UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA

Hombre de 65 años con perdida de la fuerza muscular lado izq, disartria y pérdida súbita de conciencia

Variables: Descripción:

Nombre: Zambrano Acosta Eduardo Enrique

Sexo: Masculino

Edad: 65 Años

Lugar De Nacimiento: Guayaquil

Lugar De Residencia: Guayaquil

Ocupación: jubilado

Escolaridad: Secundaria

Nro de Historia Clinica 1640940

Disminución de la fuerza muscular:

Hemicuerpo Izquierdo

Disartria

Disminución subita del nivel de

conciencia

5 / 6 /2017

Paciente masculino de 65 años de edad

App : HTA no controlada

• Insuficiencia renal sin tratamiento dialítico

Cuadro Clinico:

Caracterizado por perdida de la fuerza muscular en el hemicuerpo izquierdo +

disartria+ pérdida súbita de conciencia

Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia, y es admitido en el servicio

de Neurología del Hospital el día 5/06

Paciente, despierto, orientado, colaborador (obedecía ordenes), pupilas

isocóricas reactivas y hemodinamicamente estable al momento de la

valoración, que presentaba hemiplejia izquierda, hemihipoestesia izquierda,

Disartria

Antecedentes patológicos personales

Enfermedad Medicación

HTA NO CONTROLADA

Insuf renal no dializada

Antecedentes Quirúrgicos

No Refiere

Antecedentes patológicos familiares

MADRE HTA

PADRE HTA

HÁBITOS

Alcohol ++

Tabaco ++

Drogas -

Signos vitales

Presión Arterial 130 / 80 mm/hg

Frecuencia

Respiratoria

24 rpm

Frecuencia Cardiaca 112 lpm

Temperatura 36.6 C

INSPECION GENERAL

Vigil, orientado en T /E / P, aparenta la edad que dice tener, descansa en posicion

decubito dorsal, raza mestizo, biotipo morfologico longilineo, presenta una

hemiplejia izquierda + hemihipoestesia izquierda + disartria

Otros Aparatos

Respiratorio Nada que llame la

atencion

Cardiovascular HTA

Digestivo Estreñimiento

CABEZA

• Normocéfalo

• Cuello sin adenopatías palpables

• Cuello simétrico

TÓRAX

• Latidos cardiacos rítmicos sincrónicos

con el pulso normofonéticos

• Murmullo vesicular normal

ABDOMEN

- Blando, depresible, no doloroso a la

palpación superficial y/o profunda

- Ruidos hidroaéreosdisminuidos

:

Nivel/Contenido de conciencia

Vigil

ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA

ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA

EXAMEN NEUROLÓGICO: PARES CRANEALESI PAR CRANEAL Conservado

II PAR CRANEAL Conservado

III PAR CRANEAL Conservado

IV PAR CRANEAL Conservado

V PAR CRANEAL Conservado

VI PAR CRANEAL Conservado

VII PAR CRANEAL Parálisis facial central

VIII PAR CRANEAL Conservado

IX PAR CRANEAL Conservado

X PAR CRANEAL Conservado

XI PAR CRANEAL Conservado

XII PAR CRANEAL Conservado

:

Trofismo Muscular

Derecha Izquierda

Miembros Superiores Conservado Conservado

Miembros Inferiores Conservado Conservado

Tono Muscular

Derecha Izquierda

Miembros Superiores Conservado Disminuido

Miembros Inferiores Conservado Disminuido

Fuerza Muscular

Derecha Izquierda

Miembros

Superiores

5/5 Escala de Daniels 0/5 Escala de Daniels

Miembros

Inferiores

5/5 Escala de Daniels 0/5 Escala de Daniels

REFLEJOS

Cabeza Reflejo Supraciliar ++

Reflejo Glabelar ++

Reflejo Maseterino ++

Tronco Reflejo Abdominal ++

Lado

Derecho

Lado

Izquierdo

Extremidades

Superiores

Reflejo Estiloradial ++ -

Reflejo Bicipital ++ -

Reflejo Tricipital ++ -

Extremidades

inferiores

Reflejo Rotuliano ++ -

Reflejo Alquiliano ++ -

Reflejo Plantar ++ -

+0

+2

+2

+2

+0

+2

+0

+0

+0

+2 +0

Signo de Babinski

Región Descripción

Cabeza Sin alteración

Tronco Sin alteración

Derecha Izquierda

Extremidades superiores Sin alteración HEMIHIPOESTESIA

Extremidades inferiores Sin alteración HEMIHIPOESTESIA

Marcha, Coordinación y Postura

Marcha No Valorable

Coordinación No Valorable

Postura No Valorable

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad con APP de HTA no controlada e

insuficiencia renal no dializada

Cuadro clínico de presentación súbita caracterizado por: disminución en la

fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo + disartria + perdida súbita de

conciencia (en la inspección)

Paciente presentaba : FC de 112 lpm, PA 130/80mmHg, FR 24 rpm, T 36.6^C

al momento de la valoracion HTA crontolada con losartan 100mg VO y

amolodipio 10mg VO

Se encontraba vigil, cursa con una hemiplejia izquierda, hipoestesia izquierda ,

disartria y leve parálisis facial cuadrante inferior izquierdo

El paciente presentaba dificultad para dormir por lo que se administro

quetiapina 25 mg VO

Síndrome piramidal y sensitivo

Diagnostico Diferencial

ECV HEMORRAGICO

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

TALAMICA

PUTAMEN

PONTINA

CEREBELOSA

ECV ISQUEMICO

TIA

INFARTO CEREBRAL

Trastorno circulatorio

Progresivo

>85%

Oclusión aguda de los vasos cerebrales

Trombos , embolismo

HTA, arterioesclerosis

Factores de riesgo

• Ictus previos

• HTA

• Arritimias

• Fibrilacionauricular

• Tabaquismo

Síntomas

•Mareos

• Parestesias

• Cefaleas intensas

Es descartado por

el modo de inicio y

tiempo de los

síntomas

Causas

• Trombos

• Aneurisma

• Extravasación de sangre (HTA)

Síntomas

• Cefalea

• Nauseas/Vómitos

• Debilidad o incapacidad

• Disminución del nivel de conciencia

Inicio súbito

Factores de riesgo:

• HTA

• Empleo de

anticoagulantes

• Alcohol

• Tabaquismo

No se descarta,

pero no puede ser

definitivo por la

falta de exámenes

complementarios

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Factores de riesgo

• HTA

• Tabaquismo

• Alcoholismo

Causas

• Traumas

• Rotura de aneurisma

Síntomas

• Cefalea súbita

• Rigidez de nuca

• Nauseas/vomitos

No se descarta,

pero no puede ser

definitivo por la

falta de exámenes

complementarios

Tipo mas frecuente de hemorragia intracraneal no traumatica

Facto

r de r

iesg

o • HTA (mas común)

• Rotura de pequeñas malformaciones

• Angiopatiaamiloide

• Tumores

Sín

tom

as • Cefalea

(empeora con la actividad física)

• Perdida de la conciencia

• VómitosNo se descarta,

pero no puede ser

definitivo por la

falta de exámenes

complementarios

LESION A NIVEL DE LOS GANGLIOS DE

LA BASE ( LENTICULO TALAMICA) QUE

INVOLUCRA PUTAMEN GLOBO PALIDO,

BRAZO POSTERIOR DE LA CAPSULA

INTERNA Y PEQUENA PORCION DEL

TALAMO

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

RUPTURA DE VASOS SANGUINEOS INTRACEREBRALES CON EXTRAVASACION DE SANGRE HACIA EL PARENQUIMA CEREBRAL

QUE FORMA UNA MASA QUE IRRUMPE AL TEJIDO Y CRECE EN VOLUMEN DESPLAZANDO TEJIDO

CLASIFICACION

PRIMARIA SECUNDARIA

ARTERIOESCL

EROSIS MAV

HTA

ANGIOPATIA

AMILOIDE

VASCULITIS

INTRATUMORAL

ANEURISMAS

PATOGENIA

HISTORIA FAMILIARTABACO

HEMORRAGIA

INTRAPAQUENQUIMATOSA DEL HTA

RUPTURA DE ANEURISMA SACULAR

RUPTURA DE MAV / ANGIPATIA

AMILOIDE

TUMORES (PRIMARIOO

METASTASICOS )

TRAST. DE COAGULACION

INFARTOHEMORRAGICO ARTERIAL O

VENOSO

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES NO MODIFICABLES

EHLER DANLOS

CONECTIVOPATIA

ALCOHOL

HTA

DROGAS DISPLASIA

FIBROMUSCULAR

Son considerados factores de mal pronóstico la gravedad clínica inicial, la edad avanzada, la cantidad de sangre en el TC

inicial, la presencia de hemorragia ventricular bilateral, la hiperglucemia, y la hipertermia

DIETA

VIDEO

TC SIMPLE

TC SIMPLE

TC SIMPLE

TC CORONAL

TC CORONAL

VIDEO

TC SAGITAL

TC SAGITAL

Biometría hemática completa Valores normales

Hemoglobina 11.6 H: 14-18

Hematocrito 36.9 H:42-52

VCM 87.6 83-100

Hb corp media 27.6 28-32

CHCM 31.4 32-34.5

Glóbulos blancos 6.4 5.000-10.000

Plaquetas 373000 150.000-450.000

Volumen m plaquetario 10.9 8-12

Urea 49 10-40

Creatinina 1.04 0.6-1.2

Sodio 136 meq/l 135-145

Potasio 4.66 meq/l 3.5-4.7

Albumina 3.4 2.6-3.3

Glucosa 86 65-118

TIEMPO DE PROTROMBINA 12.3 11-13.5

TIEMPO DE TROMBLOPASTINA 23.7 25-35

VASCULOPATIA HIPERTENSIVA

MALFORMACIONES VASCULARES

ANGIOPATIA AMILOIDE

TUMOR / METASTASIS ( GLIOMA)ABUSO DE

FARMACOS O DROGAS

HEMORRAGIA LENTICULO

TALAMICA DERECHA

Medidas Generales

• Control soporte vital

• Dieta hiposodica renal asistida

• Control de PA C/6h

• Cabecera elevada

• Balance hidroelectrolitico

• Cuantificacion de temperatura cada 6h

• Amlodipino 10 Mg VO

• Losartan 100mg V.O

• Formula nutricion enteral

• Paracetamol 60 mg IV

Farmacos:

ICH SCORE DEL PACIENTE

Variable pronostica Puntuación

Glasgow 14/15 0

Volumen de la HIC 74.25ml 1

Hemorragia

Intraventricular

SI 1

Origen Infratentorial NO 0

Edad 65 0

TOTAL 2

• Pcte dado el alta continuo con la terapeutica administrada al

inicio de su tratamiento

• Se le administraron farmacos para controlar el edema

intraparenquimatoso y evitar complicacones posteriores

EXISTEN POCAS ESTRATEGIAS

TERAPEUTICAS CON EVIDENCIA

CIENTÍFICA SOLIDA

EL MANEJO ES PRINCIPALMENTE DE

SOPORTE

SOPORTE VENTILATORIO ESENCIAL

MINIMIZAR EL DAÑO POR LA INJURIA

CEREBRAL PRIMARIA

SEGÚN EL CASO:

PRESION SANGUINEA? –

EXPANSION DEL HEMATOMA

EDEMA CEREBRAL – AUMENTO PIC

INVASION INTERVENTRICULAR

HIPERGLICEMIA

FIEBRE?

Pacientes con presiones

de >150 hasta 200mm/Hg

Considerar Bajar presion a

140mm/hg

Pacientes con PA >

220mm/hg

Tratamiento agresivo de

reduccion de PA con

continua infusion IV

Actualmente el paciente recibe:

Losartan 100mg vo

Amlodipino 10 mg vo

Cabecera a 30º.

Sedación y analgesia:

Morfina 10mg

Alfentanilo 7-15 mcg/kg en bolo.

Midazolam 5 mg/ml

Diuréticos osmóticos. (MANITOL 20% 1 g /kg)

Monitorización de la PIC.

Objetivos de trat:Prevenir dano

neuronal

Disminuir PIC

Correcta perfusion

Primizar metabolismo

cerebral

Existen 4 medidas con distinto nivel de evidencia:

Terapia hemostática:

manitol (1g). Furosemida (10mg)

Control de la hipertensión arterial:

Nitroglicerina (50mg). Losartan (50mg).

Amlodipino (5mg). Captopril (25mg)

Evacuación quirúrgica:

craneotomía, cirugía mínimamente invasiva

Normalización de la hemostasia:

solución salina hipertónica

Angio TC :

herramienta + util y

accesible

Drenaje del hematoma ( EVD)

Tromboliticos

Estreptoquinasa

Uroquinasa

Aliviar la Circulacion LCR

Cesar la dilatación

Fribrionolisis

intraventricuclar

Drenaje lumbar

Fiebre:

Paracetamol 60mg IV.

metamizol 10mg/kg

Hiperglucemia:

Glicemia ideal con o sin DM

80mg/dl – 120mg/dl

Ambos son Indicadores de mal pronostico

Control óptimo de TA:

Es el factor de riesgo

modificables más

importante.

Objetivo:

140/90 mmHg.

Parches de nitroglicerina

Continuar con la medicacion

recomendada

Hacerle seguimiento al pcte

Examenes

complementarios anadidos

:

RMN

Angiografia

DSA

Doppler