Guideline for Standardization and Interpretation of ...safetyhubs.com/wp-content/uploads/2018/11/book_spirometry.pdf · อย่างน้อยวันละครั้ง แต่ถ้ามีการตรวจต

แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอด ดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย Guideline for Standardization and Interpretation of Pulmonary Function Test by Spirometry in Occupational Health Setting

พ.ศ. 2561 2018 Version

มลนธสมมาอาชวะ Summacheeva Foundation

จดพมพและเผยแพรโดยมลนธสมมาอาชวะ เลขท 800/3 ถนนสขมวท ตาบลแสนสข อาเภอเมองชลบร จงหวดชลบร 20130 ขอมลบรรณานกรม มลนธสมมาอาชวะ. แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2561. จานวน 92 หนา หมวดหมหนงสอ 616.98 วนทเผยแพร 8 ตลาคม พ.ศ. 2561

จดพมพขนเพอแจกฟรใหแกผสนใจ หากผใดตองการหนงสอเลมนในรปแบบอเลกทรอนกสสามารถดาวนโหลดไดท www.summacheeva.org เผยแพรโดยไมสงวนลขสทธ

คาเตอน หนงสอเลมนมลนธสมมาอาชวะกาลงทาการปรบปรงพฒนาเนอหา

อาจมเนอหาบางสวนไมครบถวนสมบรณ โปรดใชวจารณญาณในการนาเนอหาจากหนงสอเลมนไปใช

ก

คานา

การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยนน เปนการตรวจประเมนสมรรถภาพปอดททาไดคอนขางงาย มราคาไมแพง โดยผเขารบการตรวจไมตองเจบตว และไดขอมลซงเปนประโยชนตอการประเมนสขภาพของคนทางานอยางมาก การตรวจนจงไดรบความนยมนามาใชในงานอาชวอนามยในประเทศไทย ทงเพอวตถประสงคในการประเมนสขภาพของคนทางาน และในแงการปองกนโรค แตแมวาจะมการนาการตรวจชนดนมาใชอยางแพรหลายเปนเวลานานแลวกตาม ในอดตทผานมา การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน ยงไมมแนวทางการตรวจและแปลผลใหอางองไดอยางชดเจน ทาใหในทางปฏบต ผใหบรการทางการแพทยแตละแหงยงมแนวทางการดาเนนการทแตกตางกนอยมาก กอใหเกดปญหาทงในเรองคณภาพของการตรวจ และการไมสามารถนาผลการตรวจจากผใหบรการทางการแพทยตางแหงมาเปรยบเทยบกนได ซงทาใหเกดความสบสนตอผดาเนนงานดานอาชวอนามยทจะนาผลตรวจไปใชตอ รวมถงตวคนทางานเอง ดวยเลงเหนถงปญหาทเกดขนดงกลาว มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบนขน เพอมงหวงใหเปนแนวทางแกผใหบรการทางการแพทยในประเทศไทย ไดใชอางองประกอบการตรวจและการแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย อยางมคณภาพ และเปนไปในแนวทางเดยวกน มลนธสมมาอาชวะหวงเปนอยางยงวา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน จะชวยเปนแนวทางใหกบผใหบรการทางการแพทยในประเทศไทย ไดใชในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยอยางมคณภาพ และเปนไปในทศทางเดยวกน อนจะเปนสวนหนงทชวยสนบสนนใหระบบการดแลสขภาพของคนทางานในประเทศไทยมประสทธภาพ ไดผลดยงๆ ขนไป มลนธสมมาอาชวะ 8 ตลาคม พ.ศ. 2561

ข

สารบญ

คานา ก สารบญ ข บทสรปสาหรบผบรหาร ง บทนา 1 พนฐานความรเกยวกบสมรรถภาพปอด 2 การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย 7 นยามศพททเกยวของ 10 แนวทางการตรวจและแปลผลในงานอาชวอนามย 11 คณภาพของเครองตรวจ 12 คณภาพของบคลากร 19 คณภาพของการควบคมการตดเชอ 20 ขอบงช ขอหาม และภาวะแทรกซอนทพงระวง 24 การเตรยมตวของผเขารบการตรวจ 26 เทคนคการตรวจ 27 เกณฑการพจารณาผลตรวจ 33 การเลอกสมการอางอง 35 วธการแปลผล 39 เกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา 52 การตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม 52 การแปลผลเพอดความเปลยนแปลงในระยะยาว 53

ขอจากดและโอกาสในการพฒนา 57 เอกสารอางอง 59 ภาคผนวก 1: ตวอยางความผดปกตของผลการตรวจสไปโรเมตรย 64 ภาคผนวก 2: ตารางเทยบคาคาดคะเนและ Lower limits of normal ของคนไทย 71 ภาคผนวก 3: ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย 78

ค

หากทานมขอสงสยหรอขอเสนอแนะเกยวกบเนอหาในหนงสอ “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอด

ดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน สามารถตดตอสอบถามหรอใหขอเสนอแนะมาไดท นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน

ทางอเมล [email protected]

ง

บทสรปสาหรบผบรหาร

“แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน เปนแนวทางทจดทาโดยมลนธสมมาอาชวะ มวตถประสงคเพอใหเปนแนวทางกลาง สาหรบผใหบรการทางการแพทยไดนาไปใชอางองในการดาเนนการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ใหเปนไปในทศทางเดยวกน เพอใหไดผลการตรวจทมคณภาพ มความคมคา และสามารถนาไปใชประโยชนตอได สาระสาคญของแนวทางเปนดงน

แนวทางเรองคณภาพของเครองสไปโรมเตอร คณภาพของเครองสไปโรมเตอร (Spirometer) ทใชตรวจในงานอาชวอนามย ควรมมาตรฐานความ

แมนยาในการตรวจ (Accuracy) ไมตากวามาตรฐานของ American Thoracic Society (ATS) ป ค.ศ. 1994 และถาเปนไปได มลนธสนบสนนเปนอยางยงใหใชเครองทมมาตรฐานความแมนยาในการตรวจตามมาตรฐานของ American Thoracic Society / European Respiratory Society Task Force (ATS/ERS) ป ค.ศ. 2005

หากเครองสไปโรมเตอรมมาตรฐานความแมนยาไมตากวาเกณฑทกาหนด คอตามมาตรฐานของ ATS ป ค.ศ. 1994 แลว อนญาตใหใชเครองประเภทใดกไดในการตรวจ ทงเครองชนด Volume type และ Flow type

มาตรฐานในการสอบเทยบ (Calibration) และการตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) เครองสไปโรมเตอรทใชตรวจในงานอาชวอนามย ใหดาเนนการตามแนวทางของ ATS ป ค.ศ. 1994 และ ATS/ERS ป ค.ศ. 2005 เชน จะตองทาการสอบเทยบตามตารางการบารงรกษาเครอง, จะตองตรวจการสอบเทยบปรมาตรอยางนอยวนละครง แตถามการตรวจตดตอกนจานวนมาก จะตองตรวจการสอบเทยบปรมาตรทก 4 ชวโมง, ถามการเปลยนแปลงของอณหภม ความดนอากาศ และความชนสมพทธ จะตองเปลยนคาเหลานในเครองตามคาทเปลยนไปจรง และทาการตรวจการสอบเทยบปรมาตรใหมทกครง

ในการจดซอเครองสไปโรมเตอร ควรทาการจดซออปกรณสาหรบตรวจการสอบเทยบ เชน กระบอกสบ (Calibration syringe) ขนาด 3 ลตร ขอตอ สายเชอม และอปกรณอนๆ ทจาเปนไวรวมดวยเสมอ

คาจากการตรวจทนามาใชในการพจารณา ตองมสถานะของอณหภม ความดนอากาศ และความอมตวของไอนาท BTPS หรอผานการแปลงคาการตรวจเปนคาท BTPS (BTPS correction) แลวเสมอ

จ

แนวทางเรองคณภาพของบคลากร ผสงการตรวจ (Director) ผสงการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ควรเปนแพทย (หมายถง

ผประกอบวชาชพเวชกรรมตามพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525) และควรผานการอบรมทเกยวกบการตรวจสไปโรเมตรยมาแลว ผสงการตรวจจะตองทาหนาทเปนผแปลผล รบรองผลการตรวจ และมความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขน รวมถงมหนาทควบคมปจจยตางๆ ทจะสงผลตอคณภาพการตรวจ และรบผดชอบดแลผเขารบการตรวจหากเกดภาวะแทรกซอนจากการตรวจขนดวย

ผทาการตรวจ (Technician) ผทาการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย จะตองจบชนมธยม ศกษาตอนปลายหรอเทยบเทาเปนอยางนอย และผานการอบรมหลกสตรการตรวจสไปโรเมตรย โดยหลกสตรทเขารบการอบรมควรมระยะเวลาอยางนอย 20 ชวโมง มการฝกภาคปฏบตไมตากวา 50 % ของระยะเวลาการอบรม หลงจากเขาปฏบตหนาทเปนผทาการตรวจแลว ควรทาการอบรมเพอฟนฟความรซาอยางนอยทก 5 ป ผทาการตรวจมหนาทดาเนนการตรวจสไปโรเมตรยตามคาสงของผสงการตรวจ ควบคมคณภาพดานเทคนค และคณภาพดานการควบคมการตดเชอ ดแลรกษาเครองมอใหอยในสภาพด ทาการจดบนทกขอมลทสาคญเกยวกบเครองสไปโรมเตอรไว เพอใหสามารถทาการตรวจไดอยางมคณภาพอยเสมอ

แนวทางเรองคณภาพของการควบคมการตดเชอ การดแลคณภาพของการควบคมการตดเชอในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยนน

จะตองมมาตรฐานไมตากวาแนวทางของ ATS ป ค.ศ. 1994 และ ATS/ERS ป ค.ศ. 2005 การพจารณาใชแผนกรองอากาศ (In-line filter) ประกอบการตรวจ ถาเปนการตรวจดวยเทคนค

การตรวจแบบวงจรปด (Closed circuit technique) จะตองใชแผนกรองอากาศประกอบการตรวจดวยเสมอ ถาเปนการตรวจดวยเทคนคแบบวงจรเปด (Open circuit technique) การจะใชหรอไมใชแผนกรองอากาศประกอบการตรวจ ใหขนอยกบดลยพนจของผสงการตรวจ

แมจะทาการตรวจโดยใชแผนกรองอากาศประกอบการตรวจแลวกตาม การปฏบตตามแนวทางการควบคมคณภาพดานการควบคมการตดเชอในเรองอนๆ ยงคงตองปฏบตตามอยอยางเครงครด และถาใชแผนกรองอากาศประกอบการตรวจ ในการตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) จะตองทาในขณะทตดตงแผนกรองอากาศอยดวย

แนวทางเรองขอบงช ขอหาม และภาวะแทรกซอนทพงระวง ขอบงช (Indication) ในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย มดงน (1.) ทาการตรวจเพอ

คดกรองโรคในคนงานทมความเสยง (2.) ทาการตรวจเพอเปนสวนหนงของระบบการเฝาระวงโรค (3.) ทาการตรวจเพอนาผลตรวจไปเปนสวนหนงของการประเมนความพรอมในการทางาน (Fitness to work) หรอความพรอมในการกลบเขาทางาน (Return to work) เชน การประเมนในกรณตองทางานใสอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจ การทางานในทอบอากาศ (4.) ทาการตรวจเพอการวจยทางดานอาชวอนามย

ฉ

ขอหาม (Contraindication) ในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย มดงน (1.) ไอเปนเลอด (2.) มภาวะลมรวในชองเยอหมปอดทยงไมไดรบการรกษา (3.) ระบบหลอดเลอดและหวใจไมคงท เชน ความดนโลหตสงทยงไมไดรบการรกษาหรอควบคมไมได โดยเฉพาะเมอมคา Mean arterial pressure (MAP) สงตงแต 130 มลลเมตรปรอทขนไป, มภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial infarction) หรอภาวะหลอดเลอดทปอดอดตน (Pulmonary embolism) ในระยะเวลาไมเกน 1 เดอนทผานมา (4.) เสนเลอดแดงโปง (Aneurysm) ในทรวงอก ทอง หรอสมอง (5.) เพงไดรบการผาตดตา เชน ผาตดตอกระจก (6.) เพงไดรบการผาตดชองอกหรอชองทอง (7.) ทราบวาตดเชอในระบบทางเดนหายใจ เชน วณโรคปอดระยะตดตอ (8.) สตรมครรภ ยกเวนในบางรายทจาเปนตองทาการตรวจ (9.) ผทมอาการเจบปวยทอาจมผลตอการทดสอบสไปโรเมตรย เชน คลนไส หรออาเจยนอยางมาก

ภาวะแทรกซอน (Complication) จากการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย มดงน (1.) ความดนในกระโหลกเพม (2.) เวยนศรษะ มนงง บางรายอาจหนามดหมดสต (3.) ไอ (4.) กระตนหลอดลมตบ (5.) เจบหนาอก (6.) ลมรวในชองเยอหมปอด (7.) ขาดออกซเจนในผปวยทตองใชออกซเจน จากการหยดใหออกซเจนในระหวางการตรวจ และ (8.) ตดเชอ

แนวทางเรองการเตรยมตวของผเขารบการตรวจ การเตรยมตวของผเขารบการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ใหทาดงน (1.) ไมออกกาลง

กายอยางหนก 30 นาทกอนทาการตรวจ (2.) ไมสวมเสอผาทรดคอ ทรวงอก และทอง (3.) หลกเลยงอาหารมอใหญ 2 ชวโมงกอนทาการตรวจ (4.) ไมดมแอลกอฮอล 4 ชวโมงกอนทาการตรวจ (5.) ไมสบบหร 1 ชวโมงกอนทาการตรวจ และ (6.) หยดยาขยายหลอดลม

แนวทางเรองเทคนคการตรวจ แผนการตรวจ (Maneuver) ทใชเปนหลกในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ใหใช

แผนการตรวจแบบ FVC Maneuver เทคนคการตรวจ (Technique) ทใชในการตรวจ FVC Maneuver นน ผสงการตรวจอาจพจารณาใช

เทคนคการตรวจแบบวงจรปด (Closed circuit technique) หรอเทคนคการตรวจแบบวงจรเปด (Open circuit technique) กได ตามแตความเหมาะสม โดยควรพจารณาถงปจจยดานความจาเปน ขอมลทตองการใช และความเสยงตอการตดเชอของผเขารบการตรวจรวมดวย

ควรทาการตรวจในทานง (Sitting posture) เรมการตรวจโดยใหศรษะอยในลกษณะแหงนเลกนอย เชยคางขน และใหใชทหนบจมก (Nose clip) ประกอบการตรวจดวยทกครง

จานวนครงตาสดของการทา FVC Maneuver ทตองทาในการตรวจแตละรอบคออยางนอย 3 ครง สวนจานวนครงสงสดในการทา FVC Maneuver ทยอมรบไดในการตรวจแตละรอบคอไมเกน 8 ครง ถาทาการตรวจจนถง 8 ครงแลว ยงไมไดกราฟผลการตรวจทผานเกณฑการพจารณา ควรใหผเขารบการตรวจไปพก แลวนดมาตรวจใหมในภายหลง

ช

แนวทางเรองเกณฑการพจารณาผลตรวจ ใหทาการตรวจ FVC Maneuver จนไดกราฟทมลกษณะผานเกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria)

อยางนอย 3 ครง และทง 3 ครงเมอนามาพจารณารวมกนแลวผานเกณฑการทาซา (Repeatability criteria) จงจะนาคาทไดจากกราฟเหลานนมาทาการแปลผล

เกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) ในขนแรก ใหพจารณาวากราฟผลการตรวจจะตองไมมลกษณะของสงรบกวนทเกดจากผเขารบการตรวจ (Artifact) ไดแก การไอ สะอก หยดเปากอนเวลา ไมออกแรงเปาลมหายใจออกเตมท ลมรวออก และมลน ฟน หรอวตถอนใดไปอดหลอดอม (Mouthpiece) จากนนใหพจารณาวาตองมการเรมตนการหายใจออกทด (Good start) คอม Extrapolated volume (EV) นอยกวา 5 % ของ Forced vital capacity (FVC) หรอนอยกวา 150 มลลลตร แลวแตคาใดมากกวา ในขนตอนสดทายใหพจารณาวามลกษณะการหายใจออกทดเพยงพอหรอไม (Satisfactory exhalation) โดยจะถอวายอมรบได ถามลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน (1.) มระยะเวลาการหายใจออกตงแต 6 วนาทขนไป และกราฟทแสดงใน Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท หรอ (2.) มระยะเวลาการหายใจออกนอยกวา 6 วนาท และกราฟทแสดงใน Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท

เกณฑการทาซา (Repeatability criteria) เมอไดกราฟทผานเกณฑการยอมรบมาอยางนอยเปนจานวน 3 กราฟแลว ใหพจารณาการทาซาจากกราฟทมคา FVC สงทสด กบกราฟทมคา FVC สงรองลงมา โดยถอวาผานเกณฑการทาซาเมอคา FVC จากทง 2 กราฟทนามาเปรยบเทยบกนนน มความแตกตางกนไมเกน 150 มลลลตร

แนวทางเรองการเลอกสมการอางอง ผแปลผลการตรวจจะตองระบชอสมการทใชในการแปลผลไวในใบรายงานผลการตรวจดวยทกครง

การเขยนระบชอสมการใหใชวธการมาตรฐานตามคาแนะนาของ ATS/ERS ป ค.ศ. 2005 คอเขยนชอทาย (Last name) ของผนพนธทานแรก ตามดวยป ค.ศ. ทตพมพผลงานศกษาวจยสมการอางองนน

การเลอกสมการอางองสาหรบการแปลผล ในกรณผเขารบการตรวจเปนชาวไทย ใหใชสมการ Dejsomritrutai 2000 (สมการศรราช) เปนสมการในการแปลผล โดยควรใชเครองสไปโรมเตอรทมระบบการประมวลผลอเลกทรอนกสและมสมการอางองสาหรบคนไทยน บรรจอยในฐานขอมลของเครอง กรณทไมมสมการอางองสาหรบคนไทยบรรจอยในฐานขอมลของเครองสไปโรมเตอร ใหนาขอมล เพศ อาย และสวนสง ของผเขารบการตรวจ มาคานวณหาคาคาดคะเน (Predicted value) โดยใชการคานวณดวยมอ หรอ ใชโปรแกรมชวยคานวณ เชน Microsoft Office Excel หรอ เปดตารางสาเรจรปททาการคานวณคาคาดคะเนดวยสมการอางองสาหรบคนไทยเอาไวแลว

ในกรณชาวสหรฐอเมรกา แนะนาใหเลอกใชสมการ Hankinson 1999 (NHANES III) หรอ Crapo 1981 หรอ Knudson 1983 ในการแปลผล สมการใดสมการหนง

ในกรณชาวยโรป แนะนาใหใชสมการ Quanjer 1993 (ECCS) ในการแปลผล

ซ

แนวทางเรองวธการแปลผล ผแปลผลการตรวจสามารถเลอกใชการแปลผลดวยวธ Specified ratio หรอ Lower limits of

normal กได แตตองระบวธทใชในการแปลผลไวในใบรายงานผลการตรวจดวยเสมอ ถาใชวธ Specified ratio ใหกาหนดจดตดความผดปกตรอยละของคาคาดคะเน (Percent of

predicted value; % Predicted) ตามเกณฑของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2545 ดงน (1.) การแปลผลคา Forced expiratory volume in 1 second (FEV1) ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 80 % Predicted ลงไป (2.) การแปลผลคา FVC ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 80 % Predicted ลงไป (3.) การแปลผลคา FEV1/FVC ใหนาคาการตรวจ FEV1 ทไดจรง กบคาการตรวจ FVC ทไดจรง มาเปรยบเทยบกนเปนคารอยละ (Percent of measured value; % Measured) โดย ในผเขารบการตรวจทอายนอยกวา 50 ป ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 75 % Measured ลงไป และ ในผเขารบการตรวจทอายตงแต 50 ปขนไป ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 70 % Measured ลงไป

ถาใชวธ Lower limits of normal ในการแปลผล ใหทาการกาหนดจดตดความผดปกตไวทคา Lower limits of normal โดยถาคาทตรวจไดมากกวาหรอเทากบ Lower limits of normal จะถอวาคาการตรวจนนปกต และถานอยกวา Lower limits of normal จะถอวาคาการตรวจนนผดปกต

การเลอกกราฟทนามาใชในการแปลผล ใหใชคาจากกราฟทดทสด (Best curve) คอกราฟทมผลรวมของคา FEV1 และ FVC มากทสดใน 3 กราฟ ในการแปลผล

แผนการแปลผล (Interpretation scheme) สาหรบการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ใหใชแผนการแปลผลทดดแปลงมาจากแนวทางของ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2545 และ American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) ป ค.ศ. 2011 โดยการแปลผลจะสรปผลการตรวจไดเปน ปกต (Normal), ผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality), ผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality), หรอ ผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) อยางใดอยางหนง

มลนธไมสนบสนนใหใชคา Forced expiratory flow at 25-75 % (FEF 25-75 %) ในการแปลผลหาโรคของทางเดนหายใจขนาดเลก (Small airway disease) ในการแปลผลตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย

การแบงระดบความรนแรงของภาวะความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) และความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) ใหแบงตามแนวทางของ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2545

แนวทางเรองเกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา หากพบผลตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยมความผดปกต ไมวาจะมความผดปกตแบบใด

มระดบความรนแรงระดบใดกตาม แนะนาใหแพทยผแปลผลการตรวจสงตอผเขารบการตรวจทมผลผดปกตไปทาการตรวจวนจฉยยนยนหาสาเหต หรอทาการรกษา ในทกรายทพบความผดปกต ยกเวนในกรณททราบสาเหตความผดปกตอยแลว และผเขารบการตรวจไดรบการรกษาหรอการตรวจตดตามอาการอยแลว

ฌ

แนวทางเรองการตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม หากอยในสถานการณทมความพรอม ผสงการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยอาจพจารณาให

ผเขารบการตรวจทมความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) ทาการตรวจดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Reversibility test) ดวยกได โดยในการแปลผลใหยดตามเกณฑทกาหนดในแนวทางของ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ป พ.ศ. 2545 คอแปลผลวามการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Reversible airflow obstruction) เมอหลงพนยาขยายหลอดลมแลว คารอยละของการตอบสนอง (Percent reversible) ของคา FEV1 ดขนตงแต 12 % ขนไป และ เมอวดเปนปรมาตรแลว คา FEV1 หลงพนยาขยายหลอดลมดขนตงแต 200 มลลลตรขนไป

แนวทางเรองการแปลผลเพอดความเปลยนแปลงในระยะยาว หากเหนวาเปนประโยชน ผแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยอาจพจารณาแปลผล

เพอดความเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาว (Interpretation of longitudinal change over time) โดยในการพจารณาแปลผลควรใชผลการตรวจทมคณภาพด ตรวจถกเทคนค ทาการตรวจในทาเดยวกน และควรตรวจในชวงเวลาเดยวกน (ของรอบวนและรอบป) มาพจารณา ผลตรวจควรเปนผลตอเนองอยางนอย 4 – 6 ปขนไป และมระยะหางการตรวจทก 1 – 2 ป วธการคานวณและเกณฑในการแปลผลใหใชตามแนวทางของ ACOEM ป ค.ศ. 2005 คอถอวาคาสไปโรเมตรยมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (Significant change) เมอคา FEV1 ของผลการตรวจทตดตามลดลงมากกวา 15 % ของคา FEV1 พนฐาน (Baseline FEV1) หลงจากทไดทาการพจารณาการลดลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยตามอาย (Expected loss due to aging) ของผเขารบการตรวจรายนนแลว

หากพบการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (Significant change) ควรใหผเขารบการตรวจทาการตรวจซา (Retest) เพอเปนการยนยน หากตรวจซาแลวยงพบวามการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ ผแปลผลการตรวจควรทาการสบคนหาสาเหตททาใหคาการตรวจเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญตามทผแปลผลเหนเหมาะสมตอไป

1

แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอด ดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561

บทนา ในการดาเนนงานทางดานอาชวอนามยนน ผประกอบวชาชพทางดานอาชวอนามย เชน แพทยอาชวเวช

ศาสตร พยาบาลอาชวอนามย นกสขศาสตรอตสาหกรรม และเจาหนาทความปลอดภยวชาชพ มเปาหมายทจะดแลคนทางานใหมสขภาพด มความพรอมทจะทางานไดอยางปลอดภยอยเสมอ การตรวจประเมนสภาวะสขภาพของคนทางานในดานตางๆ จงเปนเครองมอสาคญทถกนามาใชประกอบการดาเนนการดแลสขภาพของคนทางาน ในกรณของคนทางานทสมผสสงคกคามทเปนอนตรายตอระบบทางเดนหายใจ หรอคนทางานทตองมความพรอมของสมรรถภาพรางกายในการทางานทมลกษณะพเศษบางอยาง เชน การทางานทตองใสอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจชนดทมระบบจายอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus; SCBA) การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย เปนเครองมออยางหนงทนยมนามาใชในการประเมนสภาวะสขภาพของคนทางานกลมน เนองจากการตรวจสไปโรเมตรยเปนการตรวจทคอนขางทาไดงาย มราคาไมแพงมากนก คนทางานทเขารบการตรวจไมตองเจบตว และใหขอมลทมประโยชนจานวนมาก ทาใหการตรวจชนดน ไดรบความนยมในการใชประเมนสภาวะสขภาพของคนทางานในประเทศไทยในปจจบน [1]

อยางไรกตาม ประเทศไทยยงไมเคยมการกาหนดแนวทางทสามารถใชอางองในการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยอยางเปนทยอมรบรวมกนมากอน ทาใหในทางปฏบต ผใหบรการทางการแพทยแตละแหงยงมการปฏบตทแตกตางกนไปมาก เกดปญหาในการนาขอมลทไดจากผใหบรการแตละแหงมาเปรยบเทยบกน รวมถงการเปรยบเทยบผลเพอตดตามสมรรถภาพปอดของคนทางานในระยะยาว นอกจากนการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ยงมลกษณะทแตกตางไปจากการตรวจทางคลนกกรณอน เนองจากมกจะตองทาการตรวจคนทางานครงละเปนจานวนมาก บางครงมการนาเครองตรวจเขาไปตรวจในโรงงานหรอในสถานประกอบกจการ ซงทาใหสงแวดลอมในการตรวจมการเปลยนแปลงบอย และอาจควบคมไดยาก แนวทางทกาหนดขนเพอใชรวมกน จงตองเปนแนวทางทปฏบตไดจรง กอใหเกดความคมคาทางเศรษฐศาสตร คอไมเปนภาระคาใชจายกบทางสถานประกอบการมากจนเกนไป แตกตองทาใหผลการตรวจมคณภาพดเพยงพอ ทจะนามาใชประโยชนในทางการแพทยเพอดแลสขภาพของคนทางานตอได

ดวยเหตน มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชว อนามย พ.ศ. 2561” ฉบบนขน โดยมงหวงใหเปนแนวทางกลาง ทผใหบรการทางการแพทยจะไดนาไปใชอางองในการปฏบตใหเปนไปในทศทางเดยวกน อนจะนาไปสการตรวจทมคณภาพ มความคมคา และใชปฏบตไดจรง

2

พนฐานความรเกยวกบสมรรถภาพปอด ปอด (Lung) เปนอวยวะในระบบทางเดนหายใจ (Respiratory system) ทมความสาคญในการทาหนาท

แลกเปลยนแกสใหกบรางกายของมนษย โดยปอดจะนาแกสคารบอนไดออกไซด (Carbon dioxide) ออกจากรางกาย และนาแกสออกซเจน (Oxygen) เขาสรางกายเพอนาไปใชในกระบวนการหายใจ ตาแหนงของปอดอยภายในทรวงอก (Thorax) ทง 2 ขาง โดยเชอมตอกบอวยวะอนในระบบทางเดนหายใจ ตงแตทางเดนหายใจสวนบน (Upper airway) ซงเรมจากจมก (Nose) ชองคอ (Pharynx) จนถงกลองเสยง (Larynx) ตอลงมาททางเดนหายใจสวนลาง (Lower airway) ไดแก หลอดลม (Trachea) ซงเปนทอลมขนาดใหญตงแตบรเวณลาคอเขาสทรวงอก จากนนจะแยกออกเปนหลอดลมแขนง (Bronchus) เขาสปอดทง 2 ขาง หลอดลมแขนงจะแยกยอยแตกแขนงออกไปอกมากมายภายในเนอปอด ทาใหเนอปอดแบงออกเปนกลบ (Lobe) และกลบยอย (Segment) หลอดลมแขนงเมอมขนาดเลกลงจะกลายเปนหลอดลมฝอย (Bronchiole) ทปลายสดของหลอดลมฝอยมลกษณะเปนถงลม (Alveolus) ขนาดเลกๆ จานวนมาก ซงเปนบรเวณทปอดใชแลกเปลยนแกส ดวยลกษณะทมถงลมเปนจานวนมากทาใหเนอปอดมความยดหยนเหมอนฟองนา บรเวณรอบนอกของเนอปอด และดานในของผนงทรวงอก จะมเยอหมปอด (Pleura) ซงมลกษณะเปนเยอบางๆ บหมอยโดยรอบ รายละเอยดกายวภาคของระบบทางเดนหายใจดงทกลาวมาน แสดงดงในภาพท 1

เมอทรวงอกและปอดขยายตวในระหวางการหายใจเขา (Inspiration) และหดตวในระหวางการหายใจออก (Expiration) จะทาใหปรมาตรอากาศภายในปอดเกดความเปลยนแปลง การวดปรมาตรอากาศของปอดนนมคาพนฐานอยทงหมด 8 คา [2-3] เปนคาปรมาตร (Volume) ซงไดจากการตรวจวด จานวน 4 คา และคาความจ (Capacity) ซงเปนคาทไดจากการเอาคาปรมาตรมารวมกน จานวน 4 คา คาปรมาตรและความจพนฐานของปอดเหลาน ไดแก (1.) Tidal volume (TV / VT) คอปรมาตรอากาศทหายใจเขาและออกโดยปกต (2.) Inspiratory reserve volume (IRV) คอปรมาตรอากาศสารองทเกดจากการหายใจเขาอยางเตมท (3.) Expiratory reserve volume (ERV) คอปรมาตรอากาศสารองทเกดจากการหายใจออกอยางเตมท และ (4.) Residual volume (RV) คอปรมาตรอากาศทเหลออยในปอด หลงจากหายใจออกอยางเตมทแลว

3

ภาพท 1 กายวภาคของระบบทางเดนหายใจ (แหลงทมา wikipedia.org)

ภาพท 2 ความสมพนธของคาปรมาตรและความจปอดพนฐานแตละอยาง (แหลงทมา wikipedia.org)

4

(5.) Vital capacity (VC) เปนคาความจทวดจากการหายใจเขาอยางเตมทจนสด แลวหายใจออกอยางเตมทจนสด (6.) Inspiratory capacity (IC) เปนคาความจทวดจากการหายใจเขาอยางเตมทจนสด หลงจากการหายใจออกตามปกต (7.) Functional residual capacity (FRC) เปนคาความจของอากาศทเหลออยในปอดหลงจากการหายใจออกตามปกต และ (8.) Total lung capacity (TLC) คอคาความจของปอดทงหมด ภาพท 2 แสดงความสมพนธของคาปรมาตรและความจปอดพนฐานแตละอยาง

การตรวจสมรรถภาพปอด การตรวจสมรรถภาพปอด (Lung function test หรอ Pulmonary function test) คอกลมของการตรวจ

ทมวตถประสงคเพอดความสามารถในการทาหนาทของปอดในดานตางๆ เชน ดวาปรมาตรและความจของปอดเปนปกตดหรอไม อากาศสามารถผานเขาและออกจากปอดไดดเพยงใด ปอดมความสามารถในการแลกเปลยนแกสไดดเพยงใด เปนตน การตรวจสมรรถภาพปอดแบงออกไดเปนหลายชนด เชน [3]

(1.) สไปโรเมตรย (Spirometry) เปนวธการตรวจพนฐานทไดรบความนยมมากทสดในการใชประเมนสมรรถภาพปอด เนองจากทาการ

ตรวจไดคอนขางงาย ราคาไมแพง ผเขารบการตรวจไมตองเจบตว ถาทาการตรวจไดถกเทคนคจะใหผลการตรวจทนาเชอถอ และขอมลทไดนามาใชประโยชนไดมาก การตรวจนใชหลกการวดปรมาตร (Volume) และอตราการไหล (Flow rate) ของอากาศทผเขารบการตรวจหายใจออกมาหรอหายใจเขาไป นามาพจารณาเปรยบเทยบกบคาอางองเพอประเมนความผดปกต รายละเอยดของการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยนน จะกลาวถงในสวนตอๆ ไปของแนวทางฉบบน

นอกจากการตรวจสไปโรเมตรยในรปแบบปกตแลว การตรวจสไปโรเมตรยยงสามารถนามาประยกตใชเพอประโยชนในการคนหาภาวะการตอบสนองของหลอดลมไวเกน (Bronchial hyperresponsiveness) เพอชวยในการวนจฉยโรคหอบหด (Asthma) โดยการตรวจทดสอบการตอบสนองของหลอดลม (Bronchial challenge test) ซงทาโดยใหผเขารบการตรวจสดดมสารมาตรฐานทสามารถทาใหหลอดลมตบไดคอ เมตาโคลน (Metacholine) หรอ ฮสตามน (Histamine) จากนนทาการตรวจสไปโรเมตรยเปนระยะเพอดผลการตอบสนองของหลอดลมวามความผดปกตแบบอดกนเกดขนเมอเวลาใด หากทาการตรวจโดยเปลยนไปใหสดดมสารทตองสงสยวาเปนสารกอโรคหอบหดในผเขารบการตรวจรายนนแทน จะเรยกวาการตรวจทดสอบการตอบสนองของหลอดลมตอสารกอโรค (Specific inhalation challenge test) ซงจะชวยยนยนการวนจฉยโรคหอบหดจากสารกอโรคทสงสยไดชดเจน โดยเฉพาะในกรณของโรคหอบหดจากการทางาน (Occupational asthma) แตกเปนการตรวจทคอนขางอนตราย เนองจากอาจทาใหผเขารบการตรวจมภาวะหลอดลมตบอยางรนแรงได [4]

เครองมอตรวจทใชหลกการเดยวกบการตรวจสไปโรเมตรยอกชนดหนงคอเครอง Peak flow meter ซงเปนเครองมอตรวจทมขนาดเลกกวา สามารถใหผเขารบการตรวจถอพกพาได และทาการตรวจไดดวยตนเอง โดยใหทาการเปาลมหายใจออกผาน Peak flow meter อยางเรวและแรงทสด จะไดคา Peak expiratory flow (PEF) แลวทาการจดบนทกไวหรอกดปมบนทกไว (สาหรบรนทมหนวยความจาภายในเครอง) การตรวจดวยเครอง

5

Peak flow meter น ใชตดตามอาการของผปวยโรคหอบหดไดด สาหรบในทางอาชวอนามยนน มประโยชนในการชวยวนจฉยโรคหอบหดจากการทางาน โดยการใหคนทางานทสงสยภาวะหอบหดจากการทางานทาการตรวจและบนทกผลแบบตอเนอง (Serial peak expiratory flow measurement) แลวนาผลทไดมาพจารณาความเปลยนแปลงเทยบในแตละชวงเวลา ทงเวลาททางานและไมไดทางานเพอประกอบการวนจฉย [5] ภาพท 3 แสดงเครอง Peak flow meter และตวอยางการใช

ภาพท 3 เครอง Peak flow meter (ภาพ A) และตวอยางการใช (ภาพ B)

(2.) การตรวจวดปรมาตรปอด (Static lung volume) เปนกลมของการวธการตรวจวด เพอดปรมาตรและความจปอดทไมสามารถทาการตรวจวดไดจากการ

ตรวจสไปโรเมตรย เชน คา Functional residual capacity, Total lung capacity, และ Residual volume โดยการใชเทคนคตางๆ โดยทวไปการตรวจนจะมความซบซอนมากกวาการตรวจสไปโรเมตรย ใชคาใชจายสงกวา และมกตองทาในสถานทตรวจทจดเตรยมเครองมอไวเปนอยางด โดยบคลากรผมความชานาญ วธการตรวจวดปรมาตรปอดทมการใชกนในปจจบน เชน Body plethysmography ซงเปนวธการตรวจโดยใหผเขารบการตรวจเขาไปอยในหองปดทมขนาดเลกซงทราบปรมาตรและความดนอากาศภายใน จากนนใหผเขารบการตรวจหายใจเอาอากาศบางสวนภายในหองเขาไปในปอด แลวคานวณหาปรมาตรของอากาศทหายใจเขาไปในปอดจากคาความดนของอากาศภายในหองทเปลยนแปลงไป (เนองจากความดนของอากาศแปรผกผนกบปรมาตรตาม Boyle’s law) ลกษณะของเครองตรวจ Body plethysmography ดงแสดงในภาพท 4

วธอนๆ ในการตรวจวดปรมาตรปอด เชน Nitrogen washout และ Helium dilution technique ซงใชหลกการประเมนสดสวนของแกสในลมหายใจออกทเปลยนแปลงไป เพอนามาคาดคะเนหาคา Functional residual capacity รายละเอยดของการคานวณจากการตรวจทง 2 วธนคอนขางมความสลบซบซอน จงไมขอกลาวถงในแนวทางฉบบน

6

ภาพท 4 เครอง Body plethysmography

(3.) การตรวจความสามารถในการซมซานแกส (Diffusing capacity) การตรวจ Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide (DLCO) เปนการตรวจความสามารถ

ของปอดในการซมซานแกสคารบอนมอนอกไซด หลกการตรวจจะทาโดยใหผเขารบการตรวจสดดมแกสคารบอนมอนอกไซด (ซงเปนแกสทมคณสมบตจบกบฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงไดด) ไวชวงเวลาหนง จากนนหายใจออกมา เมอวดปรมาณของแกสคารบอนมอนอกไซดทเหลออยในลมหายใจออก จะทาใหทราบไดวามแกสคารบอนมอนอกไซดทสามารถซมซานเขาสรางกายไดมากนอยเพยงใด การตรวจนมประโยชนในการใชแยกโรคปอดบางชนด ซงจะมคา DLCO ลดลง เชน โรคถงลมโปงพอง (Emphysema) เนองจากเปนโรคททาใหมลมคางอยในถงลมเพมขน และโรคของเนอปอด (Interstitial lung disease) รวมถงโรคททาใหเกดพงผด (Fibrosis) เนองจากโรคเหลานทาใหถงลมสามารถซมซานแกสไดลดลง

(4.) การตรวจระดบแกสในหลอดเลอดแดง (Arterial blood gas) การตรวจชนดนเปนการตรวจเพอดความสามารถในการแลกเปลยนแกสของปอดโดยทางออม ทาโดย

การตรวจระดบแกสออกซเจน แกสคารบอนไดออกไซด และระดบความเปนกรดดางของเลอดจากหลอดเลอดแดง คาทพบผดปกตสวนหนงเกดขนไดจากการความสามารถในการแลกเปลยนแกสของปอดทผดปกตไป

(5.) การทดสอบการออกกาลง (Cardiopulmonary exercise test) การทดสอบการออกกาลง (Cardiopulmonary exercise test; CPET) เปนการตรวจสมรรถภาพ

ของหวใจและปอดระหวางทใหผเขารบการตรวจออกกาลงกาย เชน การเดนบนสายพาน หรอการปนจกรยาน การทดสอบนจะเกบขอมลหลายอยาง เชน ปรมาณแกสออกซเจนทใช ปรมาณแกสคารบอนไดออกไซดท

7

หายใจออก อตราการหายใจ คลนไฟฟาหวใจ เพอนาขอมลมาประมวลผลวารางกายมความสามารถในการใชออกซเจนสงสด (Maximal oxygen consumption; VO2 max) มากนอยเพยงใด ทาใหทราบวาผเขารบการตรวจนนมสมรรถภาพทางรางกายเปนอยางไร ผลการตรวจทไดจะบงชถงสมรรถภาพการทางานของหวใจและปอดของผเขารบการตรวจดวย

การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย (Spirometry) เปนวธการตรวจสมรรถภาพปอดทม

ประโยชนและนยมใชกนมากทสด [6] การตรวจนสามารถทาไดทงในโรงพยาบาลขนาดใหญ โรงพยาบาลชมชน คลนกแพทย หรอแมแตนาออกไปตรวจนอกสถานท เชน ในสถานประกอบกจการ หรอตามหมบาน การตรวจสไปโรเมตรยใชหลกการตรวจวดปรมาตร (Volume) และอตราการไหล (Flow rate) ของลมหายใจออกหรอลมหายใจเขาของผเขารบการตรวจ มาพจารณาเปรยบเทยบกบคาอางองวามความผดปกตหรอไม โดยทวไปการตรวจชนดน มงหวงเพอใชแสดงผลวาปรมาตรและอตราการไหลของลมหายใจของผเขารบการตรวจแตละราย มความผดปกตหรอไม ถาผดปกตมลกษณะความผดปกตเปนอยางไร แตจะไมสามารถระบยนยนไดวาเปนโรคปอดชนดใดชนดหนงเปนการจาเพาะเจาะจง อยางไรกตามขอมลทไดจากการตรวจสไปโรเมตรยน จะเปนสวนชวยแพทยในการใชวนจฉยเพอระบโรคได เครองตรวจสไปโรเมตรยนนเรยกวาสไปโรมเตอร (Spirometer) ซงโดยทวไปจะแบงออกไดเปน 2 ชนด คอชนด Volume type และชนด Flow type รายละเอยดเปนดงน [7-8]

สไปโรมเตอรชนด Volume type สไปโรมเตอรชนด Volume type หรอ Volume-displacement type เปนสไปโรมเตอรทใชหลกการ

วดปรมาตร (Volume) ของอากาศซงผเขารบการตรวจหายใจออกมาหรอหายใจเขาไปโดยตรง สไปโรมเตอรชนดนจงตองมการกกเกบอากาศทผเขารบการตรวจหายใจเอาไวภายในเครองดวย สไปโรมเตอรชนด Volume type ยงแบงแยกยอยออกไปไดอกหลายแบบตามหลกการทางาน เชน ใชหลกการนาอากาศไปแทนทนา (Water-seal spirometer) ใชหลกการนาอากาศไปเคลอนทกระบอกลกสบ (Dry rolling-seal spirometer) ใชหลกการกกเกบอากาศไวในถงพบ (Bellow spirometer) เหลานเปนตน โดยทวไปแลวสไปโรมเตอรกลมนมกมขนาดใหญ เคลอนยายลาบาก และทาความสะอาดไดยาก จงมการนามาใชคอนขางนอย ตวอยางของสไปโรมเตอรชนด Volume type แสดงดงในภาพท 5

สไปโรมเตอรชนด Flow type สไปโรมเตอรชนด Flow type เปนสไปโรมเตอรทไมไดวดปรมาตรอากาศทผเขารบการตรวจหายใจ

โดยตรง แตใชการตรวจวดอตราการไหล (Flow rate) ของอากาศทหายใจออกมาหรอหายใจเขาไป จากนนจงนาคาอตราการไหลทไดมาคานวณเปนคาปรมาตร สไปโรมเตอรชนดนจงไมตองกกเกบอากาศเอาไวภายในเครอง ทาใหมกมขนาดเลก เคลอนยายไดสะดวก และทาความสะอาดไดงาย จงไดรบความนยมในการใชมากกวาชนด Volume type สไปโรมเตอรชนด Flow type ยงแบงแยกยอยออกไปไดอกหลายแบบ ตามชนด

8

ของตวจบอตราการไหลของอากาศ (Sensor) เชน ชนดทใชนบรอบการหมนของกงหน (Turbine flow meter) ชนดทใชการตรวจวดความเยนลงของขดลวดรอนเมอสมผสกบลมหายใจ (Hot wire anemometer) ชนดทใชการวดความตางของความดนเมอลมหายใจผานวสดทมแรงตาน (Pneumotachometer) โดยวสดทมแรงตานนนอาจเปนทอขนาดเลก (Fleisch type pneumotachometer) หรอเปนตาขายโลหะ (Lilly type pneumo-tachometer) และชนดทใชคลนอลตราซาวดวดอตราการไหล (Ultrasonic spirometer) เปนตน ตวอยางของ สไปโรมเตอรชนด Flow type แสดงดงในภาพท 6

ภาพท 5 สไปโรมเตอรชนด Volume type แบบ Water-seal spirometer

ภาพท 6 สไปโรมเตอรชนด Flow type แบบ Lilly type pneumotachometer (ภาพ A) หว Sensor แบบ Turbine flow meter (ภาพ B) และหว Sensor แบบ Lilly type pneumotachometer (ภาพ C)

9

ผลทไดจากการตรวจสไปโรเมตรย เมอนามาพลอตเปนกราฟเพอการแสดงผล จะเรยกกราฟนนวาสไปโรแกรม (Spirogram) โดยทวไปสไปโรแกรมจะมอย 2 ลกษณะ คอ Volume-time curve ซงเปนกราฟทมแกนตงเปนปรมาตรอากาศ (Volume) และแกนนอนเปนเวลา (Time) กบอกชนดหนงคอ Flow-volume curve ซงเปนกราฟทมแกนตงเปนอตราการไหล (Flow rate) และแกนนอนเปนปรมาตรของอากาศ (Volume) ภาพท 7 แสดงตวอยางสไปโรแกรมทงชนด Volume-time curve และ Flow-volume curve

ภาพท 7 ตวอยางสไปโรแกรมชนด Volume-time curve (ภาพ A) และ Flow-volume curve (ภาพ B) (หมายเหต: L = liter, s = second, L/s = liter/second)

10

นยามศพททเกยวของ เพอความเขาใจทตรงกน ในลาดบตอไปจะเปนการใหนยามของคาการตรวจ (Parameter) ตางๆ ทจะ

ไดจากการตรวจสไปโรเมตรยและตองกลาวถงบอยในแนวทางฉบบน นยามทกาหนดเปนดงน Forced expiratory volume in 1 second (FEV1) หมายถง ปรมาตรอากาศสงสดใน 1

วนาทแรก ทไดจากการหายใจออกอยางเรวและแรงทสด (Forced expiration) จากตาแหนงหายใจเขาเตมท (Full inspiration) มหนวยเปนลตรท BTPS ในบางกรณทกาหนดเวลาทพจารณาตางออกไปเปน t วนาท จะเรยกวาคา Forced expiratory in t second (FEVt) แทน โดย t หมายถงเวลาทกาหนด

Forced vital capacity (FVC) หมายถง ปรมาตรอากาศสงสด ทไดจากการหายใจออกอยางเรวและแรงทสด (Forced expiration) จากตาแหนงหายใจเขาเตมท (Full inspiration) มหนวยเปนลตรท BTPS เชนกน

Forced expiratory volume in 1 second / Forced vital capacity (FEV1/FVC) หมายถง คาทไดจากการคานวณโดยการนาคา FEV1 หารดวยคา FVC แลวคณดวย 100 มหนวยเปน % บางครงอาจเรยกวาคานวาคา Percent FEV1 (% FEV1) กได

Forced expiratory flow at 25-75 % (FEF 25-75 %) หมายถง คาเฉลย (Mean) ของอตราการไหลของอากาศทคานวณในระหวางชวงปรมาตร 25 – 75 % ของ FVC (ชวงกลางของ FVC) คานมหนวยเปนลตรตอวนาท บางครงอาจเรยกคานวาคา Maximum mid-expiratory flow (MMEF) กได

Peak expiratory flow (PEF) หมายถง คาอตราการไหลของอากาศสงสด ทไดจากการหายใจออกอยางเรวและแรงทสด (Forced expiration) จากตาแหนงหายใจเขาเตมท (Full inspiration) คานมหนวยเปนลตรตอวนาท

Maximal voluntary ventilation (MVV) หมายถง อตราการหายใจสงสด ทผเขารบการตรวจสามารถหายใจออกและเขาอยางลกและเรวทสดเทาททาได ภายในระยะเวลาทกาหนด (โดยทวไปมกกาหนดไวท 12 วนาท) คานมหนวยเปนลตรตอนาท สาหรบความหมายของคาทเกยวของกบการตรวจสไปโรเมตรยทควรทราบอก 2 คา คอคาวา ATPS และ BTPS ซงใชเพอระบสถานะของ อณหภม (Temperature) ความดนอากาศ (Pressure) และความอมตวของไอนา (Water vapor) ประกอบการรายงานคาการตรวจ โดยมนยามดงตอไปน

Ambient temperature, ambient pressure, saturated with water vapor (ATPS) คอสถานะของแกสทอณหภมในบรรยากาศทวไป ทความดนบรรยากาศ และอมตวดวยไอนา

Body temperature, ambient pressure, saturated with water vapor (BTPS) คอสถานะของแกสทอณหภมรางกายของมนษย (37 องศาเซลเซยส) ทความดนบรรยากาศ และอมตวดวยไอนา ซงเปนสถานะทจดวาเหมอนกบลมหายใจออกของมนษยมากทสด

สาเหตทตองมการระบสถานะของอณหภม ความดน และความอมตวของไอนา ประกอบการรายงานคาการตรวจสไปโรเมตรย เนองจากปรมาตรของแกสจะมความแปรผนไปตามปจจยเหลานได โดยปรมาตรของ

11

แกสจะแปรผนตามอณหภม และแปรผกผนกบความดน ตามกฎของแกส (Gas laws) สวนจานวนโมเลกลของนาในสถานะไอนาทลอยผสมอย จะสงผลตอการเปลยนแปลงปรมาตรของแกสเมออณหภมและความดนเปลยนแปลงไปได ในการรายงานคาการตรวจจงตองระบสถานะของอณหภม ความดนอากาศ และความอมตวของไอนาประกอบดวยเสมอ ซงคาทใชบอยคอ ATPS และ BTPS

แนวทางการตรวจและแปลผลในงานอาชวอนามย ในอดต มการกาหนดแนวทางการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยไวโดยองคกรวชาการในตางประเทศ

อยเปนจานวนมาก การกาหนดแนวทางเหลานทาเพอมงหวงใหการตรวจสไปโรเมตรยของผใหบรการทางการแพทยมคณภาพมากขน ผลการตรวจทไดมความนาเชอถอมากขน องคกรหลกทรเรมดาเนนการในเรองการกาหนดแนวทางการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยคอ American Thoracic Society (ATS) ซงไดจดทาแนวทางการตรวจสไปโรเมตรยขนเปนครงแรก จากการประชมเพอขอความเหนจากผเชยวชาญทมชอการประชมวา Snowbird workshop และไดกาหนดเปนแนวทางขนในป ค.ศ. 1979 [9] หลงจากนน ATS ไดปรบปรงแนวทางการตรวจสไปโรเมตรยอก 2 ครงในป ค.ศ. 1987 [10] และ ค.ศ. 1994 [11] และไดกาหนดแนวทางการแปลผลตรวจสไปโรเมตรยขนในป ค.ศ. 1991 [12]

สาหรบกลมประเทศในทวปยโรป ไดมการจดทาแนวทางการตรวจสไปโรเมตรยเพอใชรวมกนขนเชนเดยวกน เรมโดยองคกร European Community for Coal and Steel (ECCS) ในป ค.ศ. 1983 [13] หลงจากนนมการปรบปรงแนวทางอกครงโดยองคกร European Respiratory Society (ERS) ในป ค.ศ. 1993 [14] ตอมาในป ค.ศ. 2005 องคกร ATS ของประเทศสหรฐอเมรกาและ ERS ของกลมประเทศในทวปยโรป จงไดรวมมอกนจดทาแนวทางในนามของ American Thoracic Society / European Respiratory Society Task Force (ATS/ERS) เพอเปนแนวทางทนามาใชอางองกนไดในวงกวางขวางขน ซงในการจดทาครงน ATS/ERS ไดกาหนดทงขอพจารณาทวไปในการตรวจสมรรถภาพปอด [15] แนวทางการตรวจสไปโรเมตรย [16-17] และแนวทางการแปลผลตรวจสมรรถภาพปอด [18]

ในประเทศไทยกมการกาหนดแนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยไวเชนกน โดยสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ในป พ.ศ. 2545 [19] นอกจากกาหนดแนวทางการตรวจและแปลผลแลว สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยยงไดจดการอบรมเจาหนาทผทาการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยอยเปนระยะ [20-21] รวมถงจดทาคมอประกอบการฝกอบรมดวย [22-23]

สวนแนวทางการตรวจสไปโรเมตรยเฉพาะสาหรบงานอาชวอนามย ซงอาจมความแตกตางจากการตรวจสไปโรเมตรยในทางคลนกโดยทวไปหลายอยาง เชน มกตองใหบรการตรวจแกคนทางานครงละเปนจานวนมาก อาจมการเคลอนยายสถานทตรวจบอย และอาจควบคมสงแวดลอมในการตรวจไดยากนน กมองคกรทางวชาการคอ American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) ประเทศสหรฐอเมรกา ไดกาหนดแนวทางการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยไวเปนการเฉพาะ ในป ค.ศ. 2000 [24] และฉบบปรบปรงในป ค.ศ. 2011 [25] องคกรทดแลงานดานอาชวอนามยของ

12

ประเทศสหรฐอเมรกา คอ National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) มบทบาทในการจดหลกสตรฝกอบรมเจาหนาทผทาการตรวจสไปโรเมตรย และออกคมออบรมประกอบการเรยน [26] สวนองคกร Occupational Safety and Health Administration (OSHA) มบทบาทในการใหคาแนะนา และการกากบมาตรฐานการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยทดาเนนการในประเทศสหรฐอเมรกา [7] สาหรบในประเทศไทยนน ในป พ.ศ. 2555 กระทรวงอตสาหกรรมไดกาหนด มาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม แนวปฏบตการตรวจสขภาพตามปจจยเสยงดานเคมและกายภาพจากการประกอบอาชพในสถานประกอบกจการขน ซงในมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรมฉบบน มการกาหนดมาตรฐานของเครองตรวจ และผทาการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยเอาไวดวย [27]

แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561 ของมลนธสมมาอาชวะฉบบน เปนแนวทางทจดทาขนสาหรบใชอางองประกอบการตรวจและการแปลผลสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทยเปนการเฉพาะ รายละเอยดของแนวทางทจะไดแนะนาในลาดบตอไป มงเนนใหใชในระดบการตรวจเพอคดกรองโรค (Screening test) ซงเปนงานหลกของการดาเนนงานทางดานอาชวอนามยเพอปองกนโรคในคนทางาน โดยทวไปการตรวจในระดบเพอการคดกรองโรคน จะมรายละเอยดในการดาเนนการทนอยกวา และทาไดสะดวกรวดเรวกวาการตรวจในระดบเพอยนยนการวนจฉย (Diagnostic test) แนวทางตอไปนจงเหมาะสมตอการนามาใชดแลสขภาพคนทางานครงละจานวนมาก แตกทาใหไดผลตรวจทมคณภาพนาเชอถอ สามารถนาผลตรวจมาใชดาเนนการดแลสขภาพของคนทางานตอได ไมแตกตางจากผลการตรวจในระดบเพอยนยนการวนจฉยมากนก และสามารถนามาใชเกบเปนขอมลในการดแลสขภาพของคนทางานในระยะยาวไดดวย รายละเอยดแนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธ สไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561 เปนดงน

คณภาพของเครองตรวจ เครองสไปโรมเตอรทมคณภาพ จะตองมทงความแมนยา (Accuracy) คอสามารถวดคาไดตรงกบความ

เปนจรง และความเทยงตรง (Precision) คอสามารถวดคาไดโดยไมมความแปรปรวนมากจนเกนไป แนวทางขององคกร ATS ค.ศ. 1994 [11] ไดกาหนดเกณฑมาตรฐานความแมนยาและความเทยงตรงขนตาของเครองสไปโรมเตอร รวมถงวธการทดสอบเอาไว ดงแสดงในตารางท 1 ซงเกณฑมาตรฐานนไดรบการยอมรบและนามาใชในแนวทางของ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19] และมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 [27] ดวย รายละเอยดการทดสอบคาการตรวจแตละอยางคอนขางมความซบซอน และตองทาในหองปฏบตการทดสอบเครองมอทางการแพทยเปนหลก จงไมขอกลาวถงในรายละเอยดในแนวทางฉบบน ผทสนใจสามารถหาอานรายละเอยดการทดสอบไดจากเอกสารฉบบเตมของ ATS ค.ศ. 1994 [11]

13

ตารางท 1 เกณฑความแมนยาและความเทยงตรงขนตาของสไปโรมเตอรตามแนวทางของ ATS ค.ศ. 1994

การทดสอบ ชวง / ความแมนยา

(ท BTPS) ชวงอตราการไหล

(ลตร/วนาท) เวลา

(วนาท) ความตานทาน และแรงดนกลบ

เครองมอทดสอบ

VC 0.5 ถง 8 ลตร ± 3 % ของคาทอานได หรอ ± 0.05 ลตร แลวแตคาใดมากกวา

zero ถง 14 30 - กระบอกสบ 3 ลตร

FVC 0.5 ถง 8 ลตร ± 3 % ของคาทอานได หรอ ± 0.05 ลตร แลวแตคาใดมากกวา

zero ถง 14 15 นอยกวา

1.5 ซม.นา/ลตร/วนาท

24 waveforms มาตรฐาน

กระบอกสบ 3 ลตร

FEV1 0.5 ถง 8 ลตร ± 3 % ของคาทอานได หรอ ± 0.05 ลตร แลวแตคาใดมากกวา

zero ถง 14 1 นอยกวา

1.5 ซม.นา/ลตร/วนาท 24 waveforms

มาตรฐาน Time zero จดเวลาททาการเรมตนวดคา FEVt - - Back extrapolation -

PEF

ความแมนยา: ± 10 % ของคาทอานได หรอ ± 0.4 ลตร/วนาท แลวแตคาใดมากกวา ความเทยงตรง: ± 5 % ของคาทอานได หรอ ± 0.2 ลตร/วนาท แลวแตคาใดมากกวา

zero ถง 14 - เหมอนกบ FEV1 26 flow

waveforms มาตรฐาน

FEF 25-75 % 7 ลตร/วนาท ± 5 % ของคาทอานได หรอ ± 0.2 ลตร/วนาท แลวแตคาใดมากกวา

± 14 15 เหมอนกบ FEV1 24 waveforms

มาตรฐาน

Flow ± 14 ลตร/วนาท ± 5 % ของคาทอานได หรอ ± 0.2 ลตร/วนาท แลวแตคาใดมากกวา

zero ถง 14 15 เหมอนกบ FEV1 พสจนโดยผผลต

MVV 250 ลตร/นาท ท TV 2 ลตร ภายใน ± 10 % ของคาทอานได หรอ ± 15 ลตร/นาท แลวแตคาใดมากกวา

± 14 ± 3 % 12 ถง 15

แรงดนนอยกวา ± 10 ซม.นา ท TV 2 ลตร ท 2.0 เฮรตซ

ปม Sine wave

หมายเหต: ถาไมไดกาหนดไวเปนอยางอน เกณฑความเทยงตรง (Precision) ใหเหมอนกบเกณฑความแมนยา (Accuracy)

ตอมาในป ค.ศ. 2005 คาแนะนาโดย ATS/ERS [16] ไดปรบเกณฑมาตรฐานความแมนยาและความเทยงตรงเดมของ ATS ป ค.ศ. 1994 ใหเพมขนอกเลกนอย โดยมความแตกตางจากเกณฑเดมเฉพาะในสวนของมาตรฐาน PEF จากเดมทเกณฑมาตรฐานความแมนยา (Accuracy) กาหนดใหอยท ± 10 % ของคาทอานผลได หรอ ± 0.4 ลตร/วนาท แลวแตวาคาใดมากกวากน ปรบเปน ± 10 % ของคาทอานผลได หรอ ± 0.3 ลตร/วนาท แลวแตวาคาใดมากกวากน และเกณฑมาตรฐานความเทยงตรง (Precision) จาก ± 5 % ของคาทอานผลได หรอ ± 0.2 ลตร/วนาท แลวแตวาคาใดมากกวากน ปรบเปน ± 5 % ของคาทอานผลได หรอ ± 0.15 ลตร/วนาท แลวแตวาคาใดมากกวากน เมอทาการทดสอบดวย 26 Flow waveforms มาตรฐาน สวนเกณฑอนๆ ยงคงไมเปลยนแปลง เกณฑมาตรฐานขนตาใหมทกาหนดโดย ATS/ERS น ไดรบการยอมรบและสนบสนนใหใชในแนวทางขององคกรอนทออกมาในภายหลง เชน แนวทางของ ACOEM ค.ศ. 2011 [25]

ในประเดนเกณฑมาตรฐานขนตาของความแมนยาและความเทยงตรงของเครองสไปโรมเตอรน มลนธมความเหนวา เครองสไปโรมเตอรทใชในการตรวจในงานอาชวอนามยของประเทศไทย อยางนอยควรผานเกณฑมาตรฐานขนตาของความแมนยาและความเทยงตรงขององคกร ATS ค.ศ. 1994 และถาเปนไปได

14

มลนธสนบสนนเปนอยางยงใหใชเครองสไปโรมเตอรทมมาตรฐานขนตาของความแมนยาและความเทยงตรงตามเกณฑของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 เชน ในกรณทจดซอเครองใหม การพจารณาการผานมาตรฐานขนตาของความแมนยาและความเทยงตรงดงทกลาวมาน จะตองเปนปจจยสาคญอยางหนง ทผใหบรการทางการแพทยใชตดสนใจในการเลอกใชหรอเลอกซอเครองสไปโรมเตอร

สาหรบในประเดนชนดของเครองสไปโรมเตอรนน มลนธมความเหนวา หากเครองสไปโรมเตอรมมาตรฐานขนตาของความแมนยาและความเทยงตรงไมตากวาเกณฑทกาหนดคอเกณฑของ ATS ค.ศ. 1994 แลว สามารถใชเครองชนดใดกไดในการตรวจ ทงเครองสไปโรมเตอรชนด Volume type และ Flow type

ในประเดนการแสดงผลการตรวจ เครองสไปโรมเตอรทใชควรทจะสามารถแสดงสไปโรแกรมทงชนด Volume-time curve และ Flow-volume curve ใหเหนในระหวางการตรวจได หรออยางนอยควรทจะสามารถแสดงผลใหเหนไดชนดใดชนดหนง กรณทเปนเครองทใชระบบอเลกทรอนกส การแสดงภาพของหนาจอ (Display) ควรมความคมชดและมขนาดกราฟใหญเพยงพอทจะทาใหผทาการตรวจเหนไดชดเจน ในสวนของการรายงานผล เครองสไปโรมเตอรทใชอยางนอยตองสามารถทาการประมวลผลคาการตรวจพนฐาน คอ FEV1, FVC, และ FEV1/FVC ออกมาไดครบทกคา และตองแสดงสไปโรแกรมไดทงชนด Volume-time curve และ Flow-volume curve โดยการรายงานผลอาจรายงานในรปแบบการบนทกผลในกระดาษรายงานผล (Hardcopy) หรออยในรปแบบไฟลเพอแสดงผลทางหนาจอคอมพวเตอร (Softcopy) กได เกณฑในการแสดงผลของเครองสไปโรมเตอร ไมควรตากวาเกณฑทแนะนาโดย ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ดงแสดงรายละเอยดไวในตารางท 2 และตวอยางการแสดงผลลงในกระดาษรายงานผลแสดงดงในภาพท 8

ตารางท 2 เกณฑการแสดงผลขนตาของเครองสไปโรมเตอร

คาการตรวจ เกณฑการแสดงผลทหนาจอ

(Instrument display) เกณฑการแสดงผลในกระดาษรายงานผล

(Hardcopy graphical output) ความละเอยด มาตราขนตาทกาหนด ความละเอยด มาตราขนตาทกาหนด

ปรมาตร (Volume) 0.05 ลตร 5 มลลเมตร/ลตร 0.025 ลตร 10 มลลเมตร/ลตร อตราการไหล (Flow) 0.2 ลตร/วนาท 2.5 มลลเมตร/ลตร/วนาท 0.1 ลตร/วนาท 5 มลลเมตร/ลตร/วนาท เวลา (Time) 0.2 วนาท 10 มลลเมตร/วนาท 0.2 วนาท 20 มลลเมตร/วนาท

ประเดนตอมาทเกยวของกบเครองสไปโรมเตอรคอความสมพนธของอณหภม ความดนอากาศ และ

ความอมตวของไอนา กบผลการตรวจทได แนวทางขององคกร ATS ค.ศ. 1994 [11] แนะนาใหทาการตรวจสไปโรเมตรยเมออณหภมในบรรยากาศอยในชวงทเหมาะสมเทานน คอตองไมตากวา 17 องศาเซลเซยส และไมเกน 40 องศาเซลเซยส เพอใหไดคาการตรวจทนาเชอถอ กอนทาการตรวจ ผทาการตรวจจะตองปอนขอมลคาอณหภมในบรรยากาศจรง ณ เวลานนเขาไปในเครองดวย เพอใหเครองสามารถคานวณคาการตรวจออกมาไดถกตอง และในระหวางชวงวนหากเกดมการเปลยนแปลงของอณหภมในบรรยากาศขน ผทาการ

15

ตรวจกตองปอนขอมลคาอณหภมในบรรยากาศทเปลยนแปลงไปนลงไปในเครองใหม สาหรบแนวทางฉบบน มลนธมความเหนสนบสนนใหใชเครองสไปโรมเตอรทแสดงคาการตรวจออกมา โดยมสถานะของ อณหภม ความดนอากาศ และความอมตวของไอนา ท BTPS เสมอ หรอกรณทเครองสไปโรมเตอรตรวจวดคาการตรวจออกมาเปนสถานะอน เชน ท ATPS สไปโรมเตอรนนจะตองทาการแปลงคาการตรวจออกมาใหเปน BTPS ใหได (ทา BTPS correction) และบรษทผผลตจะตองสามารถอธบายหลกการคานวณเพอแปลงคา ATPS เปน BTPS ใหแกผซอเครองสไปโรมเตอรไดเขาใจอยางชดเจนดวย

ภาพท 8 ตวอยางการแสดงผลลงในกระดาษรายงานผลของเครองสไปโรมเตอร

นอกจากการเครองสไปโรมเตอรจะตองทาการตรวจไดอยางแมนยาและเทยงตรง มการแสดงผลและบนทกผลทชดเจน และแสดงคาการตรวจท BTPS ไดแลว ในประเดนเกยวกบการสอบเทยบ (Calibration) และการตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) กมความสาคญทจะทาใหผลการตรวจสไปโรเมตรยทไดออกมามความนาเชอถออยเสมอ ในประเดนน มลนธมความเหนสนบสนนใหควบคมคณภาพของการสอบเทยบและการตรวจการสอบเทยบตามแนวทางขององคกร ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ดงรายละเอยดตอไปน

การสอบเทยบ (Calibration) เปนกระบวนการทดาเนนการในหองปฏบตการทดสอบอปกรณทางการแพทย เพอใหเกดความมนใจวาเมอเวลาผานไป สไปโรมเตอรนนจะยงสามารถทาการตรวจไดโดยมความแมนยาและความเทยงตรงสงเพยงพอ ผใหบรการทางการแพทยจะตองสงเครองสไปโรมเตอรไปสอบเทยบเปนระยะตามตารางการบารงรกษาเครอง และตองบนทกวนเวลาทสงเครองไปทาการสอบเทยบแตละครงไว รวมถงควรอยางยงทจะตองขอเอกสารรบรองการสอบเทยบจากผใหบรการสอบเทยบเกบไวดวย การพจารณาผผลตหรอผจดจาหนายทสามารถใหบรการในเรองการสอบเทยบหลงจากการขายได ควรเปนขอพจารณาสาคญอยางหนงทใชในการเลอกซอเครองสไปโรมเตอร

สวนการตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) เปนกระบวนการทดาเนนการโดยผใหบรการทางการแพทยเอง เพอใหเกดความมนใจวาเครองสไปโรมเตอรททาการสอบเทยบมาแลวนนยงสามารถทาการตรวจไดอยางถกตอง มผลทนาเชอถอจรง [16] การตรวจการสอบเทยบนนจะตองทาเปนประจาตามระยะ เชน

16

ตามแนวทางทแนะนาไวโดย ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ดงแสดงในตารางท 3 หากตรวจการสอบเทยบแลวพบวาคาทไดมความผดปกตไปจากเกณฑทยอมรบได ผใหบรการทางการแพทยทเปนผทาการตรวจการสอบเทยบ จะตองสงสไปโรมเตอรเครองนนไปทาการสอบเทยบใหม [16] ตารางท 3 แนวทางการตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรตาม ATS/ERS ค.ศ. 2005

ชนดการทดสอบ ระยะเวลาทดสอบ วธการดาเนนการ

ปรมาตร (Volume) ทกวน * ตรวจการสอบเทยบดวยกระบอกสบขนาด 3 ลตร คาทไดตองไมแตกตางจากคาทระบไวทกระบอกสบเกน ± 3.5 % ของปรมาตร

การรว (Leak) ทกวน ** อดความดนคงทขนาด 3 เซนตเมตรนา (cmH2O) เขาไปในเครองขณะทอดรอากาศออกไว เปนเวลานาน 1 นาท ตองมอากาศรวออกไมเกน 30 มลลลตร

ความคงทของการวดปรมาตร (Volume linearity)

ทก 3 เดอน **

ตรวจวดปรมาตรตอเนองกนหลายครงและเพมขนเรอยๆ ครงละ 1 ลตร ตามวธการทบรษทผผลตแนะนา หรอตามวธการมาตรฐานทแนะนาไวในแนวทางของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 คาปรมาตรรวมทอานผลไดจะตองผดไปไมเกน ± 3.5 % หรอ 65 มลลลตร ขนกบจานวนใดสงกวา

ความคงทของการวดอตราการไหล (Flow linearity)

ทกสปดาห ***

ทาเหมอนการตรวจการสอบเทยบปรมาตร ดวยกระบอกสบขนาด 3 ลตร แตทดสอบทอตราการไหล 3 ระดบทแตกตางกน (ชา ปานกลาง เรว) ระดบละ 3 ครง ทกคาทไดจะตองไมแตกตางจากคาทระบไวทกระบอกสบเกน ± 3.5 % ของปรมาตร

เวลา (Time) ทก 3 เดอน จบเวลาเปรยบเทยบระหวางตวจบเวลาในเครองสไปโรมเตอรกบนาฬกาจบเวลา (Stop watch) คาทไดตองไมแตกตางกนเกน 2 %

ซอฟแวร (Software) เมอเปลยนเวอรชนใหม จดบนทกวนททาการเปลยนซอฟแวรเวอรชนใหมไว ลองใหผเขารบการตรวจททราบผลการตรวจอยแลว (Known subject) ทดลองทาการตรวจด

หมายเหต: * = ถาตรวจตดตอกนจานวนมาก เชน การตรวจในโรงงานหรอสถานประกอบกจการ ใหทาทก 4 ชวโมง ถาเคลอนยายเครองสไปโรมเตอรจะตองทาการทดสอบใหม และถามการเปลยนแปลงของอณหภม ความดนอากาศ หรอความชนสมพทธ จะตองใสคาทเปลยนแปลงลงไปในเครอง แลวทาการทดสอบใหม, ** = ทาเฉพาะสไปโรมเตอรชนด Volume type, *** = ทาเฉพาะสไปโรมเตอรชนด Flow type

ผใหบรการทางการแพทยจะตองจดทาแฟมบนทกขอมลเกยวกบการสอบเทยบและขอมลทเกยวของ เกบเอาไวเพอใหสามารถทวนสอบขอมลยอนหลงได ขอมลทตองทาการจดบนทกไดแก วนเวลาทสงเครองไปทาการสอบเทยบ วนเวลาทสงเครองไปซอมบารง วนเวลาทมการเปลยนอะไหลของเครอง วนเวลาทมการเปลยนหรอปรบรนซอฟแวรของเครอง รวมถงตารางการตรวจการสอบเทยบตามระยะ [16] นอกจากนควรเกบเอกสารรบรองผลการสอบเทยบแตละครงไวเพอใหสามารถทวนสอบขอมลยอนหลงไดดวย

ในการจดซอเครองสไปโรมเตอรใหมทกครง ผใหบรการทางการแพทยทเปนผซอควรทาการจดซออปกรณทใชในการตรวจการสอบเทยบรวมดวยเสมอ ทสาคญคอกระบอกสบ (Calibration syringe) เนองจากเปนอปกรณทตองใชเพอการตรวจการสอบเทยบเปนประจาทกวน รวมถงควรจดซออปกรณอนๆ ทตองใชประกอบ เชน ขอตอ สายเชอม เอาไวดวย

17

กระบอกสบ (Calibration syringe) เปนอปกรณทมความสาคญททาใหการตรวจการสอบเทยบนาเชอถอ ขนาดมาตรฐานของกระบอกสบทแนะนาโดย ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] คอขนาด 3 ลตร (3-L Cal syringe) ตวกระบอกสบนนควรไดรบการสงไปสอบเทยบปรมาตรเปนระยะตามเวลาทบรษทผผลตแนะนา ปรมาตรของกระบอกสบทสอบเทยบไดจะตองไมผดไปจากทระบไวเกน ± 15 มลลลตร หรอ ± 0.5 % ของปรมาตร (เทากบ 15 มลลลตรสาหรบกระบอกสบขนาด 3 ลตร) [16] หากเกดเหตการณทอาจทาใหปรมาตรของกระบอกสบเปลยนแปลงผดไป เชน ทากระบอกสบตกกระแทกพน จะตองสงกระบอกสบนนไปสอบเทยบปรมาตรใหมทนท และควรทาการทดสอบการรวของกระบอกสบอยางนอยทกเดอน โดยการอดปากกระบอกสบไวดวยจกคอรก แลวพยายามดนกระบอกสบเพอดวามอากาศรวออกมาไดหรอไม การเกบรกษากระบอกสบควรเกบไวในพนทใกลกบเครองสไปโรมเตอรเสมอ เพอใหไดรบอณหภมและความชนใกลเคยงกน จะทาใหสามารถใชตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรไดอยางถกตอง [11]

การตรวจการสอบเทยบปรมาตร (Volume) จะตองทาการทดสอบนกบสไปโรมเตอรทกเครอง ไมวาชนด Volume type หรอ Flow type โดยควรทาอยางนอยวนละครง แตหากมการตรวจใหกบผเขารบการตรวจอยางตอเนองเปนจานวนมาก เชน การเขาไปตรวจคดกรองสขภาพใหกบคนทางานในโรงงานหรอในสถานประกอบกจการ เพอใหเกดความนาเชอถอในผลการตรวจ ใหทาการตรวจการสอบเทยบทก 4 ชวโมง [11] หากมการเคลอนยายเครองสไปโรมเตอร เชน ชวงเชาทาการตรวจในสถานทแหงหนง ชวงบายเคลอนยายเครองไปทาการตรวจในสถานทอกแหงหนง จะตองทาการตรวจการสอบเทยบใหมทกครง [11] หากมการเปลยนแปลงของอณหภมในระหวางวน จะตองใสคาอณหภมใหมลงในเครองตามคาทเปลยนแปลงไปจรง แลวทาการตรวจการสอบเทยบใหมทกครงดวย [11] กระบอกสบทใชในการตรวจการสอบเทยบปรมาตรจะตองเกบไวในพนทใกลกบเครองสไปโรมเตอร เพอใหไดรบอณหภมและความชนทใกลเคยงกน จะทาใหตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรไดอยางถกตอง เกณฑทยอมรบไดคอเครองสไปโรมเตอรจะตองตรวจวดปรมาตรไดไมแตกตางจากปรมาตรทระบไวทกระบอกสบเกน ± 3 % แตในการพจารณาจะตองนาคาความแมนยาของขนาดกระบอกสบมารวมเขาไปดวย ในกรณทกระบอกสบมคาความแมนยาของขนาดท ± 0.5 % ของปรมาตร เกณฑปรมาตรทยอมรบไดคอเครองสไปโรมเตอรจะตองตรวจวดปรมาตรได ไมแตกตางจากปรมาตรทระบไวทกระบอกสบเกน ± 3.5 % [16] ภาพท 9 แสดงตวอยางการตรวจการสอบเทยบปรมาตรดวยกระบอกสบ

18

ภาพท 9 การตรวจการสอบเทยบปรมาตรดวยกระบอกสบ (Calibration syringe) เปนกจกรรมทผทาการตรวจจะตองดาเนนการเปนประจาอยางนอยวนละครง กอนเรมใหบรการแกผเขารบการตรวจ

สาหรบเครองสไปโรมเตอรชนด Volume type จะตองทาการตรวจการสอบเทยบการรว (Leak)

เปนประจาทกวนดวย โดยทาการอดความดนคงทขนาดอยางนอย 3 เซนตเมตรนาเขาไปในเครอง ในขณะทอดรออกของอากาศอย หากพบวามอากาศรวออกจากเครองมากกวา 30 มลลลตร หลงจากททาการอดอากาศเขาไปนาน 1 นาท ถอวาเครองนนมอากาศรว จะตองทาการแกไข [16] และทก 3 เดอน จะตองทาการตรวจการสอบเทยบความคงทของการวดปรมาตร (Volume linearity) โดยการตรวจวดปรมาตรตอเนองกนหลายครงและเพมขนเรอยๆ ครงละ 1 ลตร เกณฑทยอมรบไดคอคาปรมาตรรวมทตรวจวดไดจะตองแตกตางไปจากคาทตรวจวดจรงไมเกน ± 3.5 % หรอ 65 มลลลตร ขนกบจานวนใดสงกวา (เกณฑนรวมคาความแมนยาของขนาดกระบอกสบไปดวยแลว) รายละเอยดวธการตรวจทดสอบใหเปนไปตามคาแนะนาของบรษทผผลต หรอวธมาตรฐานทแนวทาง ATS/ERS ค.ศ. 2005 แนะนาไว [16]

สาหรบเครองสไปโรมเตอรชนด Flow type การตรวจการสอบเทยบปรมาตรนนตองทาทกวนเชนกน โดยใชกระบอกสบขนาด 3 ลตร ทดสอบอยางนอย 3 ครง ดวยอตราการไหลทแตกตางกน อตราการไหลทใชทดสอบควรอยในชวง 0.5 – 12 ลตรตอวนาท (สาหรบกระบอกสบขนาด 3 ลตร คอการใชเวลาในการดนกระบอกสบจนสดนาน 6 – 0.5 วนาท โดยประมาณ) เกณฑทยอมรบไดคอปรมาตรทตรวจวดได (ปรมาตรทอานผลได) จะตองแตกตางจากปรมาตรทระบไวทกระบอกสบไมเกน ± 3.5 % สวนการตรวจการสอบเทยบความคงทของการวดอตราการไหล (Flow linearity) ควรทาทกสปดาห โดยทาเหมอนการตรวจการสอบเทยบปรมาตร ดวยอตราการไหลทแตกตางกน 3 ระดบ คอระดบชา ปานกลาง และเรว ระดบละ 3 ครง ปรมาตรทตรวจวดไดจากการทดสอบทกครง จะตองแตกตางจากปรมาตรทระบไวทกระบอกสบไมเกน ± 3.5 % เชนกน จงจะถอวาสไปโรมเตอรนนมความคงทของการวดอตราการไหล [16]

19

การตรวจการสอบเทยบเวลา (Time) ใหทาอยางนอยทก 3 เดอน โดยทาการเปรยบเทยบตวจบเวลาของเครองสไปโรมเตอรกบนาฬกาจบเวลา (Stop watch) ทมคณภาพ คาความแมนยาของเวลาจะตองไมแตกตางจากคาของนาฬกาจบเวลาเกน 2 % [16]

คณภาพของบคลากร ประเดนถดมาทจะสงผลตอคณภาพของการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยคอเรองคณภาพของ

บคลากร ซงในทนจะไดกลาวถงบคลากรทเกยวของโดยตรง 2 กลม คอ ผสงการตรวจ (Director) และ ผทาการตรวจ (Technician) โดยมลนธมคาแนะนาเกยวกบการควบคมคณภาพของบคลากรทเกยวของกบการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ดงน

ผสงการตรวจ (Director) เนองจากการตรวจสไปโรเมตรยเปนการตรวจทางการแพทยอยางหนง ทสามารถกอใหเกดผลแทรกซอน

ทเปนอนตรายตอสภาวะสขภาพของผเขารบการตรวจได ผเขารบการตรวจจาเปนตองไดรบการดแลใหเกดความปลอดภยโดยผเชยวชาญทมความร เมอพจารณาตามขอบเขตอานาจของกฎหมายวชาชพของบคลากรทางการแพทยในสาขาทเกยวของในประเทศไทยแลว [28-31] พจารณาไดวาผสงการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชว อนามยในประเทศไทยตามขอกาหนดของกฎหมายจะตองเปนแพทย ซง “แพทย” ในทนหมายถงผประกอบวชาชพเวชกรรมตามพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525 [28] ขอกาหนดทใหผสงการตรวจสไปโรเมตรยตองเปนแพทยนน สอดคลองกบคาแนะนาขององคกร ATS ซงแนะนาใหผสงการตรวจควรเปนแพทยเชนกน [32] นอกจากคณสมบตของผสงการตรวจทจะตองเปนแพทยแลว ผสงการตรวจควรเปนแพทยทไดรบการอบรมความรเกยวกบการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยมาแลวดวย [16]

ผสงการตรวจ (Director) มหนาทสงการใหผทาการตรวจ (Technician) ดาเนนการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยใหกบผเขารบการตรวจ (Subject) นอกจากสงการตรวจแลว ผสงการตรวจจะตองทาหนาทแปลผลการตรวจ รบรองผลการตรวจ และมความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขนนนดวย ผสงการตรวจยงมหนาทอานวยการใหการจดปจจยสภาพแวดลอมของการตรวจนนมคณภาพ ใหคาแนะนาแกผทาการตรวจเมอเกดปญหาทางเทคนค รวมถงใหขอเสนอแนะแกผทาการตรวจเพอพฒนาคณภาพการตรวจใหดยงๆ ขนไป เมอเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอภาวะสขภาพของผเขารบการตรวจขน ผสงการตรวจมหนาทดแลรกษาภาวะแทรกซอนนน เพอใหผเขารบการตรวจเกดความปลอดภยอยางสงสด [11,16]

ผทาการตรวจ (Technician) สาหรบผทาการตรวจ (Technician) นน มการกาหนดคณสมบตในดานวฒการศกษาไวโดยองคกรแต

ละแหงแตกตางกน ตงแตอยางนอยตองจบการศกษาชนมธยมศกษาตอนปลาย [11,19] อยางนอยตองจบการศกษาชนมธยมศกษาตอนปลายและผานการเรยนระดบวทยาลยมาแลว 2 ป [16] หรอจบหลกสตรวชาชพทางดานอาชวอนามย เชน แพทยอาชวเวชศาสตร พยาบาลอาชวอนามย อาชวอนามยและความปลอดภย สขศาสตรอตสาหกรรม เปนตน [27] นอกจากคณสมบตเรองวฒการศกษาขนตาแลว บางแนวทางยงกาหนดใหผทาการตรวจ ตองผานการอบรมหลกสตรการตรวจสไปโรเมตรยเปนการเฉพาะ [16,25,27] เชน หลกสตรของ

20

องคกร NIOSH [26] เปนตน และบางแนวทางยงแนะนาใหเขารบการอบรมพนฟความรการตรวจสไปโรเมตรยเปนระยะอกดวย [16,25] สาหรบหลกสตรทมการอบรมการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในประเทศไทยนน มการจดอบรมโดยหลายองคกร เชน หลกสตรทจดโดยสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย [20-21] และหลกสตรทจดโดยมลนธสมมาอาชวะ [33] เปนตน

เมอพจารณาจากแนวทางขององคกรตางๆ ทกลาวมาแลว มลนธมความเหนวา ผทาการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยในประเทศไทยนน ตองมวฒการศกษาจบชนมธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทาเปนอยางนอย และจะตองผานการอบรมหลกสตรการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยมาแลว โดยหลกสตรทเขารบการอบรมนนควรมระยะเวลาการอบรมอยางนอย 20 ชวโมง มการฝกภาคปฏบตไมตากวา 50 % ของระยะเวลาการอบรม และหลงจากเขาปฏบตหนาทเปนผทาการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยแลว ควรเขารบการอบรมเพอฟนฟความรซาอยางนอยทก 5 ป

ผทาการตรวจ (Technician) มหนาทดาเนนการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยตามคาสงของผสงการตรวจ (Director) ควบคมคณภาพดานเทคนคการตรวจ ควบคมปจจยสภาพแวดลอมในการตรวจ และควบคมคณภาพดานการควบคมการตดเชอ เพอใหสามารถทาการตรวจสไปโรเมตรยไดอยางมคณภาพอยเสมอ ผทาการตรวจยงมหนาทตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรตามระยะเวลา ดแลรกษาและทาความสะอาด เครองสไปโรมเตอร กระบอกสบ อปกรณทเกยวของ และพนทการตรวจใหอยในสภาพด สงเครองสไปโรมเตอรและกระบอกสบไปทาการสอบเทยบตามตารางการบารงรกษาเครอง จดบนทกขอมลทสาคญเกยวกบการสอบเทยบและการบารงรกษาเครองไวในแฟมบนทกขอมล เพอใหสามารถทาการทวนสอบขอมลยอนหลงได รวมถงเกบเอกสารรบรองการสอบเทยบจากผใหบรการสอบเทยบไว เมอตรวจสอบพบปญหาทางเทคนคในการตรวจเกดขน ผทาการตรวจจะตองนาปญหาทพบไปปรกษาผสงการตรวจ เพอรบคาแนะนาในการแกไขปญหาทนท รวมถงรบขอเสนอแนะจากผสงการตรวจเพอการพฒนาคณภาพการตรวจในระยะยาวดวย เมอเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอภาวะสขภาพของผเขารบการตรวจขน ผทาการตรวจมหนาทชวยเหลอเบองตนใหผเขารบการตรวจอยในสถานะทปลอดภย จากนนตองรบแจงผสงการตรวจมาทาการดแลรกษาภาวะ แทรกซอนนนโดยเรว เพอใหเกดความปลอดภยตอผเขารบการตรวจอยางสงสด [11,16]

คณภาพของการควบคมการตดเชอ ประเดนตอมาทเกยวของกบคณภาพการตรวจสไปโรเมตรยอกประเดนหนง คอเรองคณภาพของการ

ควบคมการตดเชอ (Infection control) ซงประเดนนเปนสงทมความสาคญ ทผใหบรการทางการแพทยควรใหความใสใจเพอใหเกดความปลอดภยตอผเขารบการตรวจ มลนธมความเหนวาคณภาพของการควบคมการตดเชอในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยนน ใหดาเนนการตามแนวทางขององคกร ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [15] ดงรายละเอยดตอไปน

การควบคมการตดเชอ (Infection control) ในทน ใหหมายถงการปองกนการตดเชอจากผเขารบการตรวจไปสผเขารบการตรวจรายอน ผเขารบการตรวจไปสเจาหนาท (ทงผทาการตรวจและเจาหนาทผเกยวของทงหมด) และจากเจาหนาทไปสผเขารบการตรวจดวย

21

การตดเชอนนอาจเกดขนไดจาก 2 ชองทาง ทางแรกคอจากการสมผสโดยตรง (Direct contact) ซงเกดจากการสมผสนาลาย เสมหะ หรอเลอดของผเขารบการตรวจ บรเวณทเสยงตอการตดเชอจากการสมผสโดยตรงคอนขางมาก คอ บรเวณหลอดอม (Mouthpiece) วาลว (Valve) และสวนปลายของทอ (Proximal surface of tubing) การสมผสโดยตรงนนอาจทาใหเกดการตดเชอ เชน เชอกอโรคตอระบบทางเดนหายใจสวนบน เชอกอโรคตอระบบทางเดนอาหาร ในกรณทเปนเลอด (กรณทมแผลในชองปาก เลอดออกตามไรฟน หรอไอเปนเลอด) อาจกอใหเกดการตดเชอไวรสตบอกเสบ รวมถงเชอเอชไอว [11]

อกชองทางหนงคอการสมผสทางออม (Indirect contact) ซงเกดจากการสดหายใจเอาละอองเชอโรคขนาดเลก (Aerosal droplet) ทเกดจากผเขารบการตรวจเปาลมหายใจออก ไอ จาม เขาไปในทางเดนหายใจ เนองจากละอองเชอโรคเหลานสามารถแขวนลอยอยในอากาศไดในระยะเวลาหนง การสมผสทางออมจากการสดเอาละอองเชอโรคขนาดเลกเขาไปน อาจทาใหเกดการตดเชอ เชน วณโรคปอด เชอไวรสกอโรคชนดตางๆ เชอกอโรคปอดอกเสบ รวมถงเชอฉวยโอกาส (Opportunistic infection) ในกรณทผทตดเชอนนเปนผปวยทมภมคมกนตา [11]

แมวาจะมโอกาสทาใหเกดการตดเชอโรคไดหลายชนด อยางไรกตามหากดาเนนการควบคมคณภาพดานการควบคมการตดเชออยางถกตองแลว เชอวาโอกาสในการตดเชอโรคตางๆ จากการตรวจสไปโรเมตรยนนเกดขนไดนอยมาก ในอดตทผานมา แมวาจะมการตรวจสไปโรเมตรยกนอยางมากมาย แตพบวาเคยมรายงานยนยนผทตดเชอวณโรคปอดหลงจากการตรวจสไปโรเมตรยตอจากผปวยทเปนวณโรคปอดเพยง 1 รายเทานน [34] สวนอปกรณการตรวจทปนเปอน มรายงานวาอาจทาใหเกดความเสยงตอการตดเชอ Burkholderia cepacia (ชอเดมคอ Psudomonas cepacia) เพมขน ในผปวยโรค Cystic fibrosis ได [35] การทดสอบหาการปนเปอนเชอแบคทเรยกอโรค ระหวางสไปโรมเตอรชนด Lilly type pneumotachometer กบ Water-seal spirometer ในการศกษาหนง พบวาสไปโรมเตอรชนด Water-seal spirometer จะมโอกาสเกดการปนเปอนของแบคทเรยกอโรคตามชนสวนตางๆ ไดมากกวา [36]

ผทาการตรวจควรใสถงมอเมอตองทาการสมผสกบอปกรณสวนทตองสงสยวาปนเปอน หลกเลยงการใชมอเปลาสมผสโดยตรง โดยเฉพาะหากผทาการตรวจมแผลหรอรอยถลอกอยทมอตองใสถงมอเมอจบอปกรณชนสวนสไปโรมเตอรทปนเปอนทกครง ควรทาการลางมอทกครงเมอสมผสกบชนสวนทตองสงสยวาปนเปอน และเพอลดการตดเชอระหวางผเขารบการตรวจแตละราย ผทาการตรวจควรลางมอกอนใหบรการแกผเขารบการตรวจรายตอไปดวยเสมอ [11,15]

เพอปองกนการตดเชอระหวางผเขารบการตรวจแตละรายทมาเขารบการตรวจ หลอดอมชนดใชซา (Reusable mouthpiece) ทอตอจากหลอดอม (Breathing tube) วาลว (Valve) และขอตอ (Manifold) จะตองไดรบการทาความสะอาดและฆาเชอเปนระยะ อปกรณทตองสมผสกบรางกายของผเขารบการตรวจโดยตรง คอ หลอดอม (Mouthpiece) และทหนบจมก (Nose clip) จะตองไดรบการทาความสะอาดและฆาเชอ (Sterilize) หรอเปลยนไปใชอนใหม (Discard) หรอใชแบบชนดทใชครงเดยว (Disposable) ทกครงกบผเขารบการตรวจทกคน ระยะเวลาในการทาความสะอาดและฆาเชอทอตอจากหลอดอม วาลว ขอตอ รวมถง

22

ชนสวนอนๆ ของสไปโรมเตอรทไมไดสมผสกบรางกายของผเขารบการตรวจโดยตรงนน ไมไดมการกาหนดเปนระยะเวลาตายตวไว ใหผทาการตรวจพจารณาเอาตามความเหมาะสม อยางไรกตาม ถามไอนาหรอคราบสกปรกเกาะตามชนสวนเหลานจนเหนได ใหทาความสะอาดและฆาเชอทนทกอนทจะนามาใชกบผเขารบการตรวจรายตอไป [11,15]

วธการทใชฆาเชอชนสวนสไปโรมเตอรแตละชนสวนนน ใหทาการศกษาจากบรษทผผลตหรอผจดจาหนายวาควรทาความสะอาดและฆาเชออยางไร เนองจากบางวธการ เชน การอบฆาเชอ หรอการเชดดวยนายาฆาเชอ อาจทาใหชนสวนสไปโรมเตอรบางชนสวนเสยหายได [11,15]

สาหรบสไปโรมเตอรชนด Volume type ถาตรวจดวยเทคนคแบบ Closed circuit จะตองอดอากาศสะอาด (Room air) เขาไปตลอดชวงความจของสไปโรมเตอร เพอชะลางละอองจากลมหายใจของผเขารบการตรวจทตดอยภายในออกไป การอดอากาศเพอชะลางจะตองทาอยางนอย 5 ครง จงจะใชตรวจผเขารบการตรวจรายตอไปได และจะตองทาการเปลยนหลอดอม (Mouthpiece) ทหนบจมก (Nose clip) และทอตอจากหลอดอม (Breathing tube) ดวยทกครง กอนจะตรวจผเขารบการตรวจรายตอไป [11,15]

ถาทาการตรวจดวยเทคนคแบบ Open circuit ไมวาจะใชสไปโรมเตอรชนด Volume type หรอ Flow type กตาม เนองจากเทคนคนมแตการเปาลมหายใจออก ไมมการสดลมหายใจเขาผานเครองตรวจ จงทาการเปลยนชนสวนเฉพาะทสมผสโดยตรงกบรางกายของผเขารบการตรวจ คอหลอดอม (Mouthpiece) และทหนบจมก (Noseclip) กเพยงพอ อยางไรกตาม การตรวจชนดนมโอกาสทผเขารบการตรวจจะสดหายใจเขาผานเครองโดยไมไดตงใจได จงตองทาอยางระมดระวง การใชวธการตางๆ เพอปองกนการสดหายใจเขาหรอลดความเสยงตอการตดเชอ กถอวาเปนสงทเหมาะสม เชน การใช Sensor ชนดทใชครงเดยว (มใชในสไปโรมเตอรชนด Flow type บางแบบ เชน Lilly type pneumotachometer หรอ Ultrasonic spirometer) การใชวาลวทางเดยวซงมความตานทานตา (Low-resistance one-way valve) หรอการใชแผนกรองอากาศ (In-line filter) เหลานเปนตน แตในการใชวธการเหลาน หากตองมการเปลยน Sensor หรอแผนกรองอากาศระหวางการใหบรการผเขารบการตรวจแตละราย ผทาการตรวจกจะมความเสยงตอการตดเชอจากการสมผสเพม ตองระมดระวงและหลกเลยงการสมผสกบ Sensor หรอแผนกรองอากาศเหลานโดยตรงดวย และตองตรวจสอบดวยวาการใชวธการเหลาน ไมไดทาใหความตานทานของระบบเครองสไปโรมเตอรเพมขนจนวดคาไดผดปกตไป [11,15]

หลงจากการเปลยน Sensor ทกครง จะตองทาการตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรใหมเสมอ หลงจากการแยกชนสวนเครองสไปโรมเตอรออกมาทาความสะอาด ควรทาการตรวจการสอบเทยบใหมกอนทจะนาไปใชเชนกน [11,15]

สาหรบการลดความเสยงตอการตดเชอวณโรคปอด ในกรณของการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชว อนามยนน เนองจากมโอกาสทจะตองตรวจสขภาพคนทางานทเปนวณโรคปอดได จงตองใหความสาคญกบการควบคมทางวศวกรรมเพอลดความเสยง เชน การจดระบบระบายอากาศ การกรองอากาศ หรอการใชเครองฆา

23

เชอในอากาศดวยรงสอลตราไวโอเลต ควรดาเนนการลดความเสยงตอการตดเชอวณโรคปอดดวยวธการเหลานในทกโอกาสทสามารถทาได [11,15]

สาหรบการลดความเสยงกรณทผเขารบการตรวจมแผลในปาก หรอเลอดออกตามไรฟน หรอเลอดออกจากเหงอก จะตองทาความสะอาดและฆาเชอทอตอจากหลอดอม (Breathing tube) และวาลว (Valve) กอนทจะนามาใชกบผเขารบการตรวจรายตอไปดวยเสมอ เมอจะทาความสะอาดพนผวดานในของสไปโรมเตอรหลงจากตรวจผปวยเหลาน จะตองใชนายาฆาเชอโรคทสามารถฆาเชอโรคในเลอดไดดวย [11,15] สาหรบกรณของผเขารบการตรวจทกาลงมอาการไอเปนเลอด ไมควรทาการตรวจหากไมจาเปน

สาหรบแนวทางการลดความเสยงในกรณททราบอยแลววาผเขารบการตรวจเปนโรคตดตอ (รวมถงวณโรคปอดดวย) แตจาเปนจะตองทาการตรวจผเขารบการตรวจนน ใหปฏบตตามแนวทางดงน (1.) ควรจดอปกรณการตรวจชดหนงแยกไวเฉพาะสาหรบผเขาตรวจรายนนเปนการเฉพาะ (2.) ทาการตรวจผเขารบการตรวจรายนนเปนรายสดทายของวน หลงจากตรวจเสรจใหสงชนสวนและอปกรณไปทาความสะอาดและฆาเชอไดทนท (3.) กรณทผเขารบการตรวจเปนผปวยในโรงพยาบาลทนอนในหองแยก อาจเคลอนยายเครองสไปโรมเตอรและอปกรณไปทาการตรวจในหองของผปวยเลย แตตองจดระบบระบายอากาศใหด และผทาการตรวจตองทาการปองกนตนเองอยางดดวย [11,15]

การใชแผนกรองอากาศ (In-line filter) ตอกบระบบของสไปโรมเตอรนน เชอวาเปนวธหนงทจะสามารถชวยลดความเสยงตอการตดเชอจากการตรวจสไปโรเมตรยได มลนธมความเหนวา หากทาการตรวจดวยเทคนคแบบ Closed circuit แลว ควรจะตองใชแผนกรองอากาศประกอบเขาในระบบของสไปโรมเตอรดวยเสมอเพอลดความเสยงตอการตดเชอ สวนกรณทใชเทคนคแบบ Open circuit การจะใชหรอไมใชแผนกรองอากาศประกอบการตรวจนนไมเปนการบงคบ ใหขนอยกบดลยพนจของผสงการตรวจเปนสาคญ [11,15] ภาพท 10 แสดงลกษณะของแผนกรองอากาศ และภาพท 11 แสดงการใชแผนกรองอากาศประกอบในการตรวจสไปโรเมตรยเปรยบเทยบกบไมใช

แมวาจะทาการตรวจโดยใชแผนกรองอากาศ (In-line filter) ตอกบระบบของสไปโรมเตอรแลวกตาม การปฏบตตามแนวทางการควบคมคณภาพของการควบคมการตดเชอในประเดนอนๆ ยงคงตองปฏบตตามอยอยางเครงครด และถาใชแผนกรองอากาศตอกบระบบของสไปโรมเตอรแลว เพอใหมนใจไดวาแผนกรองอากาศนนไมไดไปเพมความตานทาน (Resistance) ของระบบจนเครองสไปโรมเตอรวดคาไดผดไป ในการตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) จะตองใชแผนกรองอากาศประกอบเขากบระบบของเครองสไปโรมเตอรในระหวางดาเนนการตรวจการสอบเทยบดวย

24

ภาพท 10 ลกษณะของแผนกรองอากาศ (In-line filter) แบบตางๆ (A และ B) และขอตอทใชประกอบเขากบระบบของสไปโรมเตอร (C)

ภาพท 11 เปรยบเทยบระหวางการตรวจโดยใช In-line filter (ภาพ A) กบไมใช In-line filter (ภาพ B)

ขอบงช ขอหาม และภาวะแทรกซอนทพงระวง ประเดนตอมาทมความสาคญตอการตรวจสไปโรเมตรยคอ ขอบงช (Indication) ซงทาใหทราบวาจะ

นาแนวทางการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยนไปใชไดในกรณใดบาง ขอหาม (Contra-indication) ซงทาใหทราบวาผเขารบการตรวจลกษณะใดทหามตรวจ เพราะอาจเกดอนตรายจากการตรวจขนได และภาวะแทรกซอนทพงระวง (Complication) ซงทาใหเกดความตระหนกในภาวะแทรกซอนทสงผลเสยตอภาวะสขภาพของผเขารบการตรวจทมโอกาสเกดขน

ขอบงช (Indication) ดงทกลาวแลววา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย

พ.ศ. 2557” ฉบบน เปนแนวทางทกาหนดขนเพอใชสาหรบการตรวจและแปลผลในระดบเพอการคดกรองโรค

25

(Screening test) มากกวาเพอใชในการตรวจเพอยนยนการวนจฉย (Diagnostic test) จงจะทาใหการตรวจตามแนวทางฉบบนมรายละเอยดในการดาเนนการนอยกวาการตรวจเพอยนยนการวนจฉย สามารถดาเนนการเพอใชคดกรองโรคในคนทางานครงละจานวนมากไดโดยสะดวก ดวยเหตน มลนธจงแนะนาใหใชแนวทางฉบบนในการตรวจและแปลผลสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย เฉพาะในกรณตอไปน

1. ทาการตรวจสไปโรเมตรยเพอคดกรองโรคในคนทางานทมความเสยง (Screening test) 2. ทาการตรวจสไปโรเมตรยเพอเปนสวนหนงของระบบการเฝาระวงโรค (Surveillance system) 3. ทาการตรวจสไปโรเมตรยเพอนาผลตรวจไปเปนสวนหนงของการประเมนความพรอมในการทางาน

(Fitness to work) หรอความพรอมในการกลบเขาทางาน (Return to work) เชน การประเมนในกรณทคนทางานตองใสอปกรณปองกนระบบทางเดนหายใจ (Respirator) ทงชนดเตมหนา (Full-face respirator) ชนดทมระบบจายอากาศในตว (Self-contained breathing apparatus) ชนดทเปนระบบทอจายอากาศ (Air-line respirator) หรอเพอประเมนความพรอมในการทางานในทอบอากาศ (Confined-space work) เปนตน

4. ทาการตรวจสไปโรเมตรยเพอการวจย (Research) ทางดานอาชวอนามย สาหรบในกรณของการตรวจเพอยนยนการวนจฉย แนะนาใหใชแนวทางการตรวจเพอยนยนการ

วนจฉยในการอางอง [19] ในกรณวนจฉยโรคปอดจากการทางาน แนะนาใหใชแนวทางเพอการวนจฉยโรคปอดจากการทางานในการอางอง [37] สวนในกรณการตรวจเพอประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตนน แนะนาใหปฏบตตามหลกเกณฑของสานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน ทมการกาหนดแนวทางไวแลวเชนกน [38] แนวทางทใชเพอยนยนการวนจฉยหรอประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตเหลาน โดยทวไปจะมความละเอยดมากกวามากกวาแนวทางทใชเพอการคดกรองโรค และอาจมรายละเอยดบางอยางทแตกตางกนออกไปในแตละแนวทางดวย

ขอหาม (Contraindication) ตอไปนเปนขอหามของการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย หากผเขารบการตรวจมภาวะทาง

สขภาพดงตอไปน ไมควรใหทาการตรวจ เนองจากอาจทาใหเกดอนตรายได [15,19,39] 1. ไอเปนเลอด (Hemoptysis) 2. มภาวะลมรวในชองเยอหมปอด (Pneumothorax) ทยงไมไดรบการรกษา 3. ระบบหลอดเลอดและหวใจไมคงท เชน

a. ความดนโลหตสง (Hypertension) ทยงไมไดรบการรกษาหรอควบคมไมได โดยเฉพาะเมอมคา Mean arterial pressure (MAP) สงตงแต 130 มลลเมตรปรอทขนไป [39] (คา Mean arterial pressure สามารถคานวณคาโดยประมาณไดจากคา Systolic blood pressure (SP) และ Diastolic blood pressure (DP) ดวยสตร MAP ≈ 2/3(DP) + 1/3(SP) ตวอยางของคา Mean arterial pressure ทสงตงแต 130 มลลเมตรปรอทขนไปทไดจากการคานวณดวยสมการน เชน เมอผเขารบการตรวจความดนโลหตสงตงแต 230/80

26

มลลเมตรปรอท, 210/90 มลลเมตรปรอท, 190/100 มลลเมตรปรอท, 170/110 มลล-เมตรปรอท, 150/120 มลลเมตรปรอทขนไป เปนตน)

b. มภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial infarction) หรอภาวะหลอดเลอดทปอดอดตน (Pulmonary embolism) ในระยะเวลาไมเกน 1 เดอนทผานมา

4. เสนเลอดแดงโปง (Aneurysm) ในทรวงอก ทอง หรอสมอง 5. เพงไดรบการผาตดตา (Eye surgery) เชน ผาตดตอกระจก (Cataract surgery) 6. เพงไดรบการผาตดชองอกหรอชองทอง (Thoracic or abdominal surgery) 7. ทราบวาตดเชอในระบบทางเดนหายใจ (Respiratory tract infection) เชน วณโรคปอดระยะตดตอ

(Active pulmonary tuberculosis) [19] ยกเวนในบางรายทจาเปนตองทาการตรวจ ใหปฏบตตามคาแนะนาในหวขอการควบคมคณภาพของการควบคมการตดเชอ

8. สตรมครรภ (Pregnancy) ยกเวนในบางรายทจาเปนตองทาการตรวจ 9. ผทมอาการเจบปวยทอาจมผลตอการทดสอบสไปโรเมตรย เชน คลนไส (Nausea) หรออาเจยน

(Vomiting) อยางมาก ภาวะแทรกซอนทพงระวง (Complication) ตอไปนเปนภาวะแทรกซอนทสามารถเกดขนกบผเขารบการตรวจได [19,27] แมวาภาวะแทรกซอน

บางอยางมโอกาสเกดขนไดนอย [11] แตอาจทาใหเกดอนตรายตอภาวะสขภาพของผเขารบการตรวจ หากผทาการตรวจพบวาผเขารบการตรวจมภาวะแทรกซอนเกดขนจนเสยงตออนตราย จะตองรบแจงผสงการตรวจมาทาการดแลรกษาผเขารบการตรวจโดยทนท

1. ความดนในกระโหลกเพม (Increase intracranial pressure) 2. เวยนศรษะ (Vertigo) มนงง (Dizziness) บางรายอาจหนามดหมดสต (Fainting) 3. ไอ (Cough) 4. กระตนหลอดลมตบ (Bronchoconstriction) 5. เจบหนาอก (Chest pain) 6. ลมรวในชองเยอหมปอด (Pneumothorax) 7. ขาดออกซเจน (Hypoxia) ในกรณทผเขารบการตรวจเปนผปวยทตองใชออกซเจน เนองจากการ

ทตองหยดใหออกซเจนในระหวางทาการตรวจ 8. ตดเชอ (Infection)

การเตรยมตวของผเขารบการตรวจ ประเดนตอไปทควรพจารณาคอการเตรยมตวของผเขารบการตรวจ การเตรยมตวทดจะทาใหผเขารบ

การตรวจเกดความปลอดภยในการตรวจ อปกรณการตรวจไมเสยหาย และคณภาพของผลการตรวจทไดมความนาเชอถอ มลนธสนบสนนใหผใหบรการทางการแพทย แนะนาการเตรยมตวแกผเขารบการตรวจ ตามรายการดงตอไปน [15,19]

27

1. ไมออกกาลงกายอยางหนก 30 นาทกอนทาการตรวจ 2. ไมสวมเสอผาทรดคอ ทรวงอก และทอง 3. หลกเลยงอาหารมอใหญ 2 ชวโมงกอนทาการตรวจ 4. ไมดมแอลกอฮอล 4 ชวโมงกอนทาการตรวจ 5. ไมสบบหร 1 ชวโมงกอนทาการตรวจ 6. หยดยาขยายหลอดลม

ในประเดนของการหยดยาขยายหลอดลม (Bronchodilator) นน ตองการใหทาเพอใหผลการตรวจทไดนนพบความผดปกตชดเจน เพอประโยชนในการคดกรองโรค โดยระยะเวลาในการหยดยาขยายหลอดลม อาจดาเนนการตามแนวทางของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19] ดงน ยากลม Beta-2 agonist ชนดสด (เชน Salbutamol, Terbutaline) และ Anticholinergic ชนดสด (เชน Ipratropium bromide) ใหงดอยางนอย 6 – 8 ชวโมงกอนทาการตรวจ ยากลม Beta-2 agonist ออกฤทธยาวชนดรบประทาน (เชน Bambu-terol), ยากลม Beta-2 agonist ออกฤทธยาวชนดสด (เชน Salmeterol, Formoterol), ยา Theophylline ควรหยดอยางนอย 12 ชวโมง และยา Theophylline ชนดออกฤทธยาว (Long-acting theophylline) ควรหยดอยางนอย 24 ชวโมง

อยางไรกตาม หากผปวยมอาการหลอดลมตบกาเรบและจาเปนตองใชยาในระหวางทกาลงหยดยานน ใหใชยาไดเพอปองกนอนตราย แตผทาการตรวจจะตองสอบถามและจดบนทกขอมลไวในใบรายงานผลการตรวจดวยวา ผเขารบการตรวจใชยาชนดใด และใชไปครงสดทายเวลาใด

เทคนคการตรวจ ประเดนตอมาจะเขาสรายละเอยดเนอหาในดานเทคนคการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยตาม

แนวทางฉบบน ซงเปนสวนทมความสาคญตอการดาเนนการ ตองการความใสใจ ประสบการณ และความชานาญของผทาการตรวจในการดาเนนการใหไดผลการตรวจทมคณภาพ รายละเอยดในประเดนเทคนคการตรวจทมลนธแนะนา มดงตอไปน

แผนการตรวจ (Maneuver) ทใชในการตรวจสไปโรเมตรยมหลายแผนการตรวจ แผนการตรวจทนยมใชกนมากทสดคอแผนการตรวจแบบ Forced vital capacity maneuver (FVC Maneuver) นอกจากนยงมแผนการตรวจแบบอนทใชกนอก เชน Slow vital capacity maneuver (SVC Maneuver) และ Maximal voluntary ventilation maneuver (MVV Maneuver) [11,16] เกยวกบประเดนแผนการตรวจน เนองจากแนวทางฉบบนมงเนนทการตรวจเพอคดกรองโรคเปนหลก และเพอใหเหมาะสมกบการใชตรวจในคนทางานครงละจานวนมาก มลนธจงมความเหนวาการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย ใหใชแผนการตรวจแบบ FVC Maneuver ซงเปนแผนการตรวจหลกเพยงแผนการตรวจเดยว ดงนนในเนอหาสวนตอๆ ไปของแนวทางฉบบน จะกลาวถงเฉพาะ FVC Maneuver เทานน

28

FVC Maneuver แบงออกไดเปน 2 แบบ คอ แบบเปาลมหายใจออก (Forced expiratory vital capacity maneuver; FEVC Maneuver) และอกแบบคอแบบสดลมหายใจเขา (Forced inspiratory vital capacity maneuver; FIVC Maneuver) [11,16] การจะใช FEVC Maneuver รวมกบ FIVC Maneuver ในการตรวจ หรอจะใช FEVC Maneuver เพยงอยางเดยว ขนอยกบวาทาการตรวจดวยเทคนคแบบ Closed circuit หรอ Open circuit ซงเทคนคการตรวจทง 2 แบบ มลกษณะดงน

เทคนคการตรวจแบบ Closed circuit เทคนคการตรวจแบบวงจรปด (Closed circuit technique) หมายถง เทคนคทผเขารบการตรวจจะตอง

มการสดหายใจเขาเอาอากาศทอยภายในเครองสไปโรมเตอร (กรณของเครองสไปโรมเตอรชนด Volume type) หรออากาศทผานระบบของสไปโรมเตอรแลว (กรณของเครองสไปโรมเตอรชนด Flow type) เขาไปในรางกาย [11] การตรวจดวยเทคนคน ในเรมแรกมกจะใหผเขารบการตรวจหายใจเขาและออกในระดบปกต (Tidal volume) จากนนจะใหทา FEVC Maneuver ดวยการเปาลมหายใจออกอยางเรวและแรงจนสด และทา FIVC Maneuver ดวยการสดลมหายใจเขาอยางเรวและแรงจนสดตามมา คอใหผเขารบการตรวจทาทง FEVC Maneuver และ FIVC Maneuver นนเอง

ขอดของการตรวจดวยเทคนคแบบ Closed circuit คอทาใหไดสไปโรแกรมชนด Flow-volume curve ทมทงดานหายใจออกและดานหายใจเขา (เรยกวา Flow-volume loop) ดงแสดงในภาพท 12 ซงขอมลของ Flow-volume curve ทมทงดานหายใจออกและดานหายใจเขาน จะมประโยชนในการใชประเมนภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน (Upper airway obstruction; UAO) ดงทแสดงรายละเอยดไวในภาคผนวก 1 สวนขอเสยของเทคนคนคอผเขารบการตรวจอาจมความเสยงตอการตดเชอเพมขน เนองจากตองสดหายใจเขาเอาอากาศภายในเครองสไปโรมเตอรหรออากาศทผานระบบของเครองสไปโรมเตอรแลวเขาสรางกาย [11]

เทคนคการตรวจแบบ Open circuit เทคนคการตรวจแบบวงจรเปด (Open circuit technique) หมายถง เทคนคทผเขารบการตรวจทา

การสดหายใจออกเพยงอยางเดยว โดยไมตองมการหายใจเขาผานระบบของเครองสไปโรมเตอรเขาไปในรางกาย [11] การตรวจดวยเทคนคน กคอการใหผเขารบการตรวจหายใจเขาเอาอากาศในหองเขาไปจนสด แลวจากนนทาการตรวจกบเครองสไปโรมเตอร ดวย FEVC Maneuver โดยการใหหายใจออกอยางเรวและแรงจนสด เปนการตรวจโดยการทา FEVC Maneuver เพยงอยางเดยวเทานน

ขอดของการตรวจดวยเทคนคแบบ Open circuit คอเชอวาจะทาใหลดความเสยงตอการตดเชอลงหากทาการตรวจไดอยางถกวธ เนองจากผเขารบการตรวจไมตองสดลมหายใจเอาอากาศทผานระบบเครองสไปโรมเตอรเขาไปในปอด [11,15] อยางไรกตาม อาจมโอกาสทผเขารบการตรวจจะสดหายใจเขาเอาอากาศทผานระบบเครองสไปโรมเตอรเขาไปในปอดไดถาทาผดเทคนค [11,15] สวนขอเสยของการตรวจดวยเทคนคแบบ Open circuit กคอ จะไดสไปโรแกรม Flow-volume curve ดานหายใจออกเพยงดานเดยวเทานน ทาใหไมสามารถประเมนสภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกนไดชดเจน

29

เกยวกบการเลอกเทคนคในการตรวจน มลนธมความเหนวา เทคนคทเลอกใชในแผนการตรวจแบบ FVC Maneuver นน ผสงการตรวจอาจพจารณาใชเทคนคแบบ Closed circuit technique หรอ Open circuit technique กได ตามแตความเหมาะสม โดยใหผสงการตรวจพจารณาจากปจจยดานความจาเปน ขอมลทตองการใช และความเสยงตอการตดเชอของผเขารบการตรวจเปนสาคญ

ภาพท 12 เปรยบเทยบลกษณะ Flow-volume curve ทไดจากการตรวจทง 2 เทคนค ทไดจาก Closed circuit technique จะมทงดานหายใจออกและดานหายใจเขา เรยกวา Flow-volume loop (ภาพ A)

ทไดจาก Open circuit technique จะมแตดานหายใจออก (ภาพ B) (หมายเหต: L = liter, L/s = liter/second)

ในการตรวจนนผทาการตรวจจะตองใสขอมล เพศ อาย และสวนสง ของผเขารบการตรวจเขาไปในเครองสไปโรมเตอรเพอใชสาหรบคานวณคาอางองในสมการแปลผล การใสขอมลสวนสงนน แนะนาใหใชสวนสงทไดจากการวด จะดกวาสวนสงทไดจากการสอบถามจากผเขารบการตรวจ การวดสวนสงใหผเขารบการตรวจถอดรองเทา ยนตวตรง เทาชดกน ตามองตรงไปขางหนา ไมเงยหรอกมศรษะ และใชเครองวดสวนสงทมความนาเชอถอในการวด [15,19] ถาผเขารบการตรวจมภาวะกระดกสนหลงคดคอม (Kyphoscoliosis) อยางมาก แนะนาใหใชระยะชวงแขน (Arm span) แทนสวนสงจะเหมาะสมกวา การวดระยะชวงแขนทาโดย ใหผเขารบการตรวจยนตดผนง กางแขนทง 2 ขางออกใหสด หงายมอ วดความยาวจากปลายนวกลางดานหนงถงปลายนวกลางอกดานหนง [15,19]

ในประเดนทาทใชในการตรวจ (Subject position) นน ทาในการตรวจทแตกตางกน อาจทาใหผลการตรวจมความแตกตางกนไปได สาหรบผเขารบการตรวจทเปนคนทางานซงสวนใหญมสขภาพด ทาในการตรวจทเปนไปไดมอย 2 ทา คอทานง (Sitting posture) กบทายน (Standing posture) แตในกรณของผเขารบการตรวจทเจบปวยหนก จะสามารถทาการตรวจไดเฉพาะในทานงเทานน ผลการศกษาบงชวา หากเปรยบเทยบกนแลว การตรวจในทายนจะทาใหไดคา FEV1 และ FVC สงกวาการตรวจในทานงในผเขารบการตรวจรายเดยวกน [40-41] การตรวจในทานงมขอดในแงความปลอดภย เนองจากในกรณทเกดภาวะแทรกซอนคออาการเวยนศรษะ มนงง หรอหนามดหมดสต การตรวจในทานงจะชวยใหผเขารบการตรวจสามารถนงพกได

30

โดยไมลมฟาดพน แนวทางจากองคกรตางๆ ในปจจบน มการแนะนาไวแตกตางกน บางองคกรสนบสนนใหทาการตรวจในทานง [11,16,19] ในขณะทบางองคกรสนบสนนใหทาการตรวจในทายน [7,25-26]

เพอใหมแนวทางปฏบตทตรงกน ในประเดนทาทใชในการตรวจน มลนธแนะนาใหใชทานง (Sitting posture) ในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยในประเทศไทยเสมอ เพอใหสามารถนาผลการตรวจจากผใหบรการทางการแพทยแตละแหงมาเปรยบเทยบกนได และสอดคลองกบแนวทางของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19]

ทานงตรวจทแนะนา ใหปฏบตดงน นงในลกษณะลาตวและหนาตรง เทาทง 2 ขางแตะถงพน เกาอทใชควรมพนกพง มทรองแขน มความมนคง และไมมลอ เพอลดความเสยงในการลมฟาด (กรณทผเขารบการตรวจเกดอาการหนามดหมดสต) แตในระหวางทาการตรวจหลงของผเขารบการตรวจจะตองไมพงพนกเกาอ เนองจากหากหลงพงพนกเกาออาจทาใหการขยายตวของทรวงอกถกจากด อาจไดคาการตรวจทนอยกวาความเปนจรง

ผทาการตรวจควรระบทาทใชในการตรวจไวในใบรายงานผลดวยเสมอ ซงในกรณของการดาเนนการตามแนวทางฉบบนคอใหทาการตรวจในทานง หากมกรณทจาเปนตองดาเนนการตางออกไป เชน ทาการตรวจในทายน ผทาการตรวจจะตองบนทกทาการตรวจทตางออกไปนนเอาไวในใบรายงานผลดวยทกครง เพอใหสามารถทวนสอบขอมลในภายหลงได

ทหนบจมก (Nose clip) เปนอปกรณทชวยไมใหเกดลมรวออกทางจมกขณะผเขารบการตรวจเปาลมหายใจออกทางปาก และปองกนไมใหเกดการหายใจเขาซา (Rebreathing) ระหวางทาการตรวจ ในประเดนการใชทหนบจมกน มลนธกาหนดใหการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยในประเทศไทย ตองทาการตรวจโดยใชทหนบจมกประกอบการตรวจดวยเสมอทกครง

ตาแหนงของศรษะขณะเรมทาการตรวจ ใหเรมการตรวจโดยตาแหนงของศรษะผเขารบการตรวจอยในลกษณะแหงนเลกนอย (Head slightly elevated) เชยคางและแหงนคอขน เนองจากตาแหนงนจะเปนตาแหนงททาใหทางเดนหายใจเปดโลงทสด ผเขารบการตรวจสามารถเปาลมหายใจออกไดอยางแรงทสด

สาหรบขนตอนในการทา FVC Maneuver ทผทาการตรวจตองดาเนนการ ใหใชตามแนวทางของ ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ซงทง 2 แนวทาง แนะนารายละเอยดของขนตอนการดาเนนการไวใกลเคยงกน ตารางท 4 เปนตารางแสดงรายละเอยดขนตอนการทา FVC Maneuver ทดดแปลงมาจากแนวทางของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ซงเปนขนตอนทมลนธแนะนาใหผทาการตรวจดาเนนการ

ปจจยทสาคญทสดททาใหผลการตรวจ FVC Maneuver ออกมามคณภาพด คอความใสใจในการดาเนนการของผทาการตรวจ [11] ผทาการตรวจทชวยกระตน (Motivate) อยางกระตอรอรน (Enthusiastic) ใหผเขารบการตรวจทา FVC Maneuver ออกมาไดอยางเตมทและไมลงเล (Minimal hesitation) จะชวยใหผลการตรวจออกมามคณภาพด ซงการจะทาไดตองอาศยความใสใจ ประสบการณ และการพฒนาความสามารถและความรอยางตอเนองของผทาการตรวจ รวมถงการจดระบบใหมการใหขอเสนอแนะ (Feedback) จากแพทยผสงการตรวจทเปนผแปลผลไดดวย [11]

31

ตารางท 4 ขนตอนในการทา FVC Maneuver ทแนะนาใหผทาการตรวจดาเนนการ

ขนตอนในการทา FVC Maneuver ทแนะนาใหผทาการตรวจดาเนนการ ตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอร อธบายรายละเอยดเกยวกบการตรวจใหผเขารบการตรวจเขาใจ เตรยมผเขารบการตรวจ สอบถามขอมลทมความสาคญ เชน การสบบหร การเจบปวยในชวงน โรคประจาตว ยาทใช สอบถามและบนทกขอมล อาย เพศ วดความดนโลหต และวดสวนสง สอบถามถงขอหามในการตรวจวามหรอไม (ถามใหแจงขอมลแกผสงการตรวจกอนดาเนนการขนตอไป) ลางมอและใสถงมอ แนะนาและสาธตการตรวจใหผเขารบการตรวจดเปนตวอยาง โดยรวมถง ทานงและตาแหนงของศรษะขณะเรมตรวจทถกตอง คอแหงนศรษะเลกนอย เชยคางขน สดหายใจเขาอยางเรวจนสด วธการอมหลอดอม * เปาลมหายใจออกอยางเรวและแรงสดกาลง ทาการตรวจ FVC Maneuver (กรณทใช Closed circuit technique) ผเขารบการตรวจนงในทาทถกตอง หนบจมกดวยทหนบจมก อมหลอดอมใหรมฝปากครอบหลอดอมไวแนน สดหายใจเขาทางปากอยางเรวจนสด หยดอยทภาวะหายใจเขาสดนาน < 1 วนาท หายใจออกอยางเรวและแรงทสดจนหมด ** ทาซาใหไดกราฟทเขาเกณฑการยอมรบอยางนอย 3 ครง แตไมเกน 8 ครง ผทาการตรวจตรวจสอบวากราฟทไดเขาเกณฑการทาซาหรอไม ใหผเขารบการตรวจทาเพมถาจาเปน ทาการตรวจ FVC Maneuver (กรณทใช Open circuit technique) ผเขารบการตรวจนงในทาทถกตอง หนบจมกดวยทหนบจมก สดหายใจเขาทางปากอยางเรวจนสด หยดอยทภาวะหายใจเขาสดนาน < 1 วนาท อมหลอดอมใหรมฝปากครอบหลอดอมไวแนน หายใจออกอยางเรวและแรงทสดจนหมด ทาซาใหไดกราฟทเขาเกณฑการยอมรบอยางนอย 3 ครง แตไมเกน 8 ครง ผทาการตรวจตรวจสอบวากราฟทไดเขาเกณฑการทาซาหรอไม ใหผเขารบการตรวจทาเพมถาจาเปน

หมายเหต: * = วธการอมหลอดอม ใหใสหลอดอมเขาในปากผานฟนหนา อมหลอดอมไวบนลน ใชรมฝปากครอบหลอดอมไวใหแนน ฟนหนากดหลอดอมไวเบาๆ (ไมกดแนนจนหลอดอมยบตว) ลนจะตองไมอดทางเดนของอากาศ [7,11] ถาผเขารบการตรวจใสฟนปลอม ใหดวาฟนปลอมแนนดหรอไม ถาฟนปลอมใสเขาทแลวแนนด ใหทาการตรวจโดยใสฟนปลอมขณะตรวจไปจะไดผลตรวจทดกวาไมใส แตหากฟนปลอมหลวม มโอกาสเลอนหลดไปตดคอได ใหทาการตรวจโดยถอดฟนปลอมออกจะปลอดภยกวา [16], ** = เครองบางรนอาจกาหนดลาดบการทา FEVC Maneuver กบ FIVC Maneuver ไวสลบกนกได และเครองบางรนอาจมการกาหนดใหหายใจในระดบปกต (Tidal volume) เปนจานวนไมเกน 5 รอบ กอนทจะใหเรมทา FEVC Maneuver และ FIVC Maneuver [11]

32

การกระตนผเขารบการตรวจทมคณภาพนน ผทาการตรวจจะตองจดสภาพแวดลอมใหผเขารบการตรวจไมรสกเครยดหรอเกรงมากเกนไป ทาการกระตนดวยความกระตอรอรน การหายใจเขาของผเขารบการตรวจจะตองหายใจเขาจนสดจรงๆ และในการเปาลมหายใจออกจะตองเปาใหเรวและแรงทสด ผทาการตรวจควรแนะนาใหผเขารบการตรวจเขาใจวา ผเขารบการตรวจตอง “ระเบด (Blast)” ลมหายใจออกมา ไมใชแค “เปา (Blow)” ลมหายใจเบาๆ และการหายใจออกนนตองนานเพยงพอ ผทาการตรวจจะตองกระตนผเขารบการตรวจใหเปาลมหายใจออกไดนานเพยงพอ เชนบอกวา “ยาวอกๆๆ (Keep going)” นอกจากน ภาษากายของผทาการตรวจกมสวนสาคญ ทจะทาใหผเขารบการตรวจไมเครยดหรอเกรงมากเกนไป และมความกระตอรอรนจนสามารถทา FVC Maneuver ไดสาเรจ [16]

ระหวางดาเนนการตรวจ FVC Maneuver สายตาของผทาการตรวจ จะตองมองสลบไปมาระหวางผเขารบการตรวจกบหนาจอแสดงผลการตรวจทได การมองดผเขารบการตรวจ เพอจะไดทราบวาผเขารบการตรวจเกดความผดปกตหรอภาวะแทรกซอนใดขนหรอไม หากมเกดขนตองใหหยดการตรวจและแจงผสงการตรวจใหมาดแลทนท อกเหตผลหนงคอเพอดวาผเขารบการตรวจทาการตรวจไดถกเทคนคหรอไม เชน นงไดถกตอง เปาลมหายใจออกอยางเตมแรง สวนการมองดหนาจอแสดงผลการตรวจนน เพอจะไดทราบวาผลการตรวจทไดนนมคณภาพด ผานเกณฑการยอมรบหรอไม [16]

วธพฒนาคณภาพดานเทคนคการตรวจอกอยางหนง คอการทผใหบรการทางการแพทยแตละแหง จดทาคมอการดาเนนการ (Procedure manual) ของตนไวเปนการเฉพาะ สาหรบใหผทาการตรวจทกคนไดไวใชอางองใหถกตองและตรงกน เนองจากเครองสไปโรมเตอรของแตละแหง อาจมรายละเอยดวธการทางานทแตกตางกนออกไป เนอหาทควรมอยในคมอ เชน วธการปอนขอมลลงในเครอง วธการตรวจการสอบเทยบ วธการทาการตรวจ FVC Maneuver และแนวทางในการรายงานผล [11] รายละเอยดในคมอทชดเจนถงระดบทวาตองกดปมใด สวตชอยตรงตาแหนงใด แตละขนตอนตองทาอยางไร จะเปนประโยชนตอการทางานของผทาการตรวจอยางมาก และทาใหผลการตรวจทไดแตละครงมมาตรฐานใกลเคยงกน

ในประเดนจานวนครงตาสดในการตรวจ (Minimum number of maneuvers) แนวทางขององคกรวชาการตางๆ [11,16,19,25] แนะนาวาจะตองทาการตรวจ FVC Maneuver อยางนอยเปนจานวน 3 ครง และกราฟจากการทา FVC Maneuver ทง 3 ครงจะตองผานเกณฑการยอมรบ และเมอนากราฟมาพจารณารวมกนทง 3 กราฟแลว จะตองผานเกณฑการทาซาดวย หากไมผานเกณฑทง 2 อยางดงทกลาวมา ผทาการตรวจจะตองใหผเขารบการตรวจทา FVC Maneuver เพมตามทจาเปน จนผานเกณฑทง 2 อยาง

อยางไรกตาม จานวนครงสงสดในการตรวจ (Maximum number of maneuvers) ในแตละรอบการตรวจจะตองไมเกน 8 ครง ซงจานวนน เปนจานวนครงสงสดทแนวทางขององคกรวชาการสวนใหญกาหนดไว [11,16,19,25] เนองจากหากใหผเขารบการตรวจทา FVC Maneuver เปนจานวนครงมากเกนไป จะทาใหเกดความลา (Fatigue) และโอกาสในการทาสาเรจยงลดนอยลง อกทงในบางราย เชน กลมทเปนโรคหอบหดอยเดม อาจเกดภาวะแทรกซอนคอภาวะหลอดลมตบจากการทาสไปโรเมตรยขนดวย [42-43] หากทา FVC Maneuver

33

ครบ 8 ครงแลว ยงไมไดกราฟจานวน 3 กราฟทผานทงเกณฑการยอมรบและเกณฑการทาซา ควรใหผเขารบการตรวจไปพก แลวนดมาตรวจใหมในภายหลงจะปลอดภยกวา

เกณฑการพจารณาผลตรวจ ในการพจารณาผลตรวจนน ใหทาการตรวจ FVC Maneuver จนไดกราฟทมลกษณะผานเกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) อยางนอย 3 ครง และทง 3 ครงเมอนามาพจารณารวมกนแลวผานเกณฑการทาซา (Repeatability criteria) จงจะนาคาทไดจากกราฟเหลานนมาทาการแปลผล รายละเอยดของการพจารณาเกณฑการยอมรบและเกณฑการทาซา เปนดงน

เกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) เกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) ในขนแรก ใหพจารณากราฟผลการตรวจวาจะตองไมม

ลกษณะของสงรบกวนทเกดจากผเขารบการตรวจ (Artifact) ดงตอไปน การไอ (Cough) ทเกดขนภายใน 1 วนาทแรกของการหายใจออก การสะอก (Glottic closure) หยดเปาลมหายใจออกกอนเวลา (Early termination) ไมพยายามเปาลมหายใจออกเตมท (Not maximal effort) ลมรวออก (Leak) และ ลน ฟน หรอวตถอนใดไปอดหลอดอม (Obstructed mouthpiece) [11,16] ลกษณะของสไปโรแกรมทพบความผดปกตเหลาน แสดงตวอยางไวในภาคผนวก 1

ลาดบตอมา ใหพจารณาตามเกณฑการเรมตนการทดสอบ (Start of test criteria) ดวยการพจารณาวา สไปโรแกรมนน มการเรมตนการหายใจออกทด (Good start) หรอไม โดยพจารณาจาก Extrapolated volume จะตองนอยกวา 5 % ของ FVC หรอนอยกวา 150 มลลลตร แลวแตวาคาใดมากกวากน [11,16]

Extrapolated volume (EV) เปนคาทไดจากการคานวณโดยใชวธ Back extrapolation หลกการคอในการวดคา FEVt ใดๆ กตาม รวมถงคา FEV1 ดวยนน จดเรมตนของเวลาทนามาใชนบ จะเปนจดเวลาศนยสมมต ซงเรยกวาจด Time zero ไมใชเวลาท 0 วนาทจรงๆ คา Time zero ทวาน ไดจากการคานวณโดยการลากเสนสมมตลงบน Volume-time curve ตามแนวทชนทสดของเสนกราฟ (Steepest slope) ดงแสดงในภาพท 13 จดเวลาทเสนสมมตตดกบแกนเวลา นนเรยกวาจด Time zero สวนปรมาตรของอากาศทเปาลมหายใจออกมาได ณ จด Time zero นนคอ Extrapolated volume (EV) การคานวณดวยวธ Back extra-polation น หากใชเครองสไปโรมเตอรทมระบบประมวลผลอเลกทรอนกสอยภายใน เครองจะทาการคานวณให แตหากใชเครองสไปโรมเตอรทไมมระบบประมวลผลอเลกทรอนกสอยภายใน ผทาการตรวจจะตองใชการคานวณดวยมอ โดยการลากเสนสมมตลงไปในกราฟดวยตนเอง [11,16,26]

สาหรบขนตอนสดทายคอการพจารณาตามเกณฑการสนสดการทดสอบ (End of test criteria) ดวยการพจารณาวามลกษณะการหายใจออกทดเพยงพอหรอไม (Satisfactory exhalation) โดยมลนธมความเหนวา จะถอวาสไปโรแกรมนนยอมรบได ถามลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน (1.) มระยะเวลาการหายใจออก (Duration of exhalation) ตงแต 6 วนาทขนไป และกราฟทแสดงใน Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท หรอ (2.) มระยะเวลาการหายใจออก (Duration of exhalation) นอยกวา 6 วนาท และกราฟทแสดงใน Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท

34

สไปโรแกรมทจะนาไปมาใชแปลผลได ทกกราฟจะตองผานเกณฑการยอมรบ แตหากใหผเขารบการตรวจทา FVC Maneuver ไปจนครบจานวนสงสดทอนญาตใหทาไดคอ 8 ครงแลว ผเขารบการตรวจยงไมสามารถทา FVC Maneuver ทใหกราฟผานเกณฑการยอมรบเปนจานวนอยางนอย 3 กราฟได ควรใหผเขารบการตรวจไปพก แลวนดมาทาการตรวจใหมในภายหลง

ภาพท 13 ภาพขยายสวนตนของ Volume-time curve เพอแสดงการคานวณดวยวธ Back extrapolation (หมายเหต: L = liter, s = second, EV = extrapolated volume)

เกณฑการทาซา (Repeatability criteria) เกณฑการทาซา (Repeatability criteria หรอในอดตจะเรยกวา Reproducibility criteria [11,19])

เปนเกณฑทใชพจารณาดวาการทา FVC Maneuver ทง 3 ครงนน มคาปรมาตรอากาศทตรวจวดไดแตกตางกนมากเกนไปหรอไม เนองจากคาปรมาตรอากาศทตรวจวดไดใกลเคยงกน จะทาใหผลของสไปโรเมตรยมความนาเชอถอมากขน โดยการพจารณานนใหใชเฉพาะสไปโรแกรมทผานเกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) เทานนในการพจารณา สาหรบเกณฑการทาซา (Repeatability criteria) มลนธมความเหนใหพจารณาจากกราฟทมคา FVC สงทสด และกราฟทมคา FVC สงเปนอนดบ 2 รองลงมา ใหนาคา FVC ทตรวจวดไดจากกราฟทง 2 มาเปรยบเทยบกน หากคา FVC แตกตางกนไมเกน 150 มลลลตร จะถอวากราฟชดนนผานเกณฑการทาซา สามารถนาสไปโรแกรมทงหมดทผานเกณฑแลวไปทาการแปลผลตอไปได

แตหากสไปโรแกรมทไดจากการตรวจไมผานเกณฑการทาซา และผเขารบการตรวจไดทา FVC Maneuver ไปจนถงจานวนสงสดทอนญาตใหทาไดคอ 8 ครงแลว ควรใหผเขารบการตรวจไปพก แลวนดมาตรวจใหมในภายหลง แนวทางของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 ระบไววา สาเหตของการไมผานเกณฑการทาซาทพบบอยทสดนนเกด

35

จากผเขารบการตรวจสดลมหายใจเขาไมสด กอนทจะเปาลมหายใจออก [16] ตารางท 5 แสดงเกณฑการยอมรบและเกณฑการทาซาทกาหนดไวตามแนวทางฉบบน

ตารางท 5 สรปเกณฑการยอมรบและเกณฑการทาซา

สรปเกณฑการยอมรบและเกณฑการทาซา เกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) จะถอวาสไปโรแกรมแตละกราฟผานเกณฑการยอมรบเมอ... ไมมสงรบกวนทเกดจากผเขารบการตรวจ (Artifact)

ไอ (Cough) ใน 1 วนาทแรกของการหายใจออก สะอก (Glottic closure) หยดเปาลมหายใจออกกอนเวลา (Early termination) ไมออกแรงเปาลมหายใจออกเตมท (Not maximal effort) ลมรวออก (Leak) มสงใดไปอดหลอดอม (Obstructed mouthpiece)

เรมตนด (Good start) Extrapolated volume < 5 % ของ FVC หรอ 150 มลลลตร แลวแตคาใดมากกวา

มการหายใจออกทนานเพยงพอ (Satisfactory exhalation) มระยะเวลาการหายใจออก (Duration of exhalation) ตงแต 6 วนาทขนไป และกราฟทแสดงใน

Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท หรอ มระยะเวลาการหายใจออก (Duration of exhalation) นอยกวา 6 วนาท และกราฟทแสดงใน

Volume-time curve มลกษณะราบ (Plateau) อยางนอย 1 วนาท เกณฑการทาซา (Repeatability criteria) เมอไดสไปโรแกรมทผานเกณฑการยอมรบมาอยางนอยเปนจานวน 3 กราฟแลว ใหพจารณา... กราฟทมคา FVC สงสด กบ กราฟทมคา FVC สงรองลงมา เมอนามาเปรยบเทยบกนแลว ตองมคา FVC แตกตางกนไมเกน 150 มลลลตร

การเลอกสมการอางอง ประเดนตอมาทจะมผลตอการแปลผลการตรวจคอการเลอกสมการอางอง (Reference equation)

เนองจากการแปลผลคาการตรวจทไดจากการตรวจสไปโรเมตรยนน จะแปลผลโดยใชการนาไปเทยบคากบคาอางองทเรยกกนวาคาคาดคะเน (Predicted value) คานไดมาจากการคานวณโดยใชสมการอางอง โดยสมการอางองทเหมาะสมนนควรเปนสมการทไดมาจากการศกษาวจยสารวจคาการตรวจสไปโรเมตรยในประชากรปกต ทมลกษณะคลายคลงกบผเขารบการตรวจ เชน มเพศเดยวกน มสวนสงเทากน มเชอชาตเดยวกน [12,18] สาหรบคาแนะนาในประเดนการเลอกใชสมการอางองสาหรบการแปลผลสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน มลนธมคาแนะนาดงน

36

การเขยนชอสมการอางอง ใหใชวธการเขยนตามมาตรฐานทแนะนาไวในแนวทางของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [18] เพอใหเรยกชอสมการไดอยางไมสบสน คอเขยนชอทาย (Last name) ของผนพนธทานแรก ตามดวยป ค.ศ. ทตพมพผลงานศกษาวจยสมการอางองนน

ในการรายงานผลตรวจ จะตองมการระบชอสมการอางองไวในใบรายงานผลการตรวจดวยทกครง เพอใหผทนาผลการตรวจไปใชตอไดรบทราบขอมล ไมเกดความสบสนในการนาขอมลไปใชตอ [18]

กรณผเขารบการตรวจเปนชาวไทย การเลอกสมการอางองสาหรบการแปลผลใหใชสมการ Dejsomritrutai 2000 (สมการศรราช) [44] เปนสมการอางองในการแปลผลเสมอ สมการอางองน เปนสมการทไดมาจากการสารวจในประชากรไทย ทมสขภาพปกต และไมสบบหร [44] รายละเอยดของสมการดงแสดงในตารางท 6 ตารางท 6 แสดงสมการอางองสาหรบคนไทย [44]

คาการตรวจ หนวย สมการ R2 SEE

FEV1 ลตร ชาย -7.697+0.123A+0.067H-0.00034A2-0.0007AH หญง -10.603+0.085A+0.12H-0.00019A2-0.00022H2-0.00056AH

0.70 0.68

0.371 0.275

FVC ลตร ชาย -2.601+0.122A-0.00046A2+0.00023H2-0.00061AH หญง -5.914+0.088A+0.056H-0.0003A2-0.0005AH

0.67 0.62

0.434 0.324

FEV1/FVC % ชาย 19.362+0.49A+0.829H-0.0023H2-0.0041AH หญง 83.126+0.243A+0.08H+0.002A2-0.0036AH

0.24 0.22

5.364 4.986

FEF 25-75 % ลตรตอวนาท ชาย -19.049+0.201A+0.207H-0.00042A2-0.00039H2-0.0012AH หญง -21.528+0.11A+0.272H-0.00017A2-0.0007H2-0.00082AH

0.42 0.46

0.882 0.664

PEF ลตรตอวนาท ชาย -16.859+0.307A+0.141H-0.0018A2-0.001AH หญง -31.355+0.162A+0.391H-0.00084A2-0.00099H2-0.00072AH

0.44 0.29

1.543 1.117

หมายเหต: ปจจยทนามาใชคานวณหาคาคาดคะเนในสมการม 2 ปจจย คอ A = อาย (หนวยเปนป) และ H = สวนสง (หนวยเปนเซนตเมตร) เมอนามาแทนคาลงในสมการจะคานวณหาคาคาดคะเนทตองการได โดยการใชสมการจะตองแยกตามเพศของผเขารบการตรวจดวย, สมการน เปนสมการทไดจากการวเคราะหทางสถตแบบ Multiple linear regression analysis, คา R2 = coefficient of determination เปนคาทางสถตทบอกวาขอมลนนเขาไดกบสมการทานายมากนอยเพยงใด, สวนคา SEE = standard error of estimate เปนคาทางสถตทใชบอกความคลาดเคลอนในการทานายของสมการ (ความหมายโดยละเอยดของคา R2 และ SEE นน ผสนใจสามารถศกษาเพมเตมไดจากตาราทางดานวชาสถต)

ถาเครองสไปโรมเตอรมระบบการประมวลผลอเลกทรอนกส และมสมการอางองสาหรบคนไทยอย

ในฐานขอมลของเครองแลว เครองสไปโรมเตอรนนจะสามารถทาการคานวณคาคาดคะเนสาหรบการแปลผลผเขารบการตรวจทเปนชาวไทยและรายงานออกมาในกระดาษรายงานผลไดโดยอตโนมต ซงจะทาใหเกดความสะดวกรวดเรวตอการแปลผล ทาใหสามารถทาการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยของคนทางานครงละจานวนมากไดโดยสะดวก หากเปนไปได มลนธจงสนบสนนใหใชเครองสไปโรมเตอรทมสมการอางองสาหรบคนไทยอยในฐานขอมล ในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยในประเทศไทย ในการจดซอเครองสไปโรมเตอรใหม

37

ปจจยนควรจะเปนปจจยสาคญอยางหนง ทนามาใชในการพจารณาเลอกซอเครองสไปโรมเตอรจากบรษทผผลตหรอผจดจาหนายตางๆ

ถาเครองสไปโรมเตอรนน ไมมระบบการประมวลผลอเลกทรอนกส หรอมระบบการประมวลผลแบบอเลกทรอนกส แตไมมสมการอางองสาหรบคนไทยอยในฐานขอมลของเครอง ใหผแปลผลหาคาคาดคะเนโดยใชการคานวณดวยมอ (Manual calculation) โดยใหทาการใสคา อาย (Age) หนวยเปนป และ สวนสง (Height) หนวยเปนเซนตเมตร ลงในสมการอางองสาหรบคนไทยทแสดงในตารางท 6 จะไดคาคาดคะเนสาหรบนามาใชแปลผลไดเชนกน หรอ อาจใชโปรแกรมชวยคานวณในคอมพวเตอร เชน Microsoft Office Excel [45] เพอชวยคานวณคาคาดคะเนกได ตวอยางของการใสชดคาสงเพอใหโปรแกรม Microsoft Office Excel คานวณคาคาดคะเนออกมาตามสมการอางองสาหรบคนไทย ดงแสดงในภาพท 14 และตารางท 7 หรอ ผแปลผลอาจใชการเปดตารางสาเรจรป ททาการคานวณคาคาดคะเนตามสมการอางองสาหรบคนไทยเอาไวแลว เพอใชหาคาคาดคะเนทตองการกได ตวอยางของตารางสาเรจรปทไดจากการคานวณตามสมการอางองสาหรบคนไทย แสดงดงในภาคผนวก 2

วธการหาคาคาดคะเนอกวธหนงทไดรบความนยมในอดต คอการใชโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรป ซงมผพฒนาขนหลายรปแบบ การใชโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรปเหลานทาโดยการปอนขอมลเพศ อาย และสวนสง ของผเขารบการตรวจเขาไป จากนนโปรแกรมจะทาการคานวณคาคาดคะเนของผเขารบการตรวจออกมาให รวมถงแปลผลความผดปกตออกมาไดดวย อยางไรกตาม จากประสบการณทผานมา พบวาโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรปเหลานมความผดพลาดเกดขนไดมากจากความไมเสถยร (Unstable) และขอผดพลาดของโปรแกรม (Bug) เชน สามารถทางานไดดบนคอมพวเตอรบางรน แตคานวณคาออกมาผดพลาดในคอมพวเตอรบางรน และสวนใหญโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรปเหลาน มกไมระบรายละเอยดวธการคานวณคาคาดคะเนและแผนการแปลผล (Interpretation scheme) ทโปรแกรมใช เอาไวใหผใชทราบอยางชดเจนดวย เพอเปนการลดขอผดพลาดในการคานวณหาคาดคะเนและการแปลผล มลนธจงยงมความเหนไมสนบสนนใหใชโปรแกรมคอมพวเตอรสาเรจรปทเขยนขนสาหรบชวยในการคานวณคาคาดคะเนและการแปลผลสไปโรเมตรยเหลานในงานอาชวอนามยในประเทศไทย

ในอนาคต การจะพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรชวยคานวณสาเรจรปเหลานใหมความนาเชอถอมากขนและสามารถใชไดจรง ผพฒนาโปรแกรมควร (1.) ระบความจาเพาะ (Specification) ของโปรแกรม ไววาสามารถใชกบคอมพวเตอรรนใดไดบาง ตองมประสทธภาพของฮารดแวร (Hardware) และซอรฟแวร (Software) เทาใดเปนอยางนอย ใชกบ Operating system ชนดใดไดบาง เชน Microsoft Windows, Linux, iOS, Android และขนตาตองเปนเวอรชนใด (2.) ระบชอสมการทใชในการคานวณหาคาคาดคะเนลงในสวนคาอธบายโปรแกรมใหผใชทราบอยางชดเจน (3.) ตองอธบายแผนการแปลผล (Interpretation scheme) ทใชในโปรแกรมใหผใชไดทราบทมาอยางชดเจน เพอใหผใชทราบวาโปรแกรมแปลผลออกมาไดอยางไร และ (4.) ตองมระบบการตดตง (Install) และถอนการตดตง (Uninstall) มากบโปรแกรมดวย

38

กรณผ เขารบการตรวจเปนชาวตางชาตมลนธมคาแนะนาดงตอไปน สาหรบผ เขารบการตรวจทเปนชาวสหรฐอเมรกา แนะนาใหเลอกใชสมการ Hankinson 1999 (หรอในสไปโรมเตอรบางเครองอาจเรยกวาสมการ NHANES III) [46] หรอ Crapo 1981 [47] หรอ Knudson 1983 [48] เปนสมการอางองในการคานวณคาคาดคะเน สมการใดสมการหนง

กรณผเขารบการตรวจเปนชาวยโรป แนะนาใหใชสมการ Quanjer 1993 (หรอในสไปโรมเตอรบางเครองอาจเรยกวาสมการ ECCS) [49] เปนสมการอางองในการคานวณคาคาดคะเน

ภาพท 14 แสดงตวอยางการใชโปรแกรมชวยคานวณ Microsoft Office Excel ในการคานวณหาคาคาดคะเนดวยสมการอางองสาหรบคนไทย [44]

วธการนทาใหสามารถหาคาคาดคะเนไดอยางรวดเรว เหมาะสาหรบใชในการแปลผลคนทางานครงละจานวนมาก ในกรณทเครองสไปโรมเตอรทใชไมมระบบประมวลผลอเลกทรอนกส

หรอไมมสมการอางองสาหรบคนไทยอยในฐานขอมลการประมวลผลของเครอง

39

ตารางท 7 แสดงวธการใสสมการอางองลงในโปรแกรม Microsoft Office Excel

วธการใสสมการคานวณหาคาคาดคะเนลงในโปรแกรม Microsoft Office Excel (ตวอยางทแสดงนใช Microsoft Office Excel 2007 บน Microsoft Windows XP การใชโปรแกรมเวอรชนอนอาจไดผลทเหมอนหรอแตกตางไปจากน หากทานพบปญหากรณาขอคาปรกษาเพมเตมจากผเชยวชาญดานคอมพวเตอร) ใชขอมลจากสมการอางองสาหรบคนไทย [44] (1.) ตองจดตาแหนงชอง (Cell) ใหตรงตามตวอยางในภาพท 14 เชน กรณ FEV1 ผชายไทย Age ใสขอมลลงในชอง A3, Height ใสขอมลลงในชอง B3, เมอโปรแกรมคานวณแลว คา Predicted value จะปรากฏในชอง C3 (2.) กรณ FEV1 ผชายไทย วาง Cursor ไวบนชอง C3 (ชองทลกศรแดงช) แลวปอนขอมลลงในชองสาหรบใสขอมล Function (ชองทลกศรเขยวช) กรณของคาการตรวจอนกทาในลกษณะเดยวกน (3.) ปอนขอมลดงน FEV1 ผชายไทย ปอนขอมล =-7.697+(0.123*A3)+(0.067*B3)-(0.00034*(A3*A3))-(0.0007*A3*B3) FVC ผชายไทย ปอนขอมล =-2.601+(0.122*A6)-(0.00046*(A6*A6))+(0.00023*(B6*B6))-(0.00061*A6*B6) FEV1/FVC ผชายไทย ปอนขอมล =19.362+(0.49*A9)+(0.829*B9)-(0.0023*(B9*B9))-(0.0041*A9*B9) FEV1 ผหญงไทย ปอนขอมล =-10.603+(0.085*A12)+(0.12*B12)-(0.00019*(A12*A12))-(0.00022*(B12*B12))-(0.00056*A12*B12) FVC ผหญงไทย ปอนขอมล =-5.914+(0.088*A15)+(0.056*B15)-(0.0003*(A15*A15))-(0.0005*A15*B15) FEV1/FVC ผหญงไทย ปอนขอมล =83.126+(0.243*A18)+(0.08*B18)+(0.002*(A18*A18))-(0.0036*A18*B18)

กรณของชนชาตอนๆ ทไมใชชาวไทย ชาวสหรฐอเมรกา และชาวยโรป ถาผเขารบการตรวจมาจาก

ประเทศทมการศกษาวจยจดทาสมการอางองสาหรบใชกบประชากรในประเทศของตนเองไวแลว กควรใชสมการอางองของประเทศนนในการคานวณหาคาคาดคะเน [18] เชน สมการ Lam 1982 [50] หรอ Ip 2006 [51] สาหรบชาวฮองกง สมการ Chin 1997 [52] สาหรบชาวสงคโปร สมการ Giri 1996 [53] สาหรบชาวภฏาน เหลานเปนตน แนวทางของ ATS/ERS ค.ศ. 2005 ไดรวบรวมรายชอสมการอางองสาหรบการแปลผลตรวจสไปโรเมตรยไวจานวนหนง ซงผแปลผลสามารถใชในการสบคนหาสมการอางองทเหมาะสมได [18] อยางไรกตามในกรณททาการสบคนแลว ไมสามารถหาสมการอางองตวเตมเพอนามาใชคานวณได หรอผเขารบการตรวจมาจากประเทศทยงไมมการศกษาวจยจดทาสมการอางอง ผทาการตรวจอาจใชสมการอางองททาในคนผวขาว (Caucasian) ทไดรบความนยม เชน สมการ Knudson 1983 [48] มาทาการคานวณหาคาคาดคะเน แลวทาการปรบลดคาลงเลกนอย ซงโดยทวไปคาทลดลงเพอใชสาหรบคนเอเชยจะตองปรบลดลงมาประมาณรอยละ 10 – 15 [19,27] แนวทางของ ATS ค.ศ. 1991 [12] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [18] แนะนาใหนาคาคาดคะเนของ FEV1 และ FVC ทคานวณไดจากสมการอางองของคนผวขาว (Caucasian) มาปรบลดลงรอยละ 12 เพอใชในการแปลผลการตรวจคนเอเชย (Asian) และคนผวดา (African) ซงการปรบลดดวยวธทกลาวมาน ในเครองสไปโรมเตอรบางรนทมระบบประมวลผลอเลกทรอนกสสามารถทาการคานวณใหไดแบบอตโนมต

วธการแปลผล ประเดนตอไปคอรายละเอยดเกยวกบวธการแปลผล (Interpretation of results) ซงจะไดกลาวถงใน

หวขอ ขอมลทควรมในใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรย การเลอกวธการแปลผลดวยวธ Specified ratio หรอ Lower limits of normal การเลอกกราฟสาหรบการแปลผล และแผนการแปลผล (Interpretation scheme)

40

ทแนะนาใหใช ความผดปกตแบบตางๆ และการแบงระดบความรนแรงของความผดปกต รายละเอยดเกยวกบวธการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยในประเทศไทยทมลนธแนะนา มดงตอไปน

ขอมลทควรมในใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรย ขอมลทควรมในใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยนน ตามขอกาหนดของ

องคกร OSHA ค.ศ. 2013 [7] ไดกาหนดเอาไววาอยางนอยควรมขอมลดงตอไปน (1.) วนทและเวลาททาการตรวจ (2.) ชอและนามสกลของผเขารบการตรวจ หมายเลขประจาตว อาย เพศ เชอชาต และสวนสง (3.) ชอรนและหมายเลขเครอง (Serial number) ของสไปโรมเตอรทใชทาการตรวจ (4.) วนททาการตรวจการสอบเทยบเครองสไปโรมเตอรครงสดทาย (5.) อณหภมของบรรยากาศขณะททาการตรวจ และระดบความดนอากาศ ถาระดบความดนอากาศในพนทททาการตรวจไมปกต (6.) ทาทใชในการตรวจ (7.) ชอสมการทใชอางอง (8.) ชอและนามสกลผทาการตรวจ (9.) คาทไดจากการตรวจ FVC Maneuver ทง 3 ครง (10.) สไปโรแกรมทไดจากการตรวจ ซงตองมทง Volume-time curve และ Flow-volume curve และควรแสดงกราฟของ FVC Maneuver ไดทง 3 ครง (11.) ความเหนเพมเตมของผทาการตรวจกรณทมเหตการณผดปกตทางเทคนค เชน สงเกตเหนวาผปวยใหความรวมมอไมเตมท (12.) ผลการพจารณาตามเกณฑการทาซา วามคาตางกนเทาใด ผานเกณฑการทาซาหรอไม

การรายงานผลตามขอกาหนดขององคกร OSHA ค.ศ. 2013 [7] นน จะทาใหมขอมลครบถวนและไดประโยชนตอผทจะนาผลการตรวจไปใชตอ ในกรณของการแสดงผลคาการตรวจในกระดาษรายงานผล ถาเปนไปไดควรแสดงผลคาทไดจากการตรวจ FVC Maneuver ใหครบทง 3 ครง แตหากมขอจากดจากความสามารถของเครองสไปโรมเตอร อยางนอยควรจะตองแสดงผลคาการตรวจครงทดทสด (Best curve) เอาไวในกระดาษรายงานผลได เชนเดยวกบการแสดงผลสไปโรแกรมในกระดาษรายงานผล คอถาเปนไปไดควรแสดงสไปโรแกรมทไดจากการตรวจ FVC Maneuver ไดครบทง 3 ครง โดยมเครองหมายระบบงชลาดบการทา (Test sequence) เอาไวดวย และจะตองแสดงไดทง Volume-time curve และ Flow-volume curve แตถามขอจากดจากความสามารถของเครองสไปโรมเตอร อยางนอยควรแสดงผลสไปโรแกรมจากคาการตรวจครงทดทสด (Best curve) ลงในกระดาษรายงานผลได ขนาดของสไปโรแกรมทแสดงในกระดาษรายงานผลไมควรตากวาเกณฑการแสดงผลในกระดาษรายงานผลทแนะนาโดย ATS ค.ศ. 1994 [11] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [16] ทแสดงไวในตารางท 2

สาหรบขอมลอนๆ ทมความจาเปน ควรมในใบรายงานผลการตรวจเชนกน คอ ชอและทอยของผใหบรการทางการแพทย พรอมทงหมายเลขตดตอ ชอและนามสกลของแพทยผแปลผล วธการแปลผลทใช (ใชวธ Specified ratio หรอ Lower limits of normal) ผลการแปลผลสรปออกมาไดวาอยางไร (ปกต หรอ ผดปกตแบบใด) และคาแนะนาจากแพทยผแปลผลวาจะตองทาอยางไรตอไปในกรณทพบผลการตรวจผดปกต

ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ทมรายละเอยดขอมลทจาเปนครบถวนดงทกลาวมา แสดงตวอยางไวในภาคผนวก 3 ซงตวอยางทแสดงน ผใหบรการทางการแพทยอาจนาไปใชทงหมด หรอนาไปปรบใชเพยงบางสวน หรอปรบเปลยนรปแบบไปบางตามบรบทของแตละแหงกยอมทาได ขอเพยงใหมขอมลทจาเปนอยครบถวน กรณของการปรบใช เชน ขอมลทตองมในใบรายงานผลบางสวน

41

อาจไมจาเปนตองใชการกรอกขอมลดวยการเขยนดวยมอลงไปทงหมด เนองจากขอมลบางอยาง เชน ชอและนามสกลของผเขารบการตรวจ อาย เพศ สวนสง และเชอชาตของผเขารบการตรวจ ชอสมการแปลผล วนและเวลาททาการตรวจ วนททาการตรวจการสอบเทยบครงสดทาย เหลาน หากทาการปอนขอมลลงในเครองสไปโรมเตอรแลว เครองบางรนสามารถพมพขอมลออกมาในกระดาษรายงานผลไดโดยอตโนมต หากมกรณเชนน กไมจาเปนตองออกแบบใบรายงานผลการตรวจใหผทาการตรวจตองกรอกขอมลโดยการเขยนลงไปซาอก เพราะจะเปนการทาใหทางานซาซอนและเสยเวลา ทงน ผสงการตรวจควรออกแบบใบรายงานผลการตรวจโดยระลกเอาไวเสมอวา (1.) จะตองมขอมลครบถวนเพยงพอทจะสามารถนาขอมลไปใชประโยชนตอได และ (2.) ไมทาใหเกดความซาซอนหรอยงยากในการทางาน เพอใหสามารถใชทาการตรวจกบคนทางานจานวนมากได

สวนขอมลอนๆ ทอาจมประโยชนรองลงมา ทผสงการตรวจอาจกาหนดใหผทาการตรวจระบไวในใบรายงานผลการตรวจดวยกไดถาเหนสมควร เชน นาหนกและดชนมวลกายของผปวย (ทาใหทราบวาผปวยมภาวะนาหนกเกนหรอไม) ประวตการสบบหรและปรมาณทสบ (ใชประเมนรวมกบผลการตรวจ) ประวตโรคประจาตว (ใชประเมนรวมกบผลการตรวจ) ประวตการเจบปวยเปนโรคทางเดนหายใจในอดต (ใชประเมนรวมกบผลการตรวจ) ประวตการเจบปวยเปนโรคทางเดนหายใจในวนททาการตรวจ (ใชประเมนรวมกบผลการตรวจ) เหลานเปนตน

การแปลผลดวยวธ Specified ratio หรอ Lower limits of normal ลาดบขนแรกในการแปลผลการตรวจนน ผแปลผลการตรวจจะตองเลอกวธการแปลผลวาจะใช

วธการใดเสยกอน ซงวธการทไดรบความนยมนนมอย 2 วธ ไดแกวธ Specified ratio และวธ Lower limits of normal ทงสองวธเปนการนาคาการตรวจทได มาเปรยบเทยบกบคาอางองทเรยกวาคาดคะเน (Predicted value) ซงไดมาจากการคานวณดวยสมการอางอง (Reference equation) ทเหมาะสมกบผเขารบการตรวจแตละราย แตทง 2 วธนนมหลกการและรายละเอยดการแปลผลทแตกตางกนอยบาง ดงน

การแปลผลดวยวธ Specified ratio (หรออาจเรยกวธ Fixed ratio) เปนวธการดงเดม หลกการของวธการนคอนาคาการตรวจทไดมาเปรยบเทยบกบคาคาดคะเน วาคาการตรวจทไดนนคดเปนรอยละเทาใดของคาคาดคะเน ดวยจดตด (Cut-off point) ทไดตกลงกนไวกอนหรอเปนทยอมรบกนมาในอดต ตวอยางของจดตดรอยละของคาคาดคะเน (Percent of predicted value; % Predicted) ทไดรบความนยมในอดต เชน คา FEV1 และ FVC จะถอวาผดปกตเมอมคาตงแต 80 % Predicted ลงไป [12,19]

สวนการแปลผลดวยวธ Lower limits of normal (LLN) หรออาจเรยกวาวธ 5th percentile criteria เปนวธการใหมทแนะนาอยในแนวทางการแปลผลของ ATS ค.ศ. 1991 [12] และ ATS/ERS ค.ศ. 2005 [18] วธการนใชหลกการพนฐานทางวชาสถต โดยพจารณาใหคาของคนปกตทไดจากการคานวณดวยสมการอางองนน หากถอวามการกระจายตวแบบปกตแลว จะสมมตใหคาทตกในชวง 5 เปอรเซนไทลตาสดนนถอวาเปนคาผดปกต เมอนาคาการตรวจทไดมาเปรยบเทยบกบคาคาดคะเน ณ จดตดน ซงเรยกวาคาตาสดของความปกต (Lower limits of normal) ถาคาการตรวจทไดตากวาคา Lower limits of normal กจะถอวาคาการตรวจทพจารณานนผดปกต [12,18,25,54]

42

การแปลผลดวยวธ Specified ratio นน มขอดคอทาการแปลผลไดงาย สะดวกและรวดเรว แตมขอเสยคอคาจดตดทใชเปนคาตามความนยม ไมไดมพนฐานทอธบายไดทางสถต [12,18] หากกาหนดจดตดความผดปกตไวไมเหมาะสม เชน กาหนดจดตดไวตาเกนไป กอาจทาใหเกดการแปลผลตรวจเปนผดปกตมากเกนไปได อนอาจนาไปสการวนจฉยโรคมากเกนความจาเปน (Overdiagnosis) [55] ในทางกลบกนหากกาหนดจดตดความผดปกตไวสงเกนไปกจะทาใหเกดการแปลผลตรวจพบความผดปกตไดนอย อนอาจนาไปสการวนจฉยโรคตากวาความเปนจรง (Underdiagnosis) อยางไรกตามหากกาหนดจดตดไวเหมาะสมด โอกาสแปลผลตรวจเปนผดปกตมากหรอนอยเกนไปกจะลดลงได สวนการแปลผลดวยวธ Lower limits of normal นน มขอดกวาการแปลผลดวยวธ Specified ratio ในแงทสามารถอธบายหลกการทมาของจดตดความผดปกตไดชดเจนโดยใชหลกการทางสถต [12,18] แตมขอเสยคอตองใชการคานวนทางคณตศาสตรทซบซอนจงจะหาคาจดตดความผดปกตแตละคาออกมาได เนองจากคาจดตดความผดปกตของคาการตรวจแตละตว ในผเขารบการตรวจแตละราย ทมเพศ อาย และสวนสงทแตกตางกนนน จะไมเทากนในแตละราย

การแปลผลทง 2 วธนน ไมมวธการใดทสมบรณแบบ เนองจากจดตดความผดปกตของทง 2 วธตางกเปนคาทตงสมมตขนมา ไมใชจดทตดแบงความ “เปนโรค” หรอ “ไมเปนโรค” อยางแทจรง แตการแปลผลดวยวธ Lower limits of normal นนมขอดกวาการแปลผลดวยวธ Specified ratio ในแงทสามารถอธบายทมาของจดตดความผดปกตไดชดเจนกวาเนองจากใชหลกการทางสถต [12,18] การศกษาวจยเกยวกบความแตกตางของการแปลผลดวยวธการทง 2 วธน พบวาอาจพบความแตกตางของผลทแปลออกมาไดมาก ในผเขารบการตรวจทเปนเพศหญง คนทเตยมาก หรอผสงอาย [56] การศกษาหนงในผสงอาย (อาย > 70 ป) ทไมสบบหรและไมเจบปวย พบวาการแปลผลดวยวธ Specified ratio อาจทาใหเกดการแปลผลตรวจเปนความผดปกตไดมาก ซงอาจนาไปสการวนจฉยโรคมากเกนความจาเปน (Overdiagnosis) ในกรณของโรคหลอดลมอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ได [57]

ความเหนขององคกรทางวชาการแตละองคกรในปจจบน นนยงมคาแนะนาทแตกตางกนออกไป องคกรทางวชาการบางสวนใหใชการแปลผลดวยวธ Specified ratio [19,58] เปนหลก ในขณะทองคกรทออกแนวทางมาในระยะหลงสวนใหญ มกแนะนาใหใชการแปลผลดวยวธ Lower limits of normal [7,12,18,25]

สาหรบในประเดนการเลอกวธการแปลผลดวยวธ Specified ratio หรอ Lower limits of normal น มลนธมความเหนวา ในการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย ใหเลอกใชการแปลผลดวยวธ Specified ratio หรอ Lower limits of normal กได โดยใหเลอกใชวธการใดวธการหนงในการแปลผล และผทาการแปลผลจะตองระบวธการทตนเองใชในการแปลผลลงไปในใบรายงานผลการตรวจดวยทกครง เพอใหผทนาขอมลไปใชประโยชนตอ สามารถทราบถงวธการแปลผลและนาขอมลไปใชประโยชนตอไดโดยไมเกดความสบสน และหากผทาการแปลผลระบขอมลอนๆ ทจาเปนไวครบ ไดแก เพศ อาย สวนสง และคา FEV1 กบคา FVC ทตรวจไดจรง ไวในใบรายงานผลทงหมดแลว ผทนาขอมลไปใชตอกจะสามารถนาขอมลเหลานมาทาการแปลผลใหมไดทงวธ Specified ratio และ Lower limits of normal ตามทตองการ คาแนะนาในการแปลผลแตละวธ ใหปฏบตดงน

43

หากใชวธ Specified ratio ในการแปลผล อาจทาการกาหนดจดตดความผดปกตรอยละของคาคาดคะเน (% Predicted) ตามคาดงตอไปน [19] (1.) การแปลผลคา FEV1 ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 80 % Predicted ลงไป (2.) การแปลผลคา FVC ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 80 % Predicted ลงไป (3.) การแปลผลคา FEV1/FVC ไมตองนาคาการตรวจทไดไปเทยบกบคาคาดคะเน แตใหนาคาการตรวจ FEV1 ทไดจรง กบคาการตรวจ FVC ทไดจรง มาเปรยบเทยบกนเปนคารอยละ (Percent of measured value; % Measured) โดยในผเขารบการตรวจทอายนอยกวา 50 ป ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 75 % Measured ลงไป และในผเขารบการตรวจทอายตงแต 50 ปขนไป ใหถอวาคาการตรวจนนผดปกต เมอมคาตงแต 70 % Measured ลงไป [19]

หากใชวธ Lower limits of normal ในการแปลผล การหาคาจดตดความผดปกตหรอคา Lower limits of normal ในชาวไทยนน ใหผแปลผลใชการคานวณตามสมการจากงานศกษาวจยในคนไทยเปนสมการอางอง [54] โดยรายละเอยดของสมการดงกลาวแสดงในตารางท 8 ตารางสาเรจรปแสดงคา Lower limits of normal ในคนไทย ทไดจากการคานวณตามสมการน แสดงดงในภาคผนวก 2

ตารางท 8 แสดงสมการสาหรบหาคา Lower limits of normal ในคนไทย [54]

คาการตรวจ หนวย สมการ

FEV1 ลตร ชาย -8.843+0.113A+0.083H-0.00023A2-0.00007H2-0.0007AH หญง -7.578+0.082A+0.08H-0.0002A2-0.00011H2-0.00053AH

FVC ลตร ชาย -2.136+0.11A-0.006H-0.00034A2+0.00023H2-0.00061AH หญง -5.831+0.084A+0.056H-0.00029A2-0.00002H2-0.00048AH

FEV1/FVC % ชาย -34.124+0.531A+1.389H-0.00065A2-0.00409H2-0.00408AH หญง 127.931+0.655A-0.676H+0.00144A2+0.00277H2-0.00641AH

FEF 25-75 % ลตรตอวนาท ชาย -16.649+0.111A+0.185H-0.0002A2-0.00039H2-0.00077AH หญง -12.516+0.097A+0.149H-0.00015A2-0.00032H2-0.00073AH

PEF ลตรตอวนาท ชาย -12.325+0.209A+0.103H-0.00157A2-0.00062AH หญง -24.44+0.14A+0.292H-0.0006A2-0.0007H2-0.00072AH

หมายเหต: ปจจยทนามาใชคานวณในสมการ ม 2 ปจจย คอ A = อาย (หนวยเปนป) และ H = สวนสง (หนวยเปนเซนตเมตร) เมอนามาแทนคาลงในสมการจะคานวณหาคา Lower limits of normal ทตองการได โดยการใชสมการจะตองแยกตามเพศของผเขารบการตรวจดวย

การเลอกกราฟสาหรบการแปลผล ประเดนตอมาเปนการเลอกกราฟทจะนามาใชในการแปลผล หลงจากทผเขารบการตรวจไดทา

FVC Maneuver จนผานเกณฑการยอมรบ (Acceptability criteria) ไดเปนจานวนอยางนอย 3 ครง และเมอนาผลการตรวจทงหมดมาพจารณารวมกน ผลการตรวจทไดกมความใกลเคยงกนจนผานเกณฑการทาซา (Repeatability criteria) แลว การเลอกคาการตรวจเพอนามาใชในการแปลผลนนทาไดหลายวธการ เชน การ

44

เลอกคา FEV1 ทมากทสด (Best FEV1) และคา FVC ทมากทสด (Best FVC) มาใชในการแปลผล ซง 2 คานอาจไมจาเปนตองมาจากกราฟการตรวจเดยวกนกได [19] อกวธการหนงคอใชคาทไดจากกราฟทดทสดมาแปลผล โดยกราฟทดทสด (Best curve) ในทนหมายถง กราฟการตรวจครงทผลรวมระหวางคา FEV1 กบ FVC มคามากทสด (การตรวจครงทคา FEV1 + FVC มากทสด) ใหนาคาการตรวจทกคาจากกราฟนนมาใชในการแปลผล [19] ซงวธเลอกคาจากกราฟทดทสดมาแปลผลน เปนวธททาใหแปลผลตรวจไดสะดวกกวา อยางไรกตามการเลอกกราฟสาหรบการแปลผลแตละวธมกจะไมคอยกอใหเกดความแตกตางตอผลการแปลผลทไดมากนก เนองจากหากกราฟจากการทา FVC Maneuver ทตรวจไดอยางนอย 3 กราฟนนผานเกณฑการทาซา (Repeatability criteria) คาการตรวจจากแตละกราฟกจะมความใกลเคยงกนคอนขางมากอยแลว [11,16]

เพอใหเกดความสะดวกในทางปฏบต และเปนแนวทางทตรงกน มลนธแนะนาใหผแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย ใชคาการตรวจจากกราฟทดทสด (Best curve) ในรอบการตรวจนน มาทาการแปลผลตรวจเสมอ

แผนการแปลผล (Interpretation scheme) เมอทาการเลอกสมการอางอง เลอกวธการแปลผล และคาจากกราฟทดทสด (Best curve) มาใชใน

การแปลผลไดแลว ในลาดบตอไปผแปลผลจะตองทาการแปลผลตามแผนการแปลผล (Interpretation scheme หรอ Interpretation algorithm) เพอจะไดทราบวา ผเขารบการตรวจรายทพจารณานน มผลการตรวจสไปโรเมตรยผดปกตหรอไม ถาผดปกตมลกษณะความผดปกตเปนแบบใด แผนการแปลผลทแนะนาไวโดยองคกรวชาการตางๆ นน มอยหลายแบบแตกตางกน [12,18-19,25] สาหรบรายละเอยดการพจารณาตามแผนการแปลผลของแนวทางฉบบน เปนดงน

แผนการแปลผลทมลนธแนะนาใหใชในการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย เปนแผนการแปลผลทดดแปลงมาจากแนวทางของ สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19] และ ACOEM ค.ศ. 2011 [25] โดยการแปลผลจะสรปผลการตรวจไดเปน ปกต (Normal), ผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality), ผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality), หรอ ผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) อยางใดอยางหนง ภาพท 15 แสดงแผนการแปลผลทแนะนา ทดดแปลงมาจากแผนการแปลผลตามแนวทางของ ACOEM ค.ศ. 2011 [25] และตารางท 9 แสดงการแบงระดบความรนแรงของความผดปกต กรณพบความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) และความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) [19]

การแปลผลตามแผนการแปลผลดงในภาพท 15 น สามารถใชการแปลผลไดทงวธ Specified ratio และวธ Lower limits of normal หากใชการแปลผลดวยวธ Specified ratio ใหทาการกาหนดจดตดความผดปกตตามคารอยละของคาคาดคะเน (% Predicted) สวนถาใชการแปลผลดวยวธ Lower limits of normal กใหทาการกาหนดจดตดความผดปกตทคา Lower limits of normal เปนสาคญ (โดยถาคาทตรวจไดมากกวาหรอเทากบ Lower limits of normal จะถอวาคาการตรวจนน “ปกต” แตถานอยกวา Lower limits of normal จะถอวาคาการตรวจนน “ตากวาปกต”) [25]

45

ภาพท 15 แสดงแผนการแปลผลทดดแปลงจากแผนการแปลผลตามแนวทางของ ACOEM ค.ศ. 2011 [25]

ตารางท 9 แสดงเกณฑการแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจทผดปกต กรณพบความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) และความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) [19]

ระดบความรนแรง (Severity)

ความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality)

พจารณาจากคา FEV1 (% Predicted)

ความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality)

พจารณาจากคา FVC (% Predicted) ปกต (Normal) > 80 > 80 เลกนอย (Mild) 66 – 80 66 – 80 ปานกลาง (Moderate) 50 – 65 50 – 65 มาก (Severe) < 50 < 50

โดยในการแปลผลนน เรมจากการพจารณาคา FEV1/FVC เพอดวาผลการตรวจมความผดปกตแบบ

อดกน (Obstructive abnormality) หรอไม ถาพจารณาคา FEV1/FVC แลว “ปกต” แสดงวาผลการตรวจนนไมมภาวะความผดปกตแบบอดกน แตถาพจารณาคา FEV1/FVC แลว “ตากวาปกต” แสดงวาผลการตรวจนนมความผดปกตแบบอดกนรวมอยดวย

หากพจารณาแลวพบวามความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) ใหพจารณาตอวามความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) อยดวยหรอไม โดยการพจารณาจากคา FVC ถาพจารณาคา FVC แลว “ปกต” แสดงวาไมมภาวะความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) รวมอยดวย จงสรปไดวาผลการตรวจทพบเปนความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) เพยงอยางเดยว แตถาพจารณาคา FVC แลว “ตากวาปกต” แสดงวามภาวะความผดปกตแบบ

46

จากดการขยายตว (Restrictive abnormality) รวมอยกบความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) ดวย จะสรปผลไดวา ผลการตรวจทพบนนเปนความผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality)

หากพจารณาคา FEV1/FVC แลว พบวาผลการตรวจไมมความผดปกตแบบอดกน ใหพจารณาตอวา ผลการตรวจนนเปนปกต (Normal) หรอมความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) โดยการพจารณาจากคา FVC เชนเดยวกน ถาพจารณาคา FVC แลว “ปกต” แสดงวาผลการตรวจนนเปนปกต (Normal) แตถาพจารณาคา FVC แลว “ตากวาปกต” แสดงวาผลตรวจทพบมความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) เพยงอยางเดยว

แผนการแปลผลทมลนธแนะนาน เปนแผนการแปลผลอยางงายทเหมาะกบการใชเพอตรวจคดกรอง โดยเฉพาะสาหรบในงานอาชวอนามย เนองจากเปนแผนทชวยใหแปลผลไดอยางรวดเรว เหมาะสาหรบใชในการตรวจคดกรองคนทางานครงละจานวนมาก และสามารถทาไดภายใตขอจากดของการตรวจสมรรถภาพปอดในงานอาชวอนามย ซงมกไมสามารถทาการตรวจวดคา Total lung capacity (TLC) ประกอบดวยได เมอใดทพบผลการตรวจผดปกต จงคอยสงผเขารบการตรวจทมผลการตรวจผดปกตนนไปทาการตรวจอยางละเอยดดวยแผนการตรวจทซบซอนขนตอไป

ในผเขารบการตรวจบางรายอาจพบลกษณะทมความกากงของผลการตรวจไดแบบหนง คอผลการตรวจทมคา FEV1/FVC ตากวาปกต ในขณะทคา FEV1 ปกต และคา FVC ปกต ผเขารบการตรวจกลมน หากพจารณาตามแผนการตรวจดงในภาพท 15 จะจดกลมไดเปนกลมทมความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) อยางไรกตาม แนวทาง ATS ค.ศ. 1991 [12] และ ACOEM ค.ศ. 2011 [25] ไดใหความเหนไววา ผลการตรวจลกษณะนอาจพบในผทมสขภาพแขงแรง เชน นกกฬา (Athelet) หรอผประกอบอาชพทตองมรางกายแขงแรงบางอาชพ เชน คนงานเหมอง (Miner) หรอนกดานาลก (Deep-sea diver) กเปนได เรยกวามลกษณะสรระแบบพเศษ (Physiologic variant) เนองจากคนกลมนมคา FVC ทสงมาก ทาใหเมอเทยบคา FEV1/FVC แลว อตราสวนจะตากวาปกต แมวาคา FEV1 จะเปนปกตกตาม แตลกษณะนกอาจพบในคนทมความผดปกตแบบอดกนในระยะเรมแรก (Borderline obstructive abnormality) กได หากเปนไปได เมอพบลกษณะของผลการตรวจเชนน ผแปลผลควรอาศยขอมลอนๆ เชน การซกประวตอาชพ การซกประวตโรคประจาตว การตรวจรางกาย ในการพจารณาแปลผลรวมดวย

ในอดตแผนการแปลผลบางแผน [19] จะแนะนาใหผแปลผลวนจฉยโรคของทางเดนหายใจขนาดเลก (Small airway disease) จากการพจารณาคา FEF 25-75 % อยางไรกตามแนวทางทออกมาในระยะหลง [12,18,25] สวนใหญไมสนบสนนใหใชคา FEF 25-75 % ในการแปลผล เนองจากพบวาคา FEF 25-75 % มความแปรปรวนไปตามคา FVC อยคอนขางมาก และการทคาตากวาปกตไมไดจาเพาะตอโรคของทางเดนหายใจขนาดเลกเพยงอยางเดยว [12] ดงนนในกรณการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย มลนธจงไมสนบสนนใหใชคา FEF 25-75 % ในการแปลผลหาโรคของทางเดนหายใจขนาดเลก (Small airway disease) เชนกน

47

จะเหนไดวาในการแปลผลการตรวจสไปโรเมตรยนน เปนการแปลผลตรวจเพยงวาคาการตรวจทไดจากการทา FVC Maneuver นน “ปกต” หรอ “ผดปกต” โดยถาผดปกตแลวมลกษณะความผดปกตเปนอยางไร เปนความผดปกตแบบอดกน, ความผดปกตแบบจากดการขยายตว, หรอความผดปกตแบบผสม และอาจบอกไดวามระดบความรนแรงของความผดปกตนนมากนอยเพยงใด แตจะไมใชการวนจฉยเฉพาะเจาะจงลงไปวาเปนโรคชนดใดอยางชดเจน เนองจากในการวนจฉยโรคอยางเฉพาะเจาะจงนน มกจะตองใชขอมลหลายดาน ทงประวตความเจบปวย ผลการตรวจรางกาย ผลการตรวจทางการแพทย เชน ผลการตรวจสไปโรเมตรย ผลการตรวจภาพรงส มาประกอบเขาดวยกน จงจะสามารถวนจฉยโรคอยางเฉพาะเจาะจงลงไปได ในลาดบตอไปจะกลาวถงลกษณะของความผดปกตแตละแบบทพบจากการตรวจสไปโรเมตรย ไดแก ความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality), ความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality), และความผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) ดงน

ความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) นยามของความผดปกตแบบอดกนนน คอการลดลงอยางไมเปนสดสวน (Disproportion) ของอตราการ

ไหลสงสดของอากาศ (Maximal air flow) ทออกจากปอด เทยบกบปรมาตรของอากาศในปอดสงสดทตรวจวดได (ในทนคอคา FVC) [18] ซงผลจากการตรวจสไปโรเมตรย จะแสดงออกมาดวยการลดลงของคา FEV1/FVC อยางไมเปนสดสวนกน รวมถงมกมการลดลงกวาปกตของคา FEV1 ดวย สาเหตของความผดปกตแบบอดกนน เกดจากโรคใดกตามททาใหทางเดนหายใจตบแคบลงหรออดกน ทาใหอากาศไหลออกจากปอดไดชา ตวอยางของโรคเหลาน เชน

1. โรคหอบหด (Asthma) เปนโรคทพบไดบอย โรคนทาใหเกดทางเดนหายใจอดกนเนองจากเมอมอาการจะเกดการหดตวของหลอดลม (Bronchoconstriction) ผนงทางเดนหายใจหนาขน (Airway wall thickening) และมเสมหะมากขน (Increase mucus) [59] ภาวะทางเดนหายใจอดกนนเกดไดในโรคหอบหดจากทกสาเหต รวมถงโรคหอบหดจากการทางาน (Occupational asthma) และยงพบไดในโรคทมลกษณะอาการคลายคลงกบโรคหอบหดอกชนดหนงคอโรคปอดฝนฝาย (Byssinosis) ดวย

2. โรคหลอดลมอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) เปนกลมโรคททาใหเกดความผดปกตแบบอดกนทพบไดคอนขางบอยเชนกน สาเหตสาคญทสดของการเกดโรคนมาจากการสบบหร [58] สาเหตรองทอาจพบไดคอจากมลภาวะในอากาศ ภาวะความผดปกตแบบอดกนทเกดขน สามารถพบไดในผปวยโรคหลอดลมอดกนเรอรงทงกลมทเปนโรคถงลมโปงพอง (Emphysema) และโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (Chronic bronchitis)

3. โรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน (Acute bronchitis) ผปวยจะมอาการไออยางมาก สามารถพบความผดปกตแบบอดกนอยางนอยๆ ไดเชนเดยวกน [60]

4. โรคซสตกไฟโบรซส (Cystic fibrosis) เปนโรคทางพนธกรรมทพบไดคอนขางบอยในคนผวขาว (Caucasian) แตพบไมบอยในคนไทย โรคนทาใหเกดความผดปกตของตอมขบสารคดหลงของ

48

รางกาย ซงในระบบทางเดนหายใจจะทาใหมเสมหะมาก สะสมและอดตนอยในทางเดนหายใจ และทาใหเกดการตดเชอในทางเดนหายใจตามมา เนองจากมเสมหะอดกนอยมาก ผลการตรวจสไปโรเมตรยในผปวยกลมนจงสามารถพบความผดปกตแบบอดกนได

5. โรคหลอดลมพอง (Bronchiectasis) เปนโรคททาใหเกดการเปลยนแปลงของโครงสรางหลอดลมแขนง ทาใหหลอดลมแขนงพองและบดเบยวผดรป ซงอาจเกดขนทวไปทงปอดหรอเกดเพยงบางสวนของปอดกได การผดรปนมกเกดขนหลงจากการอกเสบของหลอดลมแขนง การพองทาใหหลอดลมแขนงตบตวไดงายและขบเสมหะออกยาก โรคนถาเปนมากจะมอาการไอเรอรง มเสมหะมาก อาจไอมเลอดปน ผลการตรวจสไปโรเมตรยอาจพบความผดปกตแบบอดกนได

6. โรคหลอดลมฝอยตบตน (Bronchiolitis obliterans) เปนโรคทหลอดลมฝอย (Bronchiole) เกดการอกเสบ ตบตน และเปนพงผด (Fibrosis) อยางถาวร อาจเกดขนโดยไมทราบสาเหต หรอเกดขนหลงการอกเสบตดเชอของปอด (เชน Adenovirus, Influenza virus, Mycoplasma) หลงการเปลยนอวยวะ (เชน หวใจ ปอด เซลลตนกาเนดเมดเลอด) หรอการสดดมมลพษและสารกอโรคจากการทางานบางอยาง (เชน ไดอะซตล แอมโมเนย ไนโตรเจนออกไซด)

ความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) นยามของความผดปกตแบบจากดการขยายตว คอปรมาตรของอากาศในปอดสงสดทตรวจวดได (ใน

ทนคอ FVC) นนตาลงวาปกตเมอนาไปเปรยบเทยบกบคาอางอง ความผดปกตแบบจากดการขยายตวเกดไดจากสาเหตทหลากหลายจานวนมาก ทงสาเหตทมาจากภายในปอด (Intrinsic cause) สาเหตทมาจากภายนอกปอด (Extrinsic cause) และสาเหตจากระบบประสาทและกลามเนอ (Neuromuscular cause) ตารางท 10 แสดงรายการตวอยางสาเหตของความผดปกตแบบจากดการขยายตวทสามารถพบได ซงรายละเอยดของสาเหตความผดปกตกลมตางๆ เปนดงน

1. สาเหตทมาจากภายในปอด (Intrinsic cause) สาเหตททาใหเกดความผดปกตแบบจากดการขยายตวเกดไดจากหลายกลไก เชน มพงผดเกดขนในเนอปอด (Pulmonary fibrosis) ทาใหเนอปอดแขง เกดการดงรง ขยายตวไดยาก, มนาคงอยในถงลม เชน จากภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema), มโรคของเนอปอด (Interstital lung disease) จากสาเหตใดๆ กตาม เชน ภาวะปอดตดเชอ (Pneumonia) ภาวะปอดอกเสบ (Pneumonitis), มรอยโรคทกนพนทปอด (Space-occupying lesion) เชน กอนเนองอก (Tumor) มะเรง (Cancer) ลมในชองเยอหมปอด (Pneumothorax) นาในชองเยอหมปอด (Pleural effusion)

2. สาเหตทมาจากภายนอกปอด (Extrinsic cause) สาเหตททาใหเกดความผดปกตแบบจากดการขยายตวจากภายนอกปอดเกดไดจากการทโครงสรางของรางกายผดปกต ทาใหปอดขยายตวไดนอย เชน กระดกสนหลงคดคอม (Kyphoscoliosis) กระดกหนาอกบม (Pectus excavatum) หรอเกดจากมสงใดภายในชองทองและรอบนอกของทรวงอกมาดนใหพนทในปอดลดลง เชน กอนเนองอก

49

(Tumor) มะเรง (Cancer) นาในชองทอง (Ascites) อวนมาก (Extreme obesity) ตงครรภ (Pregnancy) ไสเลอนทกะบงลม (Diaphragmatic hernia)

3. สาเหตจากระบบประสาทและกลามเนอ (Neuromuscular cause) สาเหตจากโรคและภาวะทางระบบประสาทและกลามเนอททาใหเกดความผดปกตแบบจากดการขยายตว เกดจากกลไกทกลามเนอกะบงลมและกลามเนอทใชหายใจ (Respiratory muscle) ทางานไดนอยลงจากภาวะตางๆ เชน กะบงลมเปนอมพาต (Diaphragmatic paralysis) ภาวะกลามเนอออนแรง (Muscle weakness) จากสาเหตตางๆ อาการเจบทบรเวณทรวงอกทาใหออกแรงไมไดเตมท

สงหนงทผแปลผลควรระลกไวเสมอเกยวกบการแปลผลความผดปกตแบบจากดการขยายตวกคอ การตรวจสไปโรเมตรยดวย FVC Maneuver เพอวตถประสงคในการคดกรองโรค เชน กรณการตรวจในงานอาชว อนามยน ภาวะความผดปกตแบบจากดขยายตวทพบจะบอกไดเพยงในระดบ “สงสยวามความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Suspected restrictive abnormality)” เทานน ไมใชการยนยนวามความผดปกตแบบจากดการขยายตวอยางแนนอน เนองจากคาปรมาตรอากาศสงสดทตรวจวดไดจากการทาสไปโรเมตรยดวยแผนการตรวจแบบ FVC Maneuver ซงกคอคา FVC นน แทจรงแลวจะนอยกวาคาปรมาตรอากาศทงหมดของปอด (Total lung capacity; TLC) เสมอ ในผปวยบางรายทมภาวะลมคงอยในปอดมาก (Air trapping) เชนคนทเปนโรคหอบหดรนแรง [61] อาจพบลกษณะทวดคา FVC ออกมาไดตากวาปกต แตแทจรงแลวคา TLC ไมไดตากวาปกตกเปนได เมอใดทพบความผดปกตแบบจากดการขยายตวจากการตรวจสไปโรเมตรย จงควรระลกไวเสมอวาเปนเพยงการคาดคะเนวา “อาจจะมภาวะนอยจรง” การตรวจยนยนดวยเครองมอทซบซอนกวา เชน เครอง Body plethysmography เพอหาคา TLC จะเปนขอมลทชวยยนยนความผดปกตไดดทสด

ความผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) ความผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) กคอภาวะความผดปกตทมทงความผดปกตแบบอดกน

(Obstructive abnormality) และความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) อยดวยกนทง 2 แบบ ภาพท 16 แสดงสไปโรแกรมชนด Flow-volume loop ของผลการตรวจทมลกษณะของความผดปกตทง 3 แบบเปรยบเทยบกน

ความผดปกตแบบผสมนน มสาเหตเกดขนไดเชนเดยวกบสาเหตของความผดปกตแบบอดกน เชน โรคหอบหด (Asthma) โรคหลอดลมอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease) โรคหลอดลมพอง (Bronchiectasis) โรคหลอดลมฝอยตบตน (Bronchiolitis obliterans) หากโรคเหลานซงทาใหเกดความผดปกตแบบอดกน มความรนแรงของโรคมากขน กสามารถทาลายโครงสรางของปอด ทาใหเกดพงผดในเนอปอด จงเกดมความผดปกตแบบจากดการขยายตวเกดขนรวมดวยได

ในทางกลบกน โรคหรอภาวะทเปนสาเหตของความผดปกตแบบจากดการขยายตว เชน กลมททาใหปอดอกเสบเปนพงผด อยางวณโรคปอด (Pulmonary tuberculosis) ปอดตดเชอ (Pneumonia) ปอดอกเสบจากสาเหตตางๆ (Pneumonitis) หรอภาวะพงผดในปอด (Pulmonary fibrosis) จากกลมโรคฝนจบปอด (Pneumo-

50

coniosis) เหลาน หากมอาการลกลามมาก พงผดทมจานวนมากกอาจไปดงรงเนอปอดทาใหหลอดลมแขนงและหลอดลมฝอยเสยโครงสรางไปได เกดมความผดปกตแบบอดกนขนรวมดวยได

ตารางท 10 แสดงรายการตวอยางของสาเหตททาใหเกดความผดปกตแบบจากดการขยายตว

ตวอยางของสาเหตททาใหเกดความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) สาเหตทมาจากภายในปอด (Intrinsic cause) ภาวะหวใจลมเหลว (Heart failure) ทมภาวะปอดบวมนา (Pulmonary edema) วณโรคปอด (Pulmonary tuberculosis) โรคซารคอยโดสส (Sarcoidosis) ปอดตดเชอ (Pneumonia) เชน จากเชอไวรส (Virus) จากเชอแบคทเรย (Bacteria) จากเชอรา (Fungus) ปอดอกเสบ (Pneumonitits) เชน จากรงส (Radiation) ยา (Drug) สารเคม (Chemical pneumonitis) การสาลก (Aspiration

pneumonitis) การตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis) โรคปอดอกเสบภมไวเกน (Hypersensitivity pneumonitis; HP) เชน โรคปอดชานออย (Bagassosis) โรคปอดชาวไร (Farmer’s

lung) โรคปอดไมคอรก (Suberosis) ภาวะพงผดในปอดโดยไมทราบสาเหต (Idiopathic pulmonary fibrosis; IPF) ภาวะพงผดในปอด (Pulmonary fibrosis) จากรงส (Radiation) และจากยา (Drug) เชน เมโทเทรกเซต (Methotrexate)

บลโอไมซน (Bleomycin) อะมโอดาโรน (Amiodarone) ภาวะพงผดในปอด (Pulmonary fibrosis) จากกลมโรคฝนจบปอด (Pnemoconiosis) เชน ปอดฝนหน (Silicosis) ปอดใยหน

(Asbestosis) ปอดอลมเนยม (Aluminosis) ภาวะพงผดในปอด (Pulmonary fibrosis) จากการเปนโรคอนแลวลกลามมาทปอด เชน โรครมาตอยด (Rheumatoid arthritis)

โรคเนอเยอแขงทวรางกาย (Systemic sclerosis) โรคเอสแอลอ (Systemic lupus erythematosus; SLE) มกอนในปอดหรอทรวงอก (Lung or mediastinal mass) เชน เนองอก (Tumor) มะเรง (Cancer) ภาวะลมรวในชองเยอหมปอด (Pneumothorax) ภาวะนาในชองเยอหมปอด (Pleural effusion)

สาเหตทมาจากภายนอกปอด (Extrinsic cause) กระดกสนหลงคดคอม (Kyphoscoliosis) กระดกหนาอกบม (Pectus excavatum) อวนมาก (Extreme obesity) ตงครรภ (Pregnancy) มรอยโรคทกนพนท (Space-occupying lesion) ในชองทอง เชน เนองอกขนาดใหญ (Large tumor) มนาในชองทอง (Ascites) ไสเลอนทกระบงลม (Diaphragmatic hernia)

สาเหตจากระบบประสาทและกลามเนอ (Neuromuscular cause) กะบงลมเปนอมพาต (Diaphragmatic paralysis) ไมวาขางเดยว (Unilateral) หรอ 2 ขาง (Bilateral) โรคกลามเนอฝอลบจากพนธกรรม (Muscular dystrophy) โรคโปลโอ (Poliomyelitis) โรคมยแอสทเนย กราวส (Myasthenia gravia; MG) โรคกลามเนอออนแรงเอแอลเอส (Amyotrophic lateral sclerosis; ALS) กลมอาการกลแลง-บารเร (Guillance-Barré syndrome; GBS) ภาวะกลามเนอออนแรง (Muscle weakness) เนองจากขาดอาหาร (Malnutrition) อาการเจบทบรเวณทรวงอก (Pain)

51

ภาพท 16 แสดงสไปโรแกรมชนด Flow-volume loop ของผลการตรวจทผดปกตแตละลกษณะ Obstructive abnormality (ภาพ A) Restrictive abnormality (ภาพ B) และ Mixed abnormality (ภาพ C)

การแบงระดบความรนแรง ประเดนตอไปจะกลาวถงการแบงระดบความรนแรงเมอแปลผลการตรวจแลวพบความผดปกต การ

แบงระดบความรนแรงน มประโยชนในแงชวยใหผทนาขอมลไปใชตอ ไดเหนภาพวาความผดปกตของผลการตรวจสไปโรเมตรยทเกดนนมระดบความรนแรงมากนอยเพยงใด เกณฑในการแบงวาระดบใดจะพจารณาเปนรนแรงมากหรอรนแรงนอยนน แบงโดยการใชเกณฑทเปนขอตกลงรวมกน [12,18] ซงแนวทางของแตละองคกรกอาจจะกาหนดเกณฑทแนะนาไวแตกตางกนไปได [12,18-19,25,37] สาหรบการแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจสไปโรเมตรยทผดปกตในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน มลนธแนะนาใหใชการแบงระดบความรนแรงตามเกณฑของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19] ดงแสดงไวในตารางท 9 รายละเอยดเปนดงน

กรณทผลการตรวจเปนความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) การแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจ ใหใชการพจารณาจากคา % Predicted ของ FEV1 เปนสาคญ [17] โดยถาคา % Predicted ของ FEV1 มคาตงแต 66 – 80 ถอวารนแรงนอย (Mild) คาตงแต 50 – 65 ถอวารนแรงปานกลาง (Moderate) และคาตากวา 50 ลงไป ถอวารนแรงมาก (Severe) [19]

กรณทผลการตรวจเปนความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) การแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจ ใหใชการพจารณาจากคา % Predicted ของ FVC เปนสาคญ [12] โดยถาคา % Predicted ของ FVC มคาตงแต 66 – 80 ถอวารนแรงนอย (Mild) คาตงแต 50 – 65 ถอวารนแรงปานกลาง (Moderate) และคาตากวา 50 ลงไป ถอวารนแรงมาก (Severe) [19]

กรณทผลการตรวจเปนความผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) คอมทงความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) และความผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) อยรวมกน ไมแนะนาใหทาการแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจ เนองจากโดยทวไปผลการตรวจทเปนความผดปกตแบบผสมนน จะถอวาเปนผลการตรวจทมความรนแรงมากอยแลว

52

เกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา

เมอพบผลทผดปกตจากการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย หากสามารถทาได แพทยผแปลผลควรทาการซกประวต ทงประวตโรคในอดต ประวตโรคในปจจบน ประวตการทางาน รวมถงทาการตรวจรางกายผเขารบการตรวจเพมเตม เพอใหไดขอมลเพมเตมวาสาเหตของความผดปกตนนนาจะเกดจากสาเหตใด เมอมความผดปกตจากการตรวจคดกรองเกดขน แพทยผแปลผลควรสงผเขารบการตรวจทมผลผดปกตนน ไปทาการตรวจวนจฉยยนยนหาสาเหต (กรณทยงไมทราบสาเหต) หรอทาการรกษา (กรณททราบสาเหตแลว และเปนโรคทตองการการดแลรกษา) ตามความเหมาะสมตอไป

เกยวกบประเดนการสงตอผปวยทมผลการตรวจผดปกตน มลนธมความเหนวา เนองจากวตถประสงคของการตรวจคดกรองนน ทาเพอการคนหา ตรวจวนจฉย และรกษาภาวะความผดปกตทมอาการเกดขนในระยะเรมแรก โดยมงหวงเพอเปนการปองกนไมใหภาวะความผดปกตนนลกลามจนเปนอนตรายอยางรนแรงตอคนทางานผมาเขารบการตรวจ ดงนน ในการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทย เมอแพทยผแปลผลพบวามความผดปกตของผลการตรวจ ไมวาจะเปนความผดปกตแบบใด มระดบความรนแรงระดบใดกตาม แพทยผแปลผลควรทาการสงตอผเขารบการตรวจรายนนไปทาการตรวจวนจฉยยนยน (กรณทยงไมทราบสาเหต) หรอทาการรกษา (กรณททราบสาเหตแลว และเปนโรคทตองการการดแลรกษา) ในทกรายทพบความผดปกต ยกเวนในกรณทแพทยผแปลผลทราบสาเหตของความผดปกตอยแลว เชน เปนผปวยรายเกาและไดรบการรกษาหรอการตรวจตดตามอาการอยแลว

การตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม การตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Reversibility test) เปนการตรวจททาในผเขารบ

การตรวจทพบความผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) การตรวจนมประโยชนในแงทสามารถใหขอมลในเบองตนไดวา ความผดปกตแบบอดกนของผเขารบการตรวจนนมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Bronchodilator response) มากนอยเพยงใด ซงโดยทวไปแลว เชอกนวาผเขารบการทดสอบทเปนผปวยโรคหอบหด (Asthma) ในภาพรวมจะมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมไดดกวาผปวยโรคหลอดลมอดกนเรอรง (Chronic obstructive pulmonary disease; COPD) [18] ขอมลจากการตรวจนจงเปนขอมลในเบองตน ทใชชวยในการวนจฉยแยกโรคหอบหดได [59] อยางไรกตามการตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมเพยงครงเดยวน จะไมใชเปนตวตดสนชขาดในการวนจฉยโรคหอบหด เนองจากผลของการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมในผปวยแตละราย ในการตรวจแตละครง ขนอยกบปจจยหลายอยาง เชน ระยะของโรค การรกษาทไดรบอยเดม ความแปรปรวนของคาการตรวจในการทดสอบแตละครง [18] ผลจากการตรวจนจงเปนแตเพยงขอมลสาหรบสนบสนนแพทยในการใชตดสนวนจฉยโรคเทานน [12,18,59]

สาหรบการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน มลนธมความเหนวา หากอยในสถานการณทมความพรอม ผสงการตรวจอาจพจารณาใหทาการตรวจเพอดการตอบสนองตอยาขยายหลอดลมในผเขารบการตรวจทมผลความผดปกตแบบอดกนบางรายดวย เชน ในรายทเหนวาตรวจแลวจะเปน

53

ประโยชนตอการวนจฉยแยกโรค โดยเกณฑในการตรวจและการแปลผลนน ใหยดตามเกณฑของสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย พ.ศ. 2545 [19] ดงน

ทาการตรวจตามปกต เพอเปนผลการตรวจกอนพนยาขยายหลอดลม (Pre-bronchodilator) จากนนใหผเขารบการตรวจสดยาขยายหลอดลมกลม Beta-2 agonist (เชน Salbutamol หรอ

Terbutaline) ผานทางกระบอกสดยา (Spacer) เปนจานวน 2 Puff (ซงจานวนนจะเทยบเทากบขนาดยา Salbutamol 200 ไมโครกรม หรอ Tebutaline 500 ไมโครกรม โดยประมาณ) โดยใหกดยาเขากระบอกสดยาครงละ 1 Puff แลวใหผปวยสดยาจากกระบอกสดยา โดยการคอยๆ หายใจเขาจนสดแลวกลนไว 5 – 10 วนาท (หรอใหนบ 1 – 10 ในใจ) แลวหายใจออก เสรจแลวสดยาจากกระบอกสดยาอก 1 ครง (สดยา 2 ครงตอ 1 Puff) จากนนทาการกดยาเขากระบอกสดยาอก 1 Puff (เปน Puff ท 2) แลวทาการสดยาอก 2 ครงเชนเดยวกบ Puff แรก เมอเสรจแลวใหผปวยนงพก 15 นาท ทาการตรวจสไปโรเมตรยซา จะไดเปนผลการตรวจหลงพนยาขยายหลอดลม (Post-bronchodilator)

นาคา FEV1 จากผลการตรวจกอนพนยาขยายหลอดลม (Pre-bronchodilator) กบหลงพนยาขยายหลอดลม (Post-bronchodilator) มาเปรยบเทยบกน เพอหาคารอยละของการตอบสนอง (Percent reversible) โดยการคานวณตามสตรน

การแปลผลการตรวจใหพจารณาจากคารอยละของการตอบสนอง (Percent reversible) และผลตางของคา FEV1 ทตรวจไดกอนและหลงพนยาขยายหลอดลม โดยจะแปลผลวาเปนผลการตรวจทมการตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Reversible airflow obstruction) ถาคารอยละของการตอบสนอง (Percent reversible) มคาตงแต 12 % ขนไป และ คา FEV1 หลงพนยาขยายหลอดลมดขนตงแต 200 มลลลตรขนไป

ในทางตรงกนขาม จะแปลผลวาเปนผลการตรวจทไมตอบสนองตอยาขยายหลอดลม (Irreversible airflow obstruction) ถาคารอยละของการตอบสนอง (Percent reversible) มคานอยกวา 12 % หรอ คา FEV1 หลงพนยาขยายหลอดลมดขนนอยกวา 200 มลลลตร

การแปลผลเพอดความเปลยนแปลงในระยะยาว การแปลผลเพอดความเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาว (Interpretation of

longitudinal change over time) เปนการแปลผลทมประโยชนอกอยางหนงทองคกรทางวชาการหลายแหงสนบสนนใหดาเนนการ [7,12,18,25] การวเคราะหผลชนดนมประโยชนในแงการปองกนโรคใหกบคนทางานทไดรบการตรวจเฝาระวงทางสขภาพเปนระยะ เนองจากจะทาใหทราบการเปลยนแปลงทเรมมการลดลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในคนทางานไดตงแตระยะแรก ซงบางครงความผดปกตทเรมมการลดลงนอาจยงไมแสดง

54

อาการของโรคออกมาใหเหนไดอยางชดเจน และไมสามารถทราบไดจากการแปลผลแบบปกต [7,25] ผลการศกษาวจยในตางประเทศแสดงใหเหนวาการแปลผลดวยวธน ไดประโยชนในการใชปองกนโรคระบบทางเดนหายใจบางชนด โดยเฉพาะโรคหลอดลมฝอยตบตน (Bronchiolitis obliterans) ทเกดจากการไดรบสารไดอะซทล (Diacetyl) ซงเปนสวนผสมอยในเนยเทยมในคนทางานโรงงานผลตขาวโพดควอบไมโครเวฟ (Microwave popcorn) และโรงงานผลตสารปรงแตงรสอาหาร (Food flovoring manufacture) ทใชเนยเทยมชนดเดยวกนน [62-63] ในบางประเทศ เชน ประเทศสหรฐอเมรกา ขอกาหนดตามกฎหมายโดยองคกร OSHA กาหนดใหคนทางานทสมผสสารเคมอนตรายบางชนด เชน แรใยหน (Asbestos) ไอเสยจากเตาถานหนโคก (Coke oven emission) ฝนฝาย (Cotton dust) แคดเมยม (Cadmium) ฟอรมาลดไฮด (Formaldehyde) และเบนซน (Benzene) (ตามกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกา รหส CFR 1910.1001, CFR 1910.1029, CFR 1910.1043, CFR 1910.1027, CFR 1910.1048, และ CFR 1910.1028 ตามลาดบ) จะตองทาการเฝาระวงสขภาพดวยการตรวจสไปโรเมตรยอยเปนระยะ ซงจะทาใหสามารถทาการแปลผลเพอดความเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาวในคนทางานเหลานไดดวย [7]

ในประเดนการแปลผลเพอดความเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาวในงานอาชว อนามยของประเทศไทย มลนธมความเหนสนบสนนใหทาการแปลผลนได หากผแปลผลการตรวจพจารณาแลวเหนวาการแปลผลดวยวธนจะเปนประโยชนตอการเฝาระวงสขภาพในระยะยาวของคนทางานผเขารบการตรวจ โดยรายละเอยดการแปลผลใหยดตามแนวทางของ ACOEM ค.ศ. 2005 [64] โดยใชวธการแปลผลแบบทมการพจารณาการลดลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยตามอาย (Expected loss due to aging) รวมดวย รายละเอยดในการดาเนนการใหทาดงน

ผลการตรวจทนามาใชในการแปลผล จะตองใชผลการตรวจทมคณภาพด ทาการตรวจไดอยางถกเทคนค (ตองผานเกณฑการยอมรบ และแตละรอบของการตรวจตองผานเกณฑการทาซา) ทาการตรวจในทาเดยวกน (ตามแนวทางฉบบนคอตรวจในทานง) และถาเปนไปไดควรทาการตรวจในชวงเวลาทใกลเคยงกนของวน (เชน ตรวจชวงเชาทกครง) และของป (เชน ตรวจในเดอนเดยวกนทกครง) เพอลดความแปรปรวนทอาจเกดขนจากการตรวจจากชวงเวลาทแตกตางกน [7] ในการแปลผลใหนาคาการตรวจจากกราฟทดทสด (Best curve) ของการตรวจแตละรอบมาใชในการแปลผล

สมการอางองทใชในการแปลผลเพอหาคาคาดคะเน (Predicted value) จะตองใชสมการเดยวกนสาหรบการตรวจทกครงเสมอ

ระยะหางของการตรวจแตละรอบ (Frequency) ทนามาใชในการวเคราะหผล ตามแนวทางของ ACOEM ค.ศ. 2005 [64] แนะนาวาควรมระยะหางของการตรวจทก 1 – 2 ป จะเหมาะสมทสด สวนระยะเวลาทงหมดทตดตามผปวย (Length of followup) แนวทาง ACOEM ค.ศ. 2005 แนะนาวาควรเปนผลจากการตรวจตดตามนานอยางนอย 4 – 6 ปขนไป จะนามาใชในการวเคราะหไดนาเชอถอกวาผลจากการตรวจตดตามเปนระยะเวลาสนๆ เชน นอยกวา 2 ป [64]

55

ในการแปลผลการตรวจนน จะถอวาการเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาวมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (Significant change) เมอคา FEV1 ของผลการตรวจครงทตดตาม (Follow-up FEV1) มคาลดลงมากกวา 15 % ของคา FEV1 พนฐาน (Baseline FEV1) หลงจากทไดทาการพจารณาการลดลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยตามอาย (Expected loss due to aging) ของผเขารบการตรวจรายนนแลว โดยคา Baseline FEV1 ในทน ใหหมายถงคา FEV1 พนฐานทนามาใชอางอง ซงไดจากการตรวจสไปโรเมตรยททาไดอยางถกเทคนคของผเขารบการตรวจรายนน ครงทเกาทสดทสามารถหาได เชน จากการตรวจประเมนสขภาพกอนเขาทางาน (Pre-placement health examination) หรอจากการตรวจประเมนสขภาพตามระยะ (Periodic health examination) ครงทเกาทสดทสามารถหาได

วธการวเคราะหผลการตรวจ ในขนแรกใหหาคาตาสดทยอมรบไดพนฐาน (Baseline normal limit) ของการตรวจครงทใชเปน Baseline FEV1 ดวยสตรคานวณดงตอไปน (การคณ 0.85 ในสตรคานวณนเพอใหคา Baseline normal limit ลดลง 15 % จาก Baseline FEV1)

ตอจากนนใหหาปรมาตรของ FEV1 ทคาดวาจะลดลงตามอาย (Expected aging effect) จากครงทเปนพนฐานเทยบกบครงทตดตาม ดวยสตรคานวณดงตอไปน

แลวนาคา Baseline normal limit กบคา Expected aging effect ทไดน มาทาการหาคาตาสดทยอมรบไดของการตรวจครงทตดตาม (Follow-up normal limit) ดวยสตรคานวณดงตอไปน

ในการแปลผลใหนาคา FEV1 ของการตรวจครงทตดตาม (Follow-up FEV1) ทวดไดจรง มาเปรยบเทยบกบคาตาสดทยอมรบไดของครงทตดตาม (Follow-up normal limit) ของครงนน ถาพบวาคา FEV1 ของการตรวจครงทตดตาม (Follow-up FEV1) มคาตากวาคาตาสดทยอมรบไดของครงทตดตาม (Follow-up normal limit) จะแปลผลไดวาผลการตรวจครงนนมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (Significant change)

หากพบวามการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (Significant change) แลว ผแปลผลควรใหผเขารบการตรวจมาทาการตรวจซา (Retest) อกรอบหนง เพอใหแนใจวาการลดลงนนเกดขนจรง ถาทาการตรวจซาแลว ยงคงพบวามการเปลยนแปลงอยางมนยสาคญอย ควรทาการซกประวตและตรวจรางกายผเขารบการตรวจรายนนเพมเตม วามอาการหรออาการแสดงทผดปกตบางหรอไม และควรทาการสบคนหาสาเหตททาใหคาการตรวจเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญตามทผแปลผลเหนเหมาะสมดวย

56

การเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญทเกดขน ควรไดรบการใสใจตรวจหาสาเหต แมวาผเขารบการตรวจนน จะยงคงมระดบคา FEV1 สงกวา 100 % Predicted จากการแปลผลแบบปกตกตาม [25,64] ตารางท 11 แสดงตวอยางของการคานวณเพอแปลผลดความเปลยนแปลงของคาการตรวจสไปโรเมตรยในระยะยาวในผเขารบการตรวจรายหนง

ตารางท 11 แสดงตวอยางการคานวณเพอดการเปลยนแปลงในระยะยาว

อาย (ป)

FEV1 (ลตร)

Predicted FEV1 (ลตร)

FEV1 % Predicted (%)

Normal limits (ลตร)

40 3.57 3.39 105.40 3.03 42 3.35 3.34 100.41 2.98 47 2.89 3.20 90.37 2.84 50 2.53 3.11 81.43 2.75

50 (Retest) 2.49 3.11 80.14 2.75

ตวอยางวธการคานวณในผเขารบการตรวจทเปนผชายไทย สง 172 เซนตเมตร รายหนง คา Predicted FEV1 และ FEV1 % Predicted ของการตรวจทกครงคานวณดวยสมการอางองสาหรบคนไทย [44] คา FEV1 ของการตรวจทอาย 40 ป เปนคา Baseline FEV1 ในผเขารบการตรวจรายน คานวณหา Baseline normal

limit จากสตร Baseline normal limit = 0.85 × Baseline FEV1 = 0.85 × 3.57 = 3.03 ลตร ตอมาพจารณาผลการตรวจทอาย 42 ป คานวณหา Expected aging effect จากสตร Expected aging effect =

Baseline Predicted FEV1 – Follow-up Predicted FEV1 = 3.39 – 3.34 = 0.05 ลตร จากนนคานวนหา Follow-up normal limit ของผลการตรวจทอาย 42 ป จากสตร Follow-up normal limit =

Baseline normal limit – Expected aging effect = 3.03 – 0.05 = 2.98 ลตร เปรยบเทยบกบคา FEV1 ทตรวจไดจรงเมออาย 42 ปคอ 3.35 ลตร จะเหนวายงไมมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ

ผลการตรวจทอาย 47 ป หาคา Expected aging effect = Baseline Predicted FEV1 – Follow-up Predicted FEV1 = 3.39 – 3.20 = 0.19 ลตร และ คา Follow-up normal limit = Baseline normal limit – Expected aging effect = 3.03 – 0.19 = 2.84 ลตร เปรยบเทยบกบคา FEV1 ทตรวจไดจรงเมออาย 47 ปคอ 2.89 ลตร ยงคงไมมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ

ผลการตรวจทอาย 50 ป หาคา Expected aging effect = Baseline Predicted FEV1 – Follow-up Predicted FEV1 = 3.39 – 3.11 = 0.28 ลตร และ คา Follow-up normal limit = Baseline normal limit – Expected aging effect = 3.03 – 0.28 = 2.75 ลตร เปรยบเทยบกบคา FEV1 ทตรวจไดจรงเมออาย 50 ปคอ 2.53 ลตร พบวาในครงนมการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญ (จะเหนวาคา FEV1 % Predicted = 81.43 % ซงยงเปนปกต)

เนองจากมการลดลงอยางมนยสาคญ จงใหผเขารบการตรวจทาการตรวจซา (Retest) ผลจากการตรวจซายนยนวามการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญเกดขนจรง ผเขารบการตรวจรายน จงควรไดรบการสบคนหาสาเหตของการเปลยนแปลงลดลงอยางมนยสาคญทพบนตอไป

57

ขอจากดและโอกาสในการพฒนา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561”

ของมลนธสมมาอาชวะฉบบน จดทาขนโดยมความมงหวงเพอใหเปนแนวทางกลางสาหรบผใหบรการทางการแพทยทใหบรการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ไดใชเปนหลกเกณฑในการตรวจและแปลผลใหเปนไปในทศทางเดยวกน เพอใหทาการตรวจและแปลผลไดอยางมคณภาพ มความคมคา และสามารถนาขอมลไปใชประโยชนในการดแลสขภาพของคนทางานตอได อยางไรกตามแนวทางฉบบนไมใชกฎหมายหรอขอบงคบ ผใหบรการทางการแพทยทใหบรการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยอาจมความเหนและแนวทางการตรวจและแปลผลทแตกตางไปจากคาแนะนาในแนวทางฉบบนกได โดยเฉพาะหากมขอมลทชวยสนบสนนวาเปนการตรวจและแปลผลทชวยใหผเขารบการตรวจมความปลอดภยและไดประโยชนมากขน

คาแนะนาในแนวทางฉบบนเปนคาแนะนาของมลนธสมมาอาชวะ ซงไดมาจากการทบทวนเอกสารทางวชาการตางๆ เปนหลกฐานอางองในการพจารณา มความเปนไปไดทจะมความแตกตางไปจากคาแนะนาจากองคกรทางวชาการอนๆ ซงอาจมบรบทของการใหคาแนะนาทแตกตางกนไปในแตละองคกร

โอกาสในการพฒนาสาหรบการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามยนน การพฒนางานศกษาวจยเพมเตมเพอมาตอบคาถามบางอยาง เชน การแบงระดบความรนแรงของผลการตรวจทผดปกตควรแบงทระดบใดจงจะดทสด การปองกนการตดเชอจะตองทาดวยวธใดจงจะมประสทธภาพดทสด การสมผสสารเคมแตละชนดจะประเมนความเสยงอยางไรและเมอใดทถอวามความเสยงในระดบทจะตองเฝาระวงสขภาพโดยการตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย เหลานจะชวยใหมหลกฐานอางองทางวชาการ เพอนามาปรบใชในการดาเนนงานใหดยงขนไดในอนาคต

การพฒนาของบรษทผผลต เพอพฒนาเครองสไปโรมเตอรใหทาการตรวจไดงาย ตรวจการสอบเทยบไดงาย และทาความสะอาดไดงาย จะชวยใหผทาการตรวจเกดความสะดวกในการทางานมากยงขน การพฒนาวธการผลตทมประสทธภาพ เพอลดราคาวสดสนเปลองทใชในการตรวจสไปโรเมตรย เชน แผนกรองอากาศ (In-line filter) ตวจบการไหลของอากาศชนดทใชครงเดยว (Disposable sensor) ใหมราคาถกลง แตยงคงมประสทธภาพเทาเดมหรอดขน รวมถงการพฒนาวธการฆาเชอชนสวนอปกรณตางๆ ของเครองใหมราคาถกลงและรวดเรวขน เหลานจะชวยทาใหคาใชจายในการตรวจสไปโรเมตรยลดลง

58

การพฒนาระบบวเคราะหขอมลอเลกทรอนกสของเครองสไปโรมเตอรใหมความสามารถมากขน เชน สามารถแสดงคา Lower limits of normal ของคนไทยออกมาในกระดาษรายงานผลได สามารถแสดงคาการตรวจและสไปโรแกรมทไดจากการตรวจทง Volume-time curve และ Flow-volume curve ไดครบทกครงของการตรวจในกระดาษรายงานผลเพยงแผนเดยว สามารถทาการจดเกบขอมลผลการตรวจเปนไฟล (Softcopy) ไวในหนวยความจาของคอมพวเตอรได ความสามารถเหลานของเครองสไปโรมเตอร จะชวยใหผใชงานเกดความสะดวก ทางานไดรวดเรวยงขน และเปนการชวยลดคาใชจาย

59

เอกสารอางอง 1. ฉนทนา ผดงทศ. สถานการณการตรวจสขภาพพนกงานสถานประกอบการในประเทศไทย. วารสาร

ความปลอดภยและสขภาพ 2554;4(14):18-35. 2. Hutchinson J. On the capacity of the lungs, and on the respiratory functions, with a

view of establishing a precise and easy method of detecting disease by the spirometer. Med Chir Trans 1846;29:137-252.

3. Garay SM. Pulmonary function testing. In: Rom WN, Markowitz SB, editors. Environmental and occupational medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincortt Williams & Wilkins; 2007. p. 201-36.

4. Vandenplas O, Malo JL. Inhalation challenges with agents causing occupational asthma. Eur Pespir J 1997;10(11):2612-29.

5. Gannon PF, Burge PS. Serial peak expiratory flow measurement in the diagnosis of occupational asthma. Eur Respir J 1997;24 Suppl:S57-63.

6. Hayes D, Kraman SS. The physiologic basis of spirometry. Respir Care 2009;54(12):1717-26. 7. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Spirometry testing in occupational

health programs: Best practices for healthcare professionals (OSHA 3637-03 2013). Washington, D.C.: OSHA; 2013.

8. Schlegelmilch RM, Kramme R. Pulmonary function testing. In: Kramme R, Hoffmann K, Pozos RS. Springer handbook of medical technology. 1st ed. Berlin: Springer; 2011. p. 95-117.

9. American Thoracic Society. ATS statement – Snowbird workshop on standardization of spirometry. Am Rev Respir Dis 1979;119(5):831-8.

10. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1987 update. Official statement of American Thoracic Society. Respir Care 1987;32(11):1039-60.

11. American Thoracic Society. Standardization of spirometry – 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):1107-36.

12. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144(5):1202-18.

13. Quenjer PH, ed. Report working party – Standardized lung function testing. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19 Suppl 5:1-95.

14. Quenjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilator flows. Eur Respir J 1993;6 Suppl 16:5-40.

60

15. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. ATS/ERS Task Force: General consideration for lung function testing. Eur Respir J 2005;26(1):153-61.

16. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et. al. ATS/ERS Task Force: Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26(2):319-38.

17. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et. al. ATS/ERS Task Force: Standardisation of spirometry: the authors’ replies to readers’ comments. Eur Respir J 2010;36(6):1496-8.

18. Pellegrino R, Viegi V, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et. al. ATS/ERS Task Force: Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-68.

19. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. แนวทางการตรวจสมรรถภาพปอดดวยสไปโรเมตรย (Guideline for spirometric evaluation). กรงเทพมหานคร: ภาพพมพ; 2545.

20. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. หนงสอสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย เรอง ขอเชญสงเจาหนาทเขาอบรมการตรวจสมรรถภาพปอดดวยเครองสไปโรเมตรย ท สอท. 063/2555 ลงวนท 25 พฤษภาคม พ.ศ. 2555.

21. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. หนงสอสมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย เรอง ขอเชญสงเจาหนาทเขาอบรมการตรวจสมรรถภาพปอดดวยสไปโรเมตรย ท สอท. 069/2557 ลงวนท 12 พฤษภาคม พ.ศ. 2557.

22. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย. หนงสอประกอบการฝกอบรมเจาหนาทตรวจสมรรถภาพปอด. กรงเทพมหานคร: สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย; 2551.

23. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. หนงสอประกอบการฝกอบรมเจาหนาทตรวจสมรรถภาพปอด. กรงเทพมหานคร: ภาพพมพ; 2556.

24. Townsend MC. ACOEM position statement: Spirometry in the occupational setting – American College of Occupational and Environmental Medicine. J Occup Environ Med 2000;42(3):228-45.

25. Townsend MC, Occupational and Environmental Lung Disorders Committee. Spirometry in the occupational health setting – 2011 update. J Occup Environ Med 2011;53(5): 569-84.

26. University of Medicine and Dentistry of New Jersy (UMDNJ) and Division of Respiratory Disease Studies, National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). NIOSH spirometry training guide. NJ: UMDNJ; 2003.

27. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม ฉบบท 4409 (พ.ศ. 2555) ออกตามความในพระราชบญญตมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เรอง กาหนดมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม แนวปฏบตการ

61

ตรวจสขภาพตามปจจยเสยงดานเคมและกายภาพจากการประกอบอาชพในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2555. ราชกจจานเบกษา เลม 129 ตอนพเศษ 105 ง. (ลงวนท 4 กรกฎาคม 2555).

28. พระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525. ราชกจจานเบกษา เลม 99 ตอนท 111. (ลงวนท 11 สงหาคม 2525).

29. พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528. ราชกจจานเบกษา เลม 102 ตอนท 120. (ลงวนท 5 กนยายน 2528).

30. พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540. ราชกจจานเบกษา เลม 114 ตอนท 75 ก. (ลงวนท 23 ธนวาคม 2540).

31. พระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542. ราชกจจานเบกษา เลม 116 ตอนท 39 ก. (ลงวนท 18 พฤษภาคม 2542).

32. American Thoracic Society. Medical director of respiratory care: Accepted as an official position paper by the ATS Board of directors, November 1987. Am Rev Respir Dis 1988;138(4):1082-3.

33. มลนธสมมาอาชวะ. หลกสตร: การตรวจสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย [อนเตอรเนต]. 2561 [เขาถงเมอ 8 ต.ค. 2561]. เขาถงไดจาก http://summacheeva.org/index_ course.htm.

34. Hazaleus RE, Cole J, Berdischewsky M. Tuberculin skin test conversion from exposure to contaminated pulmonary function testing apparatus. Respir Care 1981;26(1):53-5.

35. Isles A, Maclusky I, Corey M, Gold R, Prober C, Fleming P, et al. Pseudomonas cepacia infection in cystic fibrosis: an emerging problem. J Pediatr 1984;104(2):206-10.

36. Burgos F, Torres A, González J, Puig de la Bellacasa J, Rodriguez-Roisin R, Roca J. Bacterial colonization as a potential source of nosocomial respiratory infections in two types of spirometer. Eur Respir J 1996;9(12):2612-7.

37. สานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน. มาตรฐานการวนจฉยโรคจากการทางาน ฉบบเฉลมพระเกยรต เนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550. นนทบร: สานกงานกองทนเงนทดแทน; 2550.

38. สานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน. คมอแนวทางการประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจต ฉบบเฉลมพระเกยรตในโอกาสการจดงานฉลองสรราชสมบตครองราชย 60 ป (ฉบบจดทา 3). นนทบร: สานกงานกองทนเงนทดแทน; 2552.

39. Cooper BG. An update on contraindications for lung fuction testing. Thorax 2011; 66(8):714-23.

62

40. Townsend MC. Spirometric forced expiratory volumes measured in the standing versus the sitting posture. Am Rev Respir Dis 1984;130(1):123-4.

41. Lalloo UG, Becklake MR, Goldsmith CM. Effect of standing versus sitting position on spiro-metric indices in healthy subjects. Respiration 1991;58(3-4):122-5.

42. Mackay AD, Mustchin CP, Sterling GM. The response of asthmatic patients and normal subjects to maximum respiratory manoeuvres: Spirometry - induced bronchoconstriction. Eur J Respir Dis Suppl 1980;106:35-40.

43. Suzuki S, Miyashita A, Matsumoto Y, Okubo T. Bronchoconstriction induced by spirometric maneuvers in patients with bronchial asthma. Ann Allergy 1990;65(4):315-20.

44. Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, Chuaychoo B, Maneechotesuwan K, Wongsurakiat P, et. al. Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand. J Med Assoc Thai 2000;83(5):457-66.

45. Microsoft Corporation. Microsoft Office Excel 2007 [Computer program]. 2006. 46. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample

of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):179–187. 47. Crapo RO, Morris AH, Gardner RM. Reference spirometric values using techniques and

equipment that meet ATS recommendations. Am Rev Respir Dis 1981;123(6):659–664. 48. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal

expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis 1983; 127(6):725–734.

49. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6 Suppl 16:S5-40.

50. Lam KK, Pang SC, Allan WG, Hill LE, Snell NJ, Nunn AJ, et. al. A survey of ventilatory capacity in Chinese subjects in Hong Kong. Ann Hum Biol 1982;9(5):459-72.

51. Ip MS, Ko FW, Lau AC, Yu WC, Tang KS, Choo K, et. al. Updated spirometric reference values for adult Chinese in Hong Kong and implications on clinical utilization. Chest 2006;129(2):384-92.

52. Chin NK, Ng TP, Hui KP, Tan WC. Population based standards for pulmonary function in non-smoking adults in Singapore. Respirology 1997;2(2):143-9.

63

53. Giri BR, Sharma BK, Jindal SK. Normal spirometry in healthy natives of Bhutan. J Assoc Physicians India 1996;44(5):320-2.

54. Dejsomritrutai W, Wongsurakiat P, Chierakul N, Charoenratanakul S, Nana A, Maranetra KN. Comparison between specified percentage and fifth percentile criteria for spirometry interpretation in Thai patients. Respirology 2002;7(2):123-7.

55. Quanjer PH, Enright PL, Miller MR, Stocks J, Ruppel G, Swanney MP, et.al. Open letter: the need to change the method for defining mild airway obstruction. Prim Care Respir J 2010;19(3):288-91.

56. Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Jindal SK. Comparison of fixed percentage method and lower confidence limits for defining limits of normality for interpretation of spirometry. Respir Care 2006;51(7):737-43.

57. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Mørkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002;20(5):1117-22.

58. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global stratergy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (update 2014) [Internet]. 2014 [cited 2014 Jun 30]. Available from: http://www.gold copd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014_Jun11.pdf.

59. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for physicians and nurses 2014 [Internet]. 2014 [cited 2014 Sep 22]. Available from: http://www.ginasthma.org/local/uploads/ files/GINA_Pocket_2014_Jun11.pdf.

60. Worrall G. Acute bronchitis. Can Fam Physician 2008;54(2):238-9. 61. Sorkness RL, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, Chung KF, et. al. Lung

function in adults with stable but severe asthma: air trapping and incomplete reversal of obstruction with bronchodilation. J Appl Physiol 2008;104(2):394-403.

62. Kreiss K, Gomaa A, Kullman G, Fedan K, Simoes EJ, Enright PL. Clinical bronchiolitis obli-terans in workers at a microwave-popcorn plant. N Engl J Med 2002;347(5):330-8.

63. Kanwal R. Severe occupational lung disease from exposure to flavoring chemicals. Am Fam Physician 2009;79(2):87.

64. Townsend MC. ACOEM Evidence-based statement: Evaluating pulmonary function change over time in the occupational setting. J Occup Environ Med 2005;47(12):1307-16.

64

ภาคผนวก 1 ตวอยางความผดปกตของผลการตรวจสไปโรเมตรย

65

ตวอยางความผดปกตของผลการตรวจสไปโรเมตรย

ภาพ ก. ลกษณะของ Flow-volume loop ทพบในภาวะ Upper airway obstruction แบบ Variable intrathoracic (ภาพ 1) แบบ Variable extrathoracic (ภาพ 2) และแบบ Fixed (ภาพ 3)

คาอธบาย ภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน (Upper airway obstruction; UAO) เปนภาวะทเกดการอดกนทางเดนหายใจสวนบนและทางเดนหายใจสวนลางบางสวนทอยตดกน อาจเกดไดกบทางเดนหายใจสวนทอยภายนอกทรวงอก (Extrathoracic) เชน ชองคอ กลองเสยง และหลอดลมสวนทอยนอกทรวงอก หรอกบทางเดนหายใจทอยในทรวงอก (Intrathoracic) เชน หลอดลมสวนทอยในทรวงอก และหลอดลมแขนงสวนตน ภาวะนอาจไมทาใหคา FEV1 และ FVC ผดปกต แตมกจะสงผลใหคา PEF ลดลงอยางมาก กรณของรอยโรคแบบ Variable intrathoracic สไปโรแกรม Flow-volume loop จะพบลกษณะราบ (Plateau) เมอหายใจออก แตหายใจเขาไดปกต (ภาพ 1) กรณของรอยโรคแบบ Variable extrathoracic จะพบลกษณะราบ (Plateau) เมอหายใจเขา แตหายใจออกไดปกต (ภาพ 2) หากรอยโรคอดกนแบบ Fixed ไมคลายตวออกเลย จะพบลกษณะราบ (Plateau) ทงในชวงทหายใจออกและหายใจเขา (ภาพ 3)

ภาพ ข. สไปโรแกรมทมลกษณะการไอ (Cough)

คาอธบาย จะพบลกษณะบม (Dip) ทงใน Volume-time curve และ Flow volume curve ถามการไอเกดขนใน1 วนาทแรก การตรวจ FVC Maneuver ครงนนไมสามารถนามาใชในการแปลผลได

วธแกไข ใหผเขารบการตรวจนงพกและดมนา แลวใหทาการตรวจใหม

66

ภาพ ค. สไปโรแกรมทมลกษณะการสะอก (Glottic closure)

คาอธบาย เมอเกดการสะอก (Glottic closure) ทาใหฝาปดกลองเสยงปด จะพบลกษณะการหยดในทนท (Stop abruptly) ของทง Volume-time curve และ Flow-volume curve และมลกษณะราบปลอม (Artificial plateau)

ทเกดขนจากเครองสไปโรมเตอรใน Volume-time curve วธแกไข ใหทาการตรวจใหม

ภาพ ง. สไปโรแกรมทมลกษณะหยดเปาลมหายใจออกกอนเวลา (Early termination)

คาอธบาย ระยะเวลาในการเปาลมหายใจออกสน และไมพบลกษณะราบ (Plaeteau) เกดขนใน Volume-time curve วธแกไข ผทาการตรวจจะตองกระตนใหผเขารบการตรวจเปาลมหายใจออกใหยาวนานเพยงพอ เชน บอกวา “ยาวอกๆๆ”

ภาพ จ. สไปโรแกรมทมลกษณะไมพยายามเปาลมหายใจออกเตมท (Not maximal effort) แบบท 1

คาอธบาย ความแรงของการเปาลมหายใจออกไมสมาเสมอ (Variable effort) พบลกษณะบม (Dip) คลายกบกรณของการไอ วธแกไข ผทาการตรวจจะตองบอกผเขารบการตรวจใหเปาลมหายใจออกให “เรวและแรงทสด อยางตอเนอง”

67

ภาพ ฉ. สไปโรแกรมทมลกษณะไมพยายามเปาลมหายใจออกเตมท (Not maximal effort) แบบท 2

คาอธบาย ไมมการระเบดลมหายใจออกอยางแรง (No blast) จงไมเกดยอดแหลม (Peak) ขนใน Flow-volume curve วธแกไข ผทาการตรวจจะตองบอกผเขารบการตรวจใหเปาลมหายใจออกโดยให “ระเบด” ลมหายใจออกมา

ภาพ ช. สไปโรแกรมทมลกษณะไมพยายามเปาลมหายใจออกเตมท (Not maximal effort) แบบท 3

คาอธบาย ผเขารบการตรวจเปาลมหายใจออกไมสด (Submaximal effort) ทาใหปรมาตรอากาศทวดไดตากวาความเปนจรง วธแกไข บอกผเขารบการตรวจใหหายใจเขาใหสด และเปาลมหายใจออกใหเตมแรง

ภาพ ซ. สไปโรแกรมทมลกษณะลมรวออก (Leak)

คาอธบาย สไปโรมเตอรมการรว (Leak) มโอกาสพบไดจากสไปโรมเตอรชนด Volume type ทเกดการรว Volume-time curve พบลกษณะลดลงแทนทจะเปนลกษณะราบ และ Flow-volume curve มการยอนกลบในชวงทาย

วธแกไข ตรวจสอบรอยรวทขอตอ ทอ และตวเครองสไปโรมเตอร

68

ภาพ ฌ. สไปโรแกรมทมลกษณะการหายใจเขาซา (Rebreathing หรอ Extra breathing)

คาอธบาย เมอทาการเปาลมหายใจออกจน Volume-time curve เขาสสวนราบ (Plateau) แลว ผเขารบการตรวจหายใจเขาซาอกครงหนงทางจมก แลวเปาลมหายใจออกอกรอบ

ทาให Volume-time curve สงขนอก และเกดยอด (Peak) ใน Flow-volume curve ขนอกยอดหนง วธแกไข ใหผเขารบการตรวจใชทหนบจมก (Nose clip) ทกครงททาการตรวจ

ภาพ ญ. สไปโรแกรมทมลกษณะความลงเล (Hesitation) มากเกนไป

คาอธบาย ผเขารบการตรวจลงเลอยระยะหนงกอนทจะเรมการเปาลมหายใจออก ทาให Flow-volume curve เลอนไปทางขวาและไมเปนยอดแหลมสง สวนตนของ Volume-time curve เกดเปนเสนเวาแทนทจะพงสงขนทนท (ลกศรช)

วธแกไข บอกผเขารบการตรวจใหเปาลมหายใจออกทนททพรอม อยาลงเล

69

ภาพ ฎ. สไปโรแกรมจากการทา FVC Maneuver 3 ครง

แบบทผานเกณฑการทาซา (Repeatable tests) (ภาพ 1) และไมผานเกณฑการทาซา (Non-repeatable tests) (ภาพ 2) คาอธบาย สาเหตของการไมผานเกณฑการทาซาทพบบอยทสดคอเกดจาก ในการทา FVC Maneuver แตละครง

ผเขารบการตรวจสดหายใจเขาไมสด หรอเปาลมหายใจออกไมสด ทาใหปรมาตรอากาศทวดไดแตละครงแตกตางกนมาก วธแกไข บอกผเขารบการตรวจใหหายใจเขาใหสด และเปาลมหายใจออกใหสดทกครง

ภาพ ฏ. ปญหาจาก Sensor ของสไปโรมเตอรชนด Flow type กรณท 1

คาอธบาย เมอ Sensor ของสไปโรมเตอรชนด Flow type เกดความสกปรก (Sensor contamination) เนองจากมไอนา (Condensation) นาลาย (Saliva) หรอเสมหะ (Mucus) ไปตดอย หรอนวมอทสกปรกไปสมผสโดน ทาใหความตานทาน (Resistance) ของ Sensor สงขน ผลทเกดมกทาใหคา FEV1 และ FVC ทตรวจไดสงขนอยางมาก (% Predicted ของ FEV1 และ FVC สงเกนกวา 130 %) วธแกไข ลบกราฟนทง เปลยน Sensor ใหม ตรวจการสอบเทยบ แลวทาการตรวจใหม

70

ภาพ ฐ. ปญหาจาก Sensor ของสไปโรมเตอรชนด Flow type กรณท 2.1

คาอธบาย กอนเรมทาการตรวจทกครง เครองสไปโรมเตอรชนด Flow type จะทาการ “Set zero flow” ในขณะทเครองกาลงทาการ “Set zero flow” หากมลมพดผาน Sensor เชน ลมจากชองระบายอากาศ พดลม ลมจากธรรมชาต หรอผเขารบการตรวจสดหรอเปาลมหายใจผาน Sensor กอนเวลาทเครองกาหนด หากลมนนพดไปในทศทางเดยวกบทผเขารบการตรวจจะเปาลมหายใจออกผาน Sensor จะทาใหเครอง “Set zero flow” เรมตนเปนคาบวก เมอทาการตรวจกราฟ Volume-time curve จะถง Plateau อยางรวดเรว (เพราะจดเรมตนมคาเปนบวก) จากนนเสนกราฟ Volume-time curve จะลดตาลงเรอยๆ พรอมกบ Flow-volume curve ยอนกลบ (เพราะเมอลมหายใจสวนปลายชาลง จะเสมอน Flow นนเปนลบเมอเทยบกบจดเรมตน) ทาใหคา FVC ทตรวจวดไดตาเกนจรง ผลตรวจจะคลายกบม Restrictive abnormality วธแกไข ใชมอบง Sensor ไวจนกวาจะถงเวลาเรมเปาลมหายใจออก และไมทาการตรวจในบรเวณทมแหลงกาเนดลม

ภาพ ฑ. ปญหาจาก Sensor ของสไปโรมเตอรชนด Flow type กรณท 2.2

คาอธบาย กอนเรมทาการตรวจทกครง เครองสไปโรมเตอรชนด Flow type จะทาการ “Set zero flow” ในขณะทเครองกาลงทาการ “Set zero flow” หากมลมพดผาน Sensor และลมนนพดไปในทศทางตรงกนขามกบทผเขารบการตรวจจะเปาลมหายใจออกผาน Sensor จะทาใหเครอง “Set zero flow” เปนคาลบ เมอทาการตรวจ Flow-volume curve จะยาวออกไปมาก (เนองจากจดเรมตนมคาเปนลบ ทาใหแมม Flow ตาๆ หรอไมม Flow แลว กยงถอวามคาเปนบวกเมอเทยบกบจดเรมตน) สวน Volume-time curve จะสงขนไปเรอยๆ และไมม Plateau คา FVC ทตรวจวดไดจะสงเกนจรงอยางมาก ผลการตรวจจะคลายกบม Obstructive abnormality อยางรนแรง วธแกไข ใชมอบง Sensor ไวจนกวาจะถงเวลาเรมเปาลมหายใจออก และไมทาการตรวจในบรเวณทมแหลงกาเนดลม

71

ภาคผนวก 2 ตารางเทยบคาคาดคะเนและ Lower limits of normal ของคนไทย

เอกสารอางอง 1. Dejsomritrutai W, Nana A, Maranetra KN, Chuaychoo B, Maneechotesuwan K, Wongsurakiat P, et. al.

Reference spirometric values for healthy lifetime nonsmokers in Thailand. J Med Assoc Thai 2000;83(5):457-66.

2. Dejsomritrutai W, Wongsurakiat P, Chierakul N, Charoenratanakul S, Nana A, Maranetra KN. Comparison between specified percentage and fifth percentile criteria for spirometry interpretation in Thai patients. Respirology 2002;7(2):123-7.

72

คาคาดคะเน FEV1 ของผชายไทย

สวนสง (เซนตเมตร) อาย (ป) 140 145 150 155 160 165 170 175 180

15 1.98 2.26 2.55 2.83 3.11 3.39 3.68 3.96 4.24 20 2.05 2.31 2.58 2.84 3.11 3.37 3.64 3.90 4.17 25 2.10 2.34 2.59 2.84 3.09 3.33 3.58 3.83 4.08 30 2.13 2.36 2.59 2.82 3.05 3.28 3.51 3.74 3.97 35 2.14 2.35 2.57 2.78 2.99 3.20 3.42 3.63 3.84 40 2.14 2.33 2.53 2.72 2.92 3.11 3.31 3.50 3.70 45 2.12 2.30 2.47 2.65 2.83 3.01 3.18 3.36 3.54 50 2.08 2.24 2.40 2.56 2.72 2.88 3.04 3.20 3.36 55 2.03 2.17 2.31 2.46 2.60 2.74 2.88 3.03 3.17 60 1.96 2.08 2.21 2.33 2.46 2.58 2.71 2.83 3.00 65 1.87 1.98 2.09 2.19 2.30 2.41 2.52 2.62 2.73 70 1.77 1.86 1.95 2.04 2.13 2.22 2.31 2.40 2.49 75 1.65 1.72 1.79 1.86 1.94 2.01 2.08 2.15 2.23

Lower Limits of Normal ของคา FEV1 ของผชายไทย


15 1.58 1.84 2.10 2.36 2.61 2.86 3.10 3.34 3.58 20 1.61 1.86 2.10 2.34 2.57 2.80 3.03 3.26 3.48 25 1.64 1.86 2.09 2.31 2.53 2.74 2.95 3.16 3.36 30 1.65 1.86 2.07 2.27 2.47 2.66 2.86 3.05 3.23 35 1.65 1.84 2.03 2.22 2.40 2.58 2.75 2.92 3.09 40 1.64 1.81 1.98 2.15 2.32 2.48 2.64 2.79 2.94 45 1.61 1.77 1.93 2.08 2.22 2.37 2.51 2.65 2.78 50 1.58 1.72 1.86 1.99 2.12 2.25 2.37 2.49 2.60 55 1.53 1.66 1.78 1.89 2.00 2.11 2.22 2.32 2.42 60 1.48 1.58 1.68 1.78 1.88 1.97 2.06 2.14 2.22 65 1.41 1.50 1.58 1.66 1.74 1.81 1.88 1.95 2.01 70 1.33 1.40 1.47 1.53 1.59 1.64 1.70 1.75 1.79 75 1.24 1.29 1.34 1.38 1.43 1.47 1.50 1.53 1.56

73

คาคาดคะเน FVC ของผชายไทย


15 2.35 2.63 2.93 3.23 3.55 3.88 4.22 4.57 4.93 20 2.46 2.72 3.00 3.29 3.59 3.90 4.23 4.56 4.91 25 2.53 2.79 3.05 3.32 3.61 3.91 4.22 4.54 4.87 30 2.59 2.83 3.08 3.33 3.61 3.89 4.18 4.49 4.80 35 2.62 2.85 3.08 3.32 3.58 3.84 4.12 4.41 4.71 40 2.64 2.84 3.06 3.29 3.53 3.78 4.04 4.32 4.60 45 2.62 2.81 3.02 3.23 3.45 3.69 3.94 4.20 4.47 50 2.59 2.76 2.95 3.15 3.36 3.58 3.81 4.06 4.31 55 2.53 2.69 2.86 3.04 3.24 3.44 3.66 3.89 4.13 60 2.45 2.59 2.75 2.92 3.10 3.29 3.49 3.70 3.93 65 2.34 2.47 2.61 2.77 2.93 3.11 3.29 3.49 3.70 70 2.22 2.33 2.46 2.59 2.74 2.90 3.07 3.26 3.45 75 2.06 2.16 2.27 2.40 2.53 2.67 2.83 3.00 3.18

Lower Limits of Normal ของคา FVC ของผชายไทย


15 1.82 2.08 2.34 2.62 2.90 3.20 3.51 3.83 4.16 20 1.89 2.12 2.37 2.63 2.90 3.19 3.48 3.79 4.10 25 1.93 2.16 2.39 2.63 2.89 3.16 3.44 3.73 4.03 30 1.96 2.17 2.39 2.62 2.86 3.11 3.37 3.65 3.94 35 1.98 2.17 2.37 2.58 2.81 3.05 3.30 3.56 3.83 40 1.97 2.15 2.34 2.53 2.74 2.97 3.20 3.44 3.70 45 1.95 2.11 2.28 2.47 2.66 2.87 3.09 3.32 3.56 50 1.91 2.06 2.21 2.38 2.56 2.75 2.96 3.17 3.40 55 1.86 1.99 2.13 2.28 2.45 2.62 2.81 3.01 3.22 60 1.78 1.90 2.03 2.16 2.31 2.47 2.65 2.83 3.02 65 1.69 1.79 1.91 2.03 2.16 2.31 2.46 2.63 2.81 70 1.59 1.67 1.77 1.88 1.99 2.12 2.27 2.42 2.58 75 1.46 1.53 1.61 1.71 1.81 1.92 2.05 2.19 2.34

74

คาคาดคะเน FEV1/FVC ของผชายไทย


15 89.08 89.64 90.09 90.42 90.63 90.73 90.72 90.59 90.34 20 88.66 89.12 89.46 89.69 89.80 89.80 89.68 89.45 89.10 25 88.24 88.60 88.84 88.96 88.97 88.87 88.65 88.31 87.86 30 87.82 88.07 88.21 88.23 88.14 87.93 87.61 87.17 86.62 35 87.40 87.55 87.59 87.51 87.31 87.00 86.58 86.04 85.38 40 86.98 87.03 86.96 86.78 86.48 86.07 85.54 84.90 84.14 45 86.56 86.51 86.39 86.05 85.65 85.14 84.51 83.76 82.90 50 86.14 85.98 85.71 85.32 84.82 84.20 83.47 82.62 81.66 55 85.72 85.46 85.09 84.60 83.99 83.27 82.44 81.49 80.42 60 85.30 84.94 84.46 83.87 83.16 82.34 81.40 80.35 79.18 65 84.88 84.42 83.84 83.14 82.33 81.41 80.37 79.21 77.94 70 84.46 83.89 83.21 82.41 81.50 80.47 79.33 78.07 76.70 75 84.04 83.37 82.59 81.69 80.67 79.54 78.30 76.94 75.46

Lower Limits of Normal ของคา FEV1/FVC ของผชายไทย


15 79.42 80.83 80.84 81.24 81.44 81.43 81.22 80.80 80.18 20 79.11 79.82 80.32 80.62 80.72 80.61 80.29 79.77 79.05 25 78.76 79.37 79.77 79.97 79.96 79.75 79.33 78.71 77.89 30 78.38 78.89 79.19 79.28 79.17 78.86 78.34 77.62 76.69 35 77.97 78.37 78.57 78.56 78.35 77.94 77.32 76.49 75.46 40 77.52 77.82 77.92 77.81 77.50 76.98 76.26 75.33 74.20 45 77.05 77.25 77.24 77.03 76.61 76.00 75.17 74.14 72.91 50 76.54 76.63 76.53 76.21 75.70 74.98 74.05 72.92 71.59 55 75.99 75.99 75.78 75.37 74.75 73.92 72.90 71.66 70.23 60 75.42 75.31 75.00 74.48 73.76 72.84 71.71 70.37 68.84 65 74.81 74.60 74.19 73.57 72.75 71.72 70.49 69.05 67.41 70 74.17 73.86 73.35 72.63 71.70 70.57 69.24 67.70 65.96 75 73.50 73.09 72.47 71.65 70.62 69.39 67.95 66.31 64.41

75

คาคาดคะเน FEV1 ของผหญงไทย


15 1.94 2.19 2.42 2.64 2.85 3.05 3.24 3.42 3.59 20 1.94 2.17 2.39 2.60 2.80 2.98 3.16 3.32 3.48 25 1.93 2.15 2.35 2.55 2.73 2.90 3.07 3.22 3.36 30 1.91 2.11 2.31 2.49 2.66 2.81 2.96 3.10 3.22 35 1.88 2.07 2.25 2.42 2.57 2.72 2.85 2.97 3.08 40 1.85 2.02 2.18 2.34 2.48 2.61 2.73 2.84 2.93 45 1.80 1.96 2.11 2.25 2.37 2.49 2.60 2.69 2.77 50 1.74 1.89 2.02 2.15 2.26 2.36 2.45 2.53 2.60 55 1.67 1.81 1.93 2.04 2.14 2.23 2.30 2.37 2.43 60 1.60 1.72 1.82 1.92 2.01 2.08 2.14 2.20 2.24 65 1.51 1.62 1.71 1.79 1.86 1.92 1.97 2.01 2.04 70 1.42 1.51 1.59 1.65 1.71 1.76 1.79 1.82 1.83 75 1.31 1.39 1.45 1.51 1.55 1.58 1.61 1.62 1.62

Lower Limits of Normal ของคา FEV1 ของผหญงไทย


15 1.54 1.74 1.94 2.13 2.32 2.50 2.68 2.85 3.01 20 1.54 1.73 1.92 2.10 2.27 2.44 2.60 2.76 2.91 25 1.54 1.71 1.88 2.05 2.21 2.37 2.52 2.66 2.80 30 1.52 1.68 1.84 1.99 2.14 2.28 2.42 2.55 2.68 35 1.49 1.64 1.79 1.93 2.06 2.19 2.31 2.43 2.54 40 1.46 1.60 1.73 1.85 1.97 2.09 2.20 2.30 2.40 45 1.41 1.54 1.65 1.77 1.88 1.98 2.07 2.16 2.25 50 1.36 1.47 1.57 1.67 1.77 1.85 1.94 2.02 2.09 55 1.29 1.39 1.48 1.57 1.65 1.72 1.79 1.86 1.92 60 1.21 1.30 1.38 1.45 1.52 1.58 1.64 1.69 1.73 65 1.13 1.20 1.26 1.32 1.38 1.43 1.47 1.51 1.54 70 1.03 1.09 1.14 1.19 1.23 1.27 1.30 1.32 1.34 75 0.93 0.97 1.01 1.04 1.07 1.09 1.11 1.12 1.13

76

คาคาดคะเน FVC ของผหญงไทย


15 2.13 2.37 2.61 2.86 3.10 3.34 3.58 3.83 4.07 20 2.17 2.40 2.63 2.86 3.09 3.32 3.55 3.78 4.01 25 2.19 2.41 2.62 2.84 3.06 3.28 3.49 3.71 3.93 30 2.20 2.40 2.61 2.81 3.02 3.22 3.43 3.63 3.84 35 2.19 2.38 2.57 2.77 2.96 3.15 3.34 3.54 3.73 40 2.17 2.35 2.53 2.71 2.89 3.07 3.25 3.43 3.61 45 2.13 2.30 2.46 2.63 2.80 2.97 3.13 3.30 3.47 50 2.08 2.23 2.39 2.54 2.70 2.85 3.01 3.16 3.32 55 2.01 2.15 2.29 2.44 2.58 2.72 2.86 3.01 3.15 60 1.93 2.06 2.19 2.32 2.45 2.58 2.71 2.84 2.97 65 1.83 1.95 2.06 2.18 2.30 2.42 2.53 2.65 2.77 70 1.72 1.82 1.93 2.03 2.14 2.24 2.35 2.45 2.56 75 1.59 1.68 1.77 1.87 1.96 2.05 2.14 2.24 2.33

Lower Limits of Normal ของคา FVC ของผหญงไทย


15 1.80 2.02 2.23 2.45 2.66 2.87 3.08 3.29 3.50 20 1.84 2.04 2.24 2.44 2.65 2.84 3.04 3.24 3.44 25 1.86 2.05 2.24 2.43 2.62 2.80 2.99 3.18 3.36 30 1.86 2.04 2.22 2.40 2.57 2.75 2.92 3.10 3.27 35 1.85 2.02 2.18 2.35 2.51 2.68 2.84 3.00 3.16 40 1.83 1.98 2.14 2.29 2.44 2.59 2.74 2.89 3.04 45 1.79 1.93 2.07 2.21 2.35 2.49 2.63 2.77 2.91 50 1.73 1.86 1.99 2.12 2.25 2.38 2.51 2.63 2.76 55 1.66 1.78 1.90 2.02 2.14 2.25 2.37 2.48 2.59 60 1.58 1.69 1.80 1.90 2.01 2.11 2.21 2.31 2.41 65 1.48 1.58 1.67 1.77 1.86 1.95 2.04 2.13 2.22 70 1.37 1.46 1.54 1.62 1.70 1.78 1.86 1.94 2.01 75 1.25 1.32 1.39 1.46 1.53 1.59 1.66 1.73 1.79

77

คาคาดคะเน FEV1/FVC ของผหญงไทย


15 90.86 90.99 91.12 91.25 91.38 91.51 91.64 91.77 91.90 20 89.91 89.95 89.99 90.03 90.07 90.11 90.15 90.19 90.23 25 89.05 89.00 88.95 88.90 88.85 88.80 88.75 88.70 88.65 30 88.30 88.16 88.02 87.88 87.74 87.60 87.46 87.32 87.18 35 87.64 87.41 87.18 86.95 86.72 86.49 86.26 86.03 85.80 40 87.09 86.77 86.45 86.13 85.81 85.49 85.17 84.85 84.53 45 86.63 86.22 85.81 85.40 84.99 84.58 84.17 83.76 83.35 50 86.28 85.78 85.28 84.78 84.28 83.78 83.28 82.78 82.28 55 86.02 85.43 84.84 84.25 83.66 83.07 82.48 81.89 81.30 60 85.87 85.19 84.51 83.83 83.15 82.47 81.79 81.11 80.43 65 85.81 85.04 84.27 83.50 82.73 81.96 81.19 80.42 79.65 70 85.86 85.00 84.14 83.28 82.42 81.56 80.70 79.84 78.98 75 86.00 85.05 84.10 83.15 82.20 81.25 80.30 79.35 78.40

Lower Limits of Normal ของคา FEV1/FVC ของผหญงไทย


15 84.27 84.36 84.58 84.95 85.45 86.09 86.87 87.97 88.84 20 83.31 84.24 83.30 83.51 83.85 84.33 84.95 85.70 86.60 25 82.42 82.19 82.09 82.14 82.32 82.64 83.10 83.69 84.43 30 81.61 81.21 80.96 80.84 80.86 81.02 81.32 81.76 82.33 35 80.86 80.31 79.79 79.62 79.48 79.48 79.61 79.89 80.31 40 80.19 79.78 78.90 78.46 78.16 78.00 77.98 78.10 78.35 45 79.59 78.72 77.98 77.38 76.92 76.60 76.42 76.37 76.47 50 79.06 78.03 77.13 76.37 75.75 75.27 74.93 74.72 74.66 55 78.61 77.41 76.35 75.44 74.66 74.01 73.51 73.15 72.92 60 78.22 76.87 75.65 74.57 73.63 72.83 72.17 71.64 71.26 65 77.91 76.40 75.02 73.78 72.68 71.72 70.89 70.21 69.66 70 77.67 75.99 74.46 73.06 71.80 70.67 69.69 68.85 68.14 75 77.50 75.67 73.97 72.41 70.99 69.71 68.56 67.56 66.69

78

ภาคผนวก 3 ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย

ใบรายงานผลการตรวจ

สไปโรเมตรยในงานอาชวอนามย ศนยอาชวเวชศาสตร โรงพยาบาลวฒนาอาชวะ เลขท 12345 ถ.สขมวท ต.แสนสข อ.เมองชลบร จ.ชลบร 20130 โทรศพท: 038-111-111 โทรสาร: 038-222-222 อเมล: [email protected]

พนทสาหรบตดกระดาษรายงานผล แสดงคาทไดจากการตรวจและสไปโรแกรม

(ทง Volume-time curve และ Flow-volume curve)

ชอ-นามสกล..............................................................เลขทบตรประชาชน/บตรขาราชการ/หนงสอเดนทาง......................................... เพศ ชาย หญง อาย....................ป สวนสง....................เซนตเมตร เชอชาต ไทย อนๆ (ระบ)................................... วนเดอนปททาการตรวจ..........................................................เวลา......................................... ทาตรวจ *** ทาการตรวจในทานง *** ชอรนเครองตรวจ..............................หมายเลขเครอง..............................วนเดอนปทตรวจการสอบเทยบครงสดทาย.......................... สมการทใชอางอง Dejsomritrutai 2000 อนๆ (ระบชอสมการ)............................................................................................. ขอมลอนๆ (ถาม)..................................................................................................................................................................................

ผทาการตรวจ................................................... ผลการตรวจ (แปลผลการตรวจดวยวธ Specified ratio Lower limits of normal) ปกต (Normal) ผดปกตแบบอดกน (Obstructive abnormality) เลกนอย ปานกลาง มาก ผดปกตแบบจากดการขยายตว (Restrictive abnormality) เลกนอย ปานกลาง มาก ผดปกตแบบผสม (Mixed abnormality) คาแนะนา..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

แพทยผแปลผล...................................................

Documents

Guideline for Standardization and Interpretation of ...safetyhubs.com/wp-content/uploads/2018/11/book_spirometry.pdf · อย่างน้อยวันละครั้ง แต่ถ้ามีการตรวจต