Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens

Hjärt-kärlsjukdomHjärt-kärlsjukdomKliniska Studier Statistik och Kliniska Studier Statistik och

EvidensEvidens

Hjärt-kärlsjukdomHjärt-kärlsjukdomKliniska Studier Statistik och Kliniska Studier Statistik och

EvidensEvidens

Johan HerlitzJohan HerlitzProfessor i kardiologi och Professor i kardiologi och

prehospital vårdprehospital vård

Sahlgrenska universitetssjukhusetSahlgrenska universitetssjukhuset

Göteborg, Högskolan i BoråsGöteborg, Högskolan i Borås

Dödsorsaker i relation till ålder och kön i SverigeDödsorsaker i relation till ålder och kön i Sverige

Ref: Socialstyrelsen (1997). Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 1997. Socialstyrelsen, Stockholm.

L. Wallentin 2000Akut kranskärlssjukdom

Inledn./sid 1

Utveckling av aterioskleros Utveckling av aterioskleros

Åderförkalkningsprocessen Åderförkalkningsprocessen

1. Endoteldysfunktion

2. Glatt

muskeldysfunktion

3. Plaquebildning

4. Plaqueruptur

5. Trombotisk ocklusion

1. Endoteldysfunktion

2. Glatt

muskeldysfunktion

3. Plaquebildning

4. Plaqueruptur

5. Trombotisk ocklusion

Kärlendotel Kärlendotel

Enkelt cellager som bekläder kärlväggens insida

Volym som motsvarar levern

Yta som motsvarar en fotbolls-plan

Enkelt cellager som bekläder kärlväggens insida

Volym som motsvarar levern

Yta som motsvarar en fotbolls-plan

Acetylcholin kräver närvaro av intakt kärlendotel för att åstadkomma dilatation i underliggande glatt

kärlväggsmuskulatur

Furchgott and Zawadski Nature 1980;288: 373

Acetylcholin kräver närvaro av intakt kärlendotel för att åstadkomma dilatation i underliggande glatt

kärlväggsmuskulatur

Furchgott and Zawadski Nature 1980;288: 373

Endotelets betydelse

Endotelets betydelse

Acetylcholin – friska kärl – dilatation Acetylcholin – åderförkalkade kärl –

kärlkonstriktion

Ludmer et al N Engl J Med 1986;315: 1046

Acetylcholin – friska kärl – dilatation Acetylcholin – åderförkalkade kärl –

kärlkonstriktion

Ludmer et al N Engl J Med 1986;315: 1046

Endoteldysfunktion

Endoteldysfunktion

Orsak till paradoxala effekter av acetylcholin

Orsak till paradoxala effekter av acetylcholin

I friskt kärl frisätter acetylcholin NO från intakt kärlendotel

kärldilatation

Acetylcholin har också en direkt kontra-herande effekt på glatt kärlväggs-

muskulatur

Vid åderförkalkning dominerar den kontraktila funktionen

I friskt kärl frisätter acetylcholin NO från intakt kärlendotel

kärldilatation

Acetylcholin har också en direkt kontra-herande effekt på glatt kärlväggs-

muskulatur

Vid åderförkalkning dominerar den kontraktila funktionen

Historiska aspekterHistoriska aspekter

1980 EDRF = Endotel derived relaxing factor

1987 EDRF = NO

1988 NO syntetiseras från aminosyran l-arginin

1998 Viagra (fosfodiesterasinhibition

NO)

1980 EDRF = Endotel derived relaxing factor

1987 EDRF = NO

1988 NO syntetiseras från aminosyran l-arginin

1998 Viagra (fosfodiesterasinhibition

NO)

Kärlväggsmuskeldysfunktion Kärlväggsmuskeldysfunktion

Försämrad muskelrelaxation

Glatt muskelcell proliferation Glatta muskelceller migrerar in i kärl- intiman och deltar i plaquebildningen

Intima – media tjockleken i arteria carotis speglar processen

Kärlet börjar bli stelt

Så småningom bildas även kalkinlagring i kärlväggen

Försämrad muskelrelaxation

Glatt muskelcell proliferation Glatta muskelceller migrerar in i kärl- intiman och deltar i plaquebildningen

Intima – media tjockleken i arteria carotis speglar processen

Kärlet börjar bli stelt

Så småningom bildas även kalkinlagring i kärlväggen

Metabola avvikelser i kärlväggen Metabola avvikelser i kärlväggen

Kärltonus regleras av fosforylering av de kontraktila proteinerna. Detta regleras av intracellulärt calcium och andra reglerande proteiner.

Calciumbalansen styrs av calciuminflöde i cellen samt frigörande från de sarkoplas-matiska retiklet.

Endotelcellen spelar en nyckelroll i kärl-funktionenforts.

Kärltonus regleras av fosforylering av de kontraktila proteinerna. Detta regleras av intracellulärt calcium och andra reglerande proteiner.

Calciumbalansen styrs av calciuminflöde i cellen samt frigörande från de sarkoplas-matiska retiklet.

Endotelcellen spelar en nyckelroll i kärl-funktionenforts.


Forts.

Den utgör ett sekretoriskt organ för: a/ modulering av vaskulär

kontraktilitet

b/ utgör en hemostatisk yta

c/ skyddar mot oxidativ stress

d/ utgör en antiinflammatorisk barriär

Forts.

Den utgör ett sekretoriskt organ för: a/ modulering av vaskulär

kontraktilitet

b/ utgör en hemostatisk yta

c/ skyddar mot oxidativ stress

d/ utgör en antiinflammatorisk barriär


forts.

Kärlfunktionen: Kärlfunktionen regleras av neurohormoner (noradranalin och renin-angiotensinsystemet (RAS)

Kärlmetabolismen involverar alla dessa reglerande system

Det är svårt att kliniskt upptäcka avvikelser i dessa system

forts.

Kärlfunktionen: Kärlfunktionen regleras av neurohormoner (noradranalin och renin-angiotensinsystemet (RAS)

Kärlmetabolismen involverar alla dessa reglerande system

Det är svårt att kliniskt upptäcka avvikelser i dessa system

Inflammation i kärlet Inflammation i kärlet

Inflammation medierar alla stadier av åder-förkalkning

Åderförkalkning startas genom rekrytering av monocyter och T-lymfocyter till kärl-väggen

Denna process triggas av ansamling av oxiderat LDL som stimulerar angränsande endotelceller att producera proinflammato-riska molekylerForts.

Inflammation medierar alla stadier av åder-förkalkning

Åderförkalkning startas genom rekrytering av monocyter och T-lymfocyter till kärl-väggen

Denna process triggas av ansamling av oxiderat LDL som stimulerar angränsande endotelceller att producera proinflammato-riska molekylerForts.


Forts.

Dessa (adhesionsmolekyler, kemotaktiska proteiner och tillfäxtfaktorer) rekryterar monocyter till kärlväggen

Oxiderat LDL hämmar produktion av NO

Monocyterna som rekryterats till kärlväggen ombildas till makrofager

Makrofagerna tar upp oxiderat LDL och bildar skumceller Forts.

Forts.

Dessa (adhesionsmolekyler, kemotaktiska proteiner och tillfäxtfaktorer) rekryterar monocyter till kärlväggen

Oxiderat LDL hämmar produktion av NO

Monocyterna som rekryterats till kärlväggen ombildas till makrofager

Makrofagerna tar upp oxiderat LDL och bildar skumceller Forts.


Forts.

Vulnerabla (rupturbelägna plaque) är lipidrika, har en tunn fibrös kapsel och en riklig infiltration av monocyter/makrofager och T-lymfocyter

Aktiverade makrofager producerar metallo-proteinaser som bryter ner matrix, vilket leder till plaqueruptur

När plaquet rupturerar så aktiverar vävnads-faktorer koagulationskaskaden vilket resulterar i aktivering av trombocyter, neutrofila leucocyter och monocyter

Forts.

Vulnerabla (rupturbelägna plaque) är lipidrika, har en tunn fibrös kapsel och en riklig infiltration av monocyter/makrofager och T-lymfocyter

Aktiverade makrofager producerar metallo-proteinaser som bryter ner matrix, vilket leder till plaqueruptur

När plaquet rupturerar så aktiverar vävnads-faktorer koagulationskaskaden vilket resulterar i aktivering av trombocyter, neutrofila leucocyter och monocyter

Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen Inflammatoriska markörer som man tror återspeglar åderförkalkningsprocessen

Inflammatoriska cytokiner (interleukin 6 (IL6) och tumornekrosfaktor alfa (TNFα)

Adhesionsmolekyler: Intracellulär adhesions-molekyl (ICAM1), P-selectin och E-selectin

Akut fas reaktiva proteiner: C reaktivt protein (CRP) och serumamyloid A

Den mest kliniskt nyttjade markören är CRP

Forts.

Inflammatoriska cytokiner (interleukin 6 (IL6) och tumornekrosfaktor alfa (TNFα)

Adhesionsmolekyler: Intracellulär adhesions-molekyl (ICAM1), P-selectin och E-selectin

Akut fas reaktiva proteiner: C reaktivt protein (CRP) och serumamyloid A

Den mest kliniskt nyttjade markören är CRP

Forts.


Vid aktiv inflammation i ett åderförkalkat plaque produceras IL6 av monocyter/ makrofager och glatta muskelceller

IL6 transporteras till levern där IL6 är en precursor (byggsten) till CRP

CRP är inte bara en inflammatorisk markör utan tros också delta i den aterosklerotiska processen

Forts.

Vid aktiv inflammation i ett åderförkalkat plaque produceras IL6 av monocyter/ makrofager och glatta muskelceller

IL6 transporteras till levern där IL6 är en precursor (byggsten) till CRP

CRP är inte bara en inflammatorisk markör utan tros också delta i den aterosklerotiska processen

Forts.


Forts.

CRP hämmar NO-produktionen och aktiverar ICAM1 på endotelet

CRP ger information om inflammatoriskt status i alla stadier av åderförkalknings-

processen och är den kliniskt mest använd-bara markören vid sviktande kärlfunktion

Forts.

CRP hämmar NO-produktionen och aktiverar ICAM1 på endotelet

CRP ger information om inflammatoriskt status i alla stadier av åderförkalknings-

processen och är den kliniskt mest använd-bara markören vid sviktande kärlfunktion

Oxidativ stress Oxidativ stress

En störning i cellens redoxtillstånd (balansen mellan positivt och negativt laddade joner) spelar en viktig roll i progressen av åderför-kalkning, speciellt endoteldysfunktionen

Superoxid anjonen (O-) bildas genom en reduktion av syremolekylen. Detta sker fram-för allt i mitokondrier

Reaktiva syrederivat, speciellt hydroxylradi-kaler, skadar cellmembranen och cellkärnan

Forts.

En störning i cellens redoxtillstånd (balansen mellan positivt och negativt laddade joner) spelar en viktig roll i progressen av åderför-kalkning, speciellt endoteldysfunktionen

Superoxid anjonen (O-) bildas genom en reduktion av syremolekylen. Detta sker fram-för allt i mitokondrier

Reaktiva syrederivat, speciellt hydroxylradi-kaler, skadar cellmembranen och cellkärnan

Forts.

Oxidativ stress Oxidativ stress

Forts.

Genom att reagera med andra ämnen i endo-telet så reglerar dessa reaktiva syrederivat tonus i kärlväggen och påverkar åderförkalk-ningsprocessen

Dessa substanser leder också till oxidering av LDL

Genom att mäta halten av oxiderat LDL så får man en uppfattning om graden av oxidativ stress

Forts.

Genom att reagera med andra ämnen i endo-telet så reglerar dessa reaktiva syrederivat tonus i kärlväggen och påverkar åderförkalk-ningsprocessen

Dessa substanser leder också till oxidering av LDL

Genom att mäta halten av oxiderat LDL så får man en uppfattning om graden av oxidativ stress

Vetenskapligt bevisvärde Vetenskapligt bevisvärde

Stora, randomiserade och kontrollerade studier (högst bevisvärde)

Små, randomiserade och kontrollerade studier

Icke-randomiserade studier med samtidig kontrollgrupp

Icke randomiserade studier med tidigare studerad kontrollgrupp

Registerstudier

Fallbeskrivning (lägst bevisvärde)

Stora, randomiserade och kontrollerade studier (högst bevisvärde)

Små, randomiserade och kontrollerade studier

Icke-randomiserade studier med samtidig kontrollgrupp

Icke randomiserade studier med tidigare studerad kontrollgrupp

Registerstudier

Fallbeskrivning (lägst bevisvärde)

Multicenterstudie Multicenterstudie

Många deltagande sjukhus

Många patienter kan snabbt inkluderas

Många deltagande sjukhus

Många patienter kan snabbt inkluderas

Metaanalys Metaanalys

Sammanslagning av alla tillgängliga studier i en gemensam databas

Risk för underrapportering av negativa studier

Krav att rapportera alla studier innan de påbörjas till en internationell databas i USA

Sammanslagning av alla tillgängliga studier i en gemensam databas

Risk för underrapportering av negativa studier

Krav att rapportera alla studier innan de påbörjas till en internationell databas i USA

Läkemedelsstudier måste idag genomföras enligt GCP

(good clinical practice)

Läkemedelsstudier måste idag genomföras enligt GCP

(good clinical practice)

Organisation Organisation

Styrgrupp (chairman)

Data Safety Monitoring Board (DSMB)

Styrgrupp (chairman)

Data Safety Monitoring Board (DSMB)

DSMB kan avbryta en studie DSMB kan avbryta en studie

Överdödlighet i placebogruppen

Överdödlighet i behandlingsgruppen

Ingen som helst skillnad mellan grupperna

Överdödlighet i placebogruppen


Ingen som helst skillnad mellan grupperna



CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) (Encainid, Flekainid)

PROFILE (Flosequinan; kärlvidgare)

ILLUMINATE (Läkemedel som ökar det goda cholesterolet) (HDL)

CAST (Cardiac Arrhythmia Supression Trial) (Encainid, Flekainid)

PROFILE (Flosequinan; kärlvidgare)

ILLUMINATE (Läkemedel som ökar det goda cholesterolet) (HDL)

Endpoint Endpoint

• Total död

• Kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke (kombinations-endpoint)

• Livskvalitet

• Hälsoekonomi

• Total död

• Kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke (kombinations-endpoint)

• Livskvalitet

• Hälsoekonomi

Hur uttrycka effekt på dödlighet

Hur uttrycka effekt på dödlighet

Relativ reduktion 10% - 7% = 30% reduktion

Absolut reduktion 10% - 7% = 3%

Antal som måste behandlas för att rädda ett liv

Genomsnittlig förlängning av överlevnad i år och månader

Relativ reduktion 10% - 7% = 30% reduktion

Absolut reduktion 10% - 7% = 3%

Antal som måste behandlas för att rädda ett liv

Genomsnittlig förlängning av överlevnad i år och månader

1912 Herrick 1912 Herrick

Vikten av absolut sängvila i flera dagar är klar

Hoppet för den skadade hjärtmuskeln ligger i att säkerställa blodförsörjningen genom vänliga angränsande kärl och

därigenom så långt det är möjligt återställa funktionell integritet

Vikten av absolut sängvila i flera dagar är klar

Hoppet för den skadade hjärtmuskeln ligger i att säkerställa blodförsörjningen genom vänliga angränsande kärl och

därigenom så långt det är möjligt återställa funktionell integritet

1923 Wearn beskrev 19 hjärtinfarktpatienter

1923 Wearn beskrev 19 hjärtinfarktpatienter

Med alla tillgängliga medel bespara patienten ansträngning för att förhindra plötslig död från ruptur

Koffein och campfer användes för att förhindra hypotension, syncope och hjärtblock

Med alla tillgängliga medel bespara patienten ansträngning för att förhindra plötslig död från ruptur

Koffein och campfer användes för att förhindra hypotension, syncope och hjärtblock

1928 Parkinson och Bedford1928 Parkinson och Bedford

Morfin för smärta

Avrådde bestämt från nitrater pga dess hypotensiva effekt

För de som överlevde skulle återgång till vardagsliv skjutas så långt fram i tiden som möjligt

Morfin för smärta

Avrådde bestämt från nitrater pga dess hypotensiva effekt

För de som överlevde skulle återgång till vardagsliv skjutas så långt fram i tiden som möjligt

1952 Levine och Lown

1952 Levine och Lown

föreslog ”the armchair treatment”

ansågs på den tiden radikalt och väckte heta diskussioner

föreslog ”the armchair treatment”

ansågs på den tiden radikalt och väckte heta diskussioner

Den första hälften av århundradet Den första hälften av århundradet

Behandlingsmässigt hände ingenting med undantag för smärtlindring

Genom etablerande av diagnostiska kri-terier och genom att beskriva natural-förloppet så skapades grogrund för de dramatiska framsteg som skulle följa

Behandlingsmässigt hände ingenting med undantag för smärtlindring

Genom etablerande av diagnostiska kri-terier och genom att beskriva natural-förloppet så skapades grogrund för de dramatiska framsteg som skulle följa

Prognos vid akut hjärtinfarkt hos män

Prognos vid akut hjärtinfarkt hos män

En ett-års studie i ”Los Angeles County Hospital”

White AE et al. Archives Intern Med 1960

6 veckors dödlighet 61%

En ett-års studie i ”Los Angeles County Hospital”

White AE et al. Archives Intern Med 1960

6 veckors dödlighet 61%

HjärtinfarktavdelningarJulian D 1967

presenterat vid “Thoracic Society Great Britain”

HjärtinfarktavdelningarJulian D 1967

presenterat vid “Thoracic Society Great Britain”

Alla avdelningar som vårdar patienter med hjärt-infarkt borde ha ett system som ger en larmsignal vid en allvarlig rytmstörning och en automatisk registrering av hjärtats rytm

Införandet av ett sådant system borde inte bli så dyrt om patienterna vårdades på speciella

intensivvårdsenheter

Sådana avdelningar borde bemannas med lämpligt utbildad personal under dygnets 24 timmar

Alla avdelningar som vårdar patienter med hjärt-infarkt borde ha ett system som ger en larmsignal vid en allvarlig rytmstörning och en automatisk registrering av hjärtats rytm

Införandet av ett sådant system borde inte bli så dyrt om patienterna vårdades på speciella

intensivvårdsenheter

Sådana avdelningar borde bemannas med lämpligt utbildad personal under dygnets 24 timmar

En rörlig hjärtinfarktenhet vid handläggandet av hjärtinfarkt

Pantridge JF et al Lancet 1966

En rörlig hjärtinfarktenhet vid handläggandet av hjärtinfarkt

Pantridge JF et al Lancet 1966

Målsättning:Målsättning: Att för första

gången visa att det är möjligt att behandla

hjärtstopp utanför sjukhus

Målsättning:Målsättning: Att för första

gången visa att det är möjligt att behandla

hjärtstopp utanför sjukhus

Faktorer som påverkar hjärtinfarktens

storlek vid experimentell kranskärlsocclusion

Maroko PR et al Circulation 1971

Faktorer som påverkar hjärtinfarktens

storlek vid experimentell kranskärlsocclusion

Maroko PR et al Circulation 1971

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera möjligheten att modifiera

hjärtmuskelskadan på hund med olika mediciner vid kranskärlsocclusion

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera möjligheten att modifiera

hjärtmuskelskadan på hund med olika mediciner vid kranskärlsocclusion

Dubbelblindstudie av effekten av betablockad på bröstsmärta vid

hjärtinfarkt

Waagstein F et al. Acta Med Scand 1975

Dubbelblindstudie av effekten av betablockad på bröstsmärta vid

hjärtinfarkt

Waagstein F et al. Acta Med Scand 1975

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera den direkta effekten av 3 olika

betablockerare på bröstsmärta och ST-höjning vid hjärtinfarkt

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera den direkta effekten av 3 olika

betablockerare på bröstsmärta och ST-höjning vid hjärtinfarkt

Timololinducerad reduktion i dödlighet och reinfarkt bland patienter som överlever en

akut hjärtinfarkt

The Norwegian Multicenter Study Group. New Engl J Med 1981

Timololinducerad reduktion i dödlighet och reinfarkt bland patienter som överlever en

akut hjärtinfarkt

The Norwegian Multicenter Study Group. New Engl J Med 1981

Målsättning:Målsättning: Att jämföra timolol

med placebo när givet 7-28 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på död och

reinfarkt under 17 månader

Målsättning:Målsättning: Att jämföra timolol

med placebo när givet 7-28 dagar efter hjärtinfarkt med avseende på död och

reinfarkt under 17 månader

Timololstudien Timololstudien

Timolol: n=945, placebo: n=939Behandlingstid i genomsnitt 17 månader

Dos: 5 mg x 2 i två dagar och därefter 10 mg x 2

Mortalitet (%): timolol 13.3, placebo 21.9; p=0.0003

Withdrawal: 29.1 i timololgruppen och 23.3 i

placebogruppen

Timolol: n=945, placebo: n=939Behandlingstid i genomsnitt 17 månader

Dos: 5 mg x 2 i två dagar och därefter 10 mg x 2

Mortalitet (%): timolol 13.3, placebo 21.9; p=0.0003

Withdrawal: 29.1 i timololgruppen och 23.3 i

placebogruppen

En randomiserad studie med propranolol vid akut hjärtinfarkt

Beta-Blocker Heart attack Trial Research Group. JAMA 1982

En randomiserad studie med propranolol vid akut hjärtinfarkt

Beta-Blocker Heart attack Trial Research Group. JAMA 1982

Målsättning:Målsättning: Att jämföra

propranolol med placebo när givet 5-21

dagar efter hjärtinfarkt med avseende på

död under 25 månader

Målsättning:Målsättning: Att jämföra

propranolol med placebo när givet 5-21

dagar efter hjärtinfarkt med avseende på

död under 25 månader

Effekt på dödlighet av metoprolol vid akut hjärtinfarkt. En dubbel blind

randomiserad studie

Hjalmarson Å et al. Lancet 1981

Effekt på dödlighet av metoprolol vid akut hjärtinfarkt. En dubbel blind

randomiserad studie

Hjalmarson Å et al. Lancet 1981

Målsättning:Målsättning: Att jämföra i.v. följt av oral metoprolol med placebo när givet

direkt efter ankomst till sjukhus och under 3 månader efter infarktdebut

Målsättning:Målsättning: Att jämföra i.v. följt av oral metoprolol med placebo när givet

direkt efter ankomst till sjukhus och under 3 månader efter infarktdebut

En dubbel blind studie med metoprolol vid akut hjärtinfarkt

Effekt på ventrikulära arytmier Rydén L et al. New Engl J Med 1983

En dubbel blind studie med metoprolol vid akut hjärtinfarkt

Effekt på ventrikulära arytmier Rydén L et al. New Engl J Med 1983

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera effekten av i.v. följt av oral metoprolol på

utvecklingen av kammarflimmer under

första 15 dagarna vid hjärtinfarkt

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera effekten av i.v. följt av oral metoprolol på

utvecklingen av kammarflimmer under

första 15 dagarna vid hjärtinfarkt

Förekomst av total stopp i hjärtats kranskärl under de tidiga timmarna av

hjärtinfarkt DeWood MA et al. N Engl J Med 1980

Förekomst av total stopp i hjärtats kranskärl under de tidiga timmarna av

hjärtinfarkt DeWood MA et al. N Engl J Med 1980

Målsättning:Målsättning: Att beskriva förekomst av en ockluderande tromb i den

infarktrelaterade artären vid en transmural hjärtinfarkt

Målsättning:Målsättning: Att beskriva förekomst av en ockluderande tromb i den

infarktrelaterade artären vid en transmural hjärtinfarkt

Ockluderande tromb vid angiografi avpatienter med akut hjärtinfarkt

Ockluderande tromb vid angiografi avpatienter med akut hjärtinfarkt

87 8568 65

0

20

40

60

80

100%

Timmar efter debut av bröstsmärta

De Wood et al, NEJM 1980

0-4 4-6 6-12 12-24

timmar

Randomiserad studie av i.v. streptokinas, oral aspirin, båda eller ingendera bland

17187 fall av misstänkt akut hjärtinfarkt ISIS 2

ISIS 2 (Second international study of infarct survival) Collaborative group. Lancet 1988

Randomiserad studie av i.v. streptokinas, oral aspirin, båda eller ingendera bland

17187 fall av misstänkt akut hjärtinfarkt ISIS 2

ISIS 2 (Second international study of infarct survival) Collaborative group. Lancet 1988

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av streptokinas och acetylsalicylsyra på vaskulär dödlighet under 5 veckor efter

debut av misstänkt hjärtinfarkt

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av streptokinas och acetylsalicylsyra på vaskulär dödlighet under 5 veckor efter

debut av misstänkt hjärtinfarkt

Aspirin in Acute Myocardial Infarction ISIS-2Aspirin in Acute Myocardial Infarction ISIS-2

0

500

300

100

400

200

357 28

ISIS-2 Investigators. Lancet 1998;2:349-360

Cumulative number of vascular deaths

14 21 350

Placebo infusion and tablets:568/4300 (13.2%)

Aspirin:461/4295 (10.7%)

Streptokinase:448/4300 (10.4%)

Streptokinase and aspirin:343/4292 (8.0%)

n=17 187

Nyttan av trombolytisk behandlingi relation till fördröjningstid

Nyttan av trombolytisk behandlingi relation till fördröjningstid

M. Hartford 2000Akut kranskärlssjukdom

DANAMI 2DANAMI 2

24 lokala sjukhus1129 patienter – randomisering till trombolys lokalt eller transport till invasivt centrum för PCI

5 invasiva sjukhus443 patienter – randomisering till trombolys eller PCI

24 lokala sjukhus1129 patienter – randomisering till trombolys lokalt eller transport till invasivt centrum för PCI

5 invasiva sjukhus443 patienter – randomisering till trombolys eller PCI

40%-ig reduktion av primära endpoints – död reinfarkt och stroke - med PCI i jämförelse med trombolys efter 30 dagar

Ingen signifikant skillnad i mortalitet

Störst effekt på reinfarkter

Ingen klar skillnad vad gäller positiv effekt av PCI bland patienter med olika tid från symptomdebut till behandling

Kvarstående positiv effekt efter 6 månader

40%-ig reduktion av primära endpoints – död reinfarkt och stroke - med PCI i jämförelse med trombolys efter 30 dagar

Ingen signifikant skillnad i mortalitet

Störst effekt på reinfarkter

Ingen klar skillnad vad gäller positiv effekt av PCI bland patienter med olika tid från symptomdebut till behandling

Kvarstående positiv effekt efter 6 månader

Danami 2Danami 2

Secondary Prevention Documented Effect of Low-Dose Aspirin

Secondary Prevention Documented Effect of Low-Dose Aspirin

0

13.515

5

20

10

Vascular Events %

Patients withAcute Myocardial

Infarction

Patients withPrevious Stroke

or TransientIschemic Attack

Patients withAcute Stroke

Patients withPrevious

MyocardialInfarction

OtherHigh-RiskPatients

33±7

26

39±5

1

27±8

34

10±3

0.8

23±5

29

Patrono NEJM 2005

Mean (±SE) benefit / 1000 patients

Mean mo of treatment

16.8

10.6

14.5

19.1

21.8

8.29.2

11.1

13.4

P<0.00125

P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001

Aspirin therapy Control

Effekt av ramipril på mortalitet och morbiditet bland patienter som överlevt

hjärtinfarkt med kliniska tecken på hjärtsvikt

The acute infarction Ramipril (AIRE) Study investigators

Lancet 1993

Effekt av ramipril på mortalitet och morbiditet bland patienter som överlevt

hjärtinfarkt med kliniska tecken på hjärtsvikt

The acute infarction Ramipril (AIRE) Study investigators

Lancet 1993

Målsättning:Målsättning: Att jämföra ramipril med placebo när givet 3-10 dagar efter

hjärtinfarktdebut och hjärtsvikt med avseende på död under 15 månaders uppföljning

Målsättning:Målsättning: Att jämföra ramipril med placebo när givet 3-10 dagar efter

hjärtinfarktdebut och hjärtsvikt med avseende på död under 15 månaders uppföljning

Randomiserad studie med cholesterol-sänkning på 4444 patienter med koronar

hjärtsjukdom: “The Scandinavian Simvastatin Survival Study” (4S)

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994

Randomiserad studie med cholesterol-sänkning på 4444 patienter med koronar

hjärtsjukdom: “The Scandinavian Simvastatin Survival Study” (4S)

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av simvastatin på

mortalitet och morbiditet under 5 år bland patienter med angina

pectoris och tidigare hjärtinfarkt

Målsättning:Målsättning: Att utvärdera betydelsen av simvastatin på

mortalitet och morbiditet under 5 år bland patienter med angina

pectoris och tidigare hjärtinfarkt

Clopidogrel vid akut hjärtinfarktClopidogrel vid akut hjärtinfarkt

45852 patienter på 1250 sjukhus deltog

15 dagars uppföljning

Clopidogrel Placebo

Död, hjärtinfarkt, 9.2% 10.1% stroke

Död 7.5% 8.1%

Lancet 2005;366: 1607

45852 patienter på 1250 sjukhus deltog

15 dagars uppföljning

Clopidogrel Placebo

Död, hjärtinfarkt, 9.2% 10.1% stroke

Död 7.5% 8.1%

Lancet 2005;366: 1607

Documents

Hjärt-kärlsjukdom Kliniska Studier Statistik och Evidens