HEMOSTASE 1997 - .HEMOSTASE 2005-2006 Philippe de Moerloose Fran§oise Boehlen Service d’Angiologie et H©mostase H´pitaux Universitaires et Facult© de M©decine

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  • HEMOSTASE 2005-2006

    Philippe de Moerloose Franoise Boehlen

    Service dAngiologie et Hmostase Hpitaux Universitaires et Facult de Mdecine de Genve

    Table des matires Pages

    I. Gnralits 2 II. Physiologie A. Hmostase primaire 3

    1. Vaisseau 2. Plaquettes 3. Forces hmodynamiques

    B. Coagulation 7 1. Facteurs de coagulation 2. Etapes de la coagulation 3. Inhibiteurs de la coagulation

    C. Fibrinolyse 12 1. Gnralits 2. Activateurs 3. Inhibiteurs 4. Fibrinolyse

    III. Examens de laboratoire 14 A. Exploration de lhmostase primaire B. Exploration de la coagulation C. Exploration de la fibrinolyse

    IV. Physiopathologie 18 A. Troubles de l'hmostase primaire B. Troubles de la coagulation C. Troubles de la fibrinolyse

    V. Traitements 24

    1

  • Il sagit de votre deuxime cours sur lhmostase. La premire anne (bravo) a t consacre principalement aux maladies hmorragiques secondaires des anomalies gntiques. Cette deuxime anne permettra de consolider ce que vous avez vu en premire anne et denvisager lautre versant de lhmostase, savoir les maladies thromboemboliques (cf problme de Madame Crase lAPP). I. GENERALITES Dfinition de l'hmostase = ensemble des mcanismes assurant :

    la prvention des saignements spontans

    l'arrt des hmorragies en cas de rupture de la continuit de la paroi vasculaire, la formation locale d'un caillot et sa dissolution.

    Les diffrents protagonistes de l'hmostase sont prsents dans la circulation et en quilibre. Equilibre hmostatique

    Thrombophilie Diathse hmorragique Endothlium vasculaire Plaquettes Coagulation Fibrinolyse

    +

    Les troubles de l'hmostase peuvent provoquer :

    des accidents hmorragiques (pouvant aller de ptchies des hmorragies mortelles) = diathse hmorragique.

    des accidents thrombotiques (par exemple : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, thrombose veineuse, accident vasculaire crbral). On parle souvent de thrombophilie (mot idiot, les gens qui thrombosent naiment pas en faire, mais consacr, sans contrepterie).

    La fonction hmostatique ncessite la prsence et l'interaction dans un premier temps de : vaisseaux et cellules endothliales plaquettes systme de coagulation ( formation et consolidation du thrombus). Puis dans un second temps du : systme de fibrinolyse ( destruction du thrombus).

    2

  • Brche vasculaire

    Hmostase primaire

    Coagulation

    Thrombus plaquettaire

    Thrombus fibrino-plaquettaire

    Fibrinolyse

    Arrt du saignement

    Dissolution du caillotRepermabilisation du vaisseau

    Brche vasculaireBrche vasculaire

    Hmostase primaire

    Coagulation

    Thrombus plaquettaire

    Thrombus fibrino-plaquettaire

    Fibrinolyse

    Arrt du saignementArrt du saignement

    Dissolution du caillotRepermabilisation du vaisseau

    II. PHYSIOLOGIE

    A. Hmostase primaire Son but est l'obturation de la brche vasculaire = formation du clou plaquettaire. Les diffrents acteurs de cette phase initiale de la coagulation sont :

    Sang Plaquettes

    Vaisseau Vasoconstriction

    Forces hmodynamiques

    3

  • 1. Vaisseau

    La phase vasculaire de l'hmostase consiste en une vasoconstriction rflexe immdiate (expliquant la diffrence de taille entre la partie droite et gauche du schma ci-dessous) mais transitoire des vaisseaux lss (sous l'action de diffrents mdiateurs, dont lendothline). Regardez bien la figure ci-dessous qui montre que quand le vaisseau est ls, le diamtre est diminu par rapport au vaisseau sain.

    Rappels sur les vaisseaux (cf cours 1re anne) : Ils sont constitus par : un endothlium qui a de multiples proprits et n'est pas thrombogne un sous-endothlium qui est par contre trs thrombogne : il est le lieu d'adhsion des

    plaquettes et d'activation de la coagulation une mdia compose de cellules musculaires lisses une adventice

    L'endothlium ( 6500 m2, = la 8me merveille du monde, le nouveau stade du Servette...), peut tre considr comme un des organes les plus volumineux de l'organisme (environ 1,5 kg) et a un rle capital dans le maintien de l'hmostase et de la fluidit du sang.

    Les cellules de l'endothlium vasculaire possdent d'importantes proprits antithrombotiques attribuables des molcules spcifiques :

    Le vaisseau sain Le vaisseau ls

    Endothlium : thromborsistant

    Sous-endothlium

    Protge de lactivation des plaquettes

    Synthtise des protinesdu systme fibrinolytique

    Rgule ngativement la coagulation

    Endothlium : thromborsistant

    Sous-endothlium

    Protge de lactivation des plaquettes

    Synthtise des protinesdu systme fibrinolytique

    Rgule ngativement la coagulation

    Micro fibrilles Collagne

    CoagulationFacteur tissulaire

    Hmostase primaire

    vWF vWF

    vWF

    Facteur von Willebrand

    Mise nu du sous-endothlium thrombogne

    Micro fibrillesMicro fibrilles CollagneCollagne

    CoagulationFacteur tissulaire

    Hmostase primaire

    vWF vWF

    vWF

    Facteur von Willebrand

    Mise nu du sous-endothlium thrombogne

    prostacyclines (PGI2) qui sont des mtabolites de l'acide arachidonique EDRF (endothelium-dependent relaxing factor) ou NO (nitric oxyde) thrombomoduline (va permettre lactivation de la protine C) molcules hparine-like (glycosaminoglycans, etc.) et antithrombine activateurs du plasminogne (t-PA, urokinase) nombreuses autres, mais cest assez La cellule endothliale joue aussi un rle dans la gense du thrombus (rle procoagulant) par d'autres molcules qu'elle scrte, notamment : le facteur von Willebrand qui est ncessaire l'adhsion plaquettaire au sous-endothlium le facteur tissulaire (thromboplastine) l'inhibiteur de l'activateur du plasminogne (PAI).

    4

  • 2. Plaquettes

    La phase plaquettaire de l'hmostase intervient dans les secondes qui suivent la lsion vasculaire et conduit l'adhsion des plaquettes au sous-endothlium (et donc la formation d'un clou hmostatique), la scrtion de substances par les plaquettes et lagrgation des plaquettes entre elles.

    Rappels sur les plaquettes (= thrombocytes) Production Les plaquettes sont produites dans la moelle osseuse. Le mgacaryocyte est le prcurseur mdullaire de la plaquette. Le nombre normal de thrombocytes dans le sang est de 150 350 G/l. Leur survie maximale est denviron 10 jours. Anatomie (voir schmas page 6) Les plaquettes sont des lments "cellulaires" en forme de disque ("soucoupe volante" ou "bret basque") de 2-4 de diamtre, ne contenant pas de noyau. Elles sont formes : d'une membrane riche en phospholipides, cholestrol, calcium et glycoprotines

    (notamment GPIb-IX, GPIIb-IIIa) et contenant des rcepteurs spcifiques, par ex. pour le facteur von Willebrand, le fibrinogne, l'ADP, l'adrnaline, la thrombine

    d'un rseau cellulaire de microtubules et microfilaments maintenant la forme discode de la plaquette au repos et permettant sa contraction (plaquette = "petit muscle stri")

    d'un cytoplasme riche en granules : granules denses ou delta, riches en calcium, ATP, ADP et srotonine granules alpha contenant du facteur von Willebrand et des facteurs

    spcifiquement plaquettaires (PF4, beta-thromboglobuline) lysosomes

    d'un systme tubulaire dense, lieu de synthse des prostaglandines et de stockage du calcium.

    5

  • Les granules intra-cytoplasmiques

    Granules alphaFacteur 4 plaquettaireFacteur WillebrandFibrinogne, Facteur V...

    Granules densesCalcium ADPATP

    Les granules intra-cytoplasmiques

    Granules alphaFacteur 4 plaquettaireFacteur WillebrandFibrinogne, Facteur V...

    Granules densesCalcium ADPATP

    IV

    51

    CD9VI

    61

    3GPIIb-IIIa

    IX

    V

    GPIb-IX-V

    21GPIa-IIa

    La membrane des plaquettes

    Bicouche phospholipidique

    IV

    51

    CD9VI

    61

    3GPIIb-IIIa

    IX

    V

    GPIb-IX-V

    21GPIa-IIa

    La membrane des plaquettes

    Bicouche phospholipidiqueBicouche phospholipidique

    Fonctions Les plaquettes adhrent aux structures sous-endothliales : cette adhsion ncessite la fixation du facteur von Willebrand au complexe glycoprotique GPIb-IX. L'adhsion plaquettaire provoque leur activation, entranant un changement de forme et une expulsion du contenu des granules (= "release"), notamment de l'ADP, ce qui va provoquer l'activation d'autres plaquettes et leur agrgation entre elles.

    ADPTXA2

    AgrgationActivation

    P

    Lsion vasculaire

    vWF

    collagne

    Adhsion

    GPIa IIa

    GPIba GPIIb-IIIa active

    fibrinogne

    ADPTXA2ADPTXA2

    AgrgationActivation

    P

    Lsion vasculaire

    vWF

    collagne

    Adhsion

    GPIa IIa

    GPIba GPIIb-IIIa active

    fibrinogne

    Le collagne et la thrombine sont par ailleurs capables d'activer la voie de l'acide arachidonique, conduisant la production de thromboxane A2 qui a une action vasoconstrictrice et induit elle-mme l'agrgation et la scrtion plaquettaires. Ces ractions aboutissent la formation du clou plaquettaire permettant l'arrt transitoire du saignement. Quand vous verrez ce signe , cela signifie qu'il faut s'arrter pour rflchir ou aller boire un verre et quand vous verrez lautre signe , cela signifie un effort de mmorisation.

    Il existe une interaction entre les plaquettes (par exemple elles fournissent leurs phospholipides membranaires pour permettre la coagulation) et la coagulation (par exemple rle important de la thrombine pour activer les plaquettes) pour assurer une bonne hmostase. Regardez le schma ci-dessus et le suivant. Nous y reviendrons.

    6

  • Cette reprsentation schmatique de la plaquette permet de visualiser les diffrentes fonctions plaquettaires (ad