Hiperglicemic Hyperosmolar NonKetotic

Syndrome(HHNS)

Cut Ainunin Nova (09020038)Vihara Dewi Mahendra(09020071)

Suatu sindrom yang ditandai dg hiperglikemia berat,hiperosmolar,dehidrasi berat tanpa ketoasidosis dan disertai dg menurunnya kesadaran.

Definisi

HHNS biasanya diderita oleh pasien yg lanjut usia dengan atau tanpa riwayat DM type 2.

Orang lanjut usia mempunyai faktor predisposisi terhadap sindrom ini karena pada orang lanjut usia tingkat prevalensi terhadap gangguan persepsi haus cukup tinggi. gangguan ginjal juga biasanya diderita orang lanjut usia, mencegah clearance excess glucosa di urine. Kedua faktor tersebut mrpakan faktor penanda/ awal dari dehidrasi dan hyperglicemia

Epidemiologi

A partial or relative insulin deficiency may initiate the syndrome by reducing glucose utilization by muscle, fat, and the liver, while inducing hyperglucagonemia and increasing hepatic glucose output. The result is hyperglycemia that leads to glycosuria and osmotic diuresis with obligatory water loss. The presence of even small amounts of insulin is believed to prevent the development of ketosis by inhibiting lipolysis in the adipose stores. Therefore, even though a low insulin:glucagon ratio promotes ketogenesis in the liver, the limited availability of precursor free fatty acids from the periphery restricts the rate at which ketones are formed. If a patient is unable to maintain adequate fluid intake because of an associated acute or chronic illness or has suffered excessive fluid loss (eg, from burns or therapy with diuretics), marked dehydration results. As plasma volume contracts, renal insufficiency develops; this, then, limits renal glucose excretion and contributes markedly to the rise in serum glucose and osmolality. As serum osmolality exceeds 320–330 mosm/kg, water is drawn out of cerebral neurons, resulting in mental obtundation and coma.

Patogenesis

Keluhan pasien KHONK - Pasien dalam keadaan apatis sampai koma- Dehidrasi seperti turgor menurun disertai kelainan neurologis, hipotensi postural, bibir dan lidah kering- Tidak ada bau aseton yang tercium dari pernafasan- Tidak ada tanda pernafasan Kussmaul

Gejala Klinis

Gejala khas KHONK- usia > 60 thn- Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat diabetes mellitus atau diabetes tanpa pengobatan insulin- Mempunyai penyakit dasar lain, ditemukan 85% pasien mengidap penyakit ginjal atau kardiovaskuler, pernah ditemukan pada penyakit akromegali, tirotoksikosis dan penyakit Cushing

- Sering disebabkan obat-obatan antara lain tiazid, furosemid, manitol, steroid, klorpromazin, dilantin, simetidin dan haloperidol (neuroleptik)

- Mempunyai faktor pencetus misalnya infeksi, penyakit kardiovaskuler, aritmia, pendarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatis, koma hepatik dan operasi

A alkohol E Encephalophaty I Infection O overdose U uremia

T Trauma I insulin P Psychosis S Syncope S Seizures

Faktor-faktor yg dapat menimbulkan gangguan mental pada HHNS

Penyakit PenyertaIMATumor yang menghasilkan hormonAdrenokortikotropinKejadian serebrovaskularSindrom cushingHipertemiaHipotermiaTrombosis menestrikaPankreatitisEmboli paruGagal ginjalLuka bakar beratTirotoksikosis InfeksiSelulitisInfeksi gigiPneumoniaSepsisInfeksi saluran kemih

Faktor Pencetus

PengobatanAntagonis kalsiumObat kemoterapiKlorpomazin (thorazine)Simetidin (tagamet)Diazoxid (hyperstat)GlukokortikoidLoop diureticsOlanzapin (zyprexa)Fenitoin (dilantin)Propranolol (inderal)Deuretik tiazidNutrisi oarenteral total Noncompliance

Penyalahgunaan obatAlkoholKokainDM tidak terdiagnosis

Kadar glukosa darah > 600mg Osmolalitas serum antara 330-440 mOsm/kg Aseton (–) Aterial pH>7,3 Pada HHNS biasanya tidak terdapat ketosis

namun terdapat sedikit ketonuria bila pasien tidak mau makan karena sakit. Asidosis bukan merupakan bagian dari HHNS tapi itu mungkin saja terjadi (biasanya lakata asidosis) karena kondisi akut yang lain, contoh sepsis, gagal ginjal akut, IMA

Pemeriksaan lab

Penatalaksanaan dari HHNS hampir serupa dg KAD. Namun ada beberapa hal yg membedakan dg penatalaksanaan KAD diantranya dalam hal fluid replacement,insulin therapy dan electrolyte replacement. Pada pasien ini diperlukan monitoring yg ketat terhadap kondisi pasien dan respon terhadap terapy yg diberikan.

Treatment

Hal yg terpenting dalam penatalaksaan HHNS adalah fluid replacement.

Jika terjadi kegagalan sirkulasi terapi cairan yg dgunakan sebaiknya cairan normal saline.

Hampir di semua kasus, penggatian cairan dg hypotonic (biasanya 0,45%) lbh byak digunakan karena pasien HHNS mengalami hyperosmolar dg kecenderungan kekurangan cairan tubuh dan excess solute di dalam compartemen vaskular.

Fluid Replacement

4-6 L cairan diberikan pada 8-10 jam pertama. Monitoring secara ketat dan hati-hati mengenai

jumlah dan type cairan, urine output,tekanan darah dan denyut nadi.

Karena terapy insulin menurunkan kadar glukosa plasma oleh karena itu perubahan pemberian cairan ke cairan isotonic saline slm treatment berguna untuk meningkatkan tekanan darah yg adekuat dan urine output minimal 50ml/h.ketika kadar glukosa darah mencapai 250mg/dl,5% dextrose in 0,45% or 0,9% saline solution harus diganti dg cairan bebas gula. Ketika pasien sdh mulai sadar cairan oral dapat diberikan.

lanjutan

Pada penderita HHNS krg menunjukkan tanda hyperkalemia dan kadar pottasium menurun drastis daripada penderita KAD

Pottasium replacement diberikan segera krn pada pasien HHNS kadar pottasium menurun secara cepat.

Ketika kadar phospate serum rendah dibawah 1 mg/dl selama terapy insulin,pemberian phospate dapat diberikan secara IV dg precaution yg sama pada KAD.

Jika pasien sudah sadar maka potasium dapat diberikan sebagian atau seluruhnya secara oral.

Electrolyte Replacement

Kalium Kalium darah harus dipantau dg baik.

lanjutan

10 unit diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan infus larutan insulin regular dengan laju 2-5 U/jam. Sebaiknya larutan 5 U insulin dsalam 50ml NaCl 0,9% bermuara dalam larutan untuk rehiddrasi dan dapat diatur laju tetesannya terpisah. Bila kadar glukosa turun sampai 300mg/dl atau kurang, laju. Larutan insulin dikurangi menjadi 1-2 U/jam dan larutan rehidrasi diganti dengan glukosa 5%. Pada waktu pasien dapat makan lagi, diberikan sejumlah kalori dalam 4 porsi, sesuai dengan kebutuhannya. Insulin regular diberikan subkutan 4 kali sehari secara bertahap, sesuai dengan kadar glukosa darah.

Insulin Therapy

Secara keseluruhan tingkat kematian pada HHNS lebih dari 10% dari diabetik ketoasidosis karena tingginya angka prevalensi pada pasien yang lanjut usia, infeksi dan osmolaritas sangat tinggi.

prognosa