Hernias IP Hiram Díaz Porras. Definición Hernia: Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a la que pertenece Protrusión de un saco de peritoneo,

Hernias

IP Hiram Díaz Porras

Definición

Hernia: Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a la

que pertenece

Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasa peritoneal a través de un defecto congénito o adquirido por la pared musculoaponeurótica abdominal, en sitios por los que normalmente no pasan estos.

Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Definiciones

Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen de manera espontánea o por la presión manual.

Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho.

Estrangulada: inflamación e isquemia del saco herniario y su contenido.


Epidemiología

Se producen hernias en 1.5% de la población en general en E.U.A.

Hernias en la región inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas 25% hernias inguinales directas

Hernias post-incisionales 10%

Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas

Hernias umbilicales 3%

Resto de las hernias 3%Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Historia

Hernias inguinales están descritas en los registros de las civilizaciones antiguas

Edad media: Aplicación de faja

Siglo XV: descripciones de reparaciones herniarias: castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniario

El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004

Historia

Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: única indicación para operar una hernia inguinal era la estrangulación

1889 Bassini: Primero en usar asepsia y anestesia y reconstrucción del piso inguinal primero en informar resultados buenos con la reparación quirúrgica de las hernias inguinales: recurrencia del 3%

1889 Halsted: describió un procedimiento que consistía en suturar la fascia de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen al ligamento inguinal


Hernia Inguinal

Hernia Inguinal

Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen1. Indirecta

2. Directa

3. Supravesicales externas

4. Femorales

Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009

Anatomía

4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial) Oblicuo interno (menor) Oblicuo externo (mayor) Transverso del abdomen Rectos del abdomen


Terminología

Fascias y espacios: Fascia de Camper: panículo adiposo externo Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y

clítoris Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido

conectivo que se extiende por todo el espacio extraperitoneal

Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical)

Terminología

Ligamentos: Arco Ídem = Ligamento iliopectino Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo

Aponeurosis y estructuras relacionadas: Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel Falx inguinalis = tendón conjunto

Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:

Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor) Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen

Posterior: Lateralmente

75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis

25% solo por la fascia transversalis Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno


Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:

Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del músculo transverso

Inferior: ligamento Inguinal (Poupart) ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)


Hernia InguinalIndirecta

Hernia Inguinal Indirecta Origen: congénito

Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto.

El saco herniario transcurre: Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo


Hernia InguinalDirecta

Hernia inguinal directa Origen: adquirido

Mas frecuente en varones 7:1

Mas frecuente del lado derecho

Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta


Etiología


Etiología


Etiología


Clasificación Nyhus

No aborda factores como tamaño o coomorbilidades, complicaciones

Útil para comparar procedimientos laparoscópicos con operaciones abiertas

Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal;

típica en lactantes, niños adultos jóvenes

Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en

el piso del conducto inguinal; no se extiende al escrotoSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Clasificación NYHUS Tipo 3:

A: hernia directa: no se considera el tamaño B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared

inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón

C: Hernia femoral

Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta B: directa C: femoral D: Mixta


Clasificación Gilbert

Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal

Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero menos de 4c

Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal mayor a 4cm

Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso inguinal

Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no mayor de 2cm

Tipo 6: Combinada (pantalón)

Tipo 7: Femoral Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Cuadro Clínico


Exploración Física Inspección: aumento de volumen en ingle

Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno,

que se vuelve mas prominente cuando el paciente tose


Exploración Física Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa

e indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto Directa: tumoración localizada a nivel de anillo

inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal


Exploración radiológica

Cuando no es suficiente el examen físico

Evita una exploración quirúrgica

Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.

Ultrasonido


Exploración radiológica

Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio

contraste itraperitoneal. Se observa una dilatación anormal del diámetro

anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal


Diagnóstico diferencial


Complicaciones

Encarcelación

Estrangulación

Obstrucción intestinal

Infarto intestinal


Complicaciones


Encarcelación

Hernia irreductible

No es una urgencia quirúrgica

Tratamiento: quirúrgico

No pone en peligro la vida



Síntomas: Vómito Estreñimiento Constipación

Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias

2. Cáncer

3. Hernia inguinal


Estrangulación El contenido de la hernia puede tornarse isquémico

Urgencia quirúrgica

Hernia tensa muy sensible

Piel eritematosa o azulosa

Ausencia de ruidos intestinales

Leucocitosis con desviación a la izquierda

Deshidratado

Febril

Acidosis metabólicaSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Estrangulación

Tratamiento: Reducción quirúrgica:

incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia

En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.

Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.


Tratamiento

Médico

Quirúrgico

Tratamiento Médico Tratamiento “vigilante”

Solo aplicable para hernias asintomáticas

Asesoramiento acerca de las complicaciones

Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomático Molesto


Tratamiento quirúrgico Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del

ligamento inguinal (paralela)

Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo

Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogástrico

Tratamiento quirúrgico Se separa el cordón espermático

Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante

Tratamiento quirúrgico

Reparación del defecto: Shouldice Bassini Mc Vay Liechtenstein (sin tensión)

Tratamiento Quirúrgico

Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en niños con hernias indirectas.

Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice

Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación del material protésico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug

Tratamiento quirúrgico

Una reparación exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible:

Tos crónica Obstrucción prostática Tumores Ascitis

Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensión


Complicaciones postoperatorias


Pronóstico

Factores de mal pronostico: Tos crónica Prostatismo Estreñimiento Diálisis peritoneal


Hernia Femoral

Definición Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo

del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera


Epidemiología


Hernia Femoral


Hernia Femoral Limites del conducto femoral:

Anterior: tracto ilipúbico ligamento inguinal

Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)


Hernia Femoral Limites del conducto femoral:

Lateral: tabique de tejido conectivo vena femoral

Medial: aponeurosis del músculo transverso fascia transversalis ligamento lacunar


Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto

femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal Posterior: ligamento de Cooper Lateral: vena femoral Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar


Hernia Femoral La salida del conducto femoral hacia la fosa oval

esta restringida por el anillo distal: Anterior: fascia lata Posterior: fascia pectinea Lateral vaina femoral Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar


Hernia Femoral

Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la rama del pubis.

Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.


Cuadro Clínico

Asintomáticos hasta que hay estrangulación

Mas molestias en abdomen que en ingle

Dolor, sin tumefacción palpable en ingle

Encarcelación en 40% de los casos


Signos

Pequeña protuberancia, tumoración en la parte medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal


Diagnóstico diferencial

Hernia inguinal

Varice de la safena

Adenopatía femoral


Tratamiento

Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario 2.- Uso de suturas no absorbibles 3.-Reparación del defecto en la aponeurosis

transversal

Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que proporciona un soporte firme


Tratamiento

Tipos de reparación por vía: Inguinal Muslo Preperitoneal Abdominal

Difícil reducirla

Es necesario cerrar el conducto femoral.

Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.


Pronóstico

Índice de recurrencia: 5-10%


Hernia Umbilical

Definición

Defecto herniario a consecuencia del cierre incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical.

Origen: congénito


Epidemiología

En su mayor parte se resuelve espontáneamente antes de los 4 años

Es mas frecuente en mujeres que en hombres


Hernia Umbilical

Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del

abdomen Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor

del abdomen


Hernia Umbilical


Cuadro clínico

En adultos no tiende a la reducción espontánea

Aumenta de manera constante de tamaño

E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones

Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y grueso

Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación

Dolor intenso al toser o pujar

Sensación de arrastre o de malestarSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005

Tratamiento

Quirúrgico: Si persiste después de los 4 años Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético) Se puede encarcelar Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales

muy pequeñas.


Pronóstico

Recurrencia muy rara

Hernia de Armand Richter

Hernia de Armand Richter Se produce cuando queda

atrapada una parte de la pared intestinal en el orificio herniario.

Frecuentemente abarca el borde antimesentérico del intestino delgado.

Puede causar obstrucción intestinal cuando están afectados mas de 2/3 de la circunferencia del intestino delgado.


Los síntomas y la evolución clínica varían en grado de la obstrucción intestinal.

Puede producirse una estrangulación en forma de masa dolorosa con distensión abdominal, nauseas y vómitos



Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-90 % son femorales

Puede haber intestino necrótico = resección intestinal


Hernia de Spiegel

Hernia de Spiegel Es una hernia ventral adquirida, en la línea

semilunar

Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto, Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras

musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen


Hernia de Spiegel Si la hernia se localiza en la intersección de la línea

semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen

Cuadro Clínico


Hernia de Spiegel

Diagnóstico: Clínica TC y US

Riesgo alto de encarcelación

Raras las recurrencias


Hernia de Spiegel

Tratamiento

Quirúrgico: Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se

expone por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la exposición sea suficiente.

El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.


Hernia Postincisional

Epidemiología

10% de todas las hernioplastías practicadas

La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar de reconocerse los múltiples factores causales.


Hernia Postinsicional


Hernia Postinsicional


Cuadro clínico

Dolor

Deformidad


Tratamiento

Hernia incisional menor: repararse de inmediato

Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja elástica

Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse sin reparación quirúrgica, es poco probable que se encarcelen.


Tratamiento

Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis

con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia

Hernias grandes: No hay un diámetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden

aproximarse sin tensión Colocación de malla o fijación de una hoja de material

sintético a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas

Pronóstico

Índice de recurrencia varia dependiendo del tamaño del defecto de la aponeurosis Hernias pequeñas: 2-5% Hernias grandes: 25%

Bibliografía

Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. Editorial McGraw Hill. México D.F. 1999




Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición

GRACIAS

Documents

Hernias IP Hiram Díaz Porras. Definición Hernia: Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a la que pertenece Protrusión de un saco de peritoneo,