Het zorgplan vaststellen

xxx/xxxxxx

Zorg basisboek Het zorgplan vaststellen

ThiemeMeulenhoff Zorg

xxx/xxxxxx

ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care fl ex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks onder steunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

Het zorgplan vaststellen - niveau 3Werken als Verzorgende IG. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding, in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd.

Dit boek – Het zorgplan vaststellen – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken en gaat over hoe je volgens de stappen van het zorgproces een zorg (leef) plan opstelt. Je gaat daarbij methodisch en probleemoplossend te werk en werkt in alle fasen samen met de zorgvrager, zijn naasten, collega’s en beroepsbeoefenaren van andere disciplines. Het zorgplan vaststellen bevat de basiskennis die je nodig hebt voor de volgende kerntaken en werkprocessen:

Kerntaak 1: Bieden van zorg en ondersteuning op basis van het zorgplanWerkproces 1.1: Stelt het zorgplan opWerkproces 1.6: Monitort de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal

gebied

Kerntaak 3: Uitvoeren van organisatie- en professiegebonden takenWerkproces 3.4: Evalueert de zorgverlening

9006924206_omslag.indd 1 14-06-10 13:14

Het zorgplan vaststellen

deel16.indd 1 9-6-10 14:23

2

Colofon

AuteursLouis van DisseldorpMarianne van GeleukenWiebe de VriesGemma Wouters

Inhoudelijke redactieDrs. J.P. VaessenH.J.M. van der Ham

OntwerpOmslag: Enof, UtrechtBinnenwerk: DeltaHage, Den Haag

FotografieKarin Ligthart, Amsterdam

Overig materiaalVerpleeghuis Westerhout, Alkmaar: p. 16J.R.M. Arets, Plannen van verpleegkundige zorg, SMD, Leiden 1999: p. 36Westfriese Zorggroep, Lindendael, Hoorn: p. 49Zorgcentrum De Santmark/de Boogaert, Castricum: p. 104ActiZ, Utrecht: p. 44, 48

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs, Beroeps-

onderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs

Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen:

www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16

ISBN 978 90 06 924206

Eerste druk, eerste oplage, 2010

© ThiemeMeulenhoff, Baarn/Utrecht/Zutphen, 2010

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande

schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet j°

het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te

voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB

Hoofddorp (www.cedar.nl/pro). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen,

readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het onderwijs zie

www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen.

Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de

uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw

voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

deel16.indd 2 9-6-10 14:23

3

Inhoudsopgave

Woord vooraf 5

De zorgbehoefte van een zorgvrager inschatten 9Methodisch werken 10Observaties 30Het voeren van een anamnesegesprek 42In samenhang betekenis geven aan verzamelde informatie 62

Een individueel zorgplan of zorgleefplan opstellen 75Het zorgresultaat formuleren 76Duur en mate van ondersteuning 86Overleggen met zorgvrager en naasten 94Het zorgplan en andere disciplines 102

Veranderingen in de zorgvraag signaleren 111Veranderingen signaleren in de gezondheidstoestand 112Veranderingen signaleren in de zorgbehoefte 120

Een zorg(leef)plan evalueren 129Evalueren 130Het zorg(leef)plan bijstellen 140

Informatie over de zorgvraag in samenhang rapporteren 149Mondeling rapporteren 150Schriftelijk rapporteren 158Het zorgdossier 166Rapporteren aan naasten van een zorgvrager 172Rapporteren aan andere disciplines 178

Kernwoorden 185

Index 193

Thema 1

1 2 3 4

Thema 2

1 2 3 4

Thema 3

1 2

Thema 4

1 2

Thema 5

1 2 3 4 5

deel16.indd 3 9-6-10 14:23

4

deel16.indd 4 9-6-10 14:23

5

Woord vooraf

Over Thieme Meulenhoff Zorg - BasisboekenDe Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van Thieme Meulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden, waarbij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende/verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de Thieme Meulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateriaal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale produc-ten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werkvormen in combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.

CompetentiesCompetenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemo-tiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen geïntegreerd en doelge-richt inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk:

beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen.

Voor verzorgenden, maar ook voor verzorgenden-in-opleiding zijn alle drie de soorten competenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed heeft op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer omdat je

deel16.indd 5 9-6-10 14:23

6

als verzorgende zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegd-heid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegings-wetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verzorgen/verplegen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verzorgen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Verzorgsituaties zijn maatschappelijke situaties, ongeacht de zorgsetting.

De generieke boeken – dus ook dít boek, Het zorgplan vaststellen – zijn geschreven voor verzor-genden in opleiding. Dit boek gaat heel concreet over hoe je volgens de stappen van het zorgproces een zorgplan opstelt. Je gaat daarbij methodisch en probleemoplossend te werk en werkt in alle fasen samen met de zorgvrager, zijn naasten, collega’s en beroepsbeoefenaren van andere disciplines. Het boek bevat alle aspecten die van belang zijn om de competenties te ontwikkelen die je nodig hebt om vanuit een professionele beroepshouding een zorgplan voor een zorgvrager vast te stellen.

Dit boek sluit aan bij de volgende kerntaken en werkprocessen:Kerntaak 1: Bieden van zorg en ondersteuning op basis van het zorgplanWerkproces 1.1: Stelt het zorgplan opWerkproces 1.6: Monitort de gezondheidstoestand op somatisch en psychosociaal gebiedKerntaak 3: Uitvoeren van organisatie- en professiegebonden takenWerkproces 3.4: Evalueert de zorgverlening

Dit boek sluit aan bij de volgende kernactiviteiten en beroepsprestaties:Kernactiviteit: Ondersteunen bij het leven van alledagBeroepsprestatie: Begeleiden bij zelfzorg en mantelzorgBeroepsprestatie: Verzamelen en rapporteren van gegevensKernactiviteit: Zorgen in specifieke situatiesBeroepsprestatie: Planmatige zorgverlening

Het boek is ingedeeld in vijf thema’s:De zorgbehoefte van een zorgvrager inschattenEen individueel zorgplan of zorgleefplan opstellenVeranderingen in de zorgvraag signalerenEen zorg(leef)plan evaluerenInformatie over de zorgvraag in samenhang rapporteren

deel16.indd 6 9-6-10 14:23

7

Ieder thema bevat één of meer onderwerpen. Aan het begin van elk thema kun je lezen welk werk-proces behandeld wordt.Ieder onderwerp is opgebouwd uit theoretische leerstof over kennis, inzichten en houdingen die noodzakelijk zijn om je de betreffende competenties eigen te maken. Het onderwerp start met een anekdote, een gebeurtenis of een ander voorbeeld. Je kunt je daardoor snel een beeld vormen van waar het onderwerp over gaat. Naast theorie komen praktijkvoorbeelden aan bod, die het mogelijk maken je te verdiepen in een levensechte situatie. Aan het eind van elk onderwerp vind je kennisop-drachten en een samenwerkingsopdracht. De kennisvragen zijn bedoeld om jezelf te toetsen. Als je alle vragen kunt beantwoorden zonder de tekst opnieuw te raadplegen, mag je ervan uitgaan dat je de leerstof in voldoende mate hebt begrepen. Door het uitvoeren van de samenwerkingsopdracht kun je de leerstof toepassen in een voor jou relevante situatie samen met anderen. De opdracht is zodanig uitgewerkt dat het mogelijk is het gewenste resultaat samen met anderen te bereiken zonder tussenkomst van de docent.

De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verzorgende. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat:

de inhoud relevant is voor het verzorgend beroep;de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden;elk onderwerp onafhankelijk van andere onderwerpen bestudeerd kan worden.

De auteurs:Louis van DisseldorpMarianne van GeleukenWiebe de VriesGemma Wouters

Eindredactie:Drs. J.P. VaessenH.J.M. van der Ham

deel16.indd 7 9-6-10 14:23

8

Werkproces

1.1 Stelt het zorgplan op

deel16.indd 8 9-6-10 14:23

Thema 1 9Thema 1

Thema

Werkproces

1.1 Stelt het zorgplan op

De zorgbehoefte van een zorgvrager inschatten

Om vast te kunnen stellen wat de behoefte is aan zorg en ondersteuning van de zorgvrager heb je ge-gevens van hem nodig. Die gegevens gebruik je in een zorgplan. Tegenwoordig wordt bij langdurige zorg steeds meer gebruik gemaakt van een zorgleefplan. Dit kom je vooral tegen in verzorgingshui-zen, verpleeghuizen en in de thuiszorg. In een zorgleefplan gaat het niet alleen over de zorg die een zorgvrager nodig heeft. Het leven van de zorgvrager staat centraal, met zijn handicaps en beperkin-gen. De zorgvrager houdt de regie over zijn eigen leven. Een van de manieren om gegevens te verzamelen is het voeren van een anamnesegesprek. Tijdens dit gesprek probeer je aan de hand van een of meerdere vragenlijsten de informatie te verkrijgen die je nodig hebt om de gezondheidsbehoeften te achterhalen. Het soort vragenlijst dat je gebruikt is af-hankelijk van de zorgsituatie. Als je werkt in een organisatie met een zorgleefplan, dan stel je vragen uit alle vier de levensdomeinen. Een andere manier van gegevens verzamelen is observeren. Daarbij gebruik je al je zintuigen om zowel objectieve als subjectieve informatie te achterhalen. Natuurlijk moet die informatie wel bruikbaar zijn voor de zorgverlening. Dit controleer je door na te gaan of je observaties betrouwbaar en geldig zijn. Wanneer je alle gegevens verzameld hebt, kun je de gezondheidsbehoeften van de zorgvrager in kaart brengen. Door alle problemen te ordenen en te koppelen aan de bijbehorende oorzaken en verschijnselen, ontwikkel je uiteindelijk een beeld van de behoeften aan zorg en ondersteuning. Als je werkt met een zorgleefplan heb je na het verzamelen van gegevens inzicht in wat belangrijk is in het leven van de zorgvrager: je neemt zijn wensen en behoeften als uitgangspunt om samen met hem zijn doelstellingen te formuleren. Daarmee heb je een eerste stap gezet in het totale proces van de zorgverlening.

deel16.indd 9 9-6-10 14:23

Thema 110

1 Methodisch werken

Bart en Joleen vertrekken over drie weken voor een reis van zes maanden naar Australië. Al meer dan een half jaar zijn ze druk met de voorbereidingen van deze trip. Samen hebben ze van alles uitge-zocht, de reisroute, de mogelijkheden van het openbaar vervoer, de overnachtingen, op welke manier ze in contact kunnen blijven met het thuisfront, verzekeringen, papieren en inentingen. Als je zo lang weggaat, valt er van alles te regelen. Bovendien willen hun ouders graag op de hoogte zijn van hun plannen en de reisroute. Naast een mobiele telefoon zal de communicatie verlopen via internet. Bart en Joleen zullen in ieder geval een weblog gaan bijhouden. Nu alle grote dingen geregeld zijn, wordt het tijd voor de praktische zaken. Wat neem je mee in een rugzak en wat laat je thuis? Bart en Joleen hebben allebei een eigen lijst gemaakt. De bedoe-ling is om zo weinig mogelijk bagage mee te nemen, alleen dat wat per se nodig is. Als ze de lijsten vergelijken, ontstaat er hilariteit. Vier rugzakken zijn nog niet voldoende! Dat wordt keuzen maken en schrappen. Gelukkig komen ze er samen uit en wordt de bagage teruggebracht tot de inhoud van twee rugzakken. Er kan weinig meer misgaan. Het wordt tijd om afscheid te nemen van familie en vrienden.Bart en Joleen hebben hun reis goed voorbereid en uitgedacht. Daarbij zijn ze stap voor stap en weloverwogen te werk gegaan. Dat doe je bij professionele zorg ook. De methode die je daarbij volgt, komt aan bod in dit onderwerp.

deel16.indd 10 9-6-10 14:23

Thema 1 11

1.1 Methodisch werken in de praktijk

Het methodisch werken of de methodiek is een soort kapstok, waaraan je al je werkzaamheden als verzorgende kunt ophangen. Dit is het begin van het zorgproces. Dat begint namelijk met vaststel-len van de hulpvraag of de gezondheidsbehoefte en eindigt als een zorgvrager geen ondersteuning meer nodig heeft, bijvoorbeeld bij ontslag, overplaatsing of het overlijden van de zorgvrager. Het zorgproces kent de volgende fasen:

het systematisch verzamelen van gegevens;het in beeld brengen van de behoefte aan verzorging en ondersteuning;het formuleren van de zorgresultaten of doelstellingen van de zorgvrager;het kiezen van de zorgactiviteiten;het uitvoeren van de zorg;het evalueren van de zorg.

Aan het begin van de zorgverlening begin je met fase 1, het systematisch verzamelen van gegevens. Als een zorgvrager verhuist naar een instelling zoals een verzorgingshuis, dan begint dit proces al voor de verhuizing en worden de eerste gegevens verzameld tijdens een huisbezoek. Hierna volgen in logische volgorde de fasen 2 tot en met 6. Na fase 6 begin je opnieuw met fase 1 en alle daarop vol-gende fasen van het zorgproces. Het zorgproces is een voortdurend proces waarin je steeds opnieuw gegevens verzamelt, de zorgvraag vaststelt, zorgresultaten formuleert, zorgactiviteiten kiest, de zorg uitvoert en evalueert. Dit zorgproces gaat net zo lang door totdat de zorgverlening wordt beëindigd. Je noemt het zorgproces dan ook wel een cyclisch proces. Een cyclus is namelijk een regelmatig terugkerend proces.

Mevrouw Caram woont zelfstandig, ze heeft reuma. Ze heeft bij de thuiszorg een aanvraag ingediend omdat ze een aantal huis-houdelijke werkzaamheden niet meer zelfstandig kan uitvoeren.

Fase 1: het systematisch verzamelen van gegevensWelke beperkingen ondervindt mevrouw als gevolg van haar reuma?Hoe brengt mevrouw haar dag door?Wat is belangrijk in haar leven?Welke huishoudelijke werkzaamheden kan mevrouw niet meer zelf uitvoeren?

Voorbeeld

zorgproces

deel16.indd 11 9-6-10 14:23

Thema 112

Op welke momenten moeten deze werkzaamheden worden verricht?In welke volgorde?Kan mevrouw Caram een beroep doen op mantelzorg?Welke afspraken moeten er met mevrouw gemaakt worden over de zorgverlening?Wat zijn haar wensen en verwachtingen?

Fase 2: het in beeld brengen van de behoefte aan ver-zorgingMevrouw Caram heeft hulp nodig bij de zwaardere huishoudelijke werkzaamheden:

het onderhoud van badkamer en toilet;het onderhoud van andere leefruimten;de verzorging van de was en het strijken.

Fase 3: het formuleren van de zorgresultatenDe huishoudelijke werkzaamheden worden wekelijks en naar te-vredenheid verricht.

Fase 4: het kiezen van de zorgactiviteitenMevrouw Caram krijgt twee keer per week drie uur hulp bij het zwaardere huishoudelijke werk. Ze doet de lichte huishoudelijke klusjes zelf.

Fase 5: het uitvoeren van de zorgOp maandag en vrijdag komt er een hulp van negen tot twaalf uur. Zij verzorgt de was, stoft en zuigt, maakt de badkamer en het toilet schoon en strijkt voor mevrouw Caram.

Fase 6: het evalueren van de zorgMevrouw Caram wordt gevraagd of de zorgverlening voldoet aan de zorgvraag.Mevrouw Caram wordt gevraagd of ze tevreden is over de gebo-den hulp.

deel16.indd 12 9-6-10 14:23

Thema 1 13

Fase 1: het systematisch verzamelen van gegevensMet mevrouw Caram wordt besproken of er veranderingen zijn opgetreden in haar gezondheidstoestand. Als er veranderingen zijn, moet de zorgvraag opnieuw worden vastgesteld.

Zoals je ziet, is methodisch werken (het zorgproces) een cyclisch proces. De zorgvraag van een zorgvrager wordt niet eenmalig vastgesteld, maar steeds opnieuw. De gezondheidstoestand van een zorgvrager kan verbeteren of verslechteren. Dat maakt meer of minder zorg nodig. De zorgverlening moet namelijk altijd aansluiten op de zorgbehoefte van een zorgvrager.

1.2 Het zorgplan

Vanaf het moment dat de zorgvraag wordt gesteld, worden alle gegevens opgeschreven in het zorg-plan. De zorgorganisatie is wettelijk verplicht voor iedere zorgvrager een zorgplan op te stellen. In de praktijk kom je verschillende namen tegen: zorgplan, zorgbehandelplan, zorgmap of zorgdossier. Het zorgplan bevat alle gegevens van de zorgvrager, te beginnen bij de behandelovereenkomst. De behandelovereenkomst kun je zien als een contract waarin de afspraken tussen zorgvrager en zorgverlener zijn vastgelegd. Het zorgdossier bevat verder alle gegevens van alle disciplines die bij de zorgverlening zijn betrokken.Om vast te kunnen stellen hoeveel geld uit de AWBZ beschikbaar is voor de te verlenen zorg krijgt de zorgvrager een zorgzwaartepakket toegewezen. Dit zorgzwaartepakket wordt door indicatie vastgesteld door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Op basis van het zorgzwaarte-pakket wordt bepaald welke zorg en ondersteuning iemand krijgt. Aan de hand daarvan wordt het zorgplan opgesteld. Als de zorgbehoefte verandert kan het zorgzwaartepakket worden aangepast. Bij herindicatie speelt het zorgplan een grote rol, maar het zorgzwaartepakket als zodanig is het resultaat van de indicatie van het CIZ.Het zorgdossier is een bundeling van de informatie van alle disciplines die bij de zorg voor de zorgvra-ger betrokken zijn. Een belangrijk onderdeel van het multidiscliplinaire zorgdossier is het zorgplan of zorgleefplan dat jij als verzorgende maakt in samenwerking met de zorgvrager of diens naasten. De visie van de organisatie waar je werkt bepaalt of je een zorgplan of een zorgleefplan gebruikt.De zorg die je geeft, moet je schriftelijk vastleggen. Dat is nodig, omdat iedereen die bij de zorg betrokken is op de hoogte moet zijn van de afspraken die met de zorgvrager zijn gemaakt en van het verloop van de zorgverlening. Het zorgplan moet goed worden bijgehouden. Daarnaast moet je als verzorgende je handelen kunnen verantwoorden naar de zorgvrager, zijn familie en/of wettelijk

zorgplan

behandelovereenkomst

AWBZ

zorgzwaartepakket

CIZ (Centrum Indicatie-

stelling Zorg)

zorgleefplan

deel16.indd 13 9-6-10 14:23

Thema 114

vertegenwoordigers, je collega’s en andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorgverlening. Op die manier zorg je dat de continuïteit van zorg wordt gewaarborgd. Ook kun je zo de behoeften van de zorgvrager en het zorgaanbod zo nauwkeurig mogelijk op elkaar afstemmen. Daardoor kun je maatwerk en ‘vraaggerichte zorg’ bieden. Het zorgdossier bevat de schriftelijke weergave van het zorgproces en bestaat uit een aantal onderdelen:

een formulier voor de persoonsgegevens;het anamneseformulier of de checklist intakegesprek;het zorgplanformulier;rapportagebladen;afsprakenbladen;formulieren voor de registratie van objectieve gegevens.

Soms is er aan het zorgplan ook een levensloop toegevoegd: een overzicht van alle levensloopge-gevens van de zorgvrager die bekend zijn.In een zorgleefplan staat alles wat in een zorgplan staat. Daarnaast vind je informatie over:

de levensloop van de zorgvrager;de interesses en activiteiten die een rol spelen in het leven van de zorgvrager;de leefstijl van de zorgvrager;de wensen en behoeften die te maken hebben met wonen;de doelstellingen die belangrijk zijn in het leven van de zorgvrager waarbij hij hulp en ondersteu-ning nodig heeft.

Het bijhouden van de rapportage is van groot belang. Die loopt als een rode draad door het zorgpro-ces heen. Je rapporteert vanaf het moment dat de zorgvraag binnenkomt tot aan het moment dat de zorgverlening eindigt. Het zorg(leef)plan en de rapportage worden meestal in de woning of in de directe omgeving van de zorgvrager bewaard in een zorgdossier. Het dossier levert input voor de bewoners- of cliëntenbespreking.

Wat een zorg!

Mevrouw Zwaan is zeventig jaar en beginnend dementerend. Ze woont zelfstandig. Haar twee dochters wonen in hetzelfde dorp en komen elke dag op bezoek om te kijken hoe het met haar gaat. Mevrouw Zwaan vergeet de boodschappen te doen en te koken. Ze haalt mensen en gebeurtenissen door elkaar. Soms vergeet ze het gas uit te doen. Mevrouw Zwaan rookt. Af en toe vinden haar dochters ergens een brandende sigaret. Ze begint zichzelf ook te

levensloopgegevens

zorgdossier

Praktijk 1

deel16.indd 14 9-6-10 14:23

Thema 1 15

verwaarlozen, ze wast zichzelf niet meer goed en ruikt soms erg naar urine. Als haar dochters daar een opmerking over maken, wordt ze boos. Mevrouw Zwaan kan ook erg verdrietig zijn op de momenten dat ze zich bewust is van haar situatie.Tot nu toe krijgt mevrouw Zwaan twee ochtenden per week thuiszorg voor het huishoudelijk werk. Haar dochters doen de boodschappen en ze koken voor haar. Regelmatig vergeet mevrouw Zwaan haar warme maaltijd op te eten. De snelle veranderingen in haar situatie maken het nodig dat haar zorgvraag opnieuw wordt vastgesteld.

1 Wat is volgens jou de zorgvraag van mevrouw Zwaan?2 Wat is een goed zorgaanbod in deze situatie?3 Welke zorgverleners moeten daarbij betrokken worden?

1.3 Het verzamelen van gegevens

Je start het zorgproces met het verzamelen van gegevens. Alleen met voldoende gegevens kun je de zorgbehoefte vaststellen en vraaggerichte zorg bieden.Nadat je de behoefte aan verzorging hebt vastgesteld, kun je de zorgresultaten formuleren en de juiste zorgactiviteiten kiezen.De gegevens die je verzamelt, omvatten:

de persoonlijke gegevens, zoals naam, geboortedatum, burgerlijke staat, beroep, levensbeschou-wing, naam contactpersoon, naam specialist/huisarts, donorcodicil, euthanasieverklaring;of er sprake is van reeds verleende professionele zorg, zoals die van de huisarts of de thuiszorg, en om welke zorg het dan ging;wie de belangrijke naasten of andere personen zijn of waren, belangrijke data, gewoonten, werk, hobby’s. Dit worden ook vaak levensloopgegevens genoemd;hoe de zorgvrager tot nu toe geleefd heeft;hoe de zorgvrager zichzelf tot nu toe verzorgd heeft, wat zijn zelfzorggewoonten en mogelijkhe-den zijn;op welke gebieden de zorgvrager problemen ondervindt;of de problemen betrekking hebben op de huishoudelijke zorg;of de zorgvrager ondersteuning nodig heeft bij de a.d.l. of het verwerken van problemen;wat de beschikbaarheid is en wat de mogelijke activiteiten van de mantelzorg zijn;wat de zorgvrager prettig vindt in het contact met de verzorgende.

Vragen

vraaggerichte zorg

zorgactiviteit

deel16.indd 15 9-6-10 14:23

Thema 116

Voor het zorgleefplan is het belangrijk dat je ook gegevens verzamelt over:de doelstellingen die belangrijk zijn in het leven van de zorgvrager waarbij hij hulp en ondersteu-ning nodig heeft;de interesses en activiteiten die een rol spelen in het leven van de zorgvrager;de leefstijl van de zorgvrager;de wensen en behoeften die te maken hebben met wonen.

Aandachtspunten bij de 12 zelfzorggebieden

1� Zorg voor de hygiënische lichaamsverzorging

� wensen t.a.v. de verzorging / benaderingswijze� specifieke huidaandoeningen (wonden / littekens / decubitus / etc.)

2� Zorg voor houding en beweging

� manier van voortbewegen / houding / hulpmiddelen� specifieke aandoeningen (contracturen / verlammingen / etc.)

3� Zorg voor de voeding

� zelfstandigheid / dieet / gewicht� wensen en voorkeuren / eet- en drinkpatroon

4� Zorg voor de uitscheiding

� mate van zelfredzaamheid� specifieke aandoeningen (katheter / AP / etc.)� urine en defecatiepatroon / incontinentie en materiaal

5� Zorg voor de lichaamstemperatuur, ademhaling en circulatie

� temperatuur / polsslag / bloeddruk� specifieke aandoeningen (spataderen / oedemen / kortademig / �benauwd / etc.)

6� Zorg voor het neurologisch en hormonaal besturingsmechanisme

� specifieke neurologische aandoeningen (CVA / verlammingen / spraakstoornissen / etc.)� specifieke hormonale aandoeningen (schildklierafwijkingen / diabetes / etc.)

7� Zorg voor seksualiteit / intimiteit / privacy

� behoefte aan seksueel kontakt� behoefte aan intimiteit (vriendschap / tederheid / etc.)� behoefte aan privacy bij verzorging / nachtrust / ontvangen bezoek / etc.

8� Zorg voor levensritme

� daginvulling / soort activiteiten� belangstelling voor omgeving / krant / tv. / radio / etc.� tijd voor opstaan en naar bed gaan / nachtrust / middagrust

9� Zorg voor het psychosociaal functioneren en de levensbeschouwing

� stemming van de bewoner (somber / opgewekt / wisselend / etc.)� oriëntatie in persoon, tijd en plaats / geheugen / concentratie� besef van de eigen situatie en de omgeving� wensen levensbeschouwing (contact pastor / dominee / etc.)� wensen waarden / normen / manier van toespreken

10� Zorg voor informatie en communicatie

� bijzonderheden zien / horen / ruiken / voelen / tasten� hulpmiddelen (bril / gehoorapparaat / etc.)� belemmeringen in het contact / manier van contact maken / uiten

11� Zorg voor het functioneren van de bewoner in zijn milieu

� aandacht voor de omgeving (huiskamer / woonplaats / nieuws / etc.)� specifieke belangstelling / gewoonten� specifieke plek (stoel / hoekje / etc.)

12� Zorg voor het functioneren in persoonlijke relatie met anderen

� behoefte aan contact en vertrouwelijkheid (familie / medebewoners / vrienden / etc.)� gedrag binnen de groep (dominant / passief / actief / etc.)� omgang familie - bewoner

deel16.indd 16 9-6-10 14:23

Thema 1 17

1.4 Doelgericht en systematisch gegevens verzamelen

Bij het systematisch verzamelen van gegevens, maak je gebruik van een vooraf opgesteld systeem om gegevens te verzamelen. Een vooraf opgesteld systeem is een ordeningsprincipe. Je hebt die gegevens nodig om de behoeften van de zorgvrager vast te stellen. Binnen een verpleegkundig sys-teem maak je gebruik van vooraf opgestelde, gestructureerde vragen- en observatielijsten. Je noemt deze lijsten ook wel standaarden. Deze standaarden kun je over het algemeen toepassen bij een zorgplan. Bekende ordeningsprincipes en standaarden zijn de gezondheidspatronen van Gordon, de SOAP-methode en de SAMPC-methode. Bij een zorgleefplan verzamel je over het algemeen gegevens uit de vier levensdomeinen.

1.4.1 De elf diagnostische categorieën van GordonHet meest bekende ordeningssysteem is de diagnostische categorieën van Gordon. Ze worden ook wel de elf gezondheidspatronen van Gordon genoemd. Marjorie Gordon is een Ameri-kaanse verpleegkundige die deel uitmaakt van de NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-ciation). Deze groep van verpleegkundigen is al jaren bezig met het ontwikkelen van verpleegkundige diagnosen. Gordon heeft elf diagnostische categorieën ontwikkeld waarbinnen deze verpleegkundige diagnosen zijn ondergebracht. Deze elf gezondheidspatronen omvatten alle gezondheidsproble-men op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Het is een objectief instrument dat je gebruikt om informatie te verzamelen over de zorgvrager. Die informatie verzamel je door een gesprek en door observaties. In beide gevallen gebruik je een standaardlijst die je systematisch afwerkt. Het grote voordeel hiervan is dat je geen zaken over het hoofd ziet en dat iedereen op dezelfde manier werkt. Op deze manier breng je het totale functioneren van de zorgvrager en al zijn bestaande of dreigende gezondheidsproblemen in beeld. Je kunt de volgende elf diagnostische categorieën onderscheiden:

het patroon van gezondheidsbeleving en -instandhouding;het voedings- en stofwisselingspatroon;het uitscheidingspatroon;het activiteitenpatroon;het slaap- en rustpatroon;het patroon van waarnemen en denken;het zelfbelevingspatroon;het rollen- en relatiepatroon;het seksualiteits- en voortplantingspatroon;het stressverwerkingspatroon;het waarden- en levensovertuigingspatroon.

Aandachtspunten bij de 12 zelfzorggebieden

1� Zorg voor de hygiënische lichaamsverzorging

� wensen t.a.v. de verzorging / benaderingswijze� specifieke huidaandoeningen (wonden / littekens / decubitus / etc.)

2� Zorg voor houding en beweging

� manier van voortbewegen / houding / hulpmiddelen� specifieke aandoeningen (contracturen / verlammingen / etc.)

3� Zorg voor de voeding

� zelfstandigheid / dieet / gewicht� wensen en voorkeuren / eet- en drinkpatroon

4� Zorg voor de uitscheiding

� mate van zelfredzaamheid� specifieke aandoeningen (katheter / AP / etc.)� urine en defecatiepatroon / incontinentie en materiaal

5� Zorg voor de lichaamstemperatuur, ademhaling en circulatie

� temperatuur / polsslag / bloeddruk� specifieke aandoeningen (spataderen / oedemen / kortademig / �benauwd / etc.)

6� Zorg voor het neurologisch en hormonaal besturingsmechanisme

� specifieke neurologische aandoeningen (CVA / verlammingen / spraakstoornissen / etc.)� specifieke hormonale aandoeningen (schildklierafwijkingen / diabetes / etc.)

7� Zorg voor seksualiteit / intimiteit / privacy

� behoefte aan seksueel kontakt� behoefte aan intimiteit (vriendschap / tederheid / etc.)� behoefte aan privacy bij verzorging / nachtrust / ontvangen bezoek / etc.

8� Zorg voor levensritme

� daginvulling / soort activiteiten� belangstelling voor omgeving / krant / tv. / radio / etc.� tijd voor opstaan en naar bed gaan / nachtrust / middagrust

9� Zorg voor het psychosociaal functioneren en de levensbeschouwing

� stemming van de bewoner (somber / opgewekt / wisselend / etc.)� oriëntatie in persoon, tijd en plaats / geheugen / concentratie� besef van de eigen situatie en de omgeving� wensen levensbeschouwing (contact pastor / dominee / etc.)� wensen waarden / normen / manier van toespreken

10� Zorg voor informatie en communicatie

� bijzonderheden zien / horen / ruiken / voelen / tasten� hulpmiddelen (bril / gehoorapparaat / etc.)� belemmeringen in het contact / manier van contact maken / uiten

11� Zorg voor het functioneren van de bewoner in zijn milieu

� aandacht voor de omgeving (huiskamer / woonplaats / nieuws / etc.)� specifieke belangstelling / gewoonten� specifieke plek (stoel / hoekje / etc.)

12� Zorg voor het functioneren in persoonlijke relatie met anderen

� behoefte aan contact en vertrouwelijkheid (familie / medebewoners / vrienden / etc.)� gedrag binnen de groep (dominant / passief / actief / etc.)� omgang familie - bewoner

standaard

ordeningsprincipe

elf gezondheids-

patronen van Gordon

standaardlijst

deel16.indd 17 9-6-10 14:23

Thema 118

Gordon heeft voor verschillende categorieën zorgvragers standaardlijsten ontwikkeld die je kunt gebruiken om gegevens te verzamelen en observaties te verrichten. Zo zijn er standaardvragenlijsten voor volwassenen, zuigelingen, jonge kinderen, ernstig zieken, gezinnen, wijken of buurten. Alle vra-genlijsten hebben dezelfde opbouw en volgen de diagnostische categorieën. De gezondheidspatronen van Gordon zijn beschreven in een omvangrijk boekwerk. Elk gezondheidspatroon is weer onderver-deeld in specifieke diagnosen, waardoor je nog gerichter vragen kunt stellen of kunt observeren.Als je voor het eerst met een zorgvrager te maken krijgt, moet je met behulp van de vragenlijst stap voor stap alle diagnostische categorieën nalopen. Op deze manier verzamel je alle informatie die je nodig hebt om de zorgbehoefte in kaart te brengen. De standaardlijst dwingt je ook om alle onderwerpen te bespreken en niets te vergeten. Het is wel belangrijk dat je flexibel omgaat met de standaardlijst. Mensen zijn geen standaarden en willen graag als mens, als uniek individu, worden gezien en benaderd. Gebruik de lijst dus altijd als een hulpmiddel en pas hem aan de zorgvrager aan.Je verzamelt alleen die informatie die je nog niet hebt. Wat je al weet, sla je over. Observaties zijn al-tijd gericht op het verkrijgen van informatie die je niet door middel van een gesprek kunt verzamelen. Gegevens uit een gesprek en observaties vullen elkaar aan en geven een beeld van de gezondheids-toestand van de zorgvrager. Werken met de elf gezondheidspatronen is niet gemakkelijk. Het taalge-bruik is vaak moeilijk te begrijpen. Je zult er tijd en energie in moeten steken om hier goed mee te leren werken. Maar je staat er in je werk niet alleen voor, want je kunt ervaren collega’s raadplegen.

1.4.2 De methode SOAPDe informatie die je verzamelt met behulp van gestructureerde vragen- en observatielijsten moet je ook op een gestructureerde manier verwerken. Gordon stelt voor om te werken volgens de pro-bleemgestuurde rapportage. Je werkt dan volgens de SOAP-methode. SOAP betekent:

S: subjectieve gegevens. Dit is de informatie die de zorgvrager en de familie geeft over de ge-zondheidstoestand. Vaak gebeurt dit naar aanleiding van vragen die je stelt of een klacht van de zorgvrager;O: objectieve gegevens. Die stel je vast door observaties en onderzoek;A: analyse van het probleem. Je analyseert de gegevens die bij S en O verkregen zijn en stelt het probleem vast. Als dat mogelijk is, vermeld je ook de oorzaak van het probleem;P: planning. Je stelt de gewenste resultaten vast en plant de acties.

Als je werkt met de SOAP-methode betekent dit dat je voor elk probleem een aparte uitwerking maakt. Je geeft het gezondheidsprobleem een nummer en een etiket (label). Dit label kun je opzoeken onder het betreffende gezondheidspatroon van Gordon.

probleemgestuurde

rapportage

SOAP-methode

deel16.indd 18 9-6-10 14:23

Thema 1 19

Voedings-en stofwisselingspatroon

UitdrogingS: mevrouw Vaassen vertelt dat Onno van twee al bijna drie dagen niets binnen houdt. Hij braakt voortdurend en heeft sinds gisteren ook last van diarree. Onno zegt dat hij buikpijn heeft;O: Onno ziet bleek en als je zijn buikplooi optilt, blijft deze staan;A: uitdroging als gevolg van een maagdarminfectie;P: contact opnemen met de huisarts, de oorzaak vaststellen en een beleid afspreken. Vervolgens het afgesproken beleid uitvoeren, de vochttoestand verbeteren en de vochtbalans bijhouden.

Leven met een handicap

Annelien is 39 jaar en heeft sinds een paar jaar multiple sclerose (MS). Multiple sclerose uit zich vooral door ernstige verlammingsverschijnselen en krampen (spasmen). Annelien was 36 jaar toen de dokter haar vertelde dat ze MS heeft. Annelien woont in een aangepaste benedenwoning en heeft veel hulp van haar broer Wim. Hij woont bij haar in huis.Als het mooi weer is, gaan ze elke dag even naar buiten voor een wandeling in het bos. Annelien moet er wel opletten dat ze zich warm aankleedt, want ze is erg gevoelig voor kou-vatten. Een griep is een stevige aanslag op haar conditie. ‘s Avonds kijken Annelien en Wim naar de televisie. Annelien heeft weinig vrienden en geen partner; dat maakt haar soms erg verdrietig. Annelien kan zich in huis verplaatsen met de rolstoel. Ze kan zich niet zelfstandig over grote afstanden verplaatsen omdat ze snel moe is. Zelfstandig boodschappen doen lukt haar niet meer. De dagelijkse verzorging, zoals wassen, aankleden en de toiletgang lukt haar nog wel met de hulp van een verzorgende. Maar het valt haar zwaar. Deze activiteiten zijn voor Annelien pijnlijk en vermoeiend.Na de verzorging is Annelien meestal erg moe. Ze slaapt dan een uurtje in haar aangepaste stoel. Als Annelien niet teveel tegelijk doet, gaat het redelijk. ‘s Nachts slaapt ze wisselend. Soms is ze boos omdat haar lichaam haar zo in de steek laat. Dan slaapt ze helemaal niet. Annelien weegt 55 kilo, ze is 1.79 meter lang en veel te mager voor een vrouw van haar lengte. Ze zou ook beter moeten eten. Maar als ze moe is, heeft ze helemaal geen trek. Dan gaat een halve boterham er met moeite in.

Voorbeeld

Praktijk 2

deel16.indd 19 9-6-10 14:23

Thema 120

Annelien kan haar plas niet meer ophouden; zowel overdag als ‘s nachts draagt ze inconti-nentiemateriaal. Ze heeft om de dag normale ontlasting.

1 Welke gezondheidspatronen van Gordon herken je in deze praktijksituatie?2 Bij welke gezondheidspatronen ondervindt Annelien geen problemen?3 Bij welke gezondheidsproblemen heeft Annelien wel problemen? Beschrijf die problemen in het

kort.4 Welke objectieve informatie haal je uit deze casus?

1.4.3 De SAMPC-methodeIn de SAMPC-methode staan de letters SAMPC voor het functioneren van een zorgvrager op de volgende vijf aandachtgebieden:

S: somatisch aandachtsgebied;A: activiteiten van het dagelijks leven;M: maatschappelijk aandachtsgebied;P: psychisch aandachtsgebied;C: communicatief aandachtsgebied.

Wanneer je aan de slag gaat met het verzamelen van gegevens om de zorgbehoefte in kaart te bren-gen, wil je antwoord hebben op de volgende vier soorten (rubrieken) vragen:

wat zijn de gevolgen van de ziekte(n), stoornis of beperking?wat zijn de mogelijkheden van een zorgvrager en zijn omgeving?wat zijn de wensen en verwachtingen van een zorgvrager?hoe gaat de zorgvrager om met zijn ziekte en de gevolgen daarvan?

Bij elk van de vier genoemde soorten vragen (rubrieken) kun je nagaan wat de invloed ervan is op de vijf SAMPC-gebieden.

Het gevolg van een ziekte is dat de zorgvrager niet meer kan lo-pen. Dit is het antwoord op de eerste vraag. De invloed hiervan op de SAMPC-gebieden kan als volgt zijn:S: hij is bedlegerig en er is gevaar voor drukplekken;A: hij is niet in staat om zelfstandig naar het toilet te gaan;M: hij kan niet deelnemen aan zijn geliefde sportieve activiteiten;

Vragen

SAMPC-methode

Voorbeeld

deel16.indd 20 9-6-10 14:23

Thema 1 21

P: het zelfbeeld raakt verstoord door de afhankelijkheid en de ver-minderde zelfredzaamheid;C: normale communicatie is mogelijk, maar directe communicatie is vaak uitgesloten door de verminderde mobiliteit.

Als je op deze manier ook de andere drie vragen uitwerkt, dan ontstaat er een soort matrix: vier rubrieken zorgvragen maal vijf SAMPC-gebieden levert twintig zorgaspecten op. Met deze twintig zorgaspecten komt de totale zorgbehoefte in beeld.Het gebruik van de SAMPC-methode biedt een scala aan mogelijkheden om de zorgbehoefte van een bewoner in kaart te brengen. Ook bij de SAMPC-methode kun je met vragen- en observatielijsten werken.

Checklist SAMPC-model

S Somatische functies

� Pijn� Mictie� Circulatie� Defecatie� Huid (effecten) � Conditie� Sensibiliteit� Coördinatie� Ademhaling� Evenwicht� Slikken� Mobiliteit gewrichten� Voedingstoestand� Spiertonus/spierkracht

A ADL functies

� Eten/drinken� Transfers� Wassen/kleden� Lopen/voortbewegen� Gebruik toilet� (huishoudelijke) activiteiten� Liggen/zitten/staan

M Maatschappelijk-sociale functies

Immaterieel: Materieel:� Levensgeschiedenis� Huisvesting� Tijdsbesteding/dagstructuur� Vervoer buiten� Persoonlijke relaties� Professionele zorgverlening� Mantelzorg (problemen-participatie)� Financieel� Maatschappelijk functioneren (in-/extern)� Sociaal functioneren

P Persoonlijk welzijn en psychisch functioneren

Persoonlijk welzijn Psychisch functioneren� Zelfbeeld/eigenheid� Bewustzijn� Normen/waarden� Begrip� Zingeving� Geheugen� Verwerking/acceptatie verlies� Concentratie� Godsdienst/levensovertuiging� OriÎntatie� Omgaan met afscheid en levenseinde� Cognitieve functiestoornissen� Intimiteit/seksualiteit� Ziekte-inzicht� � Gedragsaspecten� � Motivatie� � Initiatief� � Stemming� � Wanen/hallucinaties� � Dag-/nachtritme� � Leervermogen

C Communicatieve functies

� Horen� Uiten van taal: verbaal/-� � non-verbaal-begrepen worden� Zien� Articulatie� Begrijpen van taal: verbaal/nonverbaal� Communicatie-behoefte

deel16.indd 21 9-6-10 14:23

Thema 122

Mevrouw Kwartel

Mevrouw Kwartel is 48 jaar en woont in een bungalow. Ze krijgt elke ochtend en avond hulp bij de lichamelijke verzorging. Daarnaast krijgt ze van de thuiszorg driemaal per week hulp in de huishouding voor wassen, strijken, schoonmaken. Mevrouw Kwartel is acht jaar getrouwd geweest en heeft een dochter van 24, Muriel. Zij woont zelfstandig, maar komt elke dag even thuis. Ze is ook de contactpersoon van mevrouw Kwartel. Sinds een half jaar heeft mevrouw Kwartel een vriend.Toen mevrouw Kwartel 33 jaar was, heeft ze een hersenbloeding gehad als gevolg van een veel te hoge bloeddruk en nierfunctiestoornissen. Ze is nu erg tevreden over de zorg. Op deze manier kan ze in haar eigen woning blijven wonen.Mevrouw Kwartel weegt 70 kilo, ruim 5 kilo boven haar streefgewicht. Ze houdt van veel en lekker eten en gezelligheid. ‘s Avonds zit ze meestal met een zak chips, nootjes en een glas wijn voor de buis.Soms is ze incontinent van urine. Het lukt haar niet altijd op tijd bij het toilet te zijn. ‘s Nachts gebruikt ze incontinentiemateriaal. Over het algemeen is haar ontlasting normaal.Drie dagdelen per week is ze vrijwilliger bij de kindertelefoon. Ze doet haar werk met een aangepaste telefoon. Het werk geeft haar veel voldoening.Mevrouw kan zich met hulp van de verzorging redelijk zelfstandig wassen en aankleden. Na de verzorging is ze moe en moet ze eerst rusten. In de loop van de dag vindt ze het meestal fijn om even met haar dochter voor een boodschap naar buiten te gaan. Als dit door slecht weer niet kan, vermaakt ze zich met een boek. Mevrouw Kwartel verplaatst zich met een rollator of met behulp van haar rolstoel.Ze is blij dat zij haar eigen mening nog heeft, en ze laat deze ook goed horen.

1 Wat zijn de zorgbehoeften van mevrouw Kwartel?2 Bij welke van de vier rubrieken uit de SAMPC-methode kun je deze problemen onderbrengen?3 Welke van de vijf SAMPC-gebieden zijn van toepassing op de verschillende rubrieken?

1.4.4 De vier levensdomeinenAls je met een zorgleefplan werkt zul je over het algemeen geen gestructureerde vragenlijsten gebrui-ken. Je gaat uit van datgene wat belangrijk is in het leven van de zorgvrager en hoe hij omgaat of wil omgaan met zijn beperkingen en handicaps. Je verzamelt per levensdomein informatie door gesprek-ken en observatie. Je wilt de professionele zorg geven die nodig is waarbij de zorgvrager zoveel mo-

Praktijk 3

Vragen

deel16.indd 22 9-6-10 14:23

Thema 1 23

gelijk de regie houdt. Je moet de zorgvrager goed leren kennen om op die manier te kunnen werken. Bij het verzamelen van gegevens is de indeling in vier levensdomeinen een goed hulpmiddel. Soms is er een globale vragenlijst of een checklist met onderwerpen die in ieder geval aan de orde moeten komen. Er zijn organisaties waar gebruik wordt gemaakt van afbeeldingen, meestal foto’s met voor de zorgvrager herkenbare situaties, om het gesprek op gang te brengen. Het gaat dan om de associaties die de plaatjes bij de zorgvrager oproepen. Zo kan een foto van een marktkraam het gesprek bijvoorbeeld brengen op de activiteiten buitenshuis die de zorgvrager graag wil blijven doen. Je zult merken dat de vier levensdomeinen met elkaar samenhangen: als een zorgvrager bijvoorbeeld lid kan blijven van zijn eigen visvereniging ( levensdomein participatie) zal dat een positieve invloed hebben op zijn mentaal welbevinden.

Woon-leefomstandighedenJe vraagt wanneer de zorgvrager zich thuis voelt. Dit speelt een rol als de zorgvrager verhuist naar een instelling. Zorgvragers die in eigen huis zorg krijgen, kunnen te maken krijgen met hulpmiddelen en aanpassingen waardoor er veranderingen in hun woning nodig zijn. Wanneer vindt de zorgvrager zijn huis schoon en opgeruimd? Heeft hij steun nodig bij het zelfstandig wonen? Thuis voelen hangt bijvoorbeeld samen met inrichting: persoonlijke spullen, meubels, foto’s enzovoort. Iemands achter-grond en cultuur zie je vaak terug in de inrichting.

ParticipatieParticipatie betekent deelname. Uitgangspunt is dat mensen deelnemen aan het maatschappelijk leven. Ze zijn lid van een vereniging, hebben verschillende sociale rollen zoals echtgenoot, vader, oom enzovoort. Ze maken deel uit van een netwerk, werken of doen vrijwilligerswerk. Participatie gaat over de vraag wat de zorgvrager nodig heeft om zijn leven voort te zetten op de manier die hij gewend is. Je kunt vragen hoe een dag van de zorgvrager eruit zag voordat hij zorg nodig had en welke contacten belangrijk voor hem zijn.

Mentaal welbevinden en autonomieJe wilt weten hoe de zorgvrager ondanks de behoefte aan zorg zijn eigen leven wil leiden en zijn leven de invulling geeft die belangrijk voor hem is. Hoe beleeft hij zijn ziekte, beperkingen of han-dicaps? Waar ontleent de zorgvrager betekenis aan? Ook ruimte voor eigen achtergrond en eigen cultuur spelen hier een rol. Een belangrijke vraag is hoe je je de eigen identiteit van de zorgvrager kan ondersteunen.

vier levensdomeinen

deel16.indd 23 9-6-10 14:23

Thema 124

Lichamelijk welbevindenJe verzamelt informatie over de gezondheid van de zorgvrager en de manier waarop hij denkt over zijn eigen gezondheid. Je vraagt wat de zorgvrager belangrijk vindt als het gaat om lichamelijke verzorging. Wanneer hij zich schoon en fris voelt, wat hij graag eet en drinkt. De gezondheidsrisico’s die je als verzorgende signaleert, bespreek met de zorgvrager en je zoekt samen naar de hulp en ondersteuning die de zorgvrager nodig heeft om risico’s te voorkomen.

1.4.5 De behoefte aan huishoudelijke zorgAls verzorgende heb je aandacht voor huishoudelijke zorg. Soms verricht je wat kleine huishoudelijke taken in combinatie met persoonlijke zorg. In de thuiszorg wordt de huishoudelijke zorg voornamelijk uitgevoerd door huishoudelijk medewerkers, zoals alfahulpen en helpenden. Als verzorgende moet je er wel oog voor hebben. Bij een intake wordt dan gekeken welke problemen een zorgvrager heeft op dit gebied. Bij het verzamelen van de gegevens kun je naar vijf aandachtsgebieden kijken. Het gaat om de zorg voor:

de woning;een sfeervolle leefomgeving;de voeding;kleding, schoeisel en linnengoed;het beschikbare budget.

Bij de thuiszorg wordt gebruikgemaakt van lijsten waarmee je een inventarisatie kunt maken van de materialen en middelen die aanwezig zijn. Zo kun je een goede uitvoering van de huishoudelijke zorg mogelijk maken. Als er onvoldoende middelen en materialen aanwezig zijn, wordt aan de zorgvrager of zijn familie gevraagd om deze aan te schaffen.

1.4.6 De behoefte aan zorg voor mensen met een verstandelijke beperkingVeel systemen die gebruikt worden om de zorgbehoefte in kaart te brengen zijn niet geschikt bij de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Wanneer je gebruik zou maken van de diagnos-tische categorieën van Gordon, zou je onvoldoende recht doen aan het specifieke karakter van de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Een zorgleefplan of een leefplan voldoet meestal wel. In de verstandelijk gehandicaptenzorg noem je dit meestal een ondersteuningsplan. Niet de gezondheidsproblemen staan hierin centraal, maar de manier waarop de zorgvrager omgaat met zijn beperkingen en de invulling die hij geeft aan zijn leven. Dat betekent dat de nadruk bij de zorg en ondersteuning moet liggen op:

zelfredzaamheid;a.d.l.-ondersteuning;

deel16.indd 24 9-6-10 14:23

Thema 1 25

gedrag;wonen;werken;activiteiten;begeleiding;sociale contacten.

Bram, een zorgvrager met een ernstige verstandelijke beperking, is niet bekend met slaapproblemen. Tijdens je nachtdienst komt hij regelmatig uit bed. Steeds als jij hem naar bed wilt begeleiden, wordt hij agressief. Helaas, Bram kan niet vertellen wat er hand is; hij loopt veel heen-en-weer en vloekt om zich heen.Het is onduidelijk welke zorgvraag Bram precies heeft. Wat is de boodschap achter zijn agressieve gedrag? Waar komt dat van-daan? Is het mogelijk om een bepaalde regelmaat in zijn gedrag te ontdekken? Pas als de zorgvaag duidelijk is, kun je inschatten hoe je hem kunt begeleiden.

Voorbeeld

deel16.indd 25 9-6-10 14:23

Thema 126

Methodisch werken is de kern van je beroep. Een methodi-sche aanpak is nodig om het zorgproces goed te laten verlo-pen. Een zorgproces start bij de zorgvraag van de zorgvrager en het is een proces dat doorloopt tot aan het moment dat de zorgverlening stopt. Je noemt dat ook wel een cyclisch proces. Als eerste verzamel je gegevens van de zorgvrager met als gewenst resultaat de zorgvraag vast te stellen. Bij de zorgverlening wil je zoveel mogelijk vraaggerichte zorg bie-den, maatwerk dat aansluit bij de individuele zorgvraag. Het verzamelen van gegevens van de zorgvrager doe je continu gedurende het hele zorgproces. Je maakt hierbij gebruik van standaarden. Bij een zorgleefplan verzamel je gegevens over het leven van de zorgvrager uit alle vier de levensdomeinen. Je stelt aan de hand hiervan de zorgbehoefte vast, samen met de zorgvrager. De zorgvrager houdt de regie over zijn leven. Per situatie, per instelling, per zorgvrager zullen de accenten hierin verschillend zijn.Deze gegevensverzameling is nodig als basis om de volgende stappen te kunnen zetten. De gegevensverzame-ling moet volledig zijn om een goed beeld te krijgen van de gezondheidstoestand van de zorgvrager. Je verzamelt alleen gegevens die belangrijk zijn voor de zorgverlening. Het kan belangrijk zijn om ook het verleden van de zorgvrager te betrekken bij het verzamelen van deze gegevens. De zorgvrager, maar ook de naasten en/of wettelijk vertegen-woordigers kunnen een belangrijke informatiebron zijn. De WGBO heeft een regeling voor vertegenwoordiging van zorgvragers die niet zelf kunnen beslissen. Alle gegevens die belangrijk zijn voor het vaststellen van de zorgbehoefte worden vastgelegd in een zorgplan.

Samenvatting

deel16.indd 26 9-6-10 14:23

Thema 1 27

1 Wat versta je onder methodisch werken? Geef een voorbeeld van een situatie uit het dagelijks leven waarin je methodisch te werk gaat.

2 Wat is het verschil tussen een zorgplan en een zorgleefplan?3 Beschrijf in het kort wat het verschil is tussen het zorgproces en het zorgplan.4 Wat versta je onder een cyclisch proces?5 Wat is het belang van goed gegevens verzamelen?6 Wat versta je onder een ordeningsprincipe en welke ordeningsprincipes ken je?7 Waarom kan het belangrijk zijn om levensloopgegevens te betrekken bij het vaststellen van de

zorgvraag?8 Beschrijf twee situaties waarin je bij de gegevensverzameling niet de vragen stelt aan de zorgvra-

ger, maar aan een naaste en/of wettelijk vertegenwoordiger.

Rollenspel

DoelIn je toekomstige beroepspraktijk zul je de zorgvrager regelmatig persoonlijke vragen stellen over zijn gezondheidstoestand. Hierbij verzamel je allerlei soorten gegevens met gebruikmaking van een standaard. Deze opdracht is bedoeld jezelf daarin te trainen.

VoorbereidingVorm een groep van vier studenten.Lees de casus aandachtig door.

CasusJe werkt als kraamverzorgende voor een gezin waarin het derde kindje is geboren. Mevrouw Maassen is in het ziekenhuis bevallen en komt vanochtend thuis. Haar man gaat haar ophalen. Hij neemt de twee andere kinderen, Bart van zes en Nynke van drie mee. Jullie hebben elkaar maar even gespro-ken. Wat je wel weet, is dat mevrouw Maassen een zware bevalling heeft gehad en dat ze veel bloed heeft verloren. Ze is een extra nacht ter observatie gebleven. De baby, Sven, een stevige jongen van ruim acht pond, heeft bij de bevalling nogal wat vruchtwater binnengekregen. Verder weet je nog niet zoveel over het gezin. Meneer Maassen heeft je verteld dat beide kinderen een voedselallergie heb-

Opdrachten ■ Kennisopdracht

■ Samenwerkingsopdracht

deel16.indd 27 9-6-10 14:23

Thema 128

ben. Je besluit om eerst te kijken of alles in orde en aanwezig is, om alles op de goede temperatuur te brengen en de koffie vast klaar te zetten. Oma komt ook om elf uur.Bereid je samen voor op het verzamelen van gegevens met de standaardvragenlijst van Gordon.Verdeel de rollen, één student is de kraamvrouw, een andere student is de kraamverzorgende. De twee overige studenten zijn observator.

BenodigdhedenPen en papier.De standaardvragenlijst van Gordon.

UitvoeringVoer het gesprek met de kraamvrouw aan de hand van de standaardvragenlijst.Loop systematisch alle gezondheidspatronen na en stel de vragen waarvan je vindt dat ze belangrijk zijn. Maak daarin ook je keuzen.Vraag de observatoren het gesprek te volgen en aantekeningen te maken over het verloop.

EvaluatieDe verzorgende krijgt de gelegenheid om de ervaringen tijdens het gesprek te vertellen.Daarna geeft de kraamvrouw haar bevindingen weer.Beantwoord vervolgens samen met de observatoren de volgende vragen.

In hoeverre is het gelukt om alle relevante gegevens te verzamelen? Waarom is dat wel of niet gelukt?Zijn er ook vragen gesteld die overbodig waren? Welke vragen waren dat?Zijn bepaalde belangrijke zaken over het hoofd gezien? Om welke onderwerpen ging het dan?Wat vind je van het gebruik van een standaard om gegevens te verzamelen?

deel16.indd 28 9-6-10 14:23

Thema 1 29

deel16.indd 29 9-6-10 14:23

Thema 130

2 Observaties

Je kent dat wel, na een lange winter ben je blij met de eerste zonnestralen, en je wilt naar buiten. Je strijkt neer op een terras en nestelt je in de prille voorjaarszon. Een stevige jas beschermt je tegen de kou, maar toch geniet je volop. Met een kop warme chocolademelk kijk je naar de mensen om je heen. Aan de drukte kun je merken dat je niet de enige bent die er zo over denkt. De terrassen zijn vol en je ziet ook anderen om zich heen kijken naar de mensen die voorbijgaan.‘Een terrasje pikken’ is voor veel mensen een plezierige ontspanning. Je kunt zo heerlijk relaxed de mensen om je heen uitgebreid observeren. Mensen heb je nu eenmaal in allerlei soorten en maten: een jongere gekleed in een outfit uit de jaren zestig en een oudere dame gekleed in een hippe spij-kerbroek en een leren jas. Elke keer zie je weer wat anders, en je raakt niet uitgekeken. Er zijn zoveel verschillende soorten mensen: dikke, magere, lange, korte, soepele en stijve mensen. Je ziet vrolijke, verdrietige, stille en luidruchtige mensen. Mensen met een blanke, lichtgetinte of donkere huidskleur. Je ziet dat er verschillende manieren zijn om mensen te observeren. In het ene geval let je op de lichaamsbouw en in het andere geval op het gedrag of de huidskleur.Je kunt vanuit heel veel verschillende invalshoeken naar mensen kijken, mensen observeren. Obser-veren als onderdeel van je werk is totaal iets anders dan gewoon naar mensen kijken op een terras. In dit onderwerp gaat het erom hoe je dat op een professionele manier doet, en welke gestandaardi-seerde technieken en lijsten je daarbij gebruikt.

deel16.indd 30 9-6-10 14:23