UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 - 2010

GRASS SICKNESS BIJ HET PAARD EN EEN VERGELIJKING MET DYSAUTONOMIËN BIJ

ANDERE DIERSOORTEN

door

Eva COPPIETERS

Promotor : Prof. Dr. P. Deprez Casus in het kader

van de Masterproef

Inhoudsopgave

Samenvatting………………………………………………………………………………… p. 1

1. Inleiding……………………………………………………………………………………….. p. 2

2. Casus…........................................................................................................................ p. 2

2.1. Anamnese en ziekteverloop………………………………………………………………... p. 2

2.2. Autopsie………………………………………………………………………………………. p. 3

2.3. Histologisch onderzoek darmbiopten……………..……………………………………….. p. 4

3. Literatuurstudie………………………………………………………………………………. p. 5

3.1. Voorkomen……………………………………………………………………………………. p. 5

3.2. Klinisch verloop……………………………………………………………………………….. p. 6

3.3. Risicofactoren en beschermende factoren………………………………………………… p. 8

3.4. Etiologie …………….………………………………………………………………………… p. 10

3.5. Diagnose……………………………………………………………………………………... p. 11

3.6. Differentiaaldiagnose.………………………………………………………………………. p. 14

3.7. Behandeling en prognose………………………………………………………………….. p. 15

3.8. Preventie…………………………………………………………………………………..… p. 16

3.9. Bespreking ………………………………………………………………………………….. p. 17

4. Literatuurlijst…………………………………………………………………………………. p. 21

5. Dankwoord………………………………………………………………………………….... p. 22

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk

ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens

vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel

geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De

auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze

studie geciteerd en beschreven zijn.

Samenvatting

Op 21 april 2009 werd een 10-jarige ruin aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit

Gent) met klachten van koliek en sufheid. Op basis van de anamnese en onderzoek van het paard

had men een vermoeden van grass sickness, hetgeen aan de hand van histopathologisch onderzoek

van biopten bevestigd werd.

Grass sickness bij het paard is een dysautonomie, gekenmerkt door een degeneratie van de

neuronen van het autonoom zenuwstelsel (inclusief de neuronen van het enterisch zenuwstelsel), die

vooral voorkomt bij grazende paarden. De karakteristieke symptomen van grass sickness zijn milde

koliek, gestegen hartfrequentie, spiertrillingen, vlekkerig zweten, slikproblemen, verminderde

intestinale motiliteit, gewichtsverlies en occasioneel plotse sterfte. Er zijn een aantal paard-

gerelateerde (vb. leeftijd), seizoen/klimaat-gerelateerde (vb. lente), weide-gerelateerde (vb. soort

bodem) en management-gerelateerde (vb. gebruik van ontworming) risicofactoren gekend, die de

kans op het voorkomen van de ziekte verhogen. De etiologie van grass sickness is nog steeds

onbekend. De huidige hypothese gaat er vanuit dat grass sickness ontstaat door een toxicoinfectie

met Clostridium botulinum, waardoor lokaal toxines worden geproduceerd door Clostridia aanwezig in

het gastro-intestinaal kanaal van het paard. Het is niet eenvoudig om de diagnose van grass sickness

te stellen bij het levende dier. Vaak wordt een vermoedelijke diagnose gesteld op basis van de unieke

combinatie van klinische symptomen en epidemiologie. Mogelijke diagnostische hulpmiddelen zijn

rectaal onderzoek, maagsondage, buikpunctie, bloedonderzoek, phenylefrine oogtest, urineonderzoek

en een exploratieve laparatomie. Om een definitieve diagnose van grass sickness te kunnen stellen is

histopathologisch onderzoek noodzakelijk. Hierbij neemt men postmortem stalen van het ileum en een

autonoom ganglion, of men voert een exploratieve laparatomie uit op het nog levende dier om

ileumbiopten te nemen. Differentiaaldiagnostisch moet men vooral denken aan botulisme, peritonitis,

slokdarmobstructie, beklemming van de dunne darmen, equine motor neuron disease (EMND) en

atypische myopathie. Voor acute en subacute gevallen van grass sickness is geen behandeling

beschikbaar en wordt euthanasie dus aangeraden. Chronische gevallen worden vooral symptomatisch

behandeld met een intensieve algemene verzorging. De prognose voor deze chronische gevallen is

vrij goed. De preventie van grass sickness bestaat momenteel enkel uit het reduceren van de gekende

risicofactoren en eventueel vaccinatie in de toekomst.

De voorbije 10 jaar zijn er weinig nieuwe ontdekkingen gedaan omtrent grass sickness. Het is echter

wel nuttig de gelijkenis na te gaan met gelijkaardige dysautonomiën bij andere diersoorten.

2

1. Inleiding

Grass sickness is een dysautonomie die, zoals de naam het zegt, vooral grazende paarden aantast.

Andere benamingen voor de aandoening zijn ook wel grass disease, equine grass sickness of equine

dysautonomia. De ziekte beïnvloedt vooral het gastro-intestinaal stelsel en is gekenmerkt door een

hoge mortaliteit. Een groot deel van de acute en subacute gevallen sterft aan de ziekte, de chronische

gevallen hebben een vrij goede kans op herstel. Ondanks het feit dat de ziekte al meer dan 100 jaar

herkend wordt, is de oorzaak nog steeds niet met zekerheid gekend. Er is echter een sterk vermoeden

dat grass sickness veroorzaakt wordt door de productie van exotoxines door de bacterie Clostridium

botulinum in het gastro-intestinaal kanaal. Preventie van de ziekte door middel van vaccinatie is dus

een mogelijkheid die in de toekomst nog verder moet onderzocht worden. Paarden die lijden aan

grass sickness kunnen een brede waaier aan symptomen vertonen, waardoor het stellen van de

diagnose niet altijd eenvoudig is. Een definitieve diagnose kan pas gesteld worden na pre- of

postmortaal histopathologisch onderzoek van de darm en een autonoom ganglion. Men blijft dus ook

op zoek naar minder invasieve diagnosetechnieken. Er is tevens een duidelijke gelijkenis tussen grass

sickness bij het paard en dysautonomiën bij andere diersoorten. Bevindingen bij het paard kunnen dus

mogelijks van belang zijn voor het onderzoek naar dysautonomiën bij deze andere diersoorten en vice

versa.

2. Casus

2.1. Anamnese en ziekteverloop

Op 21 april 2009 werd een 10-jarige Volbloedruin aangeboden op de dienst Inwendige Ziekten van de

Grote Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent) wegens klachten van koliek en

sufheid. Het paard stond te krabben met de poten, lag soms in zijlig en had al twee dagen geen mest

meer gemaakt. De ruin stond continue op de weide en werd bijgevoederd met maiskuil. Er waren geen

recente voederveranderingen gebeurd en er was geen voorgeschiedenis van koliek. De vaccinatie

was in orde en het paard werd twee tot drie keer per jaar ontwormd. Volgens de anamnese van de

eigen dierenarts was het paard reeds twee dagen behandeld met Buscopan Compositum®. De

dierenarts had bij het klinisch onderzoek een tachycardie en een lichaamstemperatuur van 37.1°

vastgesteld en had bij rectaal onderzoek harde mestballen gevoeld.

Op klinisch onderzoek bij aankomst op de faculteit werd eveneens een tachycardie vastgesteld

(80/min). Er was ook een hyperthermie aanwezig (39.6°). De mucosae waren normaal roze, het

hartritme regelmatig en de lendenreflex was positief (normaal). Bij auscultatie van het abdomen waren

er links en rechts geen darmgeluiden te horen, wat wijst op ileus. Bij rectaal onderzoek werd droge

mest in het colon tenue gevoeld, opgezette dunne darmen en een sterk gevulde buik. Op echografie

was geen vrij buikvocht te zien, wel een grote maag met reflux en opgezette niet-contractiele darmen.

Vervolgens werd er een maagsondage uitgevoerd waarbij 15 liter reflux werd afgelaten. Uit het

bloedonderzoek bleek dat het paard een hematocriet had van 36% en een base excess van 2.2

3

mEq/l. Het paard kreeg infuus, antibiotica (Cobactan®), ontstekingsremmers (Finadyne® en

Buscopan®) en prokinetica (Primperan®) toegediend en de maag werd om de 4u leeggemaakt. ’s

Avonds werd het paard onrustig en werd besloten over te gaan tot operatie.

Tijdens de operatie werd een sterke indroging van het colon en het cecum vastgesteld en opgezette

doch beweeglijke dunne darmen. Het colon en het cecum werden volledig leeggespoeld en er werden

biopten van het ileum en het colon genomen.

Het paard werd nabehandeld met infuus (Xylocaïne-infuus), antibiotica (Endogent®, NaPeni en

erythromycine), ontstekingsremmers (Finadyne®) en prokinetica (Primperan®). ’s Nachts had het

paard opnieuw reflux en werd besloten een permanente sonde te plaatsen en werd de maag om de

4u leeggemaakt. De komende dagen bleven de bloedwaarden stabiel maar waren er duidelijke

tekenen van ileus en geen mestpassage. De polsfrequentie bleef gestegen en het paard verzwakte.

Op 24 april was het paard plots in shock (paarse mucosae met shockrand) en werd besloten het dier

te euthanaseren. Kort voor het overlijden was er een stijging van het kalium in het bloed (8.0 mmol/l;

normaal: 3 - 5 mmol/l).

2.2. Autopsie

De autopsie werd uitgevoerd op 24 april 2009, kort na de euthanasie, om postmortaal verval te

beperken.

Macroscopisch werd vastgesteld dat de postmortem staat goed was, voedingstoestand goed en

hydratatietoestand normaal was. Ter hoogte van de coronaire groeven van het hart bevonden zich

enkele puntbloedingen. Er waren ook enkele puntbloedingen aanwezig ter hoogte van de mucosa van

de trachea. De longen waren emfysemateus en sterk gestuwd. De lever was matig gestuwd. De

lymfoïde organen waren sterk gestuwd en gezwollen (typische euthanasiemilt). De slokdarm

vertoonde ter hoogte van de cardia hypertrofie van de muscularis over een lengte van 15 cm. De

maag was goed gevuld met een grote hoeveelheid ruwvoeder, de maagmucosa was diffuus gestuwd,

er waren enkele erosies ter hoogte van de margo plicatus en een stinkende geur (reflux) aanwezig. Er

waren diffuse bloedingen op de serosa van het jejunum en multifocale bloedingen ter hoogte van het

mesenterium. De dunne darm was sterk gecontraheerd en bevatte een gele slijmerige inhoud. De

dikke darm vertoonde serosale vaatinjecties en colon en cecum waren gevuld met ruwvoeder met

uitgesproken indroging. Er werd zeer harde eindmest gevonden. Ter hoogte van de flexura sternalis

was er een incisie aanwezig van 8 cm, afkomstig van de bioptname, waarbij de mucosa lokaal sterk

gestuwd was en er een milde bloedbijmenging aanwezig was in de darminhoud. De pathologisch

diagnose die gesteld werd, was dus een uitgesproken colon- en rectumimpactie en een ileusbeeld met

erosieve gastritis en reflux. Alles samengevat was het macroscopisch beeld suggestief voor grass

sickness. Om meer zekerheid te hebben omtrent die diagnose werd verder histologisch onderzoek

uitgevoerd.

4

Bijkomend werd dus histologisch onderzoek gedaan van de maag, dunne darm, dikke darm en

ganglion trigeminale. Er werd ulceratie van het maagepitheel vastgesteld en diffuse infiltratie van

mononucleairen doordringend tot in de submucosa. Meerdere bloedvaten ter hoogte van de

submucosa bevatten een gelijkaardig infiltraat. Bij histologisch onderzoek van de dunne darm en dikke

darm werd een uitgebreide diffuse infiltratie van lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen gezien en

de bloedvaten waren algemeen sterk gedilateerd. Ter hoogte van het ganglion trigeminale vertoonden

meerdere neuronen een gezwollen aspect. Een groot aantal neuronen vertoonde een ovaal, verkleind

aspect met verdwijnen van de substantie van Nissl (chromatolyse). Bij immunohistochemisch

onderzoek kleurden meerdere neuronen positief aan met de synaptophysine-kleuring, wat de

diagnose van grass sickness bevestigde.

2.3. Histologisch onderzoek darmbiopten

De darmbiopten (colon en dunne darm) genomen tijdens de operatie werden eveneens nog

histologisch onderzocht. Er werden analoge letsels gevonden op beide biopten. Een diffuse

oppervlakkig-mucosale necrose met infiltratie van gedegenereerde neutrofielen, waarbij in het

necrotisch materiaal verspreide bacteriekolonies voorkwamen (Gram-kleuring positief). De rest van de

mucosa alsook het oppervlakkig deel van de submucosa was diffuus geïnfiltreerd met lymfocyten en

enkele eosinofielen. Er waren ook diffuse submucosale bloedingen aanwezig. Ter hoogte van de

aanwezige zenuwplexi werden geen neuronen teruggevonden. Hieruit werd geconcludeerd dat er een

necrotiseren enteritits en colitis aanwezig was met intralesionale gram-positieve bacteriën (indicatief

voor Clostridium sp.). Er werd ook nog een synaptophysine-kleuring uitgevoerd die lokaal positief was,

wat indicatief is voor grass sickness.

5

3. Literatuurstudie

3.1. Voorkomen

Grass sickness bij het paard is een dysautonomie, gekenmerkt door een degeneratie van de

neuronen van het autonoom zenuwstelsel (inclusief de neuronen van het enterisch zenuwstelsel) (Lyle

en Pirie, 2009). Grass sickness werd voor het eerst beschreven in Schotland in het begin van de

twintigste eeuw als hardnekkige gevallen van obstipatie van de dikke darm (McCarthy et al., 2001).

Sindsdien is de ziekte ook vastgesteld in verschillende andere Noord-Europese landen (Lyle en Pirie,

2009), waaronder Groot-Brittannië, Ierland, Zweden, Denemarken, Duitsland, Frankrijk, Zwitserland,

Nederland en België (zie Fig. 1) (McCarthy et al., 2001; Wylie en Proudman, 2009).

Fig. 1: De distributie van grass sickness binnen Europa. De getallen verwijzen naar

het aantal histopathologisch bevestigde gevallen per land (uit Wylie en Proudman,

2009).

6

Oorspronkelijk werd aangenomen dat grass sickness enkel voorkwam in Noord-Europa. Er bestaat

echter een ziekte in Zuid-Amerika, ‘mal seco’ genaamd (‘dry sickness’), met klinisch en pathologisch

bijna exact dezelfde kenmerken als grass sickness (Milne, 1997). Mal seco komt voor in Argentinië en

het zuiden van Chili (Milne, 1997). Er is reeds gesuggereerd dat het om één en dezelfde aandoening

zou kunnen gaan (McCarthy et al., 2001). Dit is mogelijks een belangrijke bevinding, aangezien er

grote verschillen zijn tussen de fauna en flora en het management van paarden en weiden in Europa

en Zuid-Amerika, wat het aantal gemeenschappelijke factoren beperkt (Milne, 1997).

Grass sickness werd gerapporteerd bij paarden, pony’s en ezels. Eenmalig werd ook een geval van

acute grass sickness vastgesteld bij een Przewalskipaard en een geval van chronische grass sickness

bij een zebra (McCarthy et al., 2001).

Dysautonomiën komen ook bij andere diersoorten voor zoals de kat, de hond, konijnen, hazen en

lama’s. Bij de kat wordt een gelijkaardige dysautonomie beschreven, het Key-Gaskell syndroom

genaamd (Wales en Whithwell, 2006).

3.2. Klinisch verloop

De klinische symptomen die geassocieerd worden met grass sickness zijn bijna allemaal toe te

schrijven aan de dysfunctie van het autonoom zenuwstelsel, met uitzondering van de

spierfasciculaties van de triceps en quadriceps (Lyle en Pirie, 2009). De karakteristieke symptomen

van grass sickness zijn milde koliek, gestegen hartfrequentie, spiertrillingen, vlekkerig zweten,

slikproblemen, verminderde intestinale motiliteit, gewichtsverlies en occasioneel plotse sterfte (Newton

et al., 2004). Er werd reeds gesuggereerd dat rhinitis sicca, bilaterale uitvloei van dikke mucus of

accumulatie van opgedroogde mucus in de neusgangen, een pathognomonisch symptoom zou zijn,

maar het voorkomen is variabel (Wylie en Proudman, 2009). De oorzaak van de rhinitis is onduidelijk,

maar kan mogelijks geassocieerd zijn met een verstoring van de autonome controle over de nasale

secretie (Pirie, 2006).

Klinisch kan de ziekte onderverdeeld worden in drie

vormen: de acute, subacute en chronische vorm

(Wlaschitz, 2004; Lyle en Pirie, 2009). De drie vormen

lijken te verwijzen naar de duur van de ziekte maar ze

zijn eveneens representatief voor de ernst van de

neuronale letsels. Paarden die lijden aan de acute vorm

van grass sickness sterven meestal binnen de 48 uur

na het ontstaan van de symptomen (zie tabel 1) of

worden geëuthanaseerd omwille van de hopeloze

prognose. De symptomen van subacute grass sickness

zijn gelijkaardig aan die van de acute vorm maar zijn

meestal minder erg. Ook voor de subacute vorm zijn de

Fig. 2: Paard met chronische grass

sickness. Opvallend is de typische

opgetrokken buik en de nauwe stand

van de benen (uit Lyle en Pirie, 2009).

7

overlevingskansen minimaal. De dieren worden meestal geëuthanaseerd binnen de 2 tot 7 dagen na

het ontstaan van de symptomen (Lyle en Pirie, 2009). Sommige beschouwen de acute en subacute

vorm als één categorie aangezien het soms moeilijk is het onderscheid te maken tussen beide (Wylie

en Proudman, 2009). Chronische gevallen van grass sickness overleven meestal langer dan 7 dagen

en een significant deel herstelt volledig na intensieve zorgen. Paarden met chronische grass sickness

ontwikkelen snel de typische opgetrokken buik en nauwe stand van de benen (zie fig. 2) (Lyle en Pirie,

2009). Rhinitis sicca wordt frequentst gezien bij chronische gevallen van grass sickness. In erge

gevallen kan een obstructie van de neusgangen ontstaan, waardoor een duidelijk inspiratoir en

expiratoir ademhalingsgeluid hoorbaar is (Pirie, 2006). Paarden die hersteld zijn van grass sickness

ontwikkelen de ziekte zelden opnieuw (Newton et al., 2004; Wylie en Proudman, 2009).

Acute/subacute grass sickness Chronische grass sickness

Gedrag Suf

Suf (minder erg dan bij

acute/subacute grass sickness)

Eetlust Anorexie Verschillende graden van anorexie

Hydratatietoestand Dehydratatie Milde dehydratatie

Hartfrequentie Tachycardie (70-120 bpm)

Milde tot matige tachycardie

(50-60 bpm)

Ptosis Bilaterale ptosis Bilaterale ptosis

Speekselen Opvallend speekselen (waarschijnlijk

door dysfagie) Zelden

Dysfagie Uitgesproken dysfagie Verschillende graden van dysfagie

Rhinitis sicca Moeilijk vast te stellen

Grote muceuze korsten in de

neusholte

Zweten Vlekkerig tot gegeneraliseerd Vlekkerig

Abdominale pijn Soms mild tot matig aanwezig Meestal afwezig

Intestinale geluiden Vaak volledig afwezig Meestal afwezig

Abdominale vorm Soms abdominale distentie Opgetrokken buik

Spiertrillingen Triceps, flank en quadriceps Triceps, flank en quadriceps

Rectale temperatuur Normaal of verhoogd Normaal of mild verhoogd

Nasogastrische intubatie Grote volumes reflux van maaginhoud

in acute gevallen, geen of weinig reflux

bij subacute gevallen.

Geen reflux

Stand Normaal in acute gevallen, nauwe

stand in subacute gevallen Nauwe stand

8

Bevindingen transrectaal

onderzoek

Opzetting dunne darmen bij acute

gevallen, secundair impactie van dikke

darm bij subacute gevallen. Droge

feces in rectum, gecoat met witte

mucus.

Abdomen voelt leeg. Droge feces met

mucus bedekt in rectum.

Andere symptomen geen

Paraphimosis bij intacte mannelijke

dieren, aspiratiepneumonie.

Tabel 1 : Klinische symptomen van acute, subacute en chronische grass sickness (naar Lyle en Pirie,

2009).

3.3. Risicofactoren en beschermende factoren

Er zijn een aantal risicofactoren gekend die de kans op het ontstaan van de ziekte zouden verhogen.

Deze risicofactoren kunnen onderverdeeld worden in 4 groepen: de paard-gerelateerde, de

seizoen/klimaat-gerelateerde, de weide-gerelateerde en de management-gerelateerde factoren (Lyle

en Pirie, 2009).

Tot de eerste groep behoren de leeftijd, body condition score en de immunologische status van het

dier (Pirie, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Grass sickness werd reeds gediagnosticeerd op alle leeftijden

(Wylie en Proudman, 2009), maar werd vooral gezien bij jongere paarden van 2 tot 7 jaar (McCarthy

et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). De dieren zouden het grootste risico lopen op een leeftijd van 4 tot 5

jaar (McCarthy et al., 2004b). Oudere dieren zouden een soort van immuniteit opbouwen tegen het

etiologisch agens. De ziekte wordt ook zelden gemeld bij veulens, zij zouden beschermd zijn door

maternale immuniteit. Het feit dat zij geen grote hoeveelheden gras kunnen opnemen is waarschijnlijk

medeverantwoordelijk voor de lage incidentie van de ziekte in deze leeftijdsgroep. Paarden in goede

of vette lichaamsconditie hebben meer kans om grass sickness te ontwikkelen. Eveneens lopen

paarden met een laag antistoffengehalte tegen Clostridium botulinum type C oppervlakte antigenen en

BoNT/C een hoger risico op grass sickness (Lyle en Pirie, 2009).

Het seizoen en het weer zouden ook een zekere invloed op de ziekte hebben. Gevallen van grass

sickness komen het hele jaar door voor maar er is een piek in de lente (Wood et al., 1998; Lyle en

Pirie, 2009), voornamelijk in mei, en een tweede kleinere piek in de herfst (Wylie en Proudman, 2009).

Een periode van 10 tot 14 dagen koud (tussen 7 en 11°C) en droog weer zou voorafgaan aan het

ontstaan van de aandoening (Milne, 1997; Lyle en Pirie, 2009), maar het is nog niet bewezen dat

meteorologische factoren een belangrijke rol spelen in het ontstaan van grass sickness (McCarthy et

al., 2001).

Tot de weide-gerelateerde factoren behoren het bedrijfstype, het soort bodem, het stikstofgehalte van

de bodem en het voorkomen van grass sickness in het verleden (Lyle en Pirie, 2009). Weiden van

hengstenhouderijen en handelsstallen zouden een hoger risico vormen door de aanwezigheid van een

groter aantal paarden, waaronder ook meer jonge paarden (Pirie, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Een

9

zand- en leembodem vormt een verhoogd risico in vergelijking met een kleibodem. Een kalkbodem

daarentegen vormt een verlaagd risico. Mogelijks weerspiegelt een verschil in bodemtype een verschil

in plantengroei (Lyle en Pirie, 2009). Een toename in het stikstofgehalte van de bodem zou ook een

rol spelen als risicofactor. Alhoewel dit niet overeenstemt met een toename van het stikstofgehalte in

de planten, is het wel geassocieerd met een toename van de plantengroei op de weide wat analoog

kan zijn aan een dieetverandering. Een dieetverandering is eveneens een gekende risicofactor

(McCarthy et al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009). Grass sickness wordt verondersteld ook meer voor te

komen op weiden waar al gevallen van grass sickness zijn opgetreden (Wood et al., 1998; McCarthy

et al., 2004a; Wylie en Proudman, 2009).

De laatste categorie omvat management-gerelateerde factoren zoals grazen, dieetveranderingen,

verplaatsing, verstoring van de weide, gebruik van ontworming, verwijderen van feces en het maaien

van het gras. De term grass sickness is ontstaan doordat de ziekte bijna uitsluitend voorkomt bij

grazende paarden (Newton et al., 2004). Paarden die een deel van de dag op stal staan, hebben

minder kans om de aandoening te ontwikkelen (McCarthy et al., 2001). Ook het bijvoederen van hooi

werkt beschermend, mogelijks doordat de paarden dan een kleinere hoeveelheid gras opnemen

(McCarthy et al., 2004b). De aanwezigheid van herkauwers op dezelfde weide als de paarden zou

beschermend werken (Newton et al., 2004; Lyle en Pirie, 2009). Het is echter onduidelijk of dit

veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van een kleiner aantal paarden of doordat de herkauwers

een deel van het etiologisch agens verwijderen van de weide (Lyle en Pirie, 2009). Zowel

veranderingen in het soort als in de hoeveelheid voeder zouden predisponeren tot grass sickness

(McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). Mogelijks veroorzaakt dit een wijziging in de gastro-

intestinale flora waardoor een eventueel etiologisch agens zich kan vermeerderen (McCarthy et al.,

2004b; Lyle en Pirie, 2009). Het verplaatsen van de dieren naar een nieuwe weide is eveneens

geassocieerd met een verhoogde kans op grass sickness (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009).

Het verstoren van de weide door bijvoorbeeld het bouwen van een telefoonmast of aanleggen van een

septische tank zou bepaalde bodemgebonden organismen naar het oppervlak brengen en zo een

hoger risico op de ziekte veroorzaken (McCarthy et al., 2004a; Lyle en Pirie, 2009). Het aanleggen

van drainagebuizen daarentegen veroorzaakt echter geen stijging van de incidentie van grass

sickness. Een betere drainage vermindert namelijk het risico (McCarthy et al., 2004a). Het frequent

gebruik van anthelmintica, voornamelijk producten gebaseerd op ivermectine, is gerapporteerd als een

risicofactor (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Ivermectine heeft geen antibacteriële,

antiprotozoaire of antifungale werking en dus verwacht men geen invloed op de gastro-intestinale

flora. Het oorzakelijk verband met het ontstaan van grass sickness moet nog verder onderzocht

worden (McCarthy et al., 2004b). Het mechanisch verwijderen van de feces op de weide (verstrooien)

verhoogt eveneens de kans op grass sickness, het manueel verwijderen daarentegen verlaagt de

kans. Een mogelijk verklaring hiervoor is het verschil in verstoring van de weide. Het maaien van het

gras zorgt voor een significante verlaging van het voorkomen van grass sickness, waarschijnlijk

doordat de dieren hierdoor minder intensief gaan grazen (Newton et al., 2004; Lyle en Pirie, 2009).

10

3.4. Etiologie

De etiologie van grass sickness is nog steeds onbekend (Lyle en Pirie, 2009). Verschillend infectieuze

en toxische agentia, waaronder planten, schimmels, insecten, virussen, bacteriën en toxines

geproduceerd door deze organismen, zijn reeds in overweging genomen als mogelijke oorzaak van

grass sickness (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie, 2009). De huidige hypothese gaat er vanuit dat

grass sickness ontstaat door een toxicoinfectie met Clostridium botulinum, waardoor lokaal toxines

worden geproduceerd door bacteriën aanwezig in het gastro-intestinaal kanaal van het paard (Lyle en

Pirie, 2009). De theorie dat C.botulinum aan de basis van de ziekte zou liggen, werd voor het eerst

voorgesteld in het begin van de twintigste eeuw na postmortem onderzoek van gevallen van grass

sickness en twee succesvolle vaccinatietesten. Ondanks de positieve resultaten van de testen werd

deze theorie om onduidelijke redenen aan de kant geschoven (McCarthy et al., 2001; Lyle en Pirie,

2009). Recent ontstond er echter opnieuw interesse in deze theorie. Verder onderzoek heeft

uitgewezen dat C. botulinum en een neurotoxine geproduceerd door dit organisme, BoNT/C, in veel

grotere aantallen aanwezig is in het ileum en feces van paarden met grass sickness in vergelijking met

gezonde paarden (Poxton et al., 1999; Lyle en Pirie, 2009). Deze bevinding bewijst niet dat

C.botulinum een oorzakelijke rol speelt in de ziekte, maar verder onderzoek suggereert dit wel. Er

werd geconstateerd dat paarden met grass sickness een lagere concentratie systemische antistoffen

tegen de oppervlakte antigenen van C.botulinum type C (gebruik makende van Clostridium novyi type

A als veilige fenotypsiche marker) en BoNT/C hadden dan gezonde paarden op dezelfde weide

(Hunter en Poxton, 2001; McCarthy et al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009). In aanvullend onderzoek werd

aangetoond dat dit lage antistoffengehalte een risicofactor was voor het ontwikkelen van grass

sickness (Lyle en Pirie, 2009). Er werd eveneens een sterke correlatie gevonden tussen histologisch

bevestigde gevallen van grass sickness en de detectie van het neurotoxine, BoNT/C, in de inhoud van

het ileum en feces (Wylie en Proudman, 2009). Men vermoedt dat het lage antistoffengehalte de

proliferatie van C.botulinum toestaat en onder bepaalde omstandigheden begint die bacterie

vervolgens BoNT/C te produceren (McCarthy et al, 2004b). Er werd geen significant verschil in

antistoffengehalte gevonden tussen paarden met acute, subacute en chronische grass sickness. Deze

bevinding suggereert dat, als het antistoffengehalte onder een bepaalde drempel is, het waarschijnlijk

geen significante rol meer speelt in het bepalen van de ernst van de ziekte (Hunter en Poxton, 2001).

Clostridium botulinum produceert drie exotoxines: het C1 toxine (BoNT/C, het klassieke neurotoxine),

het C2 toxine en het C3 toxine (Poxton et al., 1999). Dit BoNT/C is een neurotoxine, gekend als

oorzaak van neuronale degeneratie (McCarthy et al., 2004b). BoNT/C is een protease dat

verbindingen verbreekt wanneer het ingevoegd wordt in de bilipidelaag van een pre-synaptische

membraan en zo het vrijstellen van neurotransmitters inhibeert (Poxton et al., 1999). Het BoNT/C kan

dus de neurotransmissie beïnvloeden maar er moet verder onderzocht worden of het effectief de

klinische en pathologische veranderingen van grass sickness kan veroorzaken (Poxton et al., 1999;

Pirie, 2006). Er is reeds een associatie aangetoond tussen de klinische symptomen van grass

11

sickness en de aanwezigheid van BoNT/C in het ileum, maar een oorzakelijk verband is nog niet

bewezen (Poxton et al., 1999).

Specifieke mucosale antistoffen in het gastro-intestinaal kanaal spelen waarschijnlijk ook een rol in de

bescherming tegen grass sickness. In recent onderzoek werden enerzijds hoge concentraties van

antistoffen (IgA) tegen BoNT/C gevonden in het jejunum en ileum van paarden met acute grass

sickness. Anderzijds waren de concentraties van IgA-antistoffen tegen BoNT/C bij controledieren bijna

niet te detecteren. Deze bevinding lijkt tegenstrijdig met het feit dat paarden met grass sickness een

lagere concentratie systemische antistoffen hebben dan controlepaarden, maar de mucosale

antistoffen in de darm weerspiegelen een recente blootstelling aan het agens. IgA heeft namelijk een

korte halfwaardetijd in de darm, en het mucosaal immunologisch geheugen is eveneens kort.

Systemische antistoffen daarentegen weerspiegelen eerder een blootstelling in het verleden. Of deze

mucosale antistoffen ook daadwerkelijk beschermend werken, moet nog verder onderzocht worden

(Nunn et al., 2007).

3.5. Diagnose

Het is niet eenvoudig om de diagnose van grass

sickness te stellen bij het levende dier. Vaak wordt de

ziekte vermoed op basis van de unieke combinatie van

klinische symptomen en epidemiologie. Er werd reeds

gesuggereerd dat rhinitis sicca (zie Fig. 3) een

pathognomonisch symptoom zou zijn, maar dit

symptoom is niet altijd aanwezig bij zieke dieren (Pirie,

2006; Wylie en Proudman, 2009). Overvloedig

speekselen en tachycardie zonder de aanwezigheid

van hypovolemie is een ongewoon symptoom dat

typisch is voor acute grass sickness. Om meer

zekerheid te krijgen over de diagnose zijn specifieke aanvullende onderzoeken noodzakelijk, zoals

rectaal onderzoek, maagsondage, buikpunctie, bloedonderzoek, phenylefrine oogtest, urineonderzoek

en een exploratieve laparatomie (Wylie en Proudman, 2009). Er bestaat echter geen definitieve niet-

invasieve antemortem diagnostische test (Lyle en Pirie, 2009).

Bij rectaal onderzoek van paarden die lijden aan acute grass sickness is er vaak een opzetting van de

dunne darmen voelbaar, veroorzaakt door ileus van de dunne darmen. Het is belangrijk dit te

differentiëren van andere oorzaken van obstructie van de dunne darmen. Bij rectaal onderzoek van

een chronisch geval voelt men enkel slappe en lege darmen (Wylie en Proudman, 2009). Secundair is

er vaak ook een obstipatie van de dikke darm aanwezig. Bij rectaal onderzoek voelt men kleine,

harde, droge mestballen in dit geval (Wlaschitz, 2004).

Bij acute gevallen wordt er vaak maagreflux gezien bij maagsondage. De hoeveelheid reflux geeft een

idee over de duur en de ernst van de ileus. De afwezigheid van reflux sluit de diagnose van grass

Fig. 3: Rhinitis sicca bij een paard met

chronische grass sickness (uit Wylie en

Proudman, 2009).

12

sickness niet uit. Chronisch gevallen van grass sickness produceren slechts een beperkte hoeveelheid

reflux (Wylie en Proudman, 2009).

Een buikpunctie is vooral nuttig om andere aandoeningen uit te sluiten. Vaak is er geen abdominaal

vocht aanwezig bij grass sickness en indien er wel vocht aanwezig is, bevat dit vaak een verhoogde

hoeveelheid eiwit (Wylie en Proudman, 2009).

Een hematologisch en biochemisch bloedonderzoek is van beperkte diagnostisch waarde. Een

combinatie van een hematocriet boven 0.40 L/L, cortisol boven 400 nmol/L en ureum boven 10

mmol/L is, in combinatie met de klinische symptomen, een indicatie voor acute grass sickness (Wylie

en Proudman, 2009).

Bilaterale ptosis (neerwaartse verplaatsing van het bovenste ooglid) is een frequent voorkomend

symptoom bij grass sickness, als gevolg van paralyse van één van de gladde spieren (m. levator

palpebrae superioris) van het bovenste ooglid door sympatische denervatie (Hahn en Mayhew, 2000;

Wylie en Proudman, 2009). Door topicale

toediening van 0.5% phenylephrine, een α1-

adrenerge agonist, in één oog gaan de ipsilaterale

wimpers omhoog binnen ongeveer 30 minuten na

toediening (zie Fig. 4) (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en

Proudman, 2009). Het omhoog gaan van de

wimpers wordt gemeten door een toename in de

hoek tussen wimpers en cornea. Er wordt geen

verschil in respons gezien tussen dieren met acute,

subacute of chronisch grass sickness (Hahn en

Mayhew, 2000). Deze test wordt best uitgevoerd bij

een dier dat niet gesedeerd is, want sedatie

interfereert met de werking van de phenylephrine

(Hahn en Mayhew, 2000; Wylie en Proudman,

2009). Men moet ook rekening houden met het feit

dat paarden zonder grass sickness ook enige respons kunnen vertonen op deze test (Lyle en Pirie,

2009). De resultaten van deze test moeten dan ook steeds beoordeeld worden in combinatie met de

klinische symptomen (Hahn en Mayhew, 2000).

Urineonderzoek kan eveneens een bijdrage leveren tot het stellen van de diagnose van grass

sickness. De urine van paarden met grass sickness heeft een significant hoger soortelijk gewicht,

hogere eiwit- en creatininegehalte en een lagere pH dan de urine van controlepaarden. De urine van

paarden met acute grass sickness bevat ook een significant hoger glucoseconcentratie. Deze

bevindingen zijn echter niet pathognomonisch voor grass sickness, maar kunnen wel een indicatie zijn

(Fintl et al., 2002).

Fig. 4: Paard met chronische grass sickness.

Ptosis van het linker oog is zichtbaar. Noteer

de reversibiliteit van de ptosis van het

rechter oog door topicale toediening van

0.5% phenylephrine (uit Lyle en Pirie, 2009).

13

Exploratieve laparatomie wordt meestal uitgevoerd om andere oorzaken van obstructie van de dunne

darm uit te sluiten. Indien geen andere oorzaken worden gevonden tijdens de chirurgie zijn

bevindingen zoals distentie van de dunne darmen zonder fysische obstructie, ongecoördineerde

spasmen van de dunne darm en distentie van de maag indicatief voor acute grass sickness. Als de

ziekte al iets langer bezig is, vindt men ook secundaire impactie van de dikke darm, voornamelijk van

het linker ventraal colon, en een zwarte coating van de mucosa en darminhoud (Wylie en Proudman,

2009). Het betreft eerder een pseudoimpactie (harde, ingedroogde inhoud) (Pirie, 2006). Bij een echte

obstipatie daarentegen is er een meer uitgesproken uitzetting van de darm.

Om een definitieve diagnose van grass sickness te kunnen stellen is histopathologisch onderzoek

noodzakelijk. Hierbij neemt men postmortem stalen van de volledige dikte van het ileum en een staal

van een autonoom ganglion; of men voert een exploratieve laparatomie uit op het nog levende dier om

ileumbiopten te nemen (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Men verkiest het ileum boven

andere delen van de darmen, aangezien geweten is dat de grootste schade aan de enterische

neuronen zowel bij acute als chronische grass sickness voorkomt op deze plaats (Milne, 1997; Wylie

en Proudman, 2009). Het nemen van ileumbiopten bij een dier met chronische grass sickness zou

echter een negatief effect hebben op de prognose van het dier (Milne, 1997; Lyle en Pirie, 2009).

Ondanks het feit dat vele autonome ganglia zijn aangetast, verkiest men het coeliacomesenteriale

ganglion of het craniale cervicale ganglion te gebruiken, vooral omdat deze laatste eenvoudig te

lokaliseren is (Wales en Whitwell, 2006; Lyle en Pirie, 2009). Histopathologisch zijn er degeneratieve

letsels waargenomen in de zenuwcellichamen van het autonoom en enterisch zenuwstelsel, en in een

aantal lage motorneuronen van het centraal zenuwstelsel (Hahn et al., 2001a). Het pathognomonische

beeld bij grass sickness is chromatolyse (verlies van de substantie van Nissl, wat leidt tot eosinofilie

van het cytoplasma) met een excentrische kern, pyknosis en karyohexis. Soms worden ook

vacuolisatie van het cytoplasma en de aanwezigheid van eosinofiele lichamen (spheroïden) in het

perikaryon opgemerkt (Wlaschitz, 2004; Wylie en Proudman, 2009). Tot nu toe is er nog geen

associatie aangetoond tussen de ernst van de klinische symptomen en de ernst van de centrale

pathologische veranderingen (Hahn et al., 2001a).

Een alternatief is het nemen van rectumbiopten (Milne, 1997; Wylie en Proudman, 2009). Deze

methode is veel minder invasief, veiliger en goedkoper (Wales en Whitwell, 2006). De enterische

neuronen in het rectum zijn echter relatief mild aangetast en men kan slechts kleine stalen nemen,

waardoor men voorzichtig moet zijn bij het beoordelen van deze stalen (Milne, 1997). Onderzoek naar

deze methode heeft aangetoond dat enkel volledige chromatolyse een criterium is met diagnostische

waarde (zie Fig. 5). Cytoplasmatisch vacuolisatie, nucleaire hyperchromasie en karyopyknose wijzen

niet specifiek op grass sickness. Bij de beoordeling van chromatolyse moet men ook opletten voor

structuren die niet duidelijk kunnen geïdentificeerd worden als neuronen. Het is namelijk belangrijk zo

veel mogelijk vals positieve resultaten te vermijden, aangezien een positieve diagnose kan resulteren

in euthanasie. Het is ook van belang voldoende stalen te nemen, want een reductie van het aantal

stalen vermindert de kans op het stellen van een diagnose (Wales en Whitwell, 2006). Het onderzoek

14

naar deze methode is uitgevoerd postmortem, het is nog onduidelijk of deze methode betrouwbaar is

bij levende dieren. Een ander alternatief dat wordt gesuggereerd is het nemen van nasale biopten.

Deze methode moet echter nog nader onderzocht worden (Wylie en Proudman, 2009).

Soms kan het moeilijk zijn door histopathologisch onderzoek het onderscheid te maken tussen

pathologische en postmortale veranderingen. Een hulpmiddel om het onderscheid te maken, is het

gebruik van synaptophysine als

immunohistochemische merker.

Synaptophysine is een membraanproteïne

van de synaptische vesikels.

Degenererende neuronen vertonen een

abnormale accumulatie van synaptophysine

in het cytoplasma, waardoor ze duidelijk

positief aankleuren (zie Fig. 6). Sterk positief

kleurende neuronen komen vermengd voor

met volledig negatieve, normale neuronen.

Er is geen verschil zichtbaar tussen acute

en subacute gevallen. Synaptophysine is

dus een betrouwbare en bruikbare

diagnostische merker voor grass sickness

bij het paard (Hilbe et al., 2005).

3.6. Differentiaaldiagnose

Differentiaaldiagnoses die frequent geassocieerd worden met grass sickness zijn botulisme,

peritonitis, slokdarmobstructie en beklemming van de dunne darmen (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en

Proudman, 2009). Omwille van de symptomen aanwezig bij grass sickness moet ook elke oorzaak

van koliek, dysphagie of gewichtsverlies in overweging genomen worden (Wylie en Proudman, 2009).

Fig. 5: Histologie van de submucosa van

een rectumbiopt bij een paard met acute

grass sickness. Er is een cluster van

neuronale cellichamen met chromatolyse

zichtbaar. De pijlen duiden cellen aan die

gekrompen zijn en een roos, niet-granulair

cytoplasma hebben met een kleine,

excentrische kern (uit Wales en Whitwell,

2006).

Fig. 6: Immunohistochemie van het ganglion

coeliacum van een paard met grass sickness. Een

positieve synaptophysine-kleuring is zichtbaar in

het cytoplasma van de degenererende neuronen

(uit Hilbe et al., 2005).

15

Er is ook een verband gesuggereerd tussen grass sickness en equine motor neuron disease (EMND),

een neurodegeneratieve aandoening veroorzaakt door periodes van oxidatieve stress (Wylie en

Proudman, 2009). Grass sickness zou naast schade aan het autonoom zenuwstelsel, ook schade

veroorzaken aan de lage motorneuronen (Hahn et al., 2001a). Deze ziekten werden aanvankelijk

verondersteld verschillende stadia van dezelfde aandoening te zijn, maar omwille van duidelijk

verschillen in pathologie en epidemiologie werd geconcludeerd dat het om afzonderlijke aandoeningen

gaat (Hahn et al., 2001a; Wylie en Proudman, 2009).

Er zijn ook gelijkenissen beschreven tussen acute grass sickness en atypisch myopathie. Beide

ziekten veroorzaken plotse sterfte op de weide en er zijn gelijkenissen tussen beide op vlak van

klinische symptomen, epidemiologie en risicofactoren (Vercauteren et al., 2007, Wylie en Proudman,

2009). Er zijn echter duidelijke verschillen in de pathologische veranderingen waardoor men er vanuit

gaat dat het aparte ziekten zijn (Votion et al., 2007; Wylie en Proudman, 2009).

3.7. Behandeling en prognose

In geval van acute of subacute grass sickness kan een behandeling gestart worden met infuus,

analgetica en regelmatige decompressie van de maag, tot een meer definitieve diagnose wordt

gesteld (Lyle en Pirie, 2009). Aangezien de degeneratie van de zenuwcellen irreversibel is, is deze

vorm van grass sickness nog steeds fataal. Daarom wordt euthanasie aangeraden eens er een

diagnose is gesteld (Wlaschitz, 2004; Lyle en Pirie, 2009, Wylie en Proudman, 2009).

Bij een deel van de patiënten met chronisch grass sickness kan behandeling overwogen worden,

voornamelijk in de gevallen waar de patiënten nog in zekere mate kunnen drinken, voedsel inslikken

en die niet continu erge kolieksymptomen vertonen (Lyle en Pirie, 2009). De behandeling van deze

gevallen is symptomatisch en vooral gebaseerd op intensieve zorgen. Nutritionele ondersteuning is

zeer belangrijk, aangezien deze dieren een zeer wisselvallige eetlust hebben. De dieren moeten zo

veel mogelijk gestimuleerd worden te eten door middel van verschillende soorten voeding (energie- en

eiwitrijk) en eventueel zelfs uit de hand voederen indien nodig (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en

Proudman, 2009). Er mag regelmatig aan de hand gewandeld worden met deze paarden, dit kan de

gastro-intestinale motiliteit en de eetlust stimuleren (Wylie en Proudman, 2009). Ze worden ook best

warm gehuisvest en regelmatig gewogen, om op een objectieve manier de evolutie van hun toestand

te evalueren (Lyle en Pirie, 2009).

Regelmatig wordt een milde postprandiale koliek opgemerkt. Dit kan men behandelen met

phenylbutazone of flunixine meglumine. Het gebruik van medicatie die de eetlust stimuleert

(diazepam), de darmmotiliteit bevordert (cisapride, momenteel niet meer beschikbaar) of antioxidantia

(acetylcysteïne) geeft teleurstellende resultaten (Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009).

Probiotica kunnen mogelijks een positief effect hebben, maar hun werking is nog niet

wetenschappelijk bewezen (Wylie en Proudman, 2009).

16

De kans op herstel voor goed geselecteerde gevallen van chronisch grass sickness is 70 tot 80%

(Lyle en Pirie, 2009; Wylie en Proudman, 2009). Symptomen die wijzen op een slechte prognose en

dus een succesvolle behandeling verhinderen, zijn: ernstige dysphagie, totale anorexie, ernstige

koliek, ileus, ernstige rhinitis sicca, depressie en niet meer kunnen staan zonder hulp (Wylie en

Proudman, 2009). De hoeveelheid gewichtsverlies in het beginstadium van de ziekte heeft geen

invloed op het resultaat van de behandeling. Ook de leeftijd mag geen rol spelen in de beslissing om

het dier al dan niet te behandelen (Doxey et al., 1998). Het is echter wel belangrijk de eigenaar vooraf

goed in te lichten over het feit dat de behandeling veel werk inhoudt, over de tijdsduur van het herstel

(zie tabel 2) en over de kans op overleven (Wylie en Proudman, 2009). Een deel van de herstelde

paarden behoudt echter residuele symptomen zoals slechte eetlust, milde koliek, dysphagie, zweten

en vachtabnormaliteiten. De meerderheid van de herstelde paarden kunnen echter terug gebruikt

worden in de sport (zie tabel 2) (Doxey et al., 1998).

KENMERK MAANDEN OF %

Tijd nodig om terug normaal lichaamsgewicht te bereiken 9.1

Tijd nodig vooraleer terug aan het werk 11.8

Tijd nodig om terug volledig competitief werk te doen 19

Tijd nodig voor niet-competitie paarden vooraleer terug aan het werk 10.7

Competitie-paarden die terugkeren naar oorspronkelijke werk 81%

Competitie-paarden die nu ander werk doen 19%

Competitie-paarden ongeschikt voor de sport 0%

Tabel 2: Gemiddelde tijd (in maanden) nodig voor herstel en het percentage dat kan terugkeren naar

oorspronkelijke werk of ander werk (naar Doxey et al., 1998).

3.8. Preventie

De preventie van grass sickness omvat voornamelijk het reduceren en vermijden van weide- en

management-gerelateerde risicofactoren. Vooral bij paarden die een verhoogd risico lopen (vb. jonge

paarden) en in het risicoseizoen (lente) houdt men best rekening met deze risicofactoren (McCarthy et

al., 2004b; Lyle en Pirie, 2009).

Bij paarden die in contact geweest zijn met grass sickness of grazen op een weide waar grass

sickness reeds is opgetreden in het verleden werden significant hogere systemische

antistoffenconcentraties tegen C. botulinum en BoNT/C gemeten. Deze dieren zijn mogelijk

blootgesteld aan subklinische dosissen, resulterend in een beschermende immuunrespons tegen het

etiologisch agens (Hunter en Poxton, 2001). Dit is een belangrijke bevinding voor een mogelijk

17

preventie tegen grass sickness door middel van vaccinatie tegen C. botulinum (Hunter en Poxton,

2001; McCarthy et al, 2004b). Momenteel is er nog geen vaccin beschikbaar voor profylactisch

gebruik, maar er wordt onderzoek gedaan naar de veiligheid en werkzaamheid van een recombinant

eiwit-gebaseerd vaccin tegen de toxines van C. botulinum en een commercieel beschikbaar vaccin

tegen C. botulinum type C (Lyle en Pirie, 2009).

3.9. Bespreking

Het paard dat in de casus beschreven wordt, lijkt een typisch geval van subacute grass sickness. Het

ziekteverloop duurde langer dan 48 uur, maar het paard overleefde de ziekte niet. De meerderheid

van de bevindingen bij dit dier wijzen in de richting van grass sickness: het paard stond continu op een

weide gehuisvest, het dier werd tevens aangeboden in april (lente), wat de typisch periode is voor het

voorkomen van de aandoening en beschreven klinische symptomen (koliek, suf, gestegen

hartfrequentie en geen darmgeluiden) passen binnen het ziektebeeld van grass sickness. Ook het

macroscopisch beeld bij autopsie was suggestief voor grass sickness en bij histologie onderzoek was

de typische chromatolyse zichtbaar en was de synaptophysine-kleuring positief.

Anderzijds was het dier reeds 10 jaar, wat iets ouder is dan de meeste gevallen van grass sickness en

werd het paard ook bijgevoederd met maïskuil hetgeen, net zoals hooi bijvoederen, eerder

beschermend zou werken tegen grass sickness. Bij het histologisch onderzoek van de biopten

genomen tijdens de operatie werd echter ook een necrotiserende enteritis en colitis met intralesionale

gram-positieve bacteriën gevonden. Deze waarneming verwacht men niet echt bij grass sickness.

Deze necrotiserende enteritis kan bij het paard, maar ook bij andere diersoorten zoals het rund,

veroorzaakt worden door invasieve bacteriën zoals Clostridium perfringens of Salmonella. Aangezien

grass sickness vermoedelijk veroorzaakt wordt door C. botulinum, is het mogelijk dat er gunstige

omstandigheden voor de groei van Clostridia in de omgeving en/of in de darmen van dit paard

aanwezig waren, waardoor Clostridium species (zoals C. botulinum en/of C. perfringens), zijn

beginnen woekeren. Deze bacteriën kunnen dan enerzijds de necrotiserende enteritis (C. perfringens)

veroorzaakt hebben en anderzijds de symptomen van grass sickness (C. botulinum) veroorzaakt

hebben. De aanwezigheid van de necrotiserende enteritis door gram-positieve bacteriën, sluit

bijgevolg grass sickness niet uit, maar lijkt de Clostridium-hypothese als oorzaak van grass sickness

eerder te ondersteunen.

Er is het voorbije decennium niet veel veranderd wat betreft de kennis over grass sickness. Men heeft

voornamelijk onderzoek gedaan naar C. botulinum als mogelijke oorzaak van de ziekte. Het blijft een

onvoorspelbare, moeilijk te behandelen aandoening met een hoge mortaliteit. Men blijft zoeken naar

pathogenese van de ziekte, betere diagnostische testen en behandelingsmogelijkheden. Ook op vlak

van onderzoek naar preventie door middel van vaccinatie boekt men de laatste tijd niet veel

vooruitgang.

18

Ook omtrent het voorkomen van de ziekte over de hele wereld is de informatie beperkt. De

aandoening komt volgens de huidige gegevens vooral voor in Noord-Europa en vermoedelijk ook in

Zuid-Amerika (‘mal seco’). Over het voorkomen van de ziekte in Noord-Amerika, Zuid-Europa en de

andere werelddelen is echter niets bekend.

Interessant is wel de gelijkenis tussen grass sickness en gelijkaardige dysautonomiën bij andere

diersoorten. Er zijn reeds dysautonomiën gerapporteerd bij katten, honden, hazen, konijnen (Nunn et

al., 2004) en een alpaca (Lewis et al., 2009).

De feliene dysautonomie werd voor het eerst gediagnosticeerd in 1982 door Key en Gaskell, vandaar

dat deze ziekte ook wel het Key-Gaskell syndroom wordt genoemd (Cave et al., 2003). Deze

aandoening is dus veel minder lang gekend dan grass sickness bij het paard, waardoor ook de kennis

over de etiologie, het ziekteverloop en de behandelingsmogelijkheden nog beperkt is. Het syndroom

komt voornamelijk voor bij katten in Groot-Brittannië en Europa (Render, 1996). Net zoals bij het

paard, wordt feliene dysautonomie gekenmerkt door uitgebreide degeneratie van het autonoom

zenuwstelsel (Cave et al., 2003). De klinische symptomen die voorkomen bij feliene dysautonomie zijn

depressie, verminderde eetlust of anorexie, dysphagie, regurgitatie of braken, constipatie,

gedilateerde pupillen, prolaps van het derde ooglid en bradycardie (Chrisman, 2000; Cave et al.,

2003). In de meeste gevallen ontstaan de symptomen acuut, maar in sommige gevallen is er een

progressieve ontwikkeling van de symptomen (Chrisman, 2000). Bij het levende dier wordt de

diagnose meestal gesteld op basis van de klinische symptomen. De definitieve diagnose kan, net

zoals bij het paard, pas gesteld worden door histopathologisch onderzoek van een autonoom ganglion

bij autopsie (Chrisman, 2000; Cave et al., 2003). De histopathologische waarnemingen zijn hetzelfde

als bij grass sickness: chromatolyse, pyknotische en soms excentrische kern en verlies van de

substantie van Nissl in de perifere autonome ganglia. Ook bij de kat is synaptophysine bruikbaar als

immunohistochemische merker (Hilbe et al, 2005). De behandeling is eveneens symptomatisch en

vergt intensieve verzorging van het dier. De ziekte is in vele gevallen dodelijk. Indien de dieren toch

overleven, duurt hun herstelperiode vaak maanden (Chrisman, 2000). De etiologie van dit syndroom is

nog onbekend. Men heeft een sterk vermoeden dat grass sickness bij het paard veroorzaakt wordt

door een toxico-infectie met C. botulinum type C en er is reeds onderzoek gedaan naar de

mogelijkheid dat ook het Key-Gaskell syndroom veroorzaakt wordt door deze bacterie. Uit dit

onderzoek concludeerde men dat er een associatie is tussen feliene dysautonomie en een toxico-

infectie met C. botulinum type C gelijkaardig aan die bij grass sickness, maar verder onderzoek is

zeker nog noodzakelijk (Nunn et al., 2004).

Dysautonomie bij de hond werd voor het eerst beschreven in 1983 in Groot-Brittannië, kort nadat het

eerste geval van feliene dysautonomie gediagnosticeerd werd, en is sindsdien waargenomen in

andere delen van Europa, Scandinavië en de Verenigde Staten (Longshore et al., 1996). De ziekte

wordt gekarakteriseerd door een chromatolytische degeneratie van de zenuwen van de autonome

ganglia, wat resulteert in klinische tekenen die wijzen op falen van het sympatisch en parasympatische

zenuwstelsel (Harkin et al., 2002). De meest frequent voorkomende symptomen zijn braken of

19

regurgiteren, dysurie, gewichtsverlies, mydriasis met afwezige pupilreflex, droge mucosae,

verminderde traanproductie en verminderde tonus van de anus (Longshore et al., 1996; Harkin et al.,

2002). De duur van de ziekte is relatief kort, gemiddeld 14 dagen (Longshore et al., 1996; Harkin et

al., 2002). Net zoals bij het paard komt de aandoening vooral voor bij jonge dieren, met een

gemiddelde leeftijd van 14 tot 18 maand. Honden die leven op het platteland, en meer specifiek

diegene die regelmatig contact hebben met weiland en vee en soms wilde dieren consumeren, lopen

een verhoogd risico op de aandoening. Een andere gelijkenis met grass scikness bij het paard is de

seizoensgebondenheid van de ziekte. Bij de hond werd een iets hogere incidentie van de aandoening

waargenomen in februari en april. Ook bij de hond werd er geen geslachtspredispositie waargenomen.

Er werd echter wel vastgesteld dat de ziekte frequenter voorkwam bij Labrador Retrievers dan bij

andere rassen, maar dit is waarschijnlijk het gevolg van de populariteit van het ras als plattelandshond

(Berghaus et al., 2001). Het stellen van de diagnose bij de levende hond gebeurt meestal aan de hand

van farmacologische testen zoals het topicaal toedienen van gedilueerd pilocarpine in het oog,

intraveneus of subcutaan toedienen van atropine en intradermaal toedienen van histamine. De

werking van deze testen is gebaseerd op het feit dat zieke honden met een aantasting van het

sympatisch en parasympatisch zenuwstelsel minder of niet reageren op deze producten, ten opzichte

van gezonde controledieren. De gevoeligheid van deze testen is echter geen 100%. De histologische

letsels waargenomen bij postmortem onderzoek zijn dezelfde als die bij het paard en de kat, namelijk

chromatolyse, en worden niet alleen waargenomen in de autonome ganglia maar ook in multipele

kernen van de hersenstam en in de ventrale hoornen van het ruggemerg (Harkin et al, 2002). De

prognose bij de hond is zeer slecht (Longshore et al., 1996; Harkin et al., 2002). Er is geen afdoende

behandeling gekend en tot op vandaag is er slecht 1 geval beschreven van een hond die de ziekte

overleefd heeft (Harkin et al., 2002). De oorzaak van de dysautnomie is ook bij de hond nog

onbekend. Onderzoek naar het toxine afkomstig van C. botulinum is nog niet uitgevoerd bij de hond

(Niessen et al., 2007).

Bij een autopsie van een aantal hazen, afkomstig van een weiland in Groot-Brittannië waar 2 paarden

gestorven waren aan grass sickness, werden neurodegeneratieve letsels waargenomen gelijkaardig

aan de letsels van grass sickness bij het paard (Whitwell, 1991). Net zoals bij het paard, werd bij de

haas naast schade aan het autonoom zenuwstelsel ook aantasting van de lage motorneuronen

vastgesteld. Deze bevindingen wijzen erop dat hazen waarschijnlijk ook aan grass sickness kunnen

lijden (Hahn et al., 2001b).

Uit recent postmortem onderzoek van twee wilde en twee gezelschapskonijnen bleek dat er een

impactie van de dikke darm aanwezig was en op histologisch onderzoek was een duidelijke

degeneratie van de autonome neuronen van de perifere ganglia en het enterisch zenuwstelsel

zichtbaar en chromatolyse van de somatische en autonome lage motorneuronen. In de gastro-

intestinale inhoud van de wilde konijnen was het toxine van C. botulinum aanwezig. Het voorkomen

van gastro-intestinale stase, neuronale degeneratie en chromatolyse is opvallend gelijkaardig aan de

kenmerken van dysautonomiën bij het paard, de kat, de hond en hazen. Het voorkomen van de ziekte

20

bij konijnen is niet onverwacht, aangezien de ziekte al eerder was vastgesteld bij hazen (Hahn et al.,

2005).

Recent werd ook een geval beschreven van een alpaca met een impactie van het colon ten gevolge

van een dysautonomie. De alpaca vertoonde symptomen van obstipatie, had een uitgezette blaas en

mydriasis met een afwezige pupilreflex. De oorzaak van de aandoening was ook hier onbekend, maar

de alpaca was blootgesteld aan een aantal risicofactoren beschreven bij andere diersoorten. Het was

namelijk een jong, adult dier dat leefde op het platteland en in contact kwam met vee, waaronder ook

paarden (Lewis et al., 2009).

Het toxine afkomstig van C. botulinum wordt verondersteld aan de basis te liggen van de

dysautonomiën bij de bovenstaande diersoorten. De bron van het toxine blijft echter een raadsel,

aangezien de aandoening voorkomt bij paarden en bij gedomesticeerde carnivoren, dieren die in een

totaal verschillende omgeving worden gehuisvest. Er werd aangenomen dat de dieren werden

blootgesteld aan hetzelfde agens aanwezig in gras. Het is echter verwonderlijk dat de ziekte ook is

vastgesteld bij gezelschapskonijnen aangezien deze dieren meestal geen toegang hebben tot gras

(Hahn et al., 2005). De identificatie van deze dysautonomie bij lagomorfen is mogelijks een eerste

stap in het ontwikkelen van een diermodel om verder onderzoek te doen naar deze, voor vele

diersoorten, dodelijke ziekte (Hahn et al., 2001b; Hahn et al., 2005).

21

4. Literatuurlijst

Berghaus R.D., O’Brien D.P., Johnson G.C., Thorne J.G. (2001). Risk factors for development of dysautonomia in dogs. Journal of American Veterinary Medical Association 218, 1285-1290.

Cave T.A., Knottenbelt C., Mellor D.J., Nunn F., Nart P., Reid S.W. (2003). Outbreak of dysautonomia (Key-Gaskell syndrome) in a closed colony of pet cats. The Veterinary Record 153, 387-392.

Chrisman C.L. (2000). Polyneuropathies of cats. Journal of Small Animal Practice 41, 384-389.

Doxey D.L., Milne E.M., Ellison J., Curry P.J. (1998). Long-term prospects for horses with grass sickness (dysautonomia). The Veterinary Record 142, 207-209.

Fintl C., Milne E.M., McGorum B.C. (2002). Evaluation of urinalysis as an aid in the diagnosis of equine grass sickness. The Veterinary Record 151, 721-724.

Hahn C.N., Mayhew I.G. (2000). Phenylephrine eyedrops as a diagnostic test in equine grass sickness. The Veterinary Record 147, 603-606.

Hahn C.N., Mayhew I.G., de Lahunta A. (2001a). Central neuropathology of equine grass sickness. Acta Neuropathologica 102, 153-159.

Hahn C.N., Whitwell K.E., Mayhew I.G. (2001b). Central nervous system pathology in cases of leporine dysautonomia. The Veterinary Record 149, 745-746.

Hahn C.N., Whitwell K.E., Mayhew I.G. (2005). Neuropathological lesions resembling equine grass sickness in rabbits. The Veterinary Record 156, 778-779.

Harkin K.R., Andrews G.A., Nietfeld J.C. (2002). Dysautonomia in dogs: 65 cases (1993-2000). Journal of the American Veterinary Medical Association 220, 633-639.

Hilbe M., Guscetti F., Wunderlin S., Ehrensperger F. (2005). Synaptophysine: an immunohistochemical marker for animal dysautonomias. Journal of Comparative Pathology 132, 223-227.

Hunter L.C., Poxton I.R. (2001). Systemic antibodies to Clostridium botulinum type C: do they protect horses from grass sickness (dysautonomia)? Equine Veterinary Journal 33, 547-553.

Lewis C.A., Bozynski C.C., Johnson G.C., Harral C.M., Williams III F., Tyler J.W. (2009). Colonic impaction due to dysautonomia in an Alpaca. Journal of Veterinary Medicine 23, 1117-1122.

Longshore R.C., O’Brien D.P., Johnson G.C., Grooters A.M., Kroll R.A. (1996). Dysautonomia in dogs: a retrospective study. Journal of Veterinary Internal Medicine 10(3), 103-109.

Lyle C., Pirie S. (2009). Equine Grass sickness. In Practice 31, 26-32.

McCarthy H.E., Proudman C.J., French N.P. (2001). Epidemiology of equine grass sickness: a literature review (1909-1999). The Veterinary Record 149, 293-300.

McCarthy H.E., French N.P., Edwards G.B., Miller K., Proudman C.J. (2004a). Why are certain premises at increased risk of equine grass sickness? A matched case-control study. Equine Veterinary Journal 36, 130-134.

McCarthy H.E., French N.P., Edwards G.B., Poxton I.R., Kelly D.F., Payne-Johnson C.E., Miller K., Proudman C.J. (2004b). Equine grass sickness is associated with low antibody levels to Clostridium botulinum: a matched case-control study. Equine Veterinary Journal 36, 123-129.

Milne E. (1997). Grass sickness: an update. In Practice 19, 128-133.

Newton J.R., Hedderson E.J., Adams V.J., McGorum B.C., Proudman C.J., Wood J.L. (2004). An epidemiological study of risk factors associated with the recurrence of equine grass sickness (dysautonomia) on previously affected premises. Equine Veterinary Journal 36, 105-112.

Niessen S.J., Eastwood J., Smyth J.B., Cherubini G.B. (2007). Five cases of canine dysautonomia in England (2004 to 2006). Journal of Small Animal Practice 48, 346-352.

22

Nunn F., Cave T.A., Knottenbelt C., Poxton I.R. (2004). Association between Key-Gaskell syndrome and infection by Clostridium botulinum type C/D. The Veterinary Record 155, 11-115.

Nunn F.G., Pirie R.S., McGorum B., Wernery U., Poxton I.R. (2007). Preliminary study of mucosal IgA in cases of acute grass sickness and controls. Equine Veterinary Journal 39, 457-460.

Pirie R.S. (2006). Grass sickness. Clinical Techniques in Equine Practice 5, 30-36.

Poxton I.R., Hunter L.C., Lough H., Miller K. (1999). Is equine grass sickness (mal seco) a form of botulism? Anaerobe 5, 291-293.

Render C. (1996). The Key-Gaskell syndrome (Feline dysautonomia). Australian veterinary practitioner 26, 42-48.

Vercauteren G., van der Heyden S., Lefère L., Chiers K., Laevens H., Ducatelle R. (2007). Concurrent atypical myopathy and equine dysautonomia in two horses. Equine Veterinary Journal 39, 463-465.

Votion D.M., Hahn C.N., Milne E.M. (2007). Concurrent conditions in single cases: The need to differentiate equine dysautonomia (grass sickness) and atypical myopathy. Equine Veterinary Journal 39, 390-392.

Wales A.D., Whitwell K.E. (2006). Potential role of multiple rectal biopsies in the diagnosis of equine grass sickness. The Veterinary Record 158, 372-377.

Whitwell K.E. (1991). Do hares suffer from grass sickness? The Veterinary Record 128, 395-396.

Wlaschitz S. (2004). Grass Sickness: eine Literurübersicht. Wiener Tierarztliche Monatsschrift 91, 14-22.

Wood J.L., Milne E.M., Doxey D.L. (1998). A case-control study of grass sickness (equine dysautonomia) in the United Kingdom. The Veterinary Journal 156, 7-14.

Wylie C.E., Proudman C.J. (2009). Equine grass sickness: epidemiology, diagnosis, and global distribution. Veterinary Clinics of North America-Equine Practice 25, 381-399.

5. Dankwoord

Vooreerst wens ik mijn promotor, Prof. Dr. P. Deprez, te bedanken voor de inhoudelijke suggesties,

voor het nalezen en corrigeren van de verschillende tussentijdse versies van deze studie, voor de

adviezen over structurering en samenstelling van het document, en voor de algemene begeleiding.

Daarnaast wil ik mijn ouders bedanken voor het financieren van mijn studies, voor de ondersteuning

bij PC-problemen en voor het nalezen van mijn werk op spellingsfouten.

Verder dien ik hier ook mijn medestudenten te vermelden. Bij verschillende van hen kon ik terecht

voor uitwisseling van kennis, voor tips over de aanpak van de studie en over waar welke informatie te

vinden.

Ten slotte bedank ik ook al diegenen die op de een of andere manier bijgedragen hebben tot de

realisatie van deze masterproef, maar die hierboven niet expliciet vermeld werden.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 - 2010

HYPOTHYROÏDIE BIJ DE HOND

door

Eva COPPIETERS

Promotor : Dierenarts P. Smets Casus in het kader

Medepromotor : Prof. Dr. S. Daminet van de Masterproef

Inhoudsopgave

Samenvatting …..……………………………………………………………………………… p. 1

1. Inleiding ..….………………………………………………………………………………….. p. 2

2. Literatuurstudie ………………………………………………………………………………. p. 2

2.1. Voorkomen …..……………...………………………………………………………………... p. 2

2.2. Fysiologie van de schildklier……………………..…………………………………………. p. 2

2.3. Etiologie……………………..…………………………………………………………………. p. 4

2.4. Klinische symptomen ……………….……………….……………………………………….. p. 5

2.4.1. Verlaagd metabolisme……………………………………………………………………….. p. 5

2.4.2. Dermatologische veranderingen……………………………………………………………. p. 5

2.4.3. Reproductiestoornissen……………………………………………………………………… p. 6

2.4.4. Neurologische afwijkingen…………………………………………………………………… p. 6

2.4.5. Cardiovasculaire afwijkingen………………………………………………………………… p. 7

2.4.6. Andere afwijkingen…………………………………………………………………………… p. 7

2.5. Diagnose …..………………………………………………………………………………….. p. 8

2.5.1. Schildklierhormoon concentraties in het bloed…………………………………………….. p. 8

2.5.1.1. Totaal T4………………………………………………………………………………………. p. 8

2.5.1.2. TSH…………………………………………………………………………………………….. p. 9

2.5.1.3. Vrij T4…………………………………………..…………………………………………….. p. 10

2.5.1.4. Thyroglobuline antistoffen……………………………………………………………………p. 10

2.5.1.5. Totaal T3……………………………………………….…………………………………….. p. 11

2.5.2. Dynamische schildklierfunctie testen……………………………………………………… p. 11

2.5.3. Medische beeldvorming…………………………………………………………………….. p. 12

2.5.4. Andere diagnostische testen……………………………………………………………….. p. 12

2.6. Behandeling en prognose ….……………………………………………………………… p. 13

3. Casus …..……..……….……………………………………………………………………. p. 14

3.1. Signalement en anamnese .….……………………………………………………………. p. 14

3.2. Lichamelijk onderzoek …………….……………………………………………………….. p. 15

3.3. Probleemlijst ……………..………..………………………………………………………… p. 15

3.4. Differentieeldiagnose ……………….……………………………………………………… p. 16

3.4.1. Kokhalzen …………………………………………………………………………………… p. 16

3.4.2. Ptyalisme ……………………………………………………………………………………. p. 17

3.4.3. Afwezig gedrag …….……………………………………………………………………….. p. 18

3.4.4. Verminderde activiteit ………………………………………………………………………. p. 18

3.4.5. Obesitas ……..………………………………………………………………………………. p. 19

3.4.6. Syndroom van Horner ……………………………………………………………………… p. 19

3.4.7. Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie ……………………………………….. p. 20

3.5. Diagnostisch plan …………………………………………………………………………... p. 20

3.6. Diagnose ..…………………...………………………………………………………………. p. 20

3.7. Behandeling en prognose ...……………………………………………………………….. p. 21

4. Bespreking ...………………………………………………………………………………… p. 21

5. Literatuurlijst ..….……………………………………………………………………………. p. 23

6. Dankwoord ..……………………………………………………………………………….... p. 24

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk

ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens

vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel

geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De

auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze

studie geciteerd en beschreven zijn.

Samenvatting

Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond, waarbij er een

verminderde productie is van de schildklierhormonen. De prevalentie van hypothyroïdie bedraagt

gemiddeld 0,2 tot 0,8% en de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld is zeven jaar.

Primaire hypothyroïdie gaat uit van een destructie van de schildklier en kan histologisch opgedeeld

worden in twee categorieën: lymfocytaire thyroïditis en idiopathische thyroïddegeneratie. Beide

vormen komen ongeveer even vaak voor. Aangezien schildklierhormonen een invloed hebben op de

functie van bijna elk orgaan in het lichaam, kan hypothyroïdie gepaard gaan met een zeer brede

waaier aan klinische symptomen. Een verlaagd metabolisme (gewichstoename, lethargie) en

dermatologische afwijkingen (alopecie) komen het vaakst voor, reproductiestoornissen, neurologische

en cardiovasculaire afwijkingen komen minder frequent voor en in zeldzame gevallen zijn er

oogafwijkingen of gastro-intestinale problemen aanwezig. Het stellen van een correcte diagnose van

primaire hypothyroïdie is belangrijk en niet altijd eenvoudig. Er zijn verschillende testen beschikbaar

om hypothyroïdie te diagnosticeren en elke test heeft voor- en nadelen. De symptomen zijn aspecifiek

en niet pathognomonisch. Een milde niet-regeneratieve anemie, hypercholesterolemie en

hypertriglyceridemie zijn frequent voorkomende afwijkingen bij een algemeen bloedonderzoek. De

meerderheid van de honden met hypothyroïdie hebben een verlaagd thyroxine (T4) en een verhoogd

thyroïd stimulerend hormoon (TSH) gehalte in hun bloed. Ongeveer 20-25% van de hypothyroïde

honden heeft echter een verlaagd T4 en een normaal TSH-gehalte. Bij deze dieren is het van belang

onderscheid te maken tussen hypothyroïdie en het euthyroïd sick syndroom, door middel van verder

onderzoek zoals een TSH-stimulatie test, scintigrafie of echografie. Hypothyroïdie is eenvoudig te

behandelen door orale supplementatie van synthetisch T4 (levothyroxine). Een tweewekelijkse

controle wordt aangeraden tot een normaal T4-gehalte wordt gemeten. Nadien volstaat een controle

om de 3 tot 6 maanden. Na de start van de behandeling wordt al vrij snel een verbetering van de

klinische symptomen waargenomen. De levensverwachting van een volwassen hond met primaire

hypothyroïdie is normaal.

Een vrouwelijke, gesteriliseerde rottweiler van negen jaar, werd op 3 november 2008 aangeboden op

de dienst Inwendige Ziekten van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit

Gent). De hond heeft last van kokhalzen, ptyalisme, afwezig gedrag, obesitas en verminderde

activiteit. Bij neurologisch onderzoek werd ook het syndroom van Horner vastgesteld en bij

bloedonderzoek werd een laag T4-gehalte en een verhoogd TSH-gehalte waargenomen. Vervolgens

werd er een TSH-stimulatie test uitgevoerd die positief was voor hypothyroïdie. Hierdoor werd de

vermoedelijke diagnose van hypothyroïdie bevestigd. De patiënt werd vervolgens behandeld met

Forthyron 10 µg/kg 2 keer per dag.

2

1. Inleiding

Hypothyroïdie is een frequent voorkomende endocriene aandoening bij de hond, waarbij er een

verminderde productie is van de schildklierhormonen. Bij de kat is deze aandoening echter veel

zeldzamer. De schildklierhormonen beïnvloeden bijna elk orgaan in het lichaam. Hierdoor zijn de

symptomen van hypothyroïdie zeer variabel en niet-specifiek. De aandoening is zeer goed te

behandelen en deze dieren hebben, met de juiste behandeling, een normale levensverwachting. Het

stellen van de diagnose is echter niet altijd eenvoudig, maar wel heel belangrijk want zowel het niet

als het foutief stellen van de diagnose van hypothyroïdie heeft negatieve gevolgen voor het dier.

Grondig onderzoeken van honden met vage klachten, zeker indien behorend tot gepredisponeerde

rassen, en correct interpreteren van de onderzoeksresultaten is dus belangrijk om tot een juiste

diagnose te komen.

2. Literatuurstudie

2.1. Voorkomen

Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond. De prevalentie die

gerapporteerd wordt in recente studies varieert van 0,2% tot 0,8%. De gemiddelde leeftijd waarop de

diagnose wordt gesteld is zeven jaar, maar de ziekte kan reeds gediagnosticeerd worden vanaf een

leeftijd van zes maand (Scott-Moncrieff, 2007). Rassen waarbij hypothyroïdie frequenter wordt

vastgesteld zijn o.a. de Golden Retriever, Beagle, Cocker Spaniel, Shetland Sheepdog, Doberman

pinscher, Engelse Setter, Ierse Setter en verschillende terriërs (Milne en Hayes, 1981; Beaver en

Haug, 2003; Ferguson, 2007). De Duitse herder en bastaardhonden zouden dan weer een verminderd

risico lopen op hypothyroïdie (Milne en Hayes, 1981). Het duidelijke verschil in prevalentie van

hypothyroïdie tussen de verschillende rassen en verschillende genetische studies wijzen op de hoge

erfelijkheidsgraad van deze aandoening. Het ras zou eveneens een invloed hebben op de leeftijd

waarop de ziekte optreedt en de progressie van de ziekte (Graham et al., 2007). Gecastreerde of

gesteriliseerde honden lopen een hoger risico om hypothyroïdie te ontwikkelen dan intacte dieren

(Milne en Hayes, 1981; Scott-Moncrieff, 2007).

Hypothyroïdie kan voorkomen in associatie met andere immuun-gemedieerde endocriene

afwwijkingen zoals hypoadrenocorticisme en diabetes mellitus. Het gelijktijdig voorkomen van twee

ziekten betekent echter niet noodzakelijk dat er een causaal verband is tussen beide. Hypothyroïdie

kan wel de oorzaak zijn van een verminderde respons op behandeling van hypoadrenocorticisme bij

honden met beide aandoeningen (Scott-Moncrieff, 2007).

2.2. Fysiologie van de schildklier

De schildklier produceert tetraiodothyronine, ook wel thyroxine (T4) genaamd, en tri-iodothyronine

(T3). Deze schildklierhormonen worden gesynthetiseerd uitgaande van tyrosine en jood, en bevatten

3

respectievelijk vier en drie jood-atomen (Sherwood et al., 2005). De folliculaire schildkliercellen

vormen een ring, de zogenaamde acinus, waarin zich het colloïd bevindt. Thyroglobuline wordt

gesynthetiseerd door de folliculaire cellen en gesecreteerd in het colloïd. De schildklierhormonen zijn

in hun verschillende stadia van synthese geïncorporeerd in dit thyroglobuline. Bij de secretie van de

hormonen naar de bloedbaan worden de verbindingen met thyroglobuline verbroken en wordt het

thyroglobuline door de folliculaire cellen gerecycleerd (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005;

Sherwood et al., 2005). Alle circulerende T4 en 20% van T3 is afkomstig van de schildklier. De

meerderheid van T3 is afkomstig van extra-thyroïdale enzymatische deïodinatie van T4. Thyroxine kan

echter extra-thyroïdaal ook omgezet worden in een inactieve vorm van het schildklierhormoon, het

reverse tri-iodothyronine (rT3) (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).

Wanneer de schildklierhormonen in de bloedbaan terecht komen, wordt meer dan 99% van T4 en T3

gebonden aan plasmaproteïnes zoals het thyroxine bindend globuline (TBG), albumine en

transthyretine. Slechts een klein percentage van de schildklierhormonen bevindt zich in vrije vorm in

de bloedbaan. Nochtans kan enkel deze vrije vorm een biologisch activiteit of een negatief feedback-

effect op de hypofyse of de hypothalamus uitoefenen (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005;

Sherwood et al., 2005). T3 treedt sneller in de cel, leidt sneller tot actie en is drie tot vijf keer potenter

dan T4 (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).

De secretie van de schildklierhormonen wordt gereguleerd via de hypothalamus-hypofyse-schildklier

as. Het thyroïd-stimulerend hormoon (TSH), geproduceerd door de hypofyse, is de belangrijkste

regulator van de schildklierhormoonsecretie (Sherwood et al., 2005). TSH zorgt voor synthese en

vrijstelling van van T4 en kleinere hoeveelheden T3

vanuit de schildklier (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran,

2005). Het thyrotropine releasing hormoon (TRH),

afkomstig van de hypothalamus, stimuleert op zijn

beurt de TSH secretie (zie Fig. 1). Een negatieve

feedback van de schildklierhormonen naar de

hypofyse zorgt voor een verminderde secretie van

TSH. Dit mechanisme wordt voornamelijk gebruikt

voor de dag-tot-dag regeling. De negatieve feedback

naar de hypothalamus daarentegen wordt gebruikt

voor de aanpassingen op lange termijn. De hormonen

van de schildklier as ondergaan normaal gezien, in

tegenstelling tot ander hormoonsystemen, geen plotse

veranderingen in secretie. Dit stemt overeen met de

trage respons die deze hormonen veroorzaken.

(Sherwood et al., 2005).

Fig. 1: Regulatie van de schildklierhormoon

concentraties (uit Scott-Moncrieff en Guptill-

Yoran, 2005).

4

2.3. Etiologie

Hypothyroïdie is het resultaat van een dysfunctie van een deel van de hypothalamus-hypofyse-

schildklier as. De afwijking kan verworven of congenitaal zijn (Scott-Moncrieff, 2007). Hypothyroïdie

die uitgaat van een aantasting van de schildklier wordt primaire hypothyroïdie genoemd. Wanneer de

aandoening uitgaat van het falen van de hypofyse wordt dit beschreven als secundaire hypothyroïdie,

en wanneer de oorzaak in de hypothalamus ligt, spreekt men van tertiaire hypothyroïdie (Graham et

al., 2007).

Bijna alle gevallen van hypothyroïdie die voorkomen bij volwassen honden zijn toe te schrijven aan

een irreversibele destructie van de schildklier. Primaire hypothyroïdie kan histologisch opgedeeld

worden in twee categorieën: lymfocytaire thyroïditis en idiopathische thyroïddegeneratie (idiopathische

folliculaire atrofie). Beide vormen komen ongeveer even vaak voor. Lymfocytaire thyroïditis, ook wel

auto-immune thyroïditis genoemd, wordt getypeerd door een lymfocytaire infiltratie van de schildklier,

met progressieve destructie van de follikels. In de meeste gevallen zijn er uitgebreide pathologische

veranderingen aanwezig vooraleer de klinische symptomen optreden. Idiopathische

thyroïddegeneratie wordt gekarakteriseerd door een verlies van schildklierparenchym dat wordt

vervangen door vet- of bindweefsel (Graham et al., 2007). De oorzaak van deze degeneratie is

onbekend, maar er werd gesuggereerd dat een deel van deze gevallen het eindstadium zouden zijn

van lymfocytaire thyroïditis (Ferguson, 2007; Graham et al., 2007). In zeldzame gevallen wordt

primaire hypothyroïdie veroorzaakt door een bilaterale schildklierneoplasie of door een invasie van de

schildklier met metastasen (Scott-Moncrieff, 2007).

Er is nog maar weinig gekend over de oorzaak van lymfocytaire thyroïditis (Graham et al., 2007). De

morfologie van de schildklierlesies en het regelmatig voorkomen van thyroglobuline-autoantistoffen

suggereren dat lymfocytaire thyroïditis bij honden een auto-immune aandoening is (Gosselin et al.,

1982). Mogelijks betreft het een verstoring van de immunoregulatie, waarbij het dog leukocyte antigen

(DLA) potentieel een rol speelt. Dit moet echter nog verder onderzocht worden. Niet

immunogenetische oorzaken zoals een mutatie in het caniene thyroglobuline-gen worden ook

onderzocht. Er werd eveneens reeds gesuggereerd dat nabootsen van schildklierantigenen door virale

of bacteriële agentia een rol zou kunnen spelen in het ontstaan van de thyroïditis. Er werd recent ook

onderzoek gedaan naar de mogelijke rol van routinevaccinatie in het ontstaan van thyroïditis (Graham

et al., 2007).

Congenitale gevallen van hypothyroïdie ontstaan door de afwezigheid of inefficiënte werking van TSH,

door een dyshormogenese van het schildklierhormoon, een jooddeficiëntie of door een defect in de

schildklierontwikkeling (Graham et al, 2007; Scott-Moncrieff, 2007). Secundaire hypothyroïdie, een

deficiëntie van TSH, kan ontstaan door een congenitaal gebrek of door een neoplasie van de

hypofyse, maar is zeldzaam (Scott-Moncrieff, 2007). Tertiaire hypothyroïdie, een tekort aan TRH komt

voor bij de mens, maar is tot nu toe nog niet beschreven bij de hond (Graham et al., 2007). Iatrogene

5

oorzaken van hypothyroïdie zijn een behandeling met radio-actief jood I131

, een behandeling met

antithyroïde medicatie en een thyroïdectomie (Scott-Moncrieff, 2007).

2.4. Klinische symptomen

Aangezien schildklierhormonen een invloed hebben op de functie van bijna elk orgaan in het lichaam,

kan hypothyroïdie gepaard gaan met een zeer brede waaier aan klinische symptomen (Panciera,

1999; Scott-Moncrieff, 2007). De meest voorkomende symptomen zijn deze die gepaard gaan met

een verlaagd metabolisme en dermatologische veranderingen. Er zijn echter ook

reproductiestoornissen, neurologische afwijkingen en cardiovasculaire abnormaliteiten beschreven.

De meerderheid van de klinische symptomen zijn het gevolg van een veminderde productie van de

schildklierhormonen T4 en T3 en zijn dus meestal gelijkaardig, onafhankelijk van de onderliggende

oorzaak van de schildklierdysfunctie (Scott-Moncrieff, 2007).

2.4.1. Verlaagd metabolisme

Een tekort aan schildklierhormonen resulteert in een verlaagd metabolisme met symptomen zoals

lethargie, zwakte, sufheid, gewichtstoename, koude-intolerantie en inactiviteit als gevolg (Scott-

Moncrieff, 2007). Lethargie en sufheid worden echter vaak over het hoofd gezien door eigenaars,

omdat ze denken dat dit bij het ouder worden hoort. Pas na behandeling van de hypothyroïdie merken

ze het verschil in alertheid en activiteit van de hond (Panciera, 1999). Obesitas komt voor bij ongeveer

40% van de hypothyroïde honden, maar de meeste obese honden worden overvoederd en lijden niet

aan hypothyroïdie (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).

2.4.2. Dermatologische veranderingen

Schildklierhormonen zijn eveneens noodzakelijk voor de initiatie van de anagene fase van de

haargroei waardoor hypothyroïde honden vaak last hebben van alopecie, meestal bilateraal

symmetrisch en vooral op de romp, het ventrale deel van de thorax en de staart (zie Fig. 2). Het haar

is vaak ook makkelijk epileerbaar, de vacht is dof of de kleur is vervaagd en er is verlies van de

ondervacht. Rasverschillen in de haarcyclus kunnen het klinisch beeld beïnvloeden (Scott-Moncrieff,

2007). Andere dermatologische afwijkingen die frequent aanwezig zijn, zijn een droge huid, seborrhee

en oppervlakkige pyodermie. Daarnaast is ook de aanwezigheid van hyperkeratose,

hyperpigmentatie, cerumineuze otitis en verminderde wondheling beschreven (Panciera, 1999; Scott-

Moncrieff, 2007). Bij sommige honden vindt er ook een opstapeling van mucopolysacchariden en

eiwitten in de dermis plaats die resulteert in myxoedeem, vooral ter hoogte van de kop, wat zorgt voor

een trieste blik (Panciera, 1999).

6

2.4.3. Reproductiestoornissen

Reproductiestoornissen bij het vrouwelijke dier zoals primaire anoestrus, verlengd interoestrus-

interval, stille oestrus, spontane abortus, kleine nesten en zwakke of doodgeboren puppies kunnen

toegeschreven worden aan hypothyroïdie, maar het verband tussen deze voortplantingsproblemen en

hypothyroïdie is echter zwak. Indien hypothyroïdie effectief deze problemen kan veroorzaken, komt

het slechts zelden voor. Bij mannelijke dieren kan hypothyroïdie mogelijks aan de basis liggen van

een laag libido, testikelatrofie, hypospermie en azoospermia, maar ook deze associatie is nog niet

echt aangetoond (Scott-Moncrieff, 2007).

2.4.4. Neurolologische afwijkingen

Het perifeer en centraal zenuwstelsel kunnen beïnvloed worden door een verminderde

schildklierwerking (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). De meest voorkomende neurologische

afwijkingen gerelateerd aan hypothyroïdie zijn aandoeningen van het perifeer zenuwstelsel, maar

aandoeningen van het centraal zenuwstelsel zijn ook reeds beschreven (Vitale en Olby, 2007). Over

de oorzaak van de neurologische afwijkingen bij hypothyroïde dieren is nog maar weinig bekend. Een

ATP-deficiëntie die leidt tot een verminderde activiteit van de natrium/kalium pomp kan een vertraging

van het axonaal transport en een dysfunctie van de perifere zenuwen veroorzaken (Jaggy et al., 1994;

Scott-Moncrieff, 2007). Bij de mens is een accumulatie van myxoedemateuze vloeistof in de

zenuwschede beschreven als oorzaak van een mononeurpathie. Bij de hond is dit echter nog niet

beschreven (Scott-Moncrieff, 2007). Centrale zenuwstoornissen kunnen mogelijks optreden ten

gevolge van atherosclerotische vasculaire afwijkingen (Vitale en Olby, 2007), veranderingen in

neuronaal metabolisme of afwijkingen in de vrijstelling en heropname van neurotransmitters. Er kan

ook een probleem zijn met het lokale transport van schildklierhormonen in de hersenen (Scott-

Moncrieff, 2007).

Perifere neuropathiën worden voornamelijk gezien bij oudere, grote honden (Jaggy et al., 1994).

Meestal vertonen deze honden een typisch ziektebeeld met symptomen zoals inspanningsintolerantie,

algemene zwakte, ataxie en quadriparese of paralyse. Anorexie en ademhalingsproblemen komen

ook frequent voor bij deze honden. In zeldzame gevallen wordt een myopathie beschreven. Ook een

Fig. 2 : Staart van een

hond met hypothyroïdie:

voor behandeling (links), 5

weken na start

behandeling (midden) en

21 weken na start

behandeling (rechts) (uit

Graham, 2009).

7

dysfunctie van verschillende craniale zenuwen (n. facialis, n. trigeminus en n. vestibulocochlearis) met

of zonder abnormale gang is beschreven bij hypothyroïde honden. Andere perifere zenuwstoornissen

die kunnen voorkomen zijn perifeer vestibulaire dysfunctie, megaoesophagus, myastenia gravis,

larynxparalyse en Horner syndroom (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007; Tilley en Smith, 2007).

Centrale afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door atherosclerose (Scott-Moncrieff, 2007; Vitale en

Olby, 2007). Bij centrale afwijkingen ziet men symptomen zoals desoriëntatie, aanvallen en cirkelgang.

Hypothyroïdie mag echter niet gezien worden als een veel voorkomende oorzaak van aanvallen. De

diagnose van hypothyroïdie wordt vaak foutief gesteld bij honden met aanvallen aangezien

idiopathische epilepsie veranderingen van schildklierhormonen kan veroorzaken. Eens de

behandeling van idiopathische epilepsie is gestart, maakt het effect van de medicatie op de

schildklierhormoonconcentraties het nog moeilijker om de schildklierfunctie correct te evalueren. De

aanwezigheid van een hypofysetumor, die secundaire hypothyroïdie veroorzaakt, kan ook aan de

basis liggen van een centrale zenuwstoornis (Scott-Moncrieff, 2007).

2.4.5. Cardiovasculaire afwijkingen

Sinus bradycardie, zwakke pols, laag QRS-complex en omgekeerde T-golven zijn abnormaliteiten van

het cardiovasculair systeem die voorkomen bij honden met hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-

Moncrieff, 2007). Ook aritmieën zoals een eerstegraads atrioventriculaire block en atriumfibrillatie zijn

reeds beschreven in associatie met hypothyroïdie (Panciera, 1999). Dilatorisch cardiomyopathie en

hypothyroïdie kunnen samen voorkomen, maar een causaal verband werd tot op heden niet

aangetoond (Calvert et al., 1998). Bij honden met een onderliggende hartaandoening kan

hypothyroïdie de symptomen verergeren. Hypothyroïdie is ook beschreven als risicofactor voor

atherosclerose bij honden, wat kan leiden tot hartafwijkingen zoals atriumfibrillatie of verminderde

werking van het linker ventrikel (Scott-Moncrieff, 2007).

2.4.6. Andere afwijkingen

Hypothyroïdie leidt in zeldzame gevallen ook tot oogafwijkingen. Ulceratie van de cornea, uveitis,

secundair glaucoom, cornea lipidose en retinaloslating zijn afwijkingen die gerapporteerd zijn bij

hypothyroïde honden. Daarnaast zijn ook coagulopathieën en gastro-intestinale dysfuncties

beschreven. Er zijn echter geen duidelijke bewijzen van de causale associatie tussen hypothyroïdie en

deze afwijkingen (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007).

Gedragsafwijkingen zoals agressie en cognitieve dysfunctie kunnen eveneens voorkomen bij caniene

hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). Het oorzakelijke verband tussen deze

gedragsafwijkingen en hypothyroïdie moet nog verder onderzocht worden (Scott-Moncrieff, 2007).

Kenmerkend voor agressie geassocieerd met hypothyroïdie is dat de hond zich vroeger steeds

normaal gedroeg maar gedurende een bepaalde periode steeds agressiever wordt en bijvoorbeeld

gromt naar een persoon die hij al lang kent (Beaver en Haug, 2003).

8

De symptomen van secundaire hypothyroïdie zijn meestal gelijkaardig aan die van primaire

hypothyroïdie. Congenitale hypothyroïdie resulteert in mentale achterstand en disproportionele

dwerggroei. Deze honden zijn suf en hebben een groot, breed hoofd, een korte nek, korte poten,

macroglossie en een abdominale distentie. Aangetaste puppies sterven vaak in de eerste

levensweken vooraleer de diagnose gesteld wordt (Scott-Moncrieff, 2007).

2.5. Diagnose

Het stellen van een correcte diagnose van primaire hypothyroïdie is zeer belangrijk. De kosten,

ethische en medische gevolgen van een onnodige levenslange therapie met thyroxine verhogen de

verantwoordelijkheid van de dierenarts om een betrouwbare diagnose te stellen. Het niet herkennen

en behandelen van hypothyroïdie bij een patiënt daarentegen heeft eveneens negatieve gevolgen

voor de levenskwaliteit van het dier. Er zijn verschillende testen beschikbaar om hypothyroïdie te

diagnosticeren. Elke test heeft voor- en nadelen (Graham, 2009).

De symptomen van hypothyroïdie zijn zeer aspecifiek en er is geen enkel symptoom

pathognomonisch voor deze aandoening (Graham, 2009). Obesitas bijvoorbeeld is een frequent

voorkomend symptoom van hypothyroïdie, maar niet elke obese hond heeft hypothyroïdie. Obesitas

wordt meestal veroorzaakt door overvoederen van de hond (Scott-Moncrieff, 2007). Sommige

combinaties van klinische tekenen kunnen wel een sterk vermoeden doen rijzen van hypothyroïdie,

maar de ziekte kan ook voorkomen bij een dier zonder symptomen (Graham, 2009).

In het bloedonderzoek van dieren met hypothyroïdie kan men vaak een milde niet-regeneratieve

anemie waarnemen. Ook hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie worden vaak gezien bij

hypothyroïde honden. Minder frequent voorkomende afwijkingen zijn een milde stijging in alkalisch

fosfatase en alanine aminotransferase (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). In gevallen van

congenitale hypothyroïdie is een milde hypercalcemie beschreven. Een verminderde

plasmaconcentratie van von Willebrand factor antigeen is ook reeds beschreven bij de hond. Caniene

hypothyroïdie veroorzaakt echter geen klinische stollingsstoornissen, de plaatjesfunctie en

stollingstijden zijn normaal. De beschreven associatie tussen hypothyroïdie en von Willebrand ziekte is

waarschijnlijk het resultaat van gelijkaardige raspredisposities, bijvoorbeeld bij de Doberman Pinscher

(Scott-Moncrieff, 2007).

2.5.1. Schildklierhormoon concentraties in het bloed

2.5.1.1. Totaal T4

Bij een vermoeden van hypothyroïdie, op basis van het klinisch beeld en het algemeen

bloedonderzoek, start men vaak met het bepalen van totaal T4 (TT4) en TSH om dit vermoeden te

bevestigen. Het voordeel van het bepalen van TT4 is dat het een goedkope en algemeen beschikbare

test is (Graham, 2009). De referentiewaarden voor TT4 variëren tussen laboratoria maar zijn meestal

9

20 tot 55 nmol/L (Kemppainen en Behrend, 2001). Wanneer de TT4-waarde normaal of verhoogd is, is

hypothyroïdie zeer onwaarschijnlijk (Ferguson, 2007; Graham, 2009), behalve wanneer er

antithyroxine antistoffen (T4AA) aanwezig zijn en deze een incorrecte normaalwaarde of verhoging

hebben veroorzaakt (Graham, 2009). Een nadeel van de bepaling van TT4 is de lage waarde die

gemeten wordt bij euthyroïdie honden die lijden aan een onderliggende ziekte of een medicamenteuze

behandeling ondergaan (euthyroid sick syndroom) (Ferguson, 2007; Graham, 2009). De behandeling

van een euthyroïde hond met bijvoorbeeld glucocorticoïden, fenobarbital of acetylsalicylzuur kan een

verlaging van het TT4 veroorzaken (zie tabel 1) (Daminet et al., 1999; Daminet et al., 2003; Ferguson,

2007). Er wordt aangeraden de behandeling met deze medicijnen een aantal weken stop te zetten

vooraleer de schildklierfunctie te testen (Graham, 2009). De positief voorspellende waarde van een

lage TT4 (de kans dat een laag TT4 correct een hypothyroïde hond identificeert) is minder dan 30%.

Met andere woorden, wanneer alleen een laag TT4 gemeten wordt, is er meer kans dat de hond

euthyroïd is dan hypothyroïd (Graham, 2009).

2.5.1.2. TSH

Wanneer de schildklieren falen, is er minder negatieve feedback naar de TSH-productie in de

hypofyse, waardoor het TSH-gehalte stijgt bij hypothyroïde honden. De TSH-meting heeft een goede

diagnostische specificiteit aangezien TSH zelden verhoogd is in andere gevallen dan hypothyroïdie

(Graham, 2009). Toedienen van bijvoorbeeld prednisolone heeft geen invloed op de TSH concentratie

(Daminet et al., 1999). Het grootste nadeel van deze test is dat TSH niet altijd verhoogd is in alle

gevallen van primaire hypothyroïdie (Graham, 2009). Ongeveer 20-25% van de hypothyroïde honden

heeft een normaal TSH-gehalte (Ferguson, 2007). Vermoedelijk ontstaat er een desensitisatie van de

TRH-receptoren in de hypofyse door de continue stimulatie met thyrotrofe stoffen, wat leidt tot een

verminderde vrijstelling van TSH en een verlies van reactie op de stimulatie (Diaz-Espineira et al.,

2008). Een veel voorkomend scenario is dus dat men bij het initiële bloedonderzoek een verlaagd

TT4-gehalte en een normaal TSH-gehalte meet. Deze combinatie van resultaten kan wijzen op het

euthyroid sick syndroom of het kan een hypothyroïde hond zijn die behoort tot de 25% met een

normaal TSH-gehalte. Verder onderzoek zoals een TSH-stimulatietest zijn nodig om het onderscheid

te maken (zie Fig. 3) (Graham, 2009). Wanneer men een laag TT4 en een hoge TSH-concentratie

meet is dit zeer indicatief voor hypothroïdie, maar men moet rekening houden met het feit dat honden

met een onderliggende ziekte hetzelfde beeld kunnen geven. Ook in dit geval is verder onderzoek

aangewezen (Panciera, 1999).

2.5.1.3. Vrij T4

Een andere mogelijkheid is het bepalen van vrij T4 (FT4) (Ferguson, 2007). Concentraties vrij

hormoon worden minder beïnvloed door veranderingen in eiwitconcentraties in het bloed dan

concentraties van totaal hormoon. Het voordeel van deze methode is dat deze test niet beïnvloed

wordt door T4AA en minder beïnvloed wordt door onderliggende ziektes of medicatie (Panciera, 1999;

Graham, 2009). Het bepalen van FT4 kan dus nuttig zijn om het onderscheid te maken tussen

10

hypothyroïdie en het euthyroïd sick syndroom wanneer men een laag TT4 en normaal TSH meet bij

een patiënt (Dixon, 2004). De concentratie van FT4 kan echter toch licht dalen door de aanwezigheid

van ernstige ziekte, door de ziekte van Cushing of door behandeling met fenobarbital of

glucocorticoïden (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005). Sommige gevallen van hypothyroïdie

worden echter gemist met deze methode door de aanwezigheid van grote hoeveelheden vrije

vetzuren in het bloedstaal (zie tabel 2) (Graham, 2009).

Tabel 1 : Effect van medicatie op schildklierfunctie testen (naar Ferguson, 2007).

Medicatie TT4 FT4 TSH

Glucocorticoïden ↓ of = ↓ of = = of ↓

Fenobarbital ↓ of = ↓ of = = of ↓

Sulfonamiden ↓ ↓ ↑

Propanolol = = =

Kaliumbromide = = =

Clomipramine ↓ ↓ =

Aspirine ↓ = =

Ketoprofen ↓ = =

Carprofen ↓ of = ↓ of = ↓ of =

2.5.1.4. Thyroglobuline antistoffen

De aanwezigheid van een auto-immune thyroïditis kan in het serum waargenomen worden door de

detectie van antithyroglobuline antistoffen (TgAA) (Panciera, 1999; Graham et al., 2007). TgAA zijn

aanwezig bij ongeveer de helft van de honden die gediagnosticeerd worden met hypothyroïdie. Een

positieve TgAA-test is een merker voor ontsteking van de schildklier, maar geeft geen informatie over

de schildklierfunctie. (Graham, 2009). Honden met enkel een positieve TgAA-test en een normaal T4,

vrij T4 (FT4) en TSH moeten verder opgevolgd worden, maar komen nog niet in aanmerking voor

behandling. Het feit dat de TgAA-test negatief wordt bij sommige honden, zou geassocieerd zijn met

een progressie naar een latere fase van de ziekte (Ferguson, 2007). De aanwezigheid van TgAA is

belangrijk omdat ze kunnen interfereren met de methodes die gebruikt worden om

schildklierhormonen te meten (Panciera, 1999; Graham, 2009). Thyroglobuline bevat namelijk sites

om T4 en T3 aan te maken en op te slaan, en het is mogelijk dat er TgAA zijn ontwikkeld tegenover

epitopen dicht tegen deze sites. Hierdoor kunnen de TgAA kruisreageren met T4 (T4AA) en T3

(T3AA). In laboratoriumtesten worden antistoffen gebruikt die reageren met T4 om de T4 concentratie

in het serum te meten. Wanneer de patiënt zijn eigen T4AA heeft, worden valse resultaten bekomen

die vaak binnen of zelfs net boven de normaalwaarden vallen (Graham, 2009). Het meten van het

TgAA-gehalte kan tevens nuttig zijn bij honden die medicatie krijgen, aangezien het TgAA-gehalte

11

hierdoor niet beïnvloed wordt, of in geval van twijfel over de diagnose na het meten van T4 en TSH

(Dixon, 2004).

2.5.1.5. Totaal T3

Het bepalen van totaal T3 (TT3) geeft zelden extra informatie bij het stellen van de diagnose van

hypothyroïdie. Een laag T3-gehalte door een onderliggende ziekte komt namelijk nog frequenter voor

dan een laag T4-gehalte en ook T3AA zijn regelmatig aanwezig wat tot foute resultaten leidt (Graham,

2009). De enige situatie waarin TT3 mogelijks een voordeel heeft ten opzichte van TT4 en vrij T4 is bij

Greyhounds en andere windhonden. Bij deze honden ligt de ondergrens van de normaalwaarden van

T4 vaak beneden de detectielimiet van het labo. De T3-waarden daarentegen zijn gelijkaardig aan die

bij andere rassen en wel te detecteren (Ferguson, 2007; Graham, 2009).

Wanneer de diagnose van hypothyroïdie niet onmiddellijk kan bevestigd worden, is het belangrijk

andere niet-schildkliergerelateerde ziekten uit te sluiten vooraleer verdere onderzoeken naar de

schildklierfunctie uit te voeren.

Tabel 2: Sensitiviteit (percentage van aangetaste dieren met subnormale waarden) en specificiteit (de capaciteit

van de test om niet aangetaste dieren uit te sluiten) van het meten van schildklierhormoon concentraties (naar

Dixon, 2004).

TT4 FT4 TSH TT4 en TSH FT4 en TSH

Sensitiviteit 100% 80% 87% 87% 80%

Specificiteit 75% 93% 82% 92% 97%

2.5.2. Dynamische schildklierfunctie testen

Om de schildklierfunctie te evalueren is de TSH-stimulatietest beschikbaar (Graham, 2009). Deze test

wordt beschouwd als de gouden standaard (Panciera, 1999). De TSH-stimulatietest wordt

voornamelijk gebruikt wanneer er na uitvoeren van voorgaande testen nog steeds geen zekerheid is

over de diagnose van hypothyroïdie. Het principe van deze test is het meten van de verhoging van

TT4 na toediening van TSH (Ferguson, 2007). Men meet dus het TT4 voor en 6 uur na intraveneuze

toediening van TSH (Panciera, 1999). Bij een normaal dier stijgt TT4 tot boven de gewone

normaalwaarden. Bij een hypothyroïde hond daarentegen blijft TT4 laag na toediening TSH (zie Fig.

3) (Ferguson, 2007). Vroeger werd deze test uitgevoerd met bovien TSH, maar dit is nu niet meer

commercieel beschikbaar. Er bestaat echter ook een recombinant humaan TSH (rhTSH) dat goed

werkt bij de hond (Daminet et al., 2007). Dit rhTSH wordt dus momenteel gebruikt bij het uitvoeren van

een TSH-stimulatietest. Men kan gebruik maken van vers, gekoeld of bevroren rhTSH (De Roover et

al., 2006).

12

Omwille van de verminderde beschikbaarheid van bovien TSH wordt soms ook de TRH-response test

uitgevoerd (Graham, 2009). Hierbij wordt TT4 gemeten voor en 4 uur na intraveneus toedienen van

synthetisch TRH. Ook hier verwacht men een duidelijke stijging van TT4 te registreren. Men kan ook

de verandering van de TSH concentratie meten 15 tot 30 minuten na toediening van TRH. Beide

methodes worden bij de hond zelden toegepast (Panciera, 1999). De TRH-stimulatie test is moeilijker

te interpreteren, niet zo gevoelig en dus minder betrouwbaar dan de TSH-stimulatie test. Het uitvoeren

van deze test kan echter nuttig zijn in geval van een vermoeden van secundaire hypothyroïdie

(Graham, 2009).

2.5.3. Medische beeldvorming

Een andere mogelijkheid bij twijfel over de diagnose van hypothyroïdie is het uitvoeren van een

scintigrafische scan (Feeney en Anderson,

2007; Graham, 2009). Scintigrafie wordt

voornamelijk gebruikt voor de diagnose en

behandeling van hyperthyroïdie bij de kat, maar

kan ook gebruikt worden voor de detectie van

hypothyroïdie bij de hond (Taeymans et al.,

2007b). Hierbij wordt er gebruik gemaakt van

radioactief jood of technetium, waarvan

technetium de voorkeur geniet (Panciera 1999;

Taeymans et al., 2007b). Door middel van een

pertechnetaat scan is het mogelijk een

onderscheid te maken tussen hypothyroïdie en

het euthyroïd sick syndroom. Hypothyroïde

honden vertonen typisch een verminderde

opname van het radionuclide in de schildklier

tegenover de speekselklier (zie Fig. 4). De

Fig. 3 : Gemiddelde en

standaardafwijking van TT4-

concentratie op het beginpunt

en na intraveneuze toediening

van rhTSH bij 14 gezonde, 11

euthyroïde en 9 hypothyroïde

honden (uit Daminet et al.,

2007).

Fig. 4 : Ventraal planair schintigrafiebeeld van de nek

verkregen na een injectie met pertechnetaat bij een

primair hypothyroïde hond. Normale opname van het

radionuclide ter hoogte van de speekselklier en een

afwezigheid van opname in beide schildklierlobben

(uit Taeymans et al., 2007b).

13

schildklier van honden met het euthyroïd sick syndroom daarentegen is normaal op scintigrafie

(Feeney en Anderson, 2007; Taeymans et al., 2007b) Het optreden van vals negatieve resultaten is

echter mogelijk (Taeymans et al., 2007b). Deze methode wordt echter minder frequent gebruikt

omwille van de beperkte beschikbaarheid, de blootstelling van de patiënt en het personeel aan

radioactieve materialen en de noodzaak om de procedure exact te volgen (Panciera, 1999).

Een andere beeldvormingsmethode om het onderscheid te maken tussen hypothyroïde en euthyroïde

honden is echografie. Voordelen van echografie zijn de beperkte kosten, beschikbaarheid,

afwezigheid van ioniserende straling en dat er meestal geen anesthesie of sedatie nodig is

(Taeymans et al., 2007b). De schildklieren van hypothyroïde honden zijn bij echografisch onderzoek

kleiner, hypoechogener, heterogener en afwijkend van vorm ten opzichte van normale schildklieren

(Taeymans et al., 2007a).

2.5.4. Andere diagnostische testen

Een andere weinig gebruikte diagnosetechniek is het nemen van een schildklierbiopt. Risico’s

verbonden aan deze techniek zijn de algemene anesthesie en schade aan het omgevende weefsel

zoals de bijschildklier, de n. laryngeus recurrens en de bloedvaten (Panciera, 1999).

Wanneer de resultaten van de laboratoriumtesten twijfelachtig zijn en het dier heeft duidelijke klinische

symptomen is diagnostisch behandelen een optie. De behandeling heeft gefaald als er na zes tot acht

weken nog geen verbetering is opgetreden. Een complicerende factor is dat een klinische verbetering

door supplementatie van schildklierhormonen ook kan gezien worden bij euthyroïde dieren (Graham,

2009). Deze methode wordt dus afgeraden.

Hypothyroïdie wordt zowel over- als ondergediagnosticeerd. Vaak wordt een hond behandeld voor

hypothyroïdie enkel op basis van een laag T4-gehalte of bij de aanwezigheid van het euthyroïd sick

syndroom. Anderzijds wordt de diagnose van hypothyroïdie soms gemist bij dieren die bijna geen

symptomen vertonen (Graham, 2009).

2.6. Behandeling en prognose

Hypothyroïdie bij de hond wordt behandeld met levenslange orale toediening van schildklierhormonen.

De voorkeur wordt gegeven aan synthetisch T4 (levothyroxine, L-thyroxine). De dosis waar meestal

mee gestart wordt is 20 µg/kg. Afhankelijk van het gebruikte product varieert de dosis een beetje (zie

tabel 3). Sommige producten worden 2x per dag toegediend, andere slechts 1x per dag. Wanneer

men het thyroxine toedient met voedsel, vermindert de absorptie van het hormoon met de helft. Ook

het toedienen van het thyroxine in combinatie met glucocorticoïden zal tot lagere therapeutische

concentraties van TT4 leiden (Graham, 2009). Behandelen met synthetisch T3 wordt niet aangeraden

aangezien dit het risico op iatrogene hyperthyroïdie verhoogt. T3 heeft bovendien een kortere

14

halfwaardetijd, waardoor dit drie keer per dag moet toegediend worden (Scott-Moncrieff en Guptill-

Yoran, 2005).

Tabel 3: Beschikbare levothyroxine-producten in België (naar Gustin, 2009).

Merknaam Firma Dosis Toedieningsvorm

Forthyron Eurovet 10 µg/kg 2x/dag Tablet per os

Leventa Intervet 20 µg.kg 1x/dag Siroop per os

Twee weken nadat de behandeling is ingesteld, moet er een bloedstaal genomen worden om het T4-

gehalte te controleren (Graham, 2009). Men verwacht een T4-waarde binnen de normaalwaarden

wanneer men een staal neemt net voor het toedienen van de volgende dosis en een licht verhoogde

T4-waarde wanneer men een staal neemt 4-6 uur na toediening van de medicatie (Scott-Moncrieff en

Guptill-Yoran, 2005). Indien nodig, moet de dosis aangepast worden. Dit moet elke twee weken

herhaald worden tot een aanvaardbaar T4-gehalte is bereikt. Daarna is een controle om de drie tot

zes maanden voldoende. Wanneer men enkel T4 controleert, krijgt men informatie over het effect van

de laatst toegediende dosis. Indien men ook TSH bepaalt, weet men ook of er voldoende thyroxine is

gesupplementeerd de voorbije dagen (Graham, 2009). Men verwacht een daling van het TSH-gehalte

bij een correcte behandeling. Het TSH-gehalte is echter niet zo’n betrouwbare parameter om te

bepalen of een aanpassing van de dosis noodzakelijk is. Vaak wordt er een daling van het TSH-

gehalte gemeten bij honden die toch nog een verhoging van de dosis nodig hebben. Mogelijke

verklaring voor die onbetrouwbaarheid van TSH-metingen als monitoring is dat de hypofyse van

hypothyroïde honden mogelijks gevoeliger is voor de negatieve feedback van het toegediende

thyroxine. Een complicerende factor bij de TSH-bepaling is het normale TSH-gehalte bij een

significant deel van de hypothyroïde honden (Dixon, 2002). Een gestegen of hoog normale TSH-

waarde is dus indicatief voor een suboptimale therapie, terwijl een laag normale TSH-waarde niet

noodzakelijk betekent dat de therapie ideaal is.

Honden met het euthyroïd sick syndroom moeten niet behandeld worden voor hypothyroïdie. De

reductie van de schildklierhormoonconcentratie bij dieren met een onderliggende ziekte is een soort

beschermingsmechanisme tegen de katabolisatie van de ziekte. Het is dus niet aangewezen deze

dieren te behandelen voor hypothyroïdie (Ferguson, 2007).

Na de start van de behandeling wordt al vrij snel een verbetering van de klinische symptomen

waargenomen. Metabole symptomen zoals sufheid en inactiviteit zijn vaak al na drie tot vier dagen

duidelijk verbeterd. Er werd zelfs een stijging van de activiteit gezien bij honden waar inactiviteit niet

gemeld was als een probleem voor de behandeling. Een gewichtsverlies met gemiddeld 10% van het

initieel lichaamsgewicht wordt gezien na ongeveer drie maanden. Na drie maanden zijn ook

dermatologische klachten duidelijk verbeterd. Vaak is er echter wel een periode van haarverlies

vooraleer het haar teruggroeit. Naast teruggroei van het haar, ziet men ook genezing van de

15

pyodermie. In sommige gevallen wordt wel gemeld dat de vacht donkerder wordt. Bij bloedonderzoek

na twee weken wordt meestal reeds een daling van het cholesterol- en triglyceridegehalte gemeten.

Ook een geleidelijke stijging van het aantal rode bloedcellen wordt waargenomen de eerste weken na

de start van de behandeling (Dixon, 2002).

De levensverwachting van een adulte hond met primaire hypothyroïdie is normaal. Wanneer de

behandeling correct wordt uitgevoerd zal de hond in de meeste gevallen volledig normaal kunnen

functioneren (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005).

3. Casus

3.1. Signalement en anamnese

Een vrouwelijke, gesteriliseerde rottweiler van negen jaar, werd op 3 november 2008 aangeboden op

de dienst Inwendige Ziekten van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit

Gent), na doorverwijzing door de reguliere dierenarts. De hond woog op dat ogenblik 51,4 kg.

De patiënt had sinds twee maanden last van frequent kokhalzen, erg veel smakken en ptyalisme

(overvloedig speekselen). De klachten waren periodiek (niet dagelijks) en vonden vooral plaats ’s

avonds en ’s nachts na het eten. De eetlust was normaal en ze had vroeger nooit last gehad van

gastro-intestinale problemen. Er waren ook al geruime tijd gedragsveranderingen aanwezig. De hond

vertoonde sinds een maand regelmatig afwezig gedrag, zoals voor zich uit staren en niet reageren op

de omgeving. Het dier was ook minder mobiel dan vroeger, had last om trappen te lopen en wist niet

altijd goed hoe ze haar poten moest plaatsen. De hond was nog actief volgens de eigenaars, maar ze

was wel sneller moe dan vroeger. Er was geen braken, diaree, polyurie of polydipsie aanwezig. De

hond neemt in de zomer methylprednisolone (Medrol®) omwille van een allergie die reeds zeven jaar

geleden is gediagnosticeerd. Sindsdien is de hond obees. Bij een bezoek aan de reguliere dierenarts,

de week voordien, was ook vastgesteld dat de hond unilateraal (rechts) leed aan het syndroom van

Horner. Uitwendig waren ook een aantal gezwellen voelbaar die na cytologisch onderzoek lipomen

bleken te zijn. De dierenarts had reeds een endoscopie uitgevoerd, waarbij geen afwijkingen werden

gevonden ter hoogte van de slokdarm en de maag. De dierenarts had eveneens een bloedonderzoek

uitgevoerd en in afwachting van de resultaten werd de hond voorlopig behandeld met ranitidine

(Docranit® 75 mg 1 tablet 2x/dag) en metoclopramide (Primperan® 8 ml 2x/dag). Daarnaast werd ook

de voeding van het dier aangepast. De commerciële voeding werd vervangen door zelf bereide

maaltijden. Met deze behandeling waren de klachten iets verbeterd maar niet verdwenen. Uit het

bloedonderzoek bleek dat T4 laag was (15.5 nmol/L, normaal: 20-55 nmol/l) en TSH-waarde was

verhoogd. De dierenarts verwees de hond door naar de faculteit diergeneeskunde voor verder

onderzoek.

16

3.2. Lichamelijk onderzoek

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek op dienst Inwendige Ziekten was alles normaal. Bij inspectie

was vooral de obesitas, hijgen en het Horner syndroom opvallend.

Bij het neurologisch onderzoek was bij inspectie een prolaps van het derde ooglid en enofthalmie van

het rechter oog zichtbaar. Er werd ook een anisocorie vastgesteld, waarbij de rechterpupil kleiner was

dan de linker.

3.3. Probleemlijst

1. Kokhalzen

2. Ptyalisme

3. Afwezig gedrag

4. Verminderde activiteit

5. Obesitas

6. Syndroom van Horner

7. Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie

3.4. Differentieeldiagnose

3.4.1. Kokhalzen

Het is niet duidelijk beschreven in de anamnese of het hier gaat over kokhalzen, een reflexmatige

contractie van de spieren van de pharynx ten gevolge van stimulatie van de pharynxmucosa, of over

niet-productief braken.

Kokhalzen kan veroorzaakt worden door een aantasting van de nasale sinussen, de pharynx, de

onderste of bovenste luchtwegen, de slokdarm of de maag. Bij een probleem ter hoogte van de nasale

sinussen, zoals een tumor, een erge rhinitis of een nasaal vreemd voorwerp, verwacht men naast

kokhalzen ook de aanwezigheid van neusvloei. Dit is niet het geval bij de patiënt. Een aantasting van

de pharynx zoals een neoplasie, een abces, een vreemd voorwerp, een nasopharyngeale poliep of

een pharyngitis zou men vermoedelijk opgemerkt hebben bij de endoscopie. Aantasting van de

bovenste of onderste luchtwegen zou naast kokhalzen ook ademhalingsproblemen veroorzaken en dit

is bij de patiënt niet zo. Problemen ter hoogte van de slokdarm zoals een strictuur, neoplasie of

megaoesophagus zouden in de meeste gevallen regurgitatie veroorzaken en opgemerkt zijn tijdens de

17

endoscopie. Afwijkingen van de maag zoals een gastritis of een neoplasie werden evenmin opgemerkt

tijdens de endoscopie (Ettinger en Feldman, 1995). Een megaoesophagus of een gastritis kan echter

niet volledig uitgesloten worden aangezien deze soms niet duidelijk zichtbaar zijn bij een endoscopie.

Niet-productief braken wordt geassocieerd met nausea (misselijkheid) (Ettinger en Feldman, 1995).

Deze misselijkheid kan het gevolg zijn van gastro-intestinale problemen. In uitzonderlijke gevallen

geeft hypothyroïdie aanleiding tot gastro-intestinale problemen en dus mogelijks nausea (Scott-

Moncrieff, 2007). Niet-productief braken en kokhalzen komt in vele gevallen samen voor (Ettinger en

Feldman, 1995).

De meeste oorzaken van kokhalzen en niet-productief braken kunnen uitgesloten worden, aangezien

er reeds een endoscopie is uitgevoerd. Een milde megaoesophagus kan echter niet volledig

uitgesloten worden, aangezien dit soms gemist wordt bij endoscopie. De meest waarschijnlijke

oorzaak van het kokhalzen of niet-productief braken bij deze hond is nausea.

3.4.2. Ptyalisme

Afwijkingen in de mondholte zoals een conformatieprobleem, een tandprobleem, een

ontstekingsproces, een orale massa, een vreemd voorwerp of lesies ter hoogte van de mucocutane

overgang kunnen overvloedig speekselen veroorzaken. Een conformatieprobleem verwacht men

echter eerder bij een jonge hond dan bij een negenjarige hond. Een tandprobleem gaat meestal

gepaard met een verminderde eetlust en dit is niet aanwezig bij de patiënt. Ook een

ontstekingsproces in de mondholte zoals een gingivitis, stomatitis of glossitis zou een verminderde

eetlust veroorzaken. De aanwezigheid van een orale massa, bijvoorbeeld een neoplasie of een

granuloma, of een vreemd voorwerp zou men opgemerkt moeten hebben bij het uitvoeren van de

endoscopie. Lesies ter hoogte van de mucocutane overgang werden ook niet opgemerkt (Ettinger en

Feldman, 1995).

Naast afwijkingen in de mondholte kunnen ook afwijkingen ter hoogte van de speekselklier of de

slokdarm, dysfagie, nausea, hepato-encephalopathie en problemen van het centraal zenuwstelsel aan

de basis liggen van het overvloedig speekselen. Problemen met de speekselklier kunnen in zeldzame

gevallen aanleiding geven tot ptyalisme. In dat geval zou men een vergrote speekselklier voelen die

pijnlijk is. Dysfagie kan veroorzaakt worden door een anatomische malformatie of door een

neuromusculaire dysfunctie (Ettinger en Feldman, 1995). In zeldzame gevallen kan paralyse van

craniale zenuwen gezien worden bij hypothyroïdie bij de hond. Deze paralyse kan mogelijks leiden tot

dysfagie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007). Bij slikproblemen bij de hond is ook rabiës een

belangrijke differentieel diagnose, maar bij deze hond zijn er geen andere aanwijzingen die doen

denken in de richting van rabiës. Bij aandoeningen van de slokdarm, bijvoorbeeld door oesofagitis of

een vreemd voorwerp, ziet men regurgiteren en soms overvloedig speekselen (Ettinger en Feldman,

1995; Tilley en Smith, 2007). Bij endoscopisch onderzoek was de slokdarm echter volledig normaal en

van regurgiteren is geen sprake in de anamnese. Nausea (misselijkheid) kan mogelijks de oorzaak

zijn van het overvloedig speekselen bij deze patiënt (Ettinger en Feldman, 1995). Nausea kan het

18

gevolg zijn van gastro-intestinale of vestibulaire problemen, welke beide in uitzonderlijke gevallen

kunnen voorkomen bij hypothyroïde honden (Scott-Moncrieff, 2007). Hypersalivatie wordt ook

beschreven als één van de symptomen van hepato-encephalopathie, maar dan verwacht men ook de

aanwezigheid van andere symptomen zoals anorexie, polyurie en polydipsie (Ettinger en Feldman,

1995; Tilley en Smith, 2007).

Het lijkt dus weinig waarschijnlijk bij de patiënt dat de oorzaak van het overvloedig speekselen in de

mondholte ligt, aangezien er geen klachten zijn van verminderde eetlust en er reeds een endoscopie

is uitgevoerd. Op basis van de beschikbare informatie kan ook niet onmiddellijk met zekerheid een

andere oorzaak aangeduid worden, maar de meest voor de hand liggende oorzaken lijken: dysfagie

door paralyse van de craniale zenuwen of nausea.

3.4.3. Afwezig gedrag

Afwezig gedrag is een neurologisch symptoom dat optreedt bij aantasting van de hersenen. Deze

aantasting kan het gevolg zijn van een immuun-gemedieerd, vasculair, infectieus, neoplastisch,

degeneratief, congenitaal, traumatisch, idiopathisch, metabool, nutritioneel of toxisch proces. Het

afwezig gedrag kan ook een vorm zijn van depressie of lethargie veroorzaakt door een algemene

ziekte (Ettinger er Feldman, 1995).

Het tekort aan schildklierhormonen bij hypothyroïdie resulteert in een verlaagd metabolisme wat kan

leiden tot lethargie en sufheid (Scott-Moncrieff, 2007). Mogelijks kan dit het afwezig gedrag van de

patiënt verklaren.

3.4.4. Verminderde activiteit

De verminderde activiteit van het dier kan het gevolg zijn van een neurologisch, orthopedisch of

metabool probleem. Er zijn verschillende neurologisch aandoeningen die rugpijn of spierpijn

veroorzaken en daardoor een verminderde activiteit als gevolg hebben. Bij het neurologisch

onderzoek is echter geen rugpijn of spierpijn opgemerkt. Daarnaast zou men ook andere, meer

opvallende, neurologische symptomen verwachten bij deze aandoeningen. Een perifere neuropathie

ten gevolge van hypothyroïdie kan ook aan de basis liggen van de gedaalde activiteit. Deze perifere

neuropathiën worden voornamelijk gezien bij oudere, grote honden (Jaggy et al., 1994). De patiënt

voldoet dus aan dit signalement. De hond heeft geen klachten van manken, maar ze heeft wel last om

trappen te lopen. Een orthopedische aandoening zoals heupdysplasie is dus niet uitgesloten (Tilley en

Smith, 2007). Een orthopedisch probleem kan een verminderde activiteit veroorzaken maar het is

geen verklaring voor de andere symptomen van de hond. Een metabool probleem kan algemene

ziekte veroorzaken, welke vaak gepaard gaat met een verminderde activiteit (Ettinger en Feldman,

1995). Hypothyroïdie resulteert in een verlaagd metabolisme en kan dus eveneens de oorzaak zijn

van de gedaalde activiteit (Scott-Moncrieff, 2007). De toediening van corticosteroïden kan ook een

verminderde uithouding veroorzaken. De verminderde activiteit kan mogelijks ook te wijten zijn aan de

leeftijd van het dier. De hond wordt ouder en kan daardoor ook gewoon rustiger zijn.

19

3.4.5. Obesitas

Obesitas is in de meeste gevallen het gevolg van overvoederen en te weinig beweging (Scott-

Moncrieff en Guptill-Yoran, 2005). Over de hoeveelheid voedsel die de patiënt dagelijks opneemt, zijn

geen gegevens beschikbaar. Er is wel ook de klacht van verminderde activiteit, welke zeker een

invloed kan hebben op het gewicht van de hond. Wanneer de gewichtstoename niet het gevolg is van

overvoederen en er is een normale of verlaagde eetlust aanwezig kan een verlaging van het

algemene metabolisme van de hond de oorzaak zijn van de gewichtstoename. Hypothyroïdie ligt dus

mogelijks aan de basis van de obesitas van de patiënt. De ziekte van Cushing (hypercortisolisme) kan

ook verantwoordelijk zijn voor een gewichtstoename (Ettinger en Felmdan, 1995). De patiënt is een

oudere hond, hetgeen het typisch signalement is voor een hond met Cushing. Indien een macrotumor

in de hypofyse aan de basis ligt van de ziekte van Cushing, kan dit ook neurologische klachten

veroorzaken. De hond vertoont echter verder geen typische symptomen van Cushing zoals polyurie,

polydipsie, polyfagie, een hangbuik, bilateraal symmetrische alopecie en spieratrofie (Tilley en Smith,

2007). Een insulinoma kan ook een gewichtstoename veroorzaken. Deze aandoening gaat echter ook

gepaard met een verhoogde eetlust (Ettinger en Feldman, 1995). Obesitas is ook een neveneffect van

bepaalde medicaties zoals corticosteroïden. De patiënt neemt al sinds 2-jarige leeftijd

methylprednisolone ter behandeling van een allergie. Deze medicatie kan eveneens een rol spelen in

het overgewicht van deze hond.

Bij de patiënt is de obesitas waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van hypothyroïdie, een

verminderde activiteit en de behandeling met methylprednisolone.

3.4.6. Syndroom van Horner

Het Horner syndroom omvat een paralyse van de n. sympaticus. Miosis, protrusie van het derde

ooglid, ptosis van het bovenste ooglid en enoftalmie zijn de frequentst voorkomende symptomen die

gezien worden bij deze aandoening. Deze symptomen zijn ook duidelijk aanwezig bij de patiënt. Het

Horner syndroom kan idiopathisch ontstaan of veroorzaakt worden door een onderliggende

aandoening zoals trauma of neoplasie (Tilley en Smith, 2007). De meest voorkomende oorzaak van

het Horner syndroom is een letsel in het cervicaal (C1-C5) of het cervicothoracaal (C6-T2)

ruggenmerg (Ettinger en Feldman, 1995). Het Horner syndroom kan echter ook veroorzaakt worden

door een nervus trigeminus neuropathie, een otitis media of interna (Kern et al., 1989) en werd ook

beschreven als een zeldzame complicatie bij hypothyroïdie (Panciera, 1999; Scott-Moncrieff, 2007).

De patiënt is reeds een oudere hond, dus de aanwezigheid van een neoplasie is mogelijk. Er is geen

verhaal van trauma in de anamnese en het dier vertoont verder ook geen andere

verlammingsverschijnselen. Andere mogelijkheden zijn een idiopathische vorm van het Horner

syndroom of als zeldzame complicatie bij hypothyroïdie.

20

Bij deze hond is er dus een reële kans dat het syndroom van Horner veroorzaakt wordt door

hypothyroïdie. Over de oorzaak van de neurologische afwijkingen bij hypothyroïde dieren is echter

nog maar weinig bekend (Scott-Moncrieff, 2007).

3.4.7.Laag T4 en verhoogde serum TSH concentratie

Bij een vermoeden van hypothyroïdie, op basis van het klinisch beeld en het algemeen onderzoek,

start men vaak met het bepalen van T4 en TSH om dit vermoeden te bevestigen. Het lage T4-gehalte

en verhoogd TSH-gehalte doet dus een sterk vermoeden rijzen dat deze hond hypothyroïdie heeft.

TSH is namelijk zelden verhoogd om andere redenen dan hypothyroïdie (Graham, 2009). Ander

mogelijke oorzaken van een stijging van TSH zijn herstel van een niet-schildkliergerelateerde ziekte of

een behandeling met gepotentiëerde sulfonamiden of fenobarbital (Daminet en Ferguson, 2003). De

hond is gesteriliseerd en loopt dus een hoger risico op het ontwikkelen van hypothyroïdie (Scott-

Moncrieff, 2007). De rottweiler behoort echter niet tot de gepredisponeerde rassen.

3.5. Diagnostisch plan

Er is reeds een algemeen bloedonderzoek, een neurologisch onderzoek en een endoscopie

uitgevoerd bij de hond. Hierdoor is het mogelijk een groot deel van de differentieeldiagnoses reeds uit

te sluiten of minder waarschijnlijk te achten.

Op basis van het verhoogde TSH-gehalte in het bloed, in combinatie met een laag T4-gehalte, is er

een vermoeden dat deze hond lijdt aan primaire hypothyroïdie. Een verminderde schildklierwerking

kan tevens alle symptomen die deze hond heeft, verklaren. Het kokhalzen en overvloedig speekselen

kan verklaard worden door nausea ten gevolge van gastro-intestinale problemen door hypothyroïdie of

door de aanwezigheid van een megaoesophagus. Een megaoesophagus is één van de perifere

zenuwstoornissen die soms beschreven wordt bij honden met hypothyroïdie. Het afwezig gedrag en

de verminderde activiteit kan het gevolg zijn van een verlaagd metabolisme door de verminderde

productie van schildklierhormonen. Hypothyroïdie in combinatie met de behandeling met

methylprednisolone kan een verklaring zijn voor de obesitas bij deze patiënt. Het syndroom van

Horner tenslotte kan in zeldzame gevallen voorkomen bij honden met hypothyroïdie, maar kan

eventueel ook een idiopathische of neoplastische oorzaak hebben bij deze hond.

Om de diagnose van hypothyroïdie te bevestigen wordt best een TSH-stimulatie test of een

scintigrafie uitgevoerd.

3.6. Diagnose

Er werd besloten een TSH-stimulatietest uit te voeren bij deze patiënt. Het principe van deze test is

het meten van de verhoging van TT4 na toediening van TSH. Men meet dus het TT4 voor en 6 uur na

21

intraveneuze toediening van TSH (Daminet et al., 2007). Bij het begin van de test bedroeg T4 19.4

nmol/L (normaal: 20-55 nmol/L). Zes uur na de injectie van TSH bedroeg T4 28.4 nmol/L. De TSH-

stimulatie test wees dus uit dat er slechts een zeer beperkte stijging van het thyroxine plaatsvond na

toediening van TSH. Bij een normale hond zou een stijging van het thyroxine met minstens 20 nmol/L

gemeten worden (Daminet et al., 2007). De diagnose van hypothyroïdie is dus bevestigd.

3.7. Behandeling en prognose

Er werd een behandeling ingesteld met L-thyroxine (Forthyron) oraal, 10 µg/kg 2 keer per dag. Deze

behandeling is levenslang. Er werd aangeraden op controle komen na één maand om het totale T4

gehalte te controleren. Deze waarde zou dan binnen de normaalwaarden moeten vallen. Indien de

patiënt goed reageert op de behandeling kan de medicatie één maal per dag gegeven worden, maar

in sommige gevallen is het noodzakelijk de medicatie twee maal per dag te blijven toedienen.

Daarnaast kan de hond ook eventueel op een dieet geplaatst worden, dat minder vet bevat, tot het

gewenste gewicht bereikt is.

De prognose voor deze hond is zeer goed. De klinische symptomen verdwijnen in de meeste gevallen

binnen een aantal weken tot maanden. De neurologische symptomen zullen geleidelijk verdwijnen

indien deze veroorzaakt werden door de hypothyroïdie. Daarnaast zal de hond ook terug actiever

worden, de uithouding zal verbeteren en het lichaamsgewicht zal ook terug een beetje dalen (Dixon,

2002). De invloed van de methylprednisolone op het gewicht blijft natuurlijk aanwezig. De

levensverwachting voor deze hond is normaal (Scott-Moncrieff en Guptill-Yoran, 2007).

Indien niet alle symptomen verdwijnen, is het mogelijk dat deze een andere onderliggende oorzaak

hebben. In dat geval is verder onderzoek aangewezen.

Bij de controle na één maand bedroeg T4 38.8 nmol/L. T4 valt dus terug binnen de normaalwaarden

en de behandeling werd dus verder gezet aan dezelfde dosis.

4. Bespreking

Hypothyroïdie is een vaak voorkomende endocriene aandoening bij de hond, die eenvoudig te

behandelen is. Het stellen van een correcte diagnose is echter minder eenvoudig, maar wel heel

belangrijk. De symptomen zijn meestal vaag en zeer uiteenlopend en zijn dus niet specifiek voor

hypothyroïdie. Het is belangrijk de concentraties van de schildklierhormonen in het bloed op een juiste

manier te evalueren en bij twijfel verdere onderzoeken uit te voeren. Er moet absoluut vermeden

worden om enkel op basis van een laag T4-gehalte te besluiten dat een hond hypothyroïdie heeft. Een

correct gediagnosticeerde en behandelde hypothyroïde hond heeft een normale levensverwachting.

Onnodig levenslang behandelen van een hond met schildklierhormoon daarentegen leidt tot

22

overbodige kosten voor de eigenaar en niet diagnosticeren van de effectieve oorzaak van de klachten

van de hond.

De patiënt uit de casus is een mooi voorbeeld van de brede waaier van symptomen die hypothyroïdie

kan veroorzaken. De hond vertoont wel typische symptomen van hypothyroïdie zoals verminderde

activiteit en gewichtstoename, maar deze veranderingen zijn aspecifiek en voor de eigenaar minder

opvallend dan bijvoorbeeld de gastro-intestinale problemen. Gastro-intestinale klachten en het

syndroom van Horner zijn daarentegen klachten die niet onmiddellijk doen denken in de richting van

hypothyroïdie. Deze gastro-intestinale klachten werden dan ook initieel symptomatisch behandeld

door de dierenarts. Deze behandeling gaf echter slechts een milde verbetering van de klachten,

aangezien de onderliggende oorzaak niet werd behandeld. Pas wanneer de resultaten van het

bloedonderzoek geëvalueerd werden, werd duidelijk dat primaire hypothyroïdie de klachten van deze

hond kan verklaren. Ondanks de suggestieve bloedresultaten werd toch besloten om de diagnose te

bevestigen door middel van een TSH-stimulatietest. Deze stapsgewijze aanpak is een goede manier

van diagnosticeren aangezien men zo een overbodige behandeling van het dier vermijdt. Nadat de

diagnose bevestigd werd, werd de patiënt correct behandeld en opgevolgd, met een goede afloop als

gevolg.

23

Literatuurlijst

Beaver B.V., Haug L.I. (2003). Canine behaviors associated with hypothyroidism. Journal of the American Animal Hospital Association 39, 431-434.

Calvert C.A., Jacobs G.J., Medleau L., Pickus C.W., Brown J., McDermott M. (1998). Thyroid-Stimulating Hormone Stimulation Tests in Cardiomyopathic Doberman Pinschers: a Retrospective Study. Journal of Veterinary Internal Medicine 12, 343-348.

Daminet S., Paradis M., Refsal K.R., Price C. (1999). Short term influence of prednisone and Phenobarbital on thyroid function in euthyroid dogs. The Canadian Veterinary Journal 40, 411-415.

Daminet S., Croubels S., Duchateau L., Debunne A., van Geffen C., Hoybergs Y., van Bree H., de Rick A. (2003). Influence of acetylsalicylic acid and ketoprofen on canine thyroid function tests. The Veterinary Journal 166, 224-232.

Daminet S., Ferguson D. (2003). Influence of drugs on thyroid function in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 463-472.

Daminet S., Fifle L., Paradis M., Duchateau L., Moreau M. (2007). Use of recombinant human thyroid-stimulating hormone for thyrotropin stimulation test in healthy, hypothyroid and euthyroid sick dogs. The Canadian Veterinary Journal 48, 1273-1279.

De Roover K., Duchateau L., Carmichael N., van Geffen C., Daminet S. (2006). Effect of storage of reconstituted recombinant human thyroid-stimulating hormone (rhTSH) on thyroid-stimulating hormone (TSH) response testing in euthyroid dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 812-817.

Diaz-Espineira M.M., Mol J.A., van den Ingh T.S., van der Vlugt-Meijer R.H., Rijnberk A., Kooistra H.S. (2008). Functional and morphological changes in the adenohypophysis of dogs with induced primary hypothyroidism: Loss of TSH hypersecretion, hypersomatotropism, hypoprolactinemia, and pituitary enlargement with transdifferentiation. Domestic Animal Endocrinology 35, 98-111.

Dixon R.M. (2002). Treatment and therapeutic monitoring of canine hypothyroidism. Journal of Small Animal Practice 43, 334-340.

Dixon R.M. (2004). Canine hypothyroidism. In: Mooney C.T., Peterson M.E. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology, 3

rd edition, BSAVA, Gloucester, p. 85-89.

Ettinger S.J., Feldman E.C. (1995). Textbook of Veterinary Internal Medicine, 4th edition, W.B.

Saunders Company, Londen, p. 2-5, 125-131, 175-176, 636-638.

Feeney D.A., Anderson K.L. (2007). Nuclear imaging and radiation therapy in canine and feline thyroid disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 799-821.

Ferguson D.C. (2007). Testing for hypothyroidism in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 647-669.

Gosselin S.J., Capen C.C., Martin S.L., Krakowka S. (1982). Autoimmune lymphocytic thyroiditis in dogs. Veterinary immunology and immunopathology 3, 184-201.

Graham P.A., Refsal K.R., Nachreiner R.F. (2007). Etiopathologic findings of canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 617-631.

Graham P. (2009). Canine hypothyroidism: diagnosis and therapy. In Practice 31, 77-82.

Gustin P. (2009). Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik. Goekint graphics, Oostende, p. 74.

24

Jaggy A., Oliver J., Ferguson D., Mahaffey E., Glaus jun T. (1994). Neurologic manifestations of hypothyroidism: a retrospective study of 29 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 8, 328-336.

Kemppainen R.J., Behrend E.N. (2001). Diagnosis of canine hypothyroidism. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 31, 951-962.

Kern T.J., Aromando M.C., Erb H.N. (1989). Horner’s syndrome in dogs and cats: 100 cases (1975-1985). Journal of the American Veterinary Medical Association 195, 369-373.

Milne K.L., Hayes H.M. (1981). Epidemiologic features of canine hypothyroidism. The Cornell Veterinarian 71, 3-14.

Panciera D.L. (1999). Is it possible to diagnose canine hypothyroidism? Journal of Small Animal Practice 40, 152-157.

Scott-Moncrieff J.C., Guptill-Yoran L. (2005). Hypothyroidism. In: Ettinger S.J., Feldman E.C. (Editors) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6

th edition, Elsevier Saunders, St Louis

Missouri, p. 1535-1544.

Scott-Moncrieff J.C. (2007). Clinical signs and concurrent diseases of hypothyroidism in cats and dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 37, 709-722.

Sherwood L., Klandorf H., Yancey P. (2005). Animal Physiology. Thomson Brooks/Cole, Madrid, p. 277-283.

Taeymans O., Daminet S., Duchateau L., Saunders J. (2007a). Pre- and post-treatment ultrasonography in hypothyroid dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 48, 262-269.

Taeymans O., Peremans K., Saunders J.H. (2007b). Thyroid imaging in the dog: current status and future directions. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 673-684.

Tilley L.P., Smith F.W.. (2007). Blackwell’s five-minute veterinary consult: canine and feline, 4th

edition, Blackwell Publishing, Oxford, p. 324-325, 633, 646-649, 730-733, 1144-1145.

Vitale C.L., Olby N.J. (2007). Neurologic dysfunction in hypothyroid, hyperlipedemic Labrador Retrievers. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 1316-1322.

5. Dankwoord

Ik wil vooral mijn promotor, dierenarts P. Smets, bedanken voor het grondig nalezen en verbeteren

van mijn werk, het aanbrengen van suggesties en de algemene begeleiding. Daarnaast zou ik ook

Prof. S. Daminet willen bedanken voor de organisatie van de toelichting en de toewijzing van de cases

binnen de vakgroep van inwendige geneeskunde en het corrigeren van mijn werk.

Ook mijn ouders en mijn zus wil ik bedanken voor het nalezen van mijn werk op spellingsfouten, wat

niet altijd even boeiend is als je de inhoud niet begrijpt.

Verder wil ik ook mijn medestudenten en vrienden bedanken. Bij hen kon ik altijd terecht met vragen.

Ten slotte wil ik ook iedereen bedanken die eveneens bijgedragen heeft tot deze masterproef, maar

die hierboven niet expliciet vermeld werd.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2009 - 2010

BILATERAAL KRAAKBEENVERLIES VAN DE HEUP BIJ EEN OUDE HOND: RADIOGRAFISCHE,

COMPUTERTOMATOGRAFISCHE EN ARTHROSCOPISCHE BEVINDINGEN

door

Eva COPPIETERS

Promotor : Prof. Dr. B. Van Ryssen Casus in het kader

van de Masterproef

Inhoudsopgave

Samenvatting …..…………………………………………………………………………..… p. 1

1. Inleiding ..….………………………………………………………………………………….. p. 2

2. Casus …..……..……….……………………………………………………………………... p. 4

2.1. Signalement en anamnese .….………………………………………………………….…. p. 4

2.2. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek……………………………………….. p. 4

2.3. Medische beeldvorming …..………………………………………………………………… p. 4

2.4. Diagnose …….………..……………………………………………………………………… p. 6

2.5. Behandeling en prognose …………………………………………………………………... p. 7

2.6. Opvolging ..….………………..………………………………………………………………. p. 7

3. Bespreking ..………………………………………………………………………………..… p. 7

4. Literatuurlijst .....………………………………………………………………………………. p. 9

5. Dankwoord ….……………………………………………………………………...……….... p. 9

De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk

ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens

vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel

geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De

auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze

studie geciteerd en beschreven zijn.

Samenvatting

Heupproblemen komen frequent voor bij honden. Primaire arthrose van de heup is echter zeldzaam.

In de meeste gevallen wordt er arthrose ten gevolge van heupdysplasie gezien. Momenteel worden

vooral klinische en radiografische bevindingen gebruikt om de graad van aantasting van het

heupgewricht te evalueren. De informatie die men krijgt over het heupgewricht door middel van

radiografie is echter beperkt. Met behulp van een arthroscopie van de heup daarentegen kan men het

gewrichtskraakbeen, het ligamentum teres, het ligamentum transversum acetabuli, het

gewrichtskapsel en het labrum acetabuli rechtstreeks beoordelen en kan men een biopt van het

gewricht nemen indien gewenst. Een arthroscopie van de heup kan dus, in geval van twijfel over de

diagnose of prognose op basis van het klinisch en radiografisch onderzoek, veel extra informatie

geven over de toestand van het gewricht. Een arthroscopie kan bovendien zowel een diagnostische al

therapeutische ingreep zijn. Arthroscopie van de heup is een recente techniek, waar de meeste

chirurgen nog niet veel ervaring mee hebben en de indicaties zijn tot op heden vrij beperkt, maar in de

toekomst zal het gebruik van arthroscopie van de heup vermoedelijk toenemen.

Een mannelijke Canis vulgaris van dertien jaar, werd aangeboden op de dienst Orthopedie van de

Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent). De patiënt had reeds zes

maanden last van zwakte van de achterhand en kon moeilijk recht komen. De hond was licht mank ter

hoogte van de linker achterpoot, had bilaterale spieratrofie van de achterpoten en vertoonde pijn bij

extensie van de heupen. Na het uitvoeren van radiografische opnames en een computer tomografie

(CT) werd besloten over te gaan tot een arthroscopie van de linker heup. Hierbij werd gezien dat al het

kraakbeen van de femurkop en het acetabulum was geërodeerd, er werd een biopt genomen en er

werd 0,7 ml Albicort® intra-articulair in beide heupgewrichten ingespoten. De patiënt werd echter één

week later geëuthanaseerd omdat hij niet meer kon rechtstaan. Arthroscopie van de heup leverde bij

deze patiënt een belangrijke bijdrage in het stellen van de diagnose.

2

1. Inleiding

Heupproblemen komen frequent voor bij honden. Primaire arthrose van de heup is echter zeldzaam.

In de meeste gevallen wordt er arthrose ten gevolge van heupdysplasie gezien. Heupdysplasie is een

ontwikkelingsprobleem waardoor het heupgewricht zich abnormaal ontwikkelt. Dit leidt tot een

verminderde stabiliteit van het heupgewricht waardoor er in vele gevallen subluxatie en osteoarthrose

van het gewricht optreedt. Meestal is het een bilateraal probleem. Heupdysplasie komt voornamelijk

voor bij grote- en reuzerassen, maar kan in principe bij elk ras voorkomen. Honden met heupdysplasie

kunnen op basis van het voorkomen van hun klinische problemen opgedeeld worden in twee groepen.

De eerste groep omvat de jonge patiënten tussen 4 en 12 maanden met dikwijls acute klachten van

eenzijdige kreupelheid. Deze dieren hebben pijn en een gebrekkige gang door de instabiliteit van de

heup met subluxatie, of zelfs luxatie. Tot de tweede groep behoren de oudere patiënten met klinische

symptomen ten gevolge van de degeneratieve veranderingen en arthrose. Deze dieren hebben op

jeugdige leeftijd weinig problemen gehad, maar worden op latere leeftijd geleidelijk stijver, kunnen

moeilijker rechtstaan en hebben gewrichtspijn bij langere inspanningen (Van Ryssen, 2010).

De dag van vandaag worden vooral klinische en radiografische bevindingen gebruikt om de graad

van aantasting van het heupgewricht te evalueren. De klinische beoordeling van de heup omvat

palpatie van het gewricht om instabiliteit, bewegingsmogelijkheid (range of motion) en tekenen van

pijn na te gaan (Holsworth et al., 2005). Ook palpatie van de bilspieren om spieratrofie te detecteren,

is van belang. Specifieke testen die men kan uitvoeren om de instabiliteit van de heup te testen, zijn

de Bardentest (het oplichten van de heupkop uit de kom) en de Ortolanitest (terugploppen van de

heupkop in de kom bij abductie). Deze testen worden best uitgevoerd bij een hond onder sedatie of

algemene anesthesie (Van Ryssen, 2010). De radiografische evaluatie omvat het controleren van de

heupen op aanwezigheid van subluxatie en degeneratieve veranderingen die de femurkop, de

femurhals en het acetabulum aantasten. De informatie die men krijgt over het heupgewricht door

middel van radiografie is echter beperkt. Frequent wordt de aanwezigheid van radiografische

symptomen van osteoarthrose aangeduid als een negatief prognostisch factor voor honden die

behandeld worden met een triple pelvic osteotomie (TPO). Er is echter tot op heden nog geen degelijk

onderzoek gedaan naar de associatie tussen radiografische tekenen van osteoarthrose en de

aanwezigheid van duidelijke pathologische veranderingen in het heupgewricht (Holsworth et al.,

2005). Het is ook gekend dat bij honden met heupdysplasie de ernst van de zichtbare radiografische

veranderingen lang niet altijd overeenstemt met de klinische klachten van het dier (Van Ryssen,

2010). Het is dus belangrijk de radiografische bevindingen steeds te combineren met het klinische

beeld om de toestand van de heupen te evalueren.

Door middel van een arthroscopie van de heup daarentegen kan men het gewrichtskraakbeen, het

ligamentum teres, het ligamentum transversum acetabuli, het gewrichtskapsel en het labrum acetabuli

rechtstreeks beoordelen (Beale et al., 2003; Holsworth et al., 2005). De lesies in het gewricht kunnen

zo exact gelokaliseerd worden en op subjectieve wijze kan een graad van aantasting toegekend

worden. Men kan de lesies bijvoorbeeld een score geven van 0 tot 5, waarbij 0= arthroscopisch

3

normaal, 1= chondromalacie, 2= fibrillatie van het oppervlak, 3= aanwezigheid van diepe fissuren, 4=

kraakbeenverlies over de hele dikte waardoor het subchondraal been zichtbaar is en 5= eburnatie van

het zichtbare subchondrale been (Holsworth et al., 2005). Tijdens de arthroscopische ingreep is het

ook mogelijk om een biopt te nemen van het gewricht (Saunders et al., 2004; Van Ryssen, 2010).

Histopathologisch onderzoek van het biopt kan de arthroscopisch gestelde diagnose vervolgens

bevestigen. Een arthroscopie van de heup kan dus, in geval van twijfel over de diagnose of prognose

op basis van het klinisch en radiografisch onderzoek, veel extra informatie geven over de toestand van

het gewricht. Er zijn reeds studies bij de hond uitgevoerd die de resultaten van een radiografie en een

arthroscopie van de elleboog en de sprong vergelijken, waarin eveneens gesuggereerd werd dat

radiografie sommige arthroscopisch zichtbare gewrichtsletsels niet kon aantonen (Van Ryssen en van

Bree, 1997; Gielen et al., 2002). Radiografie is dus geen gevoelige methode voor het detecteren van

kraakbeenletsel in het heupgewricht, terwijl arthroscopie dit wel is (Holsworth et al., 2005).

Naast diagnostisch kan een arthroscopie ook een therapeutisch ingreep zijn. Men kan bijvoorbeeld

arthscopisch een drain in het gewrichtskapsel plaatsen bij honden met septische arthritis of men kan

een avulsiefragment arthroscopisch verwijderen bij honden met een heupluxatie (Beale et al., 2003).

Bij een arthroscopie van de heup wordt de hond in laterale decubitus geplaatst met de te behandelen

poot bovenaan. Indien arthroscopie van beide heupen dient uitgevoerd te worden, wordt de hond

gedraaid tussen beide ingrepen (Beale et al., 2003). De ideale positie van de achterpoot is een lichte

adductie van de poot, de heup gebogen in een hoek van ongeveer 30° en de sprong in een neutrale

positie. Wanneer de achterpoot zich in deze positie bevindt, is de gewrichtsspleet maximaal geopend

(Saunders et al., 2004). Bij de meeste honden wordt gebruik gemaakt van een 2,7 mm arthroscoop.

De instrumenten worden langs de laterale zijde van het gewricht ingebracht. Afhankelijk van het doel

van de arthroscopie benadert men het gewricht via twee of drie ingangsplaatsen. Wanneer enkel een

inspectie van het gewricht wordt uitgevoerd, zijn twee ingangsplaatsen voldoende. Wanneer er echter

een biopt wordt genomen, zijn drie ingangsplaatsen noodzakelijk (Beale et al., 2003).

Arthroscopie van de heup is een recente techniek, waar de meeste chirurgen nog niet veel ervaring

mee hebben. De indicaties voor het uitvoeren van een arthroscopie van de heup zijn tot op heden vrij

beperkt. Momenteel zijn de voornaamste indicaties de evaluatie van het heupgewricht vooraleer men

overgaat tot het uitvoeren van een TPO, evaluatie van het gewrichtsoppervlak en verwijderen

avulsiefragmenten na heupluxatie en bioptname van het gewricht (Beale et al., 2003). De voordelen

van een arthroscopie zijn de betere visualisatie van het gewricht en het beperkte post-operatieve

ongemak. De meeste honden hebben reeds steunname onmiddelijk na de ingreep (Saunders et al.,

2004). Een arthroscopie blijft echter invasiever en duurder dan een radiografie van de heup, waardoor

momenteel arthroscopie van de heup nog niet zo frequent gebruikt wordt. Naarmate de chirurgen in

de toekomst echter meer ervaring krijgen met deze methode, zal het gebruik van arthroscopie van de

heup en het aantal indicaties vermoedelijk toenemen (Beale et al., 2003).

4

2. Casus

2.1. Signalement en anamnese

Een mannelijke Canis vulgaris van dertien jaar, werd op 29 januari 2001 aangeboden op de dienst

Orthopedie van de Kleine Huisdieren op de Faculteit Diergeneeskunde (Universiteit Gent).

De patiënt had sinds zes maanden last van zwakte van de achterhand en kon moeilijk recht komen.

De eigenaars hadden ook de indruk dat de hond soms mankte.

2.2. Algemeen lichamelijk en orthopedisch onderzoek

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek was alles normaal. De hond woog 33 kg.

Bij het orthopedisch onderzoek was bij inspectie een sloffende gang zichtbaar en de hond was licht

mank ter hoogte van de linker achterpoot. De hond had ook hulp nodig bij het opstaan. Bij palpatie

was een duidelijke bilaterale spieratrofie van de achterpoten voelbaar. Er werd geen opzetting van de

knie of de sprong gevoeld en de plooibaarheid van deze gewrichten was normaal. Bij extensie van de

heupen werd echter een duidelijke pijnreactie waargenomen.

2.3. Medische beeldvorming

Op basis van de anamnese en het orthopedisch onderzoek leek het probleem zich te lokaliseren ter

hoogte van de heupen. Radiografische opnamen van beide heupen was dus de volgende

diagnostische stap. Er werd dus een laterale en een ventrodorsale opname van beide heupen

genomen (zie Fig. 1). Zowel ter hoogte van de linker als de rechter heup was er een diepe aansluiting

van de femurkop. Er was echter wel een deformatie en vervorming van de femurkoppen aanwezig. De

femurhals was verbreed en er waren ook osteolytische zones zichtbaar. Er werd eveneens een

aangevreten aspect van het craniale deel van de iliumvleugels opgemerkt. Differentiaal diagnostisch

kunnen deze radiografische symptomen wijzen op erge arthrose, een chronische ontsteking of een

tumoraal proces.

Om meer informatie te krijgen over de aantasting van de heupen werd op 1 februari 2001 een

computer tomografie (CT) van de heupen gedaan (zie Fig. 2). Hierop werd een verbrede

gewrichtsinterlinie en nieuwbeenvorming ter hoogte van de acetabulaire rand waargenomen. Er werd

geen osteolyse opgemerkt. Er was ook bilateraal aanwezigheid van het vacuümfenomeen, dit was

echter meer uitgesproken aanwezig ter hoogte van de rechter heup. De aanwezigheid van dit

vacuümfenomeen wijst op een letsel van het kraakbeen. Daarnaast was er eveneens

nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van de iliumvleugels.

5

Fig. 1: Radiografie van de heupen van de

patiënt: een ventrodorsale opname. Het

bekken en de femuren zijn recht en

symmetrisch gepositioneerd. Er is

deformatie en vervorming van de

femurkoppen. De femurhals is duidelijk

verbreed en er zijn tevens enkele

hypodense zones en nieuwbeenvorming

zichtbaar.

Fig. 2: CT van de heupen van de patiënt: een transversale doorsnede ter hoogte van de acetabuli. Er is

bilateraal een verbreding van de gewrichtsinterlinie (groene pijl), nieuwbeenvorming ter hoogte van de

acetabulaire rand (witte pijl) en een vacuümfenomeen (blauwe pijl) zichtbaar.

6

2.4. Diagnose

Op basis van de radiografische opnamen waren er twee mogelijke oorzaken van het heupprobleem:

arthrose (primair of secundair aan heupdysplasie) of een tumoraal proces. Het betreft een oude hond

dus de aanwezigheid van arthrose of een neoplasie zijn zeker mogelijk. De heup is echer geen

typische plaats voor het ontwikkelen van een bot- of gewrichtstumor.

Uit de CT-scan werd vervolgens geconcludeerd dat er erge arthrose van beide heupen aanwezig was.

Op basis van de medische beeldvorming werd besloten over

te gaan tot een arthroscopie van de heup (zie Fig. 3). Er

werd op 1 februari 2001 een arthroscopie uitgevoerd van de

linker heup, aangezien de hond licht mankte met de linker

achterpoot. Er werd een nauwe gewrichtsinterlinie

waargenomen, waardoor enkel het caudale en centrale deel

van het gewricht kon geïnspecteerd worden. In deze

zichtbare zone was al het kraakbeen van de femurkop en

het acetabulum geërodeerd (zie Fig. 4). Er werd een biopt

genomen van het gewricht, dat werd opgestuurd voor

histopathologisch onderzoek. Het was niet mogelijk

gewrichtsvocht te aspireren.

Bij histologisch onderzoek van het biopt werden chronische degeneratieve veranderingen van het

gewricht waargenomen.

Fig. 4: Arthroscopie van de heup. Foto A: Normaal uitzicht van een heupgewricht. Dorsaal bevindt zich

het acetabulum, ventraal de femurkop en het cijfer 1 geeft de fossa acetabularis aan (uit Beale et al.,

2003). Foto B: Uitzicht van het linker heupgewricht van de patiënt. Ter hoogte van de fossa acetabularis

is er fibrillatie aanwezig en het ligamentum teres, dat daar aanhecht, is niet meer aanwezig. De femurkop

is geërodeerd. Foto C: Linker heupgewricht van de patiënt. Er zijn duidelijke kraakbeenerosies en een

chronische synovitis aanwezig.

B C

Fig. 3: Positie van de instrumenten bij

een arthroscopie van de heup (uit Beale

et al., 2003).

7

2.5. Behandeling en prognose

Aan het einde van de arthroscopie werd er 0,7 ml Albicort® (triamcinolon-acetonide) intra-articulair in

beide heupen geïnjecteerd, ter behandeling van de symptomen. Dit product is een

glucocorticosteroïde, met een analgetische en anti-inflammatoire werking, dat een intra-articulaire

werkingsduur heeft van ongeveer twee tot vier weken.

Er werd aangeraden de hond rustig te houden de eerste weken na de arthroscopie.

De prognose voor deze hond was gereserveerd. Het betrof een oude hond met chronische

problemen. Het kraakbeen ter hoogte van de heupen was zwaar beschadigd en de ingestelde

behandeling was dan ook enkel symptomatisch, niet genezend.

2.6. Opvolging

De patiënt stelde het goed de eerste week na de arthroscopie en was zeer actief. Daarna kon de hond

echter niet meer recht en jankte hij heel erg. Vervolgens werd er besloten de hond te euthanaseren.

3. Bespreking

Bij het klinisch en orthopedisch onderzoek was het duidelijk dat deze hond een heupprobleem had.

Het meest voorkomende probleem van de heupen bij de hond is heupdysplasie. De radiografische

afwijkingen ter hoogte van de heupen wezen echter niet duidelijk op heupdysplasie. De voornaamste

afwijkingen die zichtbaar waren, waren de deformatie van de femurkoppen en de bilaterale verbreding

van de femurhals. Verder sloten de femurkoppen goed aan in het acetabulum. Er waren ook geen

osteofyten zichtbaar ter hoogte van acetabulumrand of de femurkop. Deze patiënt had echter

duidelijke klachten en enkel op basis van radiografische opnames was het dus niet mogelijk een

precieze diagnose te stellen. Vervolgens werd een CT uitgevoerd, waarop een erge arthrose van

beide heupen werd vastgesteld. Het voordeel van een CT-scan is dat men geen last heeft van

superpositie, maar net zoals bij een klassieke radiografie is kraakbeen niet zichtbaar op een CT. Een

arthroscopie van de heup was dus noodzakelijk om de mate van aantasting van het kraakbeen van

het gewricht na te gaan, de grootte van de letsels te kunnen evalueren en een biopt te nemen. Tijdens

de arthroscopie werd gezien dat het kraakbeen van het heupgewricht bij deze hond volledig

geërodeerd was.

Deze hond had dus zeer uitgesproken letsels bij arthroscopie die niet konden opgemerkt worden met

een radiografie van de heupen. Indirect kon op de CT-beelden de kraakbeenschade vermoed worden

door de aanwezigheid van een vacuümfenomeen, maar de ernst van de letsels kon men pas

waarnemen tijdens de arthroscopie. In de meeste gevallen van heupdysplasie waarbij er secundaire

degeneratieve veranderingen optreden, verwacht men het ontstaan van osteofyten en enthesiofyten

die meestal zichtbaar zijn op een radiografie. Bij deze hond was het kraakbeen om onverklaarbare

8

redenen echter volledig geërodeerd. Deze erosie kon dus niet opgemerkt worden op een radiografie.

Histopathologisch onderzoek van het biopt, genomen tijdens arthroscopie, wees uit dat het om

chronische degeneratieve veranderingen in het gewricht ging. Op deze manier kon, met behulp van

een arthroscopie, ook uitgesloten worden dat de kraakbeenerosie het gevolg was van een

neoplastisch proces.

Arthroscopie van de heup leverde dus een belangrijke bijdrage in het stellen van de diagnose bij deze

hond. De lesies waren duidelijk zichtbaar en met behulp van een biopt kon de diagnose met zekerheid

gesteld worden. De arthroscopie was naast diagnostisch ook een therapeutisch procedure, aangezien

men ter behandeling intra-articulaire medicatie heeft ingespoten. Als behandeling werd eerder

uitzonderlijk gekozen voor een intra-articulaire injectie met corticosteroïden. Deze behandeling werd

gekozen omdat het dier ernstige klachten had en al oud was, in de hoop dat de pijn voor lange termijn

zou worden uitgeschakeld. Door een gebrek aan rust na de injectie, was het effect slechts van korte

duur en had het dier nadien nog ergere problemen met euthanasie van de patiënt als gevolg. Het is

dus van belang om na een intra-articulaire injectie met corticosteroïden te benadrukken dat voldoende

rust moet gegeven worden aan de patiënt.

In dit geval had arthroscopie dus vele voordelen ten opzichte van de klassieke radiografie, zoals een

goede visualisatie van het gewrichtskraakbeen, de mogelijkheid tot bioptname en naast een

diagnostische ook onmiddellijk een therapeutische ingreep. Arthroscopie van de schouder, elleboog,

sprong en knie wordt reeds routinematig gedaan in klinieken voor kleine huisdieren. Vermoedelijk zal

ook arthroscopie van de heup in de toekomst steeds frequenter uitgevoerd worden en dus aan belang

winnen.

9

4. Literatuurlijst

Beale B.S., Hulse D.A., Schulz K.S., Wayne O.W. (2003). Small animal arthroscopy. W.B. Saunders Company, Philadelphia, p. 97-115.

Gielen I., van Bree H., Van Ryssen B., De Clercq T., De Rooster H. (2002). Radiographic, computed tomographic and arthroscopic findings in 23 dogs with osteochondrosis of the tarsocrural joint. The Veterinary Record 150, 442-447.

Holsworth I.G., Schulz K.S., Kass P.H., Scherrer W.E., Beale B.S., Cook J.L., Hornof W.J. (2005). Comparison of arthroscopic and radiographic abnormalities in the hip joints of juvenile dogs with hip dysplasia. Journal of the American Veterinary Medical Association 277, 1091-1094.

Saunders W.B.,Hulse D.A., Schulz K.S. (2004). Evaluation of portal locations in canine coxofemoral arthroscopy: a cadaver study. Veterinary and Comparative Orthopaedics and traumatology 17, 184-188.

Van Ryssen B.(2010). Orthopedie van de kleine huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde UGent. University Press Ghent, p.132-148.

Van Ryssen B., van Bree H. (1997). Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness. The Veterinary Record 140, 360-362.

5. Dankwoord

In eerste instantie wil ik mijn promotor, Prof. B. Van Ryssen, bedanken voor de hulp bij het uitkiezen

van een patiënt, voor de duidelijke adviezen in verband met structurering en inhoud van de casus, het

verbeteren van mijn werk en de algemene begeleiding.

Daarnaast wil ik ook dierenartsen D.Van Vynckt en K. Kromhout bedanken voor de hulp bij het zoeken

naar het dossier van de patiënt. In het bijzonder wil ik ook dierenarts I. Gielen bedanken voor het

digitaliseren van de RX- en CT-beelden en de assistentie bij de bespreking van de CT-beelden.

Tevens wil ik ook S. Samoy bedanken om mij de arthroscopiebeelden te bezorgen.

Ik wil ook mijn ouders en mijn zus bedanken voor het nalezen van mijn masterproef en de technische

hulp bij computerproblemen.

Verder wil ik natuurlijk ook mijn medestudenten bedanken. Bij hen kon ik altijd terecht met vragen of

problemen.

Ten slotte wil ik iedereen bedanken die iets heeft bijgedragen tot deze masterproef, maar hierboven

niet expliciet vermeld werd.