Trouble de l’hémostase et de la coagulation

Pr. R.BerradyService de médecine interne CHU Hassan II.Fès.

Les objectifs :Mener

un interrogatoireadapté(+ examen

clinique)

Prescrire et interpréterles examens

complémentaires

Enumérer les étiologies

des troubles de l’hémostase

PlanA.IntroductionB.PhysiologieC.Diagnostic clinique

a. Interrogatoireb.Examen physique

D.Examens ParacliniquesE.Diagnostics différentielsF. ÉtiologiesG.Conclusion

A. Introduction • L'hémostase est le processus physiologique

qui regroupe l'ensemble des phénomènes déclenchés par une lésion vasculaire et destinés à limiter les pertes sanguines au niveau d'une brèche vasculaire.

• Schématiquement, on distingue : – Hémostase primaire

(adhésion/activation/agrégation des plaquettes)

– Activation de la coagulation plasmatiqueMais les deux phénomènes sont simultanés et interdépendants.

Il fait intervenir: Les plaquettes, Le vaisseau et Les protéines de la coagulation ;

C'est un phénomène: Localisé, Rapide (grâce à une amplification

locale) Régulé de façon à ne pas obstruer

tout le vaisseau.

B. Physiologie a. L’hémostaseProcessus physiologiqueMaintient le sang dans un état fluideArrêt des hémorragies en cas de lésion

vasculaire

Formation du caillot ou « thrombus »

Dissolution

Le vaisseau:Grâce à ses propriétés contractiles et/ou sécrétoires, la paroi vasculaire participe au processus d'hémostase .

Les plaquettes, les globules rouges et blancs.

Hémostase primaire

Coagulation

Fibrinolyse

b. La coagulation:

Consolidation du thrombus plaquettaire

Formation du réseau de fibrine

Cette cascade enzymatique

DES INHIBITEURS DE LA COAGULATION.

c. La fibrinolyse:

Elimination de la fibrine Formation de plasmine La dégradation du caillot de fibrine.

L'activité du système fibrinolytique est limitée par des inhibiteurs.

Un système complexe…Une multitude d’intervenants :

Le vaisseauLes éléments de l’hémostase primaireLes facteurs de la coagulationLes inhibiteurs de la coagulation

Plusieurs étapes en cas de lésion vasculaire :Hémostase primaireCoagulationFibrinolyse (dissolution du caillot)

Notion d’équilibre

Phénomène pro-coagulant

Phénomène anticoagulant

Formation du caillot

Limiter la formation du caillot

Dissolution

DéficitDéficit

Syndrome hémorragique

Coagulation excessivethrombophilie

Interrogatoire & examen cliniqueÉTAPE CAPITALE

! A détailler +++, précisions +++

Intérêt = ORIENTATION +++

Choix judicieux des examens complémentaires

(gain de temps,…)

Meilleure prise en charge

Syndrome hémorragique

C. Diagnostic clinique:

a. Interrogatoire:+++++1-Type de saignement, localisation,

intensitéSaignement cutanéo-muqueuxEpistaxis, gingivorragies, ecchymoses,

purpuraMénorragies, pétéchies, …HématomesHémarthoses

2-Circonstances de survenueProvoqué (ex : chirurgie) ou spontané

3-Notion d’accident isolé ou de récidive4-Prise médicamenteuse

Liste exhaustive des traitements récents

5-ATCD personnels6-Passé chirurgical (type de chirurgie,

transfusion ?), …7-ATCD familiaux

b. Examen physique

Manifestations

cutanéo-muqeuses fréquentes

Hémorragies

spontanées

Trouble de l’Hase

primaire

Hémorragies viscérales

Hématomes,

Hémarthroses,

Hématomes /choc

minimes

Trouble de la

coagulation

a. Trouble de l’hémostase:L’hémostase primaire met en jeu surtout les Plaquettes et le

Facteur Willebrand et le vaiseau1-Exploration des plaquettes:

Le tauxUne Numération Formule Sanguine (NFS):Le taux de plaquettes: 150 000 à 400 000 elm/mm³

La fonction:Pour la fonction plaquettaire:Le temps de saignement (in vivo), Le temps d'occlusion (in vitro), Les tests d'agrégation et « release » plaquettaires in vitro

Permettent, en routine clinique, d'évaluer la fonction plaquettaire.

Le temps de saignement est le seul test utilisable en pratique clinique pour évaluer la fonction plaquettaire globale in vivo et l'interaction plaquette - paroi vasculaire - sang.

D. Examens paracliniques:

La méthode d'Ivy reste la méthode la plus couramment pratiquée.

Elle consiste à réaliser une incision de la peau (désinfectée mais sèche) au niveau de la face antérieure de l'avant-bras avec une lame rétractable automatiquement et à usage unique.

Pendant toute la mesure, une pression de 40 mmHg doit être appliquée.

Le sang s'écoulant de la plaie est absorbé toutes les 30 secondes par un papier buvard placé à distance de l'incision sans faire pression sur les berges.

Un temps de saignement normal est inférieur à 10 minutes.

CONDITIONS STRICTES DE PRELEVEMENT SANGUIN +++

1) Garrot pose peu de temps2) Ponction veineuse franche

3) «Premières gouttes » a éliminer : si possible, ne pas prélever en premier

4) Rapport anticoagulant / sang correct : 9 ml de sang pour 1 ml de citrate

5) Hématocrite normal (>30% et <56 %)6) Transport entre et 10 et 25 °c

7) Délai idéal entre prélèvement et analyse < 2 Heures

2-Le facteur VIII ou facteur Von Willebrand:Favorise l’adhésion des plaquettes à l’endothélium.

Le taux:Dosage quantitatif et qualitatif du taux du

facteur VIII.

3-Test de fragilité vasculaire: brassard gonflé à 9 cmHg pétéchies

b. Trouble de la coagulation:

Le TCA et le TP (ou temps de Quick) permettent d'évaluer la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation.

L'activation de la coagulation, liée à une ponction traumatique et/ou au maintien prolongé du garrot, conduit à:une consommation des facteurs un allongement isolé du TCA.

Le TCA: (ou TCK [temps de céphaline-kaolin]) ce test explore la voie intrinsèque de la coagulation. c'est-à-dire les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I .

Les résultats, que l'on admet comme normal pour des valeurs inférieures ou égales à 1,20 chez l'adulte.

Le TCA est habituellement plus sensible que le TCK à la présence d'antiphospholipides.

En revanche le TCK est plus sensible aux déficits en facteurs de la voie intrinsèque.

Le temps de Quick ou le TP explore les facteurs VII, X, V, II et I, c'est-à-dire la voie exogène de la coagulation.

T. Quick (Tx Prothrombine): > 65 +/- 5 %.

D'autres tests analytiques de coagulation peuvent être réalisés :

le temps de thrombine et le temps de reptilase explorent la fibrinoformation.

c. Trouble de la fibrinolyse:

Temps de lyse spontanée du caillot de sang: quelques jours.

Recherche des PDF ou D.Dimères.Bilan à faire systématiquement:

TS, plaquettes,

TCK, TP,

fibrinogène

L'existence d'une anomalie de l'un de ces tests de coagulation

permet d'orienter le diagnostic grâce à un dosage biologique plus précis des facteurs impliqués dans les troubles de la coagulation:Facteur II+VII+IX et X= facteur vitamine

K dépendant, Facteurs V et VIII, Fibrinogène.

L'hémostase physiologique se produit à la surface de la plaquette et fait intervenir prioritairement la voie extrinsèque de la coagulation.

Les fonctionnements enzymatiques au cours de l'hémostase physiologique sont optimaux à 37 °C et diminuent avec l'hypothermie.

La déperdition thermique est un facteur favorisant l'expression clinique d'un trouble de l'hémostase.

De même, la présence d'érythrocytes et de calcium est indispensable à la constitution d'un caillot stable.

La coagulation est un phénomène autoamplifié au centre duquel se trouve la thrombine.

L'extension du caillot est limitée par la fibrinolyse.

E. Le diagnostic différentiel:

Se pose essentiellement au laboratoire.Respecter les règles du prélèvement.

F. Les étiologies:

I- les troubles de l’hémostases: a-Les anomalies de l’hémostase primaire par atteinte plaquettaire :

1/Les thrombopénies:

La diminution quantitative du nombre des plaquettes s’accompagne d’un syndrome hémorragique dont la gravité est proportionnelle à la thrombopénie. Trois grands mécanismes peuvent être responsables de cette thrombopénie :

- Un défaut de production médullaire ;- Un excès de destruction périphérique ;- Une anomalie de répartition avec séquestration anormale dans la rate.

2/Anomalie des fonctions plaquettaires ou thrombopathies:

Ce diagnostic est envisagé lorsque:

le temps de saignement est allongé tandis que la numération des plaquettes est normale.

Ces anomalies sont observées après la prise de certains médicaments et dans le cadre de maladies diverses ou plus rarement à titre congénital

1-Thrombopathies médicamenteuses

Un certain nombre de médicaments modifient les fonctions plaquettaires.

L’aspirine: inhibe irréversiblement la synthèse de thromboxane A2. Il faut que toutes les plaquettes circulantes soient renouvelées pour que les fonctions plaquettaires soient restaurées complètement. Cela prend environ 8 jours.

Les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens: ont la même action, mais sans l’effet retard de l’Aspirine.

2-Thrombopathies au cours de maladies diverses

Des anomalies déficitaires des fonctions plaquettaires sont rencontrées au cours:

Des leucémies aiguës, Des syndrome myéloprolifératifs Des dysglobulinémies sévères.

3-Thrombopathies constitutionnelles

Chacune des trois fonctions fondamentales de la plaquette peut être déficiente : adhésion,

agrégation, sécrétion.

La plus fréquente de ces anomalies, bien qu’exceptionnelle, est:

la maladie de Glanzmann

Caractérisée par un défaut total d’agrégation en raison d’une absence du récepteur membranaire pour le fibrinogène, la glycoprotéine IIb/IIIa.

b-Anomalies de l’hémostase primaire par atteinte plasmatique:

1/ La maladie de Willebrand

Dans sa forme typique la maladie de Willebrand est une maladie héréditaire autosomale dominante.

C’est la plus fréquente des maladies hémorragiques

héréditaires de l’hémostase primaire avec une prévalence de 1 à 2%.

Elle associe des anomalies de l’hémostase primaire et des anomalies plus discrètes de la coagulation.

2/L’afibrinogénémie congénitale

Maladie exceptionnelle mais grave. Au déficit de la coagulation se surajoute un déficit de l’hémostase primaire puisque le fibriogène est nécessaire à l’agrégation des plaquettes.

c- Anomalies de l’hémostase primaire par atteinte vasculaire:

Les anomalies du vaisseau sont à envisager lorsque les causes précédentes ont été éliminées.

Ces anomalies du vaisseau sont acquises ou congénitales.

1/Anomalies vasculaires acquises

La paroi vasculaire est fragilisée dans:le scorbut, l’hypercorticisme, chez le vieillard, Le purpura rhumatoïde.

2/Anomalies vasculaires congénitales

La plus fréquente de ces anomalies est la maladie de Rendu-Osler ou telangiectasie héréditaire.

d- Anomalies de l’hémostase au cous de l’insuffisance rénale chonique:

les manifestations hémorragiques au cours de la phase terminale de l’insuffisance rénale chronique ou chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé:

Très fréquente+++++.

     L’anémie non régénérative, par défaut de production de l’érythropoïétine:

Rôle important++++

Les globules rouges constituent en effet un facteur rhéologique important puisqu’ils favorisent le transport des plaquettes vers la paroi vasculaire et ainsi facilitent l’interaction plaquettes - sous-endothélium.

Ainsi la correction de l’hématocrite

Peut corriger l’anomalie de l’hémostase primaire.

II- les troubles de la coagulation:

a- Le déficit en Vit K: La vitamine K est apportée pour les 2/3 par l’alimentation ; le reste est synthétisé par la flore intestinale saprophyte. les carences en vitamines K peuvent s’observer:

Diminution d’apport alimentaire, Anomalies prolongées du transit intestinal, Bouleversement de la flore saprophyte de l’intestin

par une Antibiothérapie prolongée, Ictère par rétention.

b- Insuffisance hépato-cellulaire:

Le foie synthétise tous les facteurs de la coagulation. La diminution globale et non sélective des facteurs

constitue un bon indice d’insuffisance hépatique.

Contrairement au cas précédent, il s’agit bien ici d’un déficit vrai.

Seul le facteur VIII a un taux normal ou augmenté s’il existe un syndrome inflammatoire car son lieu de synthèse est également extra-hépatique.

Le foie peut être atteint par un processus:Tumoral HépatiteCirrhose

Le bilan d’hémostase constitue un bon élément de pronostic.

Dans beaucoup d’autres circonstances, le foie subit les conséquences d’une agression plus générale; ainsi:

Le foie cardiaque, L’anoxie, Les chocs hypovolémiques ou

septiques, Les septicémies graves,

Situations habituelles dans les services de réanimation, sont susceptibles d’expliquer pour une grande part les troubles de la coagulation par insuffisance de production.

c- Les coagulopathies intravasculaires disséminées (CIVD). Coagulopathie de consommations:

Les étiologies sont multiples et variées. Les CIVD peuvent s’observer au cours:

des défibrinations obstétricales, polytraumatismes, brûlures étendues, cancers disséminés, leucémie aiguë promyélocytaire, états infectieux graves, hémolyse intravasculaire aiguë, piqûre de serpent venimeux.

Il faut souligner qu’une coagulopathie de consommation découverte fortuitement chez un malade médical doit faire craindre et rechercher un Cancer méconnu.

d-Déficits constitutionnels des facteurs de la coagulation pathologies « géniques »:

1/ L’Hémophilie:L’hémophilie est une maladie récessive liée au sexe. Les garçons sont atteints et les filles sont généralement

indemnes de troubles cliniques. L’anomalie chromosomique est portée par le gonosome X.L’hémophilie a une fréquence estimée à 1 pour 5 à 10

000 hab.

L’hémophilie est la conséquence:Soit d’un déficit en facteur VIII, ce qui définit

l’hémophilie A, Soit d’un déficit en facteur IX, ce qui définit

l’hémophilie B. Sur le plan clinique, rien ne distingue les deux formes de

la maladie dont le problème essentiel est celui de la répétition des hémarthroses.

L’hémophilie A est 5 fois plus fréquente que l’hémophilie B.

2/Les autres déficits:

Déficits en XII: < 1/100 000, + de risques thrombotiques par défaut d’activation de la fibrinolyse

Déficits en XI: Maladie de Rosenthal, hémorragies modérées, + fréquent chez sujets israélites

Déficits en VII, II, V, X: exceptionnels, hémorragies de gravité variable selon degré du déficit

Hypofibrinogénémie ou Afibrinogénémie: exceptionnelles, hémorragies graves et précoces

Dysfibrinogénémies: anomalies qualitatives, peu hémorragiques, parfois + de risques thrombotiques

Déficit en XIII: très exceptionnel, hémorragies très précoces, pronostic vital menacé dès naissance.

Orientation diagnostique:

Rappels: TP < 70% allongement du TQ Ratio (TCA Patient/TCA Témoin) > 1,2 allongement du

TCA

TP<à 70%:Insuffisance hépatique modéréeTraitement AVK débutant ou hypovitaminose K

débutanteDéficit isolé en VII

Allongement isolé TCA:Présence thérapeutique ou involontaire d’héparineHémophilies: déficit isolé VIII, ou IXAc anticoagulants circulants (anti-viii, « APA

faibles »)Déficit isolé facteurs système contact XII, XIInsuffisance hépatiqueTraitement AVK équilibré ou hypovitaminose K

constituéeAc anticoagulants circulants (« APA forts », anti-

ii,v,x)CIVDDéficit isolé II, V, X

TP et TCA normaux, plaquettes normales :

Pathologie plaquettaire acquise ou congénitale maladie de von Willebrand :

Faire un temps de saignement ;Demander des tests d'agrégation plaquettaire.

Pathologie vasculaire (maladie d'Ehlers-Danlos), maladie de Marfan

TP et TCA normaux, plaquettes diminuées :

Thrombopénie centrale ou périphérique, demander un avis hématologique spécialisé ;

Possible CIVD chronique ;

TP et plaquettes normaux, TCA allongé : vérifier le TCA (mauvais prélèvement)

Anomalie de la voie intrinsèque de la coagulation (les déficits en facteurs XII, kininogène et prékallikréine ne sont pas hémorragiques mais allongent le TCA) :

Médicamenteuse due à l'héparine, administrer de la protamine ;Acquise autrement, due à un anticoagulant circulant de type

anti-VIII ou anti-IX (risque hémorragique), antiphospholipide (risque thrombotique) et demander un avis spécialisé ;

Congénitale (hémophilie A et B, maladie de von Willebrand),

TP, TCA et plaquettes anormaux : Contrôler les résultats biologiques et compléter le bilan

biologique (temps de thrombine, fibrinogène et cofacteurs, D-dimères, PDF, test à l'éthanol,±test de von Kaulla) ;

CIVD (± fibrinolyse associée) ; Insuffisance hépatocellulaire sévère (± associée à CIVD,

fibrinolyse).

TCA et plaquettes normaux, TP anormal, anomalie de la voie extrinsèque de la coagulation :

D'origine médicamenteuse (AVK) ; Congénitale : déficit en facteur VII ; Acquise autrement : déficit en vitamine K, insuffisance

hépatique, céphalosporines, CIVD ;

Plaquettes normales, TP et TCA anormaux :

Anomalie possible du prélèvement D'origine médicamenteuse (AVK et héparine fortes doses,

thrombolytiques) ; Pathologie acquise : Déficit sévère en vitamine K ; Insuffisance hépatocellulaire ; CIVD ; Fibrinolyse ; Pathologie congénitale exceptionnelle (déficit en facteurs I et

II) ;

thrombophilie

A- INTRODUCTION - DEFINITIONA- INTRODUCTION - DEFINITION

Thrombose :

formation d’un caillot dans un vaisseau sanguin

Triade de Virchow au XIXème siècle: Stase par ralentissement de l’écoulement

Lésion de l’endothélium

Hypercoagulabilité par activation des plaquettes et des systèmes de

coagulation

Facteurs favorisants les thromboses (facteurs de

thrombophilie)

B- DIAGNOSTIC POSITIFB- DIAGNOSTIC POSITIF

1. Symptomatologie clinique

a. Thromboses artérielles

Ischémie en aval de la thrombose

Douleur brutale

Gravité selon le territoire ischémié, son étendue et du

caractère brutal ou progressif de la thrombose

Ex: accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde,

ischémie aiguë d’un membre

b. Thromboses veineuses (phlébites)

Œdème de stase en amont de la thrombose et une

circulation veineuse collatérale

Signes inflammatoires locaux: œdème, chaleur locale,

douleur

Si membre inférieur:

signe de Homans (douleur à la dorsiflexion du

pied), diminution du ballottement naturel

Signes généraux: fébricule

Dans tous les cas, confirmer par examens

complémentaires :

Echodoppler,

Artériographie,

Angioscanner spiralé…

2. Explorations biologiques

D-dimères: marqueur biologique d’une TVP avec une

valeur prédictive négative de 95%

Facteurs favorisant les thromboses artérielles:

hyperhomocystéinémie, déficit en MTHFR (méthylène

tétra-hydro-folate réductase)

Facteurs favorisant les thromboses veineuses:

inhibiteurs de la coagulation (AT, PC, PS), résistance à

la protéine C activée, mutation du facteur V Leiden,

mutation du gène de la prothrombine.

C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEC- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1. Anomalies acquises

a.SAPL (syndrome des antiphospholipides)

Thromboses veineuses, artérielles ou

placentaire (pertes fœtales

récidivantes)

Anticorps antiphospholipides

Primaire ou secondaire

b.Syndrome néphrotique

Diminution de l’antithrombine par fuite

urinaire

Augmentation des facteurs de coagulation

c.Syndrome myéloprolifératifs

Thrombocytémie essentielle

Polyglobulie primitive

d. Hémoglobinurie paroxystique nocturne

2. Anomalies constitutionnellesDéficit en protéine C

Déficit en protéine S

Déficit en antithrombine III

Résistance à la protéine C activée par mutation ponctuelle du gène du facteur V (facteur V Leiden)

Mutation ponctuelle du gène du facteur II

Thromboses à répétition et à sièges inhabituels

Conclusion:L'hémostase, phénomène physiologique complexe

Phénomène très labile observé dans de nombreuses situations d'urgence.

Devant un trouble de l'hémostase et de la coagulation

Limiter les pertes sanguines en cas

d'agression

Les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires