Jennifer Barrios HerreraEstudiante de primer año

Neurología ClínicaUniversidad del Sinú

Nombre: M.J.C.A

Sexo: Femenino

Edad: 42 años

Natural de: Cartagena

Residente en: Cartagena

Procedente de: Cartagena

Ocupación: Ama de casa

Escolaridad: Secundaria incompleta

Raza: Blanca

Estado Civil: Casada

Ingreso: 27 febrero 2014

Egreso: 15 marzo 2014

Fuente de información: Familiar-paciente- Historia clínica

Confiabilidad : Buena

I. DATOS PERSONALES

II. MOTIVO DE CONSULTA

“ Tengo dolor en el ojo”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 42 años de edad quienpresenta cuadro clínico de mas o menos 6 horasde evolución consistente en cefalea pulsátil, deinicio súbito, intensidad 9/10 en la escalanumérica del dolor, de predominio derecho,acompañada de dolor ocular ipsilateral y emesisen número de 4 (de contenido alimentario),posteriormente (no especifican tiempo) presentadisartria, desviación de la comisura labial hacia laderecha, pérdida de la fuerza en hemicuerpoizquierdo, niega otra sintomatología. Ingresa alservicio de urgencias remitida como urgencia vitaldel Hospital local de Turbana donde fue manejadacon analgésicos y líquidos endovenosos ydeciden remitir por deterioro neurológico antescomentado.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• PATOLÓGICOS: Migraña sin manejo actual,

diagnosticada hace 14 años, no vista por Neurología

• FARMACOLÓGICOS: Negativos

• ALÉRGICOS: Negativos

• HOSPITALIZACIONES: Negativas

• HÁBITOS: No tabaquismo, no exposición a

combustión de biomasa, no consumo de alcohol u

otras sustancias psicoactivas

• QUIRÚRGICOS: 1 Cesárea

• TRAUMAS: Negativos

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega antecedentes patológicos

VI. REVISION POR SISTEMAS

Niega otra sintomatología asociada

VII. EXÁMEN FÍSICO

• APARIENCIA: Paciente somnolienta, en regular

estado general. Buen estado músculonutricional

• Glasgow 14

RO: 4 RM: 6 RV:4 Sat O2: 95%

TA

100/70 mm Hg

FC

65 x min

FR

19 x min

T

36,8 °C

PESO : 60 KgTALLA: 156

CM IMC : 24,6

• CABEZA Y ORL : Mucosas semihúmedas,

pupilas de tamaño normal, reactivas a la luz,

escleras anictéricas. Desviación de la comisura

labial hacia la derecha. No se observan

ulceraciones en cavidad oral, faringe normal

• CUELLO: Móvil, sin masas, sin adenopatías,

no soplos carotídeos, sin ingurgitación yugular.

No rigidez de nuca

• TÓRAX: Tórax simétrico, expansible, con

ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no

soplos, no ruidos agregados, murmullo

vesicular universal, sin ruidos sobreagregados

• ABDOMEN: Abdomen blando, depresible,

no doloroso a la palpación, no masas, no

megalias, no signos de irritación peritoneal

• Osteomuscular: Extremidades eutróficas,

sin edema. Pulsos positivos

• Genitourinario: No explorado

SISTEMA NERVIOSO:

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Paciente consciente, lúcida, orientada en las tres esferas, lateralidad diestra, nivel académico secundaria incompleta, memoria inmediata y mediata conservada, juicio y raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin acalculia, lenguaje sin afasias , con disartria. Grafía, lexias sin limitaciones

PARES CRANEALES:

I OLFATORIO: Normal en ambas fosas nasales

II OPTICO: Agudeza visual normal . No se realiza campimetría .

Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, mácula y periferia de aspecto normal. Visión de colores sin alteraciones

III, IV y VI OCULOMOTORES: Movilidad ocular

conservada en todos los rangos, con isocoria ,

normoreactiva a la luz, con reflejo consensual presente

bilateral, reflejo de acomodación presente

V TRIGÉMINO: Sensibilidad facial conservada en todas las

ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza de la

misma conservada, reflejo corneal y maseterino

presentes y normales

VII FACIAL: Paresia facial izquierda , no ptosis palpebral,

asimetría de surcos nasogenianos, desviación de

comisura labial hacia la derecha

VIII AUDITIVO: Agudeza auditiva conservada, no se realizó

prueba de Weber , Rinne ni schwabach

IX GLOSOFARINGEO: No explorado

X VAGO: No alteraciones en tono de la voz

XI ESPINAL: Movilidad y fuerza muscular de

esternocleidomastoideo y trapecio conservadas

XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o

desviaciones, con movilidad preservada

• MOTILIDAD:

TROFISMO: Extremidades eutróficas

TONO: Disminuído en grupos musculares facio,braquio

crural izquierdo

FUERZA MUSCULAR: Pruebas de Mingazini y Barre

con fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo 0/5, en

hemicuerpo derecho 5/5

REFLEJOS

SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal en

hemicuerpo derecho, disminuídos en hemicuerpo

izquierdo

PROFUNDOS: ++/++++ hemicuerpo derecho, +/++++ en

hemicuerpo izquierdo

PATOLÓGICOS: ninguno

COORDINACIÓN: Sin dismetría ni adiadococinesia

en hemicuerpo derecho, no evaluables en

hemicuerpo izquierdo

MARCHA: No evaluable

SENSIBILIDAD: Nocicepción, propiocepción

conservadas en hemicuerpo derecho. Se evidencia

hipoestesia en hemicuerpo izquierdo

SIGNOS MENINGEOS:

Signos de kerning y brudziski negativos

ANÁLISIS

Paciente con cuadro agudo de cefaleahemicránea pulsátil + déficit motor agudocaracterizado por pérdida de la fuerza enhemicuerpo izquierdo, lo que orienta aldiagnóstico de ataque cerebral agudo, sinpoder definir en el momento si corresponde aetiología hemorrágica o isquémica, por lo quese debe realizar neuroimágen (TAC cerebral sinmedio de contraste) para aclarar, por riesgo dedeterioro neurológico y/o hemodinámico sedecide ingresar a la unidad de cuidadosintensivos para monitoria estricta

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• Déficit motor agudo de etiología no filiada

a) Ataque cerebrovascular hemorrágico

b) Ataque cerebrovascular isquémico

• Migraña por historia clínica

• Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos• SSN 0.9% 500cc. Pasar a razón de 60cc hora IV• Tramadol 50mg IV cada 8 horas • Ranitidina 50mg IV cada 12 horas• s/s Tac cerebral sin contraste• Hemograma, Bun, Creatinina, Glicemia, TP, TPT,

ionograma, electrocardiograma, CK total, CK MB, Troponina I, RX de tórax

• Hoja neurológica cada 4 horas• Controlar signos vitales y avisar cambios

Plan

E K G

27/2/2014

27/2/2014

TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 27/2/2014

Se aprecia gran hematoma intraparenquimatosocomprometiendo la región ganglio basal derecha, parte dellóbulo frontal y temporal del mismo lado, sus contornos sonirregulares y sus diámetros máximos del plano axial son de 59mm (AP) x 27 mm (TRV). Sus características están a favor deuna etiología hipertensiva entre otros diagnósticosdiferenciales.La línea media está desviada hacia la izquierdaaproximadamente 6 mm por el efecto de masa producido porel hematoma, y colapsa casi totalmente el ventrículo lateralderecho.

No se aprecian alteraciones en la fosa posterior.

IMPRESIÓN:1. Hematoma intraparenquimatoso comprometiendo laregión ganglio-basal derecha, parte del lóbulo frontal ytemporal del mismo, muy probablemente de origenhipertensivo.

Ingreso a UCI (Análisis)27 feb 2014

Paciente femenina de 42 años de edad quien presenta cuadroclínico de cefalea intensa , súbita ,con disartria ymanifestaciones neurológicas con limitación para la movilidaden hemicuerpo izquierdo. Paciente consulta al servicio deurgencias donde le realizan neuroimagen que evidencia gransangrado intra-ventricular con efecto de masa. Se solicitarealización de panangiografía cerebral en busca de lesionescomo aneurimas o malformaciones arterio venosas queexpliquen el origen del sangrado. La paciente presenta altoriesgo de deterioro neurológico. por lo que amerita monitoreoestricto, hoja neurológica horaria.

Ingreso a UCI (órdenes)• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos

• Colocar catéter venoso central

• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados

• SSN 0.9% 500cc .Pasar a razón de 100 cc hora

• Dieta blanda asistida

• Noradrenalina 0.06 mcg/kg/min y titular

• Tramadol 50mg IV cada 8 horas

• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas

• Atorvastatina tab 40 mg vo día

• Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas

• Alprazolan tab 0.25 mg vo cada 12 horas

• Panangiografia cerebral

• Hoja neurológica horaria

• Glucometrías cada 4 horas

• Medias de compresión elástica

• Seguimiento conjunto con Neurocirugía

Permaneció en UCI recibiendo soporte vasopresor

para garantizar adecuadas presiones de perfusión

cerebral, monitorizacion estricta por alto riesgo de

deterioro neurológico y a la espera de realización de

panangiografía, con TAM dentro de metas, con buen

patrón respiratorio, buen gasto urinario, sin signos de

SIRS, buenos índices de oxigenación, mejoría del

estado neurológico ( se recuperó de la disartria y la

fuerza muscular evolucionó de plejía a paresia de

hemicuerpo izquierdo ) y toleró retiro de vasopresor.

Panangiografía cerebral reportada como normal,

Neurocirugía consideró manejo médico.

Ante mejoría clínica es trasladada a sala general.

UCI27 FEBRERO – 4 MARZO 2014

PARACLÍNICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

CREA BUN GLU

27/2 12,30 37,60 11000 85% 13%

190000 84/27 0,70 10 98

28/2 12,40 35,50 9000 74% 22%

239000 85/29 0,80 7 116

1/3 11.30 33.10 10600 72% 28%

256000 85/28 0,70 6 116

4/3 10.9 31,8 7600 72% 25%

228000 84/28 0,9 6 88

PARACLÍNICOS

FECHA TP TPT CPK T CPK MB

Na K Cl TI

27/2 13/13 25/28 59 20 136 4,16 99,60 0.03

28/2 12/13 32/29 136 3,86 99,30

1/3 13/13 32/29 139 3,62 101

4/3 143 3,42

Órdenes de traslado a sala general

• Traslado a sala general• Elevación de cabecera de la cama a 45 grados• Dieta normal, asistida • SSN 0.9% 500 cc. Pasar a razón de 100 cc hora• Dipirona 2.5 g cada 8 horas IV • Ranitidina 50 mg cada 8 horas IV• Atorvastatina tab 40 mg vo noche• Medias de compresión elástica• Retirar catéter venoso central• Seguimiento por neurocirugía• Control de signos vitales y avisar cambios

SALA GENERAL5 MARZO – 15 MARZO

Paciente es traslada a sala general evolucionandosatisfactoriamente, con signos vitales dentro de losparámetros normales, sin signos de dificultad respiratoria,con mejoría del déficit motor de hemicuerpo izquierdo, secontinúa en búsqueda de etiología que desencadenó elepisodio hemorrágico intracerebral, dentro de las cuales serealiza pesquisa de enfermedades autoinmunes, se le realizaTAC de control para observar proceso evolutivo de lahemorragia intraparenquimatosa siendo ésta satisfactoria, seencuentra recibiendo terapia física .

7/3/2014

7/3/2014

TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 7/3/2014

Se observa una imágen hiperdensa que compromete laregión ganglio-basal derecha, de contornos difuminados, deaproximadamente 40 mm por 19 mm, en el plano axial conaspecto de hematoma intraparenquimatoso, sus contornoshacen pensar en una evolución hacia la cronicidad.Hay discreto efecto de masa dado por el edema alrededor dela lesión que está desviando la línea media unos 7 mm a laizquierda.No se aprecian masas extra axiales.La fosa posterior es normal.

IMPRESIÓN:

1. Hematoma intraparenquimatoso en la la región ganglio-basal derecha.

7 MARZO 2014

Paciente femenina de 42 años de edad con antecedentes

de migraña, actualmente en estudio de etiología de

hemorragia intraparenquimatosa evidenciada en TAC

cerebral sin contraste inicial, con reporte de

panangiografia normal, aun persiste hemiparesia

izquierda (fuerza muscular ahora 3/5). En la actualidad

vista con Medicina interna y Neurocirugia, en manejo

médico espectante , estricto seguimiento neurològico.

Se maneja con: nimodipino de 30 mg vo al día,

acetaminofen 500 mg via oral cada 6 horas, atorvastatina

40 mg dia via oral, furosemida 20mg IV día.

IDX:

1. Evento cerebro vascular hemorrágico-

intraparenquimatoso derecho

a: Hemorragia intraparenquimatosa en ganglios basales

NEUROLOGÍA CLÍNICA

9 MARZO 2014

Paciente femenina de 42 años con historia de

ECV de tipo hemorrágico ganglio basal derecho

que fue vista inicialmente en UCI donde se emitió

el concepto de paciente no tributaria de

tratamiento quirúrgico. Se solicita nueva

interconsulta con base a nuevo TAC cerebral que

se revisa encontrándose que el hematoma visto

previamente se encuentra en proceso de

absorción y con escaso efecto de masa, lo cual

continua no siendo quirúrgico apoyándonos

adicionalmente en el estado clínico de la paciente

se recomienda TAC de control en 48 o 72 horas(proceso activo de absorción del hematoma ).

NEUROCIRUGÍA

PARACLÍNICOS

FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm

VIH VDRL TSH

6/3 11 32,3 9600 84% 12%

228000 84/28 NEG NO REACT

12/3 11 35,50 9000 74% 22%

239000 85/29 0,8

PARACLÍNICOSFECHA PROT

TOTALBUMINA

GLOB ALB/GLOB

ANTDNA

ANTRO

6/3 6,3 3,1 3,2 1

12/3 NEG 6

LCR: EX. FISICO QUIMICOColor Amarillo Claro Aspecto Ligeramente Turbio Ph 9.0 Proteinas 32 mg/dl

Glucosa 72 mg/dl

LCR: EXAMEN CITOLOÓICOHematies 0-2 por campoCrenados 40 %Frescos 60 %Leucocitos No se observaron

COLORACION DE GRAM: no bacterias

Polimorfonucleares no se observan

CULTIVO PARA GERMENES COMUNESGERMEN AISLADO Negativo a las 48 horas

Se trata de paciente femenina de 42 años de edad quien

se encuentra en el servicio de hospitalización

actualmente con buena evolución, con mejoria notable

del cuadro clínico, conciente ,alerta ,afebril, clínica y

hemodinámicamente estable, quien refiere mejoría de

fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo. Durante

ronda médica se ordena alta médica bajo tratamiento

con estatinas, protección gástrica, nimodipino, terapia

física, cita control por Medicina interna y Neurología.

Recomendaciones y signos de alarma.

15 MARZO 2014