A visszautasítás lelki mechanizmusa ésA visszautasítás lelki mechanizmusa ésmegjelenése a nephrológiai ápolóimegjelenése a nephrológiai ápolói

gyakorlatban gyakorlatban

B. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont, Szombathely

Kántorné Tóth JuditKántorné Tóth Judit

B. Braun cégprezentáció | Page

A visszautasítás lelki mechanizmusa és megjelenésea nefrológiai ápolói gyakorlatban

Kántorné Tóth JuditB. Braun Avitum 6. sz. Dialízisközpont Szombathely

DNNDebrecen, 2013. június 1.

B. Braun cégprezentáció | Page

„Akit megtámad a betegség, az elveszti az érdeklődését a világ iránt, semmihez nincs kedve, és néhány év múlva teljesen magába zárkózik - miután minden

energiáját arra pazarolta, hogy erős fallal vegye körül magát, annak érdekében, hogy a valóság olyan legyen, amilyennek látni szeretné.”

Paulo Coelho

3

B. Braun cégprezentáció | Page

Milyen visszautasításokkal találkozunk?

• Predialízisbennem jár gondozásra

nem szeretné a dialízis elkezdését

• Dialízisbenkezelés abbahagyása/kihagyása

idő, pumpafordulat, kezelés gyakorisága

védőoltások

egyéb terápiás javaslatok (műtétek, transzfúzió, tx lista)

4

B. Braun cégprezentáció | Page

A CKD 4-5. stádiumban lévő betegek sorsának alakulása

128 (12,2%) beteg a kezelés meg kezdése előtt eltűnt a gondozásból.

5

összes eltűnt128 beteg

65 év és alatt23 beteg(18,0%)

65 év felett105 beteg(82,0%)

átlag életkor a gondozás kezdetén (év) 73,5±12,2 53,4±12 77,8±6,4

átlag életkor a vizsgálatkor vagy a kieséskor (év) 75,7±7,5 56,7±7,9 79,7±4,4

átlag gondozási idő 2012. dec. 31-ig, illetve a kiesés dátumáig (év) 2,2±2,7 3,3±3,7 1,9±2,4

induló GFR (ml/perc/1,73m2) 26,1±7,1 27,8±7,9 25,8±6,8

• 59 (46%) betegnek lényegesen javult az utolsó ismert GFR-je 25±7 → 38±14 ml/perc/1,73m2

• 69 (54%) betegnek az utolsó ismert GFR átlaga romlott 27±7 → 24±7,7 ml/perc/1,73m2

B. Braun cégprezentáció | Page

Mi lehet a visszautasítás oka?

• megfelelő tájékoztatás hiánya (eü. ellátás, média)

• alacsony szintű mentálhigiéne

• az edukáció hiánya (multidiszciplináris)

• ijedtség, félelem az ismeretlentől

• a dialízis program régen az életmentés

szinonímája volt, ma legtöbbször az utolsó stációé

• „a szenvedés helyett inkább a halál…”

6

B. Braun cégprezentáció | Page

Gazdasági lehetőségek

Jogi rendelkezések

Etikai elvek

Beteg döntése

Szakmai állásfoglalás

DIALÍZISKEZELÉS

7

B. Braun cégprezentáció | Page

Szakmai állásfoglalás

Dialízis indikált:

toxikus urémiás tünetek

ezek hányában:

GFR 8-10ml/perc/1,73m2

8

B. Braun cégprezentáció | Page

Jogi rendelkezések

1997. évi CLIV. Törvény

20. §„megilleti az ellátás visszautasításának joga…közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthat vissza…ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő

egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan…háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak

következményei tudatában hozta meg…orvosi bizottság nyilatkozatát követő 3. napon - két tanú előtt - ismételten kinyilvánítja…meg kell kísérelni a beteg döntése hátterében lévő okok - személyes beszélgetés alapján történő - feltárását és a döntés

megváltoztatását…A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkozatát bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja…”

21. §„…Cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a 20. § (2) bekezdése szerinti ellátás nem utasítható vissza…”

22. §„…A cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban visszautasíthat…”

23. §„...ha a beteg erre irányuló akarata világosan és meggyőző módon kideríthető. Kétség esetén a beteg később tett, személyes nyilatkozatát

kell figyelembe venni; ennek hiányában az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás elvégzéséhez történő beleegyezését vélelmezni kell…”

„ jogosult szenvedéseinek enyhítésére, fájdalmainak csökkentésére irányuló ellátásra….”

9

B. Braun cégprezentáció | Page

Jogi rendelkezések

117/1998 (VI.16.) kormányrendelet

Egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes szabályairól

a) életmentı, életfenntartó (a továbbiakban együtt: életfenntartó) beavatkozások visszautasítására [Eütv. 20. § (3) bekezdés], valamint

b) olyan egészségügyi ellátások visszautasítására, amelyek elmaradása esetén a beteg egészségi

állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be [Eütv. 20. § (2) bekezdés].

2. § (1) Amennyiben a beteg az egészségügyi ellátás visszautasítására irányuló jogát gyakorolni kívánja,

ıt ismételten tájékoztatni kell döntésének várható következményeirıl, illetve e jog gyakorlásának

feltételeirıl.

elutasító nyilatkozat 3 tagú bizottság

Nem betartható, ellentmondásos

10

B. Braun cégprezentáció | Page

Nem utasítható el a kezelés az ellátó részéről, ha

• a beteg közvetlen életveszélyben van a beavatkozás elmaradása esetén

(nincs szükség a beteg beleegyezésére)• a beteg cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes

A dialízis kezelés kontraindikált, ha

• a beteg a kezelést elutasítja, illetve• együttműködésre képtelen (mentális retardáció?)

11

B. Braun cégprezentáció | Page

Gazdasági lehetőségek

• Fejlett és fejlődő országok GDP-je

• Egészségbiztosítás van/részleges/nincs

• Dialízis finanszírozás

12

B. Braun cégprezentáció | Page

Dialízis centrumok várólistával 2006-ban

35

0

10

20

60

25

0

10

20

30

40

50

60

70

Franciao. Németo. Olaszo. Spanyolo. UK USA

Ce

ntr

um

ok

szá

ma

Lambie, M et al. NDT, 21:2814-2820, 200613

B. Braun cégprezentáció | Page

Etikai elvek

I.1.2. Az orvosi etika alapelvei(1) Az élet és az emberi méltóság tisztelete.

(2) Mindig jót tenni a betegeknek és nem ártani.

(3) Az egyenjogúság és kölcsönös bizalom az orvos-beteg és az orvos-orvos

kapcsolatban.

(4) A beteg autonómiájának (önrendelkezésének) tisztelete.

(5) Az igazságosság.

(6) A betegek fokozott védelme.

14 Etikai kódex

B. Braun cégprezentáció | Page

Dialízis és etikaAz ápolók etikai kódexe: tisztelni a beteg személyiségi jogait önrendelkezési jogait – kezelési időt „tévesen értelmeznék”? ártalmatlanság hasznosság igazságosság nem szabad visszaélni a beteg kiszolgáltatottságával érdekeit szem előtt kell tartani az etikus edukáció célja az adherencia elérése testi és lelki szükségletekre is figyelni

• A dialízisre való alkalmasság problémái: kezelés indulásakor vagy közben

• Az életminőség!

• Palliatív kezelés vagy dialízis?

• Dialízis modalitás választás (sz.e. váltás)

15

B. Braun cégprezentáció | Page

A beteg döntése, avagy a krónikus betegség elfogadásának stádiumai

Amikor szembesülünk a krónikus betegség diagnózisával, egy jellegzetes reakció soron haladunk végig, ilyenkor is elveszítünk valamit, az egészségünket– „magyarul” gyászolunk.

A hír hallatán először jön a sokksokk, majd az elutasításelutasítás – ez nem

történhet meg velünk. Ezt követi a dühdüh, a bűnbakkeresés, majd a

tárgyalástárgyalás fázisa, s végül – rádöbbenve, hogy ez élethosszig tartó állapot –

jön az átmeneti depressziódepresszió. Aztán beletörődünkbeletörődünk és

elfogadjukelfogadjuk.

16

B. Braun cégprezentáció | Page

Elfogadás/elutasítás

• életmódváltás

• együttműködés

• kontroll a mindennapokban

• család segítsége

17

• „egészséges életmód” folytatása

• együttműködés hiánya

• kontroll hiánya

• egyedül, családban, segítség nélkül?

B. Braun cégprezentáció | Page

Összefoglalás

• A dialízis visszautasításáról nem készült megbízható statisztika.

• Nem beszélünk róla, szégyeljük, ha valakit nem sikerült meggyőznünk, holott ez csak részben múlik rajtunk.

• Multidiszciplináris team hiányában az ambulancián legyen nephrológiai szakápoló, aki meghallgatja a beteget és segítséget nyújt az elfogadásban.

18

Köszönöm a figyelmet!

19