FASCIAS Y PERITONEO DE PELVIS

Dr. José F. Hernández Medina

PISO PÉLVICO Separa la cavidad del periné.

Está formado por músculos y fascias: Elevador del ano, es el

componente más grande del diagrama pélvico, junto al músculo coccígeo por detrás.

El piso es soportado anteriormente por :

La membrana perineal, (hoja facial delgada, triangular que llena el espacio entre los brazos del arco público y posee un borde posterior libre.)

y los músculos de la bolsa perineal profunda.

CAVIDAD PÉLVICA

Delimitada por el peritoneo que proviene del que cubre la cavidad peritoneal.

Las vísceras se localizan en la línea media de la cavidad.

La vejiga es anterior y el recto posterior.

En la mujer, el útero se encuentra entre la vejiga y el recto.

Otras estructuras, como los vasos y los nervios, corren profundamente al peritoneo asociado con las paredes pélvicas y sobre el lado contrario de las vísceras pélvicas.

FASCIAS PÉLVICAS

La fascia en la cavidad pélvica cubre todas las paredes, recubre las bases de las vísceras pélvicas y forma las vainas alrededor de los vasos y nervios que cursan medialmente desde las paredes para alcanzar las vísceras en la línea media.

Esta fascia pélvica es una continuación del tejido conectivo extraperitoneal encontrado en el abdomen.

Presenta variaciones tanto en la mujer como en el hombre.

Fascia pélvica en la mujer En la mujer, el septum recto vaginal

separa la superficie posterior de la vagina del recto.

Las condensaciones de las fascias forman ligamentos que se extienden desde el cérvix a la pared pélvica anterior, ligamento pubocervical; lateral, ligamento cervical transverso o cardinal; y posterior, ligamento úterosacro.

Todos los ligamentos conjuntamente con la membrana perineal, el músculo elevador del ano y el cuerpo perineal - estabilizan el útero en la cavidad pélvica.

Los más importantes: ligamentos cardinales o cervicales transversos, se extienden lateralmente a cada lado del cérvix y la bóveda vaginal hasta la pared pélvica relacionada.

FASCIA PÉLVICA EN EL HOMBRE

En el hombre, la condensación de fascias alrededor de las regiones laterales y anterior de la próstata (fascia prostática) contiene y rodea el plexo venoso prostático y se continua posteriormente con el septum rectovesical, el cual separa la superficie posterior de la próstata y la base de la vejiga del recto.

PERITONEO PELVICO Es continuación del peritoneo abdominal. En la pelvis, el peritoneo pélvico cae sobre las

vísceras pélvicas en la línea media, formando: Bolsas entre las vísceras adyacentes. Hojas y ligamentos entre las vísceras y las paredes

pélvicas. Anteriormente, las hojas umbilicales medial y mediana

del peritoneo cubren los remantes embriologicos del uraco y las A. umbilciales, respectivamente.

Por detrás, el peritoneo cae sobre el tercio superior del recto, pero solo la superficie anterior del tercio medio del recto esta cubierta por peritoneo, el tercio inferior del recto, no.

Peritoneo pélvico en la mujer

En la mujer, el útero crece entre la vejiga y el recto, y las trompas se extienden desde la superficie superior del útero a las paredes pélvicas laterales.

Como consecuencia, una profunda bolsa vesico-uterina se produce anteriormente entre la vejiga y el útero y una profunda bolsa recto uterina se produce posteriormente entre el útero y el recto. Las arterias uterinas cruzan los uréteres en la base del ligamento ancho.

Dos hojas más se producen; la recto uterina a cada lado cerca de la base de la bolsa recto-uterina; y los ligamentos úterosacro, los cuales son una condensación de la fascia pélvica que se extiende desde el cérvix a la pared pélvica posterior.

Peritoneo pélvico en el hombre

En el hombre, el peritoneo pélvico cae sobre el tope de la vejiga hacia el polo superior de las vesículas seminales y luego se reflejan hacia la superficie lateral y anterior del recto.

Una bolsa rectovesical se produce entre la vejiga y el recto.

Vísceras de la pelvis

RECTO Porción terminal del I.G. Porción terminal del I.G. Longitud: 15 – 16 cm.Longitud: 15 – 16 cm. Limite superior: unión rectosigmoidea – 3 S. Limite superior: unión rectosigmoidea – 3 S.

(termino de meso)(termino de meso) Limite inferior: conducto anal – línea anorrectal – Limite inferior: conducto anal – línea anorrectal –

línea pectínea.línea pectínea. No tiene tenias, ( long. Externo) No tiene tenias, ( long. Externo) no haustras, ni apéndices epiploícos.no haustras, ni apéndices epiploícos. Capas: Serosa, Muscular (cile), Submucosa, Capas: Serosa, Muscular (cile), Submucosa,

mucosa.mucosa.

MORFOLOGIA EXTERNA E INTERNA

Forma de ampolla y se describe dos

curvas:

- Flexura sacra (retroperitoneal o

intrapelvica) va hacia adelante y es

cóncava. - 1/3 superior

- Flexura perineal (extraperitoneal o

extrapelvica): es la mas caudal, se sitúa

hacia adelante y es convexa. 2/3 inferior.

Cruza el elevador del ano, hasta el final se

le denomina ano.

Ampolla rectal: ensanchamiento inferior

del recto que se forma al cruzarse con el

m. Elevador del ano.

Pliegues transversos del recto:

Superior Medio o korhlausch (marca el

final del instestino posterior e inicio de la cloaca (embrionario).

Inferior. Pliegues longitudinales:

columnas anales. Entre columna y columna se

forman unos repliegues: los senos anales.

La línea que une el final de los senos anales – línea pectínea (marca el final de mucosa intestinal e inicio de la piel)

Línea blanca es la línea que marca el final del ano.

Válvulas DE HOUSTON:

IZQUIERDAS (2) SUP.INF.

DERECHA ( 1) MEDIA.

2.- Porción perineal:2.- Porción perineal: Detrás: Detrás: elevador del ano y el elevador del ano y el

esfínter.esfínter. Laterales: Laterales: con el elevador ano con el elevador ano

y la fosa isquiorrectal.y la fosa isquiorrectal. Delante: Delante: - - hombre: parte inferior hombre: parte inferior

vejiga, vesículas seminales, vejiga, vesículas seminales, cond. Deferentes, extremo del cond. Deferentes, extremo del uréter y próstata (fascia uréter y próstata (fascia rectovesical)rectovesical)

- Mujer: parte inferior vagina.- Mujer: parte inferior vagina.

CONDUCTO ANALCONDUCTO ANAL

Conducto anal: 2-3 cm.Conducto anal: 2-3 cm. Comienza en el extremo terminal Comienza en el extremo terminal

de la ampolla rectal, cuando se de la ampolla rectal, cuando se estrecha en el suelo pélvico.estrecha en el suelo pélvico.

Termina como el ano después de Termina como el ano después de atravesar el periné.atravesar el periné.

Al atravesar el suelo pélvico esta Al atravesar el suelo pélvico esta rodeado por los esfínteres anales rodeado por los esfínteres anales interno y externo que normalmente interno y externo que normalmente lo mantienen cerrado.lo mantienen cerrado.

Presenta capas: serosa, mucular, Presenta capas: serosa, mucular, submucosa y mucosa.submucosa y mucosa.

Musculos que regulan apertura y Musculos que regulan apertura y cierre del ano: M. esfinter interno cierre del ano: M. esfinter interno del ano: involuntario y el M. del ano: involuntario y el M. Esfinter externo del ano: procion Esfinter externo del ano: procion profunda, superficial y subcutanea.profunda, superficial y subcutanea.

IRRIGACIÓN DEL RECTOIRRIGACIÓN DEL RECTO

IRRIGACIÓN DEL RECTO:IRRIGACIÓN DEL RECTO:

- A. Rectal superior ( A.M.I) desde - A. Rectal superior ( A.M.I) desde

linea pectinea hacia arriba.linea pectinea hacia arriba.

- A. Rectal media (iliaca interna): - A. Rectal media (iliaca interna):

capa muscular.capa muscular.

- A. Rectal inferior: (pudenda - A. Rectal inferior: (pudenda

interna). Desde la linea pectinea interna). Desde la linea pectinea

hacia abajo.hacia abajo.

- A. Sacra media (aorta) cara - A. Sacra media (aorta) cara

posterior.posterior.

RETORNO VENOSO DEL RETORNO VENOSO DEL

RECTO:RECTO:

- V. Rectal superior -V.M.I – - V. Rectal superior -V.M.I –

Esplenica – Porta.Esplenica – Porta.

- V. Rectal media – Iliaca - V. Rectal media – Iliaca

interna.interna.

- V. Rectal inferior – Pudenda - V. Rectal inferior – Pudenda

interna – Iliaca interna.interna – Iliaca interna.

- hay anastomosis entre los - hay anastomosis entre los

sistemas venosos sup. Medio e sistemas venosos sup. Medio e

inf.inf.

INERVACIÓNINERVACIÓN

- SIMPATICA: - SIMPATICA: N. Esplacnicos N. Esplacnicos

lumbares - ganglio mesenterico lumbares - ganglio mesenterico

inferior – ramas al plexo mesenterico inferior – ramas al plexo mesenterico

inferior – ramas al recto donde se inferior – ramas al recto donde se

forma: plexo recta superior y plexo forma: plexo recta superior y plexo

hipograstrico superior.hipograstrico superior.

Plexo hipograstrico inferior – plexo Plexo hipograstrico inferior – plexo

rectal medio e inferior.rectal medio e inferior.

- PARASIMPATICA- PARASIMPATICA

N. esplacnicos pelvicosN. esplacnicos pelvicos

- VOLUNTARIA: - VOLUNTARIA: N. Pudendo – N. N. Pudendo – N.

Hemorroidal inferior.Hemorroidal inferior.

LOS URETERES.LOS URETERES.

LA VEJIGA URINARIA.LA VEJIGA URINARIA.

LA URETRA.LA URETRA.

Vísceras – Aparato Vísceras – Aparato urinariourinario

Tubos musculares de 25 a 30cm de Tubos musculares de 25 a 30cm de long.long.

Comunican los riñones con la Comunican los riñones con la vejiga, drenan productos vejiga, drenan productos elaborados (orina)elaborados (orina)

Son estructuras retroperitoneales: Son estructuras retroperitoneales: ½ sup (abdomen) y ½ inf. (pelvis)½ sup (abdomen) y ½ inf. (pelvis)

Abandonan el abdomen y penetran Abandonan el abdomen y penetran la pelvis menor, atravesando la pelvis menor, atravesando Estrecho superior de la pelvisEstrecho superior de la pelvis

Cruza anterior a la bifurcación de Cruza anterior a la bifurcación de la arteria iliaca común (ureter la arteria iliaca común (ureter pelvico)pelvico)

Continua a lo largo de la pared y el Continua a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis para introducirse suelo de la pelvis para introducirse en la base de la vejiga.en la base de la vejiga.

El extremo inferior de cada ureter El extremo inferior de cada ureter esta rodeado por el plexo venoso esta rodeado por el plexo venoso vesical.vesical.

En la pelvis el uréter es En la pelvis el uréter es atravesado poratravesado por El conducto deferente en los El conducto deferente en los

varonesvarones La arteria uterina en las La arteria uterina en las

mujeresmujeres

URÉTERESURÉTERES

IRRIGACION DEL URETER PELVICO

- Ramas de A. iliaca comun.

- Ramas A. iliaca interna

- Ramas de A. uterina (rama A.I.I).

- Ramas de A. vesical inferior (rama A.I.I

INERVACIÓN:

Plexo autónomos adyacentes (renal,

aórtico, hipogástrico superior e

inferior.

VEJIGA URINARIAVEJIGA URINARIAReceptáculo musculo-membranoso - Recoger la orina Receptáculo musculo-membranoso - Recoger la orina

y expulsar al y expulsar al

exterior (contracción muscular).exterior (contracción muscular).

Situada en la excavación pélvica, porSituada en la excavación pélvica, por detrás del pubis - Región - Región

hipogástrica – mujer mas baja que el hombre y mas hipogástrica – mujer mas baja que el hombre y mas anterior. Por arriba anterior. Por arriba

del suelo pélvico (mantiene en posición), fijada por el del suelo pélvico (mantiene en posición), fijada por el peritoneo.peritoneo.

Medios de fijación vejiga

La vejiga esta mantenida en su

posición:

1.- uretra y prostata (órganos fijos)

2.- uraco y cordones fibrosos de las A. umbilicales que desde su vertice van al ombligo (lig. Superiores).

3.- lig. Anteriores o pubovesicales (parte anteroinferior-cara posterior del pubis)

4.- peritoneo.

Forma y dimensionForma y dimension

Feto: forma prolongada.Feto: forma prolongada. Adulto: globulosa u Adulto: globulosa u

ovoide.ovoide. varia si esta llena o vacia.varia si esta llena o vacia. Estado de vacuidad: dos Estado de vacuidad: dos

apectos: 1.- tipo esferico . apectos: 1.- tipo esferico . 2.- aplanado (+ fcte).2.- aplanado (+ fcte).

Estado de plenitud: Estado de plenitud: ovoide.ovoide.

Dimensiones: vertical 11-Dimensiones: vertical 11-12 cm, transversal 8-9 12 cm, transversal 8-9 cm. A-P 6-7 cm cm. A-P 6-7 cm

CAPACIDAD: 150-250 gr. CAPACIDAD: 150-250 gr.

Posee un vértice, una Posee un vértice, una base, una superficie base, una superficie superior y dos superficies superior y dos superficies inferolateralesinferolaterales

VérticeVértice

Se dirige hacia la parte Se dirige hacia la parte superior de la sínfisis superior de la sínfisis púbica. púbica.

De su porción superior De su porción superior sale el sale el ligamento ligamento umbilical medioumbilical medio (remanente del uraco (remanente del uraco embrionario) que embrionario) que continua hasta la pared continua hasta la pared abdominal en la zona abdominal en la zona anterior al ombligoanterior al ombligo

CONFIGURACIÓN EXTERNA

Vejiga ovoide presenta:

1.- cara anterior: se extiende en altura, desde lig. Pubovesicales hasta vértice.

Entre vejiga y pared abdominopelviana: Espacio prevesical (forma triangular) presenta:

Vértice: relación con ombligo.

Base: suelo de la pelvis.

Pared anterior: abdomen (p. anterior) y pelvis.

Pared posterior: aponeur. umbilicoprevesical

Bordes laterales: ombligo a escot. ciática.

4.- vértice (polo vesical): uraco.

5.- base: se extiende desde el orificio post. Uretra hasta fondo de saco vesicorrectal o vesicouterino.

Relaciones:

Hombre: próstata, ves. Seminales, conductos deferentes y recto.

Mujer: cuello uterino, pared posterior vagina.

2.- cara posterior: recto (hombre) útero y lig. Anchos (mujer).

Separada por fondo de saco peritoneal.

3.- caras laterales: cubierta por arriba y libre por abajo.

Porcion peritoneal: asas intestinales

Porcion infraperitoneal: paredes laterales de la pelvis (elevador del ano y

obturador interno)

CONFIGURACIÓN INTERIOR

Base:

1.- triangulo de lieutaud:

2.- fondo o bajo fondo de la vejiga

vértice: depresión - conducto del uraco.

IRRIGACIÓN

provienen de las arterias ilíacas

internas:

1-. A. vesicales superiores (irrigan las porciones anterosuperiores)

2-. A. vesicales inferiores (en los varones, llegan al cuello y fondo vesicales)

3-. A. vaginales (en la mujer, emite ramificaciones a las porciones posteroinferiores)

4-. A. obturatriz

5-. A. glútea inferior

INERVACION- N. Esplácnicos de la pelvis: Motor del detrusor e

inhibitorio del esfínter interno.

- Fibras simpáticas T11-l2

URETRAURETRA Comienza en la base de la vejiga y termina con una abertura Comienza en la base de la vejiga y termina con una abertura

al exterior en el perinéal exterior en el periné

Su trayecto es diferente en mujeres y hombresSu trayecto es diferente en mujeres y hombres

Vísceras – Aparato Vísceras – Aparato urinariourinario

Uretra femenina:Uretra femenina:Es corta (4cm de longitud).Es corta (4cm de longitud).Trayecto curvado a través del suelo Trayecto curvado a través del suelo pélvico.pélvico.Atraviesa el espacio perineal profundoAtraviesa el espacio perineal profundo y la membrana perineal y se abre en el y la membrana perineal y se abre en el vestíbulo entre los labios menores.vestíbulo entre los labios menores.Abertura anterior a la abertura vaginalAbertura anterior a la abertura vaginalSu cara inferior esta unida a la superficie Su cara inferior esta unida a la superficie

anterior de la vaginaanterior de la vaginaEn su extremo inferior presenta dos glándulas En su extremo inferior presenta dos glándulas

mucosas parauretrales o mucosas parauretrales o glándulas de Skene glándulas de Skene que drenan mediante un conducto en el borde que drenan mediante un conducto en el borde lateral de orificio uretral externo.lateral de orificio uretral externo.

Vísceras – Aparato Vísceras – Aparato urinariourinario

Uretra masculinaUretra masculina Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su

trayectotrayecto Comienza en la base de la vejigaComienza en la base de la vejiga Atraviesa en sentido inferior la próstataAtraviesa en sentido inferior la próstata Pasa por el espacio perineal profundo y la Pasa por el espacio perineal profundo y la

membrana perinealmembrana perineal Entra inmediatamente en la raíz del peneEntra inmediatamente en la raíz del pene CurvaturasCurvaturas

Al salir del espacio perineal profundo seAl salir del espacio perineal profundo se dobla hacia delantedobla hacia delanteAl pasar de la raíz al cuerpo del pene seAl pasar de la raíz al cuerpo del pene se dobla en sentido inferior (cuando el pene dobla en sentido inferior (cuando el pene esta flácido, durante la erección desaparece)esta flácido, durante la erección desaparece)

IRRIGACIÓN DE PRÓSTATA

Vísceras – Aparato Vísceras – Aparato urinariourinario Uretra masculina, porciones.

1) Preprostática: Mide 1 cm. de longitud. Va de la base de la vejiga hasta la próstata. Se relaciona con el esfínter uretral interno. Su contracción impide el movimiento retrogrado

del semen hacia la vejiga.

2) Prostática:Prostática: Mide 3 a 4 cm. de longitud.Mide 3 a 4 cm. de longitud.

Esta rodeada por la próstata.Esta rodeada por la próstata.

La luz de la uretra esta marcada por un pliegue La luz de la uretra esta marcada por un pliegue de mucosa longitudinal en la línea media (de mucosa longitudinal en la línea media (cresta cresta uretraluretral).).

La depresión a cada lado de la cresta es el seno La depresión a cada lado de la cresta es el seno prostático donde desembocan los conductos de la prostático donde desembocan los conductos de la próstata.próstata.

A la mitad de su trayecto la cresta uretral A la mitad de su trayecto la cresta uretral aumenta de tamaño para formar una elevación aumenta de tamaño para formar una elevación circular (circular (colículo seminalcolículo seminal))

En el centro se abre un fondo de saco ciego, el En el centro se abre un fondo de saco ciego, el utrículo prostáticoutrículo prostático (el homologo de útero en las (el homologo de útero en las mujeres)mujeres)

A cada lado de este se encuentra la abertura A cada lado de este se encuentra la abertura para el conducto eyaculador.para el conducto eyaculador.

Vísceras – Aparato Vísceras – Aparato urinariourinario

3) Membranosa3) Membranosa Es estrecha y atraviesa el espacio Es estrecha y atraviesa el espacio

perineal profundoperineal profundo Esta rodeada por el músculo Esta rodeada por el músculo

esquelético del esquelético del esfínter externo de la esfínter externo de la uretrauretra

4) 4) EsponjosaEsponjosa Rodeada por tejido eréctil del pene Rodeada por tejido eréctil del pene

((cuerpo esponjosocuerpo esponjoso) ) Aumenta de tamaño para formar un Aumenta de tamaño para formar un

bulbobulbo en la base y la en la base y la fosa navicular fosa navicular al final del peneal final del pene

Las dos glándulas bulbouretrales del Las dos glándulas bulbouretrales del espacio perineal profundo se abren en espacio perineal profundo se abren en el bulbo de la uretra esponjosa el bulbo de la uretra esponjosa

Su orificio externo es una hendidura Su orificio externo es una hendidura sagital en el extremo del penesagital en el extremo del pene

PROSTATAGENERALIDADES Esta situada profundamente en la excavación pélvica.Por debajo de la vejiga, por encima de la aponeurosis perineal media, detrás de la sínfisis pubica y delante de la ampolla rectal.Tiene una forma de castaña, en realidad es cónica y

aplastada.Pesa en el adulto 20 a 25 gr, mide 28 a 30mm de altura ,40mm de ancho, y 25mm de espesor. Es de color rojizo, de consistencia firme y elástica al tacto.

Relaciones de la próstata

INTRINSECAS:

- uretra.

- conductos eyaculadores.

- utrículo prostático.

EXTRINSECAS:

- 4 caras: anterior (mira la sínfisis), posterior (recto) y laterales (elevador del ano y sus aponeurosis).

- base: tres zonas; anterior (cuello vejiga) media (lóbulo medio), posterior (ves. Seminales, cond. Deferentes y cond. Eyaculador)

- vertice: uretra membranosa.

CONSTITUCIÓN ANATOMICASe divide en dos lobulos laterales y un lobulo

medio.

Zonas de la próstata

se pueden distinguir varias zonas, pero las más

importantes ecográficamente son:

1.- Estroma fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cápsula.

2.- La zona transicional, próxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral.

3.- La zona central, que rodea a la zona de transición.

4.- La zona periférica o marginal.

IRRIGACIÓN DE LA PRÓSTATA

Ramas de la Arterias de la iliaca

interna., en especial las a. vesicales

inferiores, a. rectal media y

pudenda interna.

INERVACIÓN EMANAN DEL GANGLIO HIPOGÁSTRICO.

RAMOS NACIDOS DE LOS TERCERO Y CUARTO PARES SACROS QUE SE MEZCLAN CON RAMOS DE LOS PLEXOS HIPOGÁSTRICOS.