REFLEKSI KASUSHIPOTIROID KONGENITALDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Kepaniteraan Klinik Bahian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:Tegar Jati Kusuma20100310220Diajukan Kepada:dr. Handayani Sp.ABAGIAN ILMU PENYAKIT ANAKRSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTALEMBAR PENGESAHAN

Refleksi KasusHipotiroid Kongenital

Oleh :Tegar Jati Kusuma20100310220

Disetujui oleh,Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu AnakRSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. Handayani Sp.A

I. DEFINISIHipotiroidisme kongenital adalah produksi hormon tiroid tidak memadai pada bayi baru lahir. Hal ini dapat terjadi karena cacat anatomi di kelenjar, kesalahan metabolisme bawaan tiroid, atau kekurangan yodium1.II. INSIDENSIInsidensi hipotiroid kongnital bervariasi antar Negara, umunya 1 : 3.000-4.000 kelahiran hidup. Etiologi hipotiroid kongenital cukup banyak, dengan penyebab terseringnya adalah disgenesis tiroid yang mencakup 80% kasus2.Insidensi hipotiroid kongenital di Amerika Serikat adalah 1 : 3.500 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada anak perempuan daripada anak laki-laki dengan perbandingan 2:1. Anak dengan Sindroma Down memiliki resiko 35 kali lebih tinggi untuk menderita hipotiroid kongenital dibandingkan anak normal. Insidensi hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh lebih tinggi lagi yaitu sebesar 1 : 1.500 kelahiran hidup2.Penyebab hipotiroid yang paling sering di seluruh dunia adalah defisiensi yodium yang merupakan komponen pokok tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Anak yang lahir dari ibu dengan defisiensi yodium yang berat akan mengalami hipotiroid yang tidak terkompensasi karena hormon tiroid ibu tidak dapat melewati plasenta sehingga memberikan manifestasi kelainan neurologis pada saat lahir2.Banyak faktor yang berperan pada hipotiroid sehingga gambaran klinisnya sangat bervariasi. Terjadinya hipotiroid tidak dipengaruhi oleh faktor geografis, social ekonomi, maupun iklim dan tidak terdapat predileksi untuk golongan etnis tertentu. Umumnya kasus hipotiroid kongenital timbul secara sporadik. Factor genetik hanya berperan pada hipotiroid tipe tertentu yang diturunkan secara autosomal resesif. Penelitian di Itali tahun 1991-1998 mendapatkan hasil bahwa hanya 8,4% dari 1.420 kasus hipotiroid kongenital disertai oleh kelainan bawaan lainnya2. III. DIAGNOSIS1. Manifestasi KlinisUmumnya bayi yang terdeteksi pada program skrining belum memperlihatkan gejala klinis yang khas, dan bila ada umumnya gejala sangat ringan dan kurang jelas. Hanya kurang dari 5% bayi dengan hasil skrining positif memperlihatkan gejala klinis hipotiroid. Manifestasi klinis sangat bergantung pada etiologi, usia terjadinya in utero, beratnya penyakit, serta lamanya hipotiroid. Bayi yang sudah memperlihatkan gejala klinis hipotiroid pada minggu pertama kehidupannya dapat dipastikan sudah mengalami hipotiroid yang berlangsung lama sebelum anak itu dilahirkan2.Umumnya rerata berat badan dan panjang badan bayi berada pada persentil ke 50 dan lingkar kepala pada persentil 70. Hal ini menunjukkan bahwa hormon tiroid tidak diperlukan untuk pertumbuhan somatik intrauterin, dan terjadinya pada akhir masa kehamilan. Meskipun kadar T4 rendah tetapi biasanya kadar T3 normal sehingga pada kebanyakan kasus tidak ditemukan tanda atau manifestasi klinis hipotiroid. Ada kecenderungan bahwa masa gestasi berlangsung lebih lama yang dibuktikan bahwa terdapat sepertiga kasus dengan masa gestasi lebih dari 42 minggu2.Gejala klinis yang sering terlihat adalah ikterus memanjang akibat keterlambatan maturasi enzim glukoronil transferase hati, letargi, konstipasi, malas minum (kurang kuat) dan masalah makan lainnya, serta hipotermia. Pada saat skrining hanya sedikit dijumpai tanda klinis. Beberapa bayi menunjukkan tanda klasik seperti wajah sembab, pangkal hidung rata dengan pseudohipertelorisme, pelebaran fontanel (khususnya fontanel posterior), pelebaran sutura, makroglossi, suara tangis serak, distensi abdomen dengan hernia umbilikalis, kulit yang dingin dan mottled (cutis mammorata), ikterik, hipotonia hiporefleksia, galaktorea, dan meningkatnya kadar prolactin. Jarang sekali dijumpai goiter, namun pada bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit Graves dan diobati dengan PTU sering didapatkan goiter yang besar dan menutupi jalan napas2.Bila diagnosis hipotiroid tidak ditegakkan sedini mungkin, maoa akan terjadi keterlambatan perkembangan. Umumnya keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan terlihat pada usia 36 bulan. Retardasi mental yang terjadi akibat hipotiroid kongenital yang terlambat diobati sering disertai oleh gangguan neurologis lain, seperti gangguan koordinasi, ataksia, diplegia spastik, hipotonia dan strabismus2.Bayi yang mengalami hipotiroid sekunder memiliki gejala lebih ringan daripada hipotiroid primer. Bayi dicurigai mengalami hipotiroid sekunder bila terdapat sumbing pada bibir dan/atau palatum, nistagmus, hipoglikemi akibat defisiensi hormon pertumbuhan dan hormon adenokortikotropik (ACTH), serta bayi laki-laki dengan mikropenis, gipoplasia skrotum, dan undesensus testis yang diduga karena defisiensi hormon pertumbuhan dan gonadotropin2.Mengingat gejala klinis hipotiroid tidak jelas dan akibat yang ditimbulakannya sangat mempengaruhi kehidupan masa depan anak, maka mutlak diperlukan skrining untuk menemukan kasus hipotiroid secara dini. Hal ini dibuktikan dengan penelitian Sutan Assin tahun 1986 bahwa hanya 3,1% bayi hipotiroid kongenital yang dapat didiagnosis sebelum usia 3 bulan2.2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan rutin untuk menegakkan diagnosis hipotiroid adalah serum T4 bebas (free T4/ FT4), T3 total, TSH, dan T3RU (T3 uptake)2.

Harus diingat bahwa pada minggu pertama kadar T4 serum masih tinggi sehingga untuk menentukan angka normal perlu table kadar T4 serum sesuai dengan usia2.

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium2.a. Kadar T4 bebas yang rendah dan meningkatnya kadar TSH mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid primer, sedangkan kadar T4 bebas rendah dengan kadar TSH yang rendah pula mengarahkan pada diagnosis hipotiroid sekunder atau tersier.b. Pada hipotiroid kompensata, awalnya kadar T4 normal/rendah dan TSH meninggi, selanjutnya kadar T4 normal dan TSH meninggi.c. Pada hipotiroid transien, kadar T4 mula-mula rendah dan TSH tinggi, pada pemeriksaan selanjutnya kadar T4 dan TSH normal.d. Pada defisiensi TBG, mula-mula kadar T4 rendah dan TSH normal, selanjutnya kadar T4 rendah, T3RU meningkat, dan TSH normal. Untuk konfirmasi diagnosis dapat diperiksa kadar T4 bebas atau kadar TBG yang memberikan hasil kadar T4 bebas normal dan kadar TBG rendah.e. Seperti yang telah diterangkan di atas, interpretasi hasil skrining maupun pemeriksaan lain agak sulit dilakukan pada bayi premature atau yang mengalami penyakit nontiroid. Pada bayi tersebut sering dijumpai kadar T3 dan T4 rendah sedangkan kadar TSH normal. Pada bayi premature kadar T3 dan T4 akan mencapai kadar sesuai bayi aterm setelah berusia 12 bulan, atau bila penyakit nontiroidnya teratasi maka fungsi tiroid akan kembali normal. Karena keadaan ini merupakan adaptasi fisiologis pada bayi premature maupun bayi aterm yang mendapat stress tertentu, maka keadaan ini tidak boleh dianggap sebagai hipotiroid.f. Pada tiroiditis, pengukuran kadar antibody antitiroid (termasuk anti-tiroglobulin antibody dan anti-microsoal antibody) dapat membantu menegakkan diagnosis pada bayi dengan riwayat tiroiditis familial. Dapat dilakukan pula pengukuran TSH binding inhibitor immunogobuline.g. Pengukuran tiroglobulin. Kadar tiroglobulin serum secara tidak langsung dapat membantu menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital.h. Hipotiroid dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol dan kreatinin fosfokinase darah, serta menyebabkan hiponatremia akibat peningkatan sekresi hormone antidiuretik.3. Pemeriksaan UrinPemeriksaan urin hanya dilakukan jika terdapat riwayat pemakaian atau paparan yodium berlebihan baik pra-natal maupun pasca-natal, atau tinggal di daerah endemic goiter. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menegakkan diagnosis etiologi hipotiroid kongenital transien2.4. Pemeriksaan RadiologisSkintigrafi kelenjar tiroidSampai saat ini skintigrafi kelenjar tiroid masih merupakan cara terbaik untuk menentukan etiologi hipotiroid kongenital. Untuk pemeriksaan pada neonates digunakan sodium pertechnetate (Tc99m) atau I123. Radioaktivitas I131 terlalu tinggi dan kurang baik bagi jaringan tubuh sehingga jarang digunakan untuk neonates2.Pada aplasia kelenjar tiroid, kelainan reseptor TSH, atau defek ambilan (trapping) tidak terlihat ambilan zat radioaktif sehingga tidak terlihat bayangan kelenjar pada hasil skintigrafi. Jika pada hasil skintigrafi terlihat kelenjar hipoplastik atau ektopik, hal ini menunjukkan bahwa kelenjar masih mempunyai kemampuan mensekresi hormone tiroid2.Bila terlihat kelenjar tiroid besar dengan ambilan zat radiaktif tinggi, maka ini mungkin merupakan thiouracil-induced goiter atau kelainan bawaan lainnya. Adanya kelainan bawaan, yang biasanya diturunkan secara autosomal resesif, memerlukan konsultasi generika dan mempunyai resiko berulang sebesar 25%. Bila terdapat pemakaian tiourasil atau yodium yang berlebihan, maka pengaruh goiterogen tersebut harus dihilangkan terlebih dulu serta dilakukan pengawasan2.Meskipun terdapat variasi geografis, namun pada skintigrafi secara umum didapatkan kelenjar ektopik sebanyak 60%, aplasia/hypoplasia kelenjar sebanyak 30%, dan pembesaran kelenjar tiroid sebanyak 10%. Skintigrafi tidak dilakukan pada semua bayi, tapi tergantung pertimbangan dokter yang merawat. Bila ada kelainan maka pengobatan tidak perlu dihentikan. Reevaluasi dilakukan pada saat anak berusia 3 tahun2.Penilaian umur tulangPenilaian umur tulang dengan foto rontgen tangan kiri dapat digunakan untuk mengetahui berapa lama pasien sudah menderita hipotiroid2.5. Pemeriksaan pengaruh fungsi kardiovaskuler dan neurologisEfek sekunder hipotiroid kongenital dapat juga dilihat pada elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi, dan elektroensefalogram (EEG). EKG menunjukkan penurunan denyut jantung dan amplitude gelombang R yang rendah. Pada pemeriksaan ekokardiografi, rasio antara masa pra-ejeksi terhadap ejeksi ventrikel kiri memanjang, disertai memanjangnya interval sistolik. Dapat pula ditemukan efusi pericardial yang sidatnya ringan dan menghilang dengan terapi. EEG menunjukkan perlambatan difus dengan amplitude rendah dan visual evoked response menunjukkan periode laten memanjang yang akan menghilang bila diobati2.IV. TATALAKSANAWalaupun pengobatan hipotiroid efisien, mudah, murah, dan memberikan hasil yang sangat memuaskan, namun perlu dilakukan pemantauan dan pengawasan yang ketat mengingat pentingnya masa depan anak khususnya perkembangan mentalnya. Sebelum pengobatan dimulai, harus selalu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis2.

Tujuan pengobatan adalah :a. Mengembalikan fungsi metabolism yang esensial agar menjadi normal dalam waktu yang singkat. Fungsi tersebut termasuk termoregulasi, respirasi, metabolism otot dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal kehidupan.b. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak.c. Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya yang menyangkut otak seperti proses enzimatik di otak, perkembangan akson, dendrit, sel glia, dan proses mineralisasi neuron.TiroksinHanya levothyroxine dianjurkan untuk pengobatan. Telah dibuktikan aman, efektif, murah, mudah dikelola, dan mudah dipantau1.

Secara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman untuk neonates. Bila ada tanda-tanda dekompensasi jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, yaitu 1/3 dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai dosis penuh yang dianjurkan tercapai2.

DAFTAR PUSTAKA1. http://emedicine.medscape.com/article/919758-overview diakses tanggal 21 Juni 20152. Batubara, Jose RL, dkk. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.