Císařský řez- technika operace-

Pařízek A.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Historická poznámka

Údobí moderního císařského řezu začíná 1882 Saenger navrhl provést sešití dělohy hned po vybavení dítěte 1912 Kronig incize v dolním děložním segmentu 1926 M. Kerr příčná incize

Název operace

Sectio caesarea, císařský řez, Kaiserschnitt, Kaisergeburt, Schittenbindung, operation césarienne, caesarean section, cesarean delivery, cesarean operation…

Plinius staršího (23–79 n. l.) “Historia naturalis T.I.L.

Cap.VII.”

Historická poznámka

Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l.

ne abdominální porod

První Caesar buď:zabil v bitvě během punských válek slona (caesai), nebo

caedo – vražditi, bíti, sekatinebo

sanskrt,dlouhá splývavá kštice po porodu (caesaris),

případně

jasně šedé oči (oculis caesiis)

Historická poznámka

caesones nebo caesares (od caedo – rozřezávati)

= děti chirurgicky vyňaté z dělohy

sectio (od seco – řezati)

sectio caesarea tautologie, slova stejného významu

…nesmysl, zmatenost nic společného s císařem a antickou medicínou

Historická poznámka

První řez na živé ženě • rok 1500• údajně Jakub Nufer švýcarský zvěrokleštič v kantonu Thurgau•  matka u plod přežili

Amputace dolní končetiny, Saint Thomas Hospital, London, okolo roku 1775

16. října 1846

Současnost

Posledních 100 letnízká mateřská mortalita(anestezie)

Posledních 50 letnízká mateřská morbidita(operační technika + ATB)

Četnost

USA nejčastější chirurgický výkon

incidence narostla roku 2005 nad 30%

všech porodů

ČR okolo 20%

Indikace

Nejčastější indikace • „nepostupující porod“ • hypoxie plodu • poloha plodu

Optimální podíl císařských řezů

Rozhodující faktor: podíl císařských řezů není důležitý,

ale mortalita a morbidita plodů a matek

Jakmile podíl SC vzroste, je jich třeba provádět stále více pro dosažení stále menšího prospěchu

Počet císařských řezů

vícerčata

starší a často polymorbidní rodičky

vaginální porody po císařském řezu

vaginální porody KP

Císařský řez

Těhotenství• plánovaný• akutní

Porod• plánovaný• akutní

Urgentní (emergency cesarean section/delivery)

Předoperační opatření

• intrauterinní monitoring plodu• čas (doba od indikace k vybavení plodu)

Intrauterinní sledování ploduIntrauterinní sledování plodu

Do počátku desinfekce břišní stěny

Intrauterinní sledování ploduIntrauterinní sledování plodu

včetně aplikace regionální anestezie

Intrauterinní sledování ploduIntrauterinní sledování plodu

Pokud není CTG, pak zevně 2-3 min.CAVE: anestezie může negativně ovlivnit plod

Doba od indikace k operaci

EBM SC 30 min.ČR SC 20 min.

Sklon operačního stoluSklon operačního stolu

Skoln na levou stranu (10 -15°) vs

poloha na zádech (prevence útlaku duté žíly)

• zlepšené Apagar skóre• ASTRUP

Desinfekce kůže

• neprokázané rozdíly v incidenci ranné infekce• převažuje použití roztoku jodu (endometritis, ranné infekce, horečka)

Předoperační dezinfekce pochvyPředoperační dezinfekce pochvy

• není vliv na vznik infekčních komplikací

• metronidazol gel endometritis (17% →7%)

Rouškování operační rány

Samolepící rouškování podíl ranných infekcí(z 10 na 14%)

Nedoporučuje se pro prevenci ranné infekce

Kožní řez

• všeobecně doporučeny příčný suprapubický řez 2-3 cm nebo 2 prsty nad symfýzou

sec. Pfannenstiel 3 cm pod spojnicí spina iliaca superior anterior

sec. Joel-Cohen bolestivost kosmetický efekt

• výměna skalpelu po incizi kůže se na frekvenci infekce neprojevuje

• délka kožního řezu okolo 15 cm

Podkoží

• tupá preparace převažuje • ohled na poranění dolních epigastrických cév• tupá preparace zkracuje operační čas

Fascie

• příčná incise skalpelem → rozšíření nůžkami• digitální rozpolcení fascie = alternativa

Mm. recti abdominis• tupé rozpolcení• Maylardova incise není výhodná (hojení)

• tupě versus ostře (močový měchýř,GIT) Peritoneum

Prostřižení pliky a sesunutí močového měchýřevs

přímá incise 1 cm na úponem pliky

• prodlužuje výkon (7 min. vs. 5 min) krvácení (1g/dl vs 0,5 g/dl) mikrohematurie (47% vs 21%) pooperační bolest 2 dny po SC (55% vs 26%)Není výhoda (adheze, funkce moč.m., fertilita)

Poranění moč. měchýře u SC….1-3/1000

Sesouvání močového měchýře u CD není prospěšné a mělo by být opuštěno

Močový měchýř

• příčná incise dolního děložního segmentu

• „klasický“ vertiální řez • rozšíření příčné incise

• dolní děložní segment není rozvinutý 28. týden• uterus myomatosus

• větší krevní ztráta• hrozící ruptura jizvy v dalším těhotenství

Incise stěny dělohy

Ostře nůžkami vs

tupě (digitálně) krevní ztráta (13% vs 9%) krevní transfúze (2% vs 0,4%) rychlost operace riziko poranění plodu skalpelem

Měl by být používán tupý (digitální) přístup

Rozšíření hysterotomie

Vybavení plodu

Instrumentální vybavení(forceps/vex) není sicedosud definitivně vyhodnoceno

Manuální vybavení vždy přednost

endometritis 60% (plánované i akutní)

o 25% rannou infekci u plán. SC o 65% rannou infekci u akut. SC

obecně febris a uroinfekce

ATB profylaxe je doporučena

Profylaxe antibiotiky

Ampicilin nebo cefalosporiny 1.generace(další generace cef. cena, stejný efekt)

Systémově ATB vs lavage stejný efekt

Opakované dávky nezvyšují efekt single dose

Doba podání (po podvazu pupečníku vs preop.)lhostejná

Pokud AMP nebo CEF před SC není nutná profylaxe

Profylaxe antibiotiky

Prevence děložní atonie

• oxytocin tlumí krvácení lépe než námelové alkaloidy a má méně nežádoucích účinků

• oxytocin iv = im hemoragii dtto

• optimální rychlost infúze až dosud stanovena nebyla

Prevence děložní atonie

• 10 IU vybavení plodu do 500 ml RR 30 min 333 mU/min po vybavení plodu

(39% vs 19%)• 80 IU 500 ml 2667mU/min

Každý porodník po svém ….

Optimální počet mU oxytocinu u SC nejasný

Prevence děložní atonie

Carbetocin 100 μg single shot• účinnější prevence děložní atonie potřeba opakovaných dávek• (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC)

Carbetocin/Duratocin (pokud je dostupný) by měl být upřednostněn před oxytocinem

Porod placenty u SC

Spontánní (jemný tah za pupečník)

vsManuální odloučení/vybavení

Spontánní pooperační endometritis ranných infekcí krevní ztráty (Hb, Hct) feto-maternální transfúze

Porod placenty u SC

Manuální odloučení/vybaveníSpirální artérie nejsou ještě uzavřeny

Upřednostnit spontánní porod placenty u SC krevní ztráta endometritis

Není nutná výměna rukavic před vybavenímplacenty

Exteriorializace dělohyvs

intraabdominální uložení

• významně nižší výskytu horečky i krvácení

• další aspekty chybí k definitivnímu doporučení

Jedna vrstva operaci o 5 minut• dobrá hojivost (potvrzeno hysteroskopicky 3 měsíce po SC)

• shodná krevní ztráta, zánětlivé komplikace

Málo důkazů pro definitivní závěry

Sutura dělohyjedna vs dvě vrstvy

KompromisJedna vrstva pokud žena neplánuje dalšítěhotenství (zejména u sterilizace)

Dvě vrstvy v ostatních případech

Sutura dělohyjedna vs dvě vrstvy

Pokračující steh

vs uzlový steh

čas krevní ztráta

Sutura dělohy

Tupá vs ostrá jehla

Použití tupých jehel nemá žádnou přednost

Bez sutury zkrátí operační čas teploty v pooperačním období délka hospitalizace

Peritoneum regeneruje během 5-6 dnů

V současnosti nejsou důkazy o tom, že byšití pobřišnice bylo nutné

Sutura peritonea viscerální/parietální

Výplachperitoneální dutiny

500 – 1000 ml fyziologickým roztokem• krevní ztráta• délka hospitalizace• peristaltika• infekční komplikace

Není nutné rutinně provádět

Sutura/sblížení mm.recti adbomimis

Není nutné, samy naleznou správnou polohu• zvýšená pooperační bolestivost

Sutura fascie

Pokračující steh s pomalu rezorbovatelným materiálem

PodkožíSutura vs bez sutury

dehiscence rány

Redonův sukční drain vs bez drainu 7 mm

• podkoží 2 cm• drain se vyvádí jedním pólem sutury• odstranění drainu 1. den po SC

dehiscence rány komplikací typu serom

Sutura a sukční drain podkoží jsou doporučovány

Kožní stehKožní steh

• svorky zkracují operační výkon• ale vyžaduje silnější medikaci proti

bolesti • pokračující podkožní steh méně bolí • lepší kosmetický vzhled

Neexistuje dogma….

Děkuji za pozornost…..