GPC RAPIDA Prevención, Dx. y TX. Insuficiencia Venosa Crónica

5/22/2018 GPC RAPIDA Prevenci n, Dx. y TX. Insuficiencia Venosa Cr nica

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Gua de Referencia Rpida

Prevencin, Diagnstico yTratamiento de la Insuficiencia

Venosa Crnica


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Gua de Referencia Rpida

I83.1 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores conInflamacin

GPCPrevencin, Diagnstico y Tratamiento dela Insuficiencia Venosa Crnica

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DEFINICIN

La insuficiencia venosa crnica (IVC) es una condicin patolgica del sistemavenoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retornosanguneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a unaobstruccin o reflujo sanguneo en las venas. La Unin Internacional de Flebologadefine la IVC como los cambios producidos en las extremidades inferiores resultadode la hipertensin venosa prolongada.

FACTORES DE RIESGO

Con el objetivo de implementar medidas de prevencin se recomienda identificar losgrupos con factores de riesgo para desarrollar IVC como:

Edad: a mayor edad mayor riesgo. Historia familiar de varices Ortostatismo prolongado Obesidad Embarazo Profesiones de riesgo. Sedentarismo

E d bl l did d i ( did d li i )


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INTERROGATORIOSe recomienda tomar en consideracin que la IVC puede presentarse con sntomasen ausencia de signos clnicos, y puede haber signos clnicos evidentes de IVC sinsntomas asociados.La insuficiencia venosa crnica semanifiesta con los siguientes sntomas:

Pesantez Dolor de las extremidades inferiores

de predominio vespertino Prurito Calambres musculares nocturnos Cansancio Edema (vespertino y que disminuye

con el reposo)

Investigar si estos sntomas empeoran conel ortostatismo o calor y mejoran con eldecbito, el fro y mediante la elevacin delas extremidades inferiores.

El dolor de extremidades inferiorescomo dato nico no es indicativodiagnstico de IVC.

EXPLORACIN FSICA

Es recomendable explorar al paciente en bipedestacin y palpar los trayectos

venosos en busca de reflujo, defectos aponeurticos y procesos trombticos.Realizar examen dirigido de la superficie de la piel buscando los siguientes datosclnicos:

Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos) Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas Hiperpigmentacin (localizada en la regin maleolar medial) Atrofia blanca

Lipodermatoesclerosis lceras

En todo paciente con IVC se debe medir el permetro de la pierna de manera bilateraly comparativa, utilizando una cinta mtrica para establecer la presencia de edema;una diferencia mayor de 1cm es significativa. Se recomienda una evaluacin

i d l l i l f i l


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PRUEBAS DIAGNSTICASEn la actualidad los mtodos de diagnstico de tipo no invasivo para la IVC son deutilidad y son los que se recomiendan.

Es recomendable realizar pletismografa en los siguientes casos: Pacientes con cambios cutneos de IVC sin vrices. Ensayos clnicos en los que se desee registrar la presin venosa en la IVC. Cuando no se cuenta con Doppler

Se recomienda realizar Doppler duplex para el diagnstico preciso de IVC en lospacientes candidatos a tratamiento quirrgico.

El Doppler continuo puede utilizarse durante la evaluacin fsica del paciente con IVCya que proporciona datos cualitativos de la funcin venosa

La flebografa se recomienda en los siguientes casos :

Pacientes con anomalas o malformaciones anatmicas Pacientes candidatos a ciruga del sistema venoso profundo Varices recidivantes.

TRATAMIENTO FARMACOLGICOSi se cuenta con medicamentos flebotnicos pueden utilizarse en los siguientescasos:

Para manejo de los sntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga,calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensin y edema)

Pacientes con IVC en donde la ciruga no est indicada. Como terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirrgico con

persistencia de sntomas subjetivosSe debe considerar que el tratamiento farmacolgico no sustituye a lacompresoterapia

Los medicamentos flebotnicos que se recomiendan son los siguientes(administrarlos durante 6 meses y revaloracin del caso a juicio del mdico)::


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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Las medidas de alivio venoso son indicaciones sugeridas para evitar la hipertensinvenosa de las extremidades plvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar

IVC y en pacientes con diagnstico de IVC: Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados Utilizar prendas y calzado cmodo y fresco, con tacn de menos de 3 cm de

altura. Realizar medidas fsico posturales (ver cuadro II) Realizar actividades fsicas, especialmente se recomiendan la natacin y la

deambulacin. Corregir el estreimiento. Para las personas que tienen perodos prolongados de sedestacin (ms de 5

horas) se recomienda : realizar ejercicios de compresin de los msculos de lapantorrilla que impliquen la flexin y extensin de los tobillos as comomovimientos circulares del pie

Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonalanticonceptiva o por sndrome climatrico sean referidas a valoracin por el

mdico gineclogo.La compresin teraputica y preventiva se recomienda de manera individualizada en lospacientes con IVC; la de uso ms comn es la de los dispositivos (media o calcetn)teniendo en consideracin las contraindicaciones establecidas (ver cuadro III). Deacuerdo a la etapa clnica (C) de la clasificacin de CEAP en que se encuentre lasrecomendaciones son las siguientes:CEAP (C2): media elstica grado 18-21 mmHg,

CEAP (C3): media elstica grado 22-29 mmHgCEAP (C4, C5 y C6): media elstica grado 30-40 mmHgPersonas con factores de riesgo profesional como trabajos que requieren debipedestacin o sedestacin prolongadas (ms de 5 horas) pacienes consintomatologa propia de IVC pero sin signos de la enfermedad (previo descarte depatologa osteoarticular): medias elsticas grado 22-29 mmHg

con clasificacin (C) de CEAP menor de 6).No hay evidencia clnica que sustente el uso de agentes antiplaquetarios,anticoagulantes ni diurticos en el manejo de la insuficiencia venosa crnica.


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Falla al tratamiento conservador (ausencia de mejora en un periodo de 6 mesesde medidas de alivio venoso y compresoterapia,)

Vrices complicadas (ver cuadro IV) Varices recidivantes

La tcnica quirrgica recomendada para el tratamiento de la IVC es la fleboextraccinparcial o completa de la vena safena interna asociada a la ligadura de las venasperforantes incompetentes. En los pacientes con venas varicosas debido aincompetencia de la vena safena mayor se recomienda tratamiento mediante remocin

quirrgica el cual es ms efectivo que la escleroterapia.

Se recomienda tener en cuenta las siguientes indicaciones para la escleroterapia:

Indicaciones ptimas: Varicosidades reticulares y venas reticulares Telengiectasia Varicosidades aisladas* Varicosidades por debajo de la rodilla* Varicosidades recurrentes*

Indicaciones inferiores a las ptimas: Pacientes ancianos y dbiles Reflujo sintomtico Pacientes que no son candidatos para la ciruga

Indicaciones cuestionables: Reflujo de la vena safena mayor Reflujo de la vena safena menor Varicosidades grandes

*si no hay reflujo de la vena safena mayor

No se recomienta el tratamiento con escleroterapia en los siguientes casos: Presencia de enfermedad arterial oclusiva. Pacientes con postracin o inmovilidad Presencia de tumor maligno no controlado Hipersensibilidad al frmaco Tromboflebitis aguda Varicosidades muy grandes con comunicaciones grandes con las venas profundas


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CRITERIOS DE REFERENCIA

Referencia a Segundo Nivel de AtencinSe recomienda que el paciente con IVC sea referido al segundo nivel para ser atendidopor el servicio de ciruga general en los siguientes casos:

Ausencia de mejora despus de un perodo de 6 meses de medidas de aliviovenoso y compresoterapia

IVC complicada (ver cuadro IV) Etapa clnica (C) 4 de acuerdo a la clasificacin de CEAP Varices recidivantes

Es recomendable derivar a segundo nivel de atencin a los pacientes que requierentratamiento quirrgico una vez que se cumpla con lo siguiente:

Control de la obesidad cuando est presente Aceptacin por parte del paciente para llevar a cabo las medidas de higiene

venosa Consentimiento del paciente para someterse al procedimiento quirrgico

Ausencia de contraindicaciones para la ciruga

Referencia a Tercer Nivel de AtencinSe recomienda derivar a tercer nivel de atencin a los pacientes con IVC en los

compresoterapia mejora los resultados de sta modalidad de tratamiento.

Aunque estn en etapa de validacin los procedimientos obliterativos de la vena safena(lser y radiofrecuencia) pueden ser utilizados en unidades calificadas y por cirujanospreviamente capacitados.

La combinacin de medidas conservadoras y de tcnicas invasivas pueden serapropiadas dependiendo de los sntomas del paciente, de la extensin de la patologavascular y de los recursos disponibles. Sin embargo una combinacin especifica de lasdiversas opciones teraputicas o un protocolo estndar ya establecido no se puederecomendar actualmente.


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SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Se recomienda que los pacientes con IVC que no requieren tratamiento quirrgico lleven

a cabo su vigilancia y seguimiento a travs del servicio de medicina familiar.Posterior al posoperatorio se recomienda:

Valorar alta despus de la recuperacin anstesica cuando lo valore elanestesilogo

Alta hospitalaria a domicilio a las 24hs de no existir complicaciones. Cambio de aposito a las 24hs en forma cotidiana hasta el retiro de puntos con el

bao rutinario Retiro de puntos a los 7-10 das depues del evento quirrgico. Cita a consulta externa del cirujano vascular en 2 o 3 semanas segn el caso. Alta a primer nivel en 3 meses despus de haber sido operado

INCAPACIDADEl perodo de incapacidad para los pacientes con lcera venosa o postoperadosconvencionalmente o mediante escleroterapia se otorgar de acuerdo (ver cuadro V, VI yVII)

CONTRARREFERENCIA A PRIMER NIVEL DE ATENCINSe recomienda contrarreferir a primer nivel de atencin los siguientes casos:

Pacientes con patologa de envo ya atendida mdica o quirrgicamente Pacientes que no ameriten manejo por ciruga vascular Pacientes con IVC cuyo tratamiento quirrgico debe diferirse por no encontrarse

en condiciones ptimas para la ciruga Pacientes que no aceptan tratamiento quirrgico


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ESCALAS

Cuadro I. clasificacin de Nicolaides CEAP [Manifestaciones Clnicas (C),Factores Etiolgicos (E), Distribucin Anatmica (A) y Condiciones

Fisiopatolgicas (P)]

La letra Cevala los hallazgos clnicosC0 No hay signos visibles o palpables de lesin venosa

C1 Presencia de telangiectasias o venas reticularesC2 VaricesC3 EdemaC4 Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.Ej:

pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin4a Pigmentacin o eccema4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposicin para eldesarrollo de lceras venosas

C5 Cambios cutneos con lcera cicatrizadaC6 Cambios cutneos con lcera activaDespus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" sipresenta sntomas

La letra E se refiere a la etiologaEc Enfermedad congnitaEp Enfermedad primaria o sin causa conocidaEs Enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo,

Sndrome Postrombtico...)LaAdescribe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler.

Venas superficiales (As)*Venas profundas (Ap)*Venas perforantes** Se aade un nmero en funcin de la vena afectada

La Phace referencia a la fisiopatologa

PR ReflujoPO ObstruccinPR,O Ambos


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Cuadro II. Medidas Fisicoposturales en la IVC Primaria

Reposo con elevacin de los miembros inferiores sobre el nivel del corazndurante 15-30 minutos varias veces al da, para reducir la sintomatologa y eledema

Elevacin de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm,resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocacin dela compresin elstica diaria.

Masaje: debe realizarse en forma de expresin de los miembros de abajo a arriba.

Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fra o bien alterandoagua fra con tibia para estimular el tono venoso. La inmersin con o sindeambulacin en el agua favorece el retorno venoso.

Cuadro III. Contraindicaciones de la Compresoterapia

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativasIsquemia arterial de extremidades con unndice tobillo/brazo menor o igual a 0,6

ndice tobillo/brazo entre 0,6-0,8

Dermatitis ( alrgica o sptica) Insuficiencia cardiaca inestableArtritis reumatoide en fase aguda Hipertensin arterialHipersensibilidad o alergia al tejido

Cuadro IV. Datos de Insuficiencia Venosa Crnica Complicada

Cutneas VascularesPigmentacin (Dermatitis ocre) HemorragiaEccema varicoso Tromboflebitis superficialHipodermitis Trombosis venosa profunda

Celulitis Linfangitislcera flebostticaLipodermatoesclerosis

Atrofia Blanca


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Cuadro VII. Periodo de Incapacidad Sugerido en los Pacientes Tratados deIVC Mediante Escleroterapia

Clasificacin deltrabajo

Duracin en dasMnima Optima Mxima

Sedentario 3 4 7Ligero 3 4 7Medio 7 9 14Pesado 7 9 14

Muy pesado 7 9 14


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ALGORITMOS

Algoritmo 1. Insuficiencia venosa crnica en el primer nivel de atencin

Tratamiento noquirrgico y valorar en6 meses

Paciente queacude a consultaexterna de primer

nivel

Clasificar al paciente dentro de

la etapa clnica (C) en que seencuentre de acuerdo a lascategoras de CEAP

Tiene factores deriesgo para IVC?

Factores de riesgo:ObesidadProfesin de riesgoMultiparidadAnticonceptivos orales ytratamiento hormonal sustitutivo

SI

SINOTiene diagnstico

clnico de IVC?NOAlta

Tiene diagnsticoclnico de IVC?

NO

SI

Iniciar MAVIndicar compresoterapia en loscasos con sedestacin obipedestacin prolongada

(C) 4, IVC complicada

vrices recidivantes?NO

SI

Ver Algoritmo 2

SI

Medidas de alivio venoso(MAV):Corregir obesidadEvitar el sedentarismoUtilizar prendas y calzadocmodo y fresco, con tacnde menos de 3 cm de alturaRealizar actividades fsicas,especialmente natacin ydeambulacinCorregir el estreimiento

Envio a segundo nivel

IVC complicada:PigmentacinEccema varicosoHipodermitisCelulitisUlceraAtrofia blancaHemorragiaTromboflebitis superficialTrombosis venosa profundaLinfangitis

NO

Tratamiento no quirrgico:MAVCompresoterapia

Vigilancia a travsde la consulta

externa demedicina familiar

Existe persistencia de lossntomas o progresin de la

enfermedad?

Continua tratamiento noquirrgico y vigilancia en la

consulta externa de medicinafamiliar

Progresin de la enfermedad:(C) 4 IVC complicada


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Algoritmo 2. Insuficiencia venosa crnica en el segundo nivel de atencin

Continuar MAV ycompresoterapiaCita a la consultaexterna de cirugageneral en 2 3semanas

Escleroterapia

Extraccin de

varicesrespetando lavena safena

Fleboextraccin de lavena safena mayor ypaquetes varicosos

Ablacin de la vena

safena mayor y reseccinde los paquetes varicosos

Paciente con IVC que acude a consulta externa de ciruga generalcon (C ) 4,

IVC complicada, vrices recidivantes sntomas persistentes

Examen clnicoy ultrasonografa

Doppler

Existe insuficiencia dela vena safena mayor?

SINO

las venas miden3mm?

SINO

Existen varicesresiduales?

SI NO

Escleroterapia

Existemejora?



Continuar MAV y

compresoterapiaCita a la consultaexterna de cirugageneral en 2 3semanas

NO SI

NO

Existemejora?

Existemejora?

Alta a primer nivel

Revaloracin delcaso por elservicio del

mdico tratante

Revaloracin delcaso por elservicio del

mdico tratante

Alta a primer nivel

SI

Ablacin (terapiaendovenosa):Lser Radiofrecuencia

NO

Sntomas persistentes:Falta de mejora despus derecibir durante 6 mesestratamiento no quirrgico

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