P.A. MayserKlinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum

Gießen und Marburg, Standort Gießen, Gießen

Granuloma trichophyticum MajocchiNutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel

Die noduläre Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi) ist eine gut de-finierte, aber eher seltene Infektion der Dermis durch Dermatophyten, beruhend auf einer Follikelruptur [3, 5]. Erschwe-rend für die dermatohistopathologische Diagnose können Hinweise auf eine Epi-dermomykose in der Hornschicht fehlen, sodass die meist wenigen in der Dermis lokalisierten Pilzelemente übersehen wer-den können. Die Verwendung optischer Aufheller kann mit wenig Aufwand und geringen Kosten eine deutlich sensitivere Darstellung ermöglichen.

Falldarstellung

Anamnese

Ein 49-jähriger Patient litt seit etwa 1 Jahr an Papeln und Knoten im Bereich der In-nenseite des linken Oberschenkels, ein-hergehend mit starkem Juckreiz. Eine ex-terne Biopsie etwa 3 Monate zuvor zeigte eine superfizielle und tiefe, teilweise peri-adnexielle und noduläre Dermatitis, Erre-ger konnten nicht nachgewiesen werden. Der Patient leidet an einer rheumatoiden Arthritis, die mit Methotrexat 7,5 mg 1-mal wöchentlich, Humira 40 mg s.c. al-le 2 Wochen sowie mit wechselnden Do-sen von Prednisolon (7,5–30 mg/Tag nach Krankheitsaktivität) eingestellt ist.

Klinischer Befund

Im Bereich der linken Oberschenkelin-nenseite finden sich follikulär gebunde-

ne Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schuppung insbesondere im Bereich der Follikelostien. Subjektiv im Bereich der Veränderungen Brennen und Juckreiz (. Abb. 1, 2). Schuppung auch im Be-reich der Füße.

Diagnose

Dermatohistopathologie.  Eine tiefe Biopsie aus der in . Abb. 2 dargestellten Läsion zeigte in der mittleren und tiefen Dermis periadnexiell gemischtzellige In-filtrate aus Histiozyten, reichlich neutro-philen Granulozyten sowie Lymphozyten (. Abb. 3). An der Grenze zur Subku-tis fand sich innerhalb eines dichten ent-zündlichen Infiltrats ein freiliegender An-teil eines Haarschafts (. Abb. 4). In der PAS-Färbung Hinweise für das Vorliegen von Pilzelementen, während sich Hyphen in der Hornschicht nicht nachweisen lie-ßen. In der Färbung eines entparaffinier-ten Leerschnittes mit Blankophor und Be-gutachtung bei 366 nm Anregung waren Pilzelemente im Bereich des Haarschafts deutlich auch schon in der Übersicht dar-stellbar (. Abb. 5, 6).

Mykologische Untersuchungen.  Nativ-präparat aus Schuppenmaterial von den Füßen positiv, in der Kultur (Selektiva-gar für pathogene Pilze, Merck, Germa-ny) nach 8 Tagen Wachstum von Tricho-phyton rubrum, dieser ebenfalls nachweis-bar in der Gewebekultur. Die Identifika-tion des Erregers erfolgte anhand makro- und mikromorphologischer Kriterien so-

wie „Internal transcribed spacer“ (ITS)-Sequenzierung.

Therapie und Verlauf

Nach Diagnosestellung eines Granulo-ma trichophyticum Majocchi bei aus-gedehnter Tinea pedum wurde unter 4-wöchigen Laborkontrollen und bei guter Verträglichkeit Terbinafin 250 mg/Tag über 12 Wochen eingesetzt, dazu topisch ein Kombinationspräparat aus Miconazol und Flupredniden (Vobaderm-Creme®) 2-mal täglich über 2 Wochen zur Linde-rung des starken Juckreizes, gefolgt von einer Ciclopiroxolamin-haltigen Creme über weitere 2 Wochen. Nach 12 Wochen wurde die interne Terbinafin-Gabe auf 250 mg 1-mal wöchentlich umgestellt. Erst nach weiteren 12 Wochen waren die Lä-sionen vollständig abgeheilt. Die immun-suppressive Behandlung der rheumato-iden Arthritis wurde nicht reduziert.

Diskussion

Dermatophyten gelten als Erreger, de-ren parasitäres Wachstum auf keratini-sierte Strukturen der Haut beschränkt ist [5]. Selbst bei tiefgreifenden entzünd-lichen Veränderungen wie beim Keri-on Celsi dringen sie nicht in das Korium ein. Schon 1883 beobachtete Majocchi [4] jedoch innerhalb eines Dermatophyto-seherdes, dass diese Erreger in die Der-mis einwuchsen. Bei der nodulären gra-nulomatösen Perifollikulitis (Granuloma trichophyticum Majocchi; GM) werden

Hautarzt 2014 DOI 10.1007/s00105-014-2796-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Hautarzt 2014  | 

Kasuistiken

Abb. 1 8 Follikulär gebundene Papeln und Knoten mit nur mäßiger Schup-pung im Bereich des linken Oberschenkels

Abb. 2 8 Nahaufnahme, Entnahme der Biopsie aus der zentralen Läsion

Abb. 3 8 Histologie: Entzündliches Infiltrat an der Dermis-Subkutis-Gren-ze (PAS, Vergr. 2:1)

Abb. 4 8 Freiliegender Haarschaft (Pfeil; PAS, Vergr. 10:1)

Abb. 5 8 Färbung mit Blankophor: Pilzelemente im Bereich des Haarschafts (Vergr. 20:1)

Abb. 6 8 Höhervergrößerung: erkennbare Septierungen und Arthrosporen (Vergr. 40:1)

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Kasuistiken

derzeit 2 klinische Erscheinungsformen unterschieden [3, 5]: F  Bei dem klassischen, eher dermal

gelegenen perifollikulitischen Typ kommt es bei Immunkompeten-ten mit einer chronischen Dermato-phytose im Anschluss an ein Trauma (z. B. Rasieren der Unterschenkelhaa-re) zu einer Ruptur von Haarfollikeln mit einer granulomatösen Gewebsre-aktion. Das dislozierte Keratin dient dem Erreger als Substrat.

F  Die tief dermal-subkutane nodulä-re Form tritt vornehmlich bei Im-munsupprimierten auf und ist wie in dem hier vorgestellten Erkrankungs-fall durch lividrote Papeln und Kno-ten gekennzeichnet.

Voraussetzung für das Krankheitsbild ist eine verminderte Resistenzlage. Wäh-rend früher insbesondere Unterernäh-rung und Kachexie eine Rolle spielten, ist heute eine Langzeittherapie mit immun-suppressiv wirksamen Pharmaka, insbe-sondere mit Kortikosteroiden, bedeut-sam. Dabei können auch lokale Faktoren wie Okklusion oder Langzeitanwendung topischer Glukokortikosteroide die Pene-tration des Erregers über den Follikel in tiefere Strukturen begünstigen. Erreger ist meist Trichophyton (T.) rubrum, selte-ner T. raubitschekii, T. tonsurans oder Mi-crosporum canis [3]. Im klassischen Nativ-präparat kann der Nachweis aufgrund der Lokalisation der Erreger und der oft feh-lenden Schuppung misslingen. Bei Vor-liegen eher derber, meist einseitig lokali-sierter, rötlich bis purpurfarbener Knoten, Papeln und Plaques sollte daher eine tiefe Biopsie unter Erfassung von Follikelstruk-turen erfolgen. Im Gegensatz zur akuten tiefen suppurativen und abszedierenden Follikulitis wie beim Kerion Celsi, bei der neutrophile Granulozyten dominieren, gehen die Veränderungen beim GM his-topathologisch mit Zeichen der chroni-schen Entzündung (Infiltrat aus Lympho-zyten, Makrophagen, Epitheloidzellen, ei-nige Riesenzellen) einher. Dies entspricht auch der Klinik, auf Druck entleert sich aus den Läsionen meist kein Eiter.

Die Pilzelemente sind oft schwer zu er-kennen, es handelt sich meist um einige kurze Hyphen und einzelne Sporen, auch Arthrosporen. Sie können mit klassischen

Methoden zur Darstellung von Pilzen (PAS, Gomori-Grocott) übersehen wer-den. Die hohe Sensitivität optischer Auf-heller wie Blankophor wird zumeist für die Beurteilung des mykologischen Na-tivpräparats verwendet [6], in der histo-pathologischen Diagnostik wird sie wenig genutzt [1]. Wir verwenden folgende Re-zeptur (im Gegensatz zur Nativdiagnos-tik wird auf die das Gewebe aufschließen-de Lauge verzichtet): 40 mg Blankophor BBU 250% (Farben-Bayer), 95 ml Aq. dest., 5 ml DMSO (lichtgeschützt aufbe-wahren); ein entparaffinierter Leerschnitt wird hiermit überschichtet, etwa 1 min inkubiert, mit einem Deckglas abgedeckt, die überschüssige Färbelösung mit einem Tupfer abgesaugt und im Fluoreszenzmi-kroskop bei 366 nm Anregung auswertet. Auch kleinere Pilzelemente sind hervor-ragend zu erkennen, ein Fading tritt nicht auf. Zusätzlich sollten Teile des Biopsats in einen Nährboden inokuliert werden. Fer-ner können PCR-gestützte Methoden eine raschere Zuordnung des Erregers ermög-lichen und helfen, Erreger von System-mykosen oder septischen Prozessen aus-zuschließen.

Klinisch besteht eine breite Differen-zialdiagnose, das Vorliegen weiterer Der-matophytosen wie eine Tinea pedum oder Onychomykose kann jedoch Hinweise geben. Erforderlich ist eine systemische antimykotische Langzeittherapie, bevor-zugt mit Terbinafin, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind gera-de bei Immunsupprimierten zu beachten [2]. Eine Reduktion der Immunsuppres-sion ist oft nicht zwingend.

Fazit für die Praxis

F  Bedingt durch eine Follikelruptur, fin-den sich beim Granuloma trichophy-ticum Dermatophyten in Dermis und ggf. Subkutis. Diese können mit klas-sischen histopathologischen Färbe-methoden wie PAS übersehen wer-den.

F  Der Einsatz optischer Aufheller in der Histopathologie kann die Sensitivität deutlich steigern. Hierzu wird die aus der mykologischen Nativdiagnostik bekannte Rezeptur ohne Laugenan-teil hergestellt.

Zusammenfassung · Abstract

Hautarzt 2014 · [jvn]:[afp]–[alp]DOI 10.1007/s00105-014-2796-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

P.A. MayserGranuloma trichophyticum Majocchi. Nutzen der Blankophor-Färbung an einem Fallbeispiel

ZusammenfassungEs wird über einen Fall eines Granuloma tri-chophyticum durch Trichophyton rubrum bei einem immunsupprimierten Patienten be-richtet. Durch Verwendung eines optischen Aufhellers konnten die Pilzelemente in der tieferen Dermis im Vergleich zur PAS-Färbung deutlich besser detektiert werden. Die Er-krankung heilte unter einer Langzeittherapie mit Terbinafin (250 mg/Tag 12 Wochen, dann 1-mal/Woche über weitere 12 Wochen) ab.

SchlüsselwörterDermatophyten · Optische Aufheller · Dermatohistopathologie · Immunsuppression · Terbinafin

Majocchi granuloma. Advantages of optical brightener staining in a case report

AbstractA patient presented with Majocchi granulo-ma caused by T. rubrum. By the use of optical brighteners, fungal elements in the deep der-mis could be detected more sensitive than with PAS staining. Healing was achieved by long-term use of oral terbinafine (250 mg per day 12 weeks, followed by 250 mg once per week for another 12 weeks).

KeywordsDermatophytes · Optical brighteners · Dermatohistopathology · Immunosuppression · Terbinafine

3Der Hautarzt 2014  | 

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. P.A. MayserKlinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort GießenGaffkystr. 14, 35385 GießenPeter.Mayser@derma.med.uni-giessen.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. P. Mayser gibt an, dass kein Inte-ressenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

1. Guarner J, Brandt ME (2011) Histopathologic dia-gnosis of fungal infections in the 21st century. Clin Microbiol Rev 24:247–277

2. Gubbins PO, Heldenbrand S (2010) Clinically re-levant drug interactions of current antifungal agents. Mycoses 53:95–113

3. Ilkit M, Durdu M, Karakaş M (2012) Majocchi’s gra-nuloma: a symptom complex caused by fungal pa-thogens. Med Mycol 50:449–457

4. Majocchi D (1883) Sopra una nuova tricofizia (Gra-nuloma tricofitico), studi clinici micologici. Bull R Acad Med Roma 9:220

5. Mayser P (2012) Mykosen. In: Plewig G, Landthaler M, Burgdorf W et al (Hrsg) Braun-Falco’s Dermato-logie, Venerologie und Allergologie, 6. Aufl. Sprin-ger, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 243–279

6. Rüchel R, Schaffrinski M (1999) Versatile fluore-scent staining of fungi in clinical specimens using the optical brightener blankophor. J Clin Microbiol 37:2694–2696

4 |  Der Hautarzt 2014

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