I. PENDAHULUAN

Purpura Trombositopenik Idiopatik (PTI) adalah suatu kelainan yang mempunyai ciri

khas bcrupa : trombositopenia, jumlah megakariosit normal atau meningkat, dan tidak

ditemui keadaan-keadaan yang mungkin merupakan pcnycbab seperti reaksi obat, infeksi

aktif, DIC, splenomegali dan penyakit-penyakit jaringan ikat

.

Sejak Paul Gottlieb Werlhof melukiskan gambaran penyakit PTI ini dan menamakannya

Morbus Maculous, penelitian mengenai penyebab yang spesifik masih terus berlanjut.

Dalam tiga dekade terakhir ini telah dapat diketahui bahwa penyebab-nya berkaitan erat

dengan proses imun dalam tubuh dan sekarang ini Purpura Trombositopenik Idiopatik

telah suing disebut sebagai Purpura Trombositopenik Immun

Penyakit PTI mempunyai 2 bentuk, yang akut dan kronik. Bentuk akut lebih sering

terjadi pada anak, dan biasanya pada usia 26 tahun, atau rata-rata di bawah 10 tahun

Perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan adalah 1:1

Kira-kira 80% bentuk akut mengalami remisi spontan setclah 46 minggu perjalanan

penyakit. Beberapa kasus remisi dalam 6 bulan, dan sisanya setelah 612 bulan, bahkan

ada yang berulang atau tidak pemah mengalami remisi sama sekali, sehingga menjadi

kronik

Bentuk kronik lebih sering terjadi pada orang dewasa, sedangkan pada anak bisa

merupakan lanjutan dari bentuk akut; ditemukan secara kebetulan berupa purpura dan

epistaksis, umumnya ditemui pada usia lebih dari 10 tahun.

Insidens penyakit ini belum dikctahui dan di Indonesia laporan mengenai PTI masih

jarang sekali. Splenektomi masih mcrupakan cara pengobatan terpilih PTI kronik anak

meskipun prosedur pclaksanaannya memerlu-kan banyak pertimbangan seperti adanya

1

indikasi-kontra dan penyulit yang mungkin terjadi. Ternyata ± 1520% penderita pasca

splenektomi masih tetap dalam keadaan trombositopenia

Penelitian mengenai penyebab yang spesifik serta mekanisme terjadinya trombositopenia

pada PTI masih belum berakhir, dan sekarang ini telah diperoleh satu cara pengobatan

PTI kronik anak dengan mcnggunakan Immunoglobulin dosis tinggi

Penggunaan Immunoglobulin dosis tinggi telah merupakan suatu altematif lain di

samping splenektomi. Dalam tulisan ini akan diuraikan bcberapa hal sehubungan dengan

splcncktomi dan pcnggunaan Immunoglobulin dosis tinggi pada penanganan PTI kronik

anak. 1,2

II. ISI

II.1 SKENARIOSeorang anak perempuan 10 usia 10 tahun di bawa oleh ibunya ke puskesmas dengan

keluhan bintik-bintik dan bercak-bercak merah gelap pada sekujur tubuhnya yang muncul

sejak 1 hari yang lalu. Ia tidak dema, masih aktif dan nafsu makan baik. Tapi ibunya

mengatakan bahwa anaknya menderita batuk dan pilek 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan fisik yang penting menunjukkan :

Berat Badan = 21 kg

Tanda Vital : T=36,8 RR=22x/menit HR=90x/menit BP=90/60mmhg

Keadaan umum : baik dan anak tampak aktif

Multiple petechiae dan purpur diseluruh tubuh.

Konjungtiva tidak anemis, (-) limfadenopati, (-)Hepatosplenomegali

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan HB =13/g/dl, Hematokrit=30%

Leukosit =8500/ul, Trombosit=48.000/ul

2

II.2. PEMERIKSAAN

II.2.1 Anamnesis

        Anamnesis

A. Identitas pasien : Tanggal wawancara, Nama, umur, jenis kelamin, suku /

bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat.

B. Riwayat penyakit pasien :

Trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi bakteri atau virus

(infeksi saluran nafas atas atau saluran cerna), misalnya Rubella,

Rubeola, Chicken Pox atau vaksinasi dengan virus hidup.

Riwayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama perdarahan,

riwayat sebelum perdarahan.

Riwayat pemberian obat-obat, misalnya heparin, sulfonamid,

quinidine/quinine, aspirin.

Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita

trombositopenia atau kelainan hematologi.

II.2.2. Fisik

1. Inspeksi

Serupa dengan riwayat medis, fokus pemeriksaan fisik pada

(1) temuan yang menunjukkan penyakit lain yang merupakan komplikasi

trombositopenia

3

(2) tanda-tanda fisik yang menunjukkan pendarahan internal yang serius.

Umum kesehatan

Purpura Immune trombositopenik (ITP) adalah penyakit utama terjadi pada orang

yang sehat.

Tanda-tanda penyakit kronis, infeksi, wasting, atau gizi buruk menunjukkan bahwa

pasien menderita penyakit lainnya.

Tanda-tanda vital *: Hipertensi dan bradikardia mungkin tanda-tanda tekanan

intrakranial meningkat dan bukti adanya perdarahan intracranial terdiagnosis.

Kulit dan selaput lendir

Sebuah kesan awal keparahan trombositopenik kekebalan purpura (ITP) dibentuk

dengan memeriksa kulit dan selaput lendir.

Petechiae luas dan ekimosis, mengalir dari sebuah situs venipuncture, perdarahan

gingiva, dan bullae hemoragik menunjukkan bahwa pasien pada risiko komplikasi

perdarahan yang serius. Jika tekanan darah pasien diambil baru-baru ini, petechiae

dapat diamati di bawah dan distal ke daerah mana manset ditempatkan dan

meningkat. elektrokardiograf Suction-jenis (EKG) mengarah sama dapat

menyebabkan petechiae.

Trombositopenia ringan dan resiko yang relatif rendah untuk perdarahan komplikasi

serius dapat bermanifestasi sebagai petechiae di atas pergelangan kaki pada pasien

yang rawat jalan atau di belakang pada pasien yang terbaring di tempat tidur.

Abdomen

4

Pada anak-anak dengan kekebalan akut trombositopenik purpura (ITP), kehadiran

limpa teraba mudah tidak khas.

Pada orang dewasa, hepatosplenomegali juga atipikal untuk purpura

trombositopenik kekebalan (ITP) dan mungkin menunjukkan hati kronis dan

penyakit lainnya. Bahkan, splenomegaly termasuk diagnosis kekebalan

trombositopenik purpura (ITP). 3

II.2.3. Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Hitung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin,

hematokrit, trombosit (trombosit di bawah 20 ribu / mm3).

Anemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom.

Leukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis.

o Ringan pada keadaan lama: limfositosis relative dan leucopenia ringan.

Sum-sum tulang biasanya normal, tetapI megakariosit muda dapat bertambah

dengan maturation arrest pada stadium megakariosit. Jika terindikasi

menunjukkan seri granulosit dan eritrosit yang normal dan sering kali ada

eosinofilia ringan.

Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan

abnormal, prothrombin consumption memendek, test RL (+).4,5

II.3 DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS

5

Penegakan diagnosis . Untuk menentukan diagnosis maka perlu dilakukan

anamnesis( mengenai gejala, riwayat penyakit, ada tidaknya trauma, obat yang diminum

dll), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang .Khusus dalam hal ini adalah

pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hemostasis . Pemeriksaan tersebut antara lain

Hitung darah dan pemeriksaan hapus darah, Uji skrining pembekuan darah (masa

protrombin(protrombin time, PT), masa tromboplastin parsial aktivasi, masa trombin(TT)

), Pemeriksaan khusus faktor pembekuan (metode kimiawi, kromogenik, dan imunologik,

serta uji kelarutan bekuan dalam urea khusus untuk mengetahui aktivitas faktor XIII), Uji

fungsi trombosit serta uji terhadap fibrinolisis.

Umumnya pasien dibawa berobat dengan keluhan bercak-bercak perdarahan pada kulit

anggota gerak berupa petekia, ekimosis atau memar. Kadang-kadang berupa epistaksis,

dan perdarahan gusi atau saluran pencernaan dan saluran kemih.

Pada bentuk akut biasanya didahului oleh infeksi virus 1-6 minggu sebelumnya

sedangkan pada bentuk kronik bisa merupakan lanjutan bentuk akut, atau ditemukan

secara kebetulan sewaktu datang berobat dengan keluhan lain (Tabel 1).

6

Ada dua bentuk ITP : ITP akut , sering terjadi pada anak-anak ( 2-8 thn), sembuh dalam 6

bulan; ITP kronik, sering pada orang dewasa, trombositopenik menetap lebih dari 6

bulan, sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit.

ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG) menyebabkan

disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem

retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan

terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb-IIIa atau kompleks Ib. Masa hidup

normal untuk trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek

menjadi beberapa jam.

Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar

menjadi sekitar lima kali normal.

ITP akut paling sering terjadi anak. Pada sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi

setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. Sebagian

besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesisfik. Remisi spontan lazim

terjadi tetapi 5-10% kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).Untungnya,

angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah.

Pada kasus ditemukan riwayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek dan

diberikan penatalakasanaan amoxyllin. Dari daftar obat yang sering menyebabkan ITP

sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin dan

turunannya. Hal ini mengindikasikan bahwa anak tersebut kemungkinan menderita ITP

yang diinduksi obat. Untuk penegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan lab antara lain

Hitung trombosit ( <100000/mm3), sediaan hapus darah tepi ( megatrombosit sering

ditemukan ), waktu perdarahan (memanjang), waktu pembekuan (normal), aspirasi

sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan agranuler / tidak mengandung

trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( PAIgG ).1,2.

7

II.4. DIAGNOSIS BANDING

1. DEFINISI

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara X-linked resesive.

Oleh karena itu kebanyakan penderitanya adalah laki – laki, sedangkan wanita

merupakan karier atau pembawa sifat. Sekitar 30% dari kasus hemofilia tidak mempunyai

riwayat keluarga, hal ini terjadi akibat mutasi spontan

Kelainan pembekuan darah akibat defisiensi salah satu faktor pembekuan darah ( faktor

VIII atau IX ).

2 tipe :

Hemofilia A (klasik), akibat defisiensi faktor VIII

Hemofilia B (penyakit Christmas), akibat defisiensi faktor IX

Hemofilia C, akibat defisiensi faktor IX yang diturunkan secara autosomal

resesif pada kromosom 4q32q35

Berdasar manifestasi klinis :

Kadar normal faktor pembekuan normal sekitar 0,5 – 1,5 U/dl (50-150%)

Berat : kadar faktor pembekuan < 1%

Sedang : kadar faktor pembekuan 1-5%

Ringan : kadar faktor pembekuan 5-30%

8

ETIOLOGI

Herediter : X linked resesif

Kerusakan / mutasi gen (20%-30%)

GEJALA KLINIS

Perdarahan sulit berhenti

Lebam-lebam

Hemartrosis (lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, tangan) nyeri otot / sendi

Hematom subkutan / intramuscular (betis, panggul, lengan bawah)

Perdarahn mukosa mulut

Perdarahan intrakranial

Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal gangguan napas

Epistaksis

Hematuria. 6

9

2. DEFINISI

Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi

dan penurunan selularitas sumsum tulang.

ETIOLOGI

Kurang lebih 70% penderita anemia aplastik mempunyai penyebab yang tidak jelas,

dinamakan idiopatik. Defek sel induk yang didapat (acquired) diduga disebabkan oleh

obat-obat: busulfan, kloramfenikol, asetaminofen, klorpromazina, benzenebenzol,

metildopa, penisilin, streptomisin, sulfonamid dan lain-lain.

Pengaruh obat-obat pada sumsum tulang diduga sebagai berikut :

� Penekanan bergantung dosis obat, reversible dan dapat diduga sebelumnya (obat-

obat anti tumor)

�          Penekanan bergantung dosis, reversible, tetapi tidak dapat diduga sebelumnya.

�          Penekanan tidak bergantung dosis obat (idiosinkrasi)

 

Microenvironment :

Kelainan microenvironmet memegang peranan terjadinya anemia aplastik. Akibat radiasi,

pemakaian kemoterapi yang lama atau dosis tinggi, dapat menyebabkan

microarchitecture mengalami sembab yang fibrinus dan infiltrasi sel. Faktor humoral

misalnya eritropoitin, ternyata tidak mengalami penurunan.

Cell Inhibitors :

Pada beberapa penderita anemia aplastik, dapat dibuktikan adanya T-limfosit yang

menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang pada biakan.

10

GEJALA KLINIS

Gejala-gejala timbul sebagai akibat dari :

�  Anemia : pucat, lemah, mudah lelah, dan berdebar-debar.

�  Leukopenia ataupun granulositopenia : infeksi bakteri, virus, jamur, dan kuman

patogen lain.

�  Trombositopenia : perdarahan seperti petekia, ekimosa, epistaksis, perdarahan gusi

dan lain-lain.7

3. DEFINISI

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-

bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada

pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk

mengendalikan perdarahan.

PENYEBAB

Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang

oleh suatu zat racun di dalam darah.

Karena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan.

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC:

Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai

komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah

Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang

menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)

11

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat.

Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:

Penderita cedera kepala yang hebat

Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

Terkena gigitan ular berbisa.

GEJALA

DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat.

Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan

atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali.

Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif

bisa terjadi di dalam otak, saluran pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh.

Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya

menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih.8

4. DEFINISI

Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu

penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae,dengan genusnya adalah

flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2,

DEN-3 dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang

berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di

negara-negara Tropis dan Subtropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai

12

ETIOLOGI

Virus dengue tergolong dalam famili/suku/grup flaviviridae dan dikenal ada 4 serotipe.

Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-III, sedangkan

dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953 – 1954.

Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh

dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 700 C. Dengue merupakan serotipe

yang paling banyak beredar.

GEJALA KLINIS

Gambaran Klinis

Demam yang akut, selama 2 hingga 7 hari, dengan 2 atau lebih gejala

Gejalanya adalah sebai berikut

: nyeri kepala, , nyeri otot, nyeri persendian, leukopenia.dan manifestasi pendarahan yaitu

1)Uji tourniquet positif

2)Petekia, purpura, ekimosis

3)Epistaksis, perdarahan gusi

4)Hematemesis, melena.

Kriteria Untuk Diagnosa Laboratorium

Satu atau lebih dari hal-hal berikut :

Isolasi virus dengue dari serum, plasma, leukosit ataupun otopsi.

Ditemukannya anti bodi IgG ataupun AgM yang meningkatkan tinggi titernya mencapai

empat kali lipat terhadap satu atau lebih antigen dengue dalam spesimen serta

berpadangan.

13

Dibuktikan adanya virus dengue dari jaringan otopsi dengan cara immunokimiawi atau

dengan cara immuno-flouresens, ataupun didalam spesimen serum dengan uji ELISA

Dibuktikan dengan keberadaan gambaran genomic sekuen virus dari jaringan otopsi,

sediaan serum atau cairan serebro spinal (CSS), dengan uji Polymerase Chain Reaction

( PCR). 9

5. DEFINISI

Penyakit Von Willebrand adalah suatu kekurangan atau kelainan pada faktor von

Willebrand di dalam darah yang sifatnya diturunkan.

Faktor von Willebrand adalah suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit.

Merupakan kelainan trombosit herediter (keturunan) yang paling sering ditemukan.

Faktor von Willebrand ditemukan di dalam plasma, trombosit dan dinding pembuluh

darah. Jika faktor ini hilang atau jumlahnya kurang, maka tidak akan terjadi penyumbatan

pembuluh darah yang terluka (proses melekatnya trombosit ke dinding pembuluh yang

mengalami cedera). Sebagai akibatnya, perdarahan tidak akan segera terhenti

sebagaimana mestinya, meskipun pada akhirnya biasanya akan berhenti.

Pemeriksaan laboratorium bisa menunjukkan bahwa jumlah trombosit normal tetapi

waktu perdarahan menjadi lama. Bisa dilakukan pemeriksaan untuk mengukur jumlah

faktor von Willebrand di dalam darah. Faktor von Willebrand adalah protein yang

membawa faktor VII, karena itu kadar faktor VII juga bisa menurun.

Jika terjadi perdarahan hebat, diberikan transfusi faktor pembekuan darah yang

mengandung faktor von Willebrand.

Pada penyakit yang ringan, diberikan desmopressin untuk meningkatkan jumlah faktor

von Willebrand, sehingga penderita bisa menjalani pembedahan atau prosedur gigi tanpa

transfusi.

14

ETIOLOGI

Adanya masalah Von Willebrand Factor (VWF). Ini adalah protein dalam darah yang

diperlukan untuk pembekuan darah. Gen yang membuat VWF bekerja pada dua jenis sel

yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan

- trombosit

Jika tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik, maka dalam

proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

GEJALA KLINIS

Tanda-tanda dan gejala penyakit von Willebrand (VWD) tergantung pada jenis dan

tingkat keparahan gangguan ini. Banyak orang mengalami gejala ringan seperti bahwa

mereka tidak tahu bahwa mereka memiliki gangguan ini.

Jika Anda memiliki tipe 1 atau tipe 2 VWD, Anda mungkin memiliki gejala sebagai

berikut pendarahan ringan sampai sedang:

1. Frequent, memar besar dari benjolan kecil atau cedera

2. Sering atau sulit menghentikan mimisan

3. Extended pendarahan dari gusi setelah prosedur gigi

4. Berat atau diperpanjang menstruasi pada wanita

5. Darah dalam kotoran Anda dari perdarahan di usus atau perut

6. Darah di air kencing Anda dari perdarahan di ginjal atau kandung kemih

7. Berat pendarahan setelah dipotong atau kecelakaan lainnya

8. Berat pendarahan setelah operasi

Orang yang memiliki tipe 3 mungkin VWD semua gejala yang tercantum di atas, serta

pendarahan parah tanpa alasan. Ini episode perdarahan bisa mematikan jika tidak

15

ditangani segera. Orang yang memiliki 3 jenis VWD juga mungkin mengalami

pendarahan ke dalam jaringan lunak atau persendian, menyebabkan sakit parah dan

bengkak.

Perdarahan menstruasi berat sering gejala utama VWD pada wanita. Dokter panggilan ini

menoragia (orang-o-RA-je-a). Mereka mendefinisikannya sebagai:

1. Perdarahan dengan gumpalan lebih besar dari sekitar 1 inci dengan diameter

2. Anemia atau besi darah rendah

3. Kebutuhan untuk mengubah pembalut atau tampon lebih dari satu jam setiap

Namun, hanya karena seorang wanita memiliki perdarahan menstruasi berat

bukan berarti dia telah VWD.5

6. Drug Induced Trombocytopenia (DIT).

Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar 1 minggu atau

berselang-seling selama jangka waktu lama sebelum didahului dengan peteki dan

ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia. Kadang-kadang, gejala

timbul dalam 1-2 hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat.

ETIOLOGI

Daftar Obat Sebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia

Kategori Obat

Heparin

Unfractionated heparin, Heparin berat molekul rendah

Cinchona alkaloids

Kuinin, Kuinidin

Platelet inhibitor

Abciximab, eptifibatida, tirofiban

16

Agen antirematik

Garam emas

D-penicillamine

Agen antimikrobial

Linezolid, rifampin, sulfonamide, varicomycin

Agen antikonvulsan dan sedative

Carbamazepine, phenytoin, valproic acid

Diazepam

Antagonis reseptor-heparin

Cimetidine

Ranitidine

Agen analgesik

Acetaminophen, diclofenak, naproxen

Ibuprofen

Agen diuretik

Klorotiazida

Hidroklorotiazida

Imunosupresan dan kemoterapi

Fludarabine, oxaliplatin

Siklosporin, rituximab

17

GEJALA

Seperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala

perdarahan. Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi,

dan gastrointestinal. DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated

intravascular coagulation (DIC) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada

hemolytic-uremic syndrome (HUS) atau thrombotic thrombocytopenic purpura

(TTP). 10

II.5. ETIOLOGI

a. Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik).

b. Tetapi kemungkinan akibat dari:

o Hipersplenisme.

o Infeksi virus. : pada kira 70% kasus ada penyakit yang mendahului seperti

rubella, rubeola, atau infeksi saluran napas virus. Jarak waktu antara

infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu.

o Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil

butazon, diamokkina, sedormid).

o Bahan kimia.

o Pengaruh fisik (radiasi, panas).

o Kekurangan factor pematangan (malnutrisi).

o Koagulasi intra vascular diseminata CKID.

o Autoimmun.4

18

II.6. EPIDEMIOLOGI

Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI akut pada umumnya terjadi

Pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan PTI akut

berkembang menjadi kronik 15-20%. Purpura trombostiopenia idiopatik (PTI)

pada anak-anak berkembang menjadi kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI

dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000

anak pertahun.

Insidensi PTI kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru persatu juta populasi

pertahun (5,8-6,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di inggris.

Purpura Trombositopenia idiopatik (PTI) kronik pada umumnya terdapat pada

orang dewasa dengan median rata-rata usia 40-45 tahun. Rasio antara perempuan

dan laki-laki 1:1 pada pasien akut sedangkan pada PTI kronik adalah 2-3:1.11

II.7 PATOFISIOLOGI

Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal

yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit

yang meningkat.

Patofisiologi Klasifikasi

a. Trombositopenia artifaktual

- Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent

immunoglobulin (Pseudotrombositopenia)

- Trombosit satelit (Platelet satellitism)

19

Trombosit menempel pada sel PMN Leukosit yang dapat dilihat pada darah dengan

antikoagulan EDTA. Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil,

monosit. Platelet satellism tidak ditemukan pada individu normal ketika plasma,

trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau

trombosit (Carl R. Kjeldsberg and John swanson, 1974). Trombosit diikat oleh suatu

penginduksi (obat, dll.) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel PMN leukosit yang

mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada PMN leukosit.

- Giant Trombosit (Giant Platelet)

Giant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I Made Bakta, 2006).

Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal.

b. Penurunan Produksi Trombosit

- Hipoplasia megakariosit

- Trombopoesis yang tidak efektif

- Gangguan kontrol trombopoetik

- Trombositopenia herediter

c. Peningkatan destruksi Trombosit

- Proses imunologis

· Autoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen vaskuler,

gangguan limfoproliferatif.

· Alloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi.

- Proses Nonimunologis

· Trombosis Mikroangiopati : Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),

Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS).

20

· Kerusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan vaskuler: infeksi, tranfusi

darah massif, dll.

- Abnormalitas distribusi trombosit atau pooling

· Gangguan pada limpa (lien)

· Hipotermia

· Dilusi trombosit dengan transfuse massif

ITP adalah salah satu gangguan perdarahan di dapat yang paling umum terjadi. ITP

adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang

bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal. Penyebab sebenarnya tidak diketahui,

meskipun diduga disebabkan oleh agen virus yang merusak trombosit. Pada umumnya

gangguan ini didahului oleh penyakit dengan demam ringan 1 – 6 minggu sebelum

timbul gejala. Gangguan ini dapat digolongkan menjadi 3 jenis, yaitu akut, kronik dan

kambuhan. Pada anak-anak mula-mula terdapat gejala diantaranya demam, perdarahan,

petekie, purpura dengan trombositopenia dan anemia.

Trombositopenia pada PTI disebabkan terjadinya kerusakan yang berlebihan dari

trombosit sedangkan pembentukannya normal atau meningkat

Kerusakan ini mungkin disebabkan oleh faktor yang heterogen, sampai saat ini belum

diperoleh kesepakatan mengenai mekanismenya. Harrington (1951) menyimpulkan

bahwa kerusakan trombosit disebabkan adanya Humoral antiplatelet factor di dalam

tubuh yang saat ini dikenal sebagai

PAIgG atau Platelet Associated IgG Court dan kawan-kawan telah membuktikan bahwa

PAIgG meningkat pada PTI, sedangkan Lightsey dan kawan-kawan menemukan PAIgG

lebih tinggi pada PTI akut dibanding bentuk kronik. Hal ini menunjuk-kan bahwa

terdapat perbedaan mekanisme kerusakan trombosit pada bentuk akut dan kronik

PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi PAIgG adalah

akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit dalam tubuh

21

(Gambar 2).

Mekanisme terjadinya trombositopenia pada PTI.

Pada bentuk akut antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus yang terjadi 1-6

minggu sebelumnya. Antigen ini bersama PAIgG membentuk kompleks antigen-antibodi,

dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit. Perlekatan ini menyebabkan trombosit

akan mengalami kerusakan akibat lisis atau penghancuran oleh sel-sel makrofag di RES

yang terdapat di hati, limpa, sumsum tulang dan getah bening

Kerusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar menyebabkan terjadinya

trombositopenia yang berat diikuti manifestasi perdarahan

Bentuk PTI kronik bisa merupakan kelanjutan dari bentuk akut. Pada bentuk kronik ini

ternyata PAIgG tetap tinggi walaupun kompleks antigen-antibodi dikeluarkan dari tubuh,

meskipun tidak setinggi pada bentuk akut. Keadaan demikian diduga ber-hubungan erat

dengan konstitusi genetik yang spesifik dari sistim immunologik penderita, dimana

peninggian PAIgG disebabkan adanya autoantigen pada membrana trombosit atau oleh

antigen spesifik yang melekat pada permukaan trombosit. 1,2,11,12,13.

22

II.8. GEJALA KLINIS Masa prodormal, keletihan, demam dan nyeri abdomen.

Biasanya didahului oleh infeksi bakteri atau virus (misalnya rubella,

rubeola,varisela), atau setelah vaksinasi dengan virus hidup 1-3 minggu sebelum

trombositopenia.

Riwayat perdarahan.

Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin,

aspirin.

Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi.

Manifestasi perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis).

Anemia terjadi jika banyak darah yang hilang karena perdarahan.

Hati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar.

Infeksi.4

II.9. PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

a. ITP Akut

Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.

Jika trombcosit 30.000-50.000 :berikan prednison atau tidak diterapi.

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka

berikan kortikosteroid.

Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per

IV.

Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.

23

Transfusi trombosit , Imunoglobulin intravena (1g/kg/hari atau 2-3 hari),

Metilprednisolon (1g/hari atau 3 hari),

b. ITP Menahun

Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan.

Contohnya: prednison 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak

berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV).

Imunosupressan: 6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.

- Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral.

- Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral.

Kontra indikasi:

Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih

oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus). 1,3,4.

Immunoglobulin

Preparat Immunoglobulin yang digunakan mengandung lebih dari 95% gamma-globulin

dalam bentuk monomerik. Meskipun kesimpulan akhir mekanisme kerjanya belum

terungkap, tetapi ada beberapa pendapat yang telah dikemukakan yaitu :

1) Melindungi permukaan trombosit, membungkusnya dengan Immunoglobulin non

spesifik, sehingga PAIgG, antigen spesifik, ataupun antigen-antibodi tidak dapat melekat

pada permukaan trombosit

2. Menurunkan produksi PAIgG

3. Memblokade Fc reseptor di RES

4. Dapat mengatasi penekanan trombopoetik yang disebabkan oleh kortikosteroid apabila

pengobatan konservatif sebelumnya telah menggunakan preparat ini

Indikasi:

1) PTI kronik atau berulang pada anak

(10,11)

2) PTI kronik dengan indikasi-kontra splenektomi.

24

3) Penderita PTI yang telah menjalani splenektomi, ataupun pengobatan konservatif

dimana remisi sempuma tidak tercapai

4) Sebagai persiapan pra bedah terutama bila sebelumnya didapati perdarahan berat.

Dalam hal ini diberikan ± 3 minggu sebelum splenektomi dilaksanakan

5) Dapat diberikan pada penderita berobat jalan

Di samping indikasi di atas ternyata Immunoglobulin ini

juga bermanfaat pada kasus PTI akut dan Isoitnmune Neonatal Thrombo cytopenia

Indikasi-kontra: sampai saat ini belum diperoleh laporan tentang indikasi-kontra

penggunaan Immunoglobulin. 2

Non-Medikamentosa

o Berikan informasi tntang ITP. Diskusikan kenyataan bahwa terapi

tergantung pada tipe dan beratnya ITP.

TUJUAN : memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga / pasien

dapat membuat pilihan yang tepat.

o Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik.

o Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak

akan memperburuk ITP.

Splenektomi

1) Mekanisme kerja: Seperti telah diketahui, limpa merupakan salah satu organ

pembentuk PAIgG, dan sebaliknya juga merupakan tempat penghancuran PAIgG

tersebut. Dengan diangkatnya limpa diharapkan pembentukan PAIgG berkurang, dan

penghancuran PAIgG atau trombosit di limpa tidak ada lagi; akibatnya trombosit

meningkat, dan permeabilitas kapiler mengalami perbaikan

2) Indikasi:

a) PTI kronik yang sedang dan berat

25

b) PTI kronik yang diobati secara konservatif ternyata gagal mencapai remisi setelah 6-12

bulan, atau mengalami relaps 23 kali dalam setahun, atau tidak memberi respons terhadap

pengobatan konservatif

3) Indikasi-kontra

a) Penderita PTI kronik yang juga menderita penyakit akut atau berat lainnya.

b) Penderita PTI kronik disertai penyakit jantung atau hal lain yang merupakan indikasi-

kontra bagi setiap tindakan bedah.

c) Usia kurang dari 2 tahun, sebab kemungkinan terjadinya infeksi berat atau sepsis

sangat besar.

4) Pasca splenektomi:

a) Penilaian terhadap basil splenektomi menurut perbaikan klinis dan hitung trombosit

dilakukan 6-8 minggu kemudian. Dan basil yang diperoleh ternyata ± 80% mengalami

remisi sempurna

b) Penyulit pasca splenektomi: Pada masa kurang dari 2 minggu berupa sepsis dan

perdarahan, sedangkan lebih dari 2 minggu berupa penyakit infeksi berat

4. Biaya splenektomi: tergantung pada keadaan setempat. 2

Tabel 3. : Beberapa kemungkinan pengobatan PTI pada anak

 

 

Intravenous

immunoglobulin

(IVIG)

Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian. Diulang dengan dosis

yang sama jika jumlah trombosit < 30 x 109/l pada hari ke-3 (72 jam

setelah infus pertama).

Pada perdarahan emergensi: 0,8 g/kg BB, 1-2 kali pemberian,

bersama-sama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit.

Pada PTI kronis : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2-8 minggu.

Kortikosteroid 4 mg prednison/kg BB/hari/po atau iv selama 7 hari, kemudian

tappering of dalam periode 7 hari.

Pada perdarahan emergensi: 8-12.00 mg metilprednisolon/kg BB/iv

atau 0,5-1,0 mg deksametason/kg BB/iv atau po, bersama-sama

26

dengan IVIG atau transfusi trombosit.

Anti-R(D) antibody 10-25 lg/kg BB/ hari selama 2-5 hari, intravena dalam 50 cc NaCl

0,9% dan habis dalam 30 menit.

a-interferon 3 x 106 unit subkutan, 3 kali per minggu selama 4 minggu

Siklosporin 3-8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2-3 dosis

Azatioprin 50-300 mg/m2 per os/hari selama > 4 bulan

II.10. PENCEGAHAN

Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah

komplikasinya. Menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat

mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan.

Lindungi dari luka yang dapaet menyebabkan memar atau pendarahan, lakukan

terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter

jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan

anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa. 11

II.11. KOMPLIKASI Anemia karena perdarahan hebat

Perdarahan otak (intrakranial) setelah anak jatuh (rudapaksa pada

kepala)

Sepsis pasca splenektomi. 1,10.

27

II.12. PROGNOSIS

ITP mempunyai prognosis amat baik, meskipun tanpa terapi. Dalam 3 bulan 75%

penderita sembuh sempurna, sebagian besar dalam 8 minggu. Pendarahan spontan berat

dan pendarahan intrakranial (%) penderita biasanya terbatas pada awal fase penyakit ini.

Sesudah fase akut inisial, manifestasi spontan cenderung menurun. Kira-kira 90% dari

anak yang terkena telah mencapai hitung trombosit normal 9-12 bulan setelah awitandan

relaps merupakan hal yang tidak biasa. 10

III. PENUTUP

Kesimpulan

Trombositopenia menggambarkan individu yang mengalami atau pada resiko

tinggi untuk mengalami insufisiesi trombosit sirkulasi. Penurunan ini dapat disebabkan

oleh produksi trombosit yang menurun, distribusi trombosit yang berubah, pengrusakan

trombosit atau dilusi vaskuler.

Gejala dan tanda pada pasien yang menderita ITP adalah dimana mukosa

mengeluarkan darah seperti di hidung, gusi. Ada darah pada urin dan feses. Beberapa

macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi

yang berkepanjangan pada wanita. Pendarahn pada otak jarang terjadi dan gejala

pendarahan pda otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet

yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi atau

gejala yang lain. Tindakan yang utama adalah mencegah dan mengatasi pendarahan yang

terjadi.

28

IV. DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto Ibnu. purpura trombositopenia idiopatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II Edisi IV. Jakarta: Penerbitan FKUI. 2007. hal 659-664.

2. Siregar Charles Darwin. purpura trombositopenik idiopatik khronik anak

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/12PenggunaanImunoglobin086.pdf/

12PenggunaanImunoglobin086.html 27 April 2010

3. Anonim. Idiopathic thrombocytopenic purpura.

(ITP)http://emedicine.medscape.com/article/202158-overview 28 April 2010

4. Anonim. purpura trombositopenia idiopatik.

http://www.klikdokter.com/illness/detail/95 27 April 2010

5. Kosasih E.N, Kosasih A.S. Purpura trombositopenia idiopatik. Tafsiran hasil

pemeriksaan laboratorium klinik. Edisi 2. Jakarta; Penerbit Kharisma: 2008. hal

70-71.

6. Canadian Hemophilia Society. hemofilia.

http://www.hemofilia.or.id/hemofilia.php 27 April 2010

7. Permono Bambang, Ugrasena IDG, Ratwita Mia. anemia

aplastik.http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=ePDT&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-

qhze241.htm 27 April 2010

8. Anonim.disseminated intravascular coagulation.

http://medicastore.com/penyakit/769/

disseminated_intravascular_coagulation.htm 27 April 2010

9. Anonim. demam berdarah. http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=53

27 April 2010

10. Aster, Richard H; Daniel W. Bougie. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia.

N Engl J Med 2007; 357: 580-7.

29

11. Corrigan James J. kelainan trombosit dan pembuluh darah. Ilmu kesehatan Anak

Nelson. Edisi 2. Jakarta; Balai penerbit buku kedokteran EGC: 2000. hal 1747.

12. Mansjoer Arif. purpura trombositopenia idiopatik. Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi 1. Jilid 1. Jakarta; Media Aesculapius FKUI: 2001. hal 556-8.

13. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC.2006.

30