetetove donje usne ili se može vidjeti jednak dio areole ispod i iznad usana

    ■ vide se brzi, mali pokreti čeljusti tijekom dojenja

    ■ obrazi se uvlače pri sisanju

    ■ čuje se cmoktanje

    ■ dijete je na dojci nemirno, stalno iznova pokušava prihvatiti dojku.

    Savjeti majci kako da namjesti dijete u pravilan položaj i prihvat dojke

    ■ opustiti se i udobno smjestiti u sjedećem, ležećem ili bilo kojem drugom položaju za dojenje koji je ugodan i majci i djetetu;

    ■ dijete treba držati blizu sebe tako da su mu glava i tijelo u istoj ravnini i da je uvijek licem okrenuto prema licu majke. Izbjegavati pridržavanje rukom stražnjeg dijela djetetove glave jer će to izazvati izvijanje djeteta od dojke;

    ■ nos je u razini bradavice, usta ispod bradavice;

    ■ djetetovu usnu dodirnuti bradavicom i pričekati da široko otvori usta te nježnim, ali

    Nepravilan prihvat dojke

    Slika 9. Nepravilan prihvat dojke

    Izvor: Iz arhive udruge RODA

    ■ vidljivo je nekoliko brzih, a zatim sporih, dubokih, ritmičkih pokreta čeljusti i obraza tijekom dojenja

    ■ čuje se gutanje

    ■ dijete je smireno i ostaje priljubljeno uz dojku.

  • 31

    odlučnim pokretom prinijeti dijete na dojku. Ne micati dojku prema djetetu, nego dijete prema dojci;

    ■ ako dijete plače, najprije ga treba umiriti jer je tijekom plača jezik uvučen u usnu šupljinu i dijete ne može pravilno prihvatiti dojku.

    Ako je prihvat pravilan, u usnoj šupljini djeteta nalazi se bradavica i veći dio areole (dio tkiva dojke).

    Neka djeca teško ostvaruju ili zadržavaju pravilan prihvat dojke. Majka im može pomoći tako što će dodatnim hvatom pridržati dojku ili dojku i čeljust djeteta.

    ■ C-hvat jest način pridržavanja dojke u kojem je majčin palac s gornje strane dojke, podalje od areole, a ostala četiri prsta su s donje strane dojke. Laganim pritiskom palca na tkivo dojke bradavica se usmjerava blago prema naprijed i gore;

    ■ U-hvat (hvat plesačeve ruke) jest način kojim se jednom rukom pridržavaju i dojka i čeljust djeteta. Palac i kažiprst nalaze se na obrazu djeteta, svaki s jedne strane, a ostali prsti su ispod donje čeljusti i čine slovo U. Ovaj hvat koristi se kod prijevremeno rođene djece, djece niske porodne mase i djece s neurološkim teškoćama (hipotonija, Downov sindrom i dr.).

    Posljedice nepravilnog prihvata dojke mogu biti:

    ■ bolne i oštećene bradavice (ragade)

    ■ zastojna dojka

    Slika 10. C-hvat Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 11. U-hvat Izvor: Iz arhive udruge RODA

  • 32

    Slika 12.Ležeći položaj pri dojenju

    Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Pri odabiru položaja najvažnije je da se majka osjeća ugodno i opušteno te da dijete pravilno prihvati dojku.

    Ležeći položaj na boku

    Jastuke treba staviti pod glavu, iza leđa i između koljena majke, a dijete postaviti bočno uz tijelo majke s ustima tik ispod bradavice. Majka pridržava dijete rukom koja je su-protna od boka na kojem leži (npr. kada leži na lijevom boku, dijete pridržava desnom rukom, a lijeva ruka je pod glavom ili ispružena iznad djeteta).

    Preporučuje se:

    ■ u prvim danima dojenja i za noćne podoje

    ■ kod majki koje su rodile carskim rezom

    ■ kod majki koje su imale epiziotomiju.

    ■ nezadovoljstvo djeteta koje svaki čas traži dojku, nemirno je na dojci i plače ili podoj traje dugo a dijete je i nakon toga nezadovoljno

    ■ slabo napredovanje djeteta na težini.

    Ovo su ujedno najčešći razlozi zbog kojih majke traže savjet i pomoć. O tome kako im pomoći potražite u odgovarajućim poglavljima, ali ne zaboravite da je pravilan položaj/prihvat na prsima jedan od ključnih postupaka pri rješavanju navedenih teškoća.

  • 33

    U ovom položaju majka sjedi. Stopala moraju biti na podu ili na podlošku za noge, a leđa ravna. Koljena trebaju biti položena malo više od kukova, pa je dobro koristiti podložak za noge. Ispod laktova mogu se staviti jastuci koji će „nositi“ dio djetetove težine, pa majka neće osjećati bolove u rukama. Dijete je okrenuto bočno, a glavica mu leži na podlaktici majke nešto niže od lakatnog pregiba. Djetetova donja ruka može se staviti oko majčina struka ili položiti uz djetetovo tijelo. Majka podlakticom pridržava leđa, a dlanom stražnjicu djeteta.

    Položaj kolijevke

    Dijete leži na podlaktici suprotne ruke od dojke kojom se hrani, dok ruka na strani dojke može poslužiti pridržavanju dojke.

    Preporučuje se:

    ■ u prijevremeno rođene djece

    ■ u djece niske porodne mase

    ■ u djece sa slabošću mišića

    ■ u prvorotkinja.

    Slika 13. Položaj kolijevkeIzvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 14. Položaj kolijevke (veće dijete)Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Unakrsni hvat u položaju kolijevke

  • 34

    Slika 17. Položaj pod rukom (položaj no-gometne lopte)Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Položaj pod rukom (položaj nogometne lopte)1

    Preporučuje se:

    ■ u prijevremeno rođene djece, djece niske porodne mase i djece s neurološkim teškoćama (npr. sa slabošću mišića što se još naziva hipotonija) jer ovaj položaj omogućuje majci dobru kontrolu djetetove glave i leđa

    ■ kod učenja tehnike dojenja jer je dobar prikaz položaja areole, bradavice i djetetovih usta, što majci omogućuje dobar uvid u način na koji dijete prihvaća dojku

    ■ kod zastojne dojke, kada je potrebno mijenjati mjesto pritiska na bradavicu i areolu da bi se bolje ispraznili mliječni kanali s vanjske strane dojke

    ■ kod bolnih i oštećenih bradavica ovo je jedan od najugodnijih položaja

    ■ u majki s velikim dojkama

    ■ kod dojenja blizanaca.

    Dijete leži pod rukom majke na jastuku u položaju na leđima. Glava mu leži na ruci majke ili na jastuku, a leđa oslonjena na podlakticu. Tijelo i stražnjica su u visini majčina struka, a noge usmjerene prema straga.

    Slika 15. Unakrsni hvat u položaju kolijevke Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 16. Unakrsni hvat u položaju kolijevkeIzvor: Iz arhive udruge RODA

  • 35

    1 položaj nogometne lopte, naziv nastao u SAD-u, odnosi se na američki nogomet u kojem se lopta drži ispod ruke.

    2 naziva se još i srašten jezik ili ankiloglosija

    Ovo je modifikacija položaja pod rukom, pri čemu je tijelo djeteta uspravljeno u sjedeći položaj.

    Preporučuje se:

    ■ kad postoji snažan refleks otpuštanja mlijeka

    ■ kod kongestije gornjih dišnih putova (upala nosa, uha)

    ■ kad postoji rascjep usne i/ili nepca.

    Sjedeći uspravan položaj

    U ovom položaju majka opušteno leži na leđima, pod kutom od 45 °, a dijete leži na njoj licem i trbuhom prema dolje. Ponekad majka treba pridržati djetetovo čelo da ne bi glavica padala naprijed ako je dijete uzdužno postavljeno. Ako je dijete poprečno postavljeno na majčinu dojku, onda majka može s pregibom lakta istostrane ruke pridržati djetetovu glavu.

    Preporučuje se:

    ■ kod djece koja imaju malen i uvučen jezik ili kratak frenulum jezika2

    ■ kada postoji snažan refleks otpuštanja mlijeka

    ■ kod začepljenja mliječnih kanalića.

    Položaj u pronaciji, tzv. „biološki položaj“

    Slika 18. Položaj djeteta u pronaciji (bi-ološki položaj)

  • 36

    U prvim danima i tjednima dojenja važno je da novorođenče siše često i onoliko dugo koliko želi. Kako bi se potaknulo stvaranje mlijeka i uspostavljanje isključivog dojenja, majci bi trebalo savjetovati da novorođenčetu za svaki obrok ponudi obje dojke. Neka će novorođenčad biti zadovoljna podojem samo na jednoj dojci, dok će druga željeti obje dojke u svakom podoju.

    Kod dobro uspostavljene laktacije i usvojene pravilne tehnike dojenja što se obično postiže nakon četiri – šest tjedana, okvirno vrijeme podoja za zdravo dojenče jest 20-ak minuta – kada dijete postane sito, samo će otpustiti dojku. Ako nakon podoja na jednoj dojci dojenče traži još, treba mu ponuditi i drugu dojku. Pri tomu je važno da dovoljno dugo siše na jednoj dojci prije nego mu se ponudi druga (u stručnoj se literaturi navodi izraz „Finish the first breast first“) jer se pri kraju podoja izlučuje više masti, pa će tako primiti i više kalorija. Djetetov interes za hranjenjem bit će najbolji indikator određivanja kako često i kako dugo dojiti.

    U nekim slučajevima podoj može trajati mnogo duže od prosječnih 20-ak minuta:

    ■ kod nepravilnog prihvata dojke

    ■ kod prijevremeno rođenog djeteta i djeteta s teškoćama u razvoju

    ■ kod djece koja sišu sporo ili na dojci brzo gube interes za sisanjem

    ■ kad je dijete bolesno.

    Savjete majci u takvim slučajevima potražite u odgovarajućim poglavljima.

    Bez obzira na to koliko traje podoj, bradavice se neće oštetiti ako je dijete pravilno prihvatilo dojku.

    Odvajanje djeteta od dojke, npr. kada majka želi promijeniti položaj, treba izvesti oprezno i nježno. Nikada ne valja na silu pokušati prekinuti dojenje jer se time izaziva bol i oštećenje bradavice. Osim toga, nasilan postupak odvajanja od dojke bolan je i za dijete. Najbolji način za prekidanje podoja jest taj da majka umetne svoj mali prst u usta djetetu između bradavice i usnog kuta te pričeka da dijete samo otpusti dojku.

  • 37

    Kad se dojenče hrani na zahtjev, važno je da majka prepozna rane znakove gladi u djeteta i odgovori na njegovu potrebu za hranjenjem. Rani znakovi gladi su:

    ■ brzi pokreti očiju

    ■ pokreti sisanja i mljackanja usnama

    ■ stavljanje šake u usta

    ■ nježno glasanje, zvuk sisanja

    ■ uznemirenost.

    Plač je kasni znak gladi. Kad dijete plače, vrlo teško će pravilno prihvatiti dojku da bi ostvario podoj, stoga ovaj kasni znak gladi ne valja čekati.

    U početku dojenje može biti vrlo učestalo, i do 14 ili više puta u 24 sata. Preporučuje se hraniti novorođenče svaki put kad to poželi (kad pokaže znakove gladi), barem osam ili više puta u 24 sata. Nakon prvih nekoliko dana postupno će svaki novi obrok biti obilniji, a učestalost podoja onolika koliko je potrebno da dijete bude sito.

    Neke majke imaju manji kapacitet pohrane mlijeka u dojkama, ali dnevno stvaraju jed-naku količinu mlijeka kao i druge majke. Kako bi po obroku dobilo istu količinu mlijeka, njezino će dijete u pravilu dojiti češće nego dijete majke s velikim kapacitetom pohrane u dojkama i može u svakom podoju tražiti hranjenje na obje dojke.

    Dojenčad treba hraniti noću sve dok ne bude u stanju tijekom dana popiti potrebnu količinu mlijeka. Kada će to biti, ovisi o djetetu. Istraživanja su pokazala da sa šest mjeseci oko 50 % dojenčad i dalje traži noćni podoj. Hranjenje treba izvesti sa što manje buke i svjetla. Pelene u pravilu nije potrebno mijenjati. Noćni obroci osobito su važni jer pridonose pojačanom stvaranju mlijeka (tada se pojačano luči hormon prolak-tin, koji potiče stvaranje mlijeka).

  • 38

    Zdravom dojenčetu koje se hrani samo majčinim mlijekom u prvih šest mjeseci nije potrebna nikakva druga hrana ili piće. Nakon te dobi u prehranu treba uvesti i druge namirnice kako bi se osigurao pravilan rast i razvoj.

    Literatura:

    1. International Lactation Consultant Association (ILCA). Clinical guidelines for the establishement of exclusive breastfeeding, 2nd ed. ILCA, 2005.

    2. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010.

    3. Mannel R, Martens PJ, Walker M. Core curriculum for lactation consultant practice, 2nd ed. Boston: Jones and Barlett Publishers, 2007.

    4. Pavičić Bošnjak A. Tehnika dojenja. Pomagala za dojenje. Zbornik radova poslijediplomskog tečaja stalnog medicinskog usavršavanja I. kategorije s međunarodnim sudjelovanjem: Suvremene spoznaje o laktaciji i dojenju, Split, 2010, str.43 – 56.

    5. Riordan J. Breastfeeding and human lactation, 3rd ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2005.

    6. Walker M. Breastfeeding management for the clinicians: using the evidence, 2nd ed. Sadbury: Jones and Barlett Publishers, 2011.

    7. Watson Genna C. Supporting sucking skilss in breastfeeding infants, 2nd ed. Burlington: Jones and Bartlett Learning, 2013.

  • 39

    Postoje različite situacije u kojima je izdajanje mlijeka korisno, a katkad i nužno rješenje:

    ■ kod zastojne dojke, mastitisa i apscesa da se osigura dobro pražnjenje mlijeka

    ■ kod prijevremeno rođenog djeteta i djeteta niske porodne mase tako dugo dok ne budu sposobni za hranjenje na dojci

    ■ kada je dijete bolesno te zbog slabosti i iscrpljenosti nije sposobno za dojenje

    ■ kod odvojenosti majke i djeteta, npr. kada je majka na poslu ili za vrijeme boravka djeteta u bolnici

    ■ kad se želi povećati stvaranje mlijeka.

    Općenito vrijedi da se izdajati treba najmanje od šest do osam puta tijekom 24 sata (uključujući barem jedno noćno izdajanje).

    Izdajanje može biti ručno ili uporabom izdajalice.

    Oba načina imaju prednosti i mane, no ipak većina stručnjaka preporučuje ručno izdajanje. Postupak ručnog izdajanja jednostavan je i praktičan, ne zahtijeva nikakvu posebnu opremu, tek nešto vježbe. Stoga bi svaka majka koja doji trebala usvojiti vještinu ručnog izdajanja.

    Prije samog postupka potrebno je pripremiti čistu plastičnu posudu i oprati ruke sa-punom i vodom. Posuda u kojoj se prikuplja mlijeko ne mora biti sterilna, ali mora biti jako čista. Dojku i bradavicu nije potrebno dodatno prati prije izdajanja, dovoljno je to učiniti tijekom dnevne higijene.

    Prije početka izdajanja majka se treba udobno smjestiti i opustiti. Mogu se primijeniti postupci kojima se potiče refleks otpuštanja mlijeka kao što su blaga masaža dojki, topli oblog na dojci, masaža zatiljka i leđa majke, slušanje omiljene glazbe, promatranje djeteta ili njegove fotografije.

    Cijeli postupak ručnog izdajanja traje od 20 do 30 minuta.

  • Slika 19. Ručno izdajanje

    40

    ■ prstima jedne ruke obuhvatiti dojku tako da se mali prst oslanja na stijenku prsnog koša, ostali su prsti iznad njega i ispod areole, a palac je tik iznad areole;

    ■ palcem i kažiprstom pritisnuti dojku prema prsnome košu neposredno uz rub areole. Približiti palac i ostale prste prema naprijed, istovremeno pritiskujući dojku. Popustiti pritisak, a zatim ritmički ponavljati ove kretnje. Prstima se ne smije nabirati koža i pokušavati izdajanje pritiskom na bradavicu. Ako se nakon prvih nekoliko kretnja mlijeko još nije pojavilo, ne treba se obeshrabriti – to je normalna pojava, pogotovo kad se izdajanjem počinje ubrzo nakon poroda (tada refleks otpuštanja mlijeka još nije dobro uspostavljen, a i količina mlijeka je mala). Nastavite ponavljati kretnje pritiska i opuštanja prstiju i mlijeko će se pojaviti;

    ■ mijenjati položaj palca i kažiprsta pomičući ih uzduž ruba areole kako bi se postiglo dobro pražnjenje mlijeka iz svih mliječnih kanala;

    ■ izdajati jednu dojku tijekom tri – pet minuta, a potom izdajati drugu dojku. Kad se protok mlijeka na dojci koja se izdaja smanji (obično nakon od tri do pet minuta), to je znak da treba prijeći na izdajanje druge dojke. Ovakvo naizmjenično izdajanje potaknut će višestruko javljanje refleksa otpuštanja mlijeka i biti učinkovitije nego da se nastavi s izdajanjem iste dojke i nakon što se protok mlijeka smanjio, a tek kasnije prijeđe na izdajanje druge dojke. Nastaviti naizmjence izdajati jednu pa drugu dojku do ukupnog trajanja oko 20 minuta.

    Kako se izdajati?

  • 41

    Uporaba izdajalica ne preporučuje se:

    ■ kad su bradavice oštećene jer će izdajalica još više oštetiti bradavicu;

    ■ kod zastojne dojke jer se izdajalicom ne može stvoriti odgovarajući vakuum za učinkovito pražnjenje dojki.

    Slika 20..Izdajanje uporabom ručne izdajalice Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Ako se izdajanje provodi duže vrijeme, mnoge majke daju prednost izdajanju s pomoću izdajalica. Uporaba izdajalice osobito je pogodna za majke prijevremeno rođene djece i djece s teškoćama u razvoju sve dok dijete ne postane sposobno za dojenje. U takvim je slučajevima važno s izdajanjem početi što prije, već unutar šest sati nakon poroda, i to jednakom učestalosti kao kod dojenja, i danju i noću, a najmanje od šest do osam puta u 24 sata.

    Postoje različiti tipovi izdajalica (ručne, električne), ali za sve vrijede ista osnovna pravila uporabe:

    ■ prije početka izdajanja treba dobro proučiti upute proizvođača o uporabi izdajalice;

    ■ kako bi izdajanje bilo učinkovito i ugodno, potrebno je izabrati pravu veličinu umetka za prsnu školjku (neki proizvođači izdajalica nude više veličina) i prilagoditi brzinu i snagu izdajanja.

    Prije izdajanja mogu se primijeniti postupci koji olakšavaju otpuštanje mlijeka (ma-saža dojki, topli oblog). Okvirno trajanje izdajanja za jednu dojku iznosi od deset do 20 minuta

  • 42

    Preporuke u nastavku o pohranjivanju majčina mlijeka odnose se na zdravo donošeno dijete i kućne uvjete (tablica 4). Preporuke ne vrijede za slučaj hospitalizacije djeteta ili stvaranja banke mlijeka izvan vlastitog kućanstva.

    Tablica 4. DULJINA POhRANE MLIJEKA

    Mjesto pohrane izdojenog majčinog mlijeka Temperatura Duljina pohrane

    Sobna temperatura od 16 do 25 °C 3 – 4 sata (optimalno) 6 – 8 sati (prihvatljivo)

    Hladnjak od 0 do 4 °Cdo 72 sata (optimalno)

    5 – 8 dana (u vrlo čistim uvjetima)

    Kombinirani hladnjak s ledenicom koja ima zasebna vrata

    -17 °C 3 – 6 mjeseci

    Ledenica - 20 °C 6 – 12 mjeseci

    Izvor: Prilagođeno prema Academy of Breastfeeding Medicine Protocol #8, 2010. i Lawrence RA, Law-rence RM, 2010.

    Mlijeko se pohranjuje u čistoj plastičnoj ili staklenoj posudi s poklopcem. Posuda u kojoj se prikuplja i pohranjuje mlijeko ne mora biti sterilna, ali mora biti jako čista. Može se oprati u vrućoj vodi uobičajenim tekućim sredstvom za pranje posuđa. Nakon toga posudu treba dobro isprati čistom vrućom vodom te ostaviti da se na zraku osuši. Posuda se može oprati i u perilici posuđa. Navedene preporuke ne odnose se na postupak pripreme (čišćenja) posuda za pohranjivanje mlijeka za prijevremeno rođeno dijete ili dijete koje je u bolnici (U tom slučaju posuda za prikupljanje i pohranu mlijeka mora biti sterilna!).

    Prije postupaka izdajanja i pohranjivanja mlijeka treba oprati ruke. Ako majka rabi izda-jalicu, prije postupka izdajanja treba osigurati da su svi dijelovi izdajalice i posude koji dolaze u kontakt s mlijekom i dojkom čisti. Za postupak čišćenja vidjeti upute proiz-vođača izdajalica.

    Ako se izdojeno mlijeko namjerava potrošiti unutar nekoliko sati, može se čuvati na sobnoj temperaturi, najviše od šest do osam sati na temperaturi ≤ 25 °C. Ako se mli-jeko namjerava potrošiti unutar nekoliko dana, treba ga čuvati u hladnjaku, u njegovu stražnjem dijelu gdje je najhladnije. Baktericidna aktivnost mlijeka znatno se smanjuje

  • 43

    Postupak zamrzavanja mlijeka

    Prije samog zamrzavanja mlijeko treba ohladiti u hladnjaku. Ohlađeno mlijeko obično se pohranjuje u posebno izrađenim spremnicima ili čašama od tvrde plastike (polipropilen, BPA free, tj. bez bisfenola A) koje imaju poklopac. Mogu se nabaviti i posebno izrađene plastične vrećice za pohranu i zamrzavanje mlijeka. Ne preporučuju se plastične čaše za jogurt i uobičajene bočice za čaj jer mogu za vrijeme zamrza-vanja puknuti.

    U plastičnu posudu za pohranu najbolje je staviti samo onoliko mlijeka koliko je potrebno za jedan obrok djeteta. Ipak, ne pre-poručuje se u jednoj posudi pohraniti više od 120 ml mlijeka. Ako je za obrok djeteta potrebna veća količina mlijeka, mogu se rabiti dvije posude. Nikada se ne smije plastična posuda napuniti do vrha jer se mlijeku kod zamrzavanja povećava vol-umen te bi puna posuda puknula. Potrebno je ostaviti barem 2,5 cm neispunjenoga gornjeg dijela posude.

    Na svakoj posudi treba obilježiti datum izdajanja odnosno pohrane mlijeka. Zamrznuto mlijeko rabi se onim redom kojim je pohranjivano – uvijek najprije ono mlijeko koje je najdulje pohranjeno.

    Plastičnu posudu/vrećicu s mlijekom nakon vađenja iz ledenice najprije treba staviti u hladnjak na temperaturu od 0 do 4 °C i pričekati da se mlijeko postupno odmrzne. Zatim se posuda stavlja pod mlaz tekuće tople vode ili se stavlja u toplu vodenu kupelj (do najviše 15 minuta) kako bi se mlijeko zagrijalo. Ako nema vremena za postupno odmrzavanje, mlijeko se odmah nakon vađenja iz ledenice može staviti pod mlaz vode – najprije hladne, zatim sve toplije.

    nakon 48 – 72 sata. Kako se u nas hladnjaci često otvaraju, mlijeko koje nije potrošeno unutar 48 sati najbolje je smrznuti.

    Za dulje pohranjivanje mlijeko treba čuvati u ledenici.

  • 44

    Prije isprobavanja temperature otopljenog i zagrijanog mlijeka na koži potrebno je posudu protresti da bi se kremasti dio mlijeka (grudice) izmiješao s tekućim dijelom mlijeka.

    Smrznuto mlijeko kad je jednom odmrznuto (ali ne i zagrijano!) može biti pohranjeno za daljnju upotrebu u hladnjaku do 24 sata, a na sobnoj temperaturi može stajati do četiri sata. Ako odmrznuto i zagrijano mlijeko nije u cijelosti potrošeno za jedan obrok djeteta, ostatak treba baciti.

    Jednom odmrznuto mlijeko ne smije se ponovno zamrzavati!

    Vizualne karakteristike majčina mlijeka

    Izdajanjem mlijeka mogu se uočiti varijacije u boji. Tako je npr. kolostrum žute do žutonarančaste boje, dok je zrelo mlijeko plavičastobijele boje.

    Blaga ružičasta boja mlijeka moguća je ako majka pije neke voćne sokove, jede žele bombone, ali može značiti i prisut-nost krvi u mlijeku. U prva dva tjedna poslije poroda krv u mlijeku najčešće je posljedica oštećenih bradavica (ragada) i nije opasna za zdravlje djeteta. Ako se krv nađe i nakon tog razdoblja, potrebno je obratiti se liječniku za pomoć.

    U prvim danima laktacije također se može uočiti zelenkasta ili smećkasta boja mlijeka. To je zbog zaostale, stare krvi u mli-ječnim kanalima kao rezultat rasta i nagle vaskularizacije dojke tijekom trudnoće i na početku laktacije. Bezopasna je pojava i s dojenjem se može nastaviti. Prolazi samo od sebe.

    Nakon izdajanja kada se mlijeko ostavi u posudi, može se primijetiti gušći dio mlijeka na površini (mliječna mast) i vodeni dio mlijeka ispod toga. Ako se nježno promućka, vraća se u homogenizirano stanje.

  • 45

    Miris majčina mlijeka

    Svježe izdojeno majčino mlijeko ima blag, lagano slatkast miris. Zamrznuto pa zatim odmrznuto mlijeko može imati sapunast miris. Ovaj se miris javlja zbog promjene u strukturi lipida u mlijeku tijekom procesa zamrzavanja i odmrzavanja, ali ne znači da takvo mlijeko nije dobro i sigurno za uporabu.

    Odmrznuto mlijeko može također imati miris na užeglo, zbog čega ga dijete odbija. To se pripisuje većoj aktivnosti enzima lipaze u mlijeku nekih žena. Ako se takvo „užeglo mlijeko“ zagrijava, miris i okus mlijeka neće se promijeniti. Međutim, pojava užeglog mirisa može se izbjeći tako što se izdojeno mlijeko odmah nakon izdajanja zagrije (ali ne do vrenja), potom brzo ohladiti te zamrzne. Nakon ovog postupka nije zamijećen užegli miris, a djeca su prihvaćala mlijeko.

    Literatura:

    1. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, Eglash A. ABM clinical protocol #8: human milk storage information for home use for full-term infants (original protocol March 2004; revision #1 March 2010). Breastfeed Med. 2010;5:127 – 30.

    2. Breastfeeding Protocols for Health Care Providers. Protocol #19. Expressing and Storing Breast Milk. http://www1.toronto.ca/City%20Of%20Toronto/Toronto%20Public%20Health/Health%20Professionals/Breastfeeding/PDF/BFP_Manual_2013_Protocol-19.pdf

    3. Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010.

    4. Mannel R, Martens PJ, Walker M. Core curriculum for lactation consultant practice, 2nd ed. Boston: Jones and Barlett Publishers, 2007.

  • 46

    Postoji šest kritičnih razdoblja za dojenje: trudnoća, period prva 24 sata nakon poroda, jedan – dva tjedna nakon poroda, šest – osam tjedana nakon poroda, četiri – šest mjeseci nakon poroda i 12 mjeseci nakon poroda. Zovu se „kritičnim razdobljima“ jer tada žene donose odluku o dojenju (trudnoća, prva 24 sata nakon poroda) ili o nastavku dojenja. To su ujedno razdoblja kada se može očekivati najveći broj problema u vezi s dojenjem i kada su majke osobito sklone odustajanju od dojenja. Zbog toga je upravo u ovim razdobljima važno podržati mlade roditelje i pomoći majci u dojenju. Jednu od najvažnijih uloga u tome imaju grupe za potporu dojenju.

    1. TRUDNOĆA

    Većina budućih majki odlučuje o tome hoće li dojiti ili ne neposredno prije ili tijekom trudnoće. Zbog toga je važno svaku trudnicu i njezina partnera educirati o dojenju u čemu ključnu ulogu imaju zdravstveni djelatnici.

    ■ uključiti trudnice u rad GPD-a, osobito u zadnjem tromjesečju trudnoće kada je njihova motivacija za učenje o dojenju najveća.

    2. PRVA 24 SATA NAKON PORODA

    Nakon poroda najbitnija je zadaća uspostavljanje laktacije. Osobito je važan prvi sat nakon poroda, kada su majka i dijete u kontaktu koža na kožu, a često se ostvari i prvi podoj. Nakon toga majka i dijete stalno borave zajedno („rooming-in“), a zdravstveni djelatnici podučit će i pomoći majci pri dojenju.

    ■ svakoj majci u rodilištu treba dati pisanu obavijest o radu lokalnoga GPD-a. Obavijest treba sadržavati imena patronažne sestre i majke voditeljice grupe te broj telefona na koji se majke mogu obratiti za pomoć.

    3. DOB DJETETA JEDAN – DVA TJEDNA

    To je razdoblje u kojem je većina majki i djece već otpuštena iz rodilišta i svladava prve dane dojenja kod kuće. Mnogim se majkama iznenada čini da nemaju dovoljno mlijeka, obično oko desetog dana nakon poroda. Zbog tog „problema“ i često nedostatne podrške obitelji i zdravstvenih djelatnika neke majke već u ovom razdoblju odustaju od dojenja.

  • 47

    ■ prvi posjet patronažne sestre majci i novorođenčetu trebao bi uslijediti odmah nakon njihova izlaska iz rodilišta (prvi ili drugi dan). Ako majka ima teškoće pri dojenju, pomoć joj treba odmah, a po potrebi i tijekom više posjeta;

    ■ patronažna sestra uputit će majku na uključivanje u rad GPD-a.

    4. DOB DJETETA ŠEST – OSAM TJEDANA

    U tom razdoblju mnoge majke primjećuju da dijete koje je dotada lijepo napredovalo i bilo potpuno zadovoljno na prsima iznenada postaje nezadovoljno, plačljivo i traži češće podoje. Osnovno pitanje koje muči majke jest imaju li dovoljno mlijeka.

    ■ pružiti potporu majci tijekom sastanaka u GPD-u, potaknuti majku na razmjenu iskustva s drugim članicama grupe i objasniti joj da je to normalna pojava koja će ubrzo proći. Naime, dob šest – osam tjedana i dob četiri – šest mjeseci razdoblja su ubrzanog rasta djeteta („skokovi u razvoju“). To se očituje u promjenama apetita te se čini kao da najednom majka nema dovoljno mlijeka. Djetetu treba omogućiti hranjenje svaki put kad to poželi, a to je u ovom razdoblju nešto češće nego prije. Ta dodatna stimulacija povećat će stvaranje mlijeka već nakon 24 – 48 sati i „problem“ će biti riješen;

    ■ stvoriti vlastitu „banku mlijeka“ – savjetujte majci da se u razdoblju kada ima puno mlijeka nakon podoja još i dodatno izdoji. Izdojeno mlijeko pohranjuje se u ledenici, a zatim se nakon prethodnog odmrzavanja može iskoristiti u ovom i drugim kritičnim razdobljima.

    5. DOB DJETETA čETIRI – ŠEST MJESECI

    Zbog razdoblja ubrzanog rasta javlja se potreba za većom količinom mlijeka. Povećano stvaranje mlijeka postiže se češćim hranjenjem, obično tijekom 24 do 48 sati (kao što je ranije opisano).

    Navršenih šest mjeseci vrijeme je uvođenja drugih vrsta namirnica u prehrani djeteta kada se mijenja i ritam obroka na prsima. Ako dijete slabije napreduje, dohrana krutim namirnicama može započeti i prije navršenih šest mjeseci, o čemu odlučuje i donosi preporuku isključivo liječnik.

    ■ savjet pedijatra i patronažne sestre o pravilnoj dohrani (vrijeme početka dohrane, vrste namirnica, način pripreme);

  • 48

    ■ potpora u GPD-u radi nastavka dojenja.

    6. DOB DJETETA 12 MJESECI

    S navršenih godinu dana djetetova života majke često prestaju s dojenjem, a kao razlog navode prestanak rodiljnog dopusta i povratak na posao, polazak djeteta u jaslice ili čuvanje kod druge osobe te odvojenost majke i djeteta veći dio dana.

    ■ potpora u GPD-u;

    ■ savjetujte majci da doji ujutro prije odlaska na posao i na večer nakon povratka s posla;

    ■ prehrana izdojenim, pohranjenim mlijekom.

    Prema Zakonu o rodiljnim i roditeljskim potporama (NN 85/08 i 110/08) koji se primjenjuje od 1. siječnja 2009. zaposlena majka i samozaposlena majka, koja nakon korištenja rodiljnog dopusta ili rada u skraćenom radnom vremenu nastavi dojiti dijete, tijekom rada u punom radnom vremenu ima pravo na stanku za dojenje (čl. 19.).

    Stanka za dojenje iznosi dva sata dnevno i može se koristiti jednokratno ili dva puta po sat vremena do navršene 1. godine djetetova života. Vrijeme stanke ubraja se u radno vrijeme. Naknada plaće iznosi 100 % od proračunske osnovice (izračunane po satu korištenja stanke).

    Literatura:

    1. Grgurić J. Aniticipatory approach in promotion breastfeeding. Proceedings Book of the 7th Symposium on Breastfeeding and Lactation, Laško, Slovenia, 2011, str. 31-42.

    2. Kolesar S, Lončarić V. Osnovne upute o pravima trudnica, rodilja, roditelja i s njima izjednačenih osoba. U: Stanojević M, ur. Priručnik za predavače na trudničkim tečajevima. Zagreb: Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Ured UNICEF-a za Hrvatsku, 2010, str. 98. – 104.

  • 49

    Mnoge su majke zabrinute zbog oblika i veličine svojih bradavica i često se pitaju hoće li moći dojiti. Treba im objasniti da bradavice mogu biti različitih veličina i oblika, ali da su sve dobre za dojenje.

    Katkad ravne i uvučene bradavice mogu stvarati određene teškoće pri dojenju. To se prije svega odnosi na uvučene bradavice, ali se i tu eventualne teškoće mogu uspješno svladati uz nešto više strpljenja i poneki dodatni postupak.

    Postojanje uvučenih bradavica može se provjeriti jednostavnim testom: pritisnite areolu raširenim, nasuprot postavljenim palcem i kažiprstom i promatrajte bradavicu – ako se bradavica ispupči, radi se o ravnoj (ili normalnoj) bradavici, a ako se bradavica uvuče, radi se o stvarno uvučenoj bradavici.

    Najvažnije je objasniti važnost pravilnog prihvata dojke te pomoći majci i djetetu da se on ostvari. Pri tomu se mogu primijeniti određeni postupci koji će povećati uspješnost podoja, a time i majčino samopouzdanje te vjerojatnost za nastavak dojenja. Na te-melju suvremenih znanstvenih spoznaja prije poroda se ne preporučuju nikakvi pos-tupci u tretmanu ravnih i uvučenih bradavica. Ne postoje znanstveni dokazi o korisnosti nošenja plastične školjke za formiranje bradavice, vježbi za bradavice Hoffmanovom tehnikom i uporabe Niplette.

    ■ ručno izdajanje mlijeka nekoliko minuta prije podoja da se omekša područje areole. Katkad ovaj postupak dovodi do „formiranja“ bradavice, no ako se to i ne dogodi, omekšalo područje areole olakšat će prihvat dojke u usta. Može se izdojiti malo mlijeka direktno u usta djeteta i tako ga stimulirati na prihvat dojke;

    ■ tijekom dojenja koristiti C-hvat ili U-hvat, položaj nogometne lopte;

    ■ uporaba izdajalice neposredno prije podoja može pomoći da se bradavica ispupči;

    ■ lagano nekoliko puta dotaknuti bradavicu kockicom leda omotanom u tkaninu – većina bradavica će se ispupčiti;

  • 50

    ■ upotreba plastične štrcaljke za formiranje bradavice. Upotrebljavaju se standardne plastične štrcaljke volumena 10 ili 20 ml, dovoljno velike da u nju uđe majčina bradavica. Potrebno je odrezati dio štrcaljke na kojem se nalazi nastavak za iglu (oko 3 cm) te izvući klip iz štrcaljke i provući ga kroz odrezani kraj. Potom slobodni kraj štrcaljke s plosnatim završetkom postaviti iznad bradavice i polako izvlačiti klip – promjena tlaka uzrokovat će uvlačenje bradavice u unutrašnjost štrcaljke. Tako izvučenu bradavicu treba zadržati u položaju oko 30 sekundi. Za odvajanje štrcaljke od bradavice potrebno je gurnuti klip prema unutra da se smanji tlak i zatim ukloniti štrcaljku. Postupak se može ponavljati više puta na dan;

    ■ uporaba tankoga plastičnog silikonskog šeširića za bradavicu – samo kao kratkotrajno rješenje (tijekom nekoliko dana). Smatra se da su kod uporabe ovog šeširića izlučivanje i transfer mlijeka tek malo smanjeni ili jednaki u usporedbi s direktnim hranjenjem na dojci. Neke majke koriste šeširić dulje vrijeme, iako se to ne preporučuje. Tada je potrebna redovita procjena uspješnosti dojenja od strane zdravstvenog djelatnika ili IBCLC savjetnice za dojenje. Oni mogu pomoći majci da postupno prestane s uporabom šeširića.

    Slika 21.Uporaba plastične štrcaljke za formiranje bradavica Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 22. Uporaba plastične štrcaljke za formiranje bradavica Izvor: Iz arhive udruge RODA

    Slika 23.Uporaba šeširića za dojenje

    Izvor: Privatna arhiva I. Gracin, bacc.med.techn., IBCLC

  • 51

    Uzroci: ■ najčešći uzrok bolnih bradavica jest nepravilan prihvat dojke kada

    dijete ustima prihvaća samo bradavicu. U tom slučaju tijekom podoja dolazi do pritiska i trljanja bradavice o tvrdo nepce, pa na njezinoj površini nastaju oštećenja i bolne pukotine (ragade). Iz pukotina se katkad cijedi sukrvica ili krv. Ova mala količina krvi u mlijeku neće naškoditi djetetu;

    ■ srašten jezik (ankiloglosija, kratak frenulum) i ugriz djeteta;

    ■ nepravilna upotreba pumpica za izdajanje;

    ■ gljivična upala (kandidijaza) bradavica i/ili usne šupljine djeteta;

    ■ pranje bradavica sapunom, čišćenje alkoholom, trljanje oštrim ručnikom.

    ■ provjeriti i popraviti položaj djeteta na dojci/prihvat dojke;

    ■ hraniti češće da bi se izbjeglo pohlepno i snažno sisanje na početku podoja. Koristiti različite položaje pri dojenju, one koji su majci ugodni i koji će osigurati učinkovito pražnjenje dojki, npr. položaj nogometne lopte i unakrsni hvat u položaju kolijevke;

    ■ ponuditi najprije manje bolnu dojku kako bi se potaklo nadolaženje mlijeka, a odmah zatim zahvaćenu stranu. Nadolaženje mlijeka potaknut će i kratkotrajno ručno izdajanje prije podoja;

    ■ prije podoja kockicom leda omotanom u tkaninu nekoliko puta dotaknuti bradavicu što će smanjiti bol;

    ■ nošenje plastičnog šeširića za bradavicu tijekom podoja samo je privremeno rješenje, a ako nije dobro namješten, može i sam uzrokovati oštećenje na rubu bradavice i areole;

    ■ ako je dojenje previše bolno, preporučuje se ručno izdajanje svaka tri sata. Izdojeno mlijeko daje se djetetu na šalicu ili žličicu;

    ■ nakon podoja premazati bradavicu s nekoliko kapi mlijeka i ostaviti ih da se na zraku posuše. Izložiti bradavice zraku što je više moguće, osobito noću;

    ■ može pomoći i nanošenje tankog sloja lanolina na bradavice. Prije podoja nije potrebno uklanjati nanesenu mast, osim ako dijete odbija dojku. Ne preporučuje se uporaba hidrogela za oštećene bradavice jer takav pripravak pospješuje nastanak upale, izaziva nelagodu i crvenilo na mjestu aplikacije;

    ■ nošenje plastične školjke (školjku čine plastični disk s otvorom u sredini koji se postavlja na područje areole i plastični pokrov iznad diska, poput malog stošca, također s otvorom u sredini koji se pričvrsti za grudnjak) sprječava podraživanje bradavice odjećom i omogućuje cirkuliranje zraka;

  • 52

    ■ izbjegavati često pranje dojke jer se time uklanja prirodni zaštitni masni sloj na koži. Dovoljno je dojke oprati jednom tijekom uobičajene dnevne higijene;

    ■ izbjegavati sapun, kreme, sprej, osobito ako sadržavaju alkohol;

    ■ gljivičnu ili bakterijsku infekciju liječiti po preporuci liječnika;

    ■ dijete s ankiloglosijom uputiti liječniku i IBCLC savjetnici za dojenje.

    U prva 24 – 48 sati nakon poroda nastaje početna punoća dojki. To je normalna pojava, a posljedica je veće količine krvi u dojci i povećanog stvaranja mlijeka. Kad se dijete hrani na zahtjev i bez ograničavanja trajanja podoja, osjećaj nelagode zbog početne punoće dojki brzo nestaje. Ako pražnjenje mlijeka nije dostatno, sve veća količina nakupljenog mlijeka i usporen tok krvi u krvnim i limfnim žilama dovest će do nastanka zastojne dojke – dojka je otečena, bolna, teška, a koža napeta, sjajna i topla.

    Zastojna dojka javlja se obično 3. do 6. dan nakon poroda, ali može i kasnije. Najčešće su zahvaćene obje dojke. Majka može imati povišenu tjelesnu temperaturu, obično do 38,5 °C, ali se inače dobro osjeća.

    ■ provjeriti i popraviti prihvat dojke – pravilan prihvat dojke preduvjet je za uspješno hranjenje, a time i dobro pražnjenje mlijeka;

    ■ učestali podoji – staviti dijete na prsa svaki put kad ono to poželi i onoliko dugo koliko samo želi;

    ■ primjenjivati kontakt koža na kožu;

    ■ prije podoja primijeniti postupke koji olakšavaju otpuštanje mlijeka kao što su topli oblog na dojci tijekom 15 minuta ili kupka u toploj vodi ili topli oblog na ramenima majke te lagano masiranje dojke;

    ■ kratkotrajno izdajanje prije podoja pomoći će da se omekša područje areole i olakša prihvat djeteta na prsa;

    ■ nakon podoja hladni oblog na dojci smanjuje otok i bol;

    ■ uporaba analgetika (paracetamol ili ibuprofen) kako bi se smanjila bolnost tijekom podoja ili izdajanja, lijek treba uzeti 20 minuta do pola sata prije podoja;

    ■ izdajanje mlijeka (najbolje ručno) i hranjenje djeteta na šalicu ili žličicu. Nakon navedenih postupaka poboljšanje nastupa obično unutar 12 do 24 sata.

    Nema jasnih znanstvenih dokaza o korisnosti primjene ultrazvuka, akupunkture, oksito-cinskog spreja i listova svježeg kupusa u tretmanu zastojne dojke.

  • 53

    Mastitis je upala tkiva dojke koja se očituje lokaliziranim otokom, boli, crvenilom i topli-nom kože uz pojavu općih simptoma bolesti (povišenje tjelesne temperature obično iznad 38,5 °C) i opće loše stanje koje nalikuje gripi. Mastitis može biti upalni (ne uz-rokuje ga bakterija) i infektivni (uzročnik je bakterija). Najčešće se javlja u prvih nekoliko tjedana nakon poroda, a oko trećine slučajeva javlja se nakon šest mjeseci.

    Različita stanja pridonose pojavi mastitisa:

    ■ oštećenje na bradavici (ragada) može biti mjesto ulaska bakterija

    ■ nedovoljno pražnjenje mlijeka zbog nepravilnog prihvata dojke ili smanjenog broja, preskakanja i kraćeg trajanja pojedinih obroka

    ■ pritisak na dojku naramenicama grudnjaka ili naramenicom nosiljke za dijete ili sigurnosnim pojasom u automobilu ili trauma dojke (npr. slučajan udarac u dojku) može oštetiti tkivo koje je onda podložno razvoju upale

    ■ nagli prestanak dojenja

    ■ stres i umor majke.

    ■ česti podoji, najprije na upaljenoj dojci, a ako je bol prejaka, dojenjem započeti na nezahvaćenoj dojci (da se potakne refleks otpuštanja mlijeka), a zatim nastaviti na upaljenoj dojci;

    ■ topla kupka ili topli oblog na dojku prije podoja;

    ■ lagano masiranje dojke tijekom podoja (masira se iznad zahvaćenog područja od periferije prema bradavici);

    ■ ako je dojenje previše bolno ili dijete odbija dojku, potrebno je izdajanje. Izdojeno mlijeko daje se djetetu na šalicu ili žličicom;

    ■ hladni oblog nakon podoja/izdajanja da se smanji otok i bol;

    ■ mirovanje u krevetu;

    ■ upotreba ibuprofena koji će smanjiti bol i djelovati protuupalno. U dozi do 1,6 grama dnevno siguran je za uporabu u dojilja jer se do navedene doze gotovo ne izlučuje u mlijeko;

    ■ ako se uz sve navedene postupke i uporabu ibuprofena simptomi ne smanje za 12 – 24 sata ili majka izgleda ozbiljno bolesna, uputiti je liječniku koji će propisati antibiotik. Liječenje traje od deset do 14 dana.

  • 54

    Povišena temperatura u majke i uzimanje antibiotika nisu zapreka dojenju!

    Nagli prestanak dojenja u majke s mastitisom može dovesti do apscesa dojke. Stoga je jedno od osnovnih pravila u liječenju mastitisa odgovarajuće pražnjenje mlijeka čestim podojima ili izdajanjem.

    Apsces dojke jest lokalizirana upala s razaranjem tkiva dojke i stvaranjem apscesne šupljine ispunjene gnojem. Opće stanje majke teže je poremećeno – osjeća se veoma loše, ima povišenu tjelesnu temperaturu, katkad tresavicu, povraća, klonula je. Lokalno su prisutni bol, otok, crvenilo i toplina kože. U početku se pipa tvrda tvorba različite veličine koja kasnije omekša. Ako se ne liječi, dolazi do pucanja kože i pražnjenja gnoja iz apscesne šupljine prema van. Vrlo rijetko dolazi do pražnjenja apscesa u mliječne izvodne kanale – jedino u tom slučaju u mlijeku se nalazi gnoj.

    Liječenje apscesa:

    ■ punkcija i aspiracija gnojnog sadržaja iz apscesne šupljine pod kontrolom ultrazvuka;

    ■ kirurška incizija (mali rez kroz kožu do apscesa) i drenaža (pražnjenje sadržaja) apscesne šupljine postavljanjem drena (gumena cjevčica ili traka uz koju se cijedi gnoj);

    ■ antibiotska terapija, analgetici (ibuprofen);

    ■ odgovarajuće pražnjenje mlijeka (dojenje, izdajanje).

    Ako se u mlijeku nađe gnoj, takvo se mlijeko ne daje djetetu.

    U svim ostalim slučajevima dojenje nije potrebno prekidati. Dojenje se može nastaviti i nakon kirurškog liječenja na oboljeloj dojci pod uvjetom da djetetova usta tijekom podoja nisu u kontaktu s mjestom incizije (rezom i okolnim upaljenim tkivom) i drenom.

    ■ pojava krvi u mlijeku kojoj nije uzrok oštećenje bradavica obično se vidi prva dva tjedna nakon poroda. Ako je i nakon tog vremena prisutna krv u mlijeku, potreban je liječnički pregled da bi se utvrdio uzrok i poduzeli odgovarajući postupci ili liječenje;

    ■ oštećenje ili upala bradavica najčešći su uzroci pojave krvi u mlijeku. Savjetovati odgovarajuće postupke (vidjeti u Bolne i oštećene bradavice). Dojenje se može

  • 55

    Literatura:

    1. Academy of Breastfeeding Medicine