PATHOLOGIE de l ’HEMOSTASE PRIMAIRE · PATHOLOGIE de l ’HEMOSTASE PRIMAIRE. Pr D. Bordessoule 2005-2006 ... ªliées à l'extravasion spontanée des GR hors des vaisseaux dans

Pr D. Bordessoule 2005-2006

Diagnostic d'un purpura

I - Diagnostic positif

II - Diagnostic différentiel

III - Diagnostic étiologique

A - Purpura thrombopenique

B - Purpura thrombopathique

C - Purpuras vasculaires

PATHOLOGIE de l ’HEMOSTASE PRIMAIRE


Définition :

Le purpura correspond à l'apparition spontanée d'hémorragies cutanées et muqueuses de taille ponctiforme.

liées à l'extravasion spontanée des GR hors des vaisseaux dans la peau et les muqueuses.

Signe spécifique d'une pathologie de l'hémostase primaire.

PURPURA


I - DIAGNOSTIC POSITIF

Plusieurs formes :pétéchies : petites taches ponctiformes, multiplesvibices : trainées de longueur variable.ecchymoses : placards + / - étendus.

d'apparition spontanée, ne s'effaçant pas à la pression.éphémères : rouge pourpre, évoluant vers la disparition

sans séquelle, en suivant les couleurs de la biligénèse.évoluant par poussées siège : favorisée par l'orthostatisme.

cutané : points de pression (bretelle, ceinture ….)zones déclives: membres inférieurs

lombes, susclaviculaire périorbitaire

muqueux : voile palaisface interne des joues


associées :à des saignements muqueux : évocateur de thrombopénie.

à des éléments nodulaires et nécrotiques :évocateur d'une origine vasculaire.


II - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Eliminer facilement :

piqures d'acariens2 - érythème noueux3 - angiomes

permanentssiège: lèvres, région nasale.

maladie de Rendu-Osler


III - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A - Bilan d'orientation

Interrogatoirerecherche de prise médicamenteusepoussées antérieurescirconstantes déclenchantes:

syndrome grippalvaccinations +++

Arguments cliniques :très hémorragique : thrombopéniquesigne de collagénose associé : vasculairesplénomégalie, sd tumoral hématopoïétique

Biologie :1) NFS avec étude du frottis sanguin2) Moelle3) Hémostase complète

temps de saignementcoagulation : TCA, TQ, F, TT, PDFétude des fonctions plaquettes

4) LDH haptoglobine5) étude des protides avec

électrophorèsecryoglobuline

5) Bilan viral et auto-immun


1) Purpura thrombopéniqueorigine centraleorigine périphérique

2) Purpura thrombopathique

3) Purpura vasculaire

……….purpura thrombopénique idiopathique

B - Etiologies


cliniquement évoqué :

manifestations hémorragiques +++gingivorragies spontanées

gravité hémorragie profondes: hématurie, métrorragies

met en jeu le pronostic vitalhémorragie cérébro-méningée

met en jeu le PN fonctionnelcécité, ...

1 - Purpura thrombopénique


biologiquement confirmé :

plaquettes < 150 000/mm3 ou 150 giga/lresponsable de saignement si < 80000/mm3vérifié sur 2 NFS

éliminer les fausses thrombopéniesagglutination des plaquettes sur EDTAou autour des polynucléaires « satellitisme »

en controlant le taux de plaquettes sur tube citraté


Myélogramme: pour rechercher l'origine de la thrombopénie

centrale :moelle pauvre en mégacaryocytes

ryocytes bloqués au stade hyalinméga dysmorphiques (MDS)envahissement par des cellules anormales

périphérique : moelle riche en mégacaryocytes normaux

n hémorragique BOM: myélofibrose


Préciser le risque hémorragique :

pas de risque hémorragique spontané plaquettes > 50 000/mm3sauf thrombopathie associée (iatrogène ou Ins rénale…..)

risque hémorragique spontané existe => maladie bénigne mais gravemortalité 5% ++++

risque d’autant plus grand selon:- la séméiologie du purpura:

purpura extensif purpura muqueux ou au FOen carte de géographie (évoquant une CIVD associée)

- saignement viscéral associé- traitements associés par

anticoagulants, anti-agrégants ( aspirine, ticlid….)

AINS- plaquettes < 20 000/mm3- thrombopénie d’origine centrale- CIVD associée

Risque provoqué par un acte invasif si thrombopénie < 50 000/mm3


A ) Purpuras thrombopéniques d'origine centrale :

rpuras acquis :

aplasie medullaire idiopathiquerévélée par une thrombopénieou pure: amégacaryocytose

toxique :tous les toxiques médullairestoxicité pour mégacaryocytes

oestrogènessels d ’orthiazidiquesulfamides: Bactrim…..

envahissement médullairepar des cellules hématopoïétiques

LA (M3), myélodysplasielymphome, myélome….

par des cellules non hématopoïétiquescancers

intoxication alcoolique aiguevirose : rubéole, rougeole, oreillon, EBV, CMV, dengue


A-2) Purpuras constitutionnels

mode autosomique récessif :

Fanconi amégacaryocytose congénitale, pure ou

associée à une aplasie radiale.

mode autosomique dominant :

anomalie de May-Hegglinthrombopénie modérée avec plaquettes géantes

corps de Döhle: inclusion intra-cytoplasmique dans les PN.

mode récessif lié au chromosome X

syndrome de Wiskott-Aldrichthrombopéniethrombopathieeczémadéficit immunitaire humoral + cellulaire


B) Purpuras thrombopéniques d'origine périphérique :

B-1) Thrombopénie par trouble de la répartition

1- Hypersplénismesplénomégalie + leuco-neutropéniequelque soit la cause de la splénomégalie

2- Dilution par transfusions massives de sang conservé.

B-2) Thrombopénie par consommation

1-CIVDavec allongement TQ, TCA,

diminution F et Vcomplexes solubles + PDF

2-septicémies et paludisme


3)-microangiopathies diffuses

sd de Moschowitz : purpura thrombotique thrombopénique (PTT)

- cliniquement: PTI + AH intravasculaire avec schizocytes +++ Insuffisance Rénale manifestations thrombotiques ( neurologiques : AVC)..;

- cause:déficit en protéase des multimères de vWautoAC anti métalloprotéaseadultes traités par Mitomycine C, Plavix®, Ticlid®

sd urémique et hémolytique- cliniquement:

enfant ou adulteaprès une diarrhée à E coli O157:H7 vérotoxines

- cause: alloAC dirigé contre un épitope commun

HELLP syndrome au cours de la grossesse:(hémolyse elevated liver enzyme, préeclampie)

Étude du frottis sanguin ++++


4-consommation localisée :

valve de Starrhémangiome géant (Syndrome de Kasabat- Meritt)


B-3) Thrombopénie par hyperdestruction

1 – Destruction d’origine Immune:

- Origine autoimmune: Purpura Thrombopénique auto-immun PTI

la + fréquente des hémopathies non malignesincidence 10/100000hab/an

terrain : à tout âge mais deux pics de fréquence:- enfant entre 2 et 10 ans - Jeune femme en période d’activité génitale,

mortalité 1 à 5 %

physiopathologie : 2 mécanismes immuns:

1) auto-AC dirigés contre les antigènes plaquettairesex : anti-GPIb ou anti GPIIb/IIIa

2) ICxC absorbés à la surface plaquettaireex : PTI post infectieux


BILAN à la recherche d’autres auto-AC associés

1) Coombs => AHAI associée2) Bilan immunologique complet :

AANétude du c‘

3) Test de Dixon :AC fixés à la surface de la plaquettepeu fiable.

ETIOLOGIES

1) Post-infectieux :- début brutal aprés une infection- post-vaccinal +++- bon pronostic

2) Autoimmun-associé

soit à une collagénose (LED, sd des anti phospholipides)soit à une lymphopathie (LLC)

3) Chronique, idiopathique- rechutes fréquentes- résistances au traitement.


- Origine immuno-allergique ou médicamenteuse

thrombopénie profonde et brutale rapidement après la dose déclenchante.

dose sensibilisante pouvant être très ancienne ou récente (5 jrs minimum)

responsables :quinine, quinidinerifampycinesulfamidesphenylbutazonemeprobamateaspirine

guérison rapide (1 semaine) mais éviction définitive de la molécule.


Cas particulier

héparine5 à10% des patients sous héparine2 types:

Type I; thrombopénie modérée et précoce (24-48h)évo spontanément favorable par toxicité directe de héparine sur les pq

Type II; thrombopénie intense et retardée (4-20j)risque de thrombose artérielle ou veineuseHéparine non fractionnée > HBPMmécanisme immunologique: IgG anti Héparine -PF4


- Origine alloimmune

incompatibilité plaquettaire foeto-maternelleanticorps anti-PlA2

Purpura post transfusionnelsurvenue 5 à 8 j après la transfusion

2– Destruction d’origine Virale:

infection à HIVCMV, EBVHVB et HVC, rougeole, rubéole, oreillons, grippe, varicelle.

EVOLUTION FAVORABLE


2-a- Thrombopathies Constitutionnelles

maladies moléculaires des glycoprotéines membranaires plaquettaires

dystrophie thrombocytaire hémorragipare de J. Bernard et Soulierdéficit de l ’adhésion plaquettaire.déficit en GPIb (recepteur du F Willebrand).

thrombasthénie de Glanzmanndéficit de l ’agregation plaquettairedéficit en GPIIb-IIIa (recepteur du Fibrinogéne)

Syndrome des plaquettes grises ou maladie du pool videdéficit en ADP intraplaquettaire

2 - Purpuras thrombopathiques


2-b Thrombopathies Acquises :

collagénosecardiopathie cyanogèneInsuffisance rénalerhumatisme articulaire aiguhémopathies myéloïdesAspirine@...


Diagnostic : TS, plaquettes normales (taux + fonctions).

Purpura rhumatoïde de Schönlein Henoch

jeune femme

purpura déclive associé à

des arthralgiesdes douleurs abdominales

évolution aiguë et bénigne

1 à 2 pousséescomplications rénales

glomérulonéphrite par dépôts d ’ICxCcomplications abdominales

3 - Purpuras vasculaires


Purpura infectieux

syndrome malin des maladies infectieusessepticémiesOsler / sus claviculaire

méningocoque +++

tout purpura fébrile enfant => PLpurpura fulminans +++

Risque de décès en quelques heures


Dysprotidémies

purpura dysglobulinémique de WaldenströmIgG ou IgM élevélymphopathie ou collagénose.

purpura cryoglobulinémique

Fragilité capillaire excessive

vieillards : purpura sénile de Batmansiège : mains

HTAhypercorticismediabétiques


IV - TRAITEMENT du PTAI

A - MOYENS

1 - Petits moyens :compression, glaceRespecter les interdits++++ pas IM,biopsies, chirurgie ni aspirinecontraceptifs...

2- Corticothérapie1 mg/kg ou 0,3 mg/kg/j

efficacité discutée des bolusDXM 40mg/j X4Jrésultats :

1/3 guérison / corticosensibilité1/3 corcitorésistance1/3 corticosensibilité => dépendance

3 - SplénectomiePTI chroniques < 50 000 pq/mm3

après 6 mois d ’évolutionpas avant 8 ans

intérêt VIH +discussion du lieu de séquestration

après vaccination contre pneumocoque et hémophilus

résultats :75% de répondeurs


4 - Veinoglobulines à haute dose0,4 g/kg/j de J1 à J4 ou 1g/kg X2j chez l ’enfanteffet rapide: 24 à 72h mais transitoire 1- 15 joursrisques: poussée HTA+ I rénale aigüe + produits d ’origine humaineindications:

préparation à intervention ou à l'accouchementPTI sévère

variante les Iglo anti D moins honéreuses

5 - ImmunosuppresseursVCR en injections hebdomadaires

couplées aux plaquettesEndoxanImurel, ciclosporine, dapsone…..

6 - AndrogènesDanazol, peu virilisantposo : 600 mg/jeffet retardésurveillance prostatique et hépatique

7 - Transfusions plaquettairessi hémorragie menace le pronostic vital1 unité pour 10kg 3 fois par jour

sans recirculation


IV - TRAITEMENT du PTAI

B - INDICATIONS

1- Danger hémorragiquemanifestations cliniques +++ et Pq < 20 000/mmrésultats :

1/3 guérison / corticosensibilité1/3 corcitorésistance1/3 corticosensibilité => dépendance

2 - SplénectomiePTI chroniques < 50 000 pq/mm3

après 6 mois d ’évolutionpas avant 8 ans

intérêt VIH +discussion du lieu de séquestration

après vaccination contre pneumocoque et hémophilus

résultats :75% de répondeurs

3 - Veinoglobulines à haute dose0,4 g/kg/j de J1 à J4 ou 1g/kg X2j chez l ’enfanteffet rapide: 24 à 72h mais transitoire 1- 15 joursrisques: poussée HTA+ I rénale aigüe + produits d ’origine humaineindications:

préparation à intervention ou à l'accouchementPTI sévère

variante les Iglo anti D moins honéreuses


PTI: principe des traitements

YY

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Moelle osseuse

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Y

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YY

YYY

Rate

Lymphocytes

YY

Macrophages

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YY

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YYY Y

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Y

YY


Fonctions plaquettaires

vaisseau

Purpura vasculaire

Purpurathrombopathique

taux plaquettes

anormales

HVBrubéolerougeole

CIVDhemangiomelocaliséeMoschowitzpaludisme

DIAGNOSTIC d'un PURPURA

Myélogramme

méga +++méga = 0

meningocoque sd malin des MInf

CryoglobulineIg monoclonale

corticoïdesâge

- acquis- congénital

contexteinfectieux

Purpura

Numération des plaquettesfrottis sur tube citraté

Thrombopénie centrale

Thrombopéniepériphérique

protides Fragilitévasculaire

envahissement aplasie virale

cancerleucémies,mdslymphomes

toxiquesiatrogenealcool

immunisation

repartition

consommation

alloACautoAC PTAI

immunoallergiquehypersplénisme dilution

normales

Purpurathrombopénique

taux plaquettes normal

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