Nephrológiai gondozásra nem Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátásaszoruló vesebetegek ellátása

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus Jánosegyetemi docens

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Nephrológiai Tanszék,FMC Extracorporalis Szervpótló Centrum, Debrecen

Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol

Normoalb.ACR <3TPCR <15

MikroalbuminACR 3-30TPCR 15-45

ProteinuriaACR >30 TPCR >45

GFRstá-dium

ml/min/1.73m2

1. magas / norm. GFR >90

54 3,6 0,4

2. enyhén csökkentGFR 60-89

32,3 2,9 0,3

3.A mérsékelt VEGFR 45-59

3,6 0,8 0,2

3.B középsúlyos VE GFR 30- 44

1 0,4 0,2

4. súlyos veseelégt.GFR 15-29

0,2 0,1 0,1

5. végstádiumú VEGFR <15

0 0 0,1

>3,5g/n

0,1%

0,2%

0,4%

0,1%1,4%

0,6%

A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az A CKD betegek tizede, a populáció 1,4% tartozik az

igen nagy rizikójú csoportba!igen nagy rizikójú csoportba! Ezt a nephrológia már elbírja! Ezt a nephrológia már elbírja!

X

X

X

X

X

X

X 0,1

Nephrológiai gondozásra nem szoruló Nephrológiai gondozásra nem szoruló vesebetegek ellátásavesebetegek ellátása

Dr. Mátyus János

DNN XIX.

Debrecen 2014.05.28.

Vesebetegségek ellátása Vesebetegségek ellátása Háziorvos feladataiHáziorvos feladatai

• Vesebetegségek felismerése– idült vesebetegség felismerése, 1. szűrése– akut kórképek felismerése és 2. sürgősségi ellátása

• Idült vesebetegség vizsgálata 3. diagnosztikus tevékenység– alapbetegség?– súlyosság?– mennyire progresszív?

• Idült vesebetegség kezelése 4. szakellátással 5. önállóan– alapbetegség kezelése– progresszió lassítása

• életmód, diéta• hypertonia• dyslipidaemia• diabetes• károsító hatások (kontraszta., NSAID) kivédése

– szövődmények kezelése• anaemia• Ca-P anyagcserezavar• atherosclerosis

• Gondozás az idült vesebetegség egyes stádiumaiban

Családorvos feladatai 2.Családorvos feladatai 2.Sürgősségi betegellátás és beutalásSürgősségi betegellátás és beutalás

• Acut veseelégtelenség (új vagy idültre rakódott) gyanúja (kiv., ha a megoldás -pl. húgyhólyag katéter-, egyértelmű,

S-cr ↑ >1,5x, eGFR ↓ >25%, urina <0,5 ml/ó/tskg 6 órán át)

– Instabil beteg: azonnal– Stabil állapot: sürgősséggel

• Nephrosis sy, gyors progressziójú glomerulonephritis gyanúja• Súlyos hyperkalaemia

– s-K >6,5 mmol/l azonnal, sürgősségi ellátást követően– S-K >6,0 mmol/l sürgősséggel, ha kezelhető ok nincs

• Malignus vagy refrakter hypertonia vesebetegségben• Idült veseelégtelenség: végstádiumú v. súlyos

– eGFR <15 ml/p, mindig, kivéve terminális állapot– eGFR<30ml/p, csak ha instabil

Családorvos feladatai 3.Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárásokDiagnosztikus tevékenységek, eljárások

Alaptevékenység• Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén• GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu• Vizelet gyorstesztek• GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó

szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során

• Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése– vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés– vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados– serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép – vesék ultrahang vizsgálata

• Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása– alapbetegség megállapítása– súlyosságának besorolása– progressziójának megítélése– szövődmény megítélése

Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

CKD = nem diagnózis !CKD = nem diagnózis !

• 1.2.1. We recommend that CKD is classified based on cause, GFR category, and albuminuria category (CGA). (1B)

• 1.2.1. A CKD osztályozása a kiváltó ok, valamint a glomeruláris filtráció ráta (GFR) és fehérjevizelés mértékének figyelembe vétele javasolt. (1B)

• 1.2.2. A CKD-hoz vezető okok megnevezésekor az igazolt vagy

feltételezhető pathológiai folyamat vesén belüli elhelyezkedésének

(glomeruláris, tubulointerstitialis, vascularis, cystás és veleszületett)

valamint szisztémás betegség jelenlétének vagy hiányának (szisztémás

vagy primér vesebetegség) figyelembe vétele javasolt. (NG)

A CKD ok szerinti beosztásaA CKD ok szerinti beosztása

Példák systhemas, vesét is érintő okra

Példák primer vesebetegségre

Glomerularis diabetes, systhemas immunbaj, tumor, infectio, gyógyszer

minimal change GN, FSGS, félholdas GN, membranosus GP

Tubulointersti-tiális

köszvény, systh. infectio, autoimmun, sarcoidosis, gyógyszer, aristolochsav

obstructio, kő, húgyúti fertőzések

Vascularis athrosclerosis, hypertonia, chol.kritály embolizáció, HUS

fibromuscularis dysplasia

Cystas v. congenitalis

polycystas vese, Fabry, Alport dysplasia, medullaris cystas vese

Családorvos feladatai 3.Családorvos feladatai 3.Diagnosztikus tevékenységek, eljárásokDiagnosztikus tevékenységek, eljárások

Alaptevékenység• Célzott anamnézis felvétel idült vesebetegség igazolása/gyanúja esetén• GFR számítása, ha a laboratórium nem adja meg: www.nephrologia.hu• Vizelet gyorstesztek• GFR ellenőrzése potenciálisan vesekárosító, vesén át kiválasztódó

szerek (ACEI/ARB, tartós NSAID/kombinált analgetikum, metformin, fibrátok, kontrasztanyag) során

• Szakellátásban végzett vizsgálatok elrendelése, eredmények értelmezése– vizelet általános és üledék, vizelet tenyésztés– vizelet protein/kreatinin és vizelet albumin/kreatinin hányados– serum kreatinin, eGFR, Na, K, Ca, P, alb, lipidek, vérkép – vesék ultrahang vizsgálata

• Idült vesebetegség besorolása, dokumentálása– alapbetegség megállapítása– súlyosságának besorolása– progressziójának megítélése– szövődmény megítélése

Elvégezhető tevékenységek: vizelet üledék vizsgálat, ABPM

Mindenkiben vizsgáljuk meg a Mindenkiben vizsgáljuk meg a vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség vesefunkcióromlás ütemét (= vesebetegség

progresszióját) !progresszióját) !

• Miért?– megbecsüljük a vesepótló kezelés várható idejét– felmérjük az egyes beavatkozások hatását a vesefunkcióra– felismerjük a gyors romlást mutató betegeket

• Mennyi az életkorral történő „normális” vesefunkcióromlás?Vitatott, hogy ez a normális öregedés részeGFR csökkenés

40-60 éves korban évente max. 0,4 ml/p, 60 éves kor felett évente max. 0,8 ml/p a

> 2 ml/év biztosan nem magyarázható a korral !

Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható Keresni kell a progressziót fokozó, módosítható tényezők után!tényezők után!

hypertoniadiabetes szívelégtelenség hyperlipidaemia

hyperuricaemiaNSAID, analg. szedéshúgyúti obstructioanaemiaacidosis, foszfáttöbblet

Intraglom. hypertonia, hypertrophia

Tubulointerst. károsodás

proteinuria

Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?Hogyan lehet csökkenteni a proteinuriát?

• diabetes és hypertonia jobb beállítása (RR <130/80)

• diéta: fehérjebevitel csökkentése (hyperfiltr.↓)

– felnőttben : 0,8 g/kg/nap + u-protein

• ACEI /ARB

– haemodin. + direkt podocyta hatás

• statinok (nagyadagú rosuvastatin nem!)

– mesangialis sejt hatás

• Egyéb (spec. esetekben)

– D-vitamin pótlás, acidosis koorekció

– cyclosporin: direkt podocyta hatás?

– NSAID: GFR csökkenés miatt, nem javasolt !!!

CKD stádium

GFR ml/p/1,73m2

Napi max. adag mg

1 >90 2550

2 60-89 2 x 1000

3a 45-59 2 x 500

3b 30-44 1 x 500

4 <30 0

Életmód változtatásra vonatkozó ajánlások CKD-benÉletmód változtatásra vonatkozó ajánlások CKD-ben

• 1. CKD-ben is alkalmazni kell az általános populációban javasolt ajánlásokat, vagyis a dohányzás elhagyása, testsúly csökkentése (BMI <25 kg/m2, haskörfogat < 94 cm férfiban, <80 cm nőkben), rendszeres fizikai aktivitás (naponta > 30 perc testmozgás), alkohol bevitel csökkentése (napi max. 2 egység) javasolt.

• 2. A diéta sótartalmának napi 100 mmol (2,4g) alá csökkentése a hypertonia megelőzése ill. kezelése miatt szükséges. A kálium bevitel 60ml/p feletti GFR esetén napi 4 g felett, 60ml/p alatti GFR esetén napi 2-4 legyen.

• 3. Diéta fehérjetartamának csökkentése, napi 0,8-1 g/tskg javasolt a glomeruláris hyperfiltráció és vesebetegség progressziójának csökkentésére. Súlyos veseelégtelenségben, 30 ml/p alatti GFR esetén ennél alacsonyabb 0,6 g/tskg diéta is megengedhető gondos ellenőrzés, dietetikai tanácsadás, az alultáplálás elkerülése mellett.

Családorvos feladatai 5.Családorvos feladatai 5.Önálló betegellátási tevékenységÖnálló betegellátási tevékenység

• nem-komplikált húgyúti infekciók kezelése (acut/recurráló cystitis, nem súlyos acut pyelonephritis)

Ismert és kivizsgált, beállított terápiával egyensúlyban lévő kórállapotok gondozása

• recidiváló és/vagy komplikált húgyúti fertőzések gondozása• normális / enyhén csökkent GFR-rel (>60ml/p) járó idült vesebetegség, ha

– proteinuria mérsékelt (<0,5g/nap, diabetesben <3,5g/nap)– és nincs haematuria vagy systhemas immunbetegség

• mérsékelten súlyos idült vesebetegség (GFR 30-60 ml/p), ha– lassú progressziójú (GFR csökkenés <5 ml/p/év, vagy <10 ml/p/5év)– és nincs szövődmény (renalis anaemia, Ca-P anyagcserezavar) – és az életkor >50 év

• valamennyi idült vesebeteg esetében a kardiovaszkuláris betegségek rizikójának csökkentése, már kialakult kardiovaszkuláris betegség vizsgálata, kezelése

• Jelenleg az idült vesebetegségek legtöbbjének nincs specifikus kezelése

• A végezhető vesetranszplantációk száma ennél jóval kevesebb

• Erőinket a kórképek megelőzésére, és a vesebetegség lassítására kell fordítani

• A vesebetegség lassítása véd a CV betegségek ellen is

Várható élettartam az egyes GFR Várható élettartam az egyes GFR stádiumokban stádiumokban (Turin et al NDT 2012, n=949.119)(Turin et al NDT 2012, n=949.119)

Várható élettartamVárható élettartam az egyes aaz egyes albuminuria lbuminuria stádiumokban stádiumokban (Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )(Turin TC et al AJKD 2013, n=949.119 )

Vesebeteg, ACEI/ARB indikálthypertonia, cardialis okproteinuria: ACR>3mg/mmol (diab.) TPCR>50mg/mmol (nem-diab.)

Veseartéria stenosis gyanújelekrefrakter, akcerelált hypertoniageneralizált érbeteg stabil GFR↓>1,5cm veseméret diff., hypoKvisszatérő, hirtelen tüdő-oedema

ACEI/ARB kezdés, dózis↑

kontroll 1 hét

kezelés folytatása

rendezhető GFR ↓?volumenhiány, NSAID

rendezhető hyperK?se-K-emelő kihagyás kálium, spironolacton amilorid, NSAID béta bl., heparindiuretikum indítása

kontroll 4 hét GFR↓>20% ?

ACEI/ARB kihagyás/csökkentés

ACEI/ARB folytatás komb. diuretikummal szüks.e. adag emelése

ACEI/ARB kontraindikált?hypotensio, hypovolaemiase-K>5,5, ko veseart.stenosis

GFR↓>20%?s-K>6,0?

nem

igen

igen

igen

nem

nem

igen igen

veseart. stenosis vizsg.duplex UH, CTangio

igennem

nemigen

kezelés abbahagyása

ACEI/ARB kezelés CKD-ban

ACEI/ARB okozta AVEACEI/ARB okozta AVE

• Ok: vese hypoperfuziója– alap: kétoldali v. soliter veseart. stenosisa

mikrovascularis vesearteriola szűkület

– kiváltó: folyadékvesztés, pl. hasmenés, diuretikum, NSAID

• Teendő:– veseart. stenosis gyanú kivizsg. kezelés előtt

– vesefunkció kontroll kezelés elkezdése után

– gyógyszer kihagyása veszély, acut betegség esetén

– beteg felvilágosítás !!

Albuminuria és halálozás: van J-görbe!Albuminuria és halálozás: van J-görbe!Kövesdy C. JACC 2013Kövesdy C. JACC 2013

m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

Albuminuria és végstádiumú veseelégtelenség Albuminuria és végstádiumú veseelégtelenség J-görbéje CKD-ban J-görbéje CKD-ban Kövesdy C. JACC 2013Kövesdy C. JACC 2013

m1: nem korrigált, m2: életkor,nem, rassz, m3: m2+DM, CVD, CHF, Charlson, m4: m3+vérnyomás, ACEI/ARB, eGFR, alb., hgb, fvs. ALP

Az albuminuria mértéke és a CKD progresszió – Az albuminuria mértéke és a CKD progresszió – halálozás közötti hypothetikus kapcsolat halálozás közötti hypothetikus kapcsolat

Zoccali C. JACC 2013

CKD felismerése(GFR<60 ml/p és/v. TPCR>15 vagyACR>3 mg/mmol)

Lipidszintek ?CV betegség ?

Célértéket eléri

Célérték felett

Kontroll 6-12 hó, előbb, haCV status, GFR/ACR vált.,kezelés módosítás után 2 hó

Proteinuria?Dyslipidaemiaegyéb oka?

Proteinuria csökkentése alapbetegség kezelése vérnyomás, diab. beállítás diéta fehérjetart. csökkentés ACEI/ARB adásaTársuló ok kezelése obesitas, hypothyreosis gyógyszer (steroid/cyclosp.) dialízis (low-flux, heparin)

statin dyslip. súlyosság függőengyógyszerinterakció? fluvastatin>0,5g/n proteinuria? ne rosuvast.

Lipid célértékek CKD-bennincs cardiovasc. betegség C<4,5, LDL<2,5, TG>1,7 HDL>1,0 (nő>1,3) mmol/lvan cardiovasc. betegség C<3,5, LDL<1,8 mmol/l

kontroll 6-8 hétlipidek célértéken?

igen

nem

hyperchol.?komb. hyperlip.?

kifejezetthypertrigl.?

fibrat, GFR-től függően>60 teljes adagú retard30-60 féladag (másnap.)<30 csak gemfibrozil

teljes adagú statin, ha GFR>15ha elégtelen + ezetimibha elégtelen heutalás lipid / nephrGFR<60: cave statin-fibrat komb.

igen

igen

nemigen

Lipidzavarok kezelése CKD-ban

CKD beteg (GFR<60ml/p) anaemiával

MCV>100 folsav / B12 hiány, alkohol, MDSnormocyter?MCV<80 Al-Pb, thalassemia, sideroblast

absz. hiány: CHr<30, ferritin<100kivánt ferritin?

normális fvs/thr? magas/alacsony

normális CRP? acut/idült infectio, tumor, immunbet.magas

infecio, leukemia, MDS, hypersplenia

funkc. hiány: CHr<30, ferritin >100

kivizsgálás indokolt?

normoprolif.? reti>3% vérzés, haemolysis, HUS/TTP

reti<1% pure red cell aplasia, aplast. anaemia

Hb>120g/l premenop.nő, >130g/l ffi, postmenop. nő

renalis anaemia valószínű

igen

igen

igen

igen

igen

igen

súlyos hyperparathyreosis, aluldialízis, terhesség

nem

nem

nem

nem

nem

nem

nephrol. beutalás, EPO indokoltHb<110g/l EPO rezisztencia>200E/kg/hét epoetin

idült vérvesztés

ineff. vaspótlás

Renalis anaemia vizsgálata

MR, de ha GFR<30 ml/pnyíltláncú gadolíniumot ne!

KNP rizikó fokozott?(anamn., vizsg., GFR)

KNP rizikótényezői.GFR<60 ml/p diab. nephrop.hypovol. / sepsisszívelégt./ AMImyeloma multipl.kontraszta.<7 napnephrotox. szer

Kihagyható nephrotox. szer?

0,9% NaCl 1-2 ml/kg/óvizsg. előtt és után 6-12ó± po / iv 2x600mg ACC

per os hidrálás 100ml/óvizsg. előtt és után 24ó± 2x600mg ACC po

kontrasztanyag adás, adag<100ml alacsony (i.v) / izo-ozmoláris (i.a)

Vizsgálat előtt kihagyni24ó: aminoglyc., NSAID

vancocyn, cisplatin,amphotericin, CyA

12ó: mannisol, furosemid

kontroll Scr 2-3.nap ↑Scr>25% /↓GFR>20%?

súlyos VE? egyéb ok?

nephrológuskonzílium

Igen nagy rizikó?GFR<30ml/p, >1 rizikótény.

Helyettesíthető vizsgálat?

ismétlés kerülése 5-7 napig

sürgős vizsgálat?

azonnal hidrálás+iv ACC 1200mg

kórházi felv., iv. hidrálás

igen igen

igen

igen

igen

igen

alacsony kockázatnincs rizikótényező

metforminkihagyás

nem

nem

nem

nem

nem

igen

Kontrasztanyag nephropathia megelőzése

Az ajánlások szabadon elérhetők: www.nephrologia.hu