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HIPERTENSION PORTAL ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL
! ALTERACIONES HEMODINÁMICAS
A NIVEL VASCULAR ESPLÁCNICO
– AUMENTO EN LA RESISTENCIA VASCULAR
– AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO EN EL TERRITORIO PORTAL
HIPERTENSION PORTAL
! ALTERACIONES HEMODINÁMICAS A NIVEL VASCULAR SISTÉMICO
– AUMENTO DEL GASTO CARDIACO – DISMINUCIÓN DE RESISTENCIA
VASCULAR.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! EGIPTO – PAPIROS DE EBERS – RELACIÓN ENTRE ASCITIS Y ENFERMEDAD
HEPÁTICA.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1877 ECK – SUGIRIÓ LA APLICACIÓN DE UN
SHUNT PORTOCAVA EN ASCITIS. ! 1893 PAVLOV
– DESARROLLÓ EXPERIMENTALMENTE LA ENCEFALOPATÍA POSTERIOR A LA
DERIVACIÓN. ! 1894 BANTI
– ACONSEJA LA ESPLENECTOMIA EN HIPERTENSIÓN PORTA.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1900 GILBERT Y COLS
– ACUÑA EL TERMINO DE HIPERTENSIÓN PORTAL.
! ? – RELACIÓN ENTRE VÁRICES
ESOFÁGICAS CON OBSTRUCCIÓN VENOSA PORTAL.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1903 ECK
– PRIMERA FISTULA EN HUMANOS. ! 1907 ROUTTE
– PRIMER SHUNT PERITONEO VENOSO POR ASCITIS
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1912 LENOIR – PRIMER SHUNT PORTOCAVA TERMINO
LATERAL. ! 1912 ROSENSTEIN
– PRIMERA DERIVACIÓN PORTOCAVA LATERO-LATERAL.
– NO REPORTA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO.
! 1913 BOGORAS – REALIZA EL SHUNTO PORTOCAVA
INFERIO MESENTÉRICA SUPERIOR .
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1928 MC INDOE
– ASOCIA CIRROSIS A HIPERTENSIÓN PORTAL.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1933 WALTERS – SUGIERE EL USO DE ESCLEROTERAPIA
PARA TRATAMIENTO DE VARICES ESOFÁGICAS.
! 1936 CRAAFORD Y FRENCKNER – APLICAN POR PRIMERA VEZ
ESCLEROTERAPIA. ! 1937 THOMPOSN Y COLS
– ASOCIA LA HIPERTENSIÓN VENOSA ESPLÉNICA A LA HIPERTENSIÓN
PORTA.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1940 MACBETH – EMPLEA POR PRIMERA VEZ
ESCLEROTERAPIA EN USA. ! 1940 WHIPPLE Y COLS
– INICIAN LA ERA MODERNA DE LA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA CON ANASTOMOSIS
PORTOSISTÉMICAS CENTRALES. ! 1942 BLALOCK
– ACONSEJA LA ANASTOMOSIS CON SUTURA Y SHUNT ESPLENORRENAL
TERMINOLATERAL.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1942 LINTON – EFECTUA ESPLENECTOMIA Y SHUNT
ESPLENORRENAL TERMINO-LATERAL. ! 1949 BOERMA
– INTRODUCE LA LIGADURA TRANSESOFÁGICA DE VÁRICES.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1953 MARION Y CLATWORTHY – REINTRODUCEN EL SHUNT CAVA
INFERIOR-MESENTÉRICA SUPERIOR POR INTERPOSICIÓN EN FORMA
INDEPENDIENTE. ! 1955 MACBETH
– USA LA ESCLEROTERAPIA CON BUENOS RESULTADOS EN
INGLATERRA.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1963 DE ROSENDE-ALVES – EMPLEA INJERTOS PARA SHUNT
MESOCAVA. ! 1967 WARREN
– EMPLEA DERIVACIONES SELECTIVAS , USANDO PROTESIS ESPLENORRENAL DISTAL Y PORTOCAVA DE PEQUEÑO
TAMAÑO.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1970 MAILLARD – PRIMERA ARTERIALIZACIÓN DE HÍGADO
Y SHUNT PORTOCAVA. ! 1975 BAILEY
– REDESCUBRE LA ESCLEROTERAPIA Y REINCORPORACIÓN DE LA TÉCNICA AL
USO TERAPEUTICO ACTUAL. ! 1977 SUGIURA Y FUTAGAWA
– INTRODUCEN LA DESVASCULARIZACIÓN ESOFAGOGÁSTRICA MODIFICADA,
USANDO CORTE ESOFÁGICO Y ESPLENECTOMIA.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 1985 MILLIKAN – EFECTUA DERIVACIONES
ESPLENORENAL CENTRAL. ! 1986 ORLOFF
– IMPLANTA LA DERIVACIÓN PORTOCAVA TERMINOLATERAL COMO MANEJO DE
URGENCIA. ! 1989 SOUTTER
– APOYA EN MANEJO DE URGENCIA DE LAS VÁRICES ESOFÁGICAS.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
! 90´S – INICIA LA ERA DE USO DE TIPS .
HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA V.PORTA
! SE FORMA POR DETRÁS DEL CUELLO DE PÁNCREAS
– UNIÓN DE LA MESENTÉRICA SUPERIOR Y DE LA ESPLÉNICA.
– MIDE 5 CM. ! DRENAJE SANGUINEO DESDE EL ESÓFAGO
HASTA LA PARTE SUPERIOR DEL CANAL ANAL.
HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA VASOS HEPÁTICOS
HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA VASOS HEPÁTICOS
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
– 9A CAUSA DE MUERTE EN MÉXICO. – 4A CAUSA DE MUERTE EN INDIVIDUOS DE 25 A
45 AÑOS. – STDA E HP SE PRESENTAN EN EL 15% DE
PACIENTES CON CIRROSIS. – 30% AL 60 % FALLECEN EN EL PRIMER
EPISODIO DE HEMORRAGIA.
CLINICA DE HIPERTENSIÓN PORTA. INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA E HP ! SE PRESENTAN EN EL 15% DE PACIENTES CON
CIRROSIS. ! 30% AL 60 % FALLECEN EN EL PRIMER EPISODIO
DE HEMORRAGIA.
CLINICA DE HIPERTENSIÓN PORTA. INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA E HP ! EL 25% FALLECE POR HEMORRAGIA DENTRO DEL
PRIMER AÑO. ! 30% DEL TOTAL DE PACIENTES CON HP SON
CANDIDATOS A TRATAMIENTO QUIRURGICO. *
CLINICA DE HIPERTENSIÓN PORTA. INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN.1995
HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
! HEMODINAMICA – PRESION EN CUÑA SUPRAHEPÁTICAS
NORMAL – PRESION EN CUÑA SUPRAHEPÁTICAS
ELEVADA ! CRONOLOGICA
– AGUDA – CRÓNICA
CLINICA DE HIPERTENSIÓN PORTA. INSTITUTO NACIONAL DE
LA NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN.1995
! FISIOPATOLOGICAS – AUMENTO DE RESISITENCIA VASCULAR – AUMENTO EN EL FLUJO SANGUINEO
! EPIDEMIOLOGICA – FRECUENTES – ESPORÁDICAS.
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
! HISTOLOGICAS – PRESINUSOIDAL – SINUSOIDAL – POST-SINUSOIDAL
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
! 1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL – 1A.- EXTRAHEPÁTICA – 1B.- INTRAHEPÁTICA
! 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* ! 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
– 3A..- INTRAHEPÁTICA – 3B.- EXTRAHEPÁTICA – 3C.- CARDIACAS
! 4.- HIPERREFLUJO
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION
1a.-
1b.-2.-
3a.-
3b.-
HIPERTENSION PORTAL1A.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (TROMBOSIS VENA PORTA).
! NEONATALES
– ONFALITIS NEONATAL – ATRESIA CONGÉNITA
! SEC. A ESTASIS – SECUNDARIA A CIRROSIS – SECUNDARIA A DESHIDRATACIÓN GRAVE
HIPERTENSION PORTAL1A.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
EXTRAHEPATICA (TROMBOSIS VENA PORTA).
! HIPERCOAGULABILIDAD
– POLICITEMIA – TROMBOCITOSIS – ANTICONCEPTIVOS ORALES
! OBSTRUCCIÓN MECÁNICA – TUMORES – ADENOPATIAS PERIPORTALES – ADENOPATÍAS PANCREATITIS.
HIPERTENSION PORTAL (1)1B.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA. ! FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA ! CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ! INFECCIOSAS
– ESQUISTOSOMIASIS – SARCOIDOSIS
HIPERTENSION PORTAL (2)1B.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA. ! ESCLEROSIS HEPATOPORTAL
(HP-PRIMARIA) ! PADECIMIENTOS
MIELOPROLIFERATIVOS: – ENF. HODGKIN – LEUCEMIA MIELOIDE
! TOXICIDAD POR ARSÉNICO
HIPERTENSION PORTAL2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
! CIRROSIS ! DEGENERACIÓN GRASA ! HEPATITIS TÓXICA ! ENFERMEDAD DE WILSON
HIPERTENSION PORTAL3A.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1). ! CIRROSIS:
– NUTRICIONAL – POSNECRÓTICA – BILIAR SECUNDARIA.
HIPERTENSION PORTAL3A.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2). ! HEMOCROMATOSIS ! HEPATITIS
– VIRAL – ALCOHOLICA
HIPERTENSION PORTAL
3A.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (3).
! SINDROME DE BUDD CHIARI – INTRAHEPÁTICO CON ENFERMEDAD
VENOCLUSIVA ! ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPERTENSION PORTAL3B.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1) ! TABIQUES CONGÉNITOS
SUPRAHEPÁTICOS DE LA CAVA ! SX BUDD CHIARI EXTRAHEPÁTICO ! TRAUMATISMOS
HIPERTENSION PORTAL3B.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2) ! NEOPLASIAS
– HEPÁTICAS – RENALES Y SUPRARRENALES
! SEPSIS
HIPERTENSION PORTAL3C.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
! CAUSAS CARDIACAS – PERICARDITIS CONSTRICTIVA – INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
HIPERTENSION PORTAL4.- HIPERTENSIÓN PORTAL POR HIPERAFLUJO
! FISTULA ARTERIOVENOSA ENTRE ARTERIA
HEPÁTICA Y: – VENA PORTA – ESPLÉNICA – MESENTÉRICA
! ESPLENOMEGALIA MASIVA
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
! IMPEDIMENTO PARA LA LLEGADA DEL FLUJO DE LA SANGRE ESPLÁCNICA AL CORAZÓN
DERECHO
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
! LA DIFERENCIACIÓN
DIAGNÓSTICA ENTRE BLOQUEOS PRESINUSOIDALES ,
SINUSOIDALES Y POSTSINUSOIDALES DEPENDE
DE LA MEDICIÓN DE DOS VARIABLES FISIOLÓGICAS:
• PRESIÓN VENOSA PORTAL (DE 9 A 12 MM HG)
• PRESIÓN SUPRAHEPÁTICA ENCLAVADA.
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
! DILATACIÓN IMPORTANTE Y
COMUNICACIÓN HACIA LA CIRCULACIÓN ESPLACNICA.
– V. GASTRICA IZQ. – V. GASTRICAS CORTAS – V. ESOFÁGICAS
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
! DILATACIÓN IMPORTANTE Y
COMUNICACIÓN HACIA LA CIRCULACIÓN VENOSA EN
GENERAL – V. INTERCOSTALES – V, DIAFRAGMÁTICAS – COMUNICACIÓN CON SISTEMA
ÁCIGOS.
REAPERTURA DE COLATERALES HACIA LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA
! COMUNICACIÓN CON VENAS PARAUMBILICALES.
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
! HISTORIA CLINICA ! EXÁMEN FÍSICO ! PRUEBAS DE LABORATORIO ! GABINETE
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTE
! ASCITIS ! HIPERESPLENISMO ! VÁRICES ESOFÁGICAS ! ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
! OBSTRUCCIÓN POSTSINUSOIDAL ! HIPOALBUMINEMIA ! DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN OSMÓTICA.
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO
! ESPLENOMEGALIA ! LEUCOPENIA MENOR DE 4000/ML ! TROMBOCITOPENIA ↓ 100-000/ML
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
! PRESIÓN PORTA ARRIBA DE 12 MM HG ! EROSIÓN DE MUCOSA ESOFÁGICA
– ! ESPESOR DE LA PARED Y DE LA MUCOSA QUE CUBRE LA VÁRICE.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA HIPERAMONEMIA POR LA ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPATOCELULAR CON:
! SOMNOLENCIA (SIN ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA)
! HIPERTONICIDAD ! CONFUSIÓN ! DELIRIO ! COMA
HIPERTENSION PORTAL GABINETE
! USG Y DOPPLER DUPLEX
– BIOPSIA DE HÍGADO* ! ESTUDIOS C/MEDIO DE
CONTRASTE – ANGIOGRAFÍA – TAC – GAMAGRAFIA DE HÍGADO Y BAZO
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
! ENDOSCOPIA – CPRE
! LABORATORIO
– ESTIMACIÓN INDIRECTA DE HP: ANÁLISIS DE ASCITIS*
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO
! MEDICO
! QUIRURUGICO – ELECTIVO – URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
! REPOSO ! RESTRICCIÓN
– SODIO DE 250 A 500 MG/ 24 HRS – LÍQUIDOS 1000 ML/24 HR
! DIURÉTICOS – ESPIRONOLACTONA 100MG/24 HRS – CON HIDROCLORTIAZIDA 100MG/ 24
HRS.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
! REDUCCIÓN DEL INGRESO DE PROTEÍNAS
! LIMPIEZA INTESTINAL PARA REDUCIR LA CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
DE UREA Y SUBSTANCIAS AMINOGÉNICAS
! TRATAR PARÁMETROS REVERSIBLES
*DEPENDERÁ DEL ESTADIO DE LA ENCEFALOPATÍA.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QX
! PARACENTESIS ! INFUSIÓN DE LIQ. ASCITICO
AUTÓGENO ! DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA
HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES
! REEMPLAZO DE VOLÚMEN Y
CONTROL LIQUIDOS ! ESCLEROTERAPIA ! SONDA DE SENGSTAKEN -
BLAKEMORE ! LAVADO CON SOLUCIONES
FRIAS ???
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
! MEDICAMENTOS
– PROPANOLOL 20 A 40 MG/24 H – NITROPRUSIATO DE SODIO 0.5 MG/MIN – VASOPRESINA 20 U EN BOLO EN 500
CC SOL. GLUC • CONTINUAR INFUSIÓN 0.4 A 0.9 U / MIN
– SOMATOSTATINA ! PREVENCIÓN DE ENCEFALOPATÍA
(ENEMAS)
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
! LIGADURA DE LAS VÁRICES ! SECCIÓN DEL ESÓFAGO ! VIGILAR CAUSAS GÁSTRICAS DE
SANGRADO.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
! DERIVACIONES PORTOSISTÉMICAS
DE URGENCIA: – SHUNT PORTOCAVA TERMINO-LATERAL – LATERO-LATERAL – MESOCAVA CON INJERTO EN H.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
! DERIVACIONES SELECTIVAS ! DERIVACIONES SISTEMICAS ! PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTALCRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO
QUIRURUGICO
! CLASIFICACIÓN DE CHILD ! ESTIMACIÓN DEL FLUJO PORTAL ! DETERMINACIÓN ENZIMATICA
HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SISTEMICAS
! SHUNT PORTOCAVA TÉRMINO - LATERAL ! SHUNT PORTOCAVA LÁTERO - LATERAL
! SHUNT MESOCAVA EN H
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
! TRANSTORÁCICAS
– LIGADURA DE VÁRICES – TRANSECCIÓN ESOFÁGICA SIMPLE – TRANSECCIÓN ESOFÁGICA CON
DEVASC. ESOFAGO-GÁSTRICA. (SUGIURA) CARDIECTOMIA.
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
! TRANSABDOMINALES
– DEVASCULARIZACIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA, (TANNER)
– CARDIECTOMÍA Y LIGADURA DE LAS VENAS CORONARIAS.
HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SELECTIVAS
! SHUNT ESPLENO-RENAL DISTAL
(WARREN)
! SHUNT ESPLENO-CAVA
HIPERTENSION PORTALINDICACIONES PARA WARREN
– PACIENTE NO ALCOHOLICO – FUNCIÓN HEPÁTICA RELATIVAMENTE
SATISFACTORIA – ESTADO GENERAL ADECUADO – HEMORRAGIA MODERADA
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
DE URGENCIA
! PRESENCIA DE HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA
! COAGULOPATÍA QUE NO CEDE CON PLASMA FRESCO CONGELADO Y
FACTORES DE COAGULACIÓN
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA
DE URGENCIA
! PATOLOGÍAS RELACIONADAS DE MANERA INDIRECTA CON LA
HEPATOPATÍA: – IRA – SEPSIS – CARDIOPAATIA INTENSA – ENF. RESPIRATORIA GRAVE
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
GABINETE ! MEDICIÓN DIRECTA DEL
GRADIENTE DE PRESIÓN PORTAL: – PRESIÓN DE VENA PORTA INTRAHEPÁTICA – PRESIÓN CUNEIFORME CAPILAR DE VENA
HEPÁTICA – PRESIÓN INTRAESPLÉNICA – CATÉTER DE VENA UMBILICAL