BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun

yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap atau angka trombosit darah

perifer kurang dari 150.000/µl yang disebabkan karena adanya autoantibodi yang

mengikat antigen trombosit sehingga menyebabkan destruksi prematur trombosit

dalam sistem retikuloendotel terutama di limfa.1

Penyakit ini ditandai dengan adanya ekstravasasi sel darah merah ke kulit

dan selaput lendir dengan manifestasi berupa macula kemerahan yang tak hilang

dengan penekanan. Hal ini diebabkan karena jumlah tro,bosit dalam darah kurang

dari normal.2

Pada anak-anak tipe PTI yang terjadi adalah tipe akut yang sering mengikuti

suatu infeksi dan sembuh dengan sendirinya (self limited). Pada orang dewasa

umumnya merupakan tipe kronis.3

Insidensi pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000. Kelainan ini dapat terjadi

secara akut dan umumnya terjadi pada anak-anak dengan usia antara 2-6 tahun.

Selain itu, pada 7-28 % anak-anak dengan kelainan PTI akut dapat berkembang

menjadi bentuk kronik sebanyak 15-20%. Insidensi PTI kronis pada anak

diperkirakan 0,46 per 100.000 anak pertahun.1

Trombosit disebut juga sebagai keeping darah, dan berfunsgi sebagai

penutup luka dengan jalan membentuk gumpalan trombosit pada tempat

1

kerusakan pembuluh darah, membentuk faktor pembekuan, dan mengeluarkan

sitokinin untuk konsentrasi pembuluh darah dan untuk mempercepat

pembentukan gumpalan trombosit.3

B. Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk:

1. Dapat mengetahui etiologi PTI

2. Dapat mengetahui tanda dan gejala klinis PTI pada anak

3. Dapat mengetahui jenis-jenis PTI dan penyebabnya

4. Dapat menegakan diagnosis penyakit PTI

5. Dapat memberikan penatalaksanaan PTI

C. Manfaat

1. Untuk menambah pengetahuan dan wawasan tentang penyakit ITP dan gejala-

gejala klinisnya.

2. Untuk menambah pengetahuan mengenai penatalaksanaan yang tepat agar

penderita ITP mendapatkan penatalaksanaan yang berhasil.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) adalah suatu keadaan perdarahan

yang ditandai oleh timbulnya petekie atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput

lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah

trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Trombositopenia tersebut terjadi

karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem

retikuloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya

berasal dari Imunoglobulin G (IgG) yang bersikulasi dalam darah.4

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit yang kurang dari

100.000/mm3. Jumlah trombosit yang rendah ini dapat merupakan akibat

berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. Namun,

umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari

100.000/mm3. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat

trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50.000/mm3. Sedangkan

petekie merupakan manifestasi utama dengan jumlah trombosit kurang dari

30.000/mm3. Pada perdarahan mukosa, jaringan dalam, dan intrakranial jumlah

trombosit kurang dari 20.000/mm3, dan hal ini membutuhkan tindakan segera

untuk mencegah perdarahan dan kematian.5

Ciri khas dari penyakit PTI adalah adanya trombositopenia, jumlah

megakariosit normal atau meningkat, dan tidak ditemui keadaan-keadaan yang

3

merupakan penyebab seperti reaksi obat, infeksi aktif, Disseminata Intravascular

Coagulation (DIC), splenomegali, dan penyakit-penyakit jaringan ikat.6

Kategori PTI dapat dibagi menjadi tiga bentuk, yaitu akut, kronis, dan

refractory. Pada bentuk akut didefinisikan sebagai kelainan yang kurang dari 6

bulan. Bentuk kronik didefinisikan sebagai kelainan yang menetap lebih dari 6

bulan. Sedangkan refractory merupakan bentuk PTI yang persisten walaupun

telah diberikan pengobatan steroid yang adekuat dan splenektomi.7

Sedangkan berdasarkan etiologi, klasifikasi PTI dibagi menjadi dua, yaitu

primer (idiopatik) dan sekunder. Penyebab PTI tersering adalah pada penyakit

SLE (Sistemik Lupus Eritematosus) dan CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia).7

B. Trombosit

Trombosit bukan merupakan sel, tetapi merupakan fragmen-fragmen sel

granular, berbentuk cakram, tidak berinti. Trombosit ini merupakan unsur seluler

sumsum tulang terkecil dan penting untuk homeostasis dan koagulasi. Trombosit

berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (noncommitted pluripoten stem

cell), yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang

trombosit (Mk-CSF) yang merupakan faktor perangsang koloni megakariosit,

interleukin dan TPO (faktor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit)

berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat (committed stem cell

pool) untuk mrmbentuk megakariobals. Sel ini melalui serangkaian proses

maturasi, menjadi megakariosit raksasa. Tidak seperti unsur sel lainnya,

megakariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi

4

sel itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar karena sintesis DNA

meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-

trombosit.5

Trombosit berdiameter 1-4 µm dan memiliki siklus hidup kira-kira 10 hari.

dan lebih kurang sepertiganya berada di dalam lien sebagai sumber cadangan dan

sisanya berada dalam sirkulasi. Jumlahnya antara 150.000-400.000 /mm3. Jika

apusan darah perifer menggunakan pewarnaan Wright, maka sel-sel ini terlihat

biru muda dengan granula berwarna merah-ungu.5

Gambar 1. Trombopoietin

Fungsi trombosit antara lain sebagai faktor hemostasis (peristiwa

penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah) dan

5

thrombosis (peristiwapenghentian perdarahan ketika endothelium yang

melapisipembuluh darah rusak atau hilang), prosesnya mencakup pembekuan

darah atau koagulasi dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit, serta

protein plasma yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan

pembekuan.1

Dalam prosesnya melibatkan dua lintasan, yaitu :

1. Lintasan intrinsik

Lintasan intrinsik ini melibatkan faktor XII, XI, IX, VIII, dan X di

samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan

fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk faktor Xa (aktif). Lintasan ini

dimulai dengan “fase kontak” dengan prekalikrein, kininogen dengan berat

molekul tinggi, faktor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang

bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif

pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada

permukaan pengaktif, faktor XII akan diaktifkan menjadi faktor XIIIa pada

saat proteolisis oleh kalikrein. Faktor XIIa ini akan menyerang prekalikrein

untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi

timbal balik. Begitu terbentuk, faktor XIIa mengaktifkan faktor XI menjadi

Xia dan juga melepaskan bradikinin (vasodilator) dari kininogen dengan berat

molekul tinggi.1

Faktor XIa dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan faktor IX menjadi

enzim serin protease, yaitu faktor IXa. Faktor ini selanjutnya memutuskan

ikatan Arg-Ile dalam faktor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai,

6

yaitu faktor Xa. Rekasi yang belakangan ini memerlukan perakitan

komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukan trombosit aktif,

yaitu Ca2+,faktor IXa, dan faktor X. bagi perakitan kompleks tenase, kali

pertama trombosit harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionik)

fofatidil serindan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi

keadaan inaktif. Faktor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor

protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai reseptor untuk faktor IXa dan

X pada permukaan trombosit. Fakto VIII diaktifkan oleh thrombin dengan

junlah yang sangat kecil sehingga terbentuk faktor VIIIa, yang selanjutnya

diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan yang lebih lanjut.1

2. Lintasan ekstrinsik

Lintasan ekstrinsik melibatkan faktor jaringan, faktor VII, X, serta Ca2+

dan menghasilkan faktor Xa. Produksi faktor Xa dimulai pada tempat cedera

jaringan dengan ekspresi faktor jaringan pada sel endotel. Faktor jaringan

berinteraksi dengan faktor VII dan mengaktifkannya. Faktor VII merupakan

glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di

hati. Residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi

sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi utuk Ca2+. Faktor jaringan

bekerja sebagai kofaktor untuk faktor VIIa dengan Arg-Ile yang sama dalam

faktor X yang diptong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi

faktor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasa intrinsic dan

ekstrinsik.1

7

Pada lintasan terakhir yang sama, faktor Xa yang dihasilkan oleh lintasan

intrinsic dan ekstrinsik akan mengaktifkan protrombin (faktor II) menjadi

thrombin (IIa) kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan

protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan

kompleks protrombinase yang terdisi atas fosfolipid anionik platelet, Ca2+m

faktor Va, faktor Xa, dan protrombin.1

Bagan 1. Kaskade Faktor

8

C. Etiologi

1. Genetik

Sindrom PTI telah didiagnosis pada kembar monozigot dan pada beberapa

keluarga diketahui adanya kecenderungan menghasilkan antibodi pada

anggota keluarga yang sama. Autoantibodi ini ditemukan pada 75% pasien

PTI. Peningkatan jumlah IgG terlihat di permukaan trombosit dan kecepatan

destruksi trombosit pada PTI proporsional terhadap kadar yang menyerupai

trombosit yang berhubungan dengan immunoglobulin. Autoantibodi dengan

mudah ditemukan dalam plasma atau dalam elusi trombosit pada pasien

dengan penyakit yang aktif dan jarang ditemukan pada pasien yang

mengalami remisi. Hilangnya antigen-antibodi berkaitan dengan kembalinya

jumlah trombosit yang normal.1

Masa hidup trombosit memendek pada PTI berkisar 2-3 hari sampai

beberapa menit. Pasien yang trombositopenia ringan sampai sedang

mempunyai masa hidup terukur yang lebih lama dibandingkan dengan pasien

dengan trombositopenia berat.1

2. Non-Genetik

Selain antibodi, penyebab PTI yang lain adalah hipersplenisme, infeksi

virus (demam berdarah, morbili, varisela), intoksikasi makanan atau obat

(asetosal, fenibutazon, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh

fisik (radiasi dan panas), kekurangan faktor pematangan (malnutrisi), DIC

(misalnyapa DSS, leukemia, respiratory distress syndrome pada neonatus).3

9

D. Patofisiologi Gejala dan Tanda

Gambar 2. Patofisiologi PTI

Sindrom PTI disebabkan oleh antibodi trombosit spesifik yang berikatan

dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh

sistem fagosit mononuklir melalaui reseptor Fc makrofag. Trombosit yang

diselimuti oleh antibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan

di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag

jaringan.1

Pada sebagian besar pasien, akan terjadi mekanisme kompensasi dengan

peningkatan produksi trombosit. Pada sebagian kecil yang lain, produksi

trombosit akan terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti

10

antibodi oleh makrofag di dalam sumsum tulang (intramedullary), sebagian

karena adanya hambatan pembentukan megakariosit (megacaryocytopoiesis),

kadar trombopoietin tidak meningkat, menunjukkan adanya masa megakariosit

yang normal.1

Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi

PTI untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurangan kompleks

glikoprotein Iib/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi

dengan glikoprotein Ib/IX, Ia/Iia, IV dan V dan determinan trombosit yang lain,

serta ditemukan beberapa antiobodi yang bereaksi dengan berbagai antigen yang

berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu

oleh antibodi akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen yang berakibat

produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopeni.1

Secara alamiah, antibodi terhadap kompleks glikoprotein Iib/IIIa

memperlihatkan restriksi penggunaan rantai ringan, sedangkan antibodi yang

berasal dari display phage menunjukkan penggunaan gen VH. Pelacakan pada

daerah yang berikatan dengan antigen dari antigen-antibodi ini menunjukkan

bahwa antibodi tersebut berasal dari klon sel B yang mengalami seleksi afinitas

yang diperantarai antigen dan melalui mutasi antibodi.1

Pasien PTI dewasa sering menunjukkan peningkatan jumlah HLA-DR + T

cells, peningkatan jumlah reseptor interleukin 2, dan peningkatan profil sitokin

yang menunjukkan aktivasi antibodi sel T helper dan sel T helper tipe 1. Pada

pasien-pasien ini, sel T akan merangsang sintesis antibody setelah terpapar

fragmen glikoprotein Iib/IIIa tetapi bukan karena terpapar oleh protein alami.

11

Penurunan epitop kriptik ini secara in vivo dan alasan aktivasi sel T yang bertahan

lama tidak diketahui dengan pasti.1

Pada umumnya, faktor yang memicu produksi antibodi tidak diketahui.

Kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan

trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein

Iib/IIIa dikenali oleh antibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein

Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini. Trombosit yang diselimuti antibody akan

berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui

reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi. Sel penyaji

antigen tidak hanya merusak glikoprotein Iib/IIIa, tetapi juga memproduksi epitop

kriptik dari glikoprotein trombosit yang lain. Sel penyaji antigen yang teraktivasi

akan mengekspresikan peptide baru pada permukaan sel dengan bantuan

kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan

sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T cell clone

(T-cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-cell clone-2). Reseptor

immunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (B-cell clone-2) dengan

demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX

antibody dan juga meningkatkan produksi anti-glikoprotein Iib/IIIa antobodi oleh

B-cell clone-2.1

E. Gambaran Klinis

Awitan sering terjadi perlahan dengan perdarahan berupa petekie dan mudah

memar, pada wanita pubertas dan dewasa dapat terjadi menoragia. Sedangkan

12

pada perdarahan mukosa, misalnya epistaksis atau perdarahan gusi terjadi pada

kasus berat. Perdarahan intracranial dapat juga terjadi pada kasus berat, tetapi

jarang. Beratnya perdarahan pada PTI biasanya tidak seberat pada penderita

trombositopenia yang sebanding akibat kegagalan sumsum tulang, hal ini

disebabkan karena beredarnya trombosit yang sebagian besar muda dengan fungsi

yang lebih unggul pada PTI.8

Gejala dapat timbul mendadak, terutama pada anak tetapi dapat pula hanya

berupa kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda-beda. Tidak

jarang terjadi gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran nafas

bagian atas akut.3

Pada PTI akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi

darah atau bula hemoragik. Gejala lainnya adalah perdarahan traktur

genitourinarius (menoragia dan hematuria), traktus digestivus (hematemesis dan

melena), pada mata terutama pada konjungtiva dan retina, dan yang terberat

namun jarang terjadi adalah perdarahan pada Sistem Saraf Pusat (SSP) berupa

perdarahan subdural.3

Pada pemeriksaan fisik, umumnya tidak banyak dijumpai kelainan, kecuali

adanya petekie dan ekimosis. Pada kira-kira 20% kasus dapat dijumpai

splenomegali ringan, terutama pada hipersplenisme. Dapat pula ditemukan

demam ringan apabila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus

gastrointestinalis. Jika kehilangan darah yang banyak dapat terjadi renjatan atau

syok.3

13

Kelainan PTI akut lebih sering dijumpai pada anak, jarang pada umur dewasa

dengan awitan mendadak dan didahului riwayat infeksi, terutama penyakit saluran

nafas yang disebabkan oleh virus. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah

Varisella zoster dan Eibstein barr. Manifestasi perdarahan PTI akut pada anak

biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Penyakit

akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien,

60% pasien sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh alam 3-6

bulan.1

Kelainan PTI kronis jarang terjadi pada anak, insidensi tertinggi diperkirakan

terjadi pada wanita berusia 15-50 tahun. Penyakit ini biasa ditemukan terkait

dengan penyakit lain seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), infeksi

HIV/AIDS, leukemia limfositik kronis (CLL), penyakit Hodgkin, dan anemia

hemolitik autoimun.8

Pada dasarnya, gambaran klinis dari PTI dibagi menjadi dua, yaitu

1. PTI akut

PTI akut lebih sering dijumpai pada anak-anak, jarang pada orang

dewasa. Awitan penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi sering

mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada

anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran pernafasan yang

disebabkan oleh virus yang merupakan 90% dari kasus kelainan

trombositopenia imunologik. Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah

Varisella zoster dan Ebstein barr. Manifestasi perdarahan PTI akut pada anak

biasanya ringan, perdarahan intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada

14

PTI dewasa, bentuk akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan

dan perjalanan penyakit lebih fulminan. Sindrom PTI akut pada anak biasanya

self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 60% sembuh dalam 4-6

minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan.3

2. PTI kronik

Awitan PTI kronik biasanya tidak menentu, riwayat perdarahan sering,

dari kualitas ringan hingga sedang. Infeksi dan pembesaran lien jarang terjadi

serta memiliki perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat

berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin intermiten atau

bahkan terus-menerus. Remisi spontan jarang terjadi dan tampaknya remisi

tidak lengkap.1

Manifestasi perdarahan PTI berupa ekimosis, petekie, purpura, dan pada

umumnya berat dan frekuensi perdarahan berkolerasi dengan jumlah

trombosit. Secara umum hubungan antara jumlah trombosit dengan gejala

antara lain bila pasien dengan AT > 50.000/µl biasanya asimptmatik, AT

30.000-50.000/µl terdapat luka memar atau hematom, AT 10.000-30.000/µl

terdapat perdarahan spontan, menoragia, dan perdarahan memanjang apabila

terdapat luka. AT < 10.000/µl terjadi perdarahan mukosa (epistaksis,

perdarahan gastrointesitinal, dan genitourinaria) dan risiko perdarahan sistem

saraf pusat.1

Perdarahan gusi dan epistaksis sering terjadi, dan dapat berasal dari lesi

petekie pada mukosa nasal, juga dapat ditemukan pada tenggorokan dan

mulut. Traktus genitourinaria merupakan tempat perdarahan yang paling

15

sering dan bisa bermanifestasi melena dan kadang-kadang dengan

hematemesis. Sedangkan menoragia dapat merupakan gejala satu-satunya dari

PTI dan mungkin tampak pertama kali pada pubertas. Hematuria juga

merupakan gejala yang sering.2

Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang paling serius pada

PTI. Hal ini hampir mengenai 1% pasien dengan trombositopenia berat.

Perdarahan biasanya di subarachnoid, sering multiple dan ukuran bervariasi

dari petekie sampai ekstravasasi darah yang luas.2

F. Langkah Diagnostik

1. Anamnesis

a. Trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi bakteri atau virus

(infeksi saluran nafas atau saluran cerna), misalnya rubella, rubeola,

varisela atau setelah vaksinasi dengan virus hidup.9

b. Riwayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama perdarahan, riwayat

sebelum perdarahan. 9

c. Riwayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamide,

kuinidin/kuinin, dan aspirin. 9

d. Riwayat ibu menderita HIV, riwayat keluarga yang menderita

trombositopenia atau kelainan hematologi. 9

2. Pemeriksaan Fisik

a. Perhatikan manifestasi perdarahan, tipe perdarahan termasuk perdarahan

retina, dan beratnya perdarahan. 9

16

Stadium Trombosit (x103/ul)

Gejala dan pemeriksaan fisik

Rekomendasi

1 50-150 Tidak ada Tidak ada2 >20 Tidak ada Pengobatan

individual (terapi preventif)

3 >20 dan atau <10

Perdarahan mukosaPerdarahan minor

Dirawat di RS dan IVIG atau kortikosteroid

Tabel. Stadium Perdarahan Trombositopenia

b. Perabaan hati, limpa, kelenjar getah bening. 9

c. Adanya infeksi. 9

d. Adanya gambaran dismorfik yang diduga sebagai kelainan tulang,

kehilangan pendengaran. 9

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit biasanya normal.hemoglobin,

indeks eritrosit, dan jumlah leukosit normal. 9

b. Trombositopenia, besar trombosit normal atau lebih besar (giant platelet),

masa perdarahan memanjang. 9

c. Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang tidak perlu dilakukan bila gambaran

klinis dan laboratory klasi, tapi perlu dilakukan bila ditemukan

limfadenopati, organomegali, anemia atau kelainan jumlah leukosit. 9

G. Diagnosis Banding

Trombositopenia dapat dihasilkan baik oleh sumsum tulang yang berfungsi

abnormal atau kerusakan perifer. Meskipun sebagian besar gangguan sumsum

tulang menghasilkan kelainan di samping adanya trombositopenia, diagnosis

17

seperti myelodysplasia baru dapat dihilangkan hanya setelah dengan

memeriksakan sumsum tulang. Sebagian besar penyebab trombositopenia akibat

kerusakan perifer dapat dikesampingkan oleh evaluasi awal. Kelainan seperti DIC

(Disseminated Intravascular Coagulation), trombotik trombositopenia purpura,

sindrom hemolitik uremic, hipersplenisme, dan sepsis mudah dihilangkan oleh

tidak adanya penyakit sistemik. Penyakit harus ditanya mengenai penggunaan

narkoba, terutama sulfonamide, kina, thiazides, cimetidine, emas, dan heparin.

Heparin sekarang merupakan penyebab paling umum obat yang menginduksi

trombositopenia pada pasien yang dirawat. Sistemik lupus eritematosus dan CLL

merupakan penyebab yang sering trombositopenia purpura sekunder yang secara

hematologis identik dengan PTI.6

Dari gejala klinis yang tampak, diagnosis banding dari PTI adalah vaskulitis

alergika. Pada vakulitis alergika didapatkan bercak merah yang miliar, gatal, dan

panas sedangkan pada pemeriksaan darah tampak normal.2

18

Bagan 2. Diagnosis Banding PTI

19

Bagan 3. Flowchart Diagnosis PTI

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium yang khas adalah adanya

trombositopenia. Jumlah trombosit dapat mencapai nol. Anemia biasanya

normositik dan sesuai dengan jumlah darah yang hilang. Bila berlangsung

20

lama maka dapat berjenis mikrositik hipokromik, bila sebelumnya terdapat

perdarahan yang cukup hebat. Leukosit biasanya normal, tetapi bila

perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri.

Pada keadaah yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif atau bahkan

leukopenia ringan.4

2. Pemeriksaan Sumsum Tulang

Pemeriksaan sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang

normal, tetapi dapat pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda

berinti metamegalialuariosit satu, sitoplasma lebar, dan granulasi sedikit

(megakariosit yang mengandung trombosit), tetapi jarang ditemukan,

sehingga terdapat maturation arrest pada stadium megakariosit.4

3. Pemeriksaan Rumple Leede dan Fungsi Trombosit

Pemeriksaan Rumple-Leede umumnya positif, tetapi masa pembekuan

normal, retraksi bekuan abnormal, dan prothrombin consumption time

memendek.4

I. Pengobatan

Pada dasarnya, metode yang saat ini digunakan untuk penatalaksanaan PTI

diarahkan secara langsung pada berbagai aspek berbeda dari lingkaran produksi

antibody dan sensitisasi, klirens, dan produksi trombosit. Umumnya, obat yang

dipakai pada awal PTI menghambat terjadinya klirens antibody yang menyelimuti

trombosit oleh ekspresi reseptor FcG pada makrofag jaringan. Splenektomi

sedikitnya bekerja pada sebagian kecil mekanisme ini, namun dapat juga

21

mengganggu interaksi sel T dan sel B yang terlibat dalam sintesis antibody pada

beberapa pasien. Kortikosteroid dapat meningkatkan produksi trombosit dengan

cara menghalangi kemampuan sumsum tulang untuk menghancurkan trombosit,

sedangkan trombopoietin berperan merangsang progenitor megakariosit.

Beberapa imunosupresan nonspesifik seperti azathiorin dan siklosforin bekerja

pada tingkat sel T. Antibody monoclonal terhadap CD 154 yang saat in menjadi

target uji klinik merupakan kostimulasi molekulyang diperlukan untuk

mengoptimalkan sell T makrofag dan interakis sel T dan sel B yang terlibat dalam

produksi dan pertukaran kelas. Immunoglobulin IV mengandung antiidiopatik

antibody yang dapat menghambat produksi antibody. Antobodi monoclonal yang

mengenali ekspresi CD 20 pada sel-sel B juga masih dalam penelitian.

Plasmafaresis dapat mengeluarkan antibody sementara dari dalam plasma.

Transfusi trombosit diperlukan pada kondisi daurat untuk terapi perdarahan.1

22

Gambar 3. Mekanisme Pengobatan pada PTI

1. Pengobatan PTI akut

a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan4

b. Pada keadaan yang berat, dapat diberikan kortikosteroid (prednisone)

peroral dengan atau tanpa transfusi darah. Bila setelah dua minggu tanpa

pengobatan belum terlihat tanda kenaikan jumlah trombosit, dapat

dianjurkan pemberian kortikosteroid, karena biasanya perjalanan penyakit

sudah menjurus kepada PTI menahun. 4

Terapi awal PTI dengan prednisone atau prednisolon dengan dosis 1-1,5

mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respons terapi terjadi dalam 2 minggu

dan pada umumnya terjadi pada minggu pertama, bila respons baik

23

kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudia tapering off. Kriteria

respon awal adalah peningkatan AT (Angka Trombosit) < 30.000/mL, AT

> 50.000/µL setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak

berespons bila peningkatan AT < 30.000/µL, AT < 50.000/ µL setelah

terapi 10 hari. respons menetap bila AT > 50.000/ µL setelah 6 bulan

follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat

(AT < 10.000/ µL) setelah mendapat terapi prednisone perlu

dipertimbangkan untuk splenektomi. Sebagian besar trombositopenia akan

kambuh jika prednisone benar-benar dihentikan, sehingga tujuan

pengobatannya adalah untuk menemukan juga dosis prednisone yang tepat

dan dapat mempertahankan jumlah platelet yang memadai.7

c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin

intravena. Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan

antidotumnya, yaitu protamin sulfat. 4

d. Bila keadaan sangat gawat, yaitu terjadinya perdarahan otak, hendaknya

diberikan transfusi suspensi trombosit.4

e. Apabila terjadi perdarahan internal saat AT < 5.000/ µL meskipun telah

mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau apabila terjadinya

purpura yang progresif, maka pemberian immunoglobulin intravena

(IgIV) dosis 1g/kgB/hari selama 2-3 hari berturut-turut dapat

dipertimbangkan. Hampir 80% pasien berespons baik dengan cepat

meningkatakan AT. Efek samping yang terjadi yaitu gagal ginjal dan

insufisiensi paru serta syok anafilaktik, hal ini dapat terjadi pada pasien

24

yang mempunyai defisiensi IgA kongenital. Mekanisme kerja IgIV masih

belum banyak diketahui, tetapi diduga melibatkan blockade Fc reseptor,

anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat ikatan autoantibodi

dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi.7

2. Pengobatan PTI menahun

a. Kortikosteroid diberikan selama enam bulan. 4

Untuk pasien dengan terapi standar kortikosteroid yang tidak membaik,

terdapat beberapa pilihan terapi lainnya. Steroid dosis tinggi merupakan

terapi pada pasien PTI refrakter, selain prednisolon dapat digunakan

deksametason oral dosis tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari

diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Pasien yang tidak berespon dengan

deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya. Steroid parenteral

seperti metilprednisoslon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga

pada PTI refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada PTI

anak dan dewasa yang resisten terhadap terapi prednison dosis

konvensional. Dosis yang digunakan 30 mg/kg IV kemudian diturunkan

tiap 3 hari sampai 1 mg/kgBB sekali sehari. Respon steroid intravena

bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk

menjaga agar AT tetap adekuat.1

b. Obat imunosupresif, misalnya 6-merkaptopurin, azatioprin, siklofosfamid

dapat diberikan. Pemberian golongan ini didasarkan atas adanya peranan

proses imunologis pada PTI menahun.4

25

c. Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan

imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini dianggap telah resisten

terhadap prednisone dan obat imunosupresif, hal ini sebagai akibat

produksi antibodi terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa.

Splenektomi seharusnya dikerjakan dalam waktu satu tahun sejak

permulaan timbulnya penyakit, karena akan memberikan angka remisi

sebesar 60-80%. Jika terlambat hanya akan memberikan remisi sebesar

50%.1

Indikasi splenektomi adalah :

1) Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat

imunosupresif selama 2-3 bulan.4

2) Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu enam bulan pemberian

kortikosteroid saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.4

3) Penderita yang menunjukkan respons terhadap kortikosteroid namun

memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis

yang baik tanpa adanya perdarahan.4

Sedangkan kontraindikasi splenektomi adalah anak di bawah umur

dua tahun, karena sebelum umur dua tahun, fungsi limpa terhadap infeksi

belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah

bening, dan timus). 4

26

J. Prognosis

Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit

primernya ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun

kurang baik, terutama bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat

fatal. Pada ITP menahun yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila

dilakukan splenektomi pada waktunya akan didapatkan angka remisi sekitar

90%.3

27

BAB III

KESIMPULAN

1. Purpura trombositopeni idiopatik (PTI) adalah suatu keadaan perdarahan yang

disifatkan oleh timbulnya petekie atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput

lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah

trombosit karena sebab yang tidak diketahui.

2. Klasifikasi PTI berdasarkan gambaran klinisnya dibagi menjadi tiga, yaitu :

a. PTI akut, merupakan PTI yang terjadi kurang dari 6 bulan.

b. PTI kronis, merupakan PTI yang terjadi lebih dari 6 bulan atau lebih.

c. Refractory, merupakan bentuk PTI yang persisten walaupun telah diberikan

pengobatan steroid yang adekuat dan splenektomi.

3. Penatalaksanaannya didasarkan pada klasifikasinya, yaitu :

a. PTI akut

1) Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.

2) Kortikosteroid.

3) Heparin intravena.

4) Bila keadaan sangat gawat dapat diberikan transfusi suspensi trombosit.

5) Apabila terdapat perdarahan internal, dapat diberikan IgIV

b. PTI kronis

1) Kortikosteroid selama enam bulan.

2) Obat imunosupresif, misalnya 6-merkaptopurin, azatioprin, siklofosfamid.

3) Splenektomi.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman et.al. 2002. Idiophatic Thrombositopenia Purpura. Nelson

Ilmu Kesehatan Anak. EGC. Jakarta. 17th edition. Hal. 1670-1671

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. . Purpura

trombositopenik idiopatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid ke-2. Edisi

ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2006. Hal. 669-74.

3. M. Rudolph,Robert K. Kamei,Kim J. Overby Rudolph's fundamentals of

pediatrics. Edisi ke-3. 2002. Halaman 555-554.

4. Bradley S. Marino, Katie Snead Fine, Julia A. McMillan. Blueprints

pediatrics. Edisi ke-3. 2006. Halaman 118-119.

5. Suhendro,dkk. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,Jakarta 2006 : 1709-171

6. Kumar, Contran, Robbin. Idiopathic Thrombositopenia Purpura. Robbins

Basic Pathology. 7th edition. 2005. Hal. 447.

7. Idiopathic Trombositopenia Purpura. Accessed on 20th July 2011 At

http://emedicine.medscape.com/article/779545-overview.

29