HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA

Dr. Sólyom JánosSemmelweis Egyetem, ÁOK

II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

Heveny bélhurutgyermekgyógyászati jelentősége

Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben

• Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok.

• Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban.

Súlyos, életveszélyes állapot:

• heveny ( exsiccosis, shock)

• elhúzódó esetben ( sorvadás)

Enteritis a 21. század elején  Morbiditás: Függ az éghajlattól és a higiénés helyzettől.  Rossz higiénés viszonyú, fejletlen („fejlődő”) régiókban gyakori a súlyos hasmenés. Lethalitas: Függ a tápláltsági állapottól és az egészségügyi ellátás színvonalától. A világon évente 2 millió csecsemő és 5 éven aluli gyermek hal meg bélhurut heveny, ill. elhúzódó szövődményeiben. A gyermekkori halálozás egynegyedéért felelős!

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (1)

Heveny hasmenés ● gastroenteritis acuta (enterális infekció) ● szisztémás infekció ● ételmérgezés ● antibiotikum adása miatt kialakuló hasmenés

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban (2)

Idült/visszatérő hasmenés ● acut enteritist követő átmeneti laktáz-hiány

● tehéntejfehérje intolerancia ● laktóz intolerancia ● coeliakia ● cystas fibrosis ● irritabilis bélszindróma ● gyulladásos bélbetegségek ● giardiasis

ENTERÁLIS INFEKCIÓK

Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virális (egyharmad) főleg rota-, calici- ● bakterialis (egyharmad) ezen belül főleg salmonella campylobacter ritkábban dysenteria ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● dysenteria ● E. coli (enterotoxint termelő) ● kolera

Enterális infekciók terjedési módjai

• feco-oralis: nyáron ill. melegégővön - ember-ember: kézzel, tárgyak útján (pl. tömegközlekedés során) - ember-élelmiszer-ember - ember- víz-ember: nyíltvíz, kútvíz, vezetékes víz

• légúti: télen, mérsékelt égővön

Az enteritis acuta ellátása

1. Folyadék-elektrolit egyensúly biztosítása (!).2. Táplálás folytatása.3. Antimikróbás kezelés (kivételesen!).

Ajánlott olvasmányok:Maródi L.: Gyermekgyógyászat. 4. kiadás. 180-185, 393-399, 417, 803-813. oldalakArató András: Az akut hasmenés kezelése. Módszertani irányelv.Gyermekorvos Továbbképzés 10, 17-22, 2011. www.olo.hu

Antimikróbás kezelés hasmenésbenÁltalában: nem szükségesKivételesen indokolt:

1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7-9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy)2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű)4. rizikócsoportba tartozó beteg(< 3hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)

1. obligát:Salmonella typhi ampicillin

ciprofloxacinVibrio cholerae trimethoprim-sulfamethoxazol

ciprofloxacinEntamoeba histolytica metronidazol (Klion)Giardia lamblia metronidazol (Klion)

Súlyos, septikus esetben:Ceftriaxon (Rocephin)

Antimikróbás szer választása

2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában)Campylobacter jejuni erythromycinShigella ampicillin, ceftriaxonYersinia enterocolitica cephalosporinok

trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén)

Salmonella (nontyphoid salmonellosisban)E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)

Antimikróbás szer választása

Folyadékterv

A beteg aktuális állapota alapján készítendőfolyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükségszerint (akár 4-6 óránként).

Folyadék elektrolit igény összetevői:1. fenntartó szükséglet bevitele2. hiány pótlása3. várható veszteségek fedezése.

Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal1500-1800 ml víz/m2/nap

Gyakorlati kiszámítás:Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap

11-20 kg: +50 ml/kg/nap21 kg - : +20 ml/kg/nap

Na+: 3-4 mmol/100 ml vízK+: 2-3 mmol/100 ml víz

Bevitel: oralis vagy parenteralis út

Fenntartó szükséglet

A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai

enyhe mérsékelt súlyosAnamnézistestsúlyesés -5% 6-10% 11% -Fizikális vizsgálattudat tiszta bágyadt aluszékonybőr turgora normális csökkent nagyon csökkent(ránc meg-maradása) (nem) (rövid időre) (hosszan)kutacs nívóban kissé besüppedt erősen besüppedtpulzusszám normális szapora, telt igen szapora,

elnyomhatóvizelettérfogat mérs.csökk. jelentősen csökkent anuria[Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva.]

Orális Rehidrációs FolyadékORF/ORS

Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen:

nátrium-ion (40-60-90 mmol/l)kálium-ion (20-25 mmol/l)klorid-ionhidrokarbonát-ion/citrátglukóz (20-30 g/l)

Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy

folyadék (pl. Hipp ORS 200)

ORF adása hasmenésben(cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek)● dehidráció jelentéktelen: nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt)

gy 400 ml (2 óra alatt)● enyhe (-5 %): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2x200 ml)● mérsékelt (6-10 %): 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4x200 ml)

Ezután újra felmérés, terápia revízió!

I.v. infúzió súlyos hasmenésben

1. fiz.só: 20 ml/kg bólusban

2. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik:3. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9.-24. órában

Enteritis acuta ellátása csecsemőben ÜZENET

• Enyhe és mérsékelt hasmenés:1. Gyors rehidráció: első 4 óra, ORF2. Hyposmolaris oldat (konyhasóra nézve!)3. Szoptatás fenntartása4. Korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű

koszt, tej is lehet)5. Fenntartó rehidrálás: ORF6. Gyógyszer csak kivételesen

• Súlyos hasmenés:Kórházban i.v. infúzió