Hipertensi intrakranial idiopatik dengan dan tanpa papil

edema dalam pada pasien dengan migrain kronis.

DSS Vieira1,2, MR Masruha1,2, AL Goncalves1,2, E Zukerman1, CA Senne Soares1, M da

Graca Naffah-Mazzacoratti1,2 dan MFP Peres1,2

1Institute Israelita de Ensino e pesquisa Albert Einstien, Instituto do Cerebro, Hospital Israelita Albert

Einstien, and 2Departamento de Neurologin e Neurocirurgica, Universidade Federal de Sao Paulo, Escola

Paulista de Medicina, Sao Paulo, Brazil

Vieira DSS, Masruha MR, Goncalves AL, Zukerman E, Senne Soares CA, da Graca

Naffah-Mazzacoratti M &Peres MFP. Idiopathic intracranial hypertension with and

without papilloedema in a consequtive series of patiens with cronic migraine. Cephalalgia

2008; 609-613. London. ISSN 0333-1024

Migrain Kronik (MK) telah dihubungkan dengan Hipertensi Intrakranial Idiopatik Tanpa

Papil Edema (HIITPE), terdapat persentase yang sinifikan dari kasus ini yang terdapat

pada pasien obesitas dengan riwayat nyeri kepala. Sebuah studi retrospektif dari Februari

2005 hingga Juni 2006 terdapat 62 pasien yang telah memenuhi Kriteria dari

International Headache Society dan mempunyai Cerebral Magnetic Resonance

Venography (MRV) dan Lumbal Punksi (LP) telah dilakukan. 2 pasien dikeluarkan, 6

pasien (10%) dengan peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) Tekanan Pembukaan (OP),

5 pasien dengan BMI > 25. Tidak ada pasien dengan Papilloedema atau abnormal

(MRV). BMI dan Tekanan Pembukaan Cairan Serebrospinal sangat berhubungan

(r=0.476, P>0.001, Tes Korelasi Pearson). Obesitas (didefinisikan sebagai BMI > 30)

adalah penanda dalam peningkatan Tekanan Intrakranial (didefinisikan sebagai Tekanan

Pembukaan > 200 mmH O) (f =17.26, 95% interval kepercayaan 6.0, 8.6; P < 0.001).

Dari penelitian ini kami merekomendasikan bahwa tidak hanya pasien dengan Migrain

Kronik dengan BMI tinggi, tetapi juga lebih dahulu mendiagnosa pasien dengan BMI >

30 harus dievaluasi dengan Lumbal Punksi untuk menyingkirkan HIITPE.

Kata kunci : Hipertensi Intrakranial Idiopatik, Migrain, Obesitas

Pendahuluan

Migrain kronik dapat dikenali melalui gejala nyeri kepala (tipe tegang dan/atau

migren) yang terjadi ≥ 15 hari per bulan sampai 3 bulan, berlangsung ≥ 8 hari per bulan

untuk nyeri kepala dengan gejala nyeri dan gejala migren tanpa aura, tidak terkecuali

untuk kelainan lain yang dapat menyebabkannya. (1,2). Ini dapat mencegah dan

mengurangi gangguan yang berpengaruh pada 2-3% keseluruhan populasi.

Hipertensi intrakranial idiopatik (HII), yang juga diketahui sebagai hipertensi

intrakranial jinak adalah kumpulan gejala nyeri kepala dan peningkatan tekanan

intrakranial (TIK), baik dengan pemeriksaan neurologis normal ataupun dengan beberapa

gangguan neurologis : (i) papil edema, (ii) peningkatan titik buta; (iii) defek lapangan

pandang penglihatan; atau (iv) kelumpuhan Nervus VI, dan pemeriksaan laboratorium

dan radiologis yang normal. Bunyi-bunyi di kepala, tinnitus yang berirama, penglihatan

yang tidak jelas dan diplopia dapat terjadi. (4,5)

Nyeri kepala kronis (NKK) berhubungan dengan HII. Sejak tahun 1972, ketika

Lipton dan Michelson (6) melaporkan kasus pertama tentang HII Tanpa Papil edema

(HIITPE), beberapa penulis melaporkan pasien dengan NKK dan HIITPE. Persentase

dari HIITPE pada pasien migren berkisar dari 5 hingga 14% (7,8). Penulis lainnya

melaporkan kasus yang sama (9-11), dan semua pasien dengan refraktori terlihat

mempunyai nyeri kepala tersier(6-12). Tidak dapat diketahui HII juga didapatkan pada

populasi pasien. Kami menganalisa angka prevalensi dari HII pada populasi NKK.

Metode

62 pasien (10 pria dan 52 wanita, umur 15-69 tahun, rata-rata 37.9 tahun)

didiagnosa NKK menurut International Headache Society Criteria 2004 (1) dan appendix

2006 (2) dan penelitian berurutan dari Januari 2005 hingga Juni 2006 dari semua pasien

yang datang pada Brain Research Institute-Hospital Israelita Albert Einstien, Sao Paolo,

Brazil. Semua pasien mempunyai riwayat migren episodik, tetapi berkembang menjadi

migren yang berfrekuensi. Pasien dihubungi dari Program kesehatan dasar, pada

komunitas dekat rumah sakit, dan yang datang pada kunjungan biasa bulanan dengan

agen kesehatan yang dilatih oleh tim penelitian. Pasien tidak terekspos dalam

pengobatan/pencegahan migren sebelumnya. Semua pasien menderita nyeri kepala harian

selama studi. Riwayat klinik telah diketahui oleh penulis. Anamnesa dan pemeriksaan

neurologis dilakukan oleh 2 ahli saraf dan dibimbing oleh seorang supervisor. indeks

massa tubuh (BMI; kilogram per meter persegi) telah tercatat pada semua pasien.

Informed consent telah dilakukan menurut kode etik lokal. Semua pasien dilakukan

pemeriksaan MRI dan MR venograpi (MRV). Dua pasien dikeluarkan; satu wanita

mempunyai menigitis kronis dengan cysticercosis dan wanita lainnya HII dengan papil

edema, keduanya mempunyai gejala-gejala migren. Semua pasien dilakukan Punksi

Lumbal yang dilakukan pada posisis lateral dekubitus pada permukaan yang sama. Jarum

spinal 22-G digunakan. Tekanan pembukaan tercatat dengan menggunakan manometer

pada posisi 90O kearah kanalis spinal dengan lutut dan panggul pada posisi menekuk dan

leher diluruskan. Tekanan Intra Kranial telah tercatat sampai pasien telah rileks dan nilai

tekanan telah stabil. Semua hasil Punksi Lumbal dilakukan oleh investigator yang sama.

peningkatan TIK telah dipertimbangkan ketika tekanan pembukaan > 200mmH2O.

Analisis statistik dilakukan untuk mengetahui hubungan BMI dan obesitas

dengan peningkatan TIK yang diukur melalui tekanan pembukaan cairan serebrospinalis

pada Punksi Lumbal. BMI dan nilai Tekanan Pembukaan diukur menggunakan Tes

Korelasi Pearson. Kami juga menguji hipotesis bahwa pada obesitas dapat diprediksi

peningkatan TIK mengunakan Uji regresi linear, dengan interval kepercayaan sebesar

95% dan angka signifikan <5%.

Hasil

7 pasien dari 61 pasien (11.47%) dengan NKK mempunyai HII. Tidak termasuk

satu pasien dengan HII dengan papil edema, 6 pasien dari 61 pasien (10%) mempunyai

HIITPE. Tidak ada pasien mempunyai papil edema, lapangan penglihatan berkurang atau

diplopia, atau mempunyai riwayat atau hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik gejala –

gejala yang berhubungan dengan penyakit-penyakit endokrin, metabolik, peradangan atau

kelainan hematologi. Satu pasien mempunyaik BMI normal, 2 pasien dengan BMI > 29

(overweight) dan 3 pasien BMI > 30 (obesitas). Umur mepunyai rentang dari 26 hingga

52 tahun. Semua pasien mempunyai MRI dan MRV yang normal. Karakteristik klinik

semua pasien dalam persentase dapat dilihat pada tabel 1 dan 2.

Tabel 1 Nomor pasien, jenis kelamin, umur, Tekanan Pembukaan CSF, Bodi Mass Index (BMI), lama

Nyeri Kepala, frekuensi dan tampilan kasus papiledema dengan hipertensi intrakranial idiopatik

Pasien/jenis

kelamin/umur

Tekanan

Pembukaan

CSF (mmH O)

BMI Riwayat Nyeri

Kepala dalam

tahun

Frekuensi

Nyeri Kepala

per bulan

Papil edema

1/F/26

2/F/44

3/F/31

4/F.52

5/F/43

6/F/51

7/F/55

282

300

244

262

244

242

300

21.8

31.1

29.2

31.6

33.3

29.9

31

6

4

17

30

28

4

47

27

30

30

30

16

20

30

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Ya

Follow-up dan pengobatan rasional

Follow- up pasien berlangsung dari 6 hingga 18 bulan. Semua pasien mempunyai

perubahan signifikan setelah LP dan terhitung satu minggu setelah itu mereka tidak

menerima pengobatan preventif. 3 pasien (Nomor 3,5, dan 6) mempunyai Nyeri kepala

yang meningkat menjadi sering setelah 1 bulan; mereka diperiksa kembali dan

mempunyai tekanan pembukaan yang meningkat pada level yang sama. 2 pasien dengan

Topiramate dengan hasil bagus, 1 pasien tidak dapat difollow-up. 2 pasien mempunyai

perkembangan nyeri kepala yang signifikan, tanpa mendapatkan tindakan farmakologi

buat pencegahan. Kami memberikan Topiramate, pasien 3 meningkat sesudah 100mg,

Nyeri kepala menurun >75%, tetap pada 100mg dengan kontrol yang bagus; 5 pasien

mencapai kontrol yang bagus pada 150mg per hari. Rasionalitas pemberian Topiramate

pada pasien ini digunakan untuk pengurangan berat badan, Nyeri kepala yang terkontrol

baik dan ketenangan yang stabil.

Overweight dan obesitas ditemukan pada 33 pasien (55%) dari 60 pasien. BMI

dan tekanan Pembukaan cairan serebrospinal mempunyai angka korelasi yang signifikan.

(r=0.476, P<0.001, Tes Korelasi Pearson). Obesitas (definisi sebagai BMI > 30)

merupakan prediktor pada peningkatan TIK (diketahui sebagai Tekanan Pembukaan >

200mmH O)(f=17.26, 95% CI 6.0, 8.6, P<0.001). Grafik 1 menunjukkan hubungan

antara BMI dan Tekanan Pembukaan.

Tabel 2 Gejala Klinis, respon pengobatan pada pasien dengan Hipertensi Intrakranial Idiopatik

Pasien Intensitas

Nyeri

Lokasi Respon

Nyeri

Kepala

sesudah

LP

Pengobatan

preventif

Visual

Aura

Gejala Klinik

1/F/26 Parah Frontal, cervical, bilateral Ya - Ya Insomnia, depresi

2/F/ 44 Parah Frontal, parietal, bilateral Ya - Tidak Isomnia, GAD

3/F/31 Parah Temporal, cervical, bilateral Ya Topiramate 100 mg/

respon baik

Tidak GAD, depresi

4/F/52 Parah Frontal, temporal, bilateral Ya - Ya Depresi, GAD,

insomnia,

fibromialgia

5/F/43 Sedang Frontal, temporal, sisi cervival Ya Topiramate 150 mg /

respon baik

Ya Depresi, Insomnia

6/F/51 Parah Hemikrania kiri Ya - Tidak GAD

7/F/55 Sedang Frontal,temporal, bilateral Ya - Ya Insomnia, depresi

Fibromialgia

Gambar 1 Hubungan antara Body Mass Index dengan

Tekanan Pembukaan Cairan Serebrospinalis pada Migrain

Kronik

Diskusi

Penelitian ini menunjukkan angka prevalensi HII yang tinggi pada konsekutif dan

pengobatan populasi Migren Kronik, dan hasil ini hampir sama pada temuan pertama

pada populasi Nyeri Kepala Kronis Refraktori.

HII banyak didapatkan pada wanita dan obesitas. Wanita : Pria mempunyai rasio 4:1

hingga 15:1. obesitas pada pasien HII ditemukan pada 71 – 94%. Hubungan

patofisiologis antara obesitas dan HII tidak diketahui dan hipotesa mengenai peningkatan

TIK karena peningkatan intra abdomen dan gangguan endokrine talah diketahui. (4)

Studi terdahulu melaporkan bahwa obesitas tidak selalu dengan migren, tetapi

dapat dihubungkan pada tingkat keparahan dan frekuensi serangan nyeri kepala yang

berkembang menjadi migren dan diketahui sebagai gejala yang berhubungan.(13)

obesitas juga ditemukan sebagai faktor resiko dari migren transformasi, dihubungkan

dengan frekuensi dan tingkat keparahan tetapi tidak dengan nyeri kepala kronis tipe

tegang.(14)

Pada kasus yang berlanjut ini, ditemukan bahwa overweight dan obesitas

ditemukan pada migren kronik/transformasi, dimana sekitar 28 pasien (46.6%) pasien

yang mempunyai BMI > 25 tanpa HII. Pada lanjutan ini, hanya satu pasien dengan

HIITPE mempunyai BMI > 25.

Beberapa penulis melaporkan bahwa TIK > 200mmH2O pada subjek penelitian.

(15), tidak penting dengan diagnosis HII. Corbett dan Mehta melaporkan 25% dari 41

pasien dengan berat badan normal mempunyai TIK antara 200 hingga 250 mmH2O.(16).

Hannerz dkk melaporkan 15 dari 19 pasien pasien obesitas dengan TIK > 200mmH O

pada wanita dengan tanda peradangan pada serumnya. (17). Bagaimanapun, Bono dkk

melaporkan TIK tidak lebih dari 200mmH2O pada 18 pasien obesitas dan 33 pasien

overweight dengan MRV normal yang telah melewati pemeriksaan LP, menunjukkan

overweight dan obesitas tidak mempengaruhi tekanan pembukaan > 200mmH2O.(18)

Quattrone dkk telah melaporkan bahwa 10 dari 11 pasien dengan Nyeri Kepala

Kronik Harian dan tanda-tanda trombosis vena cerebral dengan MRV dan mempunyai

BMI > 25, dan 5 pasien mempunyai peningkatan TIK dengan tekanan pembukaan >

200mmH2O. (8). Matthew dkk melaporkan 12 dari 85 pasien dengan Nyeri Kepala

Kronik Harian dengan gejala migren mempunyai HIITPE, 7 diantaranya adalah pasien

obesitas.

Subjek dengan berat badan normal dapat mempunyai TIK diatas batas dari angka

normal (200mmH2O) (15-17), tetapi Bono dkk melaporkan bahwa peningkatan berat

badan mempunyai efek terhadap TIK dengan MRV normal (18); pada grup yang sama

Stenosis Sinus Transversum Bilateral (SSTB) mempunyai faktor yang kuat pada HIITPE

pada pasien Nyeri Kepala Harian dengan penampakan Migren (19), walaupun studi (20)

menemukan gangguan dalam aliran pada satu atau kedua dari sinus transversum dalam 45

pasien dari 111 pasien dengan tekanan pembukaan normal. SSTB atau gangguan aliran

vena tidak ditemukan pada penelitian ini.

Quattrone dkk menemukan semua pasien dengan Migren Kronik, HIITPE dan

sinyal dari Trombosis Vena Serebral (TVS) adalah pasien obesitas maupun overweight

(8). Pada studi (16,17) menunjukkan peningkatan TIK pada pasien dengan berat badan

normal, tidak ada subjek yang melewati pemeriksaan MRV; kemungkinan untuk

peningkatan TIK dikarenakan TVS/SSTB tidak dapat dikeluarkan. Whitley dkk,

melaporkan 242 pasien yang melewati pemeriksaan LP untuk pemeriksaan neurologis

ditemukan median tekanan pembukaan sebesar 170mmH2O (antara 90-280mmH2O)

dengan 95% interval antara 100-250mmH2O). Terdapat hubungan yang signifikan antara

Tekanan Pembukaan cairan serebrospinal dengan BMI, tetapi tidak relevan untuk latihan

klinik (21,22)

Jika kita mengikuti kriteria untuk HIITPE, yang mempunyai Tekanan Pembukaan

> 250mmH O hanya terdapat 3 pasien yang memenuhi kriteria, tetapi 3 pasien dapat

didiagnosa sebagai HIITPE dan satu pasien HII dengan Papil Edema dari total 61 pasien

konsekutif (6.5%) persentase yang signifikan.Kami sangat percaya dengan diagnosa

HIITPE pada 2 pasien dengan Tekanan Pembukaan 244mmH2O dan satu pasien dengan

Tekanan Pembukaan 242mmH2O, karena Nyeri Kepala dapat terjadi setelah LP dan

gejala klinis telah nyata.

HII ditemukan persentase yang signifikan pada penelitian ini. Kami

menganjurkan bahwa tidak hanya pasien Migren Kronis dengan BMI tinggi tetapi harus

dievaluasi secara sistematik dengan LP sebagai pendiagnosaan HIITPE.

Walaupun mayoritas semua pasien HII dengan Papil Edema, HII dengan Papil

Edema telah diketahui. Gejala lain atau tanda dari HII termasuk kebisingan intrakranial,

tinnitus, penglihatan terganggu dan diplopia. Mekanisme lain dari Trombosis Vena

Sentralis atau Stenosis Sinus Transversum Bilateral dapat menyebabkan peningkatan

pada HIITPE pada pasien Migren Kronik; studi selanjutnya kami harapkan penting untuk

mengklarifikasikan masalah ini.

JOURNAL READING

Hipertensi intrakranial idiopatik dengan dan tanpa papil

edema pada pasien dengan migrain kronis.

olehBayu Prabowo

02.34859.00052.09

Pembimbingdr.H.M Lutfi, Sp.S

Disampaikan Dalam Kegiatan Senior Clearkship

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2008