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Habilidades para promover la relación terapéutica en la intervención de niños, niñas
y adolescentes con depresión1
Kevin Leonardo Capera Niño2
Diana Carolina Castaño Henao3
Resumen: El presente artículo de revisión, tuvo como objetivo indagar sobre la
influencia de la relación terapéutica en el alcance de los objetivos propuestos desde las
intervenciones cognitivo conductual en el tratamiento de niños, niñas y adolescentes con
depresión y cómo algunas habilidades terapéuticas específicas contribuyen en el fortalecimiento
de esta relación. Para esto se realizó una revisión de artículos, estudios de caso, trabajos de grado
e investigaciones de diferentes fuentes. Como resultado de la revisión se identifican las
habilidades terapéuticas que promueven la relación entre terapeuta y paciente, generando una
alianza que facilita el trabajo en psicoterapia, orientado a que el paciente sea el agente de
cambio. Además, esta revisión permitió resaltar habilidades terapéuticas como: la empatía, la
aceptación, la escucha activa y la autenticidad, para determinar cómo influyen en la construcción
y el desarrollo de la relación terapéutica.
Palabras claves: Terapia cognitivo conductual, Niños niñas y adolescentes, depresión,
relación terapéutica, Habilidades terapéuticas.
1 El presente artículo de revisión pretende indagar sobre la influencia de la relación terapéutica en el alcance de los objetivos
propuestos desde las intervenciones cognitivo conductual en el tratamiento de niños, niñas y adolescentes con depresión y cómo
algunas habilidades terapéuticas específicas contribuyen en el fortalecimiento de esta relación. 2 Psicólogo de UNAD. Estudiante aspirante a grado de Especialización en Psicología Clínica con énfasis en Psicoterapia para
niños y adolescentes. [email protected]. 3 Asesora Especialista Psicología Clínica de Infancia y Adolescencia de la UCP. [email protected].
Abstract
This review article aimed to investigate how the therapeutic relationship established in
cognitive behavioral interventions influences the treatment of children and adolescents with
depression and how some specific therapeutic skills to strengthen this relationship. For this, a
review of articles, case studies, graduate work and research from different sources was carri out.
As a result of the review, the therapeutic skills that promote the relationship between therapist
and patient are identified, generating an alliance that facilitates work in psychotherapy, aimed at
the patient being the agent of change. In addition, this review allows to highlight therapeutic
skills such as: empathy, acceptance and authenticity, to determine how they influence the
construction and development of the therapeutic relationship.
Keywords: Cognitive behavioral therapy, Children, girls and adolescents, depression,
therapeutic relationship, Therapeutic skills.
Introducción.
El presente artículo está orientado a servir como una revisión rigurosa de la literatura en
psicología clínica, de referencia tanto para los psicólogos que se encuentren en los inicios de sus
carreras, como para aquellos que cuenten con trayectoria profesional; quienes tendrán la
oportunidad de afianzar conocimientos o adquirir nuevas posturas frente a la importancia que
cobra la relación terapéutica en los procesos de intervención, estudios de casos y modelos de
investigación en terapia cognitiva conductual, con niños, niñas y adolescentes, que presenten
depresión mayor y cómo esta puede llegar a influir sobre los resultados obtenidos en dichos
tratamientos.
Cabe resaltar que las cifras de depresión en niños, niñas y adolescentes han ido en
aumento en las últimas décadas, como se pueden evidenciar estudios realizados en Colombia,
donde se expone en cifras la prevalencia de este trastorno en dicha población (Mantilla Mendoza
et al., 2004) (Herrera Murcia et al., 2009) (Herrera, Losada, Rojas, Gooding, & Londoño, 2009)
Resultados más actualizados, dejan ver que esta problemática continúa en aumento y que la
depresión se ha convertido en los últimos años en un problema de amplio interés, acorde la
Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM 2015). Sumado a lo anterior, resulta alarmante la
tasa de muertes por suicidios en NNA con depresión, que revela el Instituto Nacional de
Medicina Legal en su Boletín Epidemiológico trimestral para el año 2013, donde muestra un
aumento de 18 casos al año, entre el 2008 y 2012, y el reporte para el 2013 superó los 109
suicidios en menores entre los 5 y los 17 años (INML 2013), confirmando y evidenciando el
impacto y permitiendo entrever la depresiión en los NNA como una problemática que no
decrece; De allí, que el interés de este artículo recaiga en esta población y en la posibilidad de
destacar algunas habilidades que aporten a la intervención y a la contribución del establecimiento
de la relación terapéutica en el tratamiento de la depresión en NNA.
La estrategia de búsqueda se llevó a cabo en bases de datos reconocidas a nivel mundial
como EBSCO, Scielo, Dialnet, Redalyc, para la búsqueda se emplearon las palabras claves
como: terapia cognitivo conductual TCC, relación terapéutica RT, depresión, niños (as) y
adolescentes NNA con depresión y habilidades terapéuticas, se encontraron un total de 280
documentos potenciales entre artículos, trabajos de grado, investigaciones y estudios de caso, de
los cuales fueron descartados en total 226 de la siguiente forma: 86 por lectura crítica y 140
mediante la aplicación de los siguientes criterios de inclusión: Documentos basados en opiniones
personales, realizados en poblaciones pequeñas, o que no aporten información concisa sobre los
temas propios del presente estudio, finalmente se recopilan 54 trabajos para el análisis, de ellos
se encuentran 38 de los últimos 10 años y 16 de fechas anteriores que siguen siendo válidos en el
tiempo y aportan información significativa a este estudio, todos los documentos empleados
cuentan con respaldo bibliográfico y científico y le otorgan rigurosidad a la presente revisión.
Relación terapéutica en la terapia cognitivo conductual
La TCC se ha posicionado en las últimas tres décadas como la orientación
psicoterapéutica con mayor evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad, en
el tratamiento de diversos trastornos psicológicos (Ruiz, Díaz, & Villalobos, 2012), de allí, que
despierte entre los profesionales de la psicología cada vez mayor interés en su práctica, buscando
el desarrollo de experiencias didácticas y prácticas en intervenciones cognitivo – conductuales
(Lira & Sánchez, 2007).
Una de las características de la TCC que influye en el alcance de los objetivos, es la
relación que se da entre terapeuta – paciente, también conocida como relación terapéutica (RT),
que puede entenderse como el componente afectivo y comportamental que presenta tanto el
terapeuta como el paciente durante la terapia (Gelso, 1985), caracterizada principalmente por
sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del paciente hacia el terapeuta y viceversa
(Goldstein & Myers, 1986). En resumen, la RT facilita la intervención y tiene la capacidad de
mejorar los pronósticos negativos de los esquemas interpersonales del paciente, dando lugar a
una experiencia que en sí misma es curativa (Semerari, 2002).
Dentro de la relación terapéutica, se destacan tres componentes muy importantes: a)
Vínculo emocional positivo entre cliente y terapeuta, b) Acuerdo mutuo sobre las metas de la
intervención y c) Acuerdo mutuo sobre las tareas terapéuticas, los acuerdos deben ser
consensuados por las dos partes y no impuestos por el terapeuta (López & Grau, 2011). Dicho de
otra manera, la RT desde el modelo cognitivo conductual, resalta en mayor grado el trabajo en
equipo y la colaboración entre el paciente y terapeuta (Raue & Goldfried, 1994).
Una exploración con 132 investigaciones de proceso y resultado psicoterapéutico hecha
por Orlinsky, Grawe y Parks en 1994, concluyó que existe una fuerte relación entre la calidad de
la RT y el resultado del proceso de psicoterapia (Stiles, Agnew, & Davies, 1998), (Santibañez,
mella, & Patricia Macarena & Roman, 2009), sin embargo, la relación terapéutica no se presenta
del mismo modo para todos los tratamientos clínicos pues existen diferencias que dependen del
perfil de cada paciente como la edad, el entorno y el trastorno presentado. A raíz de lo anterior,
se piensa que la RT con NNA podrían llegar a implicar y suponer un esfuerzo adicional por parte
del terapeuta para alcanzar y consolidar dicha alianza.
Relación terapéutica en niños, niñas y adolescentes con depresión
Establecer una relación terapéutica NNA con depresión representa un desafío mayor,
teniendo en cuenta que algunos de los síntomas presentes en el trastorno varían en esta etapa del
desarrollo (Herrera, Rojas, Tobón, & Arias, 2009). Es necesario comprender que la depresión en
NNA cuenta con características particulares, debido a que estos se encuentran en la formación de
la personalidad y pueden presentarse dificultades a la hora de manifestar o verbalizar emociones
o sentimientos (Bonet, García, & Chamón Parra, 2011).
Ahora bien, los síntomas de este trastorno en NNA son inespecíficos, pues varían entre
edades y es importante reconocer que en la mayoría de las evaluaciones se identifica afectado el
funcionamiento académico, psicológico y social del paciente (Chávez-Hernández, Correa-
Romero, Klein-Caballero, Cardoso-Espindola, & Acosta-Rojas, 2017); las técnicas que son
utilizadas en estos pacientes para modificar la conducta, pueden complejizar el cuadro
sintomático y añadir dificultades a las que ya se encuentra presentes (Motta Saavedra, 2011).
En el momento en el que se pretende establecer la RT en NNA con depresión, es prudente tener
en cuenta en primer lugar los síntomas comportamentales como la agitación, irritabilidad y
retraimiento social y en segundo lugar algunos síntomas cognitivos como los problemas de
concentración, pensamientos automáticos y atención. (Hubert & J., 2012) Síntomas que pueden
pronosticar que la RT no se establezca de manera fácil, y en consecuencia, exige otras
posibilidades tanto al terapeuta y al paciente para generar una alianza efectiva.
Otro factor relevante, que se convierte en un reto para el terapeuta, es que los NNA
dependen de sus padres o cuidadores para el comienzo del tratamiento y aunque ellos reclaman
independencia y autonomía, nace también dentro, un temor porque los padres se enteren de lo
tratado con el terapeuta durante la intervención. (Karver, Shirk, Handelsman, Fields, Crisp, &
M., 2008) De ahí que, la RT dada con NNA con depresión no solo es una interacción entre
paciente y terapeuta, sino que además debe incluir a los padres o cuidadores, quienes son
fundamentales durante el tratamiento y es importante saber dónde y cómo hacerlos partícipes de
la intervención. (Gómez Arango, 2006). Los padres o cuidadores, además, son los responsables
de la manera en que el NNA cree que deba relacionarse con los adultos, condicionando las
expectativas que pueda tener hacia la nueva relación que establecerá con su terapeuta; no
obstante, es necesario contar con padres o cuidadores activos, que aseguren la asistencia de sus
hijos a las terapias y que además estén dispuestos y acepten cambiar algunas pautas de crianza
que pueden ayudar a mejorar el proceso terapéutico. (Kirsch, Keller, Tutus, & Goldbeck, 2018).
Aunque establecer la relación terapéutica con NNA con depresión requiere un mayor
esfuerzo, se deben tener en cuenta los beneficios que se obtienen como resultado de dicha
alianza; tanto así, que algunos psicólogos afirman que la RT es un predictor de mejores
resultados de las intervenciones realizadas en este tipo de pacientes (Campbell & Simmonds,
2011). De la misma forma, la RT es percibida de manera positiva por los NNA con depresión, así
lo demuestra un estudio realizado por: Fernández - Gonzales, Herrera - Salinas, & Escobar-
Martínez (2016) donde los pacientes opinaron que en el terapeuta encontraban una persona en la
cual confiar, dialogar y que esta interacción les facilitaba el desarrollo de las tareas dadas dentro
del tratamiento. Lograr este tipo de alianzas y sentimientos del paciente hacia el terapeuta,
pueden ser producto del uso de habilidades terapéuticas que le permite generar una estrategia
estructurada y convincente en el momento de la intervención.
Habilidades Terapéuticas
Siguiendo con el análisis, el proceso de intervención clínica requiere profesionales
integrales que posean destrezas y aptitudes, como por ejemplo las habilidades terapéuticas (HT)
Éstas permiten que el profesional pueda llevar a cabo una buena práctica clínica que
complementa su postura teórica (Araya Véliz & Porter Jalife, 2017). Dentro de la práctica
clínica, estas habilidades son consideradas como el prerrequisito fundamental para lograr
cambios y avances terapéuticos, el reto para los terapeutas está en conocerlas, desarrollarlas y
mejorarlas (Heras, 2016-2017), para ello es necesario que el profesional empiece por conocerse a
sí mismo, conociendo sus debilidades y fortalezas, es un proceso que implica tiempo y
disposición, pero que al final permitirá que al entablar una RT con su paciente se haga de forma
más cómoda y acorde a las necesidades de la intervención (Szmulewicz E, 2013).
Para el interés de esta revisión, cuatro habilidades son consideran fundamentales para
lograr mejores resultados en el tratamiento de NNA con depresión y estas son:
La empatía
Es importante iniciar definiéndola como el entendimiento de lo que el paciente está
tratando de expresar, nace de una persona a otra y permite la comprensión de emociones y
pensamientos (Elliott, 2018). Es considerada por el paciente como la habilidad con mayor valor,
incluso superior a cualquier técnica o entrevista de exploración utilizada por el terapeuta
(Hartmann López, 2010). Adicionalmente, también supone calidez en la RT, pues es vista como
una cercanía afectiva, sin embargo, es necesario que se regule según el paciente o la situación
para poder asegurar el distanciamiento profesional (García & Rodríguez, 2005). Esta habilidad
terapéutica presente en la intervención, ayuda en la consecución de una RT mediante la
compresión emocional, que permite el análisis de los entornos del paciente como: los educativos,
familiares y sociales. (Chauvie Costabel, 2015). Una RT que incluya la empatía influye
positivamente en la intervención, aporta los ambientes propicios y ayuda a lograr resultados
positivos (Etchevers, Garay, & Gonzalez, 2012).
Establecer una RT empática ayuda a identificar factores de resistencia que surgen en el
tratamiento, además, permite percibir los sentimientos y pensamientos del paciente, muestra
aquellas expresiones o conductas de las que debe estar atento el terapeuta; ya que le permitirán
tener un diagnóstico más preciso y acertado (Torras & Tomás, 2018).
Ahora bien, se han logrado encontrar referentes que confirman que contar con esta
habilidad en la relación entre los NNA y el terapeuta, fortalece la RT y permite trabajar los
trastornos afectivos como la depresión de la mejor forma. Con respecto a la empatía también se
ha dicho que la disminución o falta de esta en NNA puede tener relación directa en abandonos
prematuros del tratamiento y en el incremento de los trastornos afectivos que se puedan presentar
en los NNA. (Caprara, Gerbino, Paciello, DiGinuta, Pastorelli, & Ginuta, 2010). En este
sentido, una terapia debe contar con la empatía como destreza del profesional para lograr
emplearla para fortalecer y/o colaborar la RT con NNA con depresión, y así brindar un
acompañamiento integral.
Escucha activa
La escucha activa utilizada como estrategia por el terapeuta facilita la expresión de
emociones al NNA, esto contribuye a un correcto análisis, que permita identificar los
sentimientos que se requieren modificar con el fin de ayudar en el desarrollo o evolución del
NNA (Gómez, Burbano, & Ramírez, 2014), además, ayuda a alcanzar los objetivos propuestos
dentro de la intervención terapéutica como: reconocer sentimientos, retroalimentar de manera
asertiva, mejorar la compresión en RT, reducir situaciones de conflicto y por último ayuda en el
ahorro de tiempo y energía, estas variables permiten que haya un clima de satisfacción y agrado
(Codina Jiménez, 2004). Esta habilidad permite al terapeuta ponerse en el lugar del paciente
cuando él habla, oír lo que dice de manera atenta y facilitar la tarea de entender e identificar
cuáles son las necesidades del paciente, sus sentimientos o los motivos que lo inducen a
expresarse como lo está haciendo en el momento de la intervención (Sánchez 2011). Al escuchar
de manera activa, se le brinda un espacio al NNA donde se pueda expresar con libertad en temas
de su interés, sin sentirse juzgado, y así es posible brindarle una sensación de tranquilidad y
serenidad porque está siendo abordado (Rivero & Iglesias Díaz, 2014).
Mostrar interés y atención por lo que el NNA está diciendo, genera una sensación de que
están siendo comprendidos y atendidos, por lo que el terapeuta ha de escuchar y concentrarse en
la interacción mostrando siempre una actitud por medio de su lenguaje verbal y corporal de
escucha activa durante el relato del NNA. (Fernández & Zúñiga, 2014). Por lo anterior, es
importante que el terapeuta trabaje en la adquisición de esta HT, considerada actualmente como
algo fundamental en los psicólogos clínicos, ya que promueve el incremento de las
probabilidades de obtener los beneficios esperados de la terapia. (Ruiz Rodríguez et al, 2017)
Autenticidad
Siguiendo con las habilidades, una que también es muy bien valorada por el NNA en el
terapeuta es la autenticidad (Montserrat & Melendro, 2017), esta habilidad es considerada como
esencial dentro de las capacidades que debe poseer un terapeuta, y por ende, es importante
contemplarla con el fin de aumentar sus capacidades y destrezas profesionales (Isaza & Ocampo,
2015). Esta habilidad se basa en que el terapeuta se muestra tal y como es, no debe tratar de
ocultar sus pensamientos ni opiniones, pues de esta forma promueve la confianza y la lealtad en
la RT, dando paso a que el paciente confíe tanto en la intervención como en el terapeuta
(Fiordalisi, 2015) y a que la intervención y el tratamiento cumpla su cometido.
El terapeuta debe ser capaz de mostrarse espontáneamente, de ser lo más real posible y
debe fusionar la sinceridad con el tacto, la diplomacia y la oportunidad para no perjudicar al
paciente o a la relación terapéutica. (Beck, 1983).
La aceptación incondicional
La aceptación incondicional se refiere a aceptar al paciente tal y como es; cada persona
tiene su forma de ser y manera de pensar. Además, es preciso que el terapeuta comprenda que el
paciente es una persona que necesita ayuda y no debe ser juzgada, ni presionada; esta habilidad
es vital en la relación terapéutica (C.Moreno, 2010).
La aceptación facilita la compresión de la forma en la que el paciente percibe el mundo,
sin importar que su visión sea diferente a la del terapeuta, lo cual permite un sincero
acercamiento entre terapeuta – paciente, que, a su vez promueve una relación afectiva que
posibilita establecer un vínculo que permita reconocer el sufrimiento del otro (Bellosta, Pérez,
Nácher, & Moya, 2016).
Durante el proceso de intervención, la aceptación incondicional se hace vital para intentar
entender las razones que mueven a la persona actuar y pensar como lo está haciendo, esto
permite establecer una relación de colaboración, comprensión y apertura, reconociendo que el
NNA puede no contar con esta aceptación dentro de sus entornos (Velado Guillén, 2014), pues
suelen ser señalados, dentro de su cotidianidad por su manera de comportarse o por sus
sentimientos, la aceptación incondicional dada en la RT lleva al NNA a un contexto de tolerancia
y afecto que promueve la confianza en el terapeuta y la adherencia al tratamiento (Vivas
Ahumada, 2019).
Dicho lo anterior y mostrando las principales habilidades terapéuticas con las que un
profesional debe contar dentro de sus destrezas, con el fin de brindarle la mejor atención y
experiencia al paciente, se permite establecer que son capacidades que se deben aprender y
desarrollar con el pasar del tiempo y que se deben brindar de forma real y sincera con el fin de
fortalecer la RT, y así contar con un pilar fundamental dentro del tratamiento en NNA con
depresión.
Discusión
A lo largo de esta revisión podemos evidenciar que la RT presente dentro de las terapias
cognitivo conductual se convierte en un factor predominante que influye en los resultados
positivos de dichas terapias. Así mismo se evidencia que la RT dada en intervenciones a NNA
con depresión influye de manera positiva en el tratamiento de este trastorno y sus resultados,
visto de esta manera tanto por los psicólogos como por los pacientes.
Aunque las habilidades manifestadas por el terapeuta en la RT con NNA con depresión
han permitido obtener resultados positivos, es indispensable profundizar en la complejidad que
representa establecer esta alianza con esta población por las características implícitas en el
cuadro clínico. No obstante, se le recomienda al terapeuta empeñarse en establecer la RT desde
las primeras sesiones con el fin de determinar el efecto temprano de la RT en NNA con
depresión, pues se ha demostrado que la relación terapeuta-paciente a lo largo del proceso
influye de manera directa dentro de los resultados obtenidos en la aplicación de tratamientos
psicológicos; (Labouliere, Reyes, Shirk, & Karve, 2017) (Chu, Skriner, & Zamberge, 2013)
(Marker, Comer, Abramova, & Kendall, 2013).
Por otra parte, cada una de las cuatro HT revisadas demuestran ser componentes
implícitos de una RT positiva con NNA; estudios recientes sugieren que, en las alianzas
terapéuticas de éxito, los terapeutas suelen ser cariñosos, empáticos, comprensivos, y receptivos,
y se aproximan a sus pacientes con una actitud abierta y colaborativa (Norcross y Wampold,
2011). Sin embargo, esta revisión considera que de las habilidades propuestas dos (empatía y
escucha activa) son indispensables dentro de las intervenciones a NNA con depresión, ya que
brindan por una parte, la oportunidad al terapeuta de entender la situación manifestada por su
paciente de la misma manera en que este la ve, evitando así restar importancia a eso que para el
paciente es crucial; y por otra parte, la sensación en el paciente de ser escuchado y valorado de
forma auténtica, dando como resultado final, la confianza que fortalecerá la alianza terapéutica
para culminar con éxito los procesos que en ella se incluyan.
Teniendo en cuenta lo expuesto en esta revisión, se recomienda adelantar más
investigaciones donde se estudie el uso de las habilidades terapéuticas, la relación terapéutica y
las técnicas aplicadas dentro del enfoque cognitivo conductual para el tratamiento efectivo y
eficaz en NNA con depresión.
Por último, considerando el impacto que tienen las habilidades terapéuticas sobre la
terapia y la necesidad de que el psicólogo las domine, se recomienda que dentro de su carrera de
formación se profundice en el entrenamiento de este tipo de habilidades con el fin de entregar
herramientas al terapeuta que le permitan un ejercicio profesional en pro de obtener los mejores
resultados en cada una de las intervenciones que realice.
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