God. 55. 1933. Broj I.

Liječnički Vjesnik

Ovaj je broj posvećen holelitijazi. Numéro consacré à la lithiase biliaire.

S a d r ž a j :O r i g l n a l H a . Prof. dr. S. S a l t y k o w : Patološka anatom ija holeliti- jaze 275. — Doc. dr. V. P l i v e r i ć : P itanje terapije holelitijaze- holecistltide s hirurškog sta n o v išta 284. — Prof. Dr. K. R a d o n i ć i ć :P atologija i terapija holelitijaze s internlstičkog stanovišta 289. —Dr. S. V. N o v a k : O ranoj operaciji žučnih kam enaca 296. — Dr. M.G r o s s : Žučna litijaza 299. — D e b a t a . Dr. F. Mikič. Prof. dr.K. Radoničić. Dr. V. Florschütz. Prof. dr. F. Durst. Dr. S. V. Novak. Dr.B. Vinek. Dr. J. Komljenovlć. Doc. Dr. V. P liverić. Dr. P. Ćulumović.Dr. K. Luâicky. Dr. M. Gross. Dr. J. Kom ljenović. Prof. dr. K. Radoničić.

M ć m o i r e s o r i g i n a u x (No. 7, Juillet 1933): Prof. Dr. S. S a l t y k o w : L’anato- mle pathologique de la choléllthlase. — Doc. Dr. V. P l i v e r i ć : La question de la thérapeutique de la choléllthlase-cholecystlte, du point de vue chirurgical. — Prof.Dr. K. Rad o ni č ić : La pathologie et la thérapeutique de la choléllthlase, du point

de vue médical. — Dr. S. V. N o v a k : Sur l’opération précoce de la choléllthlase. —Dr. M. G r o s s : Lithiase biliaire.

Poštarina plaćena u gotovom.

d e s i n f i c i e n s mo k r a ć ePeroralni antisepticum i adstringens cjelokupnog urogenitalnog traktusa

Gonorrhoe, cystitis, pyelitis Arthritis gonorrh., pijesak u mokraći

Salicylni sapunasti i masni preparat s estherima i sumporastim uljimaV o d e ć i p o u z d a n i

analgeticumprotiv mialgija, neuralgija, artritida, hladnih nogu (povišeni krvni opticaj)

O ptim alno te ra p e u tsk o d je lovan je p o s tiz a v a se s „ ex c lu d '-p o s tu p k o m š to na v rlo zan im iv način sazna jem o iz zn an s tv e n e m o­nografije ,D ie rek ta le T h erap ie . Ova je v an red n o u k u sn a m onografija u re šen a ilu s trac ijam a, d ragocjen im in k u n ab u lam a, a ld i-

nam a i elzevirim a, te će zan im ati svakog b ib lio fila ; liječn ic im a ju na zah tjev ša lje b e sp la tn o :

Dr. R. R e i s s , Rheumasan u. Lenicet-Fabrik, B e r l i n NW 87/Lij.Glavno z a s tu p s tv o za Jugoslaviju:4-3 Julius Giinsberger i drug, B e o g r a d , Čika Ljubina ul ica 10.

Poznato je, da je holelitijaza jedno od najčešćih oboljenja, ali ova činjenica može se tačno, u brojkama ustanoviti samo na patološko-anatomskom materijalu, jer se kod ogromne većine slučajeva radi o slučajnom nalazu kod sekcije, a da za života nije bilo ništa poznato o znakovima oboljenja. Zato se i može prema B a r t e l - u kod većine ovih ljudi govoriti o nosiocima žučnih kamenaca („Gallen­steinträger“), a ne o bolesnicima. Obično se uzima, da 75% holelitijaze stvaraju ovakovi slučajevi. Kod našeg materijala dolazimo do još znatno većih brojeva. Od 247 slučajeva holelitijaze, koje smo secirali u toku od 10 godina, bilo je samo 24 slučaja, gdje je bilo oboljenje žučnih puteva glavna bolest, za koju se je većinom znalo i klinički, dakle manje nego u 10% (9’72) slučajeva, dok su u preko 90% (90’28) žučni kamenci bili slučajni nalaz kod sekcije. Doduše držim, da je nešto pretjerano, kad se tvrdi, da je holelitijaza u svim ovim slučajevima tekla bez ikakvih kliničkih simptoma. Moglo je biti neznatnih pojava kroz kraće vrijeme, ili su stariji ljudi mogli već i zaboraviti na stanovito oboljenje prije mnogo godina. Svakako je utvrđeno, da kod ogromne većine slučajeva zadnjem liječniku dotičnog bolesnika nije bilo ništa poznato o pojavama holelitijaze.

Postoji niz statistika o čestoći holelitijaze, prema kojima broj ovih slučajeva dosiže 7 do 10%, iznimno i 15% svih seciranih odraslih osoba. Kod ovih razlika može se pored ostalog raditi i o tome, da se doljna granica grupe „odraslih“ može uzimati različito niska. Ovo može ali baš kod holelitijaze znatno utjecati na rezultat statistike, jer broj slučajeva brzo raste sa starosti. Kod djece nalazimo hole- litijazu samo iznimno, kod ljudi u trećem deceniju života je ona još uvijek dosta rijetka pojava, a tek u četvrtom deceniju broj slučajeva počima naglo rasti. Neke starije statistike ispostavile su se kasnije za isti grad kao netačne.

Načinili smo i mi ovakovu statistiku na našem materijalu sekcija za 10 godina, brojem oko 6.000 (5857), te smo kod toga našli oko 250 (247) slučajeva holelitijaze, tj. u 4'22% svih seciranih slučajeva, računajući i djecu. Naš po dobi najmlađi slučaj je bila žena od 19 godina. Kad preračunamo slučajeve našeg oboljenja na broj seciranih odraslih, kako se to radilo kod drugih statistika, tj. na broj od 4.170 sekcija, dolazimo do znatnog postotka od gotovo 6% (5'92%). Kod toga smo uzeli dosta nisku doljnu granicu starosti, i to 18 godina za muškarce, a 16 godina za žene, kako ja to radim vastatistička istraživanja.

Davno je poznato, da žene boluju mnogo češće na holelitijazi nego muškarci. O la,da je holelitijaza kod žena 2 do 2'5 pa i 3 puta češća nego kod muškaraca. Mi smo tu našli osobito veliku razliku, jer smo kod odraslih muškaraca vidjeli holelitijazu u nešto preko 3% slučajeva (3'03), a kod žena u gotovo 10% slučajeva (9'74), što znači, da svaki 33. muškarac, a svaka 10. žena imaju žučne kamence, dakle žene preko 3 puta češće. Do drugog bi došli rezultata, ako bi uzeli jednostavno broj slučajeva holelitijaze od 247 sa 72 muškarca i 172 žene te izračunali, da su žene kod ove bolesti zastupane 2'43 puta češće nego li muškarci. Ovakav način računa ne bi bio ispravan, jer se ne obazira na razliku u broju seciranih muškaraca i žena, i ako se često rabi, što može isto donekle tumačiti raz­like u ovom statističkom pitanju. Svakako držim, da je pretjerano, kad se kaže, da svaka četvrta žena ima žučne kamence (K i 11).

Osobito je napadna razlika između oba spola kod holelitijaze mladih ljudi. Našli smo u našem materijalu 29 slučajeva kod ljudi u dobi od 19 do 30 godina. Kod toga su bila samo dva muškarca, a i oni su bili 28 i 30 godina stari. Dakle manje od 7% (6'9) ovih slučajeva su bili muškarci, a ostali preko 93% (93' 1) žene.

Kamence nalazimo obično u žučnom mjehuru. Samo u oko 9% slučajeva su oni lokalizirani osim toga i u velikim žučnim vodovima, rijetko ih vidimo samo u žučnim vodovima. Malih kamenaca može biti na hiljade, a veliki kamenac može biti iznimno i 100 gr. težak ili 10 do 15 centimetara dug. Neću opširno opisivati sve ove odnošaje, nego je bolje da se sve to pogleda na muzejskim preparatima.

Tu možete vidjeti, kako je žučni mjehur potpuno ispunjen ili velikim brojem sitnih kamenaca, ili je opet njegov lumen ispunjen sa samo nekoliko velikih kamenaca. Imademo jedan rijetki slučaj, gdje su veliki vodovi potpuno ispunjeni srednje velikim kamencima, a u žučnom mjehuru ih nije bilo. Na­pokon imamo tri slučaja dosta velikih intrahepatalnih žučnih kamenaca. U jednom od ovih slučajeva je jetreni parenhim bez makroskopskih vidljivih promjena, u drugom je difuzno gnojno infiltriran, dok se u trećem radi o opsežnoj sekundarnoj karcinomatoznoj infiltraciji. (Demonstracija preparata).

Patološka anatomija holelitijaze.Prof. dr. Sergej Sal t ykow, Zagreb.

I. Statistika.

II. Broj i lokalizacija kamenaca.

276

III. Sekundarne prom jene kod holelitijaze.Doduše je donekle opravdano mišljenje, da holelitijaza zapravo nije sama po sebi bolest, nego

samo produkat oboljenja žučnih puteva ili općih patoloških stanja organizma ( Ke h r , B a c m e i s t e r) , ali, kad je već došlo do stvaranja konkremenata, oni sami izazivaju ozbiljne patološke pojave i promjene.

1. Neovisno o spornom pitanju, da li mora primarna upala izazvati holelitijazu, neosporna je či­njenica, da kamenci izazivaju s e k u n d a r n e u p a l n e p r o m j e n e ž u č n i h p u t ev a . Oni djeluju na stijenku i neposredno kao strana tijela i izazivaju zastoj žuči te enterogenu infekciju. Ove upale mogu biti jako teške, gnojne, pseudomembranozne ili ulcerozne naravi. Ovakova najteža upala pravi utisak se­kundarne, nastale uslijed holelitijaze, iako ni hirurg, ni patološki anatom ne nalazi kamenaca. Mi imamo u našem materijalu 12 ovakovih slučajeva teške holecistitide, koje ali nijesmo računali u našoj statistici. (Demonstracija).

2. Osim ovih difuznih upala nalazimo, opet u glavnom u žučnom mjehuru, lokalnu ulceroznu promjenu na mjestu, gdje konkremenat pravi pritisak na stijenku te prouzrokuje d e k u b i t u s . Ovaj dekubitus može biti jako dubok, tako da se kamenac nalazi gotovo čitav kao u jednoj udubini.

3. Baš na mjestima, gdje se kamenac nalazi tako duboko u stijenci žučnog mjehura može doći do p e r f o r a c i j e s t i j e n k e . Za ovakav duboki položaj konkrementa u stijenci žučnog mjehura ima i drugo tumačenje, i to, da on može doći u dubinu kroz vodove L u s c h k a , udubine i izbočenja sluznice u obliku divertikla između snopića glatke muskulature. Ima slučajeva perforacije neposredno u trbušnu šupljinu kod čega će ili nastati difuzna gnojna peritonitis, ili kamenci mogu biti inkapsulirani u mrežici ili ispod jetara.

4. Kod drugih slučajeva može doći do perforacije u različite šuplje organe ili i prema vani, na kožu, i to tako, da još prije potpune perforacije stijenke (nastanu sraštenja stijenke mjehura s drugim šupljim organom uslijed širenja upale na dnu dekubitusa. Tako se stvaraju f i s t u l e , koje mogu biti direktne ili indirektne, ako su u svojem toku prekinute stvaranjem većih gnojnih šupljina između do­tičnih sraštenih organa. Najčešće vode ovakove fistule iz žučnog mjehura u dvanaesnik ili u poprečno debelo crijevo, ali poznati su rijetki slučajevi perforacije u želudac, nakapnicu ili i venu portu.

5. U vezi s time interesantno je spomenuti slučajeve ž u č n e p e r i t o n i t i d e b e z p e r ­f o r a c i j e žučnih puteva ( C l a i r m o n t i v. H a b e r e r), gdje se radi o filtraciji žuči i širenju mikro­organizama kroz stijenku žučnog mjehura. Žučni pigmenti mogu prolaziti kroz stijenku mjehura kod dubokih promjena stijenke u smislu upale, nekroze, gangrene. Proces se može širiti kroz vodove L u s c h k a sve do seroze, gdje mogu nastati mali subserozni apsceSl. Ove promjene kao i mreža sitnih nekrotičnih žarišta mogu katkada biti dokazani tek mikroskopski. Ali ima slučajeva kad se i mikroskopski ne mogu naći nikakve promjene. Tad se mora misliti na mogućnost promjene u samoj žuči. Ovo je pitanje bilo istraženo eksperimentalno (Bl a d ) te se je pokazalo, da kod djelovanja fermenata na žuč kod psa ona dobiva sposobnost filtracije kroz stijenku mjehura. Kod čovjeka došao bi u obzir tripsin pankreasa, koji može probaviti koloidalni dio žuči te time omogućiti kristaloidnoj otopini žučnih pigmenata prolaz kroz nepromijenjenu stijenku mjehura.

6. Za težinu kliničkih pojava i anatomskih promjena nije tako važna veličina kamenaca, kako se je to prije mislilo, nego njihova lokalizacija, njihov prolaz kroz uske vodove, osobito kad je njihova površina neravna, te njihovo u k l i j e š t e n j e , koje prouzrokuje bolove uslijed grča muskulature te upale. Najčešća mjesta, gdje nalazimo ukliještene kamence, jesu ductus cysticus i choledochus iznad papile V a t e r i, kako se to vidi na preparatima. U prvom slučaju nastane hidrops žučnog mjehura, a u drugom ikterus. (Demonstracija.)

7. Ima slučajeva kad nastane i k t e r u s , a da kamenaca nema ni u ductus choledochus ni u hepaticus, nego samo u ductus cysticus. Kod ovih slučajeva može se zastoj žuči tumačiti tako, da kamenac d. cysticus pritisne izvana na hepatikus, ili da se upala cistikusa širi na stijenku holedohusa te tako izaziva njegovo suženje, ili da se gnojna upala širi na caput pancreatis te tu pritisne na holedohus.

8. Veći kamenci mogu izazvati grč još i u crijevu te teške pojave i l e u s a uslijed ukliještenja nakon što su bili izašli u crijevo prirodnim putevima ili kroz fistulo.

9. Može se dogoditi, da kamenac, koji je dospio u stijenku žučnog mjehura bilo kroz dekubitus, bilo u početku kroz ovakav vrijed, a dalje kroz vod L u s c h k a ( T o r i n o u m i ) , bilo da je primarno nastao u ovakovom vodu ( N a u n y n ) , ne perforira dalje prema vani, nego ostane ležati u stijenci. Tad se kaže, da je on prirasao uz stijenku ili da je urasa o u stijenku. Jasno, da se tu ne može raditi o nekom aktivnom uraštavanju u stijenku, nego da je odnošaj obratan: upalno vezivo, koje je nastalo uslijed podražaja sa strane konkrementa uraštava u kamenac, organizira ga kao svako drugo ne previše tvrdo strano tijelo. Ako ćemo napraviti nakon dekalcinacije histološki rez kroz ovakav „prirašteni“ ka­menac iznenadit ćemo se, kako je opširna mreža nježnog veziva s orijaškim stanicama u unutrašnjosti konkrementa, koji inače izgleda tako kompaktan i tvrd. U našem muzeju se nalazi niz ovakovih sluča­jeva uraštavanja kamenaca u stijenku žučnih puteva. Ima slučajeva gdje dosta veliki kamenac ispunjava sve, što je preostalo od skvrčenog žučnog mjehura, tako da tanka, fibrozno promijenjena stijenka mje­hura stvara samo čahuru kamenca. U drugim slučajevima je dosta široki mjehur ispunjen sa nekoliko velikih kamenaca, koji su čvrsto spojeni sa stijenkom. Napokon imamo slučajeva, gdje su žučni mjehur, cysticus i choledochus potpuno opturirani različitim kamencima, koji su novostvorenim bjelkastim ve­zivom spojeni sa stijenkom ovih organa. (Demonstracija).

10. Upalne promjene na stijenci žučnih puteva prelaze u cijeljenje ili u kroničke upalne promjene. Na mjestu prijašnjih vrijedova vidimo sad nježne zrakaste bjelkaste brazgotine, a često je unutrašnja površina samo napadno glatka, mreškasti nabori su slabo izraženi ili se ne vide uopće. Nastaje po­novna epitelizacija sluznice, i to sa strane epitela vodova L u s c h k a . Često ovaj epitel ne dosiže do vrška nabora, što je jako važno, jer se na ovim mjestima može nastaviti eksudacija, koja može pogo­dovati recidivu holelitijaze. Pored pokrivanja slobodne površine stvara ali epitel kod svoje regeneracije nove kanale, koji izgledaju djelomice kao pravi novostvoreni vodovi L u s c h k a , a djelomice su manji. Osim toga dolazi kod regeneracije epitela i do stvaranja brojnih pravih sluzavih žlijezda, koje imaju opet važno značenje, jer produciraju sa sluzi i veću količinu vapna, koje može sudjelovati kod stvaranja novih kamenaca ( N a u n y n ) . U stijenci nalazimo mjesto granulacijonog tkiva novostvoreno čvrsto ve­zivo u svim slojevima. Ovakovu jasnu kroničku upalu vidimo gotovo u svakom žučnom mjehuru, koji otstrane hirurzi radi dugotrajnih pojava holelitijaze ili uopće tegoba u području žučnog mjehura. Jedan

277

posebni histološki nalaz u ovako kronički promijenjenoj stijenci žučnog mjehura zaslužuje da bude spo­menut radi veze s pitanjem stvaranja kamenaca. Radi se naime o dosta čestom nalazu velikih stanica ispunjenih lipoidima, koje su u gustoj masi uključene u vezivu sluznice. Ove stanice stavljaju se u vezu s rezorpcijom žuči ( A s c h o f f ) uslijed čega ona biva sve više nadoknađivana s eksudatom, što opet predisponira recidivu holelitijaze.

11. Odavna je poznata kombinacija žučnih kamenaca s k a r c i n o m o m žučnih puteva. Kod ogromne većine slučajeva karcinoma žučnih puteva nalazimo kamence. Pokušalo se je na dva načina tumačiti vezu između oba procesa. Za mogućnost sekundarnog stvaranja kamenaca nakon karcinoma navada se u glavnom, da uslijed karcinoma može nastati zastoj žuči, koji može uvjetovati stvaranje konkremenata ili da produkti raspadanja karcinomatoznog tkiva mogu pogodovati infekciji, a i neposredno inkrustaciji. U korist obrnutog odnošaja, tj. da podražaj sa strane kamenaca prouzrokuje razvitak karci­noma, govore činjenice, da je karcinom žučnog mjehura 4 puta češći kod žena nego li kod muškaraca, slično kao što i holelitijaza, da kamence gotovo uvijek nalazimo kod primarnog karcinoma, a rijetko kod metastatičkog ili uopće kod sekundarnog karcinoma; napokon može se zaključiti na ovakav odnošaj i iz topografije procesa, kad karcinom nastane u okolici kamenca. Ovakav nedvojbeni slučaj imamo i mi u muzeju. Tu se vidi jasno kako karcinomatozno bujanje nastaje u neposrednoj blizini kamenca, na rubu dekubitalne udubine u kojoj se nalazi konkremenat. (Demonstracija).

A s c h o f f i B a c m e i s t e r zauzimaju posebno stanovište, prema kojem nema kauzalne veze između oba procesa, nego oni nastaju neovisno jedan od drugog uslijed istih uzročnih momenata.

IV. Formalna i kauzalna geneza žučnih kamenaca.U pogledu kauzalne geneze, uzroka stvaranja kamenaca, možemo sve starije teorije svesti na

dvije moderne teorije: onu N a u n y n - a i onu A s c h o f f - a , koje obuhvaćaju sva opažanja i sva tuma­čenja starijih teorija. Tako je i samo temeljno mišljenje N a u n y n - a , da je uzrok stvaranja kamenaca upala žučnih puteva, zastupao još M o r g a g n i , a ono A s c h o f f - a , da se kamenci mogu stvarati i bez upale samo uslijed zastoja žuči — v. F r e r i c h s .

Svakako je velika zasluga A s c h o f f - a , da je on potaknuo pitanje, da li moraju svi kamenci na­stati uslijed istog uzroka i na isti način i da je nastojao, da izgradi jedan sistem u kojem bi podijejio sve kamence na tipične grupe te da pokaže, da za svaku od njih postoji posebna vlastita formalna ge­neza, t. j. način stvaranja i kauzalna geneza, t. j. uzrok postanka, te da između formalne i kauzalne ge­neze postoji stanovita veza. Njegovu zaslugu ne smanjuje činjenica, da on nije mogao kod toga izbjeći stanovitoj šematizaciji, kao što se to uopće lako događa kod izgradnje jednog sistema u širokim potezima.

U izgradnju ovog sistema su A s c h o f f i njegova škola uložili mnogo truda te se i mi možemo u glavnom poslužiti ovom šemom kao za sada najsavršenijom i ako nije još nikako utvrđeno, da između pojedinih forma kamenaca postoje tako oštre granice kao što to misli A s c h o f f u pogledu morfologije, a kamo li u pogledu formalne i kauzalne geneze.

Kamenci su građeni osim različito jako razvijenih skela od bjelančevinskih supstancija iz holeste- rina, žučnih pigmenata i vapna kao glavnih sastavnih dijelova, a bakra, željeza i mangana kao sporednih. Sve ove supstancije mogu biti kombinirane na različiti način, te prema tome govorimo o kamencima različite vrste.

1. R a d i j a r n i h o l e s t e r i n s k i k a m e n c i .To su poznati, većinom jajoliki mekani kamenci, obično sa zrnatom površinom, koji na plosi loma

sastoje od radijarnih tračaka sjajnih kristala holesterina. Zato tu govorimo s A s c h o f f - o m o „čistom“ holesterinskom konkrementu. U centru nalazimo često malu nakupinu tamno smeđeg pigmenta, ali As c h o f f ne priznaje, da bi se tu moglo raditi o nekoj vrsti jezgre, nego tumači ovu nakupinu kao jednu sekundarnu promjenu, o kojoj ćemo još imati priliku da govorimo u drugoj vezi. (Demonstracija).

Baš ovo su kamenci, koji nastaju prema A s c h o f f - u čistom kristalizacijom u sterilnoj zastojnoj žuči uslijed autohtonog rastvaranja ove žuči. Upala nije potrebna za stvaranje ovih kamenaca, zato su skele oskudne te sastoje od neznatne količine ugrušane bjelančevine nastale iz deskvamiranog epitela. A s c h o f f stoji na stanovištu, da je ovaj kamenac uvijek solitaran; ako ima i drugih kamenaca — radi se o sekundarnim kamencima druge vrste, dok je holesterinski konkremenat kamenac-čep („Verschluss­stein“), koji izaziva još jači zastoj i upalu, a time i stvaranje sekundarnih konkremenata. Koloidalno- kemijska istraživanja su pokazala, da bjelančevina može prouzrokovati obaranje holesterina, a i bili­rubina. Kod stvaranja takvih konkremenata ne radi se o lokalnom oboljenju, nego o jednoj posljedici općeg poremećenja mijene tvari, o jednoj diskraziji, o nenormalnom sastavu žuči, koju secernira jetra.

Prema mojem iskustvu ima mnogo vjerojatnosti u shvaćanju ove vrste holelitijaze kao jednog posebnog oboljenja, i ako držim, da je nešto pretjerano, ako neki autori previše šematiziraju ove od- nošaje te preoštro odvajaju te od drugih slučajeva. Tako A s c h o f f i B a c m e i s t e r čim nađu jedan urašteni holesterinski kamenac u žučnom mjehuru misle uvijek na mogućnost, da su sekundarni, zastojni kamenci izašli kroz jednu fistulu, a B a r t e I obratno, čim vidi samo druge kamence, misli na to, d a j e primarni holesterinski kamenac moguće izašao napolje.

N a u n y n poriče ovakovo značenje ovoj vrsti konkremenata, te dopušta što više, kao i K r e t z , postepeno stvaranje ovih kamenaca putem metamorfoze iz drugih vrsta konkremenata.

U ovu grupu računa A s c h o f f i holesterinske kamence s naslagom ili uključenjima pigmenta. Ovaj pigmenat može ali biti tako obilan, da difuzno infiltrira kamenac, koji izgleda tamno smeđ, te se samo prema svojoj formi, mekanoj konzistenciji i stanovitom sjaju prepoznaje kao u glavnom holeste­rinski. (Demonstracija.)

2. K a m e n c i o d h o l e s t e r i n a i v a p n a .Već kod „čistog“ holesterinskog kamenca vidimo katkada između radijarnih tračaka holesterinskih

kristala mjestimice uske bjelkaste neprozirne pruge vapna. Katkada postane ovo vapno znatniji sastavni dio konkrementa, koji je prožet većim bjelkastim masama te može postati dosta tvrd. (Demonstracija.)

3. K a m e n c i o d h o l e s t e r i n a , p i g m e n t a i v a p n a .Prema vanjskom obliku možemo tu razlikovati dvije tipične forme: najprije velike konkremente

cilindričnog oblika ili oblika bačve, od kojih ispunjavaju po dva, tri komada žučni mjehur i zatim sitne fasetirane kamence, koje nalazimo u velikoj količini u žučnom mjehuru, a i u žučnim vodovima. Izvana

278

mogu ovi kamenci imati različitu boju prema tome đa li su površni slojevi u glavnom građeni od vapna, ili sadrže više pigmenta. Holesterina ima u njima obično vrlo malo. Veliki kamenci su većinom tamno smeđi, a sitni bjelkasti i žućkasti, katkata i šareni, ako pigmenat samo mjestimice siže do površine.

Na presjeku razlikujemo kod ovih konkremenata jasno jezgru, slojeve tijela i koru. Kod velikih konkremenata možemo u centru vidjeti tako zvane rozete, t. j. radijarno građene nakupine holesterina, koje se mogu na dugačkoj strani kamenca širiti sve do površine.

Ovo su najčešći konkrementi i za to škola A sc h o f f -a rabi za njih kratki naziv „obični“ kamenci.Posebno, interesantno je pitanje načina stvaranja „faseta“ na sitnim kamencima i tako zvanih

„zglobnih ploha“ („Gelenkflächen“) na velikim kamencima, t. j. onih ravnih površina, koje nastanu na mjestu međusobnog dodira pojedinih kamenaca. Prije se je to tumačilo samo brušenjem jednog gotovog kamenca o drugi. Doduše je istina, da se na ovaj način ne može tumačiti pravilni fasetirani izgled sitnih kamenaca, ali je s druge strane prema mojem mišljenju pretjerano, ako se danas ovakovo brušenje uopće poriče. Ono igra bez sumnje ulogu kod slučajeva, gdje se na ovoj ravnoj plosi vide pojedini is­prekidani slojevi perifernih dijelova konkrementa, kako to osobito često vidimo na zglobnim plohama velikih kamenaca. Poriče se danas, u glavnom pod utiskom škole A s c h o f f - a , i značenje međusobnog pritiska pojedinih kamenaca u toku stvaranja, kako je to tumačio N a u n y n . Za većinu slučajeva sitnih fasetiranih kamenaca moramo danas priznati, da se tu radi o primarnoj formi kamenaca na temelju za­kona o kristalizaciji (L ic h tw i tz ) , jer je previše pravilan njihov oblik tetraedra i oktaedra ( S c h r a d e r ) . Važna je za ovo tumačenje i činjenica, da su često stotine ovih kamenaca posve jednake veličine, a ako ima kamenaca različite veličine — možemo razlikovati samo dvije do tri grupe kamenaca u svakoj od kojih je opet veličina ista. Ovu interesantnu pojavu ustanovio je još N a u n y n , te je govorio o razli­čitim generacijama kamenaca, koje bi nastajale na mahove. (Demonstracija.)

Za stvaranje oštro ograničenih slojeva u ovim kamencima ima različitih tumačenja. Prema novijim podacima literature ( To r i n o u mi ) igraju glavnu ulogu dva procesa: periodička, ritmička nova taloženja na jezgru izmjenice slojeva holesterina i pigmenta s vapnom (apozicija), a s druge strane različita ko­ličina pigmenta u pojedinim slojevima, koji adsorbiraju različito jako razvijene skele bjelančevine, dok se ostali materijal ne razlikuje znatnije u pojedinim slojevima (adsorpcija).

A s c h o f f razlikuje tri faze stvaranja ovih kamenaca: kristalizaciju, t. j. stvaranje rozeta, agluti- naciju rozeta u jezgru i apoziciju, t. j. stvaranje kore.

Za ovu grupu konkremenata je i A s c h o f f sporazuman s N a u n y n - o m , da glavnu ulogu igra upala sa stvaranjem eksudata uslijed infekcije. Zato su i skele jače razvijene, zato ima i više vapna iz eksudata. Žučni pigmenti pridruže se prema A s c h o f f - u tek kasnije, kad iščezava eksudat, a žuč do­biva sve više normalni sastav. Važnu ulogu igraju i promjene koloidalnih odnosa i koncentracija žuči (Kretz , A s c h o f f ) .

4. C i s t i p i g m e n t n i k a m e n c i .Većinom radi se o tako zvanim „bakrenim kamencima“, jer oni sadrže najčešće bakar, za koji se

većinom misli ( A s k a n a z y ) , da on dolazi u organizam s vinom, iz galice. To su sitni, često izgleda duda, krhki, tvrdi tamno smeđi kamenci, koji se lako raspadaju u crni pijesak čim se isuše. Katkada su na površini šareni uslijed tankog sloja holesterina i vapna. Inače oni sadrže hoiesterin samo u tra­govima. Pigmenat se nalazi u različitom stepenu oksidacije kao bilirubin, biliverdin ili bilihumin.

A s c h o f f uzima za ove kamence kao uzrok slično kao kod holesterinskih kamenaca zastoj i moguće neku specijalnu diskraziju, kod čega mogu ali djelovati u smislu predispozicije i eksudativni proceSl. Kasnije ćemo vidjeti da se baš s ovim kamencima dovode u vezu promjene i poremećenje funkcije jetara. Svakako se može neposredno slijediti kako se zastojna žuč pretvara u gustu kašastu masu, u kojoj se mjestimice stvaraju sitni, nešto veći od zrna prosa, okrugli konkrementi, koji u suhom stanju postanu na površini bjelkasti. (Demonstracija.)

Osim ovih nalazimo, i ako još rjeđe i drugu vrst pigmentnih kamenaca. To su tako zvani ,,zem- ljasti“ smeđi kamenci („erdige Steine“). Oni su osobito krhki i mekani, gotovo se ne dadu presjeći te se raspadaju u smeđi prašak. Ova masa, koja je osim bilirubina mješavina vapna i holesterina, uključuje često jezgru druge strukture, tako i od pigmentne mase prve vrste, prema kojoj je oštro ograničena. (Demonstracija.)

5. C i s t i v a p n e n i k a m e n c i .To je rijetka forma bjelkastih, tvrdih kamenaca sa zrnatom površinom, koji su građeni isključivo

od karbonata kalcija, te izgledaju na plosi loma kao kreda. Nije jasno, da li se mogu stvoriti uslijed samog zastoja ( As c h o f f ) .

6. K o m b i n i r a n i k a m e n c i .Oko primarnog kamenca jedne kemijske građe može se sekundarno stvarati čahura od drugih

kemijskik supstancija. Tu je moguć veliki broj kombinacija, ali škola A s c h o f f - a šematizira i tu nešto, te priznaje samo šest mogućnosti ( T o r i n o u m i ) , i daje za svaku vrst kombinacije posebnu lokaliza­ciju i genezu:

a) Najčešća je kombinacija radijarnog holesterinskog kamenca s čahurom od holesterina, pigmenta i vapna;

b) holesterinski kamenac može biti uključen u čahuru od pigmenta;c) holesterinski kamenac nalazi se u kamencu od holesterina, pigmenta i vapna, a ovaj opet u

kamencu od pigmenta;d) najrjeđe nalazimo pigmentni kamenac u čahuri od holesterina, pigmenta i vapna;e) konkremenat od holesterina, pigmenta i vapna može biti uključen u kapsulu od pigmenta;f) napokon kamenac od čistog pigmenta nalazi se u debelom sloju smeđeg zemljastog pigmentnog

kamenca. (Demonstracija.)V. Kritika teorija holelitijaze.

Vidjeli smo, da se teorije N a u n y n - a i A s c h o f f - a obično stavljaju nasuprot, ali s druge strane pada u oči, da se kod historijskog pregleda razvitka nauke o holelitijazi oba autora citiraju obično uzastopce kao da nadopunjavaju jedan drugog, a ne da stoje u opreci jedan prema drugom. I u istinu, ako ćemo pregledati obje teorije u njihovoj kasnijoj evoluciji, vidjet ćemo, da nema između njih tako velike opreke.

279

1. I N a u n y n i A s c h o f f priznaju, da je zastoj žuči glavni momenat kod stvaranja konkreme- nata. Uzroka za ovaj zastoj ima dosta: i prirođeni oblik prelaza mjehura u cysticus, i pritisak kod raznih oboljenja trbušne šupljine i vrlo česta sraštenja u okolici žučnog mjehura.

2. N a u n y n nalazi kod svoje „litogene holangije“, zapravo holangitide, neznatne, makroskopski nevidljive upalne promjene žučnih puteva. Ali i A s c h o f f opisuje kod svojih slučajeva čisto zastojnih kamenaca infiltraciju limfocita, samo da ne drži ovu infiltraciju prema svojem općenitom shvaćanju pojma upale već za upalu, nego samo za posljedicu rezorpcije žuči. On sam kaže, da nema oštre granice između ove promjene i prave upale, te čim nalazi uz limfocite i druge stanice i novostvorena vlakna, govori i on o upali. Za kasniji razvitak bolesti i za neke forme kamenaca priznaju oba autora jednako značenje i zastoju i upali, a ako se As c h o f f kod drugih slučajeva čvrsto drži svoje diobe kamenaca u zastojne i upalne, to će se većina patologa teško moći odlučiti za ovako oštro razlikovanje.

3. Načelno razmimoilaženje obiju škola u pitanju metamorfoze, pretvaranja jedne vrste kamenaca u drugu, ispostavlja se isto kao manje oštro, o čemu će biti još govora u daljnem.

4. Pitanje podrijetla holesterina je i samo po sebi nejasno i sporno. N a u n y n je mislio, da gaproducira epitel žučnih puteva. Prema L i c h t w i t z - u nema sumnje, da holesterin secernira jetra, a A s c h o f f veli isto tako odrješito, da je to isključeno, nego da se radi o hiperholesterinemiji uslijed poremećenja mijene tvari. Ima mišljenje, da se eritrociti pretvaraju kod raspadanja u holesterin. S druge strane N a t h a n nije mogla naći umnoženje holesterina u žuči u operiranim žučnim mjehurima, a niti kod holelitijaze, kako bi to moralo biti prema A s c h o f f - u i B a c m e is t er-u.

5. U ostalom veća količina jedne ili druge supstancije, tako prema Na u n yn-u opet vapna, u žučiigra u toliko sporednu ulogu, da se tu ne radi o jednostavnoj vodenoj otopini, nego o koloidima uvje­tovanoj prezasićenoj otopini. Ovi koloidi su pak jako promjenljivi te kod promjene njihove naravi ili smanjivanja količine nastane obaranje različitih kristaloida. O ovoj stalnoj promjeni, o adsorpciji koloida i njihovoj inkrustaciji kristaloidima radi se kod holelitijaze.

VI. Uloga bakterija.Prema N a u n y n - u je njegova litogena holangija jedna od forma hematogene infekcije. Kod toga

može se raditi o infekciji same žuči. A s c h o f f poriče značenje primarne infekcije, jer ima slučajeva, gdje se u žuči ne nalaze mikroorganizmi, te on govori o stvaranju kamenaca u steriinoj žuči. Kod ova­kovih slučajeva mogu se ali bakterije nalaziti u stijenci mjehura ili u samim kamencima ( L i c h t w i t z ) . Za druge autore opet je infekcija uvijek sekundarna ( R o v s i n g ) .

U samim kamencima nalaze se bakterije vrlo često, Prema G i l b e r t - u u trećini konkremenata, i to djelomice u živom stanju. Dokazano je ali, da bakterije mogu i sekundarno prodrijeti u unutrašnjost starih tvrdih kamenaca ( B a c m e i s t e r , C h a u f f a r d ) . Njihova nazočnost u kamencu nije dokaz za njegov postanak uslijed infekcije, jer bakterije mogu biti i primarno uključene, i sekundarno prodrijeti u kamenac ( A o y a m a ) . Osobito su bili često dokazani tifozni bacili u žučnim kamencima i ako hole­litijaza rijetko nastane neposredno nakon tifusa. Dakle i tu ne bi bili tifozni bacili kao takvi uzrok stvaranju konkremenata, nego posttifozna holelitijaza.

Glavnu ulogu igraju bakterije koje dolaze iz crijeva, dakle u glavnom bacterium coli, ali i hema- togena infekcija.

VII. Eksperimentalno stvaranje žučnih konkremenata.Tu moramo najprije razlikovati pokuse, kojima se je nastojalo ispitati značenje mikroorganizama

za holelitijazu, o čemu sam već nešto spomenuo u prošloj glavi.Eksperimenti su pokazali, da bakterije mogu cijepati soli žučnih kiselina i time prouzročiti stva­

ranje konkremenata ( E x n e r i H e y r o w s k i ) . S druge je strane uspjelo izazivanjem zastoja te injek­cijom bacterium coli stvoriti u žučnom mjehuru psa kamence slične spontanim ( H a b e r l a n d ) , a isto i samim djelovanjem tifoznih bacila i koka ( E m m e r i c h i W a g n e r , M i y a k e i M i g n o t ) .

Dapače je uspjelo, da se i in vitro stvore žučni konkrementi uslijed djelovanja bakterija. Time bi bilo značenje bakterija za stvaranje konkremenata dokazano.

U drugu grupu računam eksperimente, kod kojih se je pokušalo izazvati obaranje holesterina u sterilnoj žuči. R o t s c h i l d - u je uspjelo, u opreci prema drugim autorima, izazvati kod kunića, putem davanja holesterina u hrani, povećanje količine holesterina u krvi i žuči.

Pozitivne rezultate u smislu izazivanja holesterinskih konkremenata u sterilnoj žuči putem zastoja postigao je A o y a m a , dok to nijesu mogli potvrditi drugi autori usprkos uspjele umjetne hiperhole- sterinemije ( N a u n y n , K r e t z , I w a na g a ) .

VIII. Značenje stranih tijela.Kad smo već govorili o mogućnosti uključenja mikroorganizama u žučne konkremente, moramo

potpunosti radi barem kratko spomenuti, da i druge strane supstancije mogu poslužiti kao jezgra za stvaranje kamenaca. Tako su bili nađeni u kamencima paraziti, kao distomum haematobium, ili jajašca parazita, kao askarida.

Praktički mogu imati veće značenje strana tijela, koja dospiju u žučne puteve prigodom operacije, holecistotomije ili holangiotomije. Tu dolaze u obzir ugrušci krvi koji mogu biti inkrustirani, ili inkrus- tacija tampona. Oko pojedinih komada konca od tampona mogu nastati pravi slobodni kamenci.

IX. Veza žučnih kamenaca sa sedim entim a žuči, te preko njih s patološkim promjenamajetrenog parenhima.

Još je M e c k e l v. H e m s b a c h godine 1856. opisao u žuči mikroskopske, koncentrično građene konkremente te ih je već tada dovađao u vezu sa stvaranjem makroskopskih kamenaca. Ovaj su nalaz bili potvrdili drugi autori, ali bez veze s kamencima (v. F r e r i c h s , N e u m a n n ) . Opet drugi su ih vidjeli u intrahepatalnim žučnim vodovima, te su mislili, da oni mogu služiti kao jezgra za kamence ( N a u n y n , R o v s i n g).

Kasnije je T o r i n o u m i kontrolirao ove podatke na velikom materijalu, te je došao do zaključka, da se tu može raditi samo o iznimkama, a ne o stalnoj vezi između ovih sedimenata i pravih konkre­menata.

280

Interesantno je mišljenje A u f r e c h t - a , đa jetrene stanice izlučuju pigmenat u obliku gotovih grudica u žučne kapilare, koje se grudice spajaju u većim vodovima u jezgre kamenaca. Najnoviji autori drže, da nije moguća sekrecija ovakovih gotovih kaplja sa strane jetrenog parenhima ( L e m m e l i Bu t t ner).

Gore navedena starija istraživanja bila su već pala u zaborav, kad je A s k a n a z y najprije 1915. u Genèvi, a u glavnom kasnije, 1929. u njemačkom patološkom društvu istupio sa svojom naukom o „mikrolitima“. On je opisao tvorbe od veličine 1—2 eritrocita do 60 |i, koje mogu biti bezbojne, a mogu prije ili kasnije primiti pigmenat; dolazi i do ovapnjenja. On ih naziva „embrionima“ žučnih ka­menaca, ali odmah upozoruje na to, da ovo uspoređivanje nije posve tačno, jer oni ne rastu do veličine kamenaca nego stvaraju u većim grupama jezgru kamenca. Opreznom dekalcinacijom kamenaca, ovakove jezgre su bile i dokazane u unutrašnjosti konkremenata ( L e m m e l , A s k a n a z y ) , te mogu stvarati i do 3U mase kamenca ( L e m m e l i B ü t t n e r ) .

Ovi mikroliti su dosta česti nalaz, te mogu biti dokazani u gotovo 10% redom pregledanih uzo­raka žuči odraslih ( L e m m e l i B ü t t n e r ) . Kod slučajeva sa žučnim kamencima su ih isti autori našli za 50°/o češće nego li kod čitavog materijala, a u U slučajeva s kamencima od pigmenta i vapna. Na­padno je, da se mikroliti nalaze gotovo dva puta češće kod muškaraca nego kod žena, u opreci prema nalazu makrolita.

Moglo se je kod kasnijih istraživanja razlikovati i nekolike vrsti mikrolita, dvije ( L e m m e l i B ü t t n e r ) do četiri ( S c h r a d e r ) .

Neki amerikanski autori, p a W e s t p h a l i S c h r a d e r su prouzrokovan slične tvorbe eksperi­mentalno u žuči pasa, koje su prvi nazvali „nuclei“, te su vidjeli stvaranje iz njih i pravih konkreme­nata. Izgleda ali, da se ove tvorbe znatno razlikuju od čovječjih mikrolita.

Od novijih autora su A s c h o f f i N e w m a n protiv svake veze mikrolita s pravim kamencima. S c h r a d e r u najnovijoj radnji iz istog A s c h o f f -o v o g instituta misli, da su mikroliti paralelno s kamen­cima izraz jednog kroničkog oboljenja, te da mogu samo kod nazočnosti zastoja žuči i upale stvarati jezgru kamenaca, a da će bez holecistitide sedimenti ostati sedimenti i ne će sudjelovati kod stvaranja konkremenata. Za L e m m e l - a i B ü t t n e r - a su mikroliti pravi sitni žučni konkrementi, koji stoje bez sumnje u vezi sa stvaranjem makrolita, ali samo pigmentnih, prema drugim kamencima oni nemaju ni­kakve veze, naročito, u opreci prema prvobitnom predmnijevanju A s c h o f f - a i N e w m a n - a , prema holesterinskim kamencima ne. A i S c h r a d e r , koji ih je našao u trećini pigmentnih kamenaca, nikad ih nije vidio ni u holesterinskim, ni u kamencima od holesterina, vapna i pigmenta.

Prema stanju našeg današnjeg znanja mogu dakle mikroliti igrati stanovitu ulogu samo kod stva­ranja pigmentnih kamenaca.

Pitanje mikrolita i njihovog odnosa prema žučnim kamencima nama je važno osobito zato, jer ima podataka o vezi mikrolita s oboljenjem jetrenog parenhima, te se na ovaj način mogla dokazati ovakova veza i za holelitijazu.

Kazali smo već, da je direktna veza u smislu A u f r e c h t - a malo vjerojatna, ali već je A s k a n a z y ukazao na značenje oboljenja jetrenih stanica za stvaranje mikrolita, a u glavnom na vezu i mikro-, i pigmentnih makrolita s cirozom jetara, kod koje se mikroliti nalaze dva puta češće, nego li kod čitavog materijala. Ovo su potvrdili L e m m e l , B ü t t n e r i S c h r a d e r . Potonji autor govori o „hepatitis pa- renchymatosa“ kao o uvjetu stvaranja mikrolita, ali moramo primijetiti, da on stavlja u ovu grupu naj- različitije patološke promjene jetara, koje i inače vrlo često nalazimo i za koje se niti ne da dokazati, da u istinu postoji oštećenje samih jetrenih stanica. L e m m e l i B ü t t n e r su izlučili dvije grupe obo­ljenja jetara, kod kojih su mikroliti oko dva puta češća pojava nego li kod čitavog materijala. To su prvo slučajevi opsežnog razaranja jetrenih stanica kod žute atrofije, amiloidoze i velikih primarnih i sekundarnih malignih tumora jetara, a drugo teška opća toksičko-infekcijozna stanja, kod kojih su redo­vito oštećene i jetrene stanice. Misli se, da oštećene jetrene stanice stvaraju manjkavu žuč, što tek omogućuje postanak mikrolita, a time i pigmentnih kamenaca. Ako bi mi htjeli prihvatiti mišljenje ne­kih autora ( R o v s i n g ) , da svi kamenci nastaju iz onih od pigmenta i vapna, tad bi znatno poraslo značenje promjena parenhima za holelitijazu uopće.

Prema navedenom dobivamo utisak, da oboljenje jetrenog parenhima može u istinu utjecati na stvaranje konkremenata, ali samo stanovite vrste konkremenata i samo u jednom dijelu slučajeva. Bu­dući ali, da kod ogromne većine slučajeva holelitijaze nopće ne nalazimo znatnijih promjena parenhima, držim, da je svakako preuranjeno govoriti o oboljenju jetrenog parenhima kao o stalnom i važnom faktoru kod stvaranja žučnih kamenaca.

X. M ogućnost Iščezavanja žučnih kamenaca.Praktički važno pitanje je ono, da li kamenci, koji su nastali u žučnom mjehuru, mogu na neki

način iščeznuti osim jednostavnim izlučivanjem nepromijenjenih konkremenata, o kojem je već bilo govora.U literaturi spominju se u različitoj vezi pojedini procesi, koji mogu voditi k potpunom uništava­

nju, spontanom iščezavanju žučhih kamenaca.1. Govorili smo o b r u š e n j u kamenaca, koje sigurno postoji, tako da znatni dio velikih kame­

naca žučnog mjehura može biti pretvoren u prašak, a na sačuvanom dijelu konkrementa nastanu „zglobne plohe“. Nu G r ä f misli, da kamenac može na ovaj mehanički način biti i potpuno uništen. Ako se na to odgovara, da se tu pretpostavlja golema snaga glatke muskulature, moramo primijetiti, da nam je ovakova snaga muskulature dobro poznata kod peristaltike crijeva, a da i ne govorimo o muskulaturi materice.

2. Ovamo spada dalje pitanje t. zv. karijoznih kamenaca, koje je opisao v. F r e r i c h s još 1861. To su kamenci s hrapavom, neravnom površinom koja u istinu potsjeća na karijozne zube. V. F r e r i c h s je mislio, da se tu radi o jednom kemijskom procesu, ali sada se misli više na djelovanje bakterija. Svakako to stoji za slične promjene žučnih kamenaca u crijevu, a moglo bi po analogiji vrijediti i za konkremente unutar žučnih puteva.

3. V. H a n s e m a n n , H e d i n g e r su opisali forme kamenaca, koje se teško dadu tumačiti na drugi način nego li jednostavnim o t a p a n j e m kamenaca. Na pojedinim plohama konkremenata na­stanu glatke plitke udubine („De l l e n“), koje se povećavaju do potpune perforacije kamenca, tako da od njega ostane napokon samo različito debeli kolut, a nakon njegovog raspadanja različito veliki tanki

281

polumjeseci. Davno je poznato, da se čovječji kamenci tope u životinjskoj žuči. Tako je v. H a n s e - m a n n dobio slične promjene konkremenata kao što su opisane kod eksperimentalnog otapanja u žuči psa, što ga je učvrstilo u njegovom mišljenju o istom načinu stvaranja spontanih promjena.

Nekoliko drugih autora su potvrdili ove eksperimentalne rezultate, osobito A o y a m a , koji je to­pio čovječje žučne kamence do potpunog iščezavanja u žučnom mjehuru i in vitro u žuči psa, kunića, mačke. Dan za danom mogao je on ustanoviti vaganjem kako se ovi kamenci tope u žuči vola, i to bez obzira na to, da li je bila žuč kuhana ili razrijeđena vodom. Ovim zadnjim pokusom on je pokazao, da je koncentracija žuči bez značenja za proces otapanja. Ako je on iste kamence prenio u žuč čovjeka, ne samo da se nijesu više smanjivali, nego su postali i teži.

4. Hotimice sam bio do sada prešutio jednu važnu osebinu strukture žučnih kamenaca, i to nazočnost dviju vrsti šupljina u njima. Prvo se stvaraju različito velike nepravilne šupljinice u pigmentnom centru, u jezgri običnih kamenaca, a i u centru pojedinih rozeta, uslijed splasnuća („Entquellung“) bjelančevine skela, kad kamenci postanu stari ( T o r i n o u m i ) . Drugo je sistem radijarnih i koncentričnih uskih L i e- s e g a n g - o v i h vodova, kojima je prožet čitav kamenac. Ovaj sistem šupljina može igrati važnu ulogu kod spontanog rasprsnuća („Selbstversprengung“) kamenca nakon stvaranja tvrde kore, uslijed ponov­nog nabreknuća bjelančevine skele. Da ovakovo rasprsnuće kamenca u istinu postoji neosporiva je či­njenica. Nepravilne krhotine s oštrim rubovima i jasno vidljivom koroni na jednoj glatkoj površini, frag­menti kamenaca dobro su poznati svakom patološkom anatomu. Oni mogu poslužiti kao jezgre kod stvaranja novih kamenaca, što se da bez daljneg dokazati, jer se na njima vide naslage novih slojeva. B a u e r , koji je pregledao 250 kamenaca rentgenološki-histološki, ustanovio je u 11'5% ovih slučajeva ovakove fragmente kao jezgru u unutrašnjosti kamenca. Stoga A s c h o f f i upozoruje na pogibelj lije­čenja holelitijaze, koje bi moglo prouzrokovati raspadanje kamenaca i stvaranje novih, brojnijih. (Demon­stracija).

5. Osim ovog grubog rasprsnuća kamenaca ima opisani sistem kanalića važno značenje kod po­stepenog preudešavanja konkremenata, kod čega može doći do iščezavanja pojedinih sastavnih dijelova konkremenata, a time, moguće, i do raspadanja čitavog kamenca.

N a u n y n i K r e t z su mislili, da se konkrementi jedne vrste mogu pretvarati u konkremente druge vrste, tako, da se i kamenci od pigmenta i vapna mogu preudesiti u čiste holesterinske kamence, i to posredovanjem Lie s e g a n g -o v ih vodova.

Još M e c k e l v. H e m s b a c h , a osobito K r e t z su mislili, da holesterin može izvana kroz pu­kotine infiltrirati jedan kamenac te se tu kristalizirati, a da se bilirubin i vapno izlučuju u obratnom smjeru i stvaraju kod toga L ie s e g a n g - o v e kolute. Šupljine, koje nastanu u centru konkrementa uslijed otapanja jezgre, pune se holesterinom.

A s c h o f f i B a c m e i s t e r poriču doduše u načelu svaku mogućnost ovakove metamorfoze, ali i oni govore o tome, da Lie s e g an g -o v i vodovi nastanu još u mekanim konkrementima uslijed difu- zijone struje iznutra prema vani, a da otopina pigmenta imbibira izvana gotove kamence. Koncentrični L i e s e g a n g-ovi vodovi sadrže različite supstancije, te se u vezi s njima stvaraju pojedini slojevi tijela kamenca ( N a u n y n , A s c h o f f ) . To znači, da na ovim vodovima bazira posebna teorija stvaranja slo­jeva u konkrementima, koju hotimice nijesam spomenuo, kad je bilo govora o različitim mogućnostima postanka koncentričnih slojeva kamenaca.

U kamencima postoji dakle čitav sistem kanalizacije s kompliciranom funkcijom adsorpcije koloida i taloženja kristaloida. Kad uzmemo u obzir sve navedene mogućnosti preudešavanja gotovih konkre­menata, dobivamo utisak, da se kod kamenaca ne radi o nečem čvrstom, nepromjenljivom, kako bi se to moglo misliti prema nazivu, nego o jednoj jako promjenljivoj tvorbi, gotovo o jednom živom biću, te se smijemo nadati, da ćemo jednom moći aktivno terapeutski utjecati u poželjnom smislu na ovu vje­čitu mijenu koloida i kristaloida.

XI. Recidiv holelitijaze.Kod recidiva holelitijaze može se raditi o različitim procesima:1. Kod holecistotomije mogu u mjehuru ostati sitni konkrementi, koji kasnije rastu u veće kamence.2. Ako su kamenci i potpuno bili otstranjeni, ali je ostao uzrok njihovog stvaranja, na primjer

upala, mogu se stvoriti posve novi kamenci.3. Napokon, i nakon holecistektomije može se stvoriti novi mjehur u kojem nastanu opet konkre­

menti. Mogućnost ovakove regeneracije žučnog mjehura je dokazana eksperimentalno. Za ovu eksperi­mentalnu regeneraciju ima značenje umjetno izazvani zastoj žuči suženjem holedohusa. Ne radi se kod toga samo o proširenju batrljka cistikusa, nego o stvaranju pravog novog i ako malog mjehura. Rege­neracija može nastati iz malog ostatka mjehura, ali i iz cistikusa, ako je on bio sačuvan u znatnoj dulji­ni, dok se iz kratkog ostatka cistikusa ne može stvoriti novi mjehur.

XII. Opći uzroci holelitijaze.Do sada smo u glavnom govorili o lokalnim uzrocima holelitijaze, ali ima i općih uzroka ili ba­

rem predisponirajućih momenata.Mislilo se je, da može g e o g r a f s k i položaj mjesta utjecati na ovo oboljenje. U istinu su neke

starije statistike pokazivale znatne razlike prema mjestu gdje su bile načinjene. Tako je bio M e c k e l našao u B e r l i n u do 2%, a v o n R e c k l i n g h a u s e n u Štrasbourgu do 15% holelitijaze. Novije stati­stike su ali pokazale sve više izjednačenje pojedinih mjesta u ovom pogledu, pa tako je L u b a r s c h ustanovio i za Berlin, da je tamo holelitijaza mnogo češća, ili su se morale prilike znatno promijeniti.

Vidjeli smo kako broj slučajeva brzo raste sa s t a r o s t i . Pokušalo se je ovu činjenicu i tumačiti na razne načine, na primjer tako, da u starosti muskulatura mjehura postaje sve slabija i da uslijed toga dođe sve lakše do zastoja žuči. Ova okolnost može prirodno imati stanovito značenje, ali moramo pomisliti i na to, da se tu radi o nekom kroničkom procesu, koji stoji u vezi s nizom različitih pro­mjena, oboljenja i predisponirajućih momenata, koji se u toku života postepeno nagomilavaju. Poznat je primjer ateroskleroze, koja se isto općenito drži za senilnu bolest, a njezin početak možemo ustano- ivti još i u najranijem djetinjstvu.

282

Govorili smo već o vjerojatnom značenju h i p e r h o l e s t e r i n e m i j e , kod čega može holesterin prema jednim autorima ( A o y a m a ) prelaziti i u žuč, dok prema drugima prelazi samo u crijevo. Sva­kako je već odavna poznato štetno djelovanje masne hrane na holelitijazu, valjda baš uslijed hiperho- lesterinemije.

Značenje s p o l a , i to poznata predispozicija žena prema holelitijazi, tumačilo se isto na razne načine, kod čega se je, kako je pokazalo kasnije iskustvo, pretjerivalo štetno djelovanje starog steznika i uopće nesvrsishodnog ženskog odijela. Važnije značenje moglo bi pripadati trudnoći i u smislu pri­tiska na žučne vodove, i u smislu upalnih promjena potrbušnice sa sraštenjima, i u smislu holesterine- mije. N e u m a n n i H e r r m a n n su naime bili prvi, koji su dokazali nazočnost holesterinemije kod trud­noće s izlučivanjem holesterina nakon porođaja s mlijekom i u žuč. Ima u literaturi podataka, da se sadržaj holesterina u žuči povećava u vezi s trudnoćom (Me N ee , L a n d a u ) . Na ove podatke poziva se As c h o f f , kad govori o svojoj holesterinskoj dijatezi.

XIII. Značenje individualne konstitucije za holelitijazu.Ne smije se danas govoriti o općim uzrocima bilo koje bolesti, a da se ne osvrne na pitanje

konstitucije.Već i za mikrolite kažu L e m m e l i B ü t t n e r , da se njihov postanak ne može tumačiti samo

patološkim promjenama jetara, jer ima mnogo slučajeva s teško oštećenim parenhimom, ali bez mikro­lita, zato su valjda potrebni drugi uzroci, vjerojatno konstitucijonalni faktori.

Za holelitijazu se često govori, da je „konstitucijonalna“ bolest, ali to se misli u starom neodre­đenom smislu. Da se dokaže ovo svojstvo bolesti dokazivala se je samo njezina koincidencija s drugim bolestima, patološkim ili jednostavno prirođenim stanjima, ili antagonizam prema sličnim promjenama. Tako su Z e l l w e g e r i B a r t e l statistički ustanovili sklonost ljudi s holelitijazom k aterosklerozi i tu­morima, a oprečni odnos prema tuberkulozi. B a r t e l je našao kod karcinomatoznih ljudi 4’3% holeliti­jaze, a kod čitavog svojeg materijala napadno niski postotak od ispod 1%. Isti su se autori trudili, da ustanove, da li ljudi sa žučnim kamencima imaju češće nego li prosječno osobito dugački crvuljak, fo­ramen ovale apertum, coecum mobile, koloidnu štitnjaču, genitalnu hipoplaziju.

Ovakav način istraživanja ne može biti od veće koristi, nego može dapače zavesti i u bludnju, osobito kad se uzme u obzir, da je na primjer foramen ovale otvoren kod trećine svih ljudi, da je ko­loidna štitnjača u stanovitim krajevima normalna pojava, a da je coecum mobile uvjetovan, uz brojne druge pojave, posebnim stanjem veziva, kod jedne stanovite konstitucije, i to asteničke.

Ali ima i drugi način istraživanja pitanja konstitucije, i to prema mojem mišljenju jedini ispravni: moramo ustanoviti pojedine morfološke tipove ljudi te tek tada promatrati, da li postoje kakve razlike u patološkim promjenama između pojedinih tipova, ili obratno, da li postoji razlika u odnosu različitih grupa ljudi prema određenoj bolesti. Ove grupe ljudi, na koje smo podijelili čitavo čovječanstvo zovu se individualni tipovi, kostitucijonalni tipovi, ili kratko pojedine konstitucije.

No B a r t e l se vara, kad misli, da je F. W. B e n e k e proučavao samo pitanje, kako često hole­litijaza koincidira s karcinomom ili aterosklerozom. B e n e k e je dijelio ljude prema svojim posebnim organološkim kriterijima na pojedine konstitucije, a tad je proučavao patologiju svake pojedine konsti­tucije. Kad on kratkoće radi govori o „karcinomatoznoj“ konstituciji on ne misli, da su to jednostavno ljudi, koji naginju oboljenju na karcinom. To su ljudi s jakim srcem, širokom aortom, uskom pulmonal- kom, malenim plućima, velikim jetrima, jakim mišičnim i koštanim sistemom. Za ove ljude, za ovaj kon­stitucijonalni tip, našao je B e n e k e , da oni naginju holelitijazi, karcinomu i aterosklerozi. Važno je, da je B e n e k e ustanovio sklonost prema holelitijazi kod ljudi s pretilosti, ili, kako mi kažemo, s adi- poznom konstitucijom.

Ovo su potonje potvrdili i Z e l l w e g e r i B a r t e l . Z e l l w e g e r je našla kod 35% ljudi s hole­litijazom jače razvijeno masno tkivo, a u 5'6% slučajeva adipositas universalis, a B a r t e l adipositas u 26% svih slučajeva holelitijaze.

S gledišta prave nauke o konstituciji dobiva posve drugo značenje i česti nalaz ateroskleroze kod ljudi s holelitijazom. Još V i r c h o w je godine 1855. pokazao, da kod ljudi s predispozicijom k pretilosti, dakle s adipoznom konstitucijom, nalazimo taloženje holesterina na različitim mjestima tijela. A mi znamo, da je prva i glavna promjena kod ateroskleroze i vjerojatni uzrok ove bolesti taloženje holeste- rinestera u stijenci arterija. Dakle ne radi se o nekoj nerazumljivoj koincidenciji holelitijaze i atero­skleroze nego o prirodnom naginjanju adipozne konstitucije i holelitijazi i aterosklerozi.

Z e l l w e g e r i B a r t e l su pokrenuli i drugo pitanje, i to pitanje veze holelitijaze s limfatičkom konstitucijom. Oni dolaze do zaključka, da ova konstitucija znatno naginje holelitijazi. B a r t e l je našao kod svojih slučajeva holelitijaze u 50% limfatičku konstituciju, a Z e l l w e g e r u 33‘7%. Doduše oni ne uspoređuju ovaj postotak s onim kod njihovog prosječnog materijala, što je bezuvjetno potrebno za ispravno statističko prosuđivanje. Tek izračunavanjem prema njihovim podacima u drugim publikacijama, u kojima se oni bave samo limfatičkom konstitucijom, mogao sam ustanoviti, da njihov prosječni posto­tak za iste razrede starosti kao kod holelitijaze iznaša približno kod materijala Ba r t e l - a 30%, a kod onog Z e l l w e g e r - a 20%. Kod toga moram primijetiti, da je osobito B a r t e l jako širokogrudan kod stavljanja dijagnoze limfatizmusa, kako se on izražava. Za ovu dijagnozu on se zadovoljava nalazom jače razvijenih limfnih folikla samo na jednom mjestu organizma ili u jednom organu, na primjer samo na jeziku i u ždrijelu, ili samo u slezeni, kod čega nije isključena zamjena s akviriranim stanjem hiper- plazije uslijed upale. Ja tražim za dijagnozu limfatičke konstitucije ili jači razvitak čitavog perifernog limfatičkog sistema ili barem na više mjesta, tako osim na korjenu jezika i u ždrijelu barem još i u jednjaku i u slezeni ili u crijevu, te valjda zato i imam znatno manji postotak ove konstitucije nego li B a r t e l . Slično vrijedi vjerojatno i za podatke Z e l l w e g e r , a ne kako ona misli, da u Wienu imade mnogo više ljudi s limfatičkom konstitucijom nego li u Baselu.

U mojem antropometrički pretraženom materijalu nalazim 36 slučajeva holelitijaze. Kod ovih slu­čajeva našao sam adipoznu konstituciju u 1945%, dok prosječno kod čitavog materijala u 8'6% sluča­jeva. Dakle se vidi i u mojem materijalu jasna predispozicija ove konstitucije za holelitijazu.

Kod limfatičke konstitucije našao sam neznatnu razliku prema prosječnom postotku i to 22% mje­sto 21%, dakle ne mogu govoriti o bilo kojem značenju limfatičke konstitucije za holelitijazu.

283

Od ostalih konstitucija mogao sam ustanoviti, da je gracilna konstitucija dva puta manje zastu­pana kod holelitijaze, nego li kod čitavog materijala. Ali tu je broj slučajeva još premalen, da bi se mo­gao stvoriti neki definitivni zaključak.

Za pitanje veze holelitijaze s konstitucijom je važna činjenica, da je B a r t e l ustanovio, da su baš radijarni holesterinski kamenci mnogo češći kod žena, dok kod „običnih“ kamenaca gotovo nema razlike između oba spola. Isto tako su u njegovom materijalu baš ovi kamenci pokazali osobitu vezus adipoznom konstitucijom, koja je postojala u 33% slučajeva, dok kod običnih kamenaca samo u 19%-Ovo je od značenja za nauku A s c h o f f - a o holesterinskoj dijatezi kao uzroku čistih holesterinskih

, konkremenata.Doduše još jasniju razliku našao je B a r t e l između obje vrste kamenaca kod limfatičke kon­

stitucije, i to postojala je ova kod 66% slučajeva holesterinskih kamenaca, a samo kod 30% slučajeva običnih kamenaca.

XIV. Zaključak.Svakako moramo prema mom mišljenju kod holelitijaze tražiti rješenje brojnih pitanja putem

konstitucijonalnog istraživanja, u ostalom isto tako kao i kod mnogih drugih bolesti. Ali od velike važ­nosti su i lokalne promjene čije tumačenje imamo da očekujemo od fizikalne kemije.

Zusammenfassung.S. S a l t ykow , Zagreb : P a t h o l o g i s c h e A n a t o m i e d e r C h o l e l i t h i a s i s.*)Das Referat ist in 14 Abschnitte eingeteilt:I. Statistik. In den weitaus meisten Fällen des Sektionsmaterials handelt es sich um „Gallen­

steinträger“, nicht aber um Gallensteinkranke. Meist wird die Zahl der ersten auf etwa 75% angegeben, bei unserem Material sind es sogar 90%-' Es werden die Statistiken über die Häufigkeit der Gallenstein­krankheit angeführt. Am eigenen Material von rund 6000 Sektionen wurden 6% der Erwachsenen (Män­ner von 18 und Frauen von 16 Jahren ab) als mit Gallensteinen behaftet gefunden. Gallensteine fanden sich bei 3% der Männer und bei 10% der Frauen. Unter den jungen Leuten im Alter von 19 bis 30 Jahren war der Unterschied ganz besonders auffallend: es waren davon nur 7% Männer, die übrigen 93% mach­ten die Frauen aus.

II. Besprechung verschiedener Lokalisation der Gallensteine unter Demonstration von Museal­präparaten.

III. Besprechung und Vorweisung verschiedener Folgeerscheinungen der Cholelithiasis, wie schwere entzündliche Veränderungen, Dekubitalgeschwüre, Perforation, Fistelbildung, gallige Durchwanderungs­peritonitis, Einklemmung, Ikterus, Ileus, Einwachsen der Steine, Heilungserscheinungen, Beziehungen zum Gallenblasenkrebs.

IV. Formale und kausale Genese der Gallensteine. Es wird das Verdienst A s c h o f f ’s hervorgehoben, der als erster den Versuch unternommen hatte zu zeigen, dass die Ursachen der Gallensteinbildung keineswegs in allen Fällen die gleichen zu sein brauchen und dass zwischen ihrer jeweiligen kausalen und formalen Genese, sowie der Morphologie ein Zusammenhang bestehen muss. Unter Zugrundelegung der A s c h o f f ’schen Einteilung werden die verschiedenen Steinformen besprochen und demonstriert, sowie ihre Genese vom Standpunkte verschiedener Theorien, die alle im Wesentlichen auf die beiden Grund­anschauungen, von N a u n y n und As c h o f f , zurückgeführt werden können, besprochen.

V. Vergleichende Kritik der Theorien von N a u n y n und As c h o f f , wobei der Standpunkt des Vortragenden beleuchtet wird, dass eigentlich kein unüberbrückbarer Gegensatz zwischen den beiden Anschauungen besteht, sondern sie sich vielfach gegenseitig ergänzen.

VI. Rolle der Bakterien. Es wird ihre Bedeutung für die Entstehung der Steine, ihre verschiedene Lokalisation und die Möglichkeit ihrer sekundären Einwanderung in die Steine besprochen.

VII. Experimente über die Entstehungsweise der Steine. Es werden die Versuche, durch die Ein­wirkung der Bakterien Steine hervorzurufen und andererseits solche, in der sterilen Galle Steine zu erzeugen, angeführt.

VIII. Verschiedene Fremdkörper, die als Kerne bei Gallensteinbildung in Betracht kommen können.IX. Beziehung der Gallensteine zu den GaHensedimenten und durch sie zu den Leberparenchym­

veränderungen. Nach einer kurzen geschichtlichen Übersicht über die Mikrolithen werden die verschie­denen Meinungen über ihre Bedeutung für die Gallensteinbildung angeführt und an der Hand neuerer Arbeiten gezeigt, dass sie wenigstens bei der Bildung der Pigmentsteine von Bedeutung sein können.

Was die Parenchymschädigung in den Fällen mit Mikrolithen anbelangt, so meint Verfasser, dass die einen Formen zu unbedeutend und die anderen wieder zu schwerer Natur sind um für die Entsteh­ung der Gallensteinkrankheit als Regel in Betracht zu kommen.

X. Die Möglichkeiten des spontanen Schwundes der Gallensteine. Es werden nacheinander das gegenseitige Abschleifen der Steine, die sogenannten kariösen Steine, die Lösungsformen und die bezü­glichen Experimente, die Selbstversprengung und die Umwaiidlungsmöglichkeiten besprochen.

XI. Die verschiedenen Möglichkeiten des Rezidivierens der Gallensteinkrankheit.XII. Allgemeine Ursachen der Gallensteinkrankheit, wie Einfluss des Ortes, des Alters, des Ge­

schlechts im Zusammenhänge mit der Frage der Cholesterinämie.XIII. Bedeutung der individuellen Konstitution bei der Gallensteinkrankeit. Es wird die vermeintli­

che Konstitutionsforschung kritisiert, wobei einfach dem Zusammentreffen einer bestimmten Krankheit, in unserem Falle der Gallensteinkrankheit, mit anderen Krankheiten und verschiedenen angeborenen Zuständen nachgegangen wird ( Z e l l w e g e r , Ba r t e l ) . Es wird als der richtige Weg der von F. W. B e n e k e eingeschlagene hervorgehoben, der auch das Vorkommen von Cholelithiasis bei den verschie­denen von ihm organologisch aufgestellten Menschentypen erforscht hatte. Es werden die Resultate des Vortragenden in Bezug auf die Gallensteinkrankheit bei seinen verschiedenen anthropometrischen Konsti­tutionen angeführt. Es ergibt sich dabei die Übereinstimmung der Ergebnisse des Vortragenden mit

*) R eferat, e rs ta t te t in d e r gem einschaftlichen Ju b ileu m ss itzu n g der in te rn e n u nd der ch iru rg ischen S ek tion d e r A erz te- g ese llsch aft Z agreb .

284

denjenigen der drei angeführten Verfasser in Bezug auf die prädisponierende Bedeutung der adipösen Konstitution. Hingegen konnte er die Angaben von Z e l l w e g e r und B a r t e l über eine ebensolche Wirkung der lymphatischen Konstitution nicht bestätigen. Verfasser betont die Bedeutung für die A s c h o f f ’sche Lehre von einer Cholesterindiathese der Feststellungen B a r t e l ’s, dass es gerade die reinen Cholesterinsteine sind, die bei den Frauen und bei den Menschen mit adipöser Konstitution be­sonders oft Vorkommen, was bei den anderen Steinen nicht der Fall ist. B a r t e l hat übrigens dieselben Verhältnisse bei der lymphatischen Konstitution gefunden.

XIV. Schluss. Die Lösung verschiedener strittiger Fragen ist bei der Cholelithiasis ebenso wie bei mancher anderer Krankheit auf dem Wege der Konstitutionsforschung zu suchen. Andererseits ist die Bedeutung der lokalen Vorgänge nicht zu unterschätzen, die aufzuklären die physikalische Chemie berufen ist.

Pitanje terapije holelitijaze-holecistitide s hirurškog stanovišta.

Doc. Dr. Vladimir P l i v e r i ć , Zagreb.Moja je zadaća da iznesem pred Vas pitanje terapije holelitijaze-holecistitide s hirurškog sta­

novišta.No prije nego prijeđem na specijalno razmatranje ovog pitanja dozvolite da najprije u karakte-

rističkim kratkim crtama iznesem patološku anatomiju i razvitak tečaja pojedinih faza ovog toli raznolikog oboljenja.

Smatram to potrebnim tim prije, što je gospodin prof. R a d o n i č i ć to poglavlje prepustio meni, a da uzmognemo zauzeti ispravan stav u stavljanju indikacije za terapiju neophodno je potrebno da se točno uputimo u patološko-anatomske promjene, koje nastaju koli na žučnom mjehuru, žučnim vo­dovima i jetri, toli na drugim organima čovječjeg organizma u vezi s holetilijazom.

Unatoč raznih teorija, koje su bolje ili slabije fundirane, stoji neosporna činjenica, da početak manifestnog oboljenja na žučnom kamenu čini i n f e k c i j a .

Daleko sam od toga da bi htio poricati važnost i drugih faktora tj. holesterinemije, staze, diski- netičkih smetnja itd., koje igraju manje ili više važnu ulogu u patogenezi žučnih kamena, ali nas u pitanju indikacije za terapiju interesira ovo oboljenje u prvom redu onda, kad se k l i n i č k i očituje, a ta m a n i f e s t a c i j a zbiva se u pretežnom broju slučajeva p o d u p l i v o m i n f e k c i j e .

(U mojim razlaganjima održao sam se u glavnom prikaza što ga je dao H e l l e r u Kirschner- Nordmann-ovoj: Die Chirurgie, Verlag Urban & Schwarzenberg, 1927, Bd VI.).

Infekcija može da zahvati žučni mjehur u kojem je već od prije postojala aseptična staza žuči eventualno s aseptičnim konkrementom ili nastupa pod slikom primarne holecistitide, koja u svom dalj­nem toku dovodi do stvaranja upalnih forma kamena. A k u t n i n a p a d a j biva izazvan a k u t n i m z a t v o r o m d u c t u s c y s t i c u s i to ili inkarceracijom kamena ili uslijed upalnog nabreknuća sluz­nice. Uslijed podražaja, koji je izazvan kamencem ili upalom, dolazi do spastičkih kontrakcija na mjestu zatvora, s druge strane nastoji žučni mjehur grčevitim stezanjem da savlada zapreku, no kroz to, uslijed povišenog tlaka unutar žučnog mjehura, postaje mehanizam zatvora samo još veći i time katastrofa upotpunjena.

Mehanizam i mjesto zatvora mogu biti trojaki:1. Uslijed upalnog nabreknuća sluznice, obično na prijelazu koluma žučnog mjehura u cistikus;2. Uslijed inkarceracije kamena u kolumu žučnog mjehura;3. T. zv. zatvor poput ventila koji nastaje, ako se kamen u lijevkastom infundibulumu postavi

tako, da ga upalni tlak žučnog mjehura ulisne u infundibulum, a kad tonus popusti opet je omogućeno strujanje žuči iz žučnog mjehura u holedohus i obratno.

Ove razne forme mehanizma okluzije važne su obzirom na mogućnost popuštanja zatvora. Naj­lakše može okluzija da popusti kod upalne forme i kod zatvora u smislu ventila. Kod čvrste inkarce­racije izgledi su da zatvora nestane manji, te nerijetko dolazi do trajnog zatvora s posljedicama koje ovise o težini infekcije (akutna, ulcerozna ili gangrenozna holecistitida, empiem ili hidrops).

A k u t n a h o l e c i s t i t i d a ne nastupa prema A s c h o f f - u u obliku površnog katara, nego kao flegmonozni proces: cholecystitis phlegmonosa seropurulenta. Prema jačini infekcije može se upala po­jačati do ulcerozne forme (cholecystitis ulcerosa recens). Ipak prvi napadaj rijetko kada dovodi do gan­grene i perforacije — komplikacije koje su u daljnem tečaju oboljenja relativno česte.

Kad upalne pojave popuste može doći:1. Gotovo do potpune restitucije, do normalne histološke građe stijenke žučnog mjehura, tako da

se pretrpljeni napadaji retrospektivno mogu raspoznati tek po pojedinim slojevima upalnih kamena ili po novostvorenim pigmentno-vapnenim kamencima;

2. do empiema;3. do hidropsa;4. do hronične recidivantne holecistitide.Ostane li cistikus zatvoren nastaje infekcijom sadržaja žučnog mjehura empiem, čija je daljna

sudbina ovisna o virulenciji infekcije. Slabljenjem infekcije može sadržaj opet postati sterilan, te dolazi do hidropsa, jedne vrsti spontanog ozdravljenja, koje je varavo, jer uvijek može opet doći do infekcije sadržaja žučnog mjehura i svih daljnih komplikacija.

U ponajviše slučajeva dolazi međutim nakon primarne infekcije do kronične upalne recidivantne holelitijaze. Kamenci kao strano tijelo povoljno utječu na sastajanje nove infekcije ili podržavaju kro­ničnu, naročito stoga, što su porozni i pružaju dobro zaklonište bakterijama i sprečavaju njihovo ispla- kivanje. I vodovi Luschkini davaju dobro zaklonište bakterijama.

285

K r o n i č n a r e c i d i v a n t n a h o l e c i s t i t i d a jest tlo na kojem se razvijaju gotovo ne­pregledna raznolika bolesna stanja i pojave, koje dovode do sve težih forma, s prijelazom prividnom ozdravljenju, do ponovnih ataka, komplikacija, perforativnih procesa i zatvora holedoha.

Akutni napadaj kod kronične holecistitide zahvaća žučni mjehur promijenjen kroničnom upalom i dovodi prema težini infekcije do cholecystitis phlegmonosa simplex ili ulcerosa. U Luschkinim vodovima mogu se stvoriti tipični pigmentno-vapneni konkrementi t. zv. intramuralni žučni kameni, oko kojih se stvaraju apscesi u stijenci žučnog mjehura. Prodor ovih apscesa u stijenci žučnog mjehura može uslijediti u žučni mjehur ili na van, uslijed čega dolazi do peritonitide. Uslijedi li prodor prema jetri dolazi do apscesa u jetri ili u koritu žučnog mjehura. Ako se težina infekcije još pojača dolazi do cho­lecystitis ulcerosa gravis ili gangraenosa. Daljna sudbina nekroze stijenke žučnog mjehura ovisi o tome, da li postoje u okolici žučnog mjehura priraslice ili ne. U prvom slučaju dolazi do periholecistitičnog apscesa, u potonjem do difuzne peritonitide.

Međutim ne mora se svaki akutni napadaj kod kronične recidivantne holecistitide razviti u ovako progredijentnoj formi.

Kod blažih forma upale može proces u svakom stepenu da zastane i da dovede do procesa pri­vidnog ozdravljenja, čiji ishod zavisi o tome, da li cysticus ostane zatvoren ili ne.

Kod duljeg zatvora razvije se e m p i e m . Akutni empiem može se razviti u kroničan ili u hidrops.Ako cysticus postane opet slobodan spuštanjem kamena u holedohus ili uslijed perforativnih

procesa, tad se upalni sadržaj žučnog mjehura isprazni i dolazi do procesa zacijeljivanja u žučnom mjehuru, koji ostavlja teške tragove pretrpjele upale, a ocrtan je kao ožiljasto smežuranje, — razvije se cholecystitis cicatricea. Konačni je rezultat toga ožiljasto odebljanje stijenke i skvrčenje žučnog mjehura, segmentacija i promjene oblika žučnog mjehura, u kojem leže kamenci, taloži vapna ili konkrementi u apscesima stijenke i Lutschkinim divertiklima ili pače difuzne inkrustacije stijenke. Shvatljivo je dakle da ovakovo „iscijeljenje“ ne znači i ozdravljenje kronične holecistitide. Čim je žučni mjehur teže pro­mijenjen tim više je izvrgnut ponovnim infekcijama. Samo kod potpunog skvrčenja i obliteracije ž. mje­hura otklonjena je opasnost sa strane žučnog mjehura, nu sada je zona opasnosti pomaknuta na jedno još opasnije mjesto. No već prije nego li prođe kamen iz cistikusa u holedohus dolazi u mnogo sluča­jeva prigodom upalnih napadaja ž. mjehura do toga, da infekcija zahvati dublje vodove, holedohus i hepatikus i to putem infekcijoznog sekreta, koji se izlije u njih iz ž. mjehura. Limfnim putem može se infekcija proširiti na glavu pankreasa, koja je dapače i kod jednostavne holecistitide u 15% slučajeva upalno otečena. Kamenci u cistikusu kao i otečene limfne žlijezde mogu pritiskivati na holedohus. Po­sljedica je ovih komplikacija staza u holedohu ili holangitis i to nam tumači prisuće ikterusa kod hole­cistitide, dok naravno ikterus manjka, ako je upalni proces ograničen samo na žučni mjehur. Daljna je opasna komplikacija holecistitide p a n c r e a t i t i s a c u t a , koja može nastati i bez opstrukcije hole­doha infekcijom limfnim putem.

Prijelazom jednog ili više konkrementa u holedohus stupa kronična recidivantna holecistitida u svoj t r e ć i i najteži stadij, u stadij k o m p l i k a c i j a sa strane holedohusa. Iako je cistikus uži nego holedohus ipak samo jedan ograničeni broj kamenaca, koji su kroz cistikus dospjeli u holedohus, može proći kroz holedohus u duodenum.

Razlog leži u tome, što kod holedohusa fali vis a tergo. Kod položaja kamenaca u cistikusu ta sila postoji u obliku mišičja žučnog mjehura i tlaka upalnog eksudata, koji zajedno pomalo dilatiraju cistikus i omogućuju prolaz kamencu u holedohus. Osim toga često dospijevaju kamenci u holedohus putem perforacija.

Dalje, pankreatični dio holedohusa je uslijed upalne otekline glave pankreasa sužen, a otvor na papili uslijed reflektornog tonusa zatvoren. Stoga ostaje pretežni broj kamenaca, koji su dospjeli u ho­ledohus, u njemu ležati. Spontano izlaženje kamenaca tako je nesigurno i rijetko da se praktički može prijeći preko Na u n y n-ove diferencijacije između regularnog i iregularnog napadaja.

Neposredna je posljedica dospjeća i zaostajanja kamenaca u holedohu, da sada i holedohus biva povučen u infekcijozni proces i to dijelom putem infekcijoznog sadržaja ž. mjehura dijelom uslijed za­stoja žuči, koja u doljnem dijelu holedoha i pod normalnim prilikama sadržaje bakterije, a konačno i uslijed podražaja stranog tijela. Uslijed mehanične i upalne opstrukcije holedoha dolazi do staze žuči i prelaženja žuči u krv, što se očituje ikterusom, koji može da nastupi već nekoliko sati iza nastupa kolike. Samo se po sebi razumije, da kamen u holedohu ne mora dovesti uvijek do potpune opstrukcije. U kojem procentu se to dešava, ne može se odrediti. U pretežnom broju slučajeva dolazi prije ili kas­nije do opstrukcije i ikterusa. Uslijed staze žuči proširi se holedohus, katkada do širine crijeva i to u vrlo kratko vrijeme. Ako kamen u holedohu samo periodički izaziva opstrukciju nastaje t. zv. i n t e r - m i t i r a j u ć i i k t e r u s .

Uslijed raširenja holedoha omogućeno je strujanje žuči uz kamen. Kad se holedohus opet isprazni, stegne se stijenka holedoha i nastupa ponovno zatvor i ikterus.

Težak konstantan ikterus govori za čvrstu inkarceraciju ponajviše na papili ili u pars pancreatica holedoha.

Zastoj slabije ili jače inficirane žuči dovodi do a s c e n d e n t n e h o l a n g i t i d e , oticanja jetre i do m u l t i p l i h h o l a n g i t i č n i h a p s c e s a .

Kronični zatvor holedoha dovodi kroz stazu u žučnim vodovima do oštećenja parenhima jetre i do nastajanja b i l i j a r n e c i r o z e .

Redovito je kod upale i staze žuči u holedohu zahvaćen i pankreas. U najlakšim slučajevima na­lazimo samo tvrdinu oko papile Vateri ili cijevasto odebljanje oko- pankreatičkog dijela holedoha. Kod težih slučajeva otečena je cijela glava pankreasa, a kod najtežih dolazi do akutne pankreatitide. Uzročna veza između akutne pankreatitide i holelitijaze odnosno holecistitide tako je redovita, da se svaki ope­rativni zahvat kod akutne pankreatitide mora smatrati nepotpunim, ako se ne revidiraju i ne dreniraju istodobno i žučni vodovi.

Kod rijetkog povoljnog spontanog tečaja postoji mogućnost, da kamen naravnim putem ili putem perforacije ode iz holedoha u duodenum odnosno u želudac i time je neposredna opasnost uklonjena. No i onda, ako kamen ostane ležati u holedohu, može pasaža postati slobodna u slučaju ako popusti upalna oteklina sluznice. Simptomi staze žuči nestanu i bolest prijeđe u stadij latentnosti. Dakle i kod kamena u holedohu ne mora uvijek postojati ikterus.

286

Kao tipične popratne pojave dotično komplikacije holelitijaze spomenuo bi:1.) Peritonealne adhezije. Važnost ovih peritonealnih adhezija kod perforacija ž. mjehura spome­

nuo sam prije;2.) Perforacije u sve susjedne organe, u prvotir redu u želučano-crijevni kanal i peritonealnu šup­

ljinu i kroz trbušne stijenke.Ovu potonju formu viđamo u novije vrijeme, otkada je holelitijaza dobrim dijelom prešla već u

ranijim stadijima u domenu hirurške terapije, sve rjeđe.Kroz perforativne otvore u duodenum, želudac i kolon mogu proći i veliki konkrementi. To je u

neku ruku spontano zacijeljenje, ali nepovoljno. Postojanje unutarnjih fistula disponira infekciji žučnih puteva pogotovo kod prodora u kolon, kod kojeg je osim toga oduzeta cijela žuč probavi. Osim toga mogu veliki konkrementi izazvati i l e u s . Mjesto inkarceracije je obično donji dio ileuma, a do iste dolazi uslijed reflektornih spazama stijenke crijeva oko kamena.

Daljne komplikacije pogađaju duodenum, želudac i pankreas. Smetnje sa strane duodenuma i želuca uzrokovane su dijelom uslijed adhezija, dijelom uslijed spastičkih stanja, a dijelom uslijed me­haničkog pritiska kamenca sa stvaranjem ulceroznih procesa. Opetovano i kronično nastupajući spazmi želuca i crijeva u toku kronične recidivantne holecistitide igraju važnu primarnu ulogu u spastičnoj ge­nezi želučanog i duodenalnog ulkusa.

Spomenuli smo već da je kod holelitijaze često istodobno aficiran i pankreas. Prema K e h r - u dolazi kod holelitijaze u svemu u 33V2% slučajeva do patoloških promjena na pankreasu, kod holecisti­tide u 15%, a kod holangitide u 50% slučajeva. Afekcija pankreasa uslijedi ili putem limfnim, jer su limfni sudovi žučnog mjehura i pankreasa u direktnoj vezi ili kao posljedica mehaničke ili upalne op­strukcije duct. Wirsungiani ili konačno uslijed toga što inficirana žuč prodre u ductus pancreaticus. P ro­mjene pankreasa sastoje ili u formi kronično upalne otekline (induracije) capitis panereatis ili u formi akutne pankreatitide s nekrozom masnog tkiva ili u obliku kronične pankreatitide, koja može imati za posljedicu d i j a b e t e s .

Ne smijemo konačno smetnuti s uma, da uslijed kronične holelitijaze, naročito u slučajevima gdje su pogođeni i dublji vodovi, dolazi relativno često do težih oštećenja b u b r e ž n o g p a r e n h i m a i mio k ard a .

Predavač prelazi na glavnu temu svoga referata, na pitanje terapije holelitijaze s hirurškog sta­novišta.

Ovaj referat podudara se u glavnome s onim izlaganjima, što ih je isti autor iznio u svom član­ku: „0 i n d i k a c i j i z a h i r u r š k u t e r a p i j u h o l e l i t i j a z e “ publiciranom u Liječničkom Vjes­niku br. 2, g. 1931.

Dva su u glavnome prigovora, koja se stavljaju operativnom liječenju: Prvi d a j e operativno lije­čenje još uvijek skopčano s relativno velikim mortalitetom, i drugi, da ni operativno liječenje u velikomprocentu ne oslobađa bolesnike trajno sasvim od tegoba.

Predavač iznosi u tom pogledu iskustva stečena na operativnom materijalu sveuč. hirurške klinike u Zagrebu. (Vidi tabelu na str. 287.).

Dakle : Ukupni broj sviju slučajeva iznosi 466, od toga umrlo 24, tako da operativni mortalitet iznosi 5‘1%.

Taj mortalitet znatno se mijenja prema vrsti operacije odnosno prema patološkim promjenama koje su te operacije iziskivale. Dok kod jednostavne ektomije iznosi mortalitet 073% (kod ektomije poradi holelitijaze 1%), iznosi mortalitet kod istodobnih zahvata na hepatiko-holedohu 5%, a kod zahvata zbog teških komplikacija, kao što su cirkumskriptne i difuzne gnojne peritonitide, apsces jetara, unutarnje i vanjske fistule, nekroza pankreasa, penje se i na 80% .

Od 24 slučaja koji su svršili letalno, samo u 2 slučaja bila je bolest ograničena na žučni mjehur,dok je kod svih drugih bio zahvaćen i holedohus ili se proces proširio i na okolicu. Kod letalnih slu­čajeva iznosilo je trajanje bolesti samo u 4 slučaja manje od godinu dana, dok se u svim drugim radilo o bolesnicima s dugogodišnjom anamnezom.

Iz toga se mora povući zaključak, da ovaj mortalitet, koji sam po sebi nije odviše visok, nipošto ne tereti toliko operativnu terapiju koliko otpada na račun odviše dugotrajnog zavlačivanja s konzerva­tivnim liječenjem.

Predavač priznaje, da je komparacija uspjeha hirurške i interne terapije na temelju statističkih podataka već radi djelomice vrlo različitog materijala egzaktno neprovediva, no drži da smije ustvrditi na temelju onoga što je publicirano, da mortalitet hirurške terapije nipošto nije veći od onoga kod čisto konzervativne.

Iskustva u pogledu trajnih rezultata publicirana su već u uvodno navedenom članku predavača Kasnija ispitivanja nijesu vršena. Tadašnja iskustva treba upotpuniti samo u nekoliko.

U rubrici e k t o m i j a z b o g h o l e l i t i j a z e zabilježeno je u publiciranoj statistici 6 nepovolj­nih rezultata, od kojih su do inkluzive augusta 1930. ponovno operirana 3 slučaja. K ovima naknadno operiranim slučajevima treba pribrojiti još jedan slučaj, koji je operiran god. 1932. pod rentgenološkom dijagnozom ulcus duodeni, dok su kod operacije nađene samo difuzne adhezije u okolici duodenuma.

U rubrici h o l e d o h o t o m i j a s d r e n a ž o m zabilježena su 2 neuspjeha, od kojih je jedan bio operiran, te je nađen u retroduodenalnom dijelu holedoha jedan kamen.

Drugi slučaj ove grupe, kod kojega se također naslućivalo da se radi o zaostalom kamenu u ho­ledohu, dijagnosticiran je kasnije kao ulcus ventriculi, koju dijagnozu je i naknadna operacija potvrdila.

Uzevši u obzir ovu korekciju izlazi, da se neuspjeh operacije ima pripisati u 3 a ne u 4 slučaja na zaostale konkremente.

Pribrojivši povoljnim rezultatima slučajeve koji su naknadnom operacijom izliječeni, dobiva se kod litijaze u 95'5% slučajeva dobre trajne rezultate, a uračunavši i slučajeve cholecystitis sine concremento iznosi sveukupni postotak dobrih trajnih rezultata 90%.

Usporedivši ove brojke s rezultatima dobivenim konzervativnom terapijom, koja u najboljim sta­tistikama ( J a g u t t i s ) postizava tek u 64% slučajeva povoljne rezultate, vidi se da i drugi prigovor operativnoj terapiji otpada.

Predavač dokazuje dalje na temelju patološko-anatomskih promjena, do kojih holelitijaza dovodi, zašto konzervativna terapija, uključivši i aktivne konzervativne metode (magnezijev sulfat sa ili bez duo-

287

Statistika m ortalitetasviju slučajeva operiranih na hirurškoj klinici u Zagrebu u razdoblju od juna 1921. do inkl. augusta 1932. g.

Broj + Mortalitet %

Ectomia propter cholecystit. sine concr. 76

Uku

pno

216,

m

orta

litet

0’

72%

Ectomia propter cholelithias. 187 2 1-07

Ectomia + GE 5

Ectomia + resectio ventricul. duoden. 5

Ectomia + marsupialis. ecchinoc. hepat. 2

Ectomia + excissio diverticul. duodeni 1

Ectomia + choledochotomia + suttura 73 3 4-1

Ectomia + choledochotomia + drainage d. choled. 83 5 6

Ectomia + extractio calculi per choledochotomiam transduodenal. + drainage d. choledochi 7 2

Choledochotomia transduoden. c. drainage 1

Ectomia + choledochoduodenostomia 1

Choledochoduodenoslomia propter recidiv. 5

Cholecystostomia 7 2

Cholecystostomia + GE 2 1

Operationes propter abscess, pericholecyst. peritonitid. diffus, absces- sus hepatis, cholecystitid. perforât. 8 6

Operatio plastic, fistulae d. choledochi 2 2

Cholelithiasis c. necrosi pancreatis acut. 1 1

Ukupno 466 slučajeva, umrlo 24, mortalitet 5'1 %

denalne sonde, hypophysin) ne može biti kod ovog oboljenja, osobito što se trajnih rezultata tiče, uspješna.

Autor smatra operaciju a p s o l u t n o indiciranom kod teške akutne holecistitide, kod akutnog i kroničnog empiema, kod akutne i kronične holangitide, kod akutnog kroničnog i intermitentnog litoge- nog zatvora holedoha, kod perforacije žučnog mjehura, kod periholecistitičnih procesa, kod hidropsa i kod komplicirajuće pankreatitide.

Kod lakših kronično recidivantnih slučajeva, ako se napadaji u kratkim vremenskim razmacima opetuju, naročito ako se za vrijeme napadaja pojavi ikterus, savjetuje predavač također da se skoro pristupi operaciji.

Dalje prelazi predavač na poglavlje t. zv. r e c idiv n ih ili bolje rekući rezidualnih tegoba. Pobija mišljenje, koje je rašireno u krugu internista i praktičnih liječnika, kao da su uzrokom tih tegoba u glav-

288

nome novo nastali konkrementi u hepatiko-holedohu. Uvijek se moglo dokazati, da se ne radi o novo nastalim konkrementima, nego o kamencima koji su zaostali od prve operacije i apozicijom narasli. Broj takvih slučajeva iznosi u materijalu zagrebačke hirurške klinike cca 4%.

Ponajčešćim uzrokom postoperativnih tegoba smatra predavač r e s t i r a j u ć u h o l a n g i t i d u , h e p a t i t i d u i p a n k r e a t i t i d u i u takvim slučajevima preporuča naknadno medikamentozno-dije- tetsko-balneološko liječenje. Manje značenje pridaje autor adhezijama, koje također često nijesu po­sljedica operacije, nego samog oboljenja.

Relativno veliki postotak neuspjeha otpada prema iskustvima predavača na operirane slučajeve t. zv. cholecystitis sine concremento.

Na osnovu tih iskustava stvoren je na hirurškoj klinici u Zagrebu zaključak još godine 1930., da u pitanju operativne terapije cholecystitis sine concremento, pod kojim imenom se razumijeva i sluča­jeve t. zv. zastojnog žučnog mjehura, pericholecystitis i slično, treba biti mnogo suzdržljiviji. To stano­vište dolazi najbolje do izražaja, kad se usporedi, da je u zadnje dvije godine operirano samo 8 slu­čajeva t. zv. colecystitis sine concremento na 132 sveukupno operiranih slučajeva holelitijaze, dok je do godine 1930. otpalo na 332 slučaja 68 slučajeva cholecystitis sine concremento.

Predavač završuje svoja izlaganja slijedećim zaključcima:1. Hirurška terapija holelitijaze mogo je uspješnija od konzervativne. Mortalitet operativne terapije

nije danas nipošto veći od onoga kod čiste konzervativne, nego obratno, dok su trajni uspjesi hirurškog liječenja daleko bolji.

2. To faktično poboljšanje imade se u prvom redu pripisati promijenjenom stanovištu u pitanju indikacije za operaciju t. j. ranijem postavljanju indikacije. Daljne poboljšanje imade se očekivati od toga, da hirurgija holelitijaze postane po mogućnosti hirurgija žučnog mjehura.

3. Kod ograničenja procesa na žučni mjehur pretstavlja chotecystectomia metodu izbora.4. Kod sviju slučajeva gdje postoji i najmanja sumnja, da se proces proširio na holedohus, pa i

onda, ako u anamnezi ne nalazimo ikterus, imade se učiniti holedohotomija. Samo sondiranje kroz cis­tikus nije dovoljno.

5. Kod pitanja šva ili drenaže holedoha držimo se slijedećih pravila: Šav je dozvoljen kod većih pojedinačnih konkremenata kod bistre žuči, ako u anamnezi fali temperatura i ako ne postoji induracija pankreasa.

6. Kod svih drugih slučajeva smatramo metodom izbora drenažu holedoha, jer je tehnički lako provediva, jer čuva fiziološko odticanje žuči, vodi računa o holangitidi i daje dobre trajne rezultate.

1 u jednom i u drugom slučaju preduvjet je slobodna pasaža papile.7. Holedoho-đuodenostomija indicirana je u slučajevima, gdje postoji jaka induracija pankreasa,

kao i u slučajevima, gdje se u znatno proširenom holedohu nalaze konkrementi neke konzistencije, koji se kod vađenja lome ili gdje se nalazi u hepatiko-holedohu muljna žuč sa sasma sitnim konkrementima. Stanoviti broj neuspjeha dade se još uvijek naknadnom operacijom otstraniti.

8. Kod slučajeva s nesigurnom dijagnozom i jasno izraženim nervoznim disfunkcijama treba zau­zeti negativan stav u pitanju indikacije za hirurško liječenje.

9. U slučajevima gdje je infekcijozan proces zahvatio i hepatiko-holedohus i proširio se na jetru, dolazi u obzir naknadno postoperativno medikamentozno-dijetetsko-balneološko liječenje.

Zusammenfassung.Univ. Doz. Dr. V l a d i m i r P l i v e r i ć , Zagreb : Ü b e r d i e B e h a n d l u n g d e r C h o l e l i t h i ­

a s i s v o m c h i r u r g i s c h e n S t a n d p u n k t e .Ohne die Bedeutung auch anderer Faktoren (Cholesterinämie, Stauung, dyskinetische Störungen),

welche in der Pathogenese des Gallensteinleidens eine grössere oder geringere Rolle mitspielen, leugnen zu wollen, unterstreicht der Vortragende, dass den Kliniker in der Frage der Indikationstellung zur The­rapie die Gallensteinkrankheit in erster Linie dann interessiert, wenn sie sich klinisch manifestiert und diese Manifestation geschieht in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle unter dem Einflüsse der I n f e k ­t i o n . Um den richtigen Standpunkt in der Indikationsteliung einnehmen zu können ist es daher unbe­dingt notwendig sich mit den pathologisch-anatomischen Veränderungen, welche im Zusammenhänge mit dem Gallensteinleiden an der Gallenblase, den Gallenwegen, der Leber und an den übrigen Organen entstehen näher bekanntzumachen. Aus diesem Grunde wird zunächst in charakteristischen Zügen die pathologische Anatomie wie auch der Entwicklungsgang des Gallensteinleidens aussernandergesetzt.

Übergehend auf das Hauptthema seines Referates, betont der Vortragende, dass im allgemeinen zwei Vorwürfe der operativen Behandlung gestellt werden:

Erstens dass die operative Behandlung noch immer mit einer relativ hohen Mortalität verbunden ist und zweitens, dass auch die operative Behandlung in einer grösseren Prozentzahl der Fälle die Kranken nicht dauernd von ihren Beschwerden befreit.

Der Vortragende bringt von diesem Gesichtspunkte aus die Erfahrungen auf dem operativen Material der chirurgischen Universitätsklinik in Zagreb dar:

Die Gesamtzahl der in elf Jahren operierten Fällen beträgt 466, davon sind gestorben 24, demnach ist die Mortalität 5T % - Die Mortalität ändert sich nach der Art der Operation bzw. nach den pathologisch­anatomischen Veränderungen, welche solche Operationen erfordert haben. Während bei der einfachen Cholecystectomie (216 Fälle) die Mortalität 0’73% beträgt (bei der Ectomie wegen Cholelithiasis 1 % ), ist dieselbe bei den gleichzeitigen Eingriffen am Hepaticocholedochus (17 Fälle) 5'8% und bei schweren Komplikationen, wie diffuse eitrige Peritonitis, Leberabscess, akute Pankreasnekrose steigt sie sogar auf 70%.

Von 24 Fällen, welche letal endeten war nur in zwei Fällen die Krankheit auf die Gallenblase beschränkt, in allen übrigen hat der Process' auf den Choledochus oder auf die Umgebung überge­griffen. Bei letalen Fällen betrug die Krankheitsdauer nur in 4 Fällen weniger als ein Jahr, in allen übrigen handelte es sich um Kranke mit langjähriger Anamnese. Daraus zieht der Verf. den Schluss, dass diese Mortalität, welche für sich nicht zu hoch ist, nicht soviel zur Last der operativen Therapie als auf die Rechnung des langwierigen Verschleppens mit der konservativen Therapie entfällt. Obwohl

289

die Komparation der Erfolge der chirurgischen und internen Behandlung auf Grund der statistischen Daten schon allein wegen der grossen Verschiedenheit des Materials undurchführbar ist, glaubt der Vortragende behaupten zu dürfen, auf Grund dessen, was publiziert worden ist, dass die Mortalität der chirurgischen Behandlung keinesfalls höher ist, als die d e r re in konservativen.

Die Nachuntersuchung der Fälle, welche bis zum Jahre 1927. operiert wurden, ergab, wenn man die Fälle welche mit einer nachträglichen Operation geheilt wurden, bei der Cholelithiasis in 95’5% der Fälle gute Dauerresultate und mitgerechnet die Fälle der Cholecystitis sine concremento 95%. Vergleicht man diese Zahlen mit den Resultaten, welche mit der konservativen Therapie erreicht wurden und welche in den besten Statistiken ( J a g u t t i s ) kaum 64% gute Dauerresultate verzeichnen konnte, sieht man, dass auch der zweite Vorwurf der operativen Therapie nicht begründet ist.

Der Vortragende erklärt auf Grund der pathologisch-anatomischen Veränderungen, warum die konservative Therapie inbegriffen die aktiven konservativen Methoden bei diesem Leiden besonders was die Dauerresultate betrifft, nicht erfolgreich sein kann. Der Verf betrachtet die Operation absolut indi­ziert bei akuter Cholecystitis, beim akuten und chronischen Empyem, bei akuter und chronischer Cho­langitis, beim akuten, chronischen und intermittierenden lithogenen Choledochusverschluss, bei der Per­foration der Gallenblase, bei pericholecystitischen Prozessen, beim Hydrops und bei komplizierender Pankreatitis. Bei leichteren chronischen rezidivierenden Fällen, wenn sich die Anfälle in kurzen Intervallen wiederholen, insb. wenn während der Anfälle Gelbsucht auftritt, rät Verf. auch zur baldigen Operation.

Übergehend auf das Kapitel der Recidivbeschwerden bekämpft der Verf. die im Kreise der Inter­nisten und praktischen Ärzte verbreitete Ansicht, welche als Ursache dieser Beschwerden hauptsächlich neuentstandene Konkremente im Hepaticocholedochus beschuldigt. Immer konnte bewiesen werden, dass es sich nicht um neuentstandene sondern um Steine die von der ersten Operation zurückgeblieben sind gehandelt hat. Die Zahl solcher Fälle beträgt im Material der Zagreber Klinik 3%. Als häufigste Ursache der postoperativen Beschwerden ist nach Verfassers Meinung die Testierende Cholangitis, Hepatitis und Pankreatitis zu betrachten u. in diesen Fällen befürwortet er eine nachträglich medikamentös-diätetische und balneologische Behandlung. Relativ hohe Prozentzahl der ungünstigen Resultate entfällt auf operierte Fälle von Cholecystitis sine concremento. Zum Schluss zieht der Verf. folgende Schlussfolgerungen:

Die chirurgische Therapie ist heutzutage sowohl bezüglich der direkten wie insb. bezüglich der Dauerresultate viel erfolgreicher als die konservative. Die faktische Verbesserung der Resultate ist in erster Linie der frühzeitigeren Indikation zur Operation zuzuschreiben. Die Operation der Wahl ist Cho­lécystectomie. Bei allen Fällen mit geringstem Verdacht auf Ausbreitung des Processes auf den Chole­dochus, auch dann wenn in der Anamnese Ikterus fehlt, ist Cholédochotomie auszuführen. Die Sondierung durch den Cysticus genügt nicht. In der Frage Naht oder Drainage des Choledochus, betrachtet Verf. die Naht indiziert bei einzelnen Steinen im Choledochus, bei klarer Galle, wenn in der Vorgeschichte Temperatur fehlt und wenn keine Induration des Pankreas besteht. In allen tibrigen Fällen betrachtet der Verf. als die Methode der Wahl die Choledochusdrainage, weil sie technisch leicht ausführbar ist, den physiologischen Gallenabfluss wahrt, die Rechnung über die event. Cholangitis führt und gute Dauer­resultate ergiebt. In beiden Fällen ist die Vorbedingung freie Passage der Papille. Choledochoduodeno- stomie ist indiziert in den Fällen mit starker Pankreasinduration, wie auch in den Fällen, in welchen im dilatierten Choledochus Konkremente von weicher Konsistenz, welche leicht zerfallen oder Schlamm mit ganz kleinen Bröckeln, vorhanden ist. Eine beträchtliche Zahl der Misserfolge kann durch eine nachträgliche Operation geheilt werden. Bei den Fällen mit unsicherer Diagnose und stark ausge­sprochenen nervösen Dysfunktionen ist in der Frage der Indikation zur Operation ein negativer Standpunkt einzunehmen. In allen Fällen in welchen der infektiöse Prozess auf den Hepaticocholedochus oder die Leber übergegriffen hat kommt postoperativ medikamentös-diätetisch-balneologische Therapie in Betracht.

Patologija i terapija holelitijaze s internističkog stanovišta.

Prof. dr. Karlo R a d o n i č i ć , Zagreb.

Poticaj da se na zajedničkim sastancima internističke i hirurške sekcije opširno pretresaju aktuelna pitanja kliničke patologije, koja zanimaju široke slojeve liječnika, urodio je prošle godine u anketi o Basedowu obilnim plodom. Obodreni tada postignutim rezultatom odlučili smo u tom pravcu nastaviti, te smo za ovu godinu odabrali kao temu holelitijazu. Taj izbor nije bio slučajan, prvo što je opće poznato da je baš holelitijaza vrlo često oboljenje, a drugo činjenica, da se je u zadnjim godinama razvitkom holecistografske metode i sve češćom upotrebom duodenalne sondaže ne samo naše dijagnostičko znanje proširilo i produbilo, nego da su nam ove metode pružile mogućnost da i u shvaćanju te bolesti usa­vršimo našu spoznaju. Važnost problema holelitijaze najbolje ilustrira činjenica, da su dvije najistaknutije medicinske škole kao njemačka i francuska stavile holelitijazu na prvo mjesto raspravljanja na prošlo­godišnjim kongresima u Wiesbadenu i Vichy-u. Već sama ta okolnost bi zahtijevala da se osvrnemo na zamjerne rezultate tih zborova, te da s njima upoznamo i naše kolege. To je tim više potrebito, što je za_ vrijeme današnje krize mnogim liječnicima oteščamo, u nekim slučajevima i onemogućeno, da prate svjetsku literaturu. Postojali su doduše, u kratkoj formi, referati radova spomenutih kongresa, ali nije bilo sistematskog sintetiziranja, te će naša zadaća biti da u prvom redu nadoknadimo i nadopunimo u tom pravcu te referate. Daljni momenat, koji nas je pri izboru rukovodio, bijaše uvjerenje, da u prak­tičnoj primjeni terapije još uvijek postoje znatne divergencije. Dosta je da spomenem kako je teško pitanje postaviti indikaciju za operativni zahvat i kako se mnogo razlikuju i shvaćanja samih hirurga. A što tek da kažem o današnjoj koncepciji patogeneze holelitijaze, u ćemu unatoč Na u n y n-a i A s c h o f f - a vlada još uvijek velika zbrka. Nitko drugi nego veliki  s c h o f f dao je na koncu svog referata na kongresu u Wiesbadenu „Die Erkrankung der steinfreien Gallenwege“ oduška o nepotpunosti našeg

290

znanja u pitanju bolesti jetre i žučnih puteva ovim riječima: „Ich weiss am besten, wie unzureichend noch unsere Erfahrungen auf anatomisch-histologischem Gebiete für die Klärung der klinischen Krankheits­bilder der Leber- und Gallenwegleiden sind“, a zaključuje ovom karakterističnom izjavom: „So sehr und auch gerade das vorliegende Problem in der Überzeugung, wir wissen dass wir nichts wissen, bestärken muss, so enthält es doch eine solche Fülle von Anregungen, dass für uns alle noch vieles zu forschen übrig bleibt.“

Ne ću da kažem da ćemo ovim našim izlaganjima pružiti neke nove odlučujuće činjenice u poz­navanju holelitijaze, ali ipak naše bogato vlastito iskustvo opravdava pokušaj da Vam iznesemo u krat­kim crtama neke važne momente iz našeg opsežnog materijala. Bit će nam najveće zadovoljstvo ako uzmognemo makar i u vrlo skromnom opsegu nešto doprinijeti nauci i potrebi prakse.

Neka mi bude najprije dozvoljeno, da se u glavnim crtama osvrnem na razvoj shvaćanja o pa- togenezi holelitijaze u medicinskoj historiji i to zbog toga što smatram da je to najbolji način da se upoznamo s postojećim današnjim strujama ne samo u patogenezi, nego i u terapiji. Ova će nam kratka ekskurzija u područje historijsko još jednom pokazati, kako su mnoge hipoteze koje izgledaju moderne zapravo u suštini stare formacije u novom plaštu.

Stari su liječnici ponajprije opazili konkremente kod velikih sisavaca, a prvi ih je na Iješini čo­vjeka vidio W e s a l . U 18. su se stoljeću bavili proučavanjem žučnih kamenaca i kliničkim pojavama istih M o r g a g n i , H o f f m a n n , B o e r h a v e , a u 19. stoljeću je veliki korak naprijed učinio C h e v- r e u l otkrićem holesterina. Klasično su obradili ovaj predmet u Njemačkoj F r e r i c h s , a u Francuskoj C h a r c o t .

B o u c h a r d je 1882. kao prvi pokušao postaviti pitanje patogeneze na humoralnu bazu, dajući osobitu važnost usporenju prehrane (relantissement de la nutrition). To njegovo shvaćanje vladalo je suvereno u nauci sve do 1892. kad je N a u n y n uskrsnuo stariju Gal ippe-ovu teoriju infekcije. Nje­govoj su se koncepciji priključili u Francuskoj G i l b e r t i njegova škola ( D o m i n i c i, F o u r n i e r i M i g n o t ) . 1909. A s c h o f f i B a c m e i s t e r vraćaju se djelomično, osobito što se tiče t. zv. čistih holesterinskih kamenaca, humoralnoj hipotezi, te nalaze donekle priznanje kod G r iga u t - o v e i C h a u f -f a r d - o v e škole. U zadnje doba se pariški hirurg H a r t m a n n izjavljuje ponovno za infekcijoznu pa- togenezu, dok su nas S c h a d e , P o r g e s i N e u b a u e r upoznali s ulogom koloidalnog miljea. Naskoro su nove tečevine pretraga kao što je duodenalna sondaža po Mel t zer-Lyon-u i holecistografija omogućile najprije B e r g m a n n-u, a onda W e s t p h a l - u da istaknu važnost funkcijonalnih smetnja u velikim ekstrahepatičnim žučnim vodovima i to prvi pod imenom holecistopatije, a druge diskinezije.

C h a u f f a r d i G r i g a u t daju važnost funkcijonalnim smetnjama same hepatalne stanice (ho- laligenična insuficijencija). Njihovom se shvaćanju pridružuje C h ir a y i njegovi saradnici, ali u manje apodiktičnoj mjeri (citirano po G a r n i e r i P r i e u r : Affections du voies biliaires u „Nouveau Traité de Médecine“ od T ei s s i e r - a ) .

Na kongresu u Vichy-u nastupa N o ë l F i e s s i n g e r kao vatreni pobornik hepatocelularne geneze holelitijaze.

Iz ovog pregleda vidimo kako je kompleksno i zamršeno etiološko pitanje. Mi smo još uvijek vrlo daleko od spoznaje prave istine, ali držim da se ne samo na temelju literature nego i iz kliničkog iskustva može slobodno tvrditi, da kod razvoja te bolesti igra presudnu ulogu više faktora. Ne porica- jući važnost osobito pri nastupu raznih katkada teških komplikacija infekcijoznim momentima, ne mo­žemo se oteti impresiji da i humoralnom faktoru, osobito metabolizmu holesterina, a možda i endokrinim poremećajima (gl. suprarenales, ovarijum), onda disfunkciji vegetativnog sistema, lezijama hepatičnog parenhima i konstitucijonalnom ustroju organizma pripada zamjerna pažnja.

Prelazeći na kliničku simptomatologiju ne želim da Vas suviše i nepotrebno umaram s opisivanjem znakova manifestne holelitijaze za vrijeme količnih nastupa i raznim komplikacijama, koje u toku evo­lucije oboljenja mogu da ogorče i ozbiljno ugroze život svakog pojedinog bolesnika. To nalazite mnogo bolje i iscrpnije prikazano u svim klasičnim djelima o ovom pitanju kojih ima tako mnogo. Kao primjer spominjem odličnu raspravu već citiranog G a r n i e r - a i P r i e u r - a , Ke h r-a, O r t n e r - a , N a u n y n - a itd. Svaki iskusni liječnik imao je osim toga dovoljno prilike da se upozna s glavnim manifestacijama holelitijaze. Zato ću se ograničiti na kratak osvrt manifestacija za vrijeme latencije, koje mogu da svrate našu pozornost daleko prije nego što nam se je bolest u svojoj potpunoj slici prikazala. Na tom su polju najviše zaslužni Francuzi, koji i ovdje kao i drugdje ističu važnost malih znakova „les petites signes“, koji su našim liječnicima relativno malo poznati. Njihovo upoznavanje je od eminentne važnosti, jer ćemo na taj način utvrditi pravo stanje stvari i u slučajevima, koji su se obično ubrajali u veliko more nejasnih abdominalnih tegoba pod raznim imenima. To je polje najčešćih dijagnostičkih pogrješaka i za mene nema dvojbe da mnogo slučajeva fantastičnih dijagnoza gastrointestinalnih neuroza, proširenja želuca, aerofagije itd., a možda i migrene i cerebralnih kongestija, ne znače drugo nego latentnu hole­litijazu. Mi smo danas lijepim rezultatima rentgenologije u stanju da vrlo često provjerimo ispravnost ove tvrdnje. U ovu grupu spadaju slijedeći znakovi:

1. Neuda-simptom tj. izrazito žutilo mekanog nepca, koje se oštro graniči s anatomskom granicom t. zv. tvrdog nepca. Ovaj simptom je tim važniji, što kod raznih subjektivnih smetnja i neodređenih bolova u epigastriju i u desnom hipohondriju dolaze diferencijalno-dijagnostićki, kako je i prirodno, u pitanje oboljenja želuca i duodenuma. Duodenalni ulkus ima po N e u d i karakterističnu sliku na me­kanom nepcu u formi sitnih ektazija vena. Detalje ne ću da opisujem i to tim više što je o tome u našem Zboru sam N e u d a opširno referirao.

2. Specijalno u diferencijalnoj dijagnozi holelitijaze i ulkusa duodena mnogo puta mi je dobro poslužio simptom kolege B i l i č a , interniste u Sarajevu, koji se sastoji u tome, da kod duodenalnog ulkusa nastupa reflektorna časovita kontrakcija rectus abdominis, ako s ispruženim kažiprstom udarimo kratko i energično na gornji dio te mišice.

3. Osjetljivost desnog kukularisa na štipanje. Taj simptom nije sasvim siguran, jer se moraju isključiti apendikalne i renalne afekcije, što u većini slučajeva ne će biti teško provesti. Ovaj simptom je mnogo uvažen od P e l - a .

4. Osjetljivost cystidis felleae na sjecištu desnog ruba rectus abdominis i horizontale povučene preko vrška 10. rebra. (Fl e m m ing-ova tačka).

291

5. Epigastrična zona osjetljivosti na pritisak u gornjem dijelu epigastričnog kuta u širini od 5—6 cm. (po S e n a c-u).

6. Skapularna tačka; u predjelu angulus scapulae postoji osjetljiva tačka po B u d d - u .7. Mur p hy -ev znak. Liječnik kod pretrage nastoji da s prstima prodre u dubinu ispod desnog

rebrenog luka i to tačno ispod donjeg ruba jetre i tad osjeća bolesnik pri dubokoj inspiraciji bol.8. H o l e d o h o p a n k r e a t i č n a t a č k a , opisana od C h a u f f a r d-a, koja je navodno karak­

teristična za litijazu holedoha, ali dolazi i kod litijaze mjehura. Ta se tačka traži na slijedeći način: prvo se povuče vertikala u medijanoj liniji prema pupku, a druga crta horizontalno od pupka na desno; ako sad ovaj kut raspolovimo jednom crtom, tada se bolna tačka nalazi između ove crte i vertikale, pričemu smije prema gore da bude 6 cm udaljena od pupka, a prema dolje ne smije da dosegne sam pupak.

9. Desna celijačna tačka po R a m o n d-u, tačno dvije širine prsta na desno i ispod pupka u blizini paraapendikularne tačke M o r r i s - a . To je važno za diferencijalnu dijagnostiku prema apendicitidi.

10. Vertebralne bolne tačke na 8. 9. 10. i 11, torakalnom trnu po M a c k e n z i e - u .11. M o uss i o - F our n ier je opisao težinu u desnoj gornjoj ekstremiteti, koja može po njemu

da se javlja mnogo vremena prije svih bolnih osjećaja i koja može da traje i nekoliko mjeseci, a pre­staje na kontralitijatičnu terapiju. U stanovitim slučajevima se može taj osjećaj razviti u pravu neuralgiiu opisanog predjela.

12. M o y n i h a n govori o inicijalnoj dispepsiji litijatičara, koja se javlja u formi podrigivanja i težine u gornjoj regiji epigastričnoj J/2 — 3 / 4 sata iza jela i koja iščezava katkad nakon povraćanja. U drugim slučajevima pojavljuju se osjećaji jeze i nevoljkosti kod sagibanja prema naprijed, te poteškoće kod dubokog disanja, sijaloreja itd.

13. C h a u f f a r d upozorava na čestoću bolova u leđima i u predjelu lopatica 4—5 sati iza jela. Ove digestorne smetnje vezane su na mezogastrični spazam izazvan podražajem žučnog mjehura.

14. 4 sata iza jela bolesnici osjećaju grčevitu bol u lijevom hipohondriju, koja može biti uzroko­vana pritiskom na žučni mjehur pri ležanju na leđima ( R a m o n d i P a r t u r i e r ) . Kod toga je katkad karakteristično povraćanje u više navrata.

15. Na čestoću aerofagije upozorava M a u b a n i M o y n i h a n .16. L i n o s s i e r svraća pažnju na nastupe proljeva za vrijeme jela (diarrhoe prandiale ou biliaire).17. G i l b e r t i L e r e b o u l l e t spominju napadaje suhog kašlja koji dolazi ili spontano ili, što

je uvjerljivije, kod pritiska na predio žučnog mjehura.18. Ram o n d je opisao kao prvi oslabljenje disanja u skapularnoj liniji na bazi pluća desno

prema istom mjestu na lijevoj strani, koji je simptom prouzročen od refleksne imobilizacije desne dija­fragme. — Tko hoće nešto potanje o svim tim simptomima da sazna, preporučam već spomenutu radnju u Nouveau Traité de Médecine, iz koje sam crpio glavne podatke, a mogao sam se u brojnim slučaje­vima uvjeriti o ispravnosti navedenih simptoma.

U vezi s koncepcijama poznatim iz francuske škole o t. zv. disocijiranom ikterusu ističem, da sam u dva maha kod nejasnih subjektivnih znakova napravio ispravnu dijagnozu holelitijaze na temelju sve­općeg svrbeža, osobito naveče pri ležanju, a taj se svrbež osniva na izoliranoj retenciji žučnih soli. Dijagnoza je bila potvrđena u daljnem kliničkom toku, kao i rentgenološkom pretragom. Katkad može svrbež kože biti ograničen na jednu zonu oko pasa.

Vrlo je važna, i to manje kod inicijalnih slučajeva ali često kod manifestnih pojava količnih bo­lova, pažljiva inspekcija desnog hipohondrija kod duboke respiracije. Pri tome jedna izrazita hiperdina- mija desnog prsnog koša kod disanja važi kao znak pareze respektive paralize desne dijafragme, koji sam simptom ja opisao. Ovaj znak može diferencijalno-dijagnostički da bude presudan. Tako se sjećam jednog slučaja koji sam imao prilike promatrati s kolegom I. H. B o t t e r i - j e m , gdje je klinički bilo teško odlučiti, da li se radi o hepatičnoj ili renalnoj koiici. Klinički je taj simptom bio izrazit, paraliza dijafragme potvrđena je kasnije i rentgenološki Kien b öck-ovim znakom paradoksalnog gibanja dija­fragme. Isto tako je važan taj znak u slučajevima diferencijacije između suhe pleuritide i suhe perihepa- titide holecistitične provenijencije.

Konačno spominjem, da je naša dužnost, u svakom slučaju prividno tipične angine pektoris, kod koje je ishodište bolova u desnom hipohondriju, a koji se šire prema srcu i dalje čak i u lijevi gornji ekstremitet, da pomislimo na mogućnost reflektorne angine pektoris kod holelitijaze. Ta je dijagnoza gotovo sigurna ako s jedne strane pretraga srca ispadne klinički, rentgenološki i elektrokardiografski negativno, a s druge strane ako nađemo znakove koji upućuju na holelitijazu. Iz svoje prakse spominjem osobito dva slučaja, kod kojih je glasila prvobitna dijagnoza angina pectoris, a gdje je ispravna bila holelitijaza. U zadnje je vrijeme u svojoj lijepoj monografiji svratio Camille L i a n pozornost na ove forme angine pektoris, prouzročene od holelitijatičnih oboljenja.

Ne bih htio da završim ovo razmatranje, a da ne spomenem nalaz neobično često pojačane, kat­kada i u znatnoj mjeri povećane, urobilinogenurije kod svih aktivnih manifestacija holelitijaze, kao i pojavu akutne prolazne intumescencije jetre u vezi s hepatičnim kolikama, za koju nijesam u literaturi naišao da je dovoljno istaknuta. Pri tom upozoravam na moju metodu određivanja donje granice jetre koncentričnom perkusijom abdominalne stijenke odozdo prema gore s perkusijonim čekićem. Ta nam metoda omogućuje tačno određivanje granice i u onim slučajevima, gdje nam uslijed reflektorne nape­tosti trbušne muskulature nije palpacija moguća ni pouzdana.

Već sam u početku naglasio, da je jedan od glavnih razloga koji nas je ponukao da izaberemo za predmet ove diskusije baš holelitijazu, bilo uvjerenje, da ta bolest među kroničnim oboljenjima za­uzima svakako jedno od prvih mjesta. U svjetskoj literaturi postoje mnogobrojne statistike koje su to pitanje tretirale, a iako znamo da je vrijednost statistika relativna, jer se često događa da se dijame­tralno protivna mišljenja tim putem pokušava dokazati, ipak moramo priznati u ovom slučaju veliku vrijednost materijala sakupljenog od raznih autora, a to tim više što obuhvaća i klinička. opažanja i iskustva patoloških anatoma.

Neka mi je stoga dozvoljeno da se osvrnem sa par riječi na poznate rezultate i mišljenja stranih autora, pa da onda pređem na prikaz i kritiku vlastitog materijala. Ovo će posljednje biti u toliko od veće vrijednosti, što dosada iz naših krajeva ne dostaju oveći podaci.

C o u r v o i s i e r je na temelju velikog broja od 16 025 obdukcija došao do zaključka, da se žučni kamenci opažaju kod svakog 12. muškarca i kod svake 4. žene. Omjer bi bio dakle 1:3. H e s s e nalazi

292

na temelju sabirnog rezultata iz 80.802 sekcije oboljenje na holelitijazi kod 5'94%, a S c h e e l (Kjöben- havn) kod 2.755 sekcija 15%. M i i n c k u Miinchenu kod 2.066 sekcija saopćuje relativno mali broj od 5 ' l% , dok M ü l l e r kod 1.327 slučajeva obdukcije ističe ogroman broj od 88'9% - R i e d l drži da je broj nosilaca žučnih kamenaca u Njemačkoj oko 2,000.000, a od toga da imaju tegobe samo 10% t. j.200.000. Po S c h e el-ovoj statistici holelitijaza je dva puta češća kod ženskog spola nego kod muškog. Kako iz ovog kratkog osvrta vidimo zaključci nijesu nipošto jedinstveni, iako se radi o podacima sabi- ranim u okviru istog naroda sa sličnim konstitucijonalnim osebinama i sa sličnim načinom života. Autori daju važnost prvenstveno dvima etiološkim faktorima, i to trudnoći i starosti. Za pojavu holelitijaze u trudnoći postoje različita tumačenja. Mnogi autori, naročito stariji, spominju mehaničke komponente, a neki misle da se radi i o oštećenju hepatalne stanice, je r .se često za vrijeme trudnoće opažaju znakovi insuficijencije jetrene stanice. C h a u f f a r d i G r i g a u t polažu veliku važnost na hiperholesterinemiju, koja se opaža u raznim genitalnim epizodama kod žena a u osobitoj mjeri za vrijeme trudnoće. Spo­minju se također i endokrini momenti. Inače se kao pomoćni faktori dalje spominju infekcije (pneumo- nija, gripa, dizenterija, tifus, apendicitis) i helmintijaza. U literaturi se podvlači također i utjecaj raznih vrsta hrane, tako Mij a k e pripisuje pretežno ishrani s rižom da je holelitijaza relativno rijetka u Japanu i da su tamo kamenci uglavnom sastavljeni od pigmenta. Za rijetkost holelitijaze u Münchenu govori se da je razlogom užitak rotkve. Da i način života igra ulogu vidimo iz činjenice, da kod volova boravak u stajama pogoduje razvitak holelita. Mjesto gdje se kamenci najlakše razvijaju nedvojbeno je žučni mjehur ( K e h r i dr.). Iako S c h üp p e l tvrdi, da se oni mogu razviti svuda gdje ima žuči, dok B e e r drži da je 8% kamenaca stvoreno intrahepatično, H e s s e kod 378 slučajeva nalazi samo jedan konkre­menat, a K e h r u b je na 1000 slučajeva našao jedanput takav kamen.

Naša statistika koja Vam je prikazana u tabeli bavi se čisto kliničkim materijalom i ova tabela obuhvaća period od tri godine u sveukupnom broju od 4.445 bolesnika. Od toga je otpadao na oboljenja žučnog mjehura 361 slučaj ili prosječno 8 T % - Omjer između muških i ženskih bio je kao 1: nešto više od 2 . U tabeli vidite dalje istaknut hereditet u 4‘7% slučajeva, a tifus u anamnezi je spomenut u 16‘3 % - Polagana je važnost i na sekretorne prilike želuca, te se je kod slučajeva gdje je to istraženo, pronašlo kod l6 '6 % kompletni anaciditet, kod 17‘1% hipaciditet, dok su 4 r 9 % bili normacidni, a 23'6% hiper- acidni. Kombinacija s oboljenjima pankreasa bilo je u 9 '6 % a s apendiksom u 6 '3 % , dok s drugim o- boljenjima gastrointestinalnog trakta u 24'6% - Febrilitet je zabilježen kod H '6 % a ikterus kod 9 6 % . Od naših slučajeva predali smo hirurgu 10'2% slučajeva. Mortalitet je kod našeg materijala na klinici iz­nosio 0 -27% -

Muš

ki

Žens

ki

Uku

pno

Od toga ima ob o lje n ja

žu čnog m jehu ra

Her

edit

et

Tifu

s u

anam

n.'

K om binacije s

Febr

ilnih

Ikte

ričn

ih

Na

oper

acij

u

Kod

nas

f

A c id ite t že lu čan o g so k a

Pank

reas

Ape

ndik

s

Dru

ga

obo­

ljenj

a in

test

.

Bro

j pr

etra

že­

nih

sluč

ajev

a

Ana

cidn

ih

Hip

acid

nih

Nor

mac

idn.

Hip

erac

idn.

Muš

ka

Žen

ska

Uku

pno

1930 802 584 1386 43 68 111 3 18 5 9 22 7 8 7 0 51 9 14 16 12

7o 5 11-6 8 16-3 63

1931 842 632 1474 54 66 120 7 19 13 8 37 10 10 17 0 67 14 8 28 17

7o 6-4 10-4 81 15-8 14T

1932 889 696 1585 43 87 130 7 22 17 5 30 25 17 13 1 68 8 10 35 15

% 4 8 12-5 8 2 16-9 10

Ukupno 2533 1912 4445 140 221 361 17 59 35 22 89 42 35 37 1 186 31 32 79 44

Ukupni % 5-5 11-5 8-1 4 7 16-3 9-6 63 24-6 11'6 96 10-2 0-27 16-6 17T 419 23-6

Nezavisno od ove statistike kliničkog materijala sastavio sam statistiku kod ambulantnih bolesnika, te sam našao, da od cjelokupnog broja 7 .023 otpada na holelitijazu l l ' 5 % , i to 4'5°/q na muške, a 7 % na ženske. Po starosti otpadaju otprilike slijedeći procenti na pojedine decenije: prvi decenij 0% , drugi decenij l '7 % , treći decenij 1 9 5 % , četvrti 33 '6 % , peti 22 '7% , šesti 17'6% , sedmi 4 '3 % , osmi 0 -5 % , a na deveti 0T% . Kako se vidi prvo mjesto zauzima četvrti decenij, onda dolazi peti, treći i šesti. >Apendicitis je bila kod mog vlastitog materijala zabilježena u 9 '4 % , a tifus u 10-5 % - U procentu igra u mojoj statistici kod muških i kod ženskih nerodilja apendicitis i tifus pretežnu ulogu.

Iz ovih se podataka vidi, da je kod ambulantnog materijala procentuala na holelitijazi nešto viša t. j. oko ll-5% bolesnika, ali ne smijemo da zaboravimo da na kliniku dolaze ponajviše teži slučajevi, dok su u ambulantnom materijalu ubrojeni i lakši kojima bolničko liječenje nije potrebno. Omjer između muških i ženskih se vrlo malo razlikuje.

Na temelju vlastitog iskustva koje, kako već iz navedenih statističkih podataka vidite, nije baš maleno, a ono je još mnogo veće ako uzmemo u obzir sveukupno vrijeme mog kliničkog djelovanja, koje obuhvaća jednu periodu od po prilici jedno 26 godina; došao sam do konstatacije, da sam u velikom broju slučajeva našao kod holelitijaze, ili tačnije kod oboljenja žučnih vodova, vrlo često izrazite zna­kove funkcijonalnih smetnja jetre i to kliničkih i laboratorijskih. Ikterus, ako odbijemo manifestne slu­čajeve od kojih većina otpada na mehaničke uzroke, prisutan je u najslabijim formama mnogo češće nego je to u povijesti bolesti zabilježeno. Tako je na pr. Neuda-simptom gotovo jedna konstantna pojava.Isto tako nalazimo kod holelitijaze u svim aktivnim periodama bolesti neobično često jako povišenu uro- bilinogenuriju kao što sam gore već istakao. Sve spomenute lake forme ikterusa moramo shvatiti kao forme parenhimnog ikterusa te ovamo spadaju i razne disocijacije. Ne možemo drukčije shvatiti tako-

293

đer ni veliku većinu t. zv. cerebrohepatalnih pojava, postprandijalnu somnolenciju (košmari), besanice itd., nego na temelju smetnje u hepatalnom funkcijoniranju. Francuzi spominju kod holelitijaze i prema- leolarne edeme, čiju patogenezu oni tumače hepatičnom autolizom. A osim toga svega mogao sam objek­tivno ustanoviti u izvjesnim slučajevima kod holičnih napadaja akutno efemerno povećanje volumena jetre i kod palpacije i naročito kod upotrebe od mene opisane metode određivanja jetrenih granica po­moću osjetljivosti kod udarca s čekićem, što sam opisao u Parizu pod imenom „le signe du marteau“. Kako nijesam u literaturi naišao na slična opažanja neka mi bude dozvoljeno, da Vam ukratko izložim svoju koncepciju o tom simptomu.

Kako Vam je poznato, ja sam svojedobno obrazložio u jubilarnom broju Liječničkog Vjesnika 1924. svoje posebno stanovište o mehanizmu portalne cirkulacije, a u drugoj publikaciji jedne konferencije u Parizu, koja je izašla u Progrès médical 23. VII. 1932. pod naslovom „Du rôle important du parenchyme hépatique dans les affections circulatoires du foie“, osvrnuo sam se ponovno na taj predmet. Po mom shvaćanju pripada hepatalnoj stanici i njenom dobrom funkcijoniranju veliki dio pri ispravnom održa­vanju nesmetane cirkulacije u portalnom području. Svaka smetnja u funkciji je tre.može da se u prvom redu očituje u povećanju volumena samog organa, koje se katkad razvija perakutno, te onda uzrokuje manje više jake bolne osjećaje kod bolesnika zbog podražaja Glisson-ove čahure. Po O r tn e r -u može doći u tim slučajevima čak i do nekih forma kolika. Dosad su takvi slučajevi u literaturi zabilježeni čas kao odraz jedne aktivne ili opet pasivne hiperemije jetre. Ne upuštajući se u argumentaciju neis­pravnosti takove tvrdnje, koja je pobliže izložena u mojim spomenutim publikacijama, upozorujem da ja vidim baš u takvom povećanju volumena jetre jedan klinički znak njezine disfunkcije. Klasični primjer za to tvrđenje je akutno nabreknuće jetre kod turista, inače zdravih, nakon prevelikog napora, dalje kod nekih slučajeva toksične lezije jetre u vezi s malignim tumorima. Kod hepatomegalije poslije ekscesa u jelu i piću kod povećanja hepatalnog organa u t. zv. precirotičnom stanju vidimo isto. Mislim da ne možemo drukčije tumačiti prolazno nabreknuće jetre kod holelitijaze nego analogno s pretpostavkom oštećenja samog jetrenog parenhima. Zato imamo u jako izraženoj urobilinogenuriji, subikterusu i katkad i u galaktozuriji jedan daljni dokazni momenat. Sve ove okolnosti jasno govore da je u zgodama i ne­zgodama holelitijaze jetreni parenhim u znatnoj mjeri koinvolviran. Proučavanje tog pitanja pretstavlja zadatak budućeg znanstvenog rada moje klinike. Dosad je teško kazati ukoliko jetreni parenhim pri tom igra p r i m a r n u ili s e k u n d a r n u ulogu. Možda je to različno prema slučaju, ali nedvojbeno stoji istaknuta činjenica, da jetreni parenhim kod ove bolesti stoji u uskoj vezi sa svim ostalim manifesta­cijama. Kako smo i iz uvoda kod naglašivanja raznih patogenetskih razloga vidjeli, mnogi autori pripi­suju baš parenhimu kod holelitijaze važan zadatak (Noël F i e s s i n g e r i drugi). Kongresi u Vichy-u i Wiesbadenu su iznijeli mnoge nove činjenice koje su u stanju da nam baš u pogledu holelitijatične patogeneze otvore nove vidike, tako na pr. W e s t p h a I - o v a diskinezija, isticanje važnosti prekapilar- nih kanalića kod raznih infekcija descendentnih i ascendentnih infekta žučnih puteva sa strane A s c h o f f - a i već citirano predavanje Noël F i e s s i n g e r - a u Vichy-u. I s anatomsko-patološkog gledišta teško je kazati, da li prekapilarni kanalići pripadaju više parenhimu ili su sastavni dio odvodnih puteva, a ako bi to A s c h o f f - o v o shvaćanje za posljednju tezu i poprimili, svakako je čudnovato, da se baš samo u ekstremnom izvoru žučnih puteva pojavljuju patološko-anatomske promjene u smislu očitovanja upale. To je tim važnije pošto su kriteriji za patološko-histološko prosuđivanje upalnih procesa na samom parenhimu nejasni i nesigurni. W e s t p h a l je kako je poznato diskinezije razdijelio u dvije grupe: u hiper- i hipokinetične diskinezije. One mogu da imitiraju potpuno pravu holelitijatičnu koliku i da nas dijagnostički zavedu u bludnju. S druge strane jasno je da kod ovakovih slučajeva ako se operiraju mogu lako da nastupe u istoj jakosti ponovno subjektivne smetnje, što bi moglo doprinijeti, da se deza- vujira rezultat operativnih zahvata. Stoga je apsolutno potrebno da u buduće kod dijagnoze vodimo računa0 mogućnosti takovih diskinezija, osobito kod bolesnika koji s jedne strane nemaju uvjerljivi i sigurni rentgenološki nalaz i kod kojih postoje znakovi funkcijonalnih smetnja u vegetativnom živčanom sistemu. Kod tih slučajeva po W e s t p h a l - u mora se pokušati adekvatna interna terapija, a ako se provede hirur- ška intervencija mora se obaviti i dilatacija holedohusa. Po tom se vidi da se mi nalazimo u jednoj epohi previranja i revizije našeg dosadanjeg shvaćanja oboljenja i komplikacija žučnih vodova. Visoko cijeneći dosadanje pozitivne tečevine nauke kod spoznaje i kod smjernica u terapiji, što u prvom redu imamo zahvaliti hirurgiji, ipak se ne mogu oteti dojmu, da će budućnost rasvijetliti mnogu tamu koja dosad vlada i u pogledu same etiologije ove interesantne bolesti. U tom teškom radu koji nam pretstoji držim da nije nečedno tvrditi, da u prvom redu internoj medicini pripada glavna uloga.

Prelazeći na pitanje našeg dosadanjeg stanovišta obzirom na terapiju holelitijaze smatram u prvom redu važnim preciziranje indikacija operativnih zahvata. Nije ništa novo da se indikacije dijele na apso­lutne i relativne. Za apsolutnu indikaciju važe za nas konstatacije težih komplikativnih pojava, kao na pr. prisustvo akutnog ili kroničnog empijema, nekrotičnih promjena na žučnom mjehuru, komplikacija sa strane pankreasa, opstrukcijoni ikterus sa strane kalkulusa u glavnim žučnim vodovima, koji ne smije trajati dulje od mjesec dana. Većina tih komplikacija ide uporedo sa znakovima podražaja okolnog peri- toneuma (jaki defans, ileus, neobično izražena osjetljivost kod pretrage, a donekle i znakovi pareze ili paralize dijafragme), zatim pankreatična glikozurija, povećanje dijastaze u serumu i mokraći i t. d. Na granici između apsolutne i relativne indikacije leže oni slučajevi, gdje su bolni napadaji vrlo česti i jaki i koji se pokazuju refrakterni na svaku konzervativnu terapiju. Kao relativnu indikaciju smatram socijalni položaj bolesnika, teški tjelesni rad i njegov izričiti zahtjev za operaciju. Bojazan eventualne kasnije maligne degeneracije u mjehuru ili vodovima ne izgleda mi tako opasnom ni po statistici lite­rature ni po vlastitom opažanju. Ne mogu se složiti sa stanovištem nekih hirurga koji traže bezuvjetno u svakom slučaju dokazane holelitijaze rani operativni zahvat. A to zbog raznih momenata. U prvom redu naš je interni mortalitet neobično nizak, drugo kod rezultata operacijone statistike igra veliku ulogu1 lično iskustvo operatera, a treće gdje nema trajnih i većih promjena u žučnom mjehuru nije irelevantno provesti jedan zahvat, koji funkcijonalno eliminira za uvijek taj važni organ. Doduše, mnijenja o funk­cionalnoj ulozi žučnog mjehura nijesu baš jedinstvena, ali dovoljno će biti da spomenem ulogu rezer­voara žuči, njezine koncentracije i regulacije kod izlučivanja žučnog soka u duodenum. Tome dolazi napomena sa strane uvaženog američkog učenjaka John Victor D o n n e t - a iz New-Yorka na prošlogo­dišnjem kongresu u Vichy-u, koji spominje eksperimente Ba l i c e - a i svoje vlastite u svrhu razjašnjenja pitanja antiputridnog djelovanja žuči. Bal ice je ponajprije proučio virulenciju koli-bacila, koje je izo­

2*

294

lirao iz izmetina kunića i pasa na zamorčetu, te je dokazao da je potrebno najmanje 4 mmg bacila do­bivenih iz jednog zdravog kunića i injiciranih intraperitonealno, da se jedno zamorče od 300 g ubije u10 sati, dok je dovoljna količina od 0'25 mmg koli-bacila dobivenih od jednog holecistektomiranog kunića, da se izazove letalni učinak kod zamorčeta od 310 g za 18 sati. D o n n e t je pronašao da je potreban broj od 250.000 koli-bacila da ubiju zamorče od 100 g, dok je poslije holecistektomije usta­novio, da ih je dovoljno samo 75.0000 za istu svrhu. Ovo mi saopćenje izgleda vrlo važno u vezi s jed­nim slučajem vlastitog opažanja, za koji Vas molim da mi poklonite Vašu pažnju.

Za vrijeme rata imao sam prilike da liječim jednog advokata iz Broda, koji se zbog političkih prilika preselio u Wien i koji je bolovao na težoj holelitijazi s višekratnim holangitičnim komplikacijama. Svaki puta je njegovim prijašnjim liječnicima, a i meni uspjelo konzervativnim metodama popraviti nje­govo stanje. Jedne noći dobio je jednu od svojih običnih hepatalnih kolika. Pošto se radi službe na klinici nijesam mogao odazvati pozivu bolesnika, zatražio je on pomoć jednog praktičara u blizini, koji je odmah hitno pozvao i jednog hirurga, na čiji je savjet kod njega ujutro obavljena holecistektomija, o čemu sam naknadno obaviješten. Stvar je izgledala dobro kroz skoro 6 mjeseci. Bolesnik se vratio zbog svojih poslova u domovinu, te se, kako mi je naknadno pričao, dobro osjećao. Nakon toga roka dobio je ponovno jake bolove, ikterus i treskavice, te je u bijednom stanju došao u Wien. Slika je bila neo­bično teške holangitide s hepatitidom i sumnjom na peri- ili intrahepatične apscese. Pri ponovnom ope­rativnom zahvatu nađen je veliki supurativni apsces uz holangitične promjene. Bolesnik je nakon kratkog vremena umro. U vezi s izlaganjima D o n n e t - a i obzirom na ovu činjenicu, da ni jedna od mnogo­brojnih preboljelih prijašnjih infekcija nije dovela do ovako teških simptoma, opravdano je pitanje, nije11 možda u tom slučaju igrala stanovitu ulogu pojačana virulencija intestinalnih bakterija nakon hole­cistektomije.

U in te re s a n tn o j d iskusi j i o p o s l j e d ic a m a h o lec is tek to m i je s p o m in je D. P. D. W i l k i e , p ro feso r h i ru rg ije n a un iverz ite tu u E d in b o u rg h u , da u 15% s lu č a jev a iza o p e ra c i j e p o s to je i d a l je sm e tn je , d o k G a s to n G i r a u d , p r o f e s o r in te rn e m ed ic in e n a faku lte tu u M ontpe ll ieru , m e đ u o s ta l im n a p o m in je , d a b o le s n ik n a k o n ho lec is tek to m i je o s ta je ip ak o n o što je bio i p r i je , t. j. b o le sn ik s lab i ln o m funkc ijom j e t re i d a o s ta je i da l je vrlo č es to inficirani ind iv iduum .

Ove činjenice treba da nas ponukaju, da provodimo internu terapiju i poslije operacije. Nije moja nakana da Vam nabrajam sva sredstva koja su u medicini upotrebljavana i koja se još sada upotreb­ljavaju u terapiji holelitijaze. Kad bismo to htjeli da pokušamo mogli bismo ispuniti čitavu malu biblio­teku. Stoga smatram za potrebno da preciziram samo neke važnije principe. U prvom redu treba istaći da je naša dužnost pri određivanju dijete holelitijatičarima eliminirati iz hrane sve one komponente, koje po iskustvu, katkad i samog bolesnika, utječu na pogoršanje subjektivnih tegoba. Danas postoje razna mišljenja o vrijednosti dijetetike kod holelitijaze, te vidimo da neki zabranjuju jela koja drugi dopuštaju na pr. jaja i da su neki vrlo strogi u pitanju upotrebe masti, dok drugi to nijesu itd. Treba svakako uočiti to pitanje s individualnog stanovišta i tačno se informirati o navikama pojedinog bolesnika, te tako na pr. bezuvjetno modificirati i skučiti kvantitativne količine hrane kod notornih izjelica. Mnogo puta i sami bolesnici znadu da im neka jela škode te navode stereotipično kao uzrok kolika lakomi užitak stanovitih jela (sarma, odojak, gulaš, kajgana itd.). Naročito često nalazimo da hladno jelo i piće izaziva napadaj. U tom pravcu treba, dakle, da individualiziramo naše propise. Kako su ne manje važna i ograničenja kvantitativna, racijonalno je prepisivati male količine hrane u čestim obrocima. Tu i tamo možemo polučiti znatno olakšanje tegoba, ako.preporučimo bolesniku da i preko noći uzme male koli­čine hrane (mlijeko s keksima ili što slično). Cesto se razne prijesne salate ne trpe, a osobito su na zlu glasu krastavci.

Osim dijetetike kod konzervativne terapije ima da se naša nastojanja kreću u tri pravca. Prvo je mir i ublaženje akutnih patoloških pojava, drugo je regulacija stolice, a treće potpomaganje holereze.

Sto se prve tačke tiče ne treba da se mnogo na tome zadržavam. Apsolutni i duševni i tjelesni mir, što se postizava najbolje ležanjem u krevetu uz razne termične aplikacije (kod jače upaljivih pojava aplikacija ledene vreće, inače toplovlažni oblozi) i uzimanje toplih tekućina (čaj i kamilice, razne tople mineralne vode), a eventualno dijatermija. To su već dobro poznate mjere. U stadiju holecistitide i pe- riholecistitide sa ili bez sudjelovanja hepatičnoga parenhima rado preporučujemo kombinaciju toplih obloga s razrijeđenim alkoholom u omjeru 1:3. Naravno da u tim slučajevima dijeta mora biti takova, da što manje opterećuje jetru (laktovegetabilna). Kod samih napadaja dajemo prednost atropinu, ali katkad ne možemo da mimoiđemo i blaže alkaloide (papaverin, pantopon, dornopon i s l . ). U nekim slučajevima je a s p a s m o n dobro sredstvo. Sto se tiče druge tačke, tamo gdje postoje smetnje sa strane crijeva u formi opstipacije, svakako su indicirana purgativna sredstva. Na mojoj klinici dajemo prednost vegetabilnim laksancijama i to raznim čajevima i kombinacijama biljnih sredstava. U tom pravcu mogu nam pomoći i druga laksancija poglavito salinična, na pr. karlovarska sol itd. U treću grupu spada cijeli niz sredstava kojima nas je obdarila moderna kemijska industrija i to više ili manje opravdanih holeretika. Bilo bi nemoguće i predugo nabrajati sva sredstva koja se preporučuju. Dugo­godišnje iskustvo potvrđeno i od samih bolesnika pokazalo mi je, da je za vrijeme latencije napadaja i gdje postoji više malih znakova (petites signes) vrlo dobro sredstvo, koje je već i N e us s e r upo­trebljavao, a koje se i danas često nalazi na recepturi karlovarskih liječnika, e x t r a c t u m f l u i d u m m a r i v e r i s (teucrum maris). Decholin, felamin i holotonon dolaze također u obzir. Teoretski bi možda na prvom mjestu trebao tangirati atophan i atophanske preparate, ali iskustvo iz literature u zadnjim godinama i vlastita opažanja sile nas da kod tog lijeka, koji može da djeluje toksično na sam parenhim jetre, moramo biti vrlo oprezni i to tim više, što, kako smo vidjeli, i klinička opažanja i re­zultati funkcijonalnog ispitivanja vrlo često pokazuju znakove lezija parenhima kod holetilijaze, te se naša medicinska logika buni protiv daljneg prejakog podražaja organa, koji se već nalazi u nadraže- nom stanju.

Naša iskustva s drenažom holedohusa i žučnih vodova putem duodenalne sonde uz instilaciju magnezijskog sulfata i peptona nijesu dosad provedena na tako velikom materijalu, da bismo mogli definitivno kazati naš sud. Ali smo u nekim slučajevima svakako imali utisak dobrog djelovanja. To spominjem stoga što je to u literaturi s raznih strana već istaknuto ( M a t s u o i dr.). Svakako je po­kušaj s duodenalnom sondom osobito indiciran tamo gdje postoje znakovi holangitide. Zizi n e , šef laboratorija u bolnici S. Antoine u Parizu, preporuča u analognom smislu terapiju s agocholinom (kombi­

295

nacija peptona s magnezijskim sulfatom). Ispitivanja o tom sredstvu su u toku, te ne mogu još definitivni sud da kažem, doduše još zasada imam tek sporadične slučajeve iz privatne prakse i moram priznati da sam predbježno s rezultatima zadovoljan.

Na koncu par riječi o liječenju bolesnika u kupalištima i lječilištima (krenoterapija). Ovo liječenje vrlo je staro i renomé mnogih vrela bazira se baš na povoljnom djelovanju kod holelitijatičara. U zadnjim godinama postavlja se sve više djelovanje mineralnih voda na jednu znanstvenu bazu, ali mi to moramo smatrati još uvijek početkom naše spoznaje. Teško je kazati ukoliko kemizam i kemičko-fizikalna sredstva imaju udjela u tome, te se ne mogu oteti dojmu, da su možda još mnogi nepoznati faktori, a možda neke nepoznate emanacije ono što najviše upliva. Navodim kao primjer da su mnoga raznolika vrela dugo vremena bila na opravdanom glasu prije nego se uopće znalo za njihovu radioaktivnost i nitko od nas ne može da kaže da smo u tom pravcu dosegli potpunu spoznaju svih pojava raznih izvora. Svakako da kod prosuđivanja tih termalnih liječenja igra veliku ulogu i dijetetika i duševni i tjelesni mir bolesnika, a i koncentracija raznih terapeutskih metoda. Od naših izvora spominjem Rogašku Slatinu i Vrnjačku Banju, a od stranih Karlové Vary i Vichy.

Iz ove rasprave vidite kako je pitanje holelitijaze u svakom pogledu jako komplicirano i koliko je još truda i rada potrebno, da se bar donekle raščisti magla koja to pitanje za nas liječnike još uvijek gusto obavija. Ja sam pokušao da Vam u glavnim potezima prikažem s internističkog stanovišta današnje stanje nauke u ovom pitanju. Možda mi je pri tome jedna ili druga važna tečevina izmakla. Molim da mi se to ne zamjeri, jer je svjetska literatura tako ogromna, da se osobito u našim krajevima, gdje nam je ona samo djelomično pristupačna, teško može svladati. Konačni je cilj naših nastojanja u ovom pi­tanju dobrobit naših bolesnika, pa i ovdje treba da se držimo one stare devize, banalne ali vječno ispravne: „Primum non nocere“.

Zusammenfassung.Prof. dr. K a r l o R a d o n i č i ć , Zagreb: D i e C h o l e l i t h i a s i s v o m i n t e r n e n S t a n d p u n k t e .

Der Vortragende bespricht in Kürze das Historiat des Gallensteinproblems und kommt zur Über­zeugung, dass sich noch immer die verschiedenen, im vorigen Jahrhundert formulierten pathogenetischen Auffassungen und Theorien (humorale, infektiöse, hepatale) um das Primat streiten. Die modernen Unter­suchungsmethoden (Cholecystographie, Sondierung des Duodenums nach Meltzer-Lion) haben wohl in mancher Richtung eine gewisse Aufklärung in dieser verwickelten Frage gebracht. Sie bedeuten aber mehr in diagnostischer Beziehung einen Fortschritt, während die Pathogenese noch immer umstritten bleibt.

Prof. R a d o n i č i ć befasst sich eingehend mit den Ergebnissen des vorjährigen Kongresses der deutschen Internisten in Wiesbaden und des französischen Kongresses in Vichy.

Aus eigener Erfahrung neigt er selbst zur Auffassung, dass bei der Cholelithiasis dem hepatalen Parenchym eine grosse Rolle zukommt, es ist nur schwer zu entscheiden inwiefern dieses primär oder sekundär betroffen ist.

Bei der Besprechung der Symptomatologie werden eingehend die sogenannten kleinen Symptome aufgezählt, welche ermöglichen die Diagnose zur Zeit der Latenz und im klinischen Prodromalstadium zu stellen. Ausserdem wird bei jeder aktiven Manifestation der Erkrankung fast konstant vermehrte Urobilinogenurie beobachtet. — Es ist mitunter beim Anfall eine akute Intumescenz des Organs fest­stellbar, sowohl mit den üblichen physikalischen Untersuchungen, als auf mittels der vom Vortragenden beschriebenen Abgrenzungsmethode der Leber mit Hilfe von mittelstarken Schlägen mit dem Perkussions­hammer unter Berücksichtigung der dabei vom Patienten geäusserten Schmerzempfindungen, sobald man konzentrisch zur Leber vorgehend den Rand derselben erreicht. Diese Methode beschrieb ausführlich prof. R a d o n i č i ć in einem Vortrag den er im Vorjahre in der medizinischen Fakultät zu Paris ge­halten hat. Sie wurde von ihm „signe du marteau“ genannt.

Die erwähnten zwei Umstände scheinen ihm als ein wichtiges Zeichen einer Störung der P aren ­chymfunktion zu gelten. Es ist nämlich bekannt, dass schon seit Jahren Prof. R a d o n i č i ć der Leber als solcher bei der Abwicklung des Blutkreislaufes im portalen Gebiet eine führende Bedeutung unter physiologischen und namentlich unter pathologischen Verhältnissen beimisst.

Bei der Beschreibung der Differentialdiagnose wird unter anderem besonders auf die Frage der Beziehungen des Appendix zu den Erkrankungen der Gallenwege eingegangen und das schwierige Pro­blem der abdominalen Trias: Appendix, Duodenum, Gallenblase gestreift.

Von Interesse sind auch die Fälle von reflektorischer Stenocardie, denen man nicht gar so selten beim Ausbruche einer cholelithiatischen Kolik begegnet, wie das Prof. L i a n mit Recht hervorgehoben hat.

Der Vortragende, der ein Gegner einer prinzipiellen umbedihgten sogenannten Frühoperation ist, präzisiert klar seinen Standpunkt zu dieser Frage und erwähnt als seine Normen beim Anraten einesoperativen Eingriffes, (die er in unbedingte und relative einteilt), als u n b e d i n g t e : akutes und chro­nisches Empyem der Gallenblase, Zeichen einer allgemeinen oder im rechten Hypochondrium lokali­sierten Peritonitis, Oklusionsikterus, der über 6 Wochen dauert, Störungen von Seiten des Pankreas, Ileus; r e l a t i v e : gehäufte stärkere Anfälle, die einer rationellen internen Behandlung trotzen, soziale Momente, der Wunsch des Patienten.

Schliesslich werden die auf der Klinik üblichen internen Behandlungsmethoden und die Frage der Krenotherapie auseinandergesetzt. Als stärkstes Cholereticum ist wohl das Atophan und die Atophan- präparate zu erwähnen. Der Vortragende äussert aber gewisse Bedenken gegen diese Mittel, namentlich in Anbetracht der sich in der Litteratur immer mehr häufenden Mitteilungen von Leberschädigungen nach Atophan und des früher erwähnten Umstandes, dass gerade das Leberparenchym so häufig bei der Cho­lelithiasis als solches Zeichen einer Schädigung darbietet.

0 ranoj operaciji žučnih kamenaca.Dr. Silvije V. N o v a k , asistenat Zakladne bolnice, Zagreb.

Možda u nijednom medicinskom pitanju ne vlada tako različno shvaćanje između kirurga i inter­nista, kao u pitanju terapije žučnih kamenaca. Usprkos živahne diskusije zadnjeg decenija nije uspjelo doći do jedinstvenog gledanja na taj problem. Ali ni u taboru internista, kao ni u taboru kirurga ne vlada jedinstveno mišljenje. Internisti, već po samom svojem djelovanju, pristaše su u prvom redu kon­zervativne terapije. Um b e r je na pr. 1930. dao operirati samo 20% svojih bolesnika sa žučnim kamencima. Drugi internisti daju operirati tek 10%, i još manje. Jedino K r e h l i M o r a w i t z daju operirati mnogoviše svojih bolesnika nego ostali. Kirurzi, i opet svojstveno svojem gledanju na patologiju, pristaše suoperativnog liječenja žučnih kamenaca. Po K i r s c h n e r - u je operacija žučnih kamenaca j e d i n a t e ­r a p i j a .

Moderni kirurzi pristaše su rane operacije holelitijaze, razumijevajući pod ranom operacijom ope­raciju u ranom stadiju bolesti, ali ne u akutnom napadaju, kao što se na pr. običava operirati akutnaapendicitida. Što se većina kirurga priklonila ranoj operaciji holelitijaze, imade se mnogo pripisati kon­gresu njemačkih kirurga 1923. Na tom je kongresu iznio H o t z skupnu statistiku o 12 .144 operacija žučnih kamenaca na raznim njemačkim klinikama. Po toj statistici bilo je 9 2% postoperativnog letaliteta. Ne­obično visoki letalitet, koji začuđuje! Ako se izbliže promotri H o tz -o v a statistika, upadaju u oči naročito dva momenta. Prvo, da letalitet operacije samog žučnog mjehura (holecistektomije) bez otvaranja dubljih žučnih vodova iznaša samo 4 '2 % , dok holecistektomija uz otvaranje holedohusa ima skoro 10% letaliteta. Drugo, da je letalitet operacije do 4 5 . god. bolesnikova života daleko manji nego^poslije toga.

Stav kirurga nakon ove, za njih prilično neugodne statistike, sasvim je jasan. Žučne kamence treba operirati što ranije, jer oni pretstavljaju stalnu opasnost za bolesnika: bolne napadaje i upale, gnojenja, perforacije, holangitis, zatvor holedohusa, oštećenje jetara, pankreatitis, ileus i t. d. Operacija za vrijeme svih tih komplikacija skopčana je s daleko većim letalitetom nego operacija, dok je proces još lokaliziran na samu žučnu kesicu. Holecistektomija bez ikakovih komplikacija kod mlađih individua ima uz današnju operativnu tehniku tek neznatni letalitet od 1—2%. Dakle treba operirati žučne kamence, dok se proces još nije spustio dublje u žučne kanale. Drugi argumenat kirurga za ranu operaciju je taj, što zavlačeći operaciju na kasnije, bolesnik dođe u godine, gdje je operacija već zbog samih godina spojena s daleko većim letalitetom nego u mlađim godinama. Kirurzi se nadaju, da će uz ovakove operativne indikacije sniziti letalitet, a i trajni će rezultati operacije biti daleko bolji, ako se operira u ranom stadiju. „Di e B e f ü r w o r t u n g d e r F r ü h o p e r a t i o n i s t d e r l e t z t e S c h r i t t b e i d e m l o g i s c h e n V e r f o l g e n d e s G e d a n k e n s , d e r E n t w i c k l u n g s c h w e r e r K o m p l i k a t i o n e n d e s G a l l e n s t e i n l e i d e n s v o r z ü b e u g e n . “ ( H e l l e r u „Chirurgie“ od No r dman n -K i r s c h n e r -a 1927.) Pristaše su rane operacije holelitijaze ovi poznati kirurzi: E n d e r l e n , R i e d l , N o r d m a n n , H e l l e r , H o c h e n e g g , V ö l k e r , H a c k e n b r u c h , H o f f m e i s t e r , H a b e r e r, te znameniti ame­rički kirurg M a y o i poznati londonski kirurg M o y n i h a n .

„Die Gallensteinkrankheit wird allmählich der internen Behandlung entrissen und der chirurgischen Behandlung zugeführt“ veli E r d h e i m u Wiener klin. Woch. 1930. Prema tome neki kirurzi drže, da će se pitanje žučnih kamenaca riješiti kao što se svojedobno riješilo pitanje apendicitide. Uopće htjelo se je mnogo puta usporediti žučne kamence apendicitidi, ali s time se ne možemo nikako saglasiti.

Danas se svi slažu u tome, da treba akutnu apendicitidu smjesta operirati, jer:1. Akutna apendicitida pretstavlja neposrednu opasnost života bolesnikova.2 . Letalitet operacije je minimalan.3. Apendiks je organ, koliko mi znamo, suvišan.4. Postoperativne su tegobe rijetke i neznatne.Ipak, ne smijemo si utvarati, da apendektomijom uvijek spašavamo život bolesnika. Stariji liječnici

vrlo dobro znaju, da većina akutnih apendicitida prolazi i na internu terapiju. Što se ipak općenito pri­hvatilo mišljenje, da se svaka akutna apendicitida operira, to je zato, jer se ne zna unaprijed kako će sekoja apendicitida razviti, a samom operacijom vrlo malo riskiramo. Operativnom terapijom apendicitide mi dakle spašavamo sve one pacijente, koji bi dobili peritonitidu. Nema sumnje, da kraj ovakovoga gledišta stradava i mnogi zdravi apendiks, ali ipak rijetko kada bolesnik štetuje.

Nažalost to, što vrijedi za apendicitidu, ne vrijedi i za žučne kamence, jer:1. Kirurzi predlažu, da se žučni kamenci operiraju onda, kada bolesnicima ni izdaleka ne prijeti

neposredna opasnost života.2. Letalitet operacije, i ako je proces još lokaliziran na sam žučni mjehur, i bez ikakovih kom­

plikacija, jznaša 1—2%, što se ne može ignorirati.3. Žučni mjehur nije suvišan organ, i ne smije ga se vaditi bez stroge indikacije.4. Holecistektomija ne pretstavlja idealnu terapiju, jer 40% operiranih imaju i nakon operacije

veće ili manje smetnje ( G o s s e t ) .5. 5—10% o p e r i r a n i h i m a j u p o s l i j e o p e r a c i j e t e ž e s m e t n j e , n a p a d a j e k a o

i p r i j e o p e r a c i j e , s a ž u t i c o m , i l i d r u g e t e š k e s m e t n j e ( G o s s e t ) .O svakoj pojedinoj ovoj tačci trebalo bi opširno govoriti, ali da ne bih odviše duljio, ja ću se

ukratko zadržati samo na funkciji žučnog mjehura. I to s toga razloga, jer mi se čini, da neki kirurzi ne daju nikakovu važnost funkciji žučnog mjehura. Tako su neki kirurzi prilikom laparotomija iz drugih razloga jednostavno vadili i zdrave žučne mjehure iz „profilaktičkih“ razloga. Kako su S c h m i e d e n i C h i r a y opisali z a s t o j n i ž u č n i m j e h u r ( S t a u u n g s g a l l e n b l a s e ) , a S c h m i e d e n , P r i b r a m i E r d h e i m do nedavna javljali o dobrim rezultatima nakon holecistektomija u tim sluča­jevima, bila je pogotovo dana kirurzima široka indikacija za holecistektomiju, koja se ne može s objek­tivne strane odobriti.

Danas se sigurno zna, da žučna kesica ima zadaću koncentriranja žuči i periodičkog ispražnja- vanja žuči u duodenum. Eksperimentalno, patološko-anatomski i klinički dokazana su poremećenja nakon holecistektomije, koja organizam ne može na drugi način sasvim kompenzirati. Žučni kanali mogu samo jedan dio funkcije žučnog mjehura preuzeti na sebe. Vjerojatno je i to jedan od razloga postoperativnih

297

tegoba holecistektomiranih, naročito u lošoj rezorpciji masti. Prema tome indikacija za holecistektomiju postoji samo onda, ako se žučna kesica sama stavila izvan funkcije, t. j. kada je anatomski teško pro­mijenjena. S ovih razloga ovako iskusan kirurg kao H a b e r e r , prilikom operacije žučnih kamenaca, ako ikako može, vadi samo kamence iz žučnog mjehura, a samu kesicu ponovno sašije.

Kad se tačnije promatralo holecistektomirane bolesnike upalo je u oči, da ih je 40%, koji imaju i poslije operacije sad veće, sad manje tegobe. Pred tom činjenicom ne smiju se zatvarati oči. Karlovy Vary i Vichy prepuni su o p e r i r a n i h bolesnika. I ako ih ide mnogo tamo iz profilaktičkih razloga, većina dolazi zbog svojih tegoba na liječenje. Kirurzi smatraju često ovakove bolesnike neurotičarima isi., dok jednoga dana ne dobiju napadaj sa žuticom. „ es hat Chirurgen gegeben, welche immernur gute Resultate ihrer Operationen gesehen haben wollen.“ (T. H. B i l l r o t h ) . Nijesu tako rijetki slučajevi, gdje je potrebna ponovna laparotomija, a što se kirurzi tješe, da je to obično kamenac hole- dohusa ostavljen kod operacije, a ne novo stvoreni kamenac, to je bolesniku svejedno.

Iskustvo je pokazalo, da naročito loše postoperativne rezultate imaju kronično-dispeptične forme, dok žučni kamenci s tipičnim napadajima imaju daleko bolju postoperativnu prognozu. Po G o s s e t-u bolesnik s bolnim napadajima ima 95% vjerojatnosti, da ih poslije operacije ne će imati. To sve treba uzeti u obzir, kad se postavlja indikacija za operaciju.

Kad se govori o postoperativnim tegobama, koje ne mogu kirurzi ignorirati, odgovara se s ki­rurške strane, da će postoperativne tegobe biti to manje, što se ranije budu operirali žučni kamenci ( H a b e r e r i dr.) Međutim G o s s e t ističe, d a j e procenat ozdravljenja holecistektomiranih jednak, bez obzira na to, kakove su bile anatomske promjene žučnog mjehura s kamencima, a prema tome i trajanje bolesti prije operacije. Šta više, holecistektomirani s neznatnim anatomskim promjenama na žučnom mjehuru, a bez kamenca, imaju veoma loše postoperativne rezultate. ( G o s s e t na kongresu u Vichy pr. god.) M i c h e l s o n iz Kiela na temelju iskustva od 712 operiranih slučajeva žučnih kamenaca na­glašava, da su postoperativni rezultati bolji kod onih bolesnika, koji su prije i poslije operacije dulje bolovali. (D. Z. Chir. 214. 1929.) Ta iskustva samih kirurga govore protiv veoma rane operacije žučnih kamenaca.

Kako je poznato iz sekcijonih statistika, oko 10% svega ljudstva nosi žučne kamence. Po R i e d N u od tog golemog broja nosilaca žučnih kamenaca samo 5% imadu poteškoće za vrijeme života. Već sama ta statistika govori protiv jedne široke indikacije za operaciju. Naša tendencija mora biti da primirimo one žučne kamence, koji su se uzbunili, a ne da sve kamence vadimo. Uz današnje sve savršenije dijag­nostičke metode, i uz sve bolju operativnu tehniku, moglo bi se ići tako daleko, pa operirati i one no­sioce kamenaca, koji nemaju nikakovih tegoba, ali su u stalnoj opasnosti, da ih dobiju. Nema sumnje da bi se postoperativni letalitet procentualno tada snizio.

Po K e h r -u od svih bolesnika, koji imaju bilo kakove poteškoće od svojih kamenaca, kod 80% će se proces umiriti, a tek kod 20% će se bolest dalje razvijati. Nažalost mi nemamo nikakove moguć­nosti, da sigurno ustanovimo kod kojeg će se bolesnika proces smiriti, a kod kojega će napredovati dalje, ali imamo li mi pravo zato preporučivati operaciju svima, (kao što to činimo kod akutne apen- dicitide) t. j. operirati i onih 80%, koji bi ozdravili i bez operacije, a kraj toga izvrgnuti ih opasnosti 1—2% letaliteta i nesigurnog izliječenja nakon operacije?

Izgubljene slučajeve kod ovako široko postavljene indikacije treba dvostruko žaliti, jer su to ljudi u mlađim godinama, koji su imali pred sobom još decenije života, koji bi možda bio sasvim ugodan.

Prigovara se s kirurške strane, da internisti ne mogu izliječiti žučne kamence, nego svojom tera­pijom samo zavlače bolest. Uistinu, mi nemamo danas takovo sredstvo, koje bi otopilo žučne kamence, a nijesmo ni gospodari infekcije. Uza sve to prognoza interno liječenih bolesnika nije tako loša. J a g u t t i s je istražio sudbinu od 114 bolesnika liječenih u kdnigsberškoj medicinskoj klinici prije 10—25 god. 30 ih je umrlo, od toga devetorica na komplikacijama žučnog mjehura. Prema tome bi bio letalitet samo interno liječenih bolesnika 8%. Ali od devetorice, koji su umrli, trojici je bila preporučena operacija. Pretpostavimo li da su se ta trojica podvrgla operaciji i ostala na životu, a to pretpostaviti imamo pravo, jer su samo trojica, a kirurzi ni u težim slučajevima nemaju tako visoki letalitet, da bi već od trojice jedan umro — onda izlazi letalitet od kombinirane internističko-kirurške terapije 5'3%. A to je sasvim povoljan rezultat. Od onih bolesnika, koji su ostali na životu 64% bilo ih je bez ikakovih tegoba, a 10% bilo je zadovoljno.

Ovu statistiku mi ne možemo usporediti s P l i v e r i ć e v o m statistikom, jer za sudbinu ovih bolesnika znade se 10 do 25 god. nakon toga kako su ostavili kliniku, dok se bolesnici s naše kirurške klinike promatraju tek nekoliko godina, i ne znamo kakova ih još sudbina čeka.

Naročito je poučna malena statistika od Lic h t h e im - a . On je promatrao 13 bolesnika, koji su otklonili operaciju. Radilo se o težim bolesnicima, kojima se preporučila operacija prema starim, mnogo strožim indikacijama za operaciju. Od te trinaestorice samo su trojica umrla od komplikacija žučnog mjehura, 9 ih živi, od toga šestorica bez ikakovih poteškoća.

Ova, nažalost, malena statistika jasan je dokaz kako i teški slučajevi žučnog kamenca mogu da se smire na internu terapiju, i da ne prave nikakovih poteškoća svom nosiocu.

Ja s ovim statistikama ne dokazujem, da je internistička terapija bolja od kirurške, i da treba sve slučajeve liječiti internistički. Ja hoću samo da pokažem, kako prognoza holelitijatičnih bolesnika nije bez operacije t a k o l o š a , d a b i s m o s e m o r a l i o d l u č i t i k o d s v i h b o l e s n i k a n a o p e r a c i j u š t o p r i j e .

Ne valja u svakom dijagnosticiranom slučaju žučnog kamenca gledati odmah tako crnu prognozu, kako to čine kirurzi. „Im Verhältniss zu der grossen Zahl von Gallensteinkrankheit ist aber das Auftreten der schwersten Komplikationen doch ein verhältnismässig seltenes.“ ( L e p e h n e , Münch, med. Woch. Nr. 51. 1929.)

Kirurzi vide uvijek mnogo teže slučajeve nego internisti, pa zato su i mnogo radikalniji u postav­ljanju indikacije za operaciju.

C h a u f f a r d veoma lijepo kaže, ne smije se predugo čekati i zavlačiti bolesnika, ali ne valja opet operirati s v e . Sasvim je sigurno, da bi se statistika kirurga, što se procenta letaliteta tiče, znatno popravila, kad bi se operiralo odmah iza prvog ili drugog napadaja, kako to kirurzi žele. Ali ako se uzme u obzir, da internisti danas daju operirati tek 10 -20% svojih bolesnika, znači, da bi se uz onako široku indikaciju za operaciju, kako to hoće kirurzi, broj operiranih popeo skoro na deseterostruko. I uz

298

neznatni procentualni letalitet, apsolutni broj umrlih bio bi velik. Postoperativne pneumonije, slabost srca, embolije i razne druge komplikacije, koje su neizbježive, uzele bi nam bolesnike, koji, ponovno naglašavam, i bez operacije nemaju tako crnu prognozu.

H o l e c i s t e k t o m i j a j e s t i o s t a t ć e t e š k a o p e r a c i j a , r e z e r v i r a n a t e k z a o n e b o l e s n i k e , k o d k o j i h j e i n t e r n a t e r a p i j a d o ž i v j e l a n e u s p j e h . U m j e t n o s t l i j e č n i k a j e s t o d a b r a t i z g o d a n č a s z a o p e r a c i j u k o d o n o g b o l e s n i k a , k o j i i m a t e š k e n a p a d a j e k o j i n e p r o l a z e n a i n t e r n u t e r a p i j u , a n a r o č i t o k o d o n i h , k o j i d o b i v a j u n a p a d a j e s t e m p e r a t u r o m i l i s a ž u t i c o m , a d a i p a k n e z a v u č e b o l e s n i k a d o n a j t e ž i h k o m p l i k a c i j a .

Uvijek se naglašava i socijalna indikacija za operaciju. Nema sumnje da ćemo se lakše odlučiti na operaciju kod manuelnog radnika nego kod intelektualnog i dobro situiranog bolesnika, koji može da drži dijetu i provađa godimice termalno liječenje. Ali tko misli, da je iza operacije suvišno svako daljne čuvanje i liječenje, ljuto se vara. I onaj, koji ne drži ništa do internog liječenja prije operacije, morat će vjerovati u njega nakon operacije. Većina bolesnika drži, da će poslije operacije biti zdravi kao kremen, i zato se mnogi podvrgavaju neugodnostima operacije, što međutim nažalost nije, a to se mora bolesniku reći prije operacije.

Veoma su različni ljudski karakteri, i zbog toga se ne mogu odrediti krute formule za operativnu indikaciju holelitijaze. Obično se kaže, da liječnik treba da pomisli bi li dao pod jednakim kondicijama na sebi izvesti odnosnu operaciju. Nije ni to uvijek tačno, jer su i karakteri liječnika veoma različni. Jedan će se bolesnik i zbog malenih tegoba dati operirati, rado uzevši na se riziko operacije, a drugi će se pedantno držati dijete i odgađati operaciju, ne bi li joj kako izbjegao. Sve se to mora uzeti u obzir, a osim toga treba razložiti bolesniku, koji su njegovi izgledi, ako se interno liječi, a koji ako se podvrgne operaciji, pa neka se bolesnik sam odluči. Kod ovako nesigurne prognoze i kod interno lije­čenih i kod operativno liječenih bolesnika, teško je liječniku preuzeti svu odgovornost na sebe.

Nije moralno predlagati operaciju bolesniku za vrijeme samog akutnog napadaja, da se lakše odluči na operaciju, kako su to neki predlagali. Iskoristiti nepodnošljive boli napadaja žučnog kamenca za operaciju, kad možemo gotovo uvijek taj napadaj i internim liječenjem kupirati, po mojem mišljenju nije na mjestu. Naravno kod toga ne mislim na one kirurge, koji operiraju u napadaju iz uvjerenja, da su tada operativni rezultati bolji, nego ako se operira u intervalu.

Ali gotovo su sve statistike pokazale, da je p r o c e n a t l e t a l i t e t a o p e r a c i j e u s a m o m n a p a d a j u d v a p u t a t a k o v e l i k k a o u s m i r e n o m s t a n j u .

K i r s c h n e r , koji je prije sam bio protiv toga, da se operira u akutnom napadaju, kasnije je predlagao, da se u napadaju operira, jer da se tada mogu mnogo lakše riješiti adhezije i da se može lakše izljuštiti žučni mjehur. Njemu se pridružio i P e l s L e u s d e n , dok je R i e d l još ranije za­stupao jednako mišljenje.

Međutim većina je kirurga otklonila operaciju u napadaju, jer su gotovo sve statistike pokazale dva puta veći letalitet operiranih u napadaju. Iskusni amerikanski kirurzi već odavna „operiraju samo u intervalu. M a y o kod 17.000 operiranih imao je samo 2'6 postoperativnog letaliteta. Sto je visok leta­litet u skupnoj statistici H o t z-ovoj ima se pripisati ne tome, što je većina slučajeva operirana pre­kasno, nego tome, što su mnogi operirani u napadaju bez potrebe ( R e n n e r ) .

Ne stoji da je postoperativni letalitet veoma visok iza 45. god., ako se operira u intervalu. Iskusni su kirurzi pokazali, da je visok letalitet i u mlađim godinama, ako se operira za vrijeme samog napa­daja. Naprotiv, ako se pacijenti prije operacije dobro priprave, i ako se operira samo u intervalu, tada nije procenat letaliteta veći ni do 60. god. ( F i n s t e r e r i P r i b r a n i ) . Isto tako ni postoperativni rezultati nijesu lošiji kod starijih ljudi iza 40. god. (Mic h e l son). Prema tome nijesu dakle svi kirurzi toga mišljenja, da treba operirati u mlađim godinama što prije, samo da se ne bi moralo operirati u kasnijim godinama života.

Amerikanci se računaju u radikalne kirurge, a ipak 1922. od 2475 bolesnika, koji su bili na M ayo-ovo j klinici zbog bolesti žučnog mjehura, operirano ih je samo 1075. God. 1927. operirano je samo 28% od onih bolesnika, koji su imali negativni, dakle patološki holecistogram. Iz toga se vidi, da Amerikanci, i te kako izabiru slučajeve za operaciju. I oni bolesnici, koji su određeni za operaciju, temeljito se priprav­ljaju. Kod ikterusa se na pr. čeka dok nestane, ili barem dok se bilirubin u krvi stabilizirao. Na ovakav način uspjelo je Amerikancima sniziti letalitet na 2-6%.

Ja sam nastojao pokazati na temelju statistika i na temelju iskustva mnogih liječnika, kako ne možemo prihvatiti mišljenje mnogih kirurga, da se bolesnici sa žučnim kamencima dadu što prije operi­rati. S l u č a j e v e z a o p e r a c i j u t r e b a i z a b i r a t i i s t r o g o i n d i v i d u a l i z i r a t i , i n a ­č e b i s m o m o g l i z a p a s t i u t e š k u g r i j e š k u . Uza sve ono, što sam rekao, treba misliti i na L e p e h n e - o v e riječi: Nicht am jeden Ort stehen so geübte Operateure zur Verfügung, dass die Mortalität von 2—4% nicht überschritten wird.

Ja sam se zadržavao samo na stvarnim činjenicama, nastojeći objektivno promatrati rezultate rane operacije žučnih kamenaca, ne upuštajući se u teoretske probleme, koji su tek od sekundarne važnosti za terapiju. Ipak na koncu ne mogu, a da se ne dotaknem i pitanja patogeneze žučnih kamenaca, jer i o tome donekle mora ovisiti naš terapeutski plan.

Po N a u n y n - u je stvaranje žučnih kamenaca sasvim lokalno oboljenje uslijed staze i infekcije žuči. Prema tome je i stav kirurga, t. j. operativnog otstranjenja žučne kesice, bio i razumljiviji i oprav- daniji. I ako mi ni danas ne možemo da sasvim zabacimo N a u n y n-ovu teoriju, ipak sve više dolazi do izražaja teorija, da su žučni kamenci tek lokalni simptom općeg oboljenja, simptom patološke kon­stitucije, možda rezultat oboljenja jetrene stanice, koja ne izlučuje normalnu žuč. Po francuskim je auto­rima holesterinemija važan simptom oboljenja na žučnim kamencima ( B o u c h a r d , C h a u f f a r d , Chi r ay ) . Da je bolest žučnih kamenaca konstitucijonalna bolest izmjene tvari, prihvaćaju sada, barem donekle, i njemački autori ( A s c h o f f i B a c m e i s t e r ) . S druge strane We s t p h al mnogobrojnim svojim radovima tvrdi, da je stvaranje žučnih kamenaca posljedica poremećenja vegetativnog nervnog sistema, koje se poremećenje pokazuje u abnormalnom ispražnjavanju žuči.

Bila stvar ovaka ili onaka, čini se da ipak ne smijemo gledati u žučnim kamencima bolest jednog organa, nego simptom disfunkcije cijelog organizma. I prema tome kirurška terapija ne može pretstav- ljati idealnu terapiju, što se u ostalom vidi i po postoperativnim rezultatima. Prihvatiti operativno lije­

299

čenje kao jedinu terapiju žučnih kamenaca, znači usavršavati samo tehničku stranu operacije. Naprotiv shvaćati žučne kamence kao simptom jednog dubljeg oboljenja, znači tražiti poremećene dinamičke funk­cije organizma, te na njih po mogućnosti profilaktički i terapeutski djelovati.

Prema tome bolest žučnih kamenaca i po svojoj patogenezi i po svojoj terapiji treba da ostane u prvom redu domena interne medicine. Statistike oboljenja treba da se vode jedinstveno, jer samo tako možemo dobiti pravi uvid u tok bolesti. Danas, kada vode statistiku zasebno kirurzi, koji dobivaju pre­težno teške slučajeve, te zbog visokog postoperativnog letaliteta krive interniste, da zavlače bolest do komplikacija, i tek onda upućuju kirurgu, a zasebno opet vode statistiku internisti, koji zaista zavlače često puta i teške bolesnike, pa tek u veoma teškom stanju prepuštaju kirurgu, a da ipak kraj toga ne opterete svoju statistiku, nego statistiku kirurga, teško je uviđati pravo stanje stvari i tko ima pravo.

Po svojoj patogenezi, kliničkom razvoju i terapiji, čini mi se zgodna poredba žučnih kamenaca sa želučanom grizlicom.

1. Vjerojatno su i žučni kamenci i želučana grizlica konstitucijonalne bolesti, možda pojave pore- mećenja vegetativnog nervnog sistema.

2. Tok jedne i druge bolesti je kroničan i periodičan.3. U jednom i drugom slučaju mogu nastupiti teške, životu opasne komplikacije, koje iziskuju

hitnu kiruršku intervenciju.4. Interno je liječenje moguće u jednom i u drugom slučaju u velikom procentu, a operacija treba

da ostane rezervirana za teške slučajeve, koji na internu terapiju ne reagiraju, ili u slučaju komplikacija.5. U jednom i u drugom slučaju nakon operacije postoji mogućnost recidiva.

Zusammenfassung.Dr. S i l v i j e V. N o v a k , Assistent des Fondspitals, Zagreb: Ü b e r F r ü h o p e r a t i o n d e r

G a l l e n s t e i n e .Die sogenannte Frühoperation der Gallensteine, wie sie von den meisten Chirurgen der Neuzeit

ausgeübt wird, kann nicht akzeptiert werden. Immer besteht eine gewisse Gefahr bei der Operation, und die Dauer-Resultate der Operation sind auch nicht so glänzend. Die Gallenblase ist nicht ein unnötiges Organ, wie der Wurmfortsatz, und man darf sie nur dann entfernen, wenn sie schwer verändert ist. Die konservative Behandlung der Gallensteine, obwohl sie nicht als einzig erfolgreich zu betrachten ist, hat doch nicht so schlechte Resultate. Die beste Therapie der Gallensteine ist streng individuell. Ope­ration nur in jenen Fällen, welche kompliziert sind, oder wenn die konservative Behandlung keinen Erfolg gehabt hat, oder wenn soziale Gründe für die Operation sprechen. Die neue Anschauung, die Gallensteine seien nicht eine lokale Erkrankung, sondern eine Manifestation von tieferen Störungen im Organismus, spricht auch gegen eine ausschliesslich operative Behandlung. Es kommt nicht in Frage, welche Statistik bessere Resultate gibt, die internistische oder die chirurgische. Die kombinierte Statistik, von einer Stelle geleitet, welche die operative und konservativ behandelte Fälle umfasst, wird bessere Resultate geben als bloss internistische oder bloss chirurgische Statistiken.

Žučna litijaza.Dr. Mavro G r o s s , kupališni liječnik, Rogaška Slatina.

U nizu predavanja o holelitijazi, koja su ovdje održana, moram da upotpunim sliku. Do sada je stvar osvijetljena sa strane interne medicine, kirurgije i rentgenologije. Da slika bude potpuna, hoću i ja kao balneolog svoje da kažem. Pri tome ali ne mogu da se ograničim na čisto balneološko stano­vište, i ako je isto većini od Vas gotovo nepoznato, nego moram da se osvrnem i na samu sliku bo­lesti, kako bi Vam u suvisloj slici mogao objasniti moje poglede na te probleme.

Kako sam se ja nešto intenzivnije bavio studijem žučne litijaze, nadošao sam i ja na neke nove misli, obradio sam neke nove teme, opažao sam neka nova opažanja, pa ću biti tako slobodan, da možda prekoračivši opseg samoga naslova moga predavanja, sve te stvari ovdje barem djelomice iznesem.

Svoje sam balneoioške radove vršio uz pripomoć fizičara profesora C e l i n š ć a k a i kemičara Adolfa R e ž e k a , asistenta medicinsko-kemijskoga zavoda u Zagrebu i upravnika balneološkoga kemijsko- fiziološkoga laboratorija u Rogaškoj Slatini, koji je laboratorij uslijed idealnoga uređenja po Adolfu Režeku i dubokoga razumijevanja direktora kupališta gosp. ing. Antona D i t r i c h a , dosegao zamjernu visinu, pa sumnjam, da u našoj državi imade izvan univerziteta još i jedan samo sličan laboratorij.

Kako se većina Vas za balneologiju slabo zanima, valjda Vam ti radovi većinom i nijesu poznati. Upotrebit ću stoga priliku, da vas tijekom današnjega svoga predavanja s nekim od tih radova upo­znam, a to poglavito zato, što ti radovi spadaju u pojam terapije žučne litijaze.

Bit bolesti žučnoga kamenca.Nakon opširnog prikaza gosp. profesora R a d o n i č i ć a ne bi imao mnogo da kažem. Bolest

žučne litijaze je bolest jetrene stanice, a ta se bolest očituje po Fis s in g e r -u u tome, što jetrena stanica imade oslabljenu funkciju stvaranja žuči. U m b e r tumači tu oslabljenu funkciju na taj način, što se bolest u jetrenoj stanici manifestira u osiromašenju glikogena, a glikogen je prva pretpostavka za normalno odvijanje funkcije jetrene stanice. Kraj toga osiromašenja glikogena jetra se manje ili više prenatrpavaju mastima, pa imademo izrazitu sliku masne infiltracije u jetrima, kakovu je B a r t e l kod sekcija tako često našao.

Meni je svojedobno u prosekturi napadno bilo, kako često se kod sekcija nađe masna infiltracija, ili kako smo ju svojedobno pogrešno nazivali, masna degeneracija u jetrima. Obratno se kod sekcija vrlo rijetko čuje, da je kliničar za života tu dijagnozu stavio. Ta pojava dala mi je povoda za razmiš­

300

ljanje, pa sam kod svake sekcije, koju sam provađao, pravio „Gefrierschnitte“ iz jetara, a gdje sam na­šao za to povoda, pravio sam i tačnije histološke pretrage s bojadisanjem na masti i glikogen.

Pri tome sam mogao da potvrdim staru zasadu patološke kemije, da su masti i glikogen u jet­rima dva antagonista. Te dvije tvari su antagoniste već po svome rasprostranjenju, jer se glikogen smještava centralno uz intralobularne vene, dok se masti smještavaju periferno u jetrenim režnjićima, — antagoniste su si i po funkciji, jer čim se glikogen više koncentrira, tim manje masti imade u jetrima i obratno — čim je u jetrima više masti, tim imade u njima manje glikogena. U pokusima sa životi­njama mogao sam konstatirati, da kod prehrane životinja s ugljičnim hidratima jetreni režnjići bivaju glikogenom toliko napunjeni, da sasvim nabreknu, kao da će pući, dok iza gladovanja taj glikogen posve iščezava, a jetreni režnjići pokazuju sliku masne infiltracije. To su u ostalom pojave, koje su već više puta opisane bile, pa u njihovu stvarnost i ne možemo više da sumnjamo. Naveo sam taj fenomen radi toga, jer sam duboko uvjeren, da je U m b e r -o v a hipoteza ispravna, da je oskudica jetara na glikogenu stvarni odraz bolesti žučne litijaze. Svaka dakle jetra, koja kod sekcije pokazuje masnu infiltraciju, ma i u najmanjem opsegu, zapravo je jetra inicijalne žučne litijaze.

Uslijed oskudice glikogena slabi se stvaranje žuči. Uslijed oslabljene felogenije slabiji biva i sekretorni tlak žuči, kako se to kod pokusa sa životinjama dade dokazati uz fistulu ductus hepaticus nakon gladovanja. Ductus choledochus za to nije podesan, jer u njemu ne možemo da mjerimo tlak sekrecije žuči, budući da u njemu igra ulogu i žučna rezerva mjehura. Uslijed oslabljenja sekretornoga tlaka žuči ali prevladava tlak od Vater-ove papile retropulzirane žuči, pa se etablira žučna staza. Uslijed žučne staze sada može doći do infekta, a uslijed svih tih pojava do taloženja kamenca i slike, koju mi nazivamo žučnom litijazom.

Prema tome u pojam žučne litijaze spada čitav kompleks pojava počam od masne infiltracije i oskudice glikogena u jetrima, preko oslabljene felogenije do žučne staze. To su bitni pojavi žučne liti­jaze. Infekcija i taloženje kamenca nijesu bitne pojave žučne litijaze. One mogu da se jave, ali ne mo­raju bezuvjetno da se razvijaju. Nije stoga čudo, ako je B o u c h a r d kao prvi taj proces opisao kao relentissement de la nutrition, dakle smetnju u izmjeni tvari. Kako su procesi u jetrima dugo bili studiju nepristupačni, razumljivo je, da je najimpozantniji fenomen dugo vremena bila žučna staza, a ja i danas još žučnu stazu smatram bitnim simptomom žučne litijaze.

No proces može da se odigrava i obratno. Može iz bilo kojega razloga da se u žučnim vodovima stvori žučna staza (n. pr. jake opstipacije, tumor, glista u holedohusu). Uslijed te staze dolazi do ošte­ćenja jetrene stanice, ikterusa itd. U oba slučaja dakte imademo i leziju jetara i stazu, samo je u prvo­me slučaju lezija jetara primarna pojava, a staza sekundarna, u drugom pako slučaju je staza prmarna pojava, a lezija jetara sekundarna. U prvom slučaju govorimo o endogenoj litijazi, u drugom slučaju pako o eksogenoj litijazi. Najčešći je dakako oblik endogene litijaze, kao konstitucijone bolesti. No moramo dozvoljavati mogućnost postojanja i eksogene bolesti.

Infekcija nije bitna pojava litijaze. Ona je obično tek posljedica staze. No imade slučajeva, u ko­jima je infekcija i primarna pojava (eksogene bolesti, typhus abdominalis). Ja l i č n o s m a t r a m ž u č n u l i t i j a z u p r i m a r n o u p a l n o m i i n f e k c i j o z n o m s a m o u t a k o v i m s l u č a j e v i m a , k o d k o j i h s e r a d i o č i s t i m k a m e n c i m a b i l i r u b i n s k o g a v a p n e n c a i l i o t a k o v i m m j e š a v i n a m a k a m e n a c a , k o d k o j i h b i l i r u b i n s k i v a p n e n a c s a č i n j a v a s r č i k u k a m e n c a . U s l u č a j e v i m a p a k o , u k o j i m a p o s t o j e č i s t i h o l e s t e r i n s k i k a m e n c i i l i t a k o v e m j e š a v i n e k a m e n a c a , k o d k o j i h b i l i r u b i n s k i v a p n e n a c n e č i n i s r č i k u , n e g o s e k u n d a r n i t a l o g , n i j e n i k a d a u p a l a m o g l a b i t i p r i m a r n i m o- m e n â t , n e g o j e u v i j e k m o r a l a n a s t u p i t i s e k u n d a r n o , k a o p o s l j e d i c a z a s t o j a ž u č n o g a t o k a .

Jednostavni holesterinski kamenac može da se stvori iz jednostavne sterilne žučne stagnacije uslijed autolize ili uslijed postepene rezorpcije cholata kroz stijenu, žučnog mjehura. On za svoj postanak ne iziskuje niti kakovu infekciju niti kakav katar žučnih vodova. Čisti kamenac bilirubinskoga vapnenca ali može da nastane samo onda, ako u žuči imade veliki pretičak vapnenca. Za njegov postanak je dakle potreban katar žučnih vodova. Obratno od holesterinskog vapnenca je trajanje postanka čistoga polutvrdoga kamenca bilirubinskoga vapnenca vrlo kratko, dakle nekoliko dana. Budući da ali isti ostaju dugo u polutvrdom stanju, mogu lako biti iz žuči otstranjeni. Tek kod dugotrajnijeg zastoja u žučnome toku oni postaju tvrđi. Mješovite forme žučnoga kamenca nastaju uslijed kombinacije raznih uslova u žuči, koji se postepeno jedan iza drugoga javljaju a tu veliku ulogu igra ili infekcija ili apozicija.

Proces apozicije opisao sam u beogradskom „Medicinskom Pregledu“ godine 1926.Stavimo li veću okruglu staklenu zdjelicu sa nekom kristaliničnom otopinom kraj konstantne ne

previsoke temperature u termostat, opažamo nakon 24 sata, da se veliki dio tekućine ispario, dok su se na dnu zdjelice staložili maleni kamenčići raznolike veličine. Promatramo li tačnije promjene koncentra­cije u tekućini za vrijeme isparivanja, opazit ćemo, da taloženje kamenčića počinje kod neke stanovite koncentracije. Nakon 24 sata izvadimo staložene kamenčiće i postavimo ih u drugu staklenu zdjelicu i to tako, da najveći kamenac postavimo u sredinu dna, a oko njega da naslažemo manje kristalčiće.

Tekućinu iz prve zdjelice filtriramo i dodajemo joj kap po kap tako dugo destiliranu vodu, dok ne dobijemo koncentraciju, koja je nešto slabija, nego što je bila prvobitna tekućina u času, kada je taloženje počelo.

Ako sada ovu drugu prepariranu tekućinu polako istočimo u drugu zdjelicu k naslaganim krista­lima, pa tu zdjelicu s čitavim tim sistemom opet stavimo u termostat, opazit ćemo, da se oni mali kristalčići, koje smo naslagali oko najvećega, polako rastapaju i konačno sasvim iščeznu, dok najveći kristal u sredini na njihov račun raste. Pri tome dobivamo utisak, da je srednji kristal ove malene kristalčiće požderao. Taj fenomen poznat je u fizici pod imenom apozicije a fizičari si pretstavljaju, da je veliki kamen na taj način rasao, što su se manji kamenčići na nj oslonili (apozicija).

Slične pokuse pravio sam i s ljudskom i marvenom žuči, pa sam u nekoliko slučajeva mogao isti fenomen da opazim. Konačno sam dobio holesterinski kamenac u veličini graška, koji je bio pot­puno homogen, a nije u sredini imao Naunyn-ove srčike. Mnogo jasnije ispada taj eksperimenat s vo­lovskom žuči, ako staklenu posudu istapeciramo sa stijenom žučnog mjehura. Tu sam ali često našao u središtu holesterinskog kamenca Naunyn-ovu srčiku.

301

Iz toga neminovno slijedi, da uslijed razrijeđenja žuči do koncentracije taloženja maleni žučni kamenci nestaju, a veliki rastu. To je za terapiju žučnoga kamenca od osobitoga značenja. Ako bi dakle kod terapije žučnoga kamenca samo razrjeđivali žuč, a ne bi ju istodobno i isisavali, morali bi veći kamenci rasti, pa se ne bi nikada mogli da rastope. Ti su pokusi vrlo mučni i za provedbu neugodni, jer kod isparivanja žuči nastaje takav smrad, da čitava kuća nekoliko nedjelja nepodnosivo zaudara.

Holesterinski kamenac, koji se jednom staložio, raste uslijed adhezije (Bäch o l d), adsorpcije ( Na u n y n ) i apozicije, koju sam ja opisao, od amorfnog holesterina, koji većim dijelom nastaje uslijed otopinskih promjena u žuči samoj ( S c h a d e ) do većih grupa, pa konačno može da stvara krasne centi- metarske bisere. Samo po meni opisanom fenomenu apozicije dadu se protumačiti oni slučajevi, kod kojih je za vrijeme operacije nađen u mjehuru samo jedan veliki kamen, kako je to u jednom slučaju vrlo instruktivno opisao F r e r ichs .

Kamenci bilirubinskog vapnenca su teški poliedrijski kameni u veličini prosa, koji nastaju uslijed upalnih produkata žučnih vodova.

Već je N a u n y n tvrdio, da se žučni kameni mogu da otapaju. Stvarno nalazimo često u žuči poluotopljene kamence, koji u žučnom mjehuru plivaju, dok se potpuno ne raspadnu.

Osim organski inkrustiranih kamenaca mogu se svi žučni kamenci potpuno da rastope, dok oni u žuči slobodno plivaju i dok je žučni tok u posvemašnjem redu.

To stoji u skladu s teorijom koloida, a žuč je po S c h a d e - u komplicirana mješovita otopina koloidnih tvari, pri čemu je holesterin pretstavnik suspenzoidnih koloida. Pod normalnim uslovima neki se sastavni dijelovi žuči otapaju, drugi se opet sprečavaju u taloženju, ka kojemu naginju. Pod stano­vitim uslovima ali mogu otopljene česti uslijed kristalizacije, druge opet uslijed popuštanja opisane zapreke taloženja, da se talože. Uslovi taloženja su kod raznih sastavina normalne žuči raznoliki, a to ovisi o njihovim fizikalnim svojstvima.

Zgušćivanje žuči uslijed gubitka vode (n. pr. uslijed sušenja ili uslijed rezorpcije u mjehuru) vodi najprije do sve većega zgušćivanja, pri čemu žuč u početku zadržava svoj jednoliki koloidni karakter. Iz otopljenih koloida tz. sola, stvaraju se smolaste tvari, geli. Ta promjena koloida je reverzibilna, pa se nakon razrijeđenja s vodom javlja opet stabilna razrijeđena žulica. Takove pojave kod koloida nijesu rijetke.

Promatramo li na pr. plazmu krvi, imademo utisak otopine. Dijaliziramo li ju prema destiliranoj vodi, talože se taloži globulina. Da taj talog uzmogne ostati u stanju sola, on treba neutralnih soli. Kod dijalize se ali te neutralne soli iz plazme izvlače, jer difundiraju u vanjsku tekućinu. Dodamo li prvotnoj plazmi ponovno neutralnih soli, može se globulin ponovno da otapa, ako pogodimo pravu koncentraciju neutralnih soli i ako talog nije već prestar. Ugrijemo li plazmu krvi, koagulira se bjelančevina. Stanje gela u tom slučaju više ne može da se povrati u stanje sola. To je ireverzibilna promjena stanja. Do­damo li krvnoj plazmi zasićene otopine neutralnih soli, opažamo kod stanovite koncentracije taloženje bjelančevine. U tom je dakle slučaju promjena stanja reverzibilna.

Da se dakle žučni kamenci ne bi mogli otapati, nije istina. Imade takovih stanja, koja su rever­zibilna, a to je za terapiju litijaze od velike važnosti. Da se manji kamenci uslijed fenomena apozicije mogu otapati, već sam spomenuo. N a u n y n ali spominje, da je opažao i potpuno rastapanje žučnih kamenaca. To je samo moguće kraj potpuno razrijeđene žuči i pojačanoga žučnoga toka. Dok žuč kraj žučne staze miruje, to je nemoguće. Kada ali uslijed pojačane holereze žučni tok razrijeđene žuči biva pojačan, manji se kamenci uslijed razrijeđenosti žuči otapaju, a veliki kamenci nemaju prilike da uslijed apozicije rastu, jer im maleni kamenci bivaju sa žučnim tokom ođvažani. U koliko sada ti veliki ka­menci nijesu metalično inkrustirani, oni se u svojoj kompliciranoj strukturi rasprskavaju, pa se pretvaraju u malene kamence, koji onda sa žučnim tokom ili izlaze napolje ili se otapaju. U tom slučaju ih mo­žemo u stolici pacijenata naći u obliku holesterinskog estera i žučnih boja.

Kod ocjenjivanja konkremenata, koje nalazimo u razrijeđenoj stolici, moramo najprije ustanoviti, da li se zaista radi o žučnim kamencima, jer često mogu da se nađu u stolici kamenci, koji su žučnim kamencima posve slični, a u stvari nijesu drugo, nego probavljene bilinske sastojine.

Ako ali dokažemo, da konkrementi sadržavaju holesterina, dokazano je, da se radi o žučnim ka­mencima. Da pako to dokažemo, ekstrahiramo holesterin na taj način, da kamenac dobro operemo, osušimo i u alkoholskom eteru taremo. Holesterin u tom ekstraktu prepoznajemo na taj način, da jednu kap toga ekstrakta na staklu isparimo. Holesterin se tada na tipičan način izlučuje, pa ga možemo da identificiramo s kemijskim holesterin-reakcijama.

Kamenci vapnenog bilirubina, koji nemaju holesterina, hladno se digeriraju u razrijeđenoj kalijevoj lužini. Žutu otopinu, koju pri tome dobijemo, analiziramo po Gmelin-ovoj probi. Karakterističan zeleni prsten na doticaju ploha dušične kiseline i otopine dokazom je za nazočnost bilirubinskoga vapnenca u konkrementima. Ako u njima imade i bilihumina, nalazi se na mjestu zelenkastog prstena modrikasta boja.

Rekoh dakle, da se žučni kamenci mogu da otapaju, a na tome principu i počiva jedan dio moje holeretsko-holagoške krenoterapije u Rogaškoj Slatini. No otapanje kamenaca i njegovo istjerivanje iz žučnih vodova čini samo jedan dio terapije i to ne najhitniji dio njezin. Bolest je, kako rekoh, bolest jetrene stanice, a njezina je glavna manifestacija uz oskudicu glikogena u jetrima, žučna staza u žučnim vodovima.

Sam žučni kamenac može da bude preformiran već u jetrima (intracelularni pigmentni sedimenti po A u f r e c h t - u , a slično je i shvaćanje Fis s in g er-a), pa onda kao jetreni kamenac dolazi u žučni mjehur, gdje dalje raste, pa postaje žučnim kamencem. No moguće je i da se žučni kamenac razvija i u samim žučnim vodovima iz sterilne staze žuči, kako to valjda kod eksogenih oboljenja biva. Kod endogenih oboljenja je dakle već i sam razvitak žučnoga kamenca hepatovezikularan proces, pa počima u jetrenoj stanici, gdje po Fis s i n g e r - u čini posljednji stepen u pojmu litijatične dijateze, a prvi stepen u pojmu bilijarne litijaze.

Među simptomima bolesti dominiraju grčevi napadaja, koje N a u n y n dijeli u regularne i iregu­larne, a ja sam ih u svojoj knjizi podijelio u pet grupa i to veliki afebrilni, mali afebrilni, veliki febrilni, mali febrilni i atipični napad. Potanje o tome upućujem na svoju knjigu o holelitijazi.

Osim tih napadaja, koji su opće poznati, značajna je manifestacija žučnoga zgušćavanja — simptom, koji sam ja u svojoj publikaciji opisao, a to je osjećaj težine ispod desnog rebrenog luka. Ljudi se tuže, da su inače zdravi, ali da im katkada kod hoda najednom nestane daha, pa moraju da nekoliko časaka

302

stanu. To potiče ođ veće specifične težine zgusnute žuči, pa ošit imade kod disanja da za sobom vuče teži žučni mjehur. To neko vrijeme znade biti jedini inicijalni simptom litijaze, a tek neko vrijeme iza toga javljaju se pravi napadaji. Sami napadaji nastaju 1. uslijed upale žučnih vodova, 2. uslijed pomi­canja žučnih konkremenata, 3. uslijed gibanja zgusnute žuči (analogno grčevima djevojaka kada si men­strualna krv krči puteve kroz savinuti uterus), 4. uslijed neprohodnosti žučnih vodova (svinutost mjehurnog voda, nasukanost kamenca u žučnom vodu itd.), 5. uslijed brzog ispražnjivanja žuči kod pića mineralnih voda (reakcija kure, aspiratorni grčevi po mojoj koncepciji), 6. uslijed grčevitoga zatvora Vater-ove papile (morphin, nicotin), 7. uslijed izostanka kemijskog podražaja na Vater-ovoj papili kraj pomicanja dvanaesnikovog sadržaja, kako to uslijed manjka želudačne kiseline biva (achylia gastrica). Slične grčeve opažao sam katkada i kod bilijarno zdravih ljudi, kojima je reseciran pilorus i stvorena gastroentero- stomoza. Ali i nezavisno od toga mogu nastati žučni grčevi uslijed lokalnih atrofija u jetrenom paren- himu, pa i u tim slučajevima po mojoj predodžbi grčevi nastaju na taj način, da nastaje lokalni inzularni ispad žučne sekrecije, pa uslijed toga odnosi sekretornoga tlaka u jetrima nijesu svuda jednaki.

Ostali manje važni simptomi bolesti jesu succusio hepatis (izrazit bolni osjećaj kod udarca des­noga hipohondrija s ulnarnim rubom ruke), koja je katkada razvita i na lijevoj strani, zatim défense musculaire desnoga gornjega inuskula rectus abdominis, manjkanje desnoga gornjega refleksa trbušne stijene, perihepatalno trenje, akutna oteklina jetara, zaostajanje desnoga hipohondrija kod disanja, katkada i pipljivost žučnog mjehura kroz trbušnu stijenu, te nadutost čitavoga trbuha uslijed reflektorne paralize. Prolazno može da postoji i glikozurija i albuminurija.

Na kraju želio bih da spomenem još jednu pojavu, koja je doduše vrlo rijetka, no koja je vrlo instruktivna, a to je izljev žuči po slobodnoj trbušnoj šupljini. Ta transudirana žuč ne prouzrokuje upalnih simptoma, nego djeluje u smislu šoka, pa često prouzrokuje naprasitu smrt. F i n s t e r e r i C l a i r m o n t su takove slučajeve opisali, pa su tu pojavu nazvali žučnom peritonitidom bez perforacije žučnih vodova. Ja sam u svojoj publikaciji u Liječničkom Vjesniku g. 1918. na to upozorio, da shvaćanje F i n s t e r e r -a i C l a i r m o n t - a nije ispravno. Pod peritonitidom razumijevamo upalu trbušne utline, pa razlikujemo prema biti eksudata razne forme peritonitide i to seroznu, purulentnu, hemorašku itd. Kada bi naš proces bio peritonitične naravi (a oni ga nazivaju „Gallige peritonitis“), morala bi i žuč, koja se u trbušnoj šupljini nalazi, biti eksudatom, što je ali sasvim isključeno, jer je žuč specifičan sekret jetrene stanice, pa ne može da se nigdje drugdje stvara, a najmanje u peritoneumu. Osim toga se tu obično i ne nalaze upalne promjene peritoneja. Radi se dakle o tipičnom transudatu žuči u trbušnu šupljinu, pa budući da se transudati inače nazivaju izrazom ascites, nazvao sam ja tu sliku izrazom ascites bilosus.

Već je Q u i n c k e upozorio, da žuč u trbušnoj šupljini ne prouzrokuje upalnih simptoma, dok u tkivima provocira gnojne upale. H a b e r d a je naprasitu smrt nakon izljeva žuči u trbušnu šupljinu tumačio rezorpcijom žuči i konzekventnim šokom. Ja sam u svojim pokusima na životinjama jasno po­kazao, da žuč dovedena u trbušnu šupljinu biva rezorbirana, a da ne prouzrokuje nikakove upale. Svoje pokuse pravio sam na psima i zamorčadi, pa sam gotovo uvijek našao hiperemične promjene u pararenainoj žlijezdi. Kod svojih pokusa našao sam, da izljev žuči u trbušnu šupljinu samo onda le­talno svršava, ako je pararenalna žlijezda bila hiperemična (hiperemiju tumačim pojačanom funkcijom!). Nije li pararenalna žlijezda bila hiperemična, nije nastupila ni naprasita smrt, ali se zato u takovim slučajevima etablirala fibrinozna upala trbušne utline. Ja sam već u svojoj tadanjoj publikaciji na to upozorio, da izljev žuči u trbušnu šupljinu bez perforacije žučnih vodova, ma kako se rijetko dešavao, može da se desi samo u takovim slučajevima, u kojima su najsitniji žučovodi u jetrima jako prošireni i rasklimani (dakle kod jake žučne staze), pa da onda žuč kroz patološki promijenjenu Glisson-ovu čahuricu transudira. Pokojni profesor K o l is k o upozorio me kod opisanoga slučaja na činjenicu, da je on u takovim slučajevima, i ako vidljive rupture žučnih vodova nije bilo, ipak našao malene perfo­racije žučnih vodova u subseroznim žučnim sudovima lijevoga jetrenoga režnja, koje perforacije su omo­gućivale tu transudaciju žuči. Sada ćete odmah razumjeti, zašto sam slučaj ascites bilosus ovdje umetnuo. Ovo mišljenje K o l i s k a dalo mi je povoda, da o tom razmišljam, pa sam ga imao u v idu kod mojih daljnih studija žučne litijaze.

Desni jetreni režanj je daleko veći od lijevoga. Lijevi je mnogo manji od desnoga. Desni režanj dakle imade daleko više jetrenih stanica nego lijevi. Prema tome mora da je i sekretorni tlak žuči u desnom režnju mnogo jači, nego u lijevom. Žuč, koja iz je tara preko manjih pa sve do većih žučnih sudova prema duodenumu teče, nailazi u duodenumu na zapreku, jer je sfinkter na Vater-ovoj papili zatvoren. Kada se pred Vater-ovom papilom nakupi dosta žuči, ona pod tlakom vlastite stagnacije biva retropulzirana prema jetrima. Tako se u glavnom žučovodu sukobljuju dvije žučne struje. Jedna dolazi kao struja žučne sekrecije iz jetara, a druga kao retropulzirana žuč od Vater-ove papile. Te dvije žučne struje se sada sukobljuju i otimaju za prostor. Radi toga je na desnoj strani žučovoda stvoren žučni mjehur, koji služi kao rezervoar za žuč, koja se od Vater-ove papile prema jetrima vraća. Ja sam radi toga svojedobno preporučio, da se ductus cysticus ne naziva ductus, nego diverticulum cysticum. U žučnom mjehuru žuč sada ostaje tako dugo, dok se sfinkter na Vater-ovoj papili uslijed podražaja ne otvori. Nakon toga periodičnog otvaranja Vater-ove papile žuč iz mjehura ponovno putuje prema duo­denumu, te se u isti izlijeva. Žučni mjehur dakle imade funkciju regulatora za izjednačivanje žučnih struja u glavnom žučovodu.

No kako se to odigrava, ako je žučni mjehur atretičan ili kirurški otstranjen? Sada retropulzirana žuč ne može da ulazi u rezervoar žučnog mjehura, jer toga nema. Nastaje dakle u holedohusu borba za prostor. Iz je tara dolazi secernirana žuč, a prema jetrima dolazi retropulzirana žuč. U desnom jetre­nom režnju je sekretorni tlak jači, u lijevome ali slabiji. Ta retropulzirana žuč će dakle slijediti prostor, u kojemu nailazi na manji otpor, a to je lijevi jetreni režanj. Prema tome će se žučni vodovi u lijevom jetrenom režnju jače proširiti, te će lijevi jetreni režanj preuzeti kompenzatornu regulatornu funkciju žučnog mjehura. Ja sam radi toga u svome referatu hidrološkom društvu u Londonu desni jetreni režanj nazvao pretežito sekretornim, a lijevi režanj pretežito regulatornim. U slučajevima dakle, u kojima je žučni mjehur, bilo uslijed njegovoga otstranjenja kirurškim zahvatom, bilo uslijed atrezije kao poslje­dice destruktivnih procesa i adherencija mjehurnih stijena potpuno zatajio u svojoj funkciji, lijevi jetreni režanj preuzima njegvu funkciju i u takovim slučajevima osjećaju bolesnici bol naročito u lijevom hipo- hondriju, a kod sukusije hepatis je bol na lijevoj strani jetara jača, nego na desnoj. Na temelju tih misli

303

posve mi je i shvatljiv nalaz Kol iska, koji je opisao rupture najmanjih žučnih vodova u lijevom jetrenom režnju kao uzrok žučne transudacije u trbušnu šupljinu.

Od ostalih simptoma žučne litijaze najvažnije su dispeptične tegobe, koje katkada navode na mi­sao, da se radi o kakovom želučanom oboljenju. Glavobolja, gorki ukus u ustima, averzija protiv masne hrane, averzija protiv hladnih pića naročito protiv sladoleda itd.

Terapija žučne litijaze.Jesmo li na čistu s biti i razvojem žučne litijaze, nudit će nam se terapija sama po sebi kao

logična, posljedica.Često pacijenti pokušavaju ovu ili onu terapiju, pa su nakon liječenja neko vrijeme zadovoljni.

Nakon izvjesnog vremena ali opet se javljaju grčevi, pa se pacijenti obraćaju drugom liječniku, koji pokušava neku drugu terapiju. Dok su prije protivnu terapiju hvalili, sada ju kude i to se opetuje od terapije do terapije. Konačno se podvrgavaju operaciji. Sada su se riješili bolova, pa se izrugavaju in- ternistima, što su ih tako dugo raznim kurama zavlačili. No kratkotrajna im je radost! Nakon izvjesnog vremena napadi se opetuju, pa su katkada još i gori, nego što su prije operacije bili.

Svaka terapija imade po neku logičnu podlogu. Isto tako i operativni zahvat kirurga. Sva ta sta­novišta ali obično su jednostrana. Ili imadu pred očima infekciju i stazu, ili samo stvaranje kamenca ili samo bolove itd. No bolest sama ide mnogo dalje nego što to simptomi pokazuju.

Kazao sam već da je bolest ponajčešće prouzrokovana iz unutarnjih uzroka, jer su jetra kao ta­kova bolesna. A zašto bi jetra ozdravila, ako žučne kamence, kao posljedicu bolesti otstranimo? Sto smo učinili protiv bolesti jetara, ako smo njezine posljedice (kamenac) operativno otstranili? Zar to ne izgleda kao šišanje kose, koja opet mora da ponovno raste? A slično je i s ostalim terapijama.

B o l e s n i c i , k o j i p a t e n a ž u č n o j l i t i j a z i , m o r a j u s i b i t i s v i j e s n i , d a s u b o l e s n i n a j e t r i m a i d a s e t a b o l e s t j e t a r a n e d a j e d n i m l i j e č e n j e m o t s t r a - n i t i , p a b i l o t o l i j e č e n j e m a k o j e v r s t e . Č o v j e k , k o j i i m a d e b o l e s n a j e t r a , n o s i o c j e k r o n i č n e b o l e s t i , n a k o j u s e m o r a č i t a v s v o j ž i v o t d a o b a z i r e . K o d t a k o v o g č o v j e k a m o ž e m o m n o g o k o r i s n a d a u č i n i m o . M o r a m o s a m o b i t i n a č i s t u s v r s t o m o b o l j e n j a p a b o l e s t m o r a d a l i j e č i m o s v r s i s h o d n o . T a k o m o ž e m o d a b o l e s n i k a d u ž e v r e m e n a o č u v a m o o d t e g o b a . N o t a k a v č o v j e k m o r a k r o z č i t a v ž i v o t d a o s t a n e p o d l i j e č n i č k o m p a s k o m i m o r a d a s e o d v r e m e n a n a v r i j e m e p o d v r g n e l i j e č e n j u .

Hoću sada najprije da kritički razmotrimo uobičajene terapije, a tek onda da opišem svoju vla­stitu terapiju.

Kod liječenja žučne litijaze moramo razlikovati liječenje akutnog napada od radikalnoga liječenja bolesti same.

Akutni napad se obično liječi besmislenim injekcijama morfija. Morfij je u ostalom narkotičko sredstvo izvanrednog djelovanja, pa vrlo često, i ako ne uvijek, pruža momentano olakšanje. Unatoč toga ja ga se klonem, gdjegod mogu, i to ne samo radi opasnosti morfinizma (litijatički pacijenti pru­žaju veliki postotak morfinistal), nego u prvom redu radi njegovog štetnog djelovanja na sfinkter, jer uslijed grčevitog kontrahiranja sfinktera morfij prouzrokuje dugotrajni zatvor žučnog voda, a osim toga provocira jaki podražaj na povraćanje i suši tkiva, jer sistira sekreciju kod većine žlijezda. Imao sam prilike, da vidim slučaj kod jednog čuvenog opernog pjevača, koji radi morfija nije nikada mogao da garantira svoj nastup na pozornici, budući da je iza svakog litijatičkog napadaja bio po nekoliko dana promukao.

Kod opisa pojedinih vrsta napadaja u mojoj knjizi tačno sam opisao indikacije za morfij. Ako je ikako moguće, neka se ne daje u malenom afebrilnom napadu, pa se neka tu zamijenjuje s atropinom (spasmalgin, exopon-atropin). O r t n e r zagovara morfij u svakom slučaju akutnog napada, pa u njemu vidi ne samo dobro spazmolitsko sredstvo, nego i dobro sredstvo za pomicanje kamenca. Međutim su štetni uplivi morfija obzirom na grč sfinktera kud i kamo veći od njegovog korisnog djelovanja.

Osim morfina ili kakovog drugog narkotičnog sredstva davaju se u akutnom napadu lokalne apli­kacije topline, što u većini slučajeva vrlo dobro djeluje. Samo kod simptoma akutnih upala ne podna- šaju pacijenti topline, pa se u takovim slučajevima mogu upotrebiti hladni oblozi.

Cesto se moraju usput da liječe i stanja iznemoglosti s analeptičnim sredstvima, jer srce kod tih jakih napadaja jako trpi. P e l je dapače opisao naprasitu smrt uslijed rellektornog podražaja srca. Ja još tako teških reflektornih pojava nijesam vidio, i ako sam često imao prilike da vidim cirkulacijone smetnje u raznim oblicima (nesvijest, hladnoća ekstremiteta itd.).

Terapija akutnoga napada treba da bude spazmolitska. Vruća pića djeluju spazmolitski i analep- tički, pa se u napadu uvijek preporučuju. Ja rado prepisujem u napadu čaj od folia menthae piperitae, koji mnogi autori hvale.

Akutni napad ali pruža nam sliku samo prolazne manifestacije bolesti. To je liječenje prema tome samo palijativno. Radikalno liječenje napada moguće je samo izvan akutnoga napada u intervalu.

Tu liječnici imadu razne pretpostavke, po kojima liječe bolest.

a) D i j e t a k o d ž u č n e l i t i j a z e .Specijalna istraživanja u tom smjeru pokazala su, da se kemijska sastavina žuči ne da mijenjati

nikakovim sastavinama hrane. Osobito pako sadržaj holesterina u žuči nije ovisan od hrane. Nemamo dakle nikakovoga prava, da bolesnika gnjavimo mukotrpnim dijetetskim propisima. Tu je najbolje mje­rilo individualna reakcija. S nekih strana su smatrali, da je sekrecija žuči u jetrima ovisna od kvalitete hrane. B a r b e r a je na pr. našao, da je maksimum izlučivanja žuči kod prehrane s ugljičnim hidra- tima nakon 2 —3 sata, kod prehrane s bjelančevinama nakon 3—4 sata, a kod prehrane s mastima nakon 5—7 sati. Međutim nakon istraživanja N a u n y n - a i Pel -a smatramo, da je izlučivanje žuči od kva­litete hrane posve neovisno. Ako ali sastavni dijelovi hrane na sastav žuči nemaju nikakvoga upliva, ipak hrana kao takova imade neki utjecaj na odtok žuči. Hrana dakle nema upliva na izlučivanje žuči iz jetara, ali imade upliva na izljev žuči iz žučnih vodova u crijevo. Količina izlučene žuči najmanjaje za vrijeme gladovanja pa raste nakon češćih obroka hrane, te kraj snažnijeg priliva krvi u jetra. Izljev

304

žuči u crijevo posve je neovisan od sekrecije žuči iz jetara, pa je reguliran isključivo djelatnošću sfink- tera na kraju žučovoda. Dok se žuč bez prestanka iz jetara izlučuje, ispražnjuje se ona samo od vre­mena na vrijeme iz žučnih vodova u crijevo. Na tašte se žuč nikako ne izlijeva u crijevo. Samo, kada hrana prolazi kroz duodenum, otvara se zatvor na sfinkteru.

ja ne poznajem nikakove naročite dijete, koja bi bolesnika očuvala od napadaja. Bolesnik može da uživa najstrožu dijetu, pa može da dobije napade, a može i pored miješane hrane da se uščuva od napadaja. U tom smislu dakle ne priznajem nikakove dijete, pa sam s P e l - o m potpuno saglasan, da je miješana hrana za naše bolesnike najpodesnija. Obično zabranjujem samo mirodije, naročito papar, pa preporučam miješanu, ne premasnu hranu.

Nije važno, što se jede, nego, kako često i u kakovome obliku se hrana pruža. Općenito prepo­ručuju liječnici kod naše bolesti neku strogu dijetu. B o u c h a r d i H a r l e y zabranjivali su svaku u- porabu masti i ugljičnih hidrata. D u j a r d i n - B a u m e t z preporuča vegetarsku hranu. H o f f m a n n zabranjuje samo mlijeko, dok K r a u s z u Karlovim Varyma zabranjuje svaki užitak masti. Jedni su, šta se masti tiče, toljko plašljivi, da i mlijeko zabranjuju, pa dopuštaju samo malo maslaca na kruhu, drugi pako hvale kod žučne litijaze masne hrane kao idealnu hranu, pa već za doručak prepisuju maslinovo ulje, sardine i maslac.

Već raznolikost shvaćanja, gdje jedni zabranjuju sve, a drugi ništa, ili tačnije, gdje jedni zabra­njuju ono isto što drugi preporučuju, najboljim je dokazom, da to nije od tolike važnosti.

Na temelju vlastitih mojih nazora nijesam kod svojih bolesnika nikada prepisivao stroge dijete, pa nijesam mogao opaziti, da bi ta sloboda u izboru hrane imala kakovih štetnih posljedica.

Ako ali hrana i nema nikakovog upliva na provokaciju litijatičnih grčeva, ona imade stanoviti upliv na stanje u jetrima. Imajući to pred očima, moramo voditi računa o tome, da jetra uslijed hrane previše ne pate. Ta se opažanja ali ne odnose na izbor hrane, nego na oprez, da se putem hrane ne natrpamo previše s mastima. Masti iz hrane ulaze u jetra najviše kroz venu portae ( J o v a n o v i č i P i c k , S i n g e r i Q l ä s s n e r ) , a manjim dijelom kroz limfu. Najveći dio užite masti biva u želu- čano-crijevnoj probavi fermentativno pocijepan u masne kiseline i glicerin, te pretvoren u sapune, pa biva u obliku sapuna od crijevne stijene rezorbiran. No dio masti može i nepromijenjen biti u jetrima deponiran. Ako dakle jedemo masti u tolikoj mjeri, da ju nijesmo kadri putem izmjene tvari da razgra­dimo, nastaje deponiranje te užite masti u jetrima u obliku masne infiltracije. Takova masna infiltracija ali oštećuje funkciju jetara, a to oštećenje pogoršava samu bolest.

Klonjenje od premasne hrane (Fettuberfutterung), a protežiranje ugljično-hidratske hrane, jedina su dva principa, koja kod izbora dijete zagovaram. No to ne znači da masti uopće ne smijemo da do­dajemo hrani. Samo pretičak masti ne preporučamo. No bez masti čovjek ne može da održi svoju tje­lesnu težinu. Upravo je jadno više puta gledati te bolesnike, koji su mjesece održali tu strogu dijetu, kako su propali. Opažao sam gubitke na težini do 15 kg u par mjeseci. To nikako ne može da bude dobro.

Čuvanje od premasne hrane, a protežiranje ugljičnih hidrata u ostalom stoji u skladu s Umber-ovom zaštitnom terapijom jetrenog parenhima. Ta se sastoji u tome, da se pacijentima tri puta na dan daje 20—30 jedinica insulina, a neposredno iza insulin-injekcije piju pacijenti 20—30 grama laevuloze u obliku limunade. Pol sata nakon injekcije počinju onda da češće preko dana uživaju 30—40 grama ugljičnih hidrata u obliku brašna. Ovo se liječenje tako dugo nastavlja, dok se stanje u jetrima znatno ne po­pravi, a za to je mjerilom alimentarna glikozurija nakon užitka galaktoze. U težim slučajevima U m b e r preporuča uz navedenu terapiju i duodenalnu instilaciju 8—12 grama magnezijevog sulfata izmjenično s injekcijama ekstrakta hipofize. Pri tom se u hrani pruža veća količina ugljičnih hidrata, dok se masti i bjelančevine pružaju u normalnim količinama. Toliko o dijeti! Htio bi samo još nadovezati, da hiper- holesterinemija, koja u etiologiji žučne litijaze igra veliku ulogu, ne nastaje uslijed stanovite hrane, nego uslijed hormonalnih procesa i stanovitih nervoznih stanja naročito u graviditetu i puerperiju, te za vrijeme laktacije, pa i za vrijeme same menstruacije (Hiperlipemija kao pripravni proces za stvaranje mlijeka kod žena!). Hiperholesterinemija uslijed hrane je prolazna i kratkotrajna, pa ne može da imade toliki upliv. U ostalom je P e l te stvari potanje opisao i pozivajući se na razne eksperimentalne rad­nje prije njega.

b) U l j e n e k u r e .Osim dijete prepisuju liječnici često uljene kure. Liječenje žučne litijaze s maslinovim uljem po­

tiče od američkoga liječnika Dra K e n n e d y - j a , koji ju je navodno prvi puta vidio kod Indijanaca. R o s e n b e r g je navodno god. 1889. kod žučnih fistula na psima opažao umnoženje žučne sekrecije i povišenje sadržaja žuči nakon užitka maslinova ulja. To je prema prijašnjim mojim izvodima malo čudna stvar pa samo dokazuje, kako treba sva ta opažanja primati uz neku rezervu.

Da mast može da prelazi u žuč, općenito se poricalo, dok nije V i r c h o w dokazao, da uživana mast u jetrima prolazi intermedijarnu izmjenu tvari, pa u crijevu biva rezorbirana, a u jetrenoj stanici djelomično primljena, a djelomično u žuč izlučena. Na tome principu trebala bi da počiva uljena kura. Tako zvani Oeldoktori pretpostavljaju, da uslijed ulja žučni kamenci postaju mekši i gladi i da na taj način laglje odilaze iz žučnih vodova. To je međutim vrlo labav nazor i ako ga katkada zastupaju i vrlo ozbiljni ljudi. Naročito u tom smjeru imade velikih zasluga Gustav S i n g e r , koji je opisao siste­matsku uljenu kuru. Ja sam tu kuru u nekoliko slučajeva ispitivao, no ne mogu se pohvaliti osobitim efektom. Uljeni doktori si pretstavljaju, da uslijed te kure mogu da istjeraju žučne kamence. Ne smi­jemo ali zaboraviti, da istjerani kamenci iza uljene kure nijesu uvijek žučni kamenci, nego da su često čisti uljeni kameni, jer se ulje, kao koncentrirana mast, u crijevu pretvara u sapune, pa ti sapuni na­puštaju crijevo u obliku malenih zelenkastih kuglica, koje izgledaju kao nabubreni žučni kamenci. Na­dalje ne smijemo zaboraviti, da kamenci mogu da se iz žučnih vodova čiste bez uljenih kura, pa ko­načno da odlazak kamenaca u crijevo sačinjava samo jedan i to nebitni dio terapije žučnoga kamenca.

Teoretski ja zabacujem uljenu kuru, jer idem za razrijeđenjem žuči, koje smatram svrsishodnim. Ne mogu ali da odobravam zauljivanje žuči, koje možda i pruža katkada subjektivno olakšanje, quoad sanationem polučuje ali baš obratno, budući da se sa zauljivanjem žuč samo zgušćava. A šta imadu na to tek da kažu oni dijetetičari, koji zabranjuju svaki užitak masti, kada znademo, da se ulje sastoji od čistih masti.

Međutim ja zabacujem uljenu kuru i iz jednog dubljeg razloga. Prehranjivanje s velikim količi­nama masti prouzrokuje masnu infiltraciju u jetrima. Teoretski nam je ali iz fiziološke kemije poznato,

305

da su masti i glikogen u jetrima dva suprotna elementa. Gdjegod se u jetrima nakuplja mast, nestaje glikogen i obratno. Glikogen je ali za funkciju jetrene stanice od velike važnosti. Ako se dakle kod uljene kure u jetrima nagomilava mast, nestaje glikogen, pa se umanjuje sekretorna funkcija jetrene stanice, a to opet vodi do novoga stvaranja žučnoga kamenca. Uljena kura nije dakle samo od slaboga terapeutskoga efekta, nego je upravo štetna, jer prouzrokuje zgušćivanje žuči i jer rastjerava glikogen iz jetrene stanice, pa prema tome bolest u korjenu pogoršava.

c ) M e d i k a c i j a s h o l a g o š k i m s r e d s t v i m a .B r u g s c h vrlo svrsishodno dijeli ove medikamente u takove, koji djeluju holagoški (istjerivanje

žuči iz žučnih vodova) i onakove, koji djeluju holeretski (pojačavanje žučne sekrecije iz jetara).Najpoznatija holagoga jesu rheum, senna, podophyllin i živine soli, dok su među holeretskim

sredstvima najpoznatija salicylna kiselina, arsenovodik i soli žučnih kiselina.Jasno je, da kod endogenih oboljenja glavnu ulogu moraju imati holeretska sredstva, dok kod

eksogenih bolesti glavnu ulogu igraju holagoška sredstva.E i g e r tvrdi, da pilocarpin i sva sredstva, koja podražuju vagus, djeluju jako holeretski, dok

simpatotonički medikamenti navodno imadu antiholeretsko djelovanje. To međutim izgleda da nije tačno, jer mnogi autori tvrde, da otrovi, koji djeluju na parasimpatički sistem, ubrzavaju ispražnjivanje žučnog mjehura (holagoško djelovanje), ali da na sekreciju žuči iz jetara nemaju nikakovoga upliva. Fiziolog S c h ü r f f zastupa stanovište, da soli žučnih kiselina održavaju holesierin u otopini, a cholati da na­vodno pojačavaju žučni tok i rastapaju žučne kamence, što ali uvijek ne stoji.

F ü r t h je mišljenja, da je cholna kiselina s njenom modifikacijom, desoxycholanskom kiselinom, od velikoga zamašaja za žučni tok.

S i n g e r u prvome redu preporuča choleval (srebreni preparat žučne kiseline), a zatim natrijev cholat. Prvi preparat on daje intravenozno kod grozničavih stanja, drugi pako oralno, pa je s tom me- dikacijom vrlo zadovoljan. S metalskim spojem hoće da polučuje dezinfekciju žučnih vodova, a veziva­njem sa žučnim kiselinama organotropiju ( S i n g e r i W i l l he im ) .

Prije se mnogo upotrebljavala na temelju V a l i snie r is-ovih studija btopina od tri dijela aethera i jednoga dijela terpentina, koja je navodno imala stenolitično djelovanje.

Danas nam je poznat čitav niz holagoških sredstava kao chologen, decholin, degalol, cholaktol, cholelysin, choleflavin, lactobilin, agocholin, cholotonon itd. Ja sam sva ta sredstva ispitivao na njihovo holagoško djelovanje, ali nijesam mogao naročitoga efekta da nađem.

Osim toga imade i sva sila čudotvornih sredstava, koja navodno imadu katkada sasvim lijepi učinak. Obično su to laksancija u raznim kombinacijama, koja se putem reklame publici narivavaju. K tome dolazi još čitav niz narodnih ljekarija, koje djelomice neko znanstveno obrazloženje podnašaju, djelomice su ali bez ikakovoga smisla. U tom pogledu je naročito orijent vrlo fantastičan. Uopće je posve nevjerojatno, kako lajici baš kod žučne litijaze rado bolesnicima prepisuju lijekove. Tako je kao kućni lijek osobito obljubljen sok od povrtnice (četvrt povrtnice ribano na porcelanu. Sok, koji se kroz sito procijedi, pije se dva puta na dan). Sok od povrtnice navodno može in vitro da rastapa žučne kamence, pa bi se radi toga trebao da pije. Kako ali sok od povrtnice kod živoga čovjeka dolazi do žučnoga kamenca. Ta on se uslijed probave u želudačno-crijevnom traktu toliko mijenja,da od njegvoga djelovanja ništa ne preostaje. A tek dok dođe u žuč!

Ali otvorimo li koju knjigu homeopatije! Kakova sredstva u najmanjim količinama se tu prepo­ručuju! Aconit, chamomilla, pulsatilla, nux vomica itd.

Holeretska medikacija ide za tim, da ti medikamenti pojačavaju izlučivanje žuči, a da pri tome ne smetaju funkcijonalnu igru žučnog mjehura ( G i l b e r t i Č a r n o t). U tome se ta medikacija razli­kuje od holagoške medikacije, kod koje se samo sadržaj ekstrahepatalnih žučnih vodova imade da ot- strani. Glavna je indikacija holeretskih sredstava drenaža jetara, koja popravlja stvaranje kamenca i in­fekciju kod litijaze. Ako uzmemo da holeretska sredstva dopiru i u nutrinu limfe, pa da na taj način provađaju intersticijonu drenažu, mora efekat holeretskih medikamenata da je osobito snažan. Po C h a - b r o l -u, C h a r o n a t - u i M a x i m i n-u koji su svoje pokuse izvađali na 300 pasa, pripadaju najefektnija holeretika aromatskoj grupi. Kod čovjeka ali ta grupa nije uvijek neškodljiva.

Osim holereze imadu medikamenti da prouzroče i dezinfekciju žuči. U tom smislu je po A b r a ­ni i-ju urotropin od osobitoga učinka (alkalesciranje žuči). S ta dva stanovišta od osobitog je djelovanja saliformin (salicylska holereza i urotropinska dezinfekcija).

Ja sam u svom prilogu k patologiji i terapiji žučnoga kamenca čitav niz medikamenata ispitivao na njihovo holeretsko djelovanje, pa sam našao, da su spojevi natrija s ugljičnom, sumpornom i sali- cylnom kiselinom vrlo podesna holeretska sredstva. Kao najbolji holeretikum se pokazao pri tome ato- phanyl (prije i icterosan) kod intravenozne aplikacije. To sredstvo povišuje sekreciju žuči preko četve­rostrukoga, a pri tome je sadržaj vode u žuči znatno jače povišen nego sadržaj čvrstih čestica. Povi­šenje žučne sekrecije raste već u prvome satu nakon injekcije, pa u četvrtom satu postepeno opada, te se tek nakon 7 sati vraća k normalnome. Kod oralnog uzimanja atophana je holereza slabija (po prilici za polovicu), ali zato duže traje, pa je još nakon 24 sata primjetljiva.

Osobito me obradovalo, da sam na kongresu u Vichy-u u predavanju profesora C h a b r o l - a čuo, da je i on s atophanom polučio slične rezultate. C h a b r o l dapače spominje peterostruku holerezu s atophanylom. To me je tim više obradovalo, što sam ja svoja opažanja publikovao već 1926., dok ih je C h a b r o l objelodanio tek 1932., dakle šest godina iza mene.

d) L i j e č e n j e ž u č n e l i t i j a z e p i ć e m d e s t i l i r a n e v o d e p o G l ä s s n e r-u.Normalan čovjek uvijek u tijelu raspolaže s nekim pretičkom natrijevog chlorida i vode, koji može

kraj hrane, koja je oskudna na natrijevom chloridu ili kraj prejakoga užitka vode, da izlučuje. Preko­mjerni natrijev chlorid dakle može biti izlučen iz tijela, a da pri tome regulacijona središta uopće ne dolaze do djelatnoga izražaja. Ako ali istodobno ograničimo dovoz tekućine u tijelo, dolazi do jake diureze. No uvijek ostaje neki pretičak natrijevog chlorida u tijelu, koji omogućuje porast do optimuma. Samo prekomjerni dovoz natrijevoga chlorida uz istodobno ograničenje ulaza vode u tijelo, prouzrokuje po N o n n e n b r u c h - u diurezu. G l ä s s n e r je te odnose proučavao, ali je umjesto hrane, koja bi bila oskudna na natrijevom chloridu, upotrebio vodu, koja je prosta od natrijevoga chlorida (aqua hyper- destillata).

306

Na temelju starijih opažanja Huch a r d - a , L a b é - a i Cam p a n i - a mogao je G l ä s s n e r da ustvrdi, da nakon užitka hiperdestilirane vode (1—2 litre na dan) sadržaj natrijevoga chlorida 11 krvi pada na normalu, da se od organskih sastojina u krvi naročito umanjuje mokraćna kiselina i mokraće- vina te dušični ostatak, ako je isti bio povećan. Sve to moglo bi se sasvim korisno upotrebiti kod bu­brežne litijaze, kod uloga i jakih hipertonija. No kod žučne litijaze ja ne vidim za ovu terapiju logičnoga oslonca. U svojoj biti je ova terapija baš protivno od liječenja s mineralnim vodama. Šta ali imadu žučni konkrementi s umanjenjem mokraćevine, mokraćne kiseline i natrijevog chlorida? Jedino sadržaj vapnenca bi kod upale žučnog mjehura mogao doći u obzir. Umanjenje mokraćevine i mokraćne kiseline ali znači kod ocjene jetrene funkcije baš oslabljenu funkciju jetara, a to bi baš obratno bilo od terapije žučne litijaze.

Ja sam tu terapiju u nekoliko slučajeva promatrao, ali ne mogu ustvrditi, da sam od nje opazio bilo kakove koristi. Konkrementi, koji su pri tome sa stolicom katkada odlazili, bili su čisti vapneni kamenci, pa nikada u njima nijesam mogao naći holesterina. Vapneni kamenci u stolici ali još dugo ne moraju biti žučni kamenci, već mogu da se tumače i kao obični fekalni kamenci. Osim toga istjerivanje žučnih kamenaca nije bitni dio terapije žučne litijaze, kao što i sami kamenci nijesu bitni simptom te bolesti. Ova terapija je još premlada, a da bi ju tako u naprečac mogli da osudimo, no prva opažanja, koja sam imao prilike da kontroliram, nijesu pokazala povoljan rezultat. Stanje u jetrima se pri tome apsolutno ne poboljšava, pa je nakon opetovanih kura stanje sasma isto, kakovo je bilo pred kurom.

e) B a l n e o l o š k o l i j e č e n j e .Liječenje žučne litijaze, ako ono ima da bude svrsishodno, mora da odgovara slijedećim princi­

pima. Ono mora da prouzrokuje holerezu, holagogiju, antisepsu, i mora da ugađa jetrima. Sve to u sa­vršenoj formi polučuje balneološko liječenje.

Uobičajeno balneološko liječenje sastoji se uz fizikalnu terapiju u piću naravnih mineralnih voda. Tu se obično tvrdi, da to piće naravnih mineralnih voda prouzrokuje jaku holerezu, jaku holagogiju, alkalesciranje, dakle dezinfekciju, preokret u jetrima, anafilaksiju itd. Sve to se obično tvrdi, a da se za sve te tvrdnje ne može pružati dostatan dokaz. Pa i g. prof. R a d o n i č i ć je u svome predavanju hvalio efekat pićem mineralnih voda, pa je sam spomenuo, da nam njihovo djelovanje nije dosta poznato i jasno. Potsjećam vas na debatu, koju je prof. A n t i č pred nekoliko godina vodio s balneolozima u Vrnjačkoj banji, kada im je predbacio, da čitava krenoterapija nije drugo, nego zeileisovština u drugom izdanju. I prof. P o r ges u Wienu imade slične nazore o krenoterapiji. Fis s in g e r doduše šalje svoje bolesnike u Vichy, ali u tu terapiju mnogo ne vjeruje.

No to su agumenti, s kojima ne možemo da radimo. Ili nešto imade učinka ili ga nema. Ako ga imade, moramo znati i na čemu taj učinak počiva, jer inače to nije medicinska znanost. U misterije se u znanosti ne možemo upuštati, jer inače bi i Lourdes morali uvrstiti u terapiju na medicinskome fa­kultetu. Argumenat, koji prof. Ra d o n i č i ć navada za dobru vrijednost Karlovych Vara i Vichy-a, pa valjda i za neke domaće naše mineralne vode ., a koji se sastoji u tome, da svijet već preko 100 godina posjećuje ta vrela, pa neki đavo mora da na tome i stoji, ne možemo uzeti kao argumenat. Zašto svijet ne bi mogao biti 100 godina lud! Potsjećam samo na komediju s Nauheimom. Nauheim je kupalište s jakim naravnim kupkama ugljične kiseline. To se kupalište kroz decenije i decenije posje­ćivalo protiv reumatičnih oboljenja. Desilo se međutim, da su neki od tih reumatičnih gostiju imali griješku na srcu, pa su kod uporabe ugljičnih kupelji naglo umrli. Tada je izašla stroga liječnička kon­trola, da ljudi, koji su bolesni na srcu, ne smiju doći u Nauheim i liječnici su bolest srca apsolutno smatrali kontraindikacijom za Nauheim. Međutim se na temelju znanstvenih istraživanja dokazalo, da su ugljične kupelji baš kupelji kat eksohen za srčane bolesti, a da su smrtni slučajevi nastali uslijed neznanstvene uporabe tih kupelji, jer su kupelji prejako djelovale na srce u smislu masaže. Danas je Nauheim ekskvizitno kupalište za bolesti srca, a za reumatizam u opće ne dolazi u obzir. Pa zar nijesu ljudi bili oko 100 godina ludi i neuki! To dakle ne može biti nikakovim argumentom, pa ne ćemo do­puštati, da balneologija počiva na labavim nogama mističnih pojmova, koji se temelje na empiriji, baš tako, kako ne možemo dozvoljavati, da se religijozni momenti uvlače u taj misterij. Djelovanje mine­ralnih voda imade svoju znanstvenu podlogu, koju je izradila moderna hidrologija.

Djelovanje naravnih mineralnih voda je jače, nego što bi bilo djelovanje odgovarajućih farmako­loških doza odnosnih medikamenata. Te učinke sastavnih dijelova mineralnih voda studirao je P h o e b u s . On je htio da ustanovi, koja količina svakog pojedinog sastavnog dijela u mineralnoj vodi treba da se u 24 sata uživa, da efekat bude jednak farmakološkom efektu uobičajenih doza. E. H. Kis c h je te brojke nazvao balneoterapeutskim ekvivalentama, pa ih je za svaki sastavni dio u mineralnoj vodi izračunao.

Da razumijemo efekte pića mineralne vode kod žučne litijaze, moramo još kazati nekoliko opće­nitih riječi.

Polazeći s opažanja, da užitak hladne Rogaško-slatinske vode djeluje u smislu proljeva, a užitak vruće vode u smislu zapeke ( R o s s b a c h ) , pretpostavio sam raznolikost difuzije u obim slučajevima. Brojio sam dakle krvna tjelešca nakon užitka vruće i hladne vode i našao sam slijedeći zanimljivi re­zultat:

Nakon užitka od 400 g hladne Styria-vode naraste broj eritrocita nakon 1 sata po prilici za 17% On tada postepeno opada, te se nakon 4 sata vraća k normali. 1 sadržaj hemoglobina u krvi raste pro­porcionalno sadržaju eritrocita, ali samo za 8%, pa se nakon 2 sata vraća k normalnome.

Obratno je bilo nakon užitka vruće vode, i ako brojevi nijesu ostali u istome omjeru. To bi zna­čilo, da krv nakon užitka hladne vode postaje oskudnija na tekućini, nakon užitka vrele vode ali da krv imade više tekućine.

Uzeo sam nadalje dvije staklene cilindrične posude, pa sam ih s njihovim otvorima tako među­sobno prislonio, da je među njima bila organska membrana. Jednu cilindričnu posudu napunio sam s otopinom Glauberove soli, a drugu s fiziološkom otopinom natrijevog chlorida i to tako, da ova poto­nja tekućina može kroz kapilarnu cijev da otiče, a kroz jednu veću cijevčicu da pritiče. Dovodna i od­vodna ta cijev spajaju se u staklenom rezervoaru. Na taj način postoji stalna cirkulacija kroz otopinu natrijevoga chlorida. U obim cilindričnim posudama ugrađen je po jedan termo- i manometar. Osim toga su u obim cilindričnim posudama postavljene naprave za oduzimanje proba. Postavimo li taj sistem

307

u tok, opazit ćemo, đa kod temperature od 12° C uz jasan šum počinje difuzija otopine natrijevoga chlo- rida prema otopini Glauberove soli. Titriramo li svakih 10 minuta pokusne količine iz obih tekućina, možemo se orijentirati o stanju difuzije. Promatramo li tu difuziju nešto duže, možemo se uvjeriti, da temperatura Glauberove otopine stalno raste, dok ne poluči visinu od preko 13° C, a tada opet opada. Difuzija postaje slabijom, te se počinje okretati od Glauberove otopine prema otopini natrijevog chlorida.

P o v i š e n j e t e m p e r a t u r e d i f u z i j o n e o t o p i n e , k o j a j e j a m a č n o n a s t a l a u s l i j e d t r e n j a , i m a d e d a k l e s v o j s t v o , d a o b r a ć a s m j e r d i f u z i j e .

Uzmemo Ii ali od iskona dvije raznoliko temperirane difuzijone otopine, pa postavimo organsku membranu na eliptičnom otvoru u obliku slova U svinute cijevčice, koju zataknemo u hladnu tekućinu, a kroz koju svinutu cijevčicu teče vruća otopina, opazit ćemo kod opetovanih pokusa, da smjer difuzije kod stanovite koncentracije uvijek teče od tople k hladnoj otopini.

S m j e r d i f u z i j e n i j e s a m o o v i s a n o d k o n c e n t r a c i j e d i f u z i j o n i h o t o p i n a , n e g o i o d t e m p e r a t u r e i s t i h .

Difuziju kroz membrane opažamo vrlo često. Promatramo li difuzijone odnose kroz takovu difu- zijonu membranu, moramo imati u vidu, da se difuzijona membrana sastoji od nekoliko milijuna stanica. Difuzija treba da se odigra u svim tim stanicama. Svaka stanica menibraninoga tkiva je ali organična jedinica za sebe, koja imade svoj centar (nucleus) i svoju periferiju (protoplasma).

Promatramo li difuziju unutar svake pojedine stanice, opažamo, da difuzija s jedne strane u sta­nicu ulazi, preko centra stanice prolazi, a na drugoj strani da iz stanice izlazi. Kod jednog te istog smjera difuzije dakle imademo u različitim dijelovima stanice mjestimice endozmozu, mjestimice eksoz- mozu. Mojim pokusom dade se i to lako protumačiti.

Difuzija u stanicu, endozmoza, prouzrokuje uslijed trenja povišenje temperature unutar stanice, koja polučuje svoj maksimum na mjestu, na kojemu je trenje maksimalno. Uslijed maksimuma tempe­rature nastaje sada obrat u smjeru difuzije, pa endozmoza prelazi u eksozmozu. Tako vidimo, da usli­jed organičkih odnosa difuzija napreduje uvijek u jednome te istome smjeru, i ako ona organofizikalno nije jedinstvena pojava, nego se sastoji od lanca ekso- i endozmoza. Difuzija ali uvijek ide od više k nižoj temperaturi. Samo tako možemo razumjeti, da organička stanica kao organska jedinica, na jednoj strani njezinoga centra pokazuje drugo ponašanje, nego na drugoj strani, pa na taj način živa stanica služi kao anorganski mrtvi vodič difuzijonih čestica u jednome smjeru.

Mislim da iz toga smijem bezodvlačno da zaključim, da kod pića hladne mineralne vode nastaje difuzija iz krvi prema crijevu, a kod pića vruće vode obratno difuzija iz crijeva prema krvi. Uslijed toga nastaje nakon užitka vode prolazna promjena u broju krvnih tjelešaca ( T i e t z e , O e r t e l , H a m m e r - s c h l a g , G r oss), a na taj način nastaju i fenomeni nagomilavanja tekućine u crijevu.

Nakon pića vruće vode nastaje zapeka stolice, dok nakon pića hladne vode nastaje proljev ( R o s s b a c h ) . Proljev nakon užitka hladne rogaško-slatinske mineralne vode nastaje na taj način, da se u crijevu nagomilavaju velike količine tekućine, koje su se iz tkiva i krvi onamo sabrale. Te nagomi­lane vodene količine provociraju u crijevu jaki peristaltički podražaj, pa po M e e r i n g - u prouzrokuju t. zv. strjelovita ispražnjivanja.

Uslijed strjelovitih ispražnjivanja crijeva ali nastaje u crijevu negativni tlak ( G r o s s ) . Budući da se pako kod prolaza tekućine kroz dvanaesnik sfinkter žučovoda uvijek otvara (možda i uslijed djelo­vanja magnezija u mineralnoj vodi, analogno duodenalnoj instilaciji magnezijevog sulfata) biva uslijed negativnog crijevnog tlaka žuč iz žučnih vodova isisavana.

Sama sekrecija žuči nakon užitka mineralne vode dakle ne biva niti umanjena, kako je to V i n o ­g r a d o v ustvrdio (tek ekspulzija biva nakon užitka vruće vode umanjejial). Ona ali ne biva niti znatno povišena, kako je to L e v a š e v ustvrdio (o tom u ostalom kasnije!). Ž u č t e k b i v a u s l i j e d p o m e n i o p i s a n e a s p i r a c i j e i z ž u č n i h v o d o v a r a d i k a l n o i s i s a v a n a , p a j e t o j e d a n o d g l a v n i h e f e k a t a l j e k o v i t o s t i r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e k o d ž u č n e s t a z e .

S toga stanovišta je piće vruće mineralne vode prije štetno nego korisno, jer ono djeluje u smislu opstipacije i umirenja žučnog toka, pa prouzrokuje žučnu stazu, uslijed koje se sam po sebi neznatan holeretski efekat još više slabi. Prema tome je ali i jasno, da su alkalijsko-salinijske hladne mineralne vode tipa Rogaške Slatine za liječenje žučne litijaze od veće indikacije, nego li vrući izvori tipa Kar­love Vary, ili čak alkalijske kiselice tipa Vichy. Na taj način dadu se i tumačiti toliki neuspjesi karlo-varske kure i bolji rezultati liječenja u Rogaškoj Slatini.

Interesantno je, da Rogaška Slatina zahvaljuje svoju svjetsku reputaciju činjenici, da je tadanji hrvatski ban, grof Nikola Zrinjski, prilikom lova slučajno u taj kraj zalutao (oko 1640. god.), pa kako je bolovao na žutici, poslušao je savjet domaćih seljaka, da pije vodu iz ljekovitoga izvora, te je ozdra­vio. Čudan slučaj, da je to baš morao biti jedan grof, koji je na jetrima bolovao. Pa ipak je grof Zrinj­ski tada sigurno pio samo hladnu mineralnu vodu, jer je vrlo nevjerojatno, da je tada u Rogaškoj Sla­tini, tadanjem prirodnom i nekultiviranom selu, postojao neki liječnik ili barem nadriliječnik, koji bi grijanje vode preporučio. Pa i seljaci su vodu pili samo hladnu, jer na vrelu tada nije bilo nikakovih naprava za grijanje vode, budući da su vrela bila posve prirodna, bez ikakove kaptaže, više pristupačna životinjama nego ljudima.

D j e l o v a n j e r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e n a ž u č n u l i t i j a z u d a k l e j e u p r v o m r e d u h o l a g o š k o i t o a s p i r a t o r n o , a t e k n a k o n t o g a u n e k u r u k u h o l e r e t s k o .

Ja sam to na psima s fistulama jasno dokazao, budući da sam mogao demonstrirati, da nakon užitka slatinske mineralne vode žuč ne biva niti znatno umnožena, niti znatno razrijeđena. No zato sam u stolici pacijenata mogao da dokažem, kako ista biva svaki dan intenzivnije zelena, a kemijskim reak­cijama na žučne boje u sveđ razrjeđenijim probama mogao sam dokazati, da je sadržaj žuči u stolici u prvih pet dana narasao poprječno na dvostruko, da slijedećih devet dana još uvijek i ako u manjem omjeru raste, a tek nakon 14 dana počima da opada, što jasno govori u prilog holagoškoga djelovanja.

Ako je dakle rogaško-slatinska mineralna kura u glavnome holagoške naravi, moramo ju, želimo li da bude u skladu sa svima pretpostavkama balneološke kure, da usavršimo. Ponajprije moramo da pojačamo holerezu pomoću svrsishodne medikacije, zatim moramo da provedemo medikamentoznu de­zinfekciju žuči i konačno moramo da provedemo zaštitnu terapiju jetrenoga parenhima.

3

308

I ako sam spomenuo, da rogaško-slatinska kura (a mislim time i svaku krenoterapiju s alkalijsko- salinijskim vodama) imade u glavnome holagoško djelovanje, imade ona i svoj holeretski učinak.

D i r e k t n a h o l e r e z a prema mojim mjerenjima na fistulama kod pasa nije osobito velika. Ja ovu holerezu označujem direktnom, jer se ona mjeri neposredno iza pića mineralne vode. Promatramo li ali ovu holerezu kroz više nedjelja i mjeseci, opazit ćemo, da holereza stalno raste, te konačno do­siže visinu od preko dvostrukoga prvotne holereze. Ovu holerezu ja označujem i n d i r e k t n o m h o l e - r e z o m i to na temelju slijedećih misli.

Žučna litijaza je primarno bolest jetara, koja se očituje u tome, da izlučivanje žuči u jetrima usli­jed oskudice glikogena slabi. Uslijed oslabljene felogenije je sekretorni tlak u žučnim vodovima slabiji, pa on mora da izmiče ispred suprotnoga tlaka žuči, koja je od Vater-ove papile retropulzirana. Na taj način nastaje stagnacija žuči u žučnim vodovima s konzekventnom infekcijom i sedimentacijom žuči. N a k o n d u g o g u ž i v a n j a r o g a š k o - s l a t i n s k e m i n e r a l n e v o d e s v e s e v i š e k u ­m u l i r a d j e l o v a n j e m a g n e z i j e v i h j o n a u j e t r i m a , a t i m a g n e z i j e v i j o n i i m a d u p o i s t r a ž i v a n j i m a b e č k o g a f a r m a k o l o g a F r ö h l i c h-a t a j e f e k a t , d a s p r e č a v a j u o d t o k š e ć e r a i z j e t a r a , p a d a n a t a j n a č i n d j e l u j-u u s m i s l u š t e d n j e g l i k o ­g e n a u j e t r i ma . U s l i j e d t o g a s e o p o r a v l j a f e l o g e n i j a , p a s v r e m e n o m n a s t a j e s e k u n d a r n a h o l e r e z a , k o j u s a m j a r a d i t o g a n a z v a o i n d i r e k t n o m .

Ako dakle i nije direktna holereza kod krenoterapije u Rogaškoj Slatini, a vjerujem, da je tako i kod svih srodnih voda, osobito velika, indirektna holereza uslijed djelovanja magnezija tolika je, da možemo kazati, da je uz holagošku aspiraciju i holeretsko djelovanje mineralnih voda sasvim zamjerno. Magnezijevi joni spadaju među teško rezorptivne katijone, jer se od svih katijona najlaglje rezorbira kalij, zatim natrij, litij, amoniak, mokraćevina a najteže Kalcij i magnezij. Međutim u smjesi raznih lako i teško rezorptivnih jona utječu prema istraživanjima Kio n k e jedni na druge, pa iz teško rezorptivnih jona prave laglje rezorptivne. Tako i magnezij u našim mineralnim vodama biva laglje razorbiran. Ta rezorpcija magnezija odigrava se u crijevu a ne u želucu, pa se iz crijeva preko jetara izlučuje magnezij kroz žuč. Zato i nalazimo u urinu samo minimalne količine izlučenoga magnezija, dok se glavni kvantum izlučenoga magnezija nalazi u fekalnim masama, u koje dolazi preko jetara i žuči.

Već je F i s s i n g e r na to upozorio, da jetreni kamenci imadu veći sadržaj magnezija od mje- hurnih (prvi 7’5%, a drugi 5T7%), što je dokazom, da u jetrima imade više magnezija nego u žučnom mjehuru. Joni magnezija dolaze do svoga izražaja valjda na taj način, da kod hidrolitske disocijacije karbonata stvaraju hidroksilne jone. W i k i je čak pokazao, da magnezijevi joni imadu i neko lokalno- anestetsko djelovanje, pa kod koncentracije magnezijevih jona u krvi životinja do 1 pro mille, nastaje čak duboka narkoza. Tu koncentraciju ne bi bilo teško postići kraj dužega uživanja mineralne vode, kada bi magnezijev jon bio direktno u krv rezorbiran. No baš radi toga magnezijevi joni bivaju rezorbirani putem jetara, pa jetra pomoću žuči svojim antitoksičnim djelovanjem suvišak magnezija preko žučnih vodova odvode u crijevo. I to valjda spada među zamršene regulatorne funkcije jetara. Nema ali sumnje, da i ovako magnezijevi joni prouzrokuju neku analgeziju kod žučne litijaze. No glavni je njihov učinak regulacija glikogena u jetrima.

Cesto se spominje, da vruće mineralne vode moraju imati jači holeretski učinak od hladnih, jer se u toplim otopinama joni laglje rezorbiraju nego u hladnima. To je sasvim u skladu sa studijama Kio n ke. No to vrijedi za rezorpciju jona u želucu, nikako ali za rezorpciju u crijevu, a naročito ne za magnezij. Rezorpcija magnezija nije toliko ovisna od temperature otopine, koliko je ovisna od me­đusobnog uplivanja jonske rezorptivnosti i od količine samih jona.

S time u vezi dolazim na usporedbu između Karlovych Vara i Rogaške Slatine. Obično se tvrdi, i to jedino na temelju neke empirije, a bez ikakove znanstvene podloge, da vruća karlovarska voda mora da imade jače djelovanje na žučnu litijazu od hladne rogaško-slatinske vode, pa se Rogaška Slatina tek onako mimogređ pušta da životari pored Karlovych Vara, kao kupalište za siromašnije ljude. Da to nije ispravno, već sam spomenuo, jer ja u Rogaškoj Slatini imadem svake godine po četrdesetak pacijenata iz Sjeverne Amerike, po pedesetak iz Grčke, pa po nekoliko iz engleskih kolonija i iz čitavoga svijeta, koji su već opetovano puta bili u Karlovym Varyma i Vichy-u bez ikakovoga uspjeha, a u Rogaškoj Slatini su polučili kolosalan efekat. Dozvolite mi, da se pri tome malo zaustavim.

B a l n e o t e r a p e u t s k o l i j e č e n j e ž u č n e l i t i j a z e m o ž e m o d a p r o v e d e m o n a d v a n a č i n a : i l i p r o p i s u j e m o k u r u p o t i p u K a r l o v y c h V a r a i l i k u r u p o t i p u R o g a š k e S l a t i n e .

Želimo li, da usporedimo te dvije mineralne vode, uzet ćemo jednostavnosti radi vrelo Donat iz Rogaške Slatine i vrelo Mühlbrunn iz Karlovych Vara.

Pojam uspoređivanja Donat MühibrunnSpecifična težina 1,010063 1,00527Temperatura 11,8 C 46 CKapacitet (1 litra u sekundu) 260 6,8Depresija — 0,440 — 0,293Ozmotski tlak 5,33 atm 3,55 atm

U jednoj litri sadržano je:Kalija 0,071 0,10483Natrija 1,3004 1,69884Lithija 0,00015 0,00171Calcija 0,2853 0,13186Magnezija 0,6572 0,04694Ferrojona 0,00474 0,0056Aluminija 0,00013 0,00016Chlora 0,05279 0,61417Sulfatjona 1,45304 1,6946Hydrocarbonatjona 4,2680 2,1077

309

Iz ove usporedbe se vidi, da je rogaško-slatinska mineralna voda koncentriranija od karlovarske vode, da imade dublju depresiju, inače sličan sastav, ali da imade veći ozmotski tlak i neprispodobivo veći sadržaj magnezijevih jona (1500% više).

T i p - k a r l o v a r s k e k u r e (pićem vruće mineralne vode) je po svojoj biti tip spazmolitske kure, koja ide za tim, da umiruje žučni sistem, i da se ugne napadima. Na taj način možemo da polu­čimo prolazno poboljšanje, ali bolest kao takova ostaje dalje, a uvjeti za taloženje kamenca samo su pojačani, jer se žuč nalazi u trajnoj stagnaciji i stalnom zgušćivanju. Holagoški efekat je minimalan, ali zato je spazmolitski efekat topline veći. Nešto dolazi u obzir analgetsko djelovanje magnezija, jer se radi topline vode više magnezija rezorbira u želucu. No efekat holereze, pa efekat dezinfekcije i zaštite jetrenog parenhima je minimalan, jer je koncentracija magnezijevih jona veoma malena. Sa stanovišta radikalnog poboljšanja ta se kura ne može da preporuča. Palijativno se može da upotrebi, pa ju onda najbolje upotrebimo u samim Karlovÿm Varyma, ali nikako u Rogaškoj Slatini, gdje se mora umjetnim grijanjem mineralne vode tek da imitira. Uslijed umjetnog grijanja se ali fizikalna svojstva mineralne vode bitno mijenjaju.

T i p r o g a š k o - s l a t i n s k e k u r e (pićem hladne mineralne vode) je tip radikalnije kure, jer čisti žučne vodove. Pa i pod rizikom pojačanih napada, ta kura nije spazmolitska, nego radikalna, jer razrijeđuje i goni žuč. Ta kura imade jači holagoški efekat i jače djelovanje magnezija od karlo­varske kure, dakle i jači upliv na sama jetra.

Po meni opisana aspiratorna holagogija se javlja odmah nakon užitka mineralne vode, dok se indirektna holereza razvija tek nakon nekoliko nedjelja. Radi toga nastaje u početku kure nesrazmjernost između aspiracije žuči iz žučnih vodova i naknadne sekrecije žuči iz jetara. Taj se nesrazmjer očituje u prejakoj aspiraciji, koja prouzrokuje manje grčeve. Grčevi se javljaju ponajčešće u lijevom jetrenom režnju, i ako su oni za vrijeme napada bili lokalizirani na desnoj strani jetara. To se pokušalo tumačiti reflektornom pojavom. Ja za to imadem drugo tumačenje. U duhu mojih izvoda, po kojima je desni jetreni režanj u glavnome regulatorne naravi, isisava se žuč kod aspiratornoga efekta laglje iz lijevoga jetrenoga režnja nego iz desnoga, jer se u lijevom režnju nalazi manje žuči nego u desnome. U lijevom režnju dakle nastaje hiperefekat aspiracije, dok sekrecija žuči tu potpuno iznevjeruje. Aspiratorni efekat dakle nailazi na lijevoj strani na prazne žučovode, pa na taj način nastaje hiperaspiracija, koja prouz­rokuje efekte aspiratornih grčeva. No ovi grčevi sve više slabe, čim se više razvija indirektna holereza pa napokon sasvim iščeznu.

Efekat rogaško-slatinske kure na žučnu litijazu javlja se dakle u smjeru stvaranja žuči, razrjeđi- vanja i isisavanja žuči, a sve to teži za idealnim stanjem, jer poboljšava stanje u jetrima, čisti i dezin­ficira žučne vodove, rasprskava, rastapa i goni žučne konkremente.

Kako dakle vidimo, tip je rogaško-slatinske kure sasvim drugačiji od tipa karlovarske kure. On je radikalniji i bolji. Pri tome ali moram da naglasim, da je taj tip kure po meni lično zamišljen i pro­tumačen, a s mnogim uspjesima i dokazan. Rogaška Slatina u posljednjim godinama imade da registrira vanredne efekte u liječenju holelitijaze, pa je baš po mojoj kuri privukla mnoge stare posjetioce Kar- lovych Vara i Vichy-a. No ako ona toga uspjeha prije mene nije imala, pa se u nizu kupališta s hole- litijazom tek tolerirala, uzrok je u tome, što se u Rogaškoj Slatini nije provađala rogaško-slatinska kura, nego se imitirala karlovarska kura. Liječnici su bili kapacitirani od imena Karlovy Vary, pa kako Rogaška Slatina imade sličan sastav kao Karlovy Vary, a u K. V, izvire vruća voda, liječnici su dali rogaško- slatinsku vodu umjetno grijati.

No grijanjem mineralna voda gubi fizikalnokemijske osebine u tolikoj mjeri, da se više uopće ne može govoriti o organičkoj naravnoj mineralnoj vodi. Kataliza gotovo sasvim iščezava, električna vod­ljivost se mijenja, a mijenja se i depresija, dakle molekularni i jonski sastav. Šta dakle preostaje? Preostaje kao neki u apoteci kuhani medikamenat, koji ne može da imade naročitoga efekta. Tko dakle hoće da polučuje spazmolitski i analgetski efekat, neka ide u Karlovy Vary da pije vruću vodu, tko ali hoće da se radikalno liječi, neka ide u Rogašku Slatinu i neka tamo pije naravnu mineralnu vodu, ka­kovu je Gospodin Bog stvorio, a neka ju umjetno ne grije.

Rogaška Slatina imade mnoge prednosti pred K. V., pa uopće imade malo mineralnih voda na svijetu, koje posjeduju kapacitet slatinske vode. Tu bi došle u obzir pored K. V. i Mariânské Lâznë, francuski Chatel-Gyon, engleski Cheltenham, njemački Kissingen i ruski Kislovodsk itd. No nijedna od tih voda nema sadržaja magnezija, što ju imade Rogaška Slatina. R. Sl. je jedinstvena mineralna voda na svijetu, šta se tiče sadržaja magnezijevih jona uz istodobni karakter alkalijsko-salinijskoga tipa.

Vichy nije alkalijsko-saiinijska voda tipa K. V.-Rogaška Slatina, već je alkalijska kiselica kakovu mi imademo u Vrnjačkoj banji. Slika tih mineralnih voda bitno se razlikuje od alkalijsko-salinijskih voda, pa te vode imadu daleko manje magnezija, daleko manje sulfatskih jona, ali zato više natrija i lithija. To su vode, koje u glavnome služe za liječenje uropoetskoga sistema, pa tu imadu i lijepih efekata. Za bolest žučne litijaze te vode po mome mišljenju ne dolaze toliko u obzir, a statistika uspjeha odnosno neuspjeha to potpuno potvrđuje. Predaleko bi me vodilo, da danas o tom opširno govorim. Samo bi se htio ograditi protiv čestih uspoređivanja mineValnih voda Rogaške Slatine i Vrnjačke banje, jer nema smisla da se te dvije vode uspoređuju, budući da pripadaju dvima različitim tipovima mine­ralnih voda.

A sada hoću da kratko opišem svoju holeretsko-holagošku balneoterapiju u Rogaškoj Slatini.

H oleretsko-holagoška balneoterapija po m ome naputku.Ova balneoterapija je u svojoj biti kombinacija pića hladne rogaško-slatinske mineralne vode s

holeretskom medikacijom atophanyla, s istodobnim grijanjem žučnoga sistema i zaštitnom terapijom jetrenog parenhima. Pri tome me vodi misao, da grijanjem žučnog sistema polučujem olakšanje otapa­nja žučnih konkremenata i jetrenu hiperemiju, pomoću holeretskog liječenja polučujem razrijeđenje žuči i otapanje žučnih konkremenata, a pomoću pića hladne mineralne vode da isisavam žuč iz žučnih vodova, pomoću saliforminske kure da istodobno dezinficiram žučne vodove, a pomoću zaštitne terapije jetrenog parenhima da poboljšam stanje u jetrima.

a) P i ć e h l a d n e m i n e r a l n e v o d e .Tri do četiri puta na dan dajem pacijentima da piju hladnu vodu s vrela Styria i Donat. Vrijeme

i količina pića određuje se prema individualnim okolnostima, pije se dnevno pola do dvije litre.3*

310

Prva vođa pije se na prazan želudac na tašte, a kasniji obroci uvijek prije jela, dakle po moguć­nosti na prazan želudac. Neposredno prije većih obroka ne smije se piti, jer to škodi apetitu. Posljednji obroci se ali neka ne piju prekasno na večer, jer to prouzrokuje besanicu (djelovanje kalcijevih jona na simpatično živčevlje po T e z n er-u).

Ova po meni preporučena forma pića razlikuje se od uobičajenih kura pićem vruće vode ne samo po temperaturi vode, nego i po načinu, kako se pije. Kod pića vruće vode liječnici preporučuju češći užitakmalenih količina vode (n. pr. 6—8 puta na dan po 50 grama), jer na taj način hoće da stvaraju povolj­nije uvjete za rezorpciju jona. Kod moje kure preporučam rjeđe obroke veće količine vode, jer ne pola- žem toliko na momentanu jonsku terapiju, koliko na aspiratorne efekte.

Mineralnu vodu treba popiti naglo, a ne postepeno, jer kod postepenoga pića se voda u želucupostepeno rezorbira i uslijed rezorpcije mijenja, a mi želimo puni efekat u crijevu.

Ja sam u svojim studijama s rogaško-slatinskom mineralnom vodom pokazao, da se popita voda kod raznih temperatura u želucu raznoliko ponaša. Nakon četvrt sata ostaje prema mojim opažanjima od 500 g popite hladne Tempel-vode u želucu samo 300 g, od 500 g hladne Styria samo 220 g, a od Donat-vode samo 200 g. Nakon užitka od 500 g 50° C tople vode kod Tempela ostaje u želucu samo 160 g, kod Styria samo 80 g, a kod Donat-vode samo 60 g. Nakon pola sata ostaje od 500 g hladne Tempel-vode samo 100 g, od Styria samo 20 grama, a Donat-vode u opće u želucu više i nema.

Mineralna voda se iz želuca na taj način ispražnjuje, da se pilorus otvara, a mineralna voda se sama iscjeđuje u dvanaesnik i to hladna voda sasvim pasivno u nekoliko navrata, dok topla voda uz to još steže želučanu stijenu, pa se k pasivnome momentu ispražnjenja pridružuje i aktivni momenat kontrakcije. Radi toga se topla voda mnogo brže ispražnjuje od hladnije. No svakako se ispražnjenje želuca ne odigrava najedanput. Koncentrirana voda otvara pilorus reflektorno češće nego razrijeđena voda. Radi toga bivaju koncentrirane vode češće izbacivane u crijevo, pa ostaju kraće vrijeme u želucu, Kemijsko djelovanje mineralne vode na želučanu stijenu je tim slabije, čim je mineralna voda koncen- triranija, jer tim kraće vrijeme mineralna voda ostaje u želucu. Ali da uzmognemo jači kemizam kon­centriranih mineralnih voda bolje da iskoristimo, moramo gušće mineralne vode tako piti, da ih pola­gano, gutljaj po gutljaj pijemo, a ne da ih na dušak ispijemo. Postepeni užitak gutljaj po gutljaj imade dakle tu svrhu, da koncentriranu vodu duže vremena zadržava u želucu i da na taj način polučujemo jače efekte rezorpcije u želucu.

Na temelju tih vlastitih opažanja mi je i jasno, zašto balneolozi, koji u prvom redu polažu važ­nost na jontoforetsko djelovanje, prepisuju, da se voda pije topla, gutljaj po gutljaj.

Ja ali kod svoje kure hoću da polučim glavni efekat u crijevu, jer glavnu pažnju polažem prvih dana kure na aspiraciju žuči.

Kod djelovanja rogaško-slatinske mineralne vode na crijevo moramo razlikovati kemijsko djelo­vanje od fizikalnoga. Kemijsko djelovanje na crijevo sastoji se u tome, da voda uslijed sadržaja kalcija zaustavlja kretanje crijeva, a uslijed sadržaja chlorida ga pospješuje, a taj posljednji učinak se još po­jačava uslijed djelovanja ugljične kiseline. Ostali sastavni dijelovi mineralne vode imadu posve neznatan učinak na crijevo samo, pa samo bivaju kroz crijevo rezorbirani da tako ulaze u tijelo i da djeluju na ostale organe u tijelu. Tu još samo valja spomenuti, da rogaško-slatinska mineralna voda uslijed vezi­vanja etero-sumporastih kiselina u crijevu sprječava trulež.

Pijemo li dakle rogaško-slatinsku mineralnu vodu naglo, dolazi veći dio od nje u crijevo, nego kada ju pijemo gutljaj po gutljaj, jer kod naglog napitka dolaze u nekoliko navrata veće količine vode iz želuca u crijevo, dok kod postepenog užitka biva veća količina vode u želucu rezorbirana. Želimo li dakle da polučujemo efekte u crijevu, moramo vodu naglo piti.

Mineralna voda, koja kod naglog užitka dolazi iz želuca u crijevo, ne zadržava se dugo u želucu, pa imade na crijevo i lokalne efekte topline. Prema tome može topla voda da lokalno ugrije, a hladna da ohladi crijevo. Budući pak, da su glavni efekti rogaško-slatinske kure fizikalne naravi, mora da je to od velike važnosti.

Liječenje pićem hladne vode prouzrokuje u prvom redu čišćenje stolice (qui bene purgat, bene curat). Defekacija treba da se odigrava nakon užitka prvih čaša mineralne vode u jutro u strjelovitoj formi, kako bi aspiracija na žučne vodove mogla biti što efektnija. Katkada, a naročito kod žena, piće hladne mineralne vode ne prouzrokuje proljeva, jer se strjelovite kretnje tankoga crijeva uslijed rezorp­cije tekućine u debelom crijevu zaustavljaju, a to se dešava katkada i kod jakih pušača. U takovim slučajevima dobro je uzeti isacen, koji prouzrokuje proboj stolice, pa pacijenat na taj način izbjegava neugodne komplikacije. Nakon proboja stolice mineralna voda i u takovim slučajevima i bez daljnega užitka isacena može da regulira zahtjevani oblik stolice. Imade ali slučajeva, kod kojih bez klistira ne možemo da polučimo proboja stolice.

No katkada postaju pojave kod proljeva tako snažne, da čitavo crijevo, i sav žučni sistem padne u grčeviti podražaj. Tu treba biti na oprezu! Prekomjeran podražaj žučnih vodova stišavamo preko atro­pina, a crijevu dajemo nekoliko dana odmora, pa piće mineralne vode ili prekidamo ili modificiramo.

Leži li bit liječenja pićem hladne mineralne vode u aspiratornoj holagogiji, jasno je da piće vruće vode, koje prouzrokuje baš suprotan efekat, nikako nije indicirano. Ono doduše umiruje žučni sistem i oslobađa bolesnika prolazno od napadaja, ali žučna staza ostaje i dalje, a to donosi više štete, nego što sve ostalo koristi.

Po meni preporučen tip pića hladne mineralne vode čisti žuč, pa i pod rizikom momentanoga podražaja a to omogućuje trajniji uspjeh. Nakon toga samo treba na to paziti, da žučni tok ostane u redu i da se stanje u jetrima poboljša. Grčevi, koji za vrijeme toga liječenja nastaju, aspiratorni su grčevi žučnih vodova, pa su kao takovi poželjni. Aspiratorni grčevi kod te kure nastaju uslijed nesrazmjera iz­među aspiratornog vlaka i sekretornog tlaka, pa budući da je aspiratorni vlak daleko jači, nego sekre- torni tlak, isisava aspiracija prazne žučovode, pa nastaju grčevi.

Pravi grčevi nastaju tek na koncu trećeg ili u početku četvrtog tjedna, a ti prouzrokuju istjeriva­nje kamenca. Ove grčeve za razliku od aspiratornih nazivam pokretnim grčevima.

Da mineralna voda Rogaške Slatine pored aspiratornog holagoškog efekta imade i indirektan ho- leretski efekat, koji je posljedica blagotvornog djelovanja magnezijevih jona, već sam spomenuo.

311

b) I n j e k c i j e a t o p h a n y l a.Intravenozne injekcije icterosana, ili danas gotovo isključivo atophanyla, imadu snažno holeretsko

a djelomice i antiflogističko djelovanje. One razrijeđuju žuč u velikoj mjeri, pojačavaju žučni tok, a u vezi s aspiracijom žuči rastapaju kamence. No bez balneološke kure to sredstvo nema mnogo smisla, pa je čak i štetno. Sam B r u g s c h spominje, da u slučajevima, u kojima žučna staza nastaje uslijed me­haničke smetnje kao kod nasukanoga kamenca, tumora itd., najprije valja otstraniti tu smetnju, a onda tek upotrebiti to sredstvo. To isto vrijedi i za žučnu stazu. Kod svake žučne staze postoje mehaničke smetnje, jer se žučovod prerijetko otvara. Injekcija atophanyla ali djeluje samo holeretski. Šta nam pak vrijedi, ako razvodnjena ili umnožena žuč ne može da odtiče?

Moramo dakle najprije da stvorimo neki holagoški momenat, a u tom pogledu je aspiratorno djelo­vanje užitka hladne rogaško-slatinske vode nenatkriijivo. Dajemo li injekcije atophanyla bez balneološke kure, nastaje u žučnim vodovima jaka holereza. Žuč se u četvero- do peterostrukoj količini iz jetara izlučuje. No ta izlučena holeretska žuč nema kuda da odtiče, jer manjka holagoški momenat. Uslijed toga polučujemo baš obratno od onoga, što smo htjeli da polučimo, naime ta povećana količina žuči ostaje u žučnim vodovima, prouzrokuje jaku žučnu stazu, pa uslijed prevelikog tlaka oštećuje jetreno tkivo i prouzrokuje intrabilijarna krvarenja, koja mogu da neugodno svršavaju. U jetrima nagomilana žuč naime rastrgava sitne žučne vodove i prouzrokuje neugodan parenhimski ikterus. Svega toga nema, ako isto­dobno s tim injekcijama dajemo aspiratornu kuru pićem mineralne vode.

Holagoško aspiratorno djelovanje mineralne vode biva dakle injekcijama atophanyla upotpunjeno u smislu holereze, pa tako imademo ujedinjen jaki aspiratorno-holagoški i sekretorno-holeretski efekat.

Nakon injekcija atophanyla dobivaju pacijenti katkada kratkotrajnu tresavicu. To obično traje samo 10—15 minuta. Cesto imadem utisak, da tresavica i groznica nakon injekcije atophanyla potiče odatle, što se kod rastapanja kamenca oslobađaju bakterije i produkti upale, koji su u kamencu bili fiksirani, kao što se to dešava kod ovapnenjenog tuberkuloznog žarišta, kada se tuberkel-bacili opet oslobode.

Bolova kod intravenozne injekcije atophanylom nijesam nikada opažao, osim ako se vena kod injiciranja prejako rastegnula, no i te su boli neznatne i ne traju dugo. Ako radi tehničkih poteškoća intravenozna injekcija nije izvediva, dajem injekciju intraglutealno. No učinak je kud i kamo veći kod. intravenozne injekcije.

Katkada se nakon intravenozne injekcije atophanyla i uz krenoterapiju opaža ikterus. To je dalo povoda strahu pred atophanyl-injekcijama, jer se često govorilo i pisalo o atophanylskom ikterusu. To ie tako daleko išlo, da su neki liječnici pacijente odgovarali od moje kure. Ja moram da ostanem kod toga, da je atophanyl za našu bolest od blagoslovljenog ljekovitog učinka, i da se nikakovim drugim sredstvima nadoknaditi ne da. Ako bi se tu i tamo kakve neugodne pojave kod atophanyla pojavljivale, to još nije nikakav razlog, da se atophanyla klonemo. Svaki medikamenat može da imade neugodnih nuzpojava, pa samo potsjećam na neugodne nuzpojave kod salvarsana. Pa zar radi toga ne ćemo kod sifilisa upo­trebljavati taj spasonosni lijek? A koliki ljudi ne podnašaju čuveni aspirin, pa ipak je aspirin ostao sveopće obljubljeni medikamenat i u kućnoj apoteci. Šta se pako tiče atophanylskoga ikterusa, sma­tram da je on u opće poznatom obliku moguć samo, ako se injekcije davaju bez holagoškog efekta bilo koje kure, jer samo u takovom slučaju nastaje uslijed atophanylske holereze prenapunjenost žučnih vo­dova sa žuči, koja uslijed jake staze oštećuje jetra. Za vrijeme pića mineralne vode u Rogaškoj Slatini, a uz jaki aspiratorni efekat te kure ta opasna forma atophanylskoga ikterusa nije vjerojatna.

1 ja sam kod nekoliko slučajeva atophanylske kure kod žučne litijaze opažao, da je kod bolesnika nastala žutica. Nijesam se toga prepao, jer pokus s galaktozom nije ispao tako strašan, nego sam mirno dalje davao atophanyl-injekcije. Nakon nekoliko injekcija je žutica konačno posve nestala. Da je dakle atophanyl bio kriv za razvitak žutice, morala bi žutica nakon daljnega davanja atophanyla još jače na­rasti. No ona je naprotiv iščeznuia.

Ja si te slučajeve tumačim na taj način, da su se uslijed atophanyl-injekcija žučni kamenci počeli rastapati. Prije atophanylske injekcije bili su kamenci preveliki, pa nijesu mogli da iz žučnog mjehura uđu u žučne vodove. Sada ali, kada su se počeli otapati, postali su manji, pa su ušli u žučovod. Tu su još uvijek bili preveliki, a da nesmetano mogu proći kroz uski lumen žučovoda, nasukali su se, pa su začepili lumen žučovoda. Na taj način je nastala žučna staza u proksimalnoj partiji žučovoda i u jetrima, a uslijed toga razvio se ikterus. Kod daljnega injiciranja atophanyla su se ti kamenci dalje o- tapali, postali su još manji, pa su mogli konačno d a .se isprazne iz žučovoda u crijevo. Naravna po­sljedica toga je bila, da je žutice nestalo. Žutica, koja je dakle u takovim slučajevima nastala nije bila nastala uslijed opasnosti atophanyla, nego je baš obratno bila znakom ozdravljenja. Ne ću da tvrdim, da je u svima slučajevima atophanylskoga ikterusa bilo baš ovako. Možda imade u istinu slučajeva, koji ne podnašaju atophanyla. To bi mogli biti slučajevi, kod kojih su jetra jako oštećena, a kod kojih Umb e r kao znak naročite opasnosti opisuje svoj „foetor hepaticus ex ore“. No nikako nije opravdano, da u svakom slučaju atophanylskoga ikterusa vidimo opasnu komplikaciju tih injekcija, budući da u mnogim slučajevima bez dvojbe baš te injekcije pružaju ozdravljenje.

Ja poznajem slučajeva, kod kojih je atophanyl opetovano puta polučio momentano olakšanje od napada, i ako se baš u tim slučajevima tu i tamo pojavljivao ikterus, kojega ja nijesam smatrao kom­plikacijom, nego baš znakom sanacije. Ja sam već dao preko 10.000 intravenoznih atophanyl-injekcija, a da nijesam nikada vidio naročito teških posljedica. Doduše ja pravim svojim pacijentima injekcije samo svaki treći i četvrti dan, a uz piće mineralne vode! Na temelju moga bogatoga iskustva ja si uopće ne- mogu zamisliti, da bi to moglo imati ma kakovih štetnih posljedica. Pa ako sam već preko 10.000 ta­kovih injekcija napravio, a da nijesam vidio osobito štetnih posljedica, mislim da smijem to sredstvo da najtoplije preporučam. U ostalom je na kongresu u Vichy-u prof. C h a b r o l potpuno potvrdio moje izvode, koje sam ja šest godina prije njega publicirao. Nadam se, da je to dosta uvjerljiva statistika. Ponovno naglašavam, da sam ta opažanja pravio za vrijeme balneološke kure, pa dopuštam mogućnost drugih opažanja na klinici. Dapače vjerujem, da drugačije nije ni moguće. Preporučio bi stoga, da i na klinici, kada se daje intravenozno atophanyl, da se istodobno daje i moja aspiratorna krenoterapija s hladnom mineralnom vodom Rogaške Slatine, kako bi se žučni vodovi razbremenili od prevelike ko ličine holeretske žuči.

312

c) L i j e č e n j e g r i j a n j e m .Holereza uslijed liječenja ubrizgavanjem atophanyla imade idealnu svrhu, da na koncu konca ras­

tapa žučne konkremente. To se djelovanje pojačava progrijavanjem žučnoga sistema. To pako poluču­jemo grijanjem jetrenoga predjela aparatom s vrućim zrakom (princip sijalica) ili još bolje s dijatermi- jom. To grijanje aplicira se svaki dan a najbolje tako, da se jedan dan daje aparat, a drugi dijatermija. Aparat imade prednost znojenja, a dijatermija imade prednost nutarnjega ugrijavanja, koje duže vremena drži. To grijanje nema samo smisao, da se kemijski spojevi (žučni kamenci) laglje otapaju, nego imade i veliko značenje uslijed toga, što jetra spadaju među organe, koji reguliraju tjelesnu toplinu, pa podra­žaji topline na jetra imadu za bolest kao takovu svoje značenje. Dijatermija imade osim direktnoga efekta topline još i analgetsko djelovanje, efekat dekongestije i revulzije ( A i m a r d u Vichy-u), a osim toga ona snizuje sadržaj holesterina u krvi, pa sprečava novo taloženje kamenca D e l h e r m i D a u s - se t u Vichy-u).

Tok terapije.U početku liječenja dobivaju pacijenti proljeve zelenkaste boje, a katkada i aspiratorne grčeve.

No obično tih aspiratornih grčeva nema (korektura nesrazmjera aspiracije i sekrecije uslijed atophanyl- ske holereze), pa bolesnici ne osjećaju ništa do malene indispozicije nakon injekcije. Miješanu hranu podnašaju bolesnici vrlo dobro, pa im dajem pet puta na dan jesti.

Kod tipičnog razvoja kure javljaju se koncem treće ili početkom četvrte nedjelje pokretni grčevi. Bolesnici imadu osjećaj, kao da im je stanje gore, nego što je prije kure bilo. Pa ipak pokretni grčevi trećega tjedna nijesu identični s uobičajenim žučnim grčevima u napadu. Pokretni napadaji traju kraće vrijeme, a njihova lokalizacija nije stabilna na jednom mjestu, nego se pomiče uzduž žučnih vodova.

Znakovi su pokretne reakcije najprije neki neprijatan osjećaj s gubitkom teka i neznatnim po­rastom tjelesne topline. Iza toga obično slijedi latentan ili manifestan ikterus. Mokraća postaje tamnijom kao prvi znak latentnoga ikterusa, a nakon toga eventualno i stolica posivi. Bolesnici misle, da su si želudac pokvarili, jer obično slijede jaki proljevi. No baš ti proljevi su najbolji znak pokretne reakcije, jer oni uslijed aspiracije isisavaju konkremente. Konačno dolazi do samoga istjerivanja kamenca iz žučnih vodova.

Prvi je znak, da su kamenci istjerani, povratak apetita i poboljšanje subjektivnog stanja kod bo­lesnika. Mokraća postaje sveđ svjetlija, stolica sveudilj tamnija, a ikterus, ako je manifestno postojao, nestaje. Pacijenat se doskora oporavlja pa gotovo uvijek u tim danima može da se nađe u stolici znakova istjeranih kamenaca (kamenac u cijelosti, rasprsline kamenca, holesterinski ester, ili mnogo žučnih boja). Dobra volja pacijenta, koja je uslijed psihičke depresije za vrijeme pokretne reakcije bila iščezla, vraća se, a pacijenat se osjeća zdravim. On to u neku ruku i jest, jer su s jačim pokretnim grčevima izašli svi konkrementi, žuč se razvodenila, a žučni tok se regulirao. Uslijed indirektne holereze oporavilo se i stanje u jetrima itd.

Istjerivanje žučnih kamenaca kod moje holeretsko-holagoške terapije potsjeća u mnogom pogledu na istjerivanje nerazvijenoga ploda kod trudnoće. Oba organa, uterus i žučni mjehur imadu mnoštvo glatke muskulature, koja je komplicirano oko organa ovita, te omogućuje najraznolikije kretnje. Često vidimo kod injiciranoga abortusa utišanje trudova, koje znade po nekoliko nedjelja da potraje, pa već mislimo, da se sve svršilo. Tada najednom navali ponovno krvarenje, pa iz uterusa izlaze ostaci kožica i placente. Sličan utisak dobivamo i kod žučne litijaze, kada nakon moje kure dolazi do ponovnih po­kretnih grčeva, pa ponovno na polje izlazi grupa konkremenata. Uopće izgleda, kao da je čitava ta po­java kod abortusa i kod žučnih kamenaca vanredno srodna i komplicirana, pa se dade podijeliti u fazu kretanja žučnih kamenaca u žučnom mjehuru (okre,tanje ploda u uterusu) i u fazu istjerivanja.

Istjerani konkrementi dadu se katkada već prostim okom primijetiti, no katkada ih možemo tek opažati ako fekalne mase prosijemo kroz sito. U takovim slučajevima osjeća pacijenat kod defekacije neku vrst trenja na izlazu iz crijeva. Katkada konkrementi ne izlaze u prvotnom obliku, nego se po­svema otapaju, pa tada u stolici opažamo intenzivno zelenilo i holesterinski ester. Više puta je izlaz konkremenata tako žestok, da u sluznici crijeva nastaju raspukline, koje prouzrokuju krvarenja od ne­koliko dana, pa se liječe s bismutom per os. Katkada se događa da i veći kamenci izlaze sa stolicom. U takovim slučajevima su nastale fistule između žučnih vodova i crijeva, i ako katkada, no vrlo rijetko, mogu i veći konkrementi da izlaze per vias naturales.

Istjerani kamenci mogu biti raznoliko bojadisani, a to ovisi o stanju oksidacije bilirubina.Ja sam s ovom terapijom polučivao izvanredno efektne uspjehe. Moje nastojanje kod čitave te

manipulacije ide za tim, da stanje u jetrima popravim i da na taj način bolest u ičorjenu pogodim, a osim toga da žučne vodove iščistim i da žuč razrijedim.

Nastupa li pokretna reakcija tipično u trećem tjednu, nije ona nikada tako snažna kao onda, ako nastupa odmah u početku terapije, jer su uslijed tronedjeljne terapije kamenci već djelomično otopljeni, a djelomično rasprskani prije, nego stanu biti istjerivani. No pokretna reakcija je vrlo snažna, ako ona odmah u početku liječenja nastupa, jer se kamenci odmah istjeruju prije nego što su se počeli otapati i rasprskavati.

Općenito možemo kazati, da moja holeretsko-holagoška balneoterapija u prvom času ide za tim, da rastapa kamence. Kada je to rastapanje i rasprskavanje došlo tako daleko, da su kamenci polučili stanovito umanjenje svoje prvobitne veličine, nastaje istjerivanje uslijed kontrakcije žučnih vodova. Ako su žučni kamenci od iskona maleni, može odmah u početku terapije da nastane istjerivanje njihovo, ali ako su veći, započne istjerivanje tek nakon stanovitog podražaja, koji nastaje kod određene veličine ka­menaca. U prvom slučaju nastupa reakcija odmah u početku terapije, a u drugom slučaju tek na koncu trećega, odnosno na početku četvrtoga tjedna.

Kirurške m anipulacije kod žučne litijaze.Ako medikamentozna terapija kod bolesnika, koji_pati na jakim napadima, dugo nema uspjeha,

uobičajeno je, da se takvoga pacijenta dade operirati. Često ali i sama činjenica, da su napadi nepod- nosivi, pa se tumače i kao opasnost perforacije, i ako bolest još ne traje tako dugo, već smatraju in­dikacijom za operaciju, pa čim su napadi jači, tim se smatra da je operacija hitnija. Pa ipak snažnost napadaja nema ništa zajedničkoga s opasnošću perforacije. Pa ni s veličinom putujućih kamenaca nema opasnost perforacije ništa zajedničkoga, te najveći kamenci mogu bez ikakovih komplikacija da izađu, a

313

i najmanji kamenci pa i sama zgrušana žuč, mogu da prouzroče najjače napadaje. Nameće se pitanje, kada da dademo pacijenta operirati.

Operacija, kod koje se žučni mjehur sa žučnim kamencima otstranjuje, po mome mišljenju ne polučuje terapeutskoga efekta. Kameni se doduše otstrane, ali razlog radi kojega su se kamenci stvarali, pri tom se nije otstranio. Bolest, koja se sastoji u zgušćavanju žuči uslijed bolesti jetara ostaje i dalje, pa prouzrokuje novo stvaranje kamenaca. No kod operacije se obično otstranjuje i žučni mjehur. Prije operacije imali su kamenci mjesta za pomicanje u žučnom mjehuru, sada ali, budući da je žučni mjehur otstranjen, nema toga prostora. Kamenci se nalaze u jetrima i u žučnim vodovima, pa tu prouzrokuju jače bolove, nego u žučnom mjehuru. Osim toga postojala je prije operacije regulacija tlakova u žuči, jer je žučni mjehur funkcijonirao kao rezervoar. Sada ali nakon operacije nema takove regulatorne mo­gućnosti, pa prije nego se razvije kompenzatorna regulacija u žučnim vodovima, dolazi do jake žučne staze. A da ne govorimo o samim jetrima. Ako su jetra već prije operacije zapravo bila sjedištem prvo­bitne bolesti uslijed insuficijencije u funkciji jetrenih stanica, ta se insuficijencija jetrenih stanica sada još pogoršava. Operacija prema tome ne vodi k sanaciji bolesti.

Pa ipak imade slučajeva, kod kojih ne možemo bez operacije proći. To su prije svega slučajevi, kod kojih su žučni vodovi gnojno inficirani, jer virulentno infekcijozno žarište ne možemo drugačije da otstranimo, nego operativnim putem. Nadalje je operacija indicirana u slučajevima, u kojima duže vre­mena postoji potpuni zatvor žučnih vodova, bilo da je taj zatvor nastao uslijed nasukanoga kamenca ili uslijed kakovog drugog razloga. Zatim je kirurška intervencija apsolutno indicirana u slučajevima perforacije žučnih vodova, jer oni znače životnu opasnost. I u slučajevima, u kojima postoji opravdan strah pred perforacijom valja operirati. U svim ostalim slučajevima možemo bez operacije izaći. No i u gore navedenim slučajevima ne smijemo operaciju smatrati liječenjem nego samo palijativnim zahvatom. Bolest kao takova, zgrušanje žuči, te primarna i sekundarna bolest jetara, ostaje i dalje, pa se protiv njih valja dalje boriti, jer će inače nadoći novi kamenci s novim napadima. I u tim slučajevima je dakle moja balneološka kura indicirana.

Pa bolest je primarno bolest jetrene stanice, s konzekventnom žučnom stazom, infekcijom i se- dimentacijom kamenca. Otstranimo li kod operacije žučne kamence sa žučnim mjehurom, otstranili smo doduše dvije posljedice bolesti, naime infekciju i kamence. No gustoća žuči i bolest jetrene stanice ostaju i nadalje a žučna staza i bolest jetrene stanice na novo prouzrokuju stvaranje kamenca i nove infekcije, pa već radi toga mora bolest da se u većini slučajeva vraća. No k tome se iza operacije pridružuje novo zlo, a to je činjenica, da otstranjenje žučnog mjehura samo po sebi čak kod zdravoga čovjeka prouzrokuje proširenje žučnih intrahepatalnih vodova, žučnu stazu i infekciju.

Nakon operacije je dakle pacijenat izložen dvostrukoj mogućnosti oboljenja, pa on zaista u ve­ćini slučajeva i ponovno dobiva svoje napade, koji su još mnogo gori od predoperativnih. Operativnim otstranjenjem žučnog mjehura bolesniku se samo pomoglo, a u bitnosti se kod njega nije ništa promi­jenilo (Rien n’est changé quant a l’état du fond du malade Gir a u d iz Montpelliera na kongresu u Vichy-u), naprotiv uz dotadanji unutarnji uzrok bolesti nadošao je još jedan vanjski uzrok.

Stojim li dakle na stanovištu, da je operativno otstranjenje žučnog mjehura bezuvjetno štetno, i da su štete gotovo nepopravljive, tvrdim, da se s indikacijama za operativno liječenje mora biti van- redno na oprezu, pa ne smijemo nekoga pacijenta samo radi toga, što imade žučnu litijazu, dati operirati.

U svima slučajevima valja najprije ispitati funkciju jetara, pa ako su jetra u svojoj funkciji jako oštećena, ne smijemo nikako operirati. Dozvoljava li ispitivanje jetrene funkcije operaciju, moramo vag- nuti, kakove posljedice operacija za sobom povlači, a kakove prednosti nam pruža. I sada se moramo da odlučimo na manje zlo.

Ja u svakom slučaju najprije preporučam balneološku kuru. Reagira li pacijenat na balneološku kuru povoljno, možemo operaciju svakako izostaviti. Postoji li pako teški infekcijozni proces, pokušavam još uvijek uz balneoterapiju, medikamentoznu dezinfekciju žučnih vodova u smislu A b r a m i-ja. U ve­ćini slučajeva moći ćemo da polučimo poboljšanje. Ne možemo li poboljšanja da polučimo, ta nam pro­cedura nikako nije naškodila, jer dezinfekcija žučnih vodova prije operacije samo poboljšava šanse operacije. Ako je ta kura imala iole uspjeha, polučili smo s njome razrijeđenje žuči i laku antisepsu žučnih vodova. Posljedica toga će biti, da će se stijene žučnog mjehura, koje su se uslijed upala de­formirale, djelomično ili posve međusobno srasti. Daljna je posljedica umanjenje kapaciteta elastičnog proširenja žučnog mjehura, a to će smesti regulacijoni mehanizam u žučnom toku, pa će se intrahepa- talni žučni vodovi proširiti (naročito u lijevom jetrenom režnju). Tek kada se žučni mjehur uslijed tih i takovih procesa posve srasao, te je tako rekuć uvenuo, stavio se on sam po sebi izvan funkcije. U ta­kovom slučaju možemo operaciju dozvoliti, i ako ne postoji apsolutna indikacija za nju, jer u tom slu­čaju operacija ne može imati nikakovih novih štetnih posljedica, budući da su sve posljedice ispada žučnog mjehura i bez operacije razvite (bol kod udarca na lijevi jetreni režanj otraga). To su slučajevi, u kojima ja operaciju dozvoljavam (u prije nabrojenim slučajevima ju preporučam).

Radilo se o apsolutnoj indikaciji za operaciju ili samo o ovoj relativnoj indikaciji, u svakom slu­čaju moramo si biti svijesni, da su nastali (ili su već od prije postojali) novi odnosi u regulaciji žuč­noga toka, pa da je bolesnik sada iza operacije tek bolestan čovjek, koji se mora intenzivno da liječi. Najveća je pogrješka kirurga, kada oni svojim pacijentima nakon operacije tvrde, da su sada posve zdravi i da se sada više ne trebaju ničega bojati. Nakon operacije je čovjek tek pravi bolesnik, koji treba da se od godine do godine podvrgava balneološkom liječenju, da na taj način po mogućnostižučni tok zadrži u redu i da štedi opterećena jetra.

Ako sam ustvrdio, da operativni zahvat takove štetne posljedice prouzrokuje, ne ću time da ka­žem, da su sve te pojave uvijek baš posljedice same operacije. Mnoge od tih pojava su posljedice samebolesti. I neoperirani bolesnik sa žučnom litijazom imade insuficijentni žučni mjehur, "uslijed čega se sve te pojave mogu da javljaju. No što sam ali sa svojim izvodima htio osobito da naglasim, to je činjenica, da bolesnik nakon operacije apsolutno nije zdrav, nego treba da se neposredno iza operacije dalje liječi i da ne smije da prevelike nade stavlja u operaciju, jer bolest zapravo leži u jetrima, a jetra nakon operacije još jače pate. Operacija, koja stanovite posljedice bolesti otstranjuje, druge pako ostavlja, imade tu lošu stranu, da treće posljedice stvara, a ove posljedice imadu štetan upliv na bolest samu.

Pri tome opet moram da naglasim, da operaciju ne smatram radikalnim liječenjem žučne litijaze, nego da ju smatram palijativnim pothvatom za otstranjenje neugodnih komplikacija. Kirurg imade da

314

otstrani te neugodne komplikacije, kako bi internista i balneolog mogao da nesmetano produži svoje liječenje. Pogrješno je ali shvaćanje kirurga, da su oni zvani, da uopće liječe žučnu litijazu, jer sve što oni mogu da učine to je tek otstranjenje konkremenata, koji se momentano nalaze u žučnim vodovima i prolazno otstranjenje infekcijoznoga žarišta. No to oboje nije za žučnu litijazu bitno. Na bitne pojave žučne litijaze, kao što je bolest jetara i žučna staza, kirurg nema nikakovoga upliva.

Preostaje dakle, da je za liječenje žučne litijaze najpodesnija krenoterapija. No kao što operaciju ne smatrani liječenjem sensu strictiori, tako ne smatram ni za druge terapije, da mogu da izliječe žučnu litijazu. Jetra su prezamašan organ, a da bi ga nekim liječenjem mogli dovesti k restituciji ad integrum. Nikakova kura dakle ne može da žučnu litijazu izbriše. Radi toga se takav bolesnik mora kroz čitav život da liječi, a najbolje šanse za liječenje imade krenoterapija, koju s vanrednim efektom provađam u obliku svoje holeretsko-holagoške kure u Rogaškoj Slatini. Ta se kura imade od godine do godine da obnavlja, a u slučaju nužde imade se i opetovano puta u jednoj godini da izvađa. Pri tome moram da naglasim, da se čitava ta kura može da provađa i izvan Rogaške Slatine, pa sam u Zagrebu proveo čitav niz takovih kura kod ljudi, koji su u desperatnom stanju k meni došli.

Mineralna voda Rogaške Slatine po pretragama Adolfa Režek a imade i u bocama razmjerno dobru održivost, pa se može i izvan kupališta da pije. No prepisivanje kure treba da bude svrsishodno i stručno, a ne, kako se to dešava, posve šablonsko i nestručno.

Naročito pako hoću da naglasim, da imade bolesnika sa žučnom litijazom dvije vrste i to tako­vih, koji su već barem jedanputa operirani i onakovih, koji još nijesu operirani. U obim slučajevima liječenje je isto. Ja u Rogaškoj Slatini Svake godine vidim oko 400 slučajeva žučne litijaze. Od toga ih je oko 80 već operiranih. Ne mogu pri tome a da ponovno ne naglasim, da se još nikada nije desilo, da je jedan bolesnik došao u Rogašku Slatinu neposredno iza operacije, dok još nije imao novih na­pada, pa da je ustvrdio, da mu je kirurg preporučio, da svake godine pravi tu kuru. Naprotiv ljudi iza operacije obično čekaju, dok im napadi stignu, pa onda pod pritiskom nužde dolaze u kupališta, a to sve zato, jer im kirurzi nakon operacije tvrde, da su zdravi. Zdrav pako bilijarni litijatičar nije niti na­kon internističko-balneološkoga liječenja, a pogotovo ne nakon kirurškoga zahvata. A čim se više me­dicinska znanost razvija, tim više dolazimo do izreke: „Die alten Ärzte haben die Kranken kuriert, die modernen Ärzte behandeln sie “

Zusammenfassung.Dr. M a v r o G r o s s , konsultierender Arzt in Zagreb und Saisonkurarzt in Rogaška Slatina: E i g e n e

c h o l e r e t i s c h - c h o l a g o g e K r e n o t h e r a p i e d e r G a l l e n s t e i n k r a n k h e i t . (Vortrag, gehalten in der vereinigten medizinisch-chirurgischen Sektion der Ärztegesellschaft in Zagreb.)

Die Cholelythiasis ist eine Erkrankung der Leber (ein sanguino-hepato-biliärer Prozess nach F i s ­s i n g e r ) und sie äussert sich in einer geänderten Sekretion der Galle aus der Leber, die als Folge einer Fettinfiltration resp. einer Glykogenverarmung in der Leber auftritt. Durch solche Veränderungen kommt es zu einer Eindickung der Galle durch Gallenstauung. Sekundär kann eine Infektion und eine Sedimentierung der Galienkonkremente eintreten, was aber nicht unbedingt in das Bild der biliären Lithiasis gehört. Durch Ausfall der Gallenblasenfunktion entfällt das physiologische Reservoir für die von der Vater’schen Papille retropulsierte Galle, welche sich in den Gallenwegen anstaut. Gemäss dem Um­stand, dass der rechte Leberlappen unvergleichlich grösser ist als der linke und somit unvergleichlich mehr Galle secernierende Leberzellen enthält als der linke, ist der Sekretionsdruck der Galle im rechten Leberlappen grösser als im linken. Die retropulsierte Galle folgt aber der Richtung des geringeren Wider­standes und dies ist der linke Leberlappen. Deshalb staut sich die Galle hauptsächlich im linken Leber­lappen und ich nenne deshalb den rechten Leberlappen als den vorwiegend sekretorischen, den linken aber als den vorwiegend regulatorischen. Dies steht im Einklänge mit der Beobachtung K o l i s k o s , der bei Gallenergüssen in die freie Bauchhöhle ohne nachweisbare Rupturen der Gallenwege (der Ansicht des Autors nach unrichtig als „Gallige Peritonitis“ und richtiger als „Ascites bilosus“ bezeichnet) doch Einrisse der kleinsten Gallengänge im linken Leberlappen fand. Durch diese regulatorische Tätigkeit des linken Leberlappens ist in solchen Fällen der Beklopfungsschmerz (succusio hepatis) links ausge­prägter als rechts.

Die Therapie der Gallensteinkrankheit soll eine Cholerese herbeiführen, damit die Galle dünn­flüssiger werde, sie soll eine Cholagogie anstreben, damit die Gallenstauung vermindert werde, sie soll ferner eine Antisepsis durchführen und eine Umstimmung in der Leber vorbereiten.

Die üblichen Therapien entsprechen diesen Forderungen nicht.Die Diät hat keinen besonderen Sinn, zumal durch die Diät die Beschaffenheit der Galle nicht

geändert wird. Die vorübergehende Cholesterinämie nach gewissen Speisen ist von kurzer Dauer und hinterlässt in der Galle keine dauernden Folgen. Es soll eine möglichst kohlenhydratreiche u. fettarme, aber sonst gemischte Kost gereicht werden, die den Ansprüchen der Umber’schen Leberparenchym­schutztherapie Rechnung trägt.

Die Oelkuren sind zu verwerfen, denn sie streben nicht nur eine Einölung der Galle an, sondern sie sind ihrem Wesen nach eine reine Fettmästung und eine solche führt zu einer Fettinfiltration der Leber, die ihrerseits wieder eine Glykogenverarmung der Leber verursacht, was aber eigentlich die Gallensteinkrankheit vom Grund auf verschlimmert.

Von den medikamentösen Behandlungen führen die meisten Mittel bloss eine Cholerese herbei, während die choleretische Wirkung gewöhnlich ganz gering ist. Als bestes Cholereticum bewährte sich Atophanyl, welches nach den Untersuchungen des Autors (publiziert im Jahre 1926.) die Gallensekretion auf das Vierfache steigert. C h a b r o l fand sogar eine fünffache Cholerese (Kongress in Vichy 1932.). Als Antiseptikum bewährte sich Saliformin.

Sämtlichen Ansprüchen der Therapie entspricht aber nur die Krenotherapie. Die Wirkung einer Trinkkur ist alkalescierend, also antiseptisch, cholagog, choleretisch und leberstärkend. Die Cholagogie ist stärker bei einer Kaltwassertrinkkur als bei einer Heisswassertrinkkur, weil erstere eine abführende, letztere aber eine mehr stopfende Wirkung auf den Darm hat. Durch rasche Darmentleerungen aber entsteht im Darm ein verminderter Druck, der saugend auf die Gallenwege wirkt. Die choleretische

315

Wirkung ist zu Beginn der Kur gering, steigt aber allmählich an und ist am Ende der Kur ganz impo­sant. Dieses Ansteigen der Cholerese ist die Folge der Magnesiumwirkung, durch deren Kumulation die Zuckerzerstreuung aus der Leber gehemmt wird und die Leber glykogenreicher bleibt (eigene Auf­fassung). Diesem Umstand ist auch die Stärkung der Leber zuzuschreiben. Der Autor bezeichnet die übliche Cholerese als direkt, während er die allmählich ansteigende Magnesiumcholerese als indirekt bezeichnet. Der Typus einer Mineralwassertrinkkur kann ein zweiartiger sein. Entweder man trinkt nach dem Typus einer Heisswassertrinkkur (Typus Karlsbad), oder aber nach dem Typus einer Kaltwasser­trinkkur (Typus Rogaška Slatina). Die Heisswassertrinkkur hat einen spasmolythischen Effekt, der cho- lagoge Effekt ist gering, der choleretische etwas stärker, der antiseptische Effekt aber ist bedeutend. Die Kaltwassertrinkkur hat einen stärkeren Cholagogen Effekt (aspiratorische Cholagogie), einen starken indirekt-choleretischen, einen desinfizierenden Effekt, während der spasmolythische Effekt ganz gering ist (leichte Analgesie durch das Magnesium).

Uni nun neben dem starken Cholagogen Effekt der Kaltwassertrinkkur auch die direkte Cholerese zu verstärken und somit das Missverhältniss zwischen Cholerese u. Cholagogie zu vermindern, empfiehlt der Autor neben der Trinkkur eine Atophanylinjektionskur und fasst die ganze Kur als eine choleretisch- cholagoge Krenotherapie auf, indem er neben der magnesiumreichen Kaltwassertrinkkur von alkalisch- salinischem Mineralwasser in Rogaška Slatina eine Atophanylinjektionskur, eine Diathermie-, eine Sali- formindesinfektionskur und eine Laevulose-Insulinkur einschaltet.

Das Atophanyl ist ein vorzügliches Cholereticum. Es wird vielfach bekämpft, weil es leberschä­digend wirken soll. Der Autor meint, dass die Leberschädigungen nach Atophanyl hauptsächlich darauf zurückzuführen sind, dass die Cholerese zu stark wird und die massenhaft secernierte Galle nicht abfliessen kann und durch Stauung in der Leber Schädigungen hervorruft. Wendet man aber gleichzeitig mit der Atophanylkur auch die Kaltwassertrinkkur an, so schaltet man eine starke Cholagogie ein und es kann nicht mehr zu jenen Stauungsschädigungen kommen. Ausserdem werden die eventuellen Atophanylschäden durch das Magnesiumreichtum des Mineralwassers von Rogaška Slatina hinlänglich genug bekämpft. Die vom Autor angegebene Kur nützt also die Atophanylcholerese aus und schaltet dabei jegliche Atophanylschäden aus.

Zu Beginn der Kur empfinden die Patienten leichtere Krämpfe (Saugkrämpfe), die durch das Missverhältniss zwischen der zu starken Cholagogie und der schwächeren direkten Cholerese auftreten. In der dritten Behandlungswoche aber gleicht sich dies durch das Entwickeln der indirekten Cholerese aus. Da treten aber stärkere Krämpfe auf, die als Austreibungskrämpfe gedeutet werden.

Die chirurgische Behandlung ist nach der Anschauung des Autors nur dort indiziert, wo es heisst unangenehme Komplikationen zu entfernen, damit die Kur ungestört fortgesetzt werden könne. Eine Radikalkur könne aber eine Operation nicht bedeuten, zumal sie gegen das Leiden als solches nichts leistet, vielmehr das funktionelle Spiel der Gallenblase vollständig aufhebt und eine Neubildung von Gallensteinen nicht verhindert. Ist aber eine Operation absolut indiziert, soll nach der Operation unbedingt die choleretisch-cholagoge Krenotherapie durchgeführt und stets von Zeit zu Zeit wiederholt werden.

Debata.Dr. Fedor Mlkič: U stvari mogao bih donekle da ponovim ono što sam izrekao na ovom skupu

prilikom debate o Basedowu. U ostalom imam da spomenem da statistička metoda ovaj puta bar sa strane predavača nije bila omalovažavana — naprotiv, kušala se je upotrebiti — da, išlo se je čak tako daleko, da se je kušalo pomoću nje da dokaže, kako je jedna od obiju uobičajenih metoda liječenja — radikalna ili konzervativna — bolja nego druga. S kakvim uspjehom, o tome ću nešto kasnije da kažem par riječi.

Neka mi bude dozvoljeno da u kratkim crtama iznesem ono, što sam kao statističar vidio u po­jedinim predavanjima.

G. prof. R a d o n i č i ć iznio je neke statistike iz frekvencije njegove klinike, koje je sastavio g. kol. B u d a k . Moram da kažem, da sam bio djelomično ugodno iznenađen, videći u kakve se sve detalje ta statistička obrada upušta, kao na pr. u promatranje frekvencije bolesnika po 10-godišnjim dobnim skupinama, po spolu itd.

Naročitu je pažnju u meni pobudio fakat, da se kod 12% kliničkih bolesnika, koji su bolovali od holelitijaze, nalazi u anamnezi abdominalni tifus. Promatrajući abdominalni tifus sa svog socijalno- medicinskog i statističkog gledišta, smatram, da je činjenica doduše interesantna, ali da joj u buduće individualni liječnik ne će trebati posvećivati toliko pažnje. Razlog z a to moje mišljenje leži u tome, što abdominalni tifus mora u buduće da pada uslijed asanacije sela i grada s uređenjem kanalizacije i zdrave pitke vode. Po F i s h e r - u može abdominalni tifus da se spriječi u 85% slučajeva. To ispitivanje po­tvrđuje, da je u nekim kulturnim zemljama abd. tifus pao na ispod l % 0oo oboljenja. Taj danas poznati granični broj je pravac, kojim će se tifus i kod nas kretati. Problem nije više toliko medicinski koliko tehnički. Dok su nam tifus i griža u god. 1920.—1930. nanijele samo uslijed smrtnih slučajeva preko 1 milijarde štete, mi smo za njihovo suzbijanje potrošili jedva oko 150 milijuna, t. j. 15 milijuna godišnje.

U našoj državi je u godinama 1920.—1930. oboljelo po zvaničnoj statistici od abdom. tifa oko 50 000 ljudi a umrlo ih je oko 5.700. Budući da je izvjestan gore označeni procenat bolesnika s holeli­tijazom prebolio i tifus, znači, da bi se vjerojatno sa smanjenim brojem tifoznih oboljenja smanjio i broj holelitijaza tifoznog podrijetla. Tifozni morbiđitet moguće je prema današnjem stanju nauke, ako se ona primijeni, smanjiti za 36 puta, t. j. od 36% 0oo na l % ooo- U koliko bi taj pad participirao na opa­danju holelitijaze „ex typho“, nije moguće proreći, budući da nađenih 12% nije moguće primijeniti kod obrnutog pitanja, naime, k o l i k i b r o j t i f o z n i h d o b i v a c h o l e l i t h i a s i s .

Drugo pitanje, koje me je zainteresiralo u vezi s tifusom, jest pitanje frekvencije holelitijaze po dobi. Dok apsolutna, pa i relativna distribucija tifoznih po dobi pokazuje grupaciju s vrhom oko 22. godine, vidjeli smo kod holelitijaze grupaciju s vrhom recimo oko 35. godine. Radi se dakle o pomaku

316

za preko jedan decenij. Budući da abd. tifus sudjeluje samo sa 12% na holelitijazi, to nije vjerojatno, da bi i on u o d l u č n o j mjeri sudjelovao na tom pomaku. Stoga bi nastao problem, apsolutnu fre­kvenciju holelitijaze „ex typho“ po dobi ispitati, pa da se vidi da li je tifus abd. u anamnezi zaista u tolikoj mjeri signifikantan za postanak holelitijaze.

I g. doc. Pl ive r i ć obilno se služi statistikom. On na jednom mjestu čak tvrdi, kako je stati­stikom dokazao prednost hirurškog zahvata prema konzervativnom liječenju internista. On je bio toliko ljubezan, pa mi je otstupio na detaljniji uvid tabele, kojima se služio na predavanju. Iz tih se tabela vidi, da u stranim zemljama umire prosječno 10—12% operiranih, a na našoj hirurškoj klinici samo oko 8%. Ja našem materijalu više vjerujem nego stranom, koji je on izvolio citirati, iz razloga, što je naš mate­rijal obilatiji, pa su slučajne pogrješke vjerojatno manje. U koliko je pak postupak s našim statističkim materijalom jednak onom na strani, to je teško prosuditi. Samo u jednom je slučaju jasno vidljivo (ma­terijal iz Helsinki), d a s e n e d a uporediti s našim. Pitanje uporedivosti time nije iscrpljeno. Što se tiče veće uspješnosti hirurškog rada prema internističkom, iz promatranih se hirurških statistika ne može izreći sud, jer nemamo analognih internističkih statistika, s kojima bi mogli pokušati upoređivati, ali mislim da to uopće ne će moći ići bez d u b l j e g komparativnog studija, kod kojega će se izvoditi točno unaprijed dogovoreni program u međusobnoj koordinaciji.

Iz predavanja g. dr. R a d o j e v i č a * vidimo, da je operirano više od jedne petine holecistogra- firanih. Najjednostavnijom — i u širokoj publici poznatom — primjenom stat. metode, dokazuje visoku vrijednost holecistografije. Ali kao što svaka metoda, tako ima i holecistografija granice, unutar kojih može da postizava uspjehe, a preko kojih ne može da ide. 572% holecistografiranih pacijenata bilo je operirano vjerojatno bez potrebe, možda baš i na temelju holecistografske dijagnoze „Obstructio ductus cystici“. Druga njezina granica pokazala se time, da je bila i dijagnoza „Vesica fellea normalis“ u Vio slučajeva krivo postavljena. Rentgenološka dijagnoza bila je pogrješna približno u 2/10 slučajeva kod di­jagnoze „cholecystitis“. To je treća granica. Četvrta granica je ogromna. Ta je postignuta kod same dijagnoze „cholelithiasis“ i iznosi 70% pogrješaka. Peta, navedena granica je „cholecystitis sine concre- mento“ sa otprilike V2 (Vio) pogrješaka.

G. dr. R a d o j e v i č a zamolio sam, da mi otstupi statističke tabele na uvid, pa mi je ljubazno dao na raspolaganje čitavu radnju. Tako mi je bilo lakše kritički analizirati sadržaj iste. Sastavio sam si iz njegovih podataka korelacijonu tabelu.

O p e r i r a n i s l u č a j e v i :

H o l e c i s t o g r a f s k a d i j a g n o z a

AutopsijaObstructio

ductuscystici

Vesicafelleanorm.

Chole­cystitis

Chole­lithiasis Ss.

Cholecystitis cum concr. 140 %

54'8 2 %0-8 15 %

5'9 — % 157 °// 031-3

Cholecystitis sine concr. 33 129 1 0-4 22 8-6 — — 56 21-9

Vesica fellea normalis 10 3-9 25 9'8 8 3-1 — — 43 16-8

Ss. R. D. Autop. nalaz 183 71-5 28 10'9 45 17-6 — — 256 100-0

Cholelithiasis 128 48-3 2 0-8 14 5-3 62 234 206 77-7

Cholecystitis sine concrem. 24 9-1 1 0-4 30 11-3 4 15 59 22-3

Ss. Autopt. nalaz — R. D. 152 57-4 3 1-1 44 16-6 66 24-9 265 100-0

Ako po tabeli promotrimo rezultate našeg centr. rent, instituta (C. R. I.) obzirom na dijagnozu hole­litijaze, možemo reći, da holecistografija ne daje tipično točne rezultate, t. j. one s najmanje 2/3, već samo s točnošću od oko 25—30% , t. j. ispod V3 - Holecistografska metoda dala je u većini slučajeva o p ć e n i t u d i j a g n o z u „ o b s t r u c t i o d. c y s t . “, iza čega se najviše krije „cholelith. c. concr.“ (77% ), manje „s. concr.“ (18%), a ostatak od 5% jesu normalne ves. felleae. Ako hoćemo dakle da upo- trebimo općenitu dijagnozu „obstructio“, a to i možemo da učinimo, onda bismo mogli reći:

Sto se tiče praktične uporabe holecistografije sa strane kirurga, koji hoće da otstrane s bolesnim organom ili dijelom organa sjedište same bolesti i time otkloniti ev. daljne komplikacije i opasnosti po život, onda bismo na temelju materijala koji je iznio dr. R a d o j e v i č mogli preporučiti:

1. da se n e operira odn. da se n e traži uzrok oboljenja u holecistitidi, ako rentgenolog stavi dijagnozu „normalna vesica fellea“ ;

2. da se može u v e z i s ostalim kirurškim kriterijima da izvrši zahvat u s v a k o m slučaju, gdje je postavljena sa strane rentgenologa dijagnoza „obstructio dueti cystici“ ili „cholelithiasis“ ili „cholecystitis“ ;

* Š tam p an o u „M edic inskom P reg le d u “ b r. 2., 1933,

317

3. rezerviranost kirurga prema holecistografskoj dijagnozi treba da raste slijedećim redom: „ob- structio d. c.“ (5'5% ), „cholelithiasis“ (6%), „ves. fell, norm.“ (Vio), „cholecystitis“ (2/io). Treba spome­nuti, da je^ nepouzdanost ovako shvaćene holecistografske dijagnoze u ekstremnim, dakle vantipičnim gra­nicama. Sto se tiče iskustava i dijagnoza amerikanskog autora C a s e - a , ja ih ne nalazim signifikantno boljim od iskustava naših rentgenologa, kao što bi moglo da proizlazi iz prikaza dr. R a d o j e v i č a . Uzrok tog dojma leži u donekle neispravno upotrebljenoj stat. metodi i upoređivanju — izuzev m o ž d a dijagnosticiranje holelitijaze.

Statistikama dr. R a d o j e v i č a imam da prigovorim još s čisto aritmetičke strane i to, što je ispustio 15—20% operiranih slučajeva.

Šteta je dalje, što nije svoj materijal prikazao po dobnim skupinama, po spolu itd. Time bi upo- ređenje sa stranim podacima možda bilo lakše.

Na jednom mjestu govori se, da Amerikanci češće dijagnosticiraju „cholelithiasis“ nego naš rent- genološki institut, te da uzrok leži u većem vapnenom sadržaju konkremenata kod američke populacije. T a aluzija, držim, nije na mjestu iz slijedećih razloga:

1. Prije svega bit će vjerojatno po srijedi različita biološka starost, uzevši strukturu pučanstva kao kriterij (prosječna dužina života);

2. rasna različitost;3. različita struktura obzirom na zvanja i zanimanja (industrijalizacija) itd. — što bi sve trebalo

uzeti u obzir.Statistike g. kol. N o v a k a dosta su uvjerljive i signifikantne, ali ne mogu da izjavim, da sam

zato mogao mijenjati svoje navedeno stanovište u pogledu uporedivosti. Uporedivost treba tek ispitati.Što se tiče predavanja g. G r o s s a pridružujem se želji g. prof. R a d o n i č i ć a , da treba svoje

tvrdnje statistički dokazati. Tu bih dodao da bi trebalo općenito u fiziologiji pa i u kemiji upotreblja­vati statistički metod, naročito obzirom na konstantnosti pojava i njihovih varijacijonih širina. To bi u konkretnom slučaju tražio i kod navoda analiza rogatačke i drugih mineralnih voda.

Da zaključim :Problemi, koji su uskrsli prilikom ove rasprave o holelitijazi, u koliko se kod toga upotrebljavao

statistički metod, rešavali su se materijalom „a posteriori“. Stoga se naravno ne može očekivati, da će dati besprikorno jasne rezultate, pogotovo, jer statistički metod sam nije svuda propisno primijenjen. Zato smatram ova predavanja i diskusije kao uvod, gdje se problemi tek f i k s i r a j u , koji će služiti kao osnov budućem sporazumnom radu između interniste, hirurga i rentgenologa i drugih struka u me­dicini. Iz toga dalje slijedi, da bi trebalo fiksirane probleme ispitivati po nekom „a priori“ određenom planu i čekati, što će nam pokus dati nakon više na pr. 10 godina. Zbog nekih biometričko-tehničkih radova ne će smjeti da manjka kod pripremnih planskih radova ni statističar, kojemu treba prepustiti i obradu. Predlažem, da se izabere komisija, koja ima te pripremne radove da izvrši te da organizira ispitivanje fiksiranih problema na široj bazi i na širem području.

P rof. d r . Karlo Radoničić: G. dr. G r o s s održao je vrlo opširno predavanje o svojim nazorima o holelitijazi i to, kako o patogenezi, tako i o terapiji ove važne i česte bolesti. G. dr. G r o s s sudje­lujući u diskusiji prekoračio je doduše opseg koji je uobičajen, te je to razlog što se evo već po četvrti put sastajemo da raspravljamo o toj temi. To spominjem stoga što prijašnje publikacije dr. G r o s s a , koje je objelodanio u Liječničkom Vjesniku, u svojoj monografiji i u Medicinskom Pregledu, sadrže već od nekoliko godina istu temu. Odmah na početku treba da istaknem, da je naša nakana, da se diskusija održi samo u tonu stvarne kritike i da smo općenito zahvalni za svaku originalnu ideju, ali naglašujem u osobitoj mjeri, da su naše sekcije dužne da vrše i stručnu kritiku o svim izvodima, koji se pred njima iznašaju, jer će samo tako one ispuniti zadatke koje su si postavile pri konstituiranju. To očekuju od nas i kolege praktičari, za koje pretstavljamo stručni i naučni forum. Ja ću se potruditi da svoje primjetbe ne razvučem odviše dugo, a podijelit ću ih u dva dijela. Prvo na primjetbe pojedinih stavaka, koje mi ili nijesu jasne ili s kojima se ne mogu sa znanstvenog gledišta složiti, a u drugom ću dijelu precizirati svoje stanovište generalno prema koncepciji g. dr. G r o s s a .

Već na početku svog predavanja dr. G. ističe holagogeniju. Ovaj mi izraz nije posve razumljiv. Po sadržaju držim da on pod tim razumijeva stvaranje žuči, koje mi inače zovemo hologenijom ili biligenijom, dok bi holagogenija značilo stvaranje odvoda žuči. Nadalje kaže predavač: infekcija i ta­loženje kamenaca nijesu bitne pojave litijaze, a malo dalje tvrdi doslovno: „ja lično smatram žučnu litijazu primarnom upalom samo u takvim slučajevima kod kojih se radi o čistim kamencima biliru- binskog vapnenca ili o takvim mješavinama kamenaca, gdje bilirubinski vapnenac čini srčiku kamenca. U slučaju čistih holesterinskih kamenca ili pak takvih mješavina, gdje bilirubinski vapnenac ne čini srčiku nego sekundarni talog nije n i k a d a upala mogla biti primarni momenat, nego je uvijek morala nastupiti sekundarno kao posljedica zastoja žučnog toka“. U obim citatima postoji dijametralna opreka, a drugi citat nije ništa drugo nego opetovanje poznate teze Aschoff-Bacmeister-a, pa bi bilo u redu da je i njihovo ime na tom mjestu citirano.

Nadalje kaže: „jednostavni holesterinski kamenac može da se stvori iz jednostavne sterilne žučne stagnacije zbog autolize ili uslijed postepene rezorpcije holata kroz stijenku žučnog mjehura“. To je valjda zabuna, jer autoliza izlučuje stvaranje kamenaca već po svom smislu.

Dalje dr. G. spominje: „proces apozicije opisao sam u prilogu terapiji i patologiji žučnog kamenca godine 1926. u Medicinskom Pregledu“. Istina je da je on to opisao, ali treba da istini za volju konsta­tiram, da L i c h t w i t z za tu stvar kaže ovo na strani 624. Bethe-Bergmann-ovog Handbucha: „Dass an den als Steinkernen angesprochenen Fällungsprodukten Apposition erfolgt, hat N a u n y n beobachtet“.

Što se tiče tvrdnje dr. G. o stvaranju kamenaca kod stagnacije žuči moram da citiram opet L i c h t w i t z - a iz istog Handbucha na strani 593. koji kaže: „Der Obersättigungsgrad ist ohne entschei­denden Einfluss. Bei höchster Übersättigung kann vollständige Lösung bestehen, bei geringer Übersät­tigung kann bereits Sedimentierung eintreten“.

A što se pak tiče tvrdnje dr. G. o rastapanju kamenaca, koju on potkrepljuje navodima samog N a u n y n - a , moram opet citirati L i c h t w i t z - a , koji ponajprije u definiciji kamenaca uopće na strani 592. kaže: „Man versteht unter einem Stein eine feste, in Wasser und auch in seiner Mutterflüssigkeit unlösliche Masse von schleimig weicher bis erzharter Konsistenz“ itd. A dalje govori L i c h t w i t z o rastapanju kamenaca slijedeće: „Die Frage ob Gallensteine löslich sind, hat auch eine sehr grosse

31Ô

praktische Bedeutung. Der Wunsch der Kranken geht nach einem Mittel zur Steinlösung. Ich möchte es als sicher bezeichnen, dass es eine vollständige Lösung von Gallensteinen in der Gallenblase im che­mischen Sinne nicht gibt. N a u n y n fand in 1% der Fälle bei Menschen spontane Auflösung, aber nur bis zum Auftreten von Bruchstücken, von denen er sagt, dass sie, in der Galle schwimmend, weiter aufgelöst werden“. Te riječi navada i dr. G. ali L i c h t w i t z govori i dalje: „Solche Lösungsprozesse gibt es ohne Zweifel. Sie betreffen den Kern regelmässig und finden sich auch in den Lagen. Sie wür­den mit grosser Regelmässigkeit zum Steinzerfall führen, wenn die Lösungswunden nicht durch Chole­sterin gedichtet würden. Der Löslichkeit krystallinen Cholesterins in der Galle (zumal in der Lebergalle) stehe ich sehr skeptisch gegenüber, da ich mich nicht davon überzeugen konnte, dass Cholesterin (in Tafelform) von Lebergalle selbst bei Herstellung günstiger Bedingungen (lange Zeit, Schüttelapparat) gelöst wird. R o s i n hat die Gewichtabnahme von Steinen in 5% Lösungen gallensauer Salze bestimmt. In Desoxycholat nahm ein Cholesterinstein in 22 Tagen etwa 5%, ein Cholesterinpigmentkalkstein etwa 10% an Gewicht ab. Auf die Blasengalle mit ihrem hohen Cholesteringehalt dürfen diese Zahlen aber nicht übertragen werden. E i n e v o l l s t ä n d i g e L ö s u n g v o n G a l l e n s t e i n e n i s t b e i m M e n s c h e n b i s h e r n i c h t s i c h e r g e s t e l l t u n d u n w a h r s c h e i n l i c h “.

Dalje govori dr. G. da je holesterin po S c h a d e - u pretstavnik emulzijonih koloida, a sam S c h a d e u svojoj knjizi na strani 49. kaže, da su rastopine lipoida suspenzijonog karaktera. Citiram doslovno: „Substanzen von der Art des Cholesterins aber bilden im Wasser Kolloide mit Suspensionscharakter“.

Kod rastapanja kamenaca govori predavač o nalazu njihovih rasprslina u stolici, te holesterinskog estera i žučnih boja. To ništa ne kaže, jer holesterinski ester i holesterin, a isto tako žučne boje ne mogu se po podrijetlu identificirati, jer mogu da potječu i iz hrane ili iz same žuči.

Kod diobe litijaze u eksogene i endogene spominjem, da su autori kao R o v s i n g i L i c h t w i t z dokazali, da niti u eksperimentalnom niti u kliničkom slučaju jedna staza (zbog tumora, ascaris), kao takova ne može da dovede sama po sebi do litijaze. Pa ako bi se ta eksogena litijaza, kako izgleda po predavanju dr. G., i na takove slučajeve odnosila, pozivam se na rečene autore, koji su pokazali da to nije moguće.

Dr. G. spominje da do stagnacije žuči dolazi uslijed povećanja retropulzirane žuči od Vater-ove papile, koja se zbog smanjenja sekretornog tlaka u žuči povećava, te tako dolazi do retropulzije čak u parenhim jetre. U ovoj tvrdnji vidim nekoliko netačnosti. Prvo jedan grčeviti zatvor papile Vateri može da pravi povećani zastoj žuči kad bi se preko uobičajene fiziološke igre zatvora i otvora papile, pre­više dugo etablirala, ali si ne mogu predočiti retropülziju uslijed neke pasivne pojave. Dalje vidim suprotnost u pretpostavci, ako kod smanjene produkcije te pasivne staze tražimo povećanje statičnog tlaka.

Za dr. G. manifestacija jače zgusnute žuči uslijed umanjene holereze u kliničkom smislu pret- stavljena je od senzacija, koje bolesnik osjeća ispod desnog hipohondrija u smislu težine, potencirane čak i s osjećajem dispnoe, pošto ošit ima navodno da vuče teži žučni mjehur. Nije mi jasno zašto bi umanjena iako više zgusnuta žuč pravila veću težinu od obilnije, premda razrijeđene žuči. Dalje upo­zoravam da je fiziološko djelovanje dijafragme ne vučenje, nego pritisak na subdijafragmalne organe. A što se tiče osjećaja napetosti i muklih boli u desnom hipohondriju, ona je za nas kliničare odraz po­većanog volumena organa jetre uslijed hiperemije ili staze na toksičnoj bazi, o čemu sam već govorio kod mojeg predavanja. Mi to možemo objektivno i klinički i rentgenološki kontrolirati određivanjem veličine jetre paipacijom, perkusijom i mojom metodom osjetljivosti kod udarca čekićem, kao i radio­loški kako su to pokazali C h i r a y i L e b e q u e . Subjektivni osjećaj mislim da ne može biti argume- nat za tumačenje uzroka.

G. dr. G. spominje svoju diobu napadaja koju je potanje opisao u svojoj monografiji „Die Gallen­steinkrankheit“. Ja se iz razloga štednje vremena ne ću sada upuštati u potankosti te razdiobe, koja se ne slaže s općenitim kliničkim opažanjima, a koja može da bude uzrokom sudbonosne zabune sa strane liječnika. Dovoljno je da aludiram na t. zv. veliki afebrilni žučni napad, čija se simptomatologija gotovo sasvim poklapa s teškim komplikacijama sa strane pankreasa, a prikazana je kao nedužna pojava. Što se tiče grčeva dr. G. navada nešto osam razloga. Tako na pr. pod broj 3 ističe gibanje zgusnute žuči, a pod broj 7 izostanak kemičnog podražaja na papili zbog ahilije. Kad bi to stajalo morali bismo kod perniciozne anemije, gdje je ahilija u najjačoj mjeri izražena, vidjeti takve napadaje najčešće, ali to nikako ne stoji.

Spominjem usput t. zv. žučnu peritonitidu (gallige Peritonitis), koja je iako ne spada u temu, dala povoda dr. G. za polemiku s C l a i r m o n t - o m i Fin s t e r er-om. Ne ću se na tom duže zadržavati, ali sam dr. G., koji apsolutno ustaje protiv naziva peritonitis, i koji bi htio to zamijeniti s nazivom ascites bilosus, na koncu ističe, da je opazio neku fibrinoznu peritonitidu, dakle ili je ili nije peritonitis.

Slažem se s izvodima dr. G. što se tiče upotrebe morfija, a isto tako ni po mome mišljenju nije potrebna stroga dijeta kod holelitijaze, ali ipak ne možemo svaki učinak dijete na razvoj bolesti da negiramo, jer nas svakodnevno iskustvo uči, da stanoviti bolesnici na stanovitu hranu redovito dobivaju grčeve. Dr. G. u svom predavanju zamijenjuje ugljikovodike s ugljikohidratima, što mislim da je zabuna u izrazu kad tvrdi, da ugljikovodici štede hepatalnu stanicu.

Dalje navada kao dokaz pojačane holereze boju stolice, doziranje žučnih boja i pigmenta u sto­lici, a to je jedan od najtežih problema u kliničkoj temi, koja se ne može po izgledu niti razrijeđenju mjeriti po kolorimetričnim metodama, a najmanje kad bi se iz toga morali izvesti kakvi znanstveni zaključci. Moramo se također ograditi, iako bismo se složili principijelno s mišljenjem, da holelitijaza involvira oboljenje jetrene stanice, da je svaka i najmanja masna infiltracija jetre u svakom slučaju znakom inicijalne žučne litijaze. Dr. G. redovito spominje rezorpciju vode i magnezijevih iona u želucu, a to se protivi temeljnim pojmovima fiziologije. Predavač navada vrlo tačno koliko se voda iz raznih vrela Rogaške Slatine zadržava u želucu, bilo u hladnom ili toplom stanju. Pošto nam nijesu poznati protokoli pokusa bili bi mu vrlo zahvalni da nam ih pokaže, jer bi oni vrijedili jedino u cijelom nizu pokusa, a imam razloga sumnjati, da bi si bolesnici u Rogaškoj Slatini dali frakcijonirano crpsti želudac. Dosta fantastična mi izgleda tvrdnja dr. G., da se hladna voda mineralna ispražnjuje iz želuca tako, da ona čisto pasivno prelazi u duodenum, dok se kod tople vode osim toga i želučana stijenka aktivno steže. Pošto mi nije ništa o tome poznato iz raznih fizioloških djela, niti meni, niti fiziolozima s kojima sam o tome razgovarao, to bi bilo poželjno da se i to dokumentira s vlastitim pokusima. Pogotovo mi je nerazumljiva tvrdnja, da rogaško-slatinska voda sprečava trulež u crijevu vežući eterosulfurske ki­

319

seline, kad znamo da se eterosulfurski spojevi stvaraju tek u jetri vezanjem s produktima trulenja indo- lom, skatolom itd. koji budu rezorbirani, kako je poznato, tek iz debelog crijeva. Rogaško-slatinska voda tu nema utjecaja, jer je davno prije rezorbirana nego li dođe himus u debelo crijevo.

Dr. G. tumači hepatični ikterus s raspuknučem jetrenih kapilara žuči. Ovakvo tumačenje nije ni­pošto primljeno od većine autora. Ima raznih načina tumačenja za parenhimni ikterus, koje sam većspomenuo u mojem predavanju, te se ne ću sada na to ponovno da vraćam.

Što se tiče atophanyla i sličnih preparata, o tome ću govoriti u posebnom stavu, a sad ću samo usput da svratim vašu pozornost na tvrdnju predavača, da se kod injekcija atophanyla nastup poviše­nja temperature tumači rastapanjem kamenaca, koji da oslobađaju bakterije u jezgri istih, te da zbog toga produkti tih bakterija djeluju termično poput „herdreakcije“ kod liječenja tuberkuloze, dok mi zna­mo da atophanyl može praviti temperature i kod drugih bolesti, gdje nema holelitijaze, tako na pr. kod raznih reumatičnih oboljenja.

Dr. G. stalno tvrdi, da atophanyl putem pojačane holereze rastapa kamence. Kaže da je to sta­tistički dokazano, a nijesmo o toj statistici ništa čuli, niti sam je mogao pronaći u radnjama g. dr. G.Ja bih smatrao dokazom za tu tvrdnju jedino dokumentiranu obrazloženu seriju snimaka žučnog mjehura holecistografskom metodom, koja bi kod takovih slučajeva najbolje mogla pokazati smanjenje volumena konkremenata ili njihovo posvemašnje iščeznuće. Čudim se da dr. G. nije ništa o tom ni rekao ni po­kazao. To po mom mišljenju ne bi bilo teško, pošto on. sam tvrdi da obično izlaze svi konkrementi. Valjda ne će ni sam predavač smatrati za ozbiljni dokaz ove tvrdnje povratak apetita i estere holeste- rina u stolici. Kod pića vode preporuča dr. G. neka se ne pije prekasno naveče, jer inače uzrokuje be- sanicu, a to on svađa na calcijeve ione, dok je opće poznato da calcij smanjuje podražljivost central­nog nervnog sistema, dakle da ima baš protivni efekat. Nije mi jasno na čemu se temelji tvrdnja, da koncentriranije vode češće otvaraju pilorus i da chloridi ubrzavaju peristaltiku crijeva.

To bi bilo u glavnim crtama nekoliko eseja, koje sam popabirčio iz opsežnog predavanja g. dr. G. Bilo bi toga još mnogo više, ali ne ću da previše izrabljujem Vaše strpljenje.

Ja se sada želim da osvrnem na temeljno shvaćanje dr. G. o oboljenju na holelitijazi ili kako on to zove o oboljenju zgrušenja žuči. Problem holelitijaze vrlo je zamršen i mi smo daleko od toga da ga možemo sada jasno pregledati. Nitko drugi nego veliki A s c h o f f na zadnjem prošlo­godišnjem kongresu njemačkih internista u Wiesbadenu, kako sam već istaknuo, na koncu svog preda­vanja rekao je slijedeće: „So sehr uns auch gerade das vorgehende Problem (die Klärung der klinischen Bilder der Gallenwegsleiden) in der Überzeugung „wir wissen dass wir nichts wissen“ bestätigen muss, so enthält es doch eine solche Fülle von Anregungen, dass für uns alle genug für Forschung übrig bleibt“.

Ja sam u svojem predavanju osobito potcrtao, da su se kod holelitijaze sve jednostrane teorije preživjele i da se ne možemo nikako oteti dojmu, da u zgodama i nezgodama te bolesti svakako bitnu ulogu igra jetrena stanica, a da se ne upuštamo ukoliko je ona primarno ili sekundarno koinvolvirana. Svakako je ona u ogromnoj većini slučajeva pogođena. Dr. G. u svome predavanju također podvlači kao bitni sastavni dio holelitijatične bolesti oštećenje jetrenog parenhima u suglasju s Noelom Fis - s i n g e r -om i drugima. Ja bi se mogao s tom generalnom tvrdnjom složiti, ali nikako ne mogu da ga slijedim u daljnim razvojima njegove dedukcije. Tako tvrdi dr. G. da desni režanj ima pretežno sekre- tornu funkciju, jer ima više hepatalnih stanica, dok je za njega lijevi režanj predestiniran za regulaciju tlaka u žučnim vodovima, te da kod ispada funkcije žučnog mjehura bilo kod patološko promijenjenih bilo iza operacije preuzima lijevi režanj njegovu zadaću. Ističem da iz fizioloških razloga ne možemo iz veće mase hepatalnih stanica izvoditi zaključke na pojačani sekretorni tlak, jer sekretorni tlak ne za­visi samo od stanica, nego o cjelokupnom prosjeku odvodnih žučnih cijevi kojih ima posve sigurno u desnom režnju veći broj nego u lijevom. Osvrnuo sam se osim toga na neumjesnost tvrdnje jedne re- tropulzirane žuči, koja navodno struji zbog grčevitog zatvora papile Vateri, pogotovo ne kod umanjene holereze uslijed oštećenja parenhima. Ne mogu nikako da razumijem kako si možemo da pretstavimo negativni tlak uslijed pojačanja peristaltike u crijevu tj. jedan negativni aspiratorni tlak u duodenumu, kad znamo da je cijela okolica duodenuma mekana i da u trbušnoj šupljini postoji stalno pozitivni tlak.

Iz svih tih razloga, a i iz drugih već spomenutih, ja se ne mogu nikako složiti s tvrdnjom dr. G. da je njegova aspiratorna holereza prihvatljiva, doklegod nam ne pruži eksperimentalne dokaze, jer ne možemo smatrati senzacije boli u lijevom režnju kod takvih bolesnika apodiktično dokazom takve tvrd­nje, kad znamo da može postojati mnogo drugih razloga za te subjektivne pojave kao na pr. pankrea- titis, perihepatitis nad lijevim režnjem itd. A što mislim o mogućnosti rastapanja kamenaca dovoljno sam već gore naveo. Ako dr. G. drži da je u većini slučajeva ikterus kod injekcija atophanyla nastao zbog toga što smanjeni kamenac začepijuje izlazak na holedohusu, ja se s tim ne mogu složiti, jer nije danas teško parenhimni ikterus razlikovati od mehaničkog, kad imamo uz kliničke dokaze i bezbroj la­boratorijskih. A to stoji i u protivnosti sa zamjernim brojem publikacija koje govore o štetama atopha­nyla za jetrenu stanicu, gdje se navodi kao glavni simptom ikterus, donose dokumentirane dokaze i kliničke i laboratorijske, a konačno u relativno jakoj procentuali histološke dokumente povreda jetrenog parenhima.

Sad ću da Vam u kratko iznesem podatke iz literature o djelovanju atophana i atophanskih preparata.L i t e r a t u r a o o š t e ć i v a n j u j e t r e n e s t a n i c e a t o p h a n o m .I. E i m e r Karl: Atophanvergiftung und ihre Behandlung. Deutsch, med. Woch. 1931. II. S 1663—1664.Javlja o jednom slučaju arthritis subacuta, koji je dobio 118 gr. atophann. Iza te doze icterus

gravis. Izliječenje šećerom i insulinom. Preporučuje davanje atophana u intervalima.II. H ö g l e r F.: Ein Beitrag zur Kenntnis der Leberschädigung durch Atophan bzw. atophanhältige

Präparate (Arcanol). Wien. klin. Woch. 1931. II. S 1246— 1249.Jedan bolesnik je uzimao kroz više mjeseci arcanol u malim dozama. Razvila se subakutna jet­

rena atrofija. Kod ostalih 4 bolesnika nastupio ikterus. S atophanom treba biti oprezan.III. C o h e n : Über Atophanicterus. Med. Klinik 1931. II. S 1251—1252.Javlja o 2 slučaja akutne žute atrofije jetara, koja je nastupila iza samo 2 injekcije i to: kod

prvog slučaja atophanyla i drugog slučaja atophana.IV. P a r s o n s L a w r e n c e and W a r r e n G. H a r d i n g : Cincaphen (Atophan) poisoning. Re­

port of four cases. Americ. J. med. Seien. 181. S 115—125.

320

Javljaju o 4 slučaja otrovanja s atophanom. Kod smrtnih slučajeva našle su se teške promjene na jetrima. Kod većih doza dolazi do akutne masne degeneracije, a kod malih doza do kronične dege­neracije u jetrima. Toksičke količine variraju između 37—70 gr.

V. L i e d b e r g Nils: Atophanicterus. Hygieia 91. S 801—817. 1929.Opisuje 2 slučaja atophanikterusa. Prvi slučaj radi reumatizma uzimao je 2 tablete dnevno ato-

phana, u svemu 45 tabl. Drugi slučaj arthritis uzimao atochinol kroz 42 dana 3 tabl. u svemu 180 tabl.Osim svojih slučajeva autor je pokupio iz literature 29 slučajeva.VI. T a k Ph.: Cave Atophan! Nederl. Tydschr. Geneesk 1930. I. S 1744—1751.Iza 13 gr. atophana kroz 8, 9 dana 6 tjedana ikterus. Jetrene su stanice na atophan osjetljive.

Podražajno djelovanje atophana može se spriječiti s intravenoznim ubrizgavanjem M gS 04. Preporučuje uzimanje obiju sredstava per os.

VII. M o t z f e l d t Ketil: Atophan und Icterus. Norsk. Mag. Laegevidensk Nr. 90. S 283—291., 1929.Opisuje jedan slučaj atophanikterusa iza 117 gr. W a t o p h a n u engleskoj literaturi 25 slučajeva.VIII. L a e w e n t h a l L. J. A., W. A. Ma c h a y & E. C r on i n - L o w e : Two cases of acut yellow

atrophy of the liver following administration of Atophan. Brit. med. J. No. 3509., S 592—593., 1928.Pojave urtikarije, albuminurije, smetnje u želucu i crijevu, pasažerna žutica su prvi podromni

simptomi, koji mogu da uvedu u akutnu žutu atrofiju jetara. Najmanji znakovi intolerancije kao nauzea, slabi apetit, treba da budu znak za prekinuće davanja atophana. Prema tome atophan nije sredstvo bez opasnosti.

IX. B e r g m a n n : Funktionelle Pathologie, 1932. S 130.„Bei Besprechung der medikamentösen Therapie der Cholelithiasis äussert sich folgendes: Zur

Kritik ist zu sagen, dass das Atophan also auch die Kombinationen mit Atophan (Ikterosan, Leukotropin) kontraindiziert sind, nicht nur, weil sie keineswegs regelmässig choleretisch wirken, sondern namentlich bei empfindlichem Organ epitheliale Leberschäden hervorrufen können, besonders bei längerem Ge­brauch, so dass man selbst beim echten Gichtiker nach 3—4 Tagen stets mindestens ebenso lange Pausen einhalten sollte, für diesen sind die Atophanpräparate ja oft unentberlich. Die Derivate der Cholsäure, wie etva die Deshydrocholsäure, als bestes das Decholin, sind das wirksamste, chemisch reine Cholereticum.“

X. P a s c h k i s : Über die Wirkung von choleretischen Mitteln insbesondere des deshydrochol- sauren Natriums auf die Galaktosetoleranz der Leber. Klin. Woch. No. 34. 1932.

Liječnik koji hoće da izazove sekreciju žuči u terapeutsku svrhu ima mnogo sredstava. B r u g s c h je razlučio holeretsko od holagoškog djelovanja, da atophan znatno pojačava sekreciju žuči. Atophan je bitna sadržina ikterophana. Otkad je, međutim, poznato, da atophan može izazvati znatno oštećenje jetre (Atophanicterus), treba biti suzdržljiv u upotrebi atophana, osobito kod bolesti kod koje postoji smetnja funkcije jetre, te osobito treba paziti na parenhimska oboljenja jetre i oboljenja žučnih vodova. Sto se tiče upliva ikterosana na jetru navodi autor slijedeći pokus: opterećenjem s 50 gr galaktoze kod jednog čovjeka sa zdravom jetrom ispalo je 1'97— 1 '65 gr galaktoze. Dan iza toga dobio je isti čovjek isto op­terećenje i jednu fiolu ikterosana intravenozno. Na to je isti individuum izlučio 4'42 g galaktoze. Dakle je nastupilo bitno pogoršanje jetrene funkcije na atophan.

XI. V a j d a Eugen: Leberschädigungen bei Atophan-Intoxikation. Med. Klinik, No. 38., S 1396 do1398., 1930.

Atophan je phenyl-chinolin-carbonska kiselina, te je prvi put prikazan po Nicoleir-u i Dorn-u g. 1908. W e i n t r a u d : (Therap. d. Gegenw. No. 3. 1911.) uveo ga je prvi u terapiju uloga.

Može praviti temperaturu do 39°, stomatitis, egzantem, angio-neurotički edem, pače i srčani kolaps ( S c h i l l i n g iza 2—3 tabl.)

S c h w a n n je isto opazio nakon 2 injekcije atophanyla.Gastro-intestinalne tegobe opažali su S c h r ö d e r , M a r a n o n , A. M ü l l e r , D e c h a n , P o r -

g e s , H e r r i c k .M e n d e l je opažao iza leukotropina (Atophan-Urotropin) urtikarije, svrbež kože. (Dr. S u č i ć :

B e r g m a n n nalazi vezu između jetara i alergije, prema tomu bile bi i gornje alergične pojave dokaz za oštećenje jetre s atophanom.)

Djelovanje atophana na funkciju jetre su osobito studirali B r u g s c h i H o r s t e r s (Therap. d. Gegenw. H. 1., 1933.). Oni su otkrili da djeluje holeretski, te su ga preporučili za liječenje i mehaničkog i hepatalnog ikterusa.

S l o b o z i a n y je opazio povoljan upliv atophana na icterus neonatorum.XII. K l i n k e r f (Nederl. Tidschr. Geneesk 1926. S 3663—64) je prvi opazio, da iza dužeg davanja

atophana (90, 160, 190 tabl.) nastupa ikterus. On drži da atophan specifično oštećuje jetra.Sam B r u g s c h je opazio jedan slučaj ikterusa, kod kojeg je došlo do multiplih nekroza jetre i

do povećanja slezene, pri čemu ostavlja otvorenim pitanje oštećenja jetre s atophanom (Therap. d. G e ­genw. H. 1., 1928.).

L a z a r u s je opisao pernicioznu anemiju iza dužeg uživanja atophana.Englezi i Amerikanci opažali su teške ikteruse i akutne atrofije flave iza davanja preparata koji

su blizu atophanu.L o e w e n t h a l (Brit. med. J. 1928. S 592) opisao je 2 slučaja akutne afrofije flave iza atophana.

Istom autoru poznato je 17 slučajeva otrovanja s atophanom, od toga 12 slučajeva egzitusa.S u t t o n (J. Americ. Med. Asso. 1928. S 310) opisuje 6 slučajeva ikterusa, 4 slučaja akutne flave

u američkoj literaturi iza atophana.Svi slučajevi, koje spominje autor t. j. Vajd a , bili su predozirani. Osim Loewenthal-ovih sluča­

jeva, koji su uzimali atophan tjedno 3 dana.Autor javlja svoja 2 slučaja parenhimnog ikterusa iza što su bili predozirani.Postoji čitav niz atophan-preparata kod kojih je chinolin prsten bitni djelujući princip (Arcanol,

Icterosan, Leukotropin, Atochinol, Hexophan, Tophosanyl, Triphan), te treba biti s njima oprezan.Chinolin-prsten je sličan benzol-prstenu, te možda nastane u tijelu nitrobenzol i nitrophenyl, slični

spojevi, koji kod manje rezistentne jetre mogu izazvati otrovanje.A dalje moramo skeptični da budemo prema tvrdnji dr. G., da hladna ili topla mineralna voda

utiče u tako zamjernoj mjeri na broj eritrocita i hemoglobina. Dr. G. je preko toga sumarno prešao, ali

321

ipak u tako važnoj stvari i na koju on polaže veliku dokaznu vrijednost za potkrepljenje svoje teorije, bilo bi u najmanju ruku poželjno, da bi nam predočio niz slučajeva s tačnim protokolima.

Ako uočimo činjenicu, koja za mene nepobitno postoji, da je hepatalna stanica u velikom broju slučajeva ledirana, onda se naša liječnička savjest buni protiv svake nekritične upotrebe pojačane ho­lereze kod terapije žučne litijaze, jer je opasno dalje podraživati jedan već podraženi organ. Svakako u tom treba da se postupa prema stadiju oboljenja, a to vrijedi osobito za atophan. Baš u posljednje vrijeme, evo, pronose se glasovi o štetnosti tog preparata naprama jetrenom parenhimu i ti su se gla­sovi u posljednje vrijeme silno umnožili. Sam B e r g m a n n , a i B r u g s c h , u svom novom izdanju se pridružuje tom novom shvaćanju. Treba da sačuvamo naročito liječnika iz provincije od posljedica koje bi mogle nastati, kad se u tom pogledu ne bismo držali stare i već spomenute ali vrijedne izreke: „Primum non nocere.“

Dr. Vatroslav Florschütz: U nizu predavanja o internom i operativnom liječenju, bolesti žučnog mjehura i žučnih vodova neka mi bude dozvoljeno, da iznesem svoje mišljenje o tom predmetu, koje mislim opravdati svojom statistikom.

Moram tu odmah naglasiti d a n e govorim kao protivnik i n d i c i r a n e i n t e r n e t e r a p i j e , jer za mene je internista od vajkada bio i bit će s a v e z n i k u borbi protiv bolesti, a nikad protivnik. Moji navodi imaju zato da služe kao doprinos za važno pitanje, koje je precizno istakao u svom prvom predavanju g. prof. R a d o n i č i ć ; k a d k o d h o l e l i t i j a z e p r e s t a j e i n t e r n o l i j e č e n j e , a p o č i m a k i r u r š k o i k a d a i z a k i r u r š k o g o p e t n a s t a v l j a in t e r n o . Moji izvodi bit če i p r o t e s t protiv tvrdnja g. predavača dr. M. G r o s s a ; „Pogrješno je shvaćanje kirurga, da su oni zvani, da uopće liječe žučnu litijazu“, i dalje: , na bitne pojave žučne litijaze, kao što je bolest je­tara i žučne staze kirurg nema nikakovog upliva“. Moram odbiti i onu izreku dr. Grossa: „Najveća je pogrješka kirurga, kada oni svojim pacijentima nakon operacije tvrde da su sada posve zdravi i da se sada više ne trebaju ničesa bojati“. Po tom vidim, da g. dr. G r o s s do sada nije imao prilike, da dođe u kontakt s kirurzima, koji su po mojem shvaćanju ujedno i ispravni i savjesni liječnici.

Susretljivošću moga nasljednika u Osijeku kolege dr. B e n č e v i ć a , šefa kirurškog odjeljenja, dobio sam povijesti bolesti sa mog bivšeg odjeljenja u Osijeku, samo na žalost fale dva godišta (god. 1923. i 1924.), koja su se selitbom u novi kirurški paviljon izgubila. Dobio sam i povijesti bolesti mojih operiranih slučajeva u sanatoriju dr. Bathory-Weissmann-a od kolege dr. B a t h o r y - a , a tomu sam dodao slučajeve, koji su operirani od oktobra 1930. do danas na mom sadašnjem odjeljenju u Zagrebu. Tako sam sakupio ukupno 183 slučaja. 16 muških i 167 ženskih. Nije to baš puno, ali je ipak dostatno, da se prosudi indikacija operativnog liječenja. Ja sam statistiku sastavio po bolesti tj. po patološkom procesu, a sve po operativnom zahvatu, jer stanje patološkog procesa odlučuje indikaciju za operaciju.

Radi u s p o r a ž u č i ( c h o l e s t a s i s , p e r i c h o l e c y s t i t i s ) operirano je 20 slučajeva. 19 žena, a samo jedan muškarac. Kod operacije našao sam periholecistitične i periduodenalne adhezije, jedanput stenozu infundibuli uslijed abnormalne a. cysticae, koja je dolazila od a. gastroduodenalis. Uvijek je žučni mjehur bio raširen, često radi strangulatornih adhezija podijeljen u dva dijela (geknickt), žuč se iz njega nije dala istiskati. Jedanput sam uz periholecistitične adhezije i gastroptozu našao i ren mobile, a jedanput rašireni d. choledochus bez mehanične smetnje. S malim iznimkama bile su sve žene u trećem deceniju života, dakle same mlade žene, a osim toga je kao nuzdijagnoza kod većine dopisano gastrohepatoptosis, a kod operacije učinjena uz holecistektomiju i hepatopeksija, a u dva slu­čaja i gastrohepatopeksija. Svi slučajevi imali su poteškoće i napadaje boli već kroz dulje vrijeme prije operacije, jedan slučaj ulcus ventriculi, jedan slučaj ulcus duodeni, dva slučaja kronične apendicitide. Kod većine je rentgenološki bila ustanovljena obstructio ductus cystici. Kod većine tih slučajeva bio je ductus cysticus za tanku sondu prohodan. Ta nesuglasica između rentgenološke dijagnoze i nalaza nehotice nameće pitanje grčeva žučnih vodova s grčem sphincteris O d di, koji bi se i s internim liječenjem dao izliječiti, da nije bilo teških periholecistitičnih promjena kod većine slučajeva. Ipak moram kod te skupine i obzirom na gastrohepatoptozu upozoriti na mlade djevojke, anemične i mršave s asteničnim tipusom i gastroptozom, gdje velika kurvatura želuca visi gotovo do simfize, a pilorus je fiksiran visoko gore uz portu hepatis. Te djevojke trpe i na dismenoreji tj. na jakim grčevima pred i za vrijeme men­struacije, koji se često projiciraju do u predjel želuca te se mogu lako zamijeniti s holelitijatičnim na­padajem. Te djevojke mogu ali imati i prave grčeve u žučnim vodovima, jer za nastajanje klasičnog holelitijatičnog napadaja nijesu potrebni kamenci, dosta je gusta koncentrirana žuč. We s t p h al je dokazao, da za vrijeme menstruacije može postojati putem vagusa neuroza motiliteta žučnih vodova, koja se očituje usporom žuči. Takve slučajeve naravski ne treba operirati, već liječiti atropinom, kako je to istakao g. prof. R a d o n i č i ć . Ali baš kod tih slučajeva je dijagnoza vrlo teška. Protiv holelitijaze govore napadaji boli u premenstriju i za vremena samih menses, a u intermenstriju se nikad ne javljaju. Ali i taj znak nas može jedanput prevariti, jer i takva djevojka asteničkog tipa može imati i pravu ho­lelitijazu. Zato je kod mladih djevojaka kod stavljanja indikacije za operaciju oprez na mjestu i uvijek treba prije pokušati s internim liječenjem. Atropin, arsen i željezo, dobra hrana, boravak na moru i u prirodi, odmor od škole i zvanja tu više koristi nego ordinacija holagoga i holeretika te konzumiranje velikih količina raznih kiselih voda i soli kod kuće i u kupalištima, jer ptotični želudac astenike reagira na takovo liječenje tobožnje holelitijaze baš s bolima i bljuvanjem te time opet imitira holelitijatični napadaj, koji je ali samo posljedica astenične enteroptoze i diskinezije po W e s t p h a l - u . Uvjeren sam, da će se uz strogi izbor slučajeva broj operiranih radi holestaze umanjiti i time i broj onih slučajeva, kod kojih se kod operacije ne nađe ništa makroskopski patološkoga.

W e s t p h a l je ustanovio, da se neuroza motiliteta žučnih vodova s usporom žuči često javlja i za vrijeme t r u d n o ć e . Teoriju A s c h o f f - a i B a c m e i s t e r-a, da se za vrijeme trudnoće izlučuje više holesterina u žučne vodove, oborili su M e d a k , P r i b r a m i N e u m a n n , te dokazali, da od trećeg mjeseca trudnoće imade u k r v i više holesterina (hypercholesterinaemia), dakle postoji retencija hole­sterina u krvi, a ne u žuči i zato nema razloga za povećano ispadanje (Ausfällung) holesterina iz žuči u žučne vodove baš u graviditetu. Holesterinski kamenci kod gravidnih nastali su prije graviditeta i ako prije graviditeta nije bilo holelitijatičnih napadaja, onda treba za vremena graviditeta biti jako oprezan s dijagnozom na holelitijazu, jer se i tu može raditi samo o neurozi motiliteta u smislu Westphal-a. Gravidne žene smije se zato operirati radi holelitijaze samo onda, ako po simptomima možemo sa si­gurnošću zaključiti, da se radi o teškom, životu pogibeljnom progredijentnom gnojnom procesu u žučnim

322

vodovima. Ali i tu, dašto, imade iznimaka. Ja sam operirao samo jednu ženu u drugom mjesecu graviditeta radi holeiitijatičnih poteškoća. (V. H. 30 g. stara, Osijek op. pr. 1155 ex 1928.). Oboljela je tri mjeseca prije zanošenja s tipičnim napadajima. I to je žena 30 g. stara, slabog asteničkog tipa. Otkada je gravidna pridružilo se napadajima boli još i neutaživo bljuvanje (hyperemesis gravidarum) tako da žena očigledno propada. Zato sam se odlučio na operaciju. Izvadio sam žučni mjehur, koji je bio jako zarašten adhezijama za okoliš, ali kamenaca ili drugih promjena u žučnom mjehuru nije bilo. Neutaživo bljuvanje prestalo je kao odrezano nakon provedene operacije, a žena je otišla zdrava iz bolnice i ostala gravidna.

Nakon poroda u puerperiju dolazi do potpunog obrata u izlučivanju holesterina. Sada se množina nakupljenog holesterina u krvi smanjuje i prelazi u žuč i sada je prilika za što veće ispadanje holeste­rina za stvaranje kamenaca. Dolazi li sada do holeiitijatičnih napadaja, dakle u puerperiju ili iza njega, onda treba operirati iza puerperija i to prije nego li dođe do ponovnog graviditeta. To se preporuča zato, ne kako se to obično krivo shvaća, da se ne bi ti kamenci za vrijeme ponovnog graviditeta pove­ćali, jer je to nemoguće, kako sam već gore istaknuo, već radi toga, jer su teški napadaji već znak infekta i jer za vrijeme graviditeta taj infekt u žučnim vodovima, može postati osobito težak, ako već od prije imade kamenaca. Operacije žučnih vodova su osobito u zadnjim mjesecima trudnoće i tehnički vrlo teške, može iza operacije vrlo lako nastupiti abortus ili partus praematurus, nastupa puerperium kod žene, koja je radi teškog infekta operirana, nastaje pogibelj sepse. Sve to možemo zapriječiti pra­vovremenom operacijom holelitijaze prije graviditeta.

Radi a k u t n e u p a l e ž u č n o g m j e h u r a b e z k a m e n a c a ( c h o l e c y s t i t i s a c u t a , g a n g r a e n o s a , p e r f o r a t i v a s i n e c o n c r e m e n t o ) operirano je 7 slučajeva. 1 tu indikacija za operaciju nije uvijek laka, jer imade infekcijoznih bolesti, gdje se u tečaju može razviti cholecystitis, koja ali može i bez operacije opet proći. I kod tifusa i paratifusa ne mora upala žučnog mjehura uvijek biti gnojna, žučni mjehur može opet ozdraviti i zato nema razloga, da se kod teškog bolesnika s tifu­som žurimo s operacijom, jer bi inače morali analogno kod žena brzo izvaditi i jajovode (salpinges), koji također znadu biti sijelo iste infekcije. Tek ako upala prelazi u gnojenje, gangrenu i pogibelj per­foracije, onda je indicirana operacija. U šesnaest godina moga rada u bolnici u Osijeku, gdje je tifus endemičan, sjećam se samo na jedan slučaj, gdje je došlo u tečaju tifusa do gangrene žučnog mjehura (kolega dr. S. Milić) i gdje sam radi toga morao izvršiti holecistektomiju u tečaju tifusa. Inače žučni mjehur postaje nakon tifusa rado skrovište za uzročnike tifusa (kliconoše), razvija se rado kronična cholecystitis i cholelithiasis, koje i više godina nakon preboljelog tifusa postaju predmet kirurške intervencije.

I m a l a r i a t e r t i a n a i t r o p i c a može pokazati sliku holelitijatičnog napadaja. Tu se nađu boli u predjelu žučnog mjehura, povećanje jetara, dapače i ikterus u manjoj ili većoj mjeri. Bolovi te­melje se na akutnoj nateklini jetara i napetosti jetrene čahure. Tumor lienis i pretraga krvi naravski rasvijetljuje dijagnozu, ali pretrage mogu katkada i zatajiti, a kirurg onda uz prebrzu odluku nije pos­tigao s operacijom ono, što je mogao postići sa nekoliko prašaka kinina.

Kod a k u t n e ž u t e a t r o f i j e j e t a r a , ako i samo u rijetkim slučajevima,znadu se pojaviti jaki i česti napadaji boli, koji se lokaliziraju u predjelu žučnog mjehura i pokazuju sve znakove hole­litijatičnog napadaja. Osim U m b e r - a , koji je te napadaje kod akutne žute atrofije jetara opisao navada i N. O r t n e r u svojoj dijagnostici slučaj, koji je on promatrao 14 dana, a onda ga predao kirurgu na operaciju, ali kirurg kod operacije nije ništa našao. Tek obdukcija razjasnila je, da se radi o akutnoj žutoj atrofiji jetara. Dijagnoza akutne žute atrofije jetara je za nas kirurge tim važnija, što se ta bolest baš rado javlja kod gravidnih i kod rodilja, a tu imademo teško stanovište i ako se radi o holelitijazi. Akutna žuta atrofija jetara znade s toksičnim simptomima kao što su slabost, depresija, apatija, delirija, visoke tjelesne temperature, tumor lienis uz lokalne simptome u predjelu žučnog mjehura tako imitirati akutnu tešku holangitidu, da i iskusnijega internistu i kirurga može zavesti na operaciju. Je li je time načinjena pogrješka? — Na to pitanje moram odgovoriti s pitanjem, da li akutna žuta atrofija jetara spada među bolesti, koje bi mi mogli s drenažom žučnih vodova povoljno uplivati? Ja u tom pogledu nemam iskustva. U statistici kolege dr. B e n č e v i ć a iz Osijeka imade jedan slučaj, koji je doduše umro, ali zato iz toga ne slijedi, da je kirurški zahvat tome kriv i da kirurški zahvat ne bi eventualno mogao koristiti. Svakako je to područje još neistraženo i nije još zrelo za kakav pravorijek. Slično vrijedi i za c h o l a n g i t i s l e n t a i to onu opisanu po Lo ewe n h a r d t - u , kod koje nema žučnih kamenaca i koju on smatra za hematogenu infekciju žučnih vodova. H e l l e r preporuča i kod te ho- langitide bez kamenaca drenažu hepatikusa.

G. prof. R a d o n i č i ć napomenuo je u svojem predavanju i m i g r e n u , koja je izliječena hole- cistektomijom. Migrena često prati holelitijazu, ona često pokazuje poteškoće nervozno gastričnog tipa, kao što su mučnine i bljuvanje. Govori se dapače o migreni abdominalis. Ako ta migrena na nikakva sredstva ne prestaje te čini čovjeka vjekovitim bolesnikom i patnikom, ako se uz migrenu nađu i simptomi holelitijaze, ako drugdje u nosu ili nosnim šupljinama ili ustima (oralna sepsa) ne nađemo razlog za migrenu, onda je uz pozitivne simptome sa strane žučnog mjehura sigurno indicirano, da se otstrani leglo infekta i toksina, koji mogu biti uzrok migreni.

Predočimo li si sve te bolesti, koje se mogu lako zamijeniti s upalom žučnih vodova, dodamo li tomu još one prave upale bez gnojenja kod raznih infekcijoznih bolesti, koje se ali internim liječenjem mogu izliječiti, onda moramo uvidjeti, da nije opravdano odmah kod prvih znakova akutne holecistitide p r i n c i p i j e l n o operirati. Žučni mjehur nije rudimentaran organ kao apendiks.

Ako izvadimo žučni mjehur odmah kod prve upale i napadaja, mora slijediti kompenzatorna dilatacija svih žučnih vodova s pritiskom na cijeli parenhim jetara, koja se tek nakon nekog vremena prilagođuju novim prilikama. Duodenum i time cijelo crijevo ne dobiva nakon holecistektomije više koncentriranu žuč, mehanizam i kemizam probave se sigurno nešto izmijenjuje. To su razlozi, zašto se ja kod akutne upale žučnog mjehura držim rezervirano i radi toga je broj operiranih akutnih holecistitida bez kamenaca u mojoj statistici tako malen. Po tomu se i vidi, da sam operaciju u napadaju vršio samo onda, ako su teški simptomi pokazivali napredak patološkoga procesa t. j. kad tjelesna toplina, puls, defans i leukocitoza raste. Držao sam se dakle do sada mnijenja, koje je dominiralo na njemačkom kirurškom kongresu god. 1923., da je operacija u napadaju opasnija radi virulencije infekta i da je zato manje opasno operirati u intervalu. U novije vrijeme operiraju mnogi njemački ugledni kirurzi ( K i r s c h - n e r , P e l s , L e u s d e n , R i e d e l ) p r i n c i p i j e l n o u napadaju. Ja se tom radikalnom stanovištu

323

nijesam priključio, a osobito ne kod bolesnika, koji su jako debeli, te se može predvidjeti, da će ope­racija u dubini biti vrlo teška. Ne odgovara mojem iskustvu, da je operacija u napadaju lakša, može dapače uz nateklinu jetara biti vrlo teška, infiltrirani upaljeni žučni mjehur je mekan i krhak, žilje je debelo i puno krvi, ligature prerežu tkivo, dakle je ligiranje mnogo teže, postoji opasnost primarnog i sekundernog krvarenja; tipična natečena žlijezda na ulazu d. cystici u d. choledochus smeta topografsko anatomsku orijentaciju baš na onom mjestu, gdje je najviše trebamo. Moje rezervirano držanje u akut­nom napadaju podupire razmjerno visoki mortalitet moje statistike kod operiranih slučajeva akutne hoiecistitide, koji iznaša 14‘2% . Zato ja kod akutne holecistitide čekam, kako prof. E i s e l s b e r g kaže, ,,s nožem u ruci“ t e o p e r i r a m o d m a h , a k o s i m p t o m i p o k a z u j u n a p r e d a k p a t o ­l o š k o g p r o c e s a .

Radi k r o n i č n e h o l e c i s t i t i d e b e z k a m e n a c a ( c h o l e c y s t i t i s c h r o n i c a s i n e c o n c r e m e n t o ) operirano je 17 slučajeva. To su slučajevi, kod kojih je žučni mjehur već izgubio uslijed dugotrajnih patoloških promjena svoju fiziološku funkciju, on ne koncentrira više žuč, dakle ne rezorbira vodu, ne regulira sekreciju žuči, jer je radi jakih strangulirajućih adhezija dovod i odvod žuči u žučni mjehur spriječen. Ti su slučajevi često komplicirani i sa ulcus duodeni ili ventriculi, pak već to odlučuje za operaciju. Kod te skupine moram spomenuti i i n t e r s t i c i j e l n u l u e t i č n u h e p a - t i t i d u , koja m o ž e š intermitentnim bolovima imitirati holelitijatične napadaje. Pogrješka u dijagnozi je tim lakše moguća, jer te napadaje prate i povišene tjelesne temperature. I rupture sifilitično promijenjenih krvnih žilica u žučne vodove prouzrokuju kontrakcije žučnih vodova i jake napadaje boli. Načinimo li u takvom slučaju operaciju, naći ćemo periholecistitične adhezije, perihepatitis, tvrda nabrekla jetra, teško prepariranje žučnog mjehura, ali u žučnim vodovima skoro nikakove makroskopske promjene. U jednom slučaju našao sam u lijevom i u desnom režnju po jedan čvor gume, a na žučnom mjehuru bio je fundus od vrata odijeljen prstenastom čvrstom cirkularnom adhezijom, koja je valjda uz luetičnu hepatitidu bila kriva poteškoćama. Kod jednog muškarca našao sam dobro prohodnu papilu i ductus cysticus, nježne žučne vodove, žučni mjehur tako rekuć bez promjena, a ipak je imao prije operacije vrlo jake napadaje, koji su postajali sve češći, uz to ikterus i supfebrilne temperature. Kroz dren iz hepatikusa curila je 14 dana debela, sluzava, crna žuč. Mi iz toga vidimo, da se i takovi slučajevi više puta moraju operirati, ali ipak je pravilo, da se prije pokuša antiluetično liječenje.

R adi a k u t n e u p a l e ž u č n o g m j e h u r a s k a m e n c i m a ( c h o l e c y s t i t i s a c u t a c u m c o n c r e m e n t o ili c h o l e l i t h i a s i s a c u t a ) o p e r i r a n o je 18 s lu č a jev a , a m o r ta l i t e t izn a ša 13‘6% , d ak le je visok. A ku tna g n o jn a ch o lecy s t i t i s s k a m e n c im a p o k a zu je v r lo j a k e s im p to m e . T u prije ti g a n g re n a , a uz ve liki so l i te rn i k a m e n i u p a lu jo š i d e k u b i ta ln i u lkus, p e r fo ra c i ja i pe r i ton i t is . N a p re ­d o v a n je tešk ih s im p to m a o v d je sili na o perac i ju , a n a m a o d lu k a ne će biti t e šk a , j e r ć e n a m d o b r i internisti te s lu č a je v e sa m i p r e d a t i n a o p e rac i ju . T i s lu ča jev i n i je su v i š e p r i je p o rn o p i ta n je z a k i ru ršk u in te rvenc iju .

C h o l e l i t h i a s i s c h r o n i c a ili bolje rečeno c h o l e c y s t i t i s c h r o n i c a c u m c o n ­c r e m e n t o pokazuje najveći broj, bilo ih je 93. Kad bi ja mogao sve te izvađene žučne mjehure po­kazati gospodi, onda bi se svaki uvjerio, da je takav žučni mjehur tako patološki promijenjen, da više ne može služiti svojoj fiziološkoj funkciji. Vrećica puna kamenaca, 70—100 i više na broju, njezina sti- jenka brazgotinasta ili opet jedan veći kamen sjedi čvrsto ukliješten u vratu žučnog mjehura te herme- tički zatvara dovod i odvod žuči. U vrećici nađe se mjesto žuči mutna žutkasto siva tekućina puna detritusa i pijeska. Takav žučni mjehur ne može više biti regulator za izlučivanje žuči u crijevo, jer u njemu ili više žuči nema ili je izgubio svoju kontraktilnu moć. Takav je žučni mjehur za organizam suvišan, jer ne ispunjava više svoju zadaću, ali je zato žarište infekta i sijelo poteškoća. Bolesnici ove skupine bolesni su već više godina, bolje su upućeni u sve moguće metode internog liječenja nego mnogi kirurg, pojeli su bezbroj prašaka i pilula, popili silne količine rastopljenih soli, mineralnih voda i ulja, primili bezbroj injekcija a nekoji postali i morfinisti i napokon nakon toga patničkog života do­laze kirurgu, da ih pod svaku cijenu riješi tog patničkog života, te vječite dijete i vječitog liječenja. Mortalitet operacija te skupine iznaša samo 3% po mojoj maloj statistici, po većim statistikama još je manji, pak zato nije čudo, da kirurzi kod takvih i sličnih slučajeva preporučaju operaciju i prije, nego li je patnički život takvog bolesnika dosegao takovu kulminaciju, da sam bolesnik moli operaciju. Po­teškoće, koje se javljaju iza tih operacija otpadaju na mali broj bolesnika, a i tu su obično kud 1 kamo blaže, nego su bile one prije operacije. Zato dakle ova skupina spada nepobitno u djelokrug kirurškog liječenja. Do tih operacija ali sigurno ne bi došlo, kad bi medicinska znanost tako napredo­vala, kako nam je to u svom predavanju predočio g. dr. G r o s s , naime, da se kamenci dadu inter­nim liječenjem „rastapati i rasprskati“. U tom slučaju bi mnogi kirurški zahvat bio suvišan, ali ja na žalost u tvrdnju dr. G r o s s a kraj moga kirurškog iskustva ne mogu vjerovati. Pobijanje njegovih na­voda prepuštam g. internistima, hoću Vam ali pokazati preparat žučnog mjehura i kamenac kojega sam baš danas operirao. Žena boluje već cijeli niz godina, a kamenac, kako vidite velik je kao golubinje jaje, dakle mislim, vrlo neugodan za rastapanje, a još nezgodniji za prolaz kroz d. cysticus, koji je u ovom slučaju išao paralelno sa d. choledochus, a imao je lumen jedva za običnu sondu prohodan t. j. 1 mm. I žučni mjehur, u kojem je ležao, bio je tako mlohav, velik, tankih salastih stijenka, da teško podnaša prispodobu dr. G r o s s a s uterusom, koji može istiskati plod. Ductus cysticus i njegov otvor u d. choledochus još manje se dade uporediti sa cervix uteri. Cervix uteri kod poroda raši- ruje se uslijed svoje fiziološke funkcije, dakle je po svojoj naravi već anatomski tako građen, da podnaša rastezivanje. Kod abortusa, premda je plod kud i kamo manji od iznošenog djeteta, već nas fiziološka propusna funkcija cerviksa ostavlja na cjedilu, jer abortus nije fiziološki proces, već pato­loški. Zato su ginekolozi morali izmisliti kiretu, a kirurzi kod holelitijaze operaciju. Kad bi žučni mjehur bio tako građen kao uterus sa silnim kontraktilnim aparatom, onda bi posljedica njegove akcije za vrijeme hoielitijatičnog napadaja uz anatomsku strukturu d. cystici s naborima svaki puta morala uroditi rupturom d. cystici i konzekutivnom peritonitidom, a to mi ipak ne vidimo. Ali zato mi vazda vi­dimo, da posao žučnog mjehura u dugom razmaku vremena dostaje, da se kamenac sve više uklještava u d. cysticus, da se pod tim djelovanjem u njemu razvijaju dekubitalni čirovi, da vremenom mogu stijenke d. cystici nestati, a kamenci iz žučnog mjehura izbili su pod tim patološkim procesom u d. choledochus, a tim uspjehom se interno liječenje ne može ponositi, jer je iz holelitijaze nastala holedo- holitijaza. Kad bi to bio uspjeh našeg lijepog lječilišta Rogaške Slatine, kako to proizlazi iz predavanjag. dr. G r o s s a , onda bi to znamenito lječilište već davno doživilo potpuni bankrot.

4

324

Kod h o l e d o h o l i t i j a z e imade kamenaca u velikom žučnom vodu, bolest traje već jako dugo, žučni mjehur se već skvrčio i stisnuo, on nije više poprište patološkog procesa, sve je sada pre- nešeno na žučne vodove i na jetrenu stanicu. Kod mojih slučajeva je najkraće trajanje bolesti u jednom slučaju 6 mjeseci, u malom broju slučajeva traje bolest 2 godine, u većini slučajeva 3—10 godina, a jedan slučaj dapače 18 godina.

Poteškoće često i nijesu više tako velike, ali ikterus se javlja u većoj ili manjoj mjeri i bolesnikslabi t. j. stalno gubi na težini. To je za liječnika i bolesnika ozbiljni memento i sad je došao čas, kadi protivnici kirurškog liječenja dolaze kirurgu. Kad kirurg vidi slabog izmoždenog bolesnika, kojega da operira, nije čudo, da optužuje liječnika, zašto se nije prije pobrinuo za kiruršku pomoć, jer krivnja neuspjeha ipak uvijek pada na kirurga, makar to bilo i neopravdano. Kirurg se sada opravdano boji insuficijencije jetara i svijestan si je, da je mortalitet operiranih slučajeva vrlo visok, u mojoj statistici 26%. Zato je kod ove skupine glavno, da se rigorozno izabere slučaj, kod kojega se još možemo nadati, da će se pod povoljnim utjecajem drenaže žučnih vodova jetreni parenhim opet oporaviti. Na žalost mi insuficijenciju jetara često vidimo tekar iza operacije i sad je kriva osobito chloroformnarkoza, da je teško oštetila jetreni parenhim. Danas se chloroform više ne rabi, ali ipak mislim, da narkoza nemože pokvariti ono, što već prije narkoze nije ništa vrijedilo. Nije za neuspjeh i visoki mortalitet krivanarkoza, već onaj, koji je dopustio da je dugotrajnim bolovanjem i bezuspješnim liječenjem došlo do tako jake degeneracije jetrene stanice, da ona više ne može podnijeti toksicitet narkoze. Holemija i insuficijencija jetara čine operaciju bezuspješnom. Mi moramo operirati prije toga.

Kod t e š k e i n f e k c i j e ( c h o l a n g i t i s ) s groznicom jodmah, kod kroničkog zatvora holedoha ne smije se predugo čekati, da parenhim jetara odviše ne strada. Šta vidimo kod naših operiranih slučajeva? Kroz dren izlazi prvi dan jedva 250 g. crne guste žuči, drugi dan nešto više, a onda danomice sve više, dok ne dosegne i 700—1000 grama u 24 sata. Sada ali žuč nije više mutna i crna, već se pročistila, postala zelenkasta, a onda žuta i bistra. Uporedo se bolesnik pomalo oporavlja, počima jesti, a u rekon­valescenciji napadno brzo dobiva na težini, a ikterusa je već dugo nestalo. Ono, što kroz mjesece i godine nije uspjelo internom liječenju, to je postignuto drenažom dueti hepatici. Ikterus nije kontraindi­kacija za operaciju. Mehanički ikterus će poslije operacije nestati, a funkcijonalni također, ako funkcija jetrene stanice nije već toliko stradala (ikterus s urobilinurijom, smanjenje alkalescencije krvi, holemična dijateza), da smo s operacijom zakasnili. Ali i kod tih teških slučajeva imade kadšto uspjeha. K eh r -u je uspjelo spasiti s drenažom hepatikusa i nekoliko slučajeva s bilijarnom cirozom i ascitesom. Iz tog kiruškog uspjeha ne slijedi, da je jetrena stanica tako zdrava, da nikakvog daljneg liječenja ne treba. Kirurški zahvat spasio je bolesnika od katastrofe, a iza toga treba voditi računa o stanju je­trene stanice. Kako je iza bezuspješnog internog liječenja slijedilo kirurško, tako slijedi nakon operacije opet interno liječenje bolesne jetrene stanice. Nema tu dakle konkurencije između internog i kirurškog liječenja, već postoji polje zajedničkog savjesnog rada. Put i smjernice kirurškog rada istakao je točnije u svom predavanju g. doc. dr. P l i v e r i ć . Ako hoću da naglasim kratko svoje stanovište, onda mo­ram reći, d a t r e b a b i t i o p r e z a n k o d i n d i k a c i j e z a o p e r a c i j u k o d h o l e s t a z e ; d a s e d r ž i m r e z e r v i r a n o k o d a k u t n e h o l e c i s t i t i d e o s o b i t o u t e č a j u i n f e k c i - j o z n i h b o l e s t i t e o p e r i r a m r a d e u i n t e r v a l u ; d a s e h o l e l i t i j a z a s p o t e š k o ­ć a m a , k o j e r e c i d i v i r a j u , s v a k a k o i m a d e o p e r i r a t i , a l i o p e t b o l j e u i n t e r ­v a l u n e g o z a v r i j e m e a k u t n o g n a p a d a j a ; d a s e h o l e d o h o l i t i j a z a i m a d e o p e ­r i r a t i r a d i t e š k o g i n f e k t a č i m p r i j e , a r a d i m e h a n i č k e h o l e s t a z e s p o j e n e s p o d i z a n j e m t l a k a u ž u č n i m v o d o v i m a p r i j e r a z o r n o g d j e l o v a n j a n a j e t r e n u s t a n i c u . N i j e s a m z a r a n u o p e r a c i j u , v e ć z a o p e r a c i j u u p r a v o v r i j e m e , k a k o j e t o u č i o K e h r .

Na kraju moja statistika:

M. Ž. S. d. + Ukupno

Cholestasis, Pericholecystitis 1 19 20 — 20

Cholecystitis acuta sine concremento 2 2 4 — 4

„ gangraenosa sine concremento 2 — 1 1 2

„ perforativa „ „ 1 — 1 — 1

„ chronica „ „ 3 14 16 1 17

Cholelithiasis acuta (Cholecystitis acuta c. concremento) 1 17 15 3 18

„ gangraenosa — 4 4 — 4

„ chronica 6 87 90 3 93

Choledocholithiasis — 20 15 5 20

Obturatio papillae Vateri (Incarceratio calcul.) — 2 1 1 2

Stenosis „ „ — 2 2 — 2

16 167 169 14 183

183 183M o r t a l i t e t : Cholestasis, Pericholecystitis 0% Cholelithiasis acuta, gangraen. 13'6%

Cholecystitis acuta seu gangr. 14*2% Cholelithiasis chronica 3'0%Cholecystitis chronica s. concr. 5-8% Choledocholithiasis 260%

;

325

Prof. dr. Franjo Durst: H o l e l i t i j a z a i g r a v i d i t e t . — G. prim. dr. F l o r s c h ü t z spomenuo je u svom referatu naročito i komplikaciju holelitijaze s graviditetom. Neka mi bude dopu­šteno o tom pitanju iznijeti mišljenje ginekologa iz novije literature, a k tome priopćiti i naša ako ne baš mnogobrojna, ali ipak instruktivna opažanja.

U novijoj literaturi vidimo da se tom pitanju posvećuje više pažnje i ako broj radova nije baš velik. Kazuistični prinosi su češći, očito nitko nema velikog iskustva, osobito u težim operacijom pro­vjerenim slučajevima. Od većih novijih radova s ginekološke strane hoću da istaknem od godine 1923.radnju docenta praške njemačke ginekološke klinike dra S c h m id -a u Arh. f. klin. Chir. te onda referat mađarskog gin. prof. dr. F r i g y e s i - a održan na spec. kurzu za ženske bolesti i bolesti srca u maju 1927. g. u Františkovim Lažnima, a otštampan u Med. Klinik iste godine. Oba ova velika referata obra­đuju i do onda publiciranu svjetsku literaturu.

Nastojat ću da moje predavanje bude što kraće kako već i onako dugotrajnu diskusiju ne bi bez potrebe još odugovlačio.

Činjenica je da je od bolesnih od h. znatno veći broj žena od broja muškaraca. Odnošaj je 2 :1 do 7 :1 prema raznim autorima. Od žena koje boluju od h. samo 10% ih je nulipara a 90% ih je već rodilo, a među ovima prevladavaju znatno pluri- i multipare. Očito dakle gestacija pogoduje nastajanju h. Dok se prije uzrok tome tražio u čisto mehaničkim momentima, koji sprečavaju odtok žuči: kao pri­tisak grav. materice zadnjih mjeseci, smanjenje ekskurzija dijafragme, opća — pa i hepatoptoza, ptotične trbušne stijenke sa smanjenim pritiskom na žučni mjehur itd. itd., u novije doba ti se mehanički mo­menti doduše ne negiraju posvema, ali im se pripisuje tek sporedni učinak. Glavnih uzroka, da gesta­cija pogoduje stvaranju žučnih kamenaca i da već postojeću h. pogoršava — pače dovodi pa i do teš­kih komplikacija, ima tri:

1. Holesterin-diskrazija ili dijateza u graviditetu, pod čim razumijevamo znatno povećani sadržaj krvi na holesterinu u graviditetu, koji se poslije poroda brzo spušta na normalu. U žuči za vrijeme no­šenja sadržaj je holesterina smanjen, da nakon poroda naglo poraste. Višak holesterina se iz krvi naime u ranom puerperiju izlučuje u žuči i mlijeku. Kao što je holesterin u krvi u graviditetu umnožen, tako je i bilirubin.

2. Zbog te holesterinemije dolazi i do uvećane podražljivosti vagusa žučnih puteva u graviditetu do motilitetne neuroze vagusa, a zbog te do spastičnih stanja u žučnim putevima, do holestaze.

3. Graviditet pogoduje nastupu upalnih procesa ili primarnih ili recidiviranju aktivacije već po­stojećih. Često su onda takvi upalni procesi osobito vehementni i uslijed slabe otpornosti gravidnih brzo progredijentni. To nam pokazuju i procesi u raznim drugim organima. Ja bi u tom pogledu upo­zorio samo na pyelitis gravid., kod koje j e danas atonija uretera sa stazom mokraće prvi uzročni fak­tor, na koji se onda nadovezuje infekcija. Često su takve pielitide dugo vremena latentne, a graviditet ih baš tom stazom i slabijom otpornosti protiv infekcije aktivira.

Odmah ćemo ovdje da se pozabavimo s interesantnim pitanjem holestaze. S e i t z g. 1927. u ve­likom priručniku Halban-Seitz — govoreći o bolestima jetara u graviditetu — dijeli hepatopatiju od holepatije gravidarum. U holepatiju ubraja: I. holecistitis bez kamenaca, II. holestazu bez kamena i bez upale i III. holelitijazu. Naročito s čistom holestazom S e i t z se u pomenutom poglavlju opširnije bavi i spominje tu svoj jedan i Viktora H o f f m a n n-a 5 slučajeva, koji su svi nakon asept. aborta u prvoj polovici nošenja nastupili s grčevima i povećanim bolnim žučnim mjehurom. U operacijom dobivenim ž. mjehurima nije bilo kamenaca ni upale pa ni kod tačno provedene histološke pretrage. Ovamo bi do­nekle spadao i slučaj g. prim, dra F l o r s c h ü t z - a i ako je ovdje bilo starih čvrstih zaraslica od pe- riholecistitide. Za terapiju naročito za operativnu važno je znati, da i graviditet, a puerperij možda još i više, pa i onaj poslije ranog aborta, može dovesti do takvih napadaja bez kamenaca. Međutim ipak su to sve slučajevi lakše naravi. Jedan vlastiti spomenut ću poslije.

A sad da predem na samu holelitijazu.Ginekolozi kod svake bolesti, koja komplicira gestaciju, stavljaju pitanje: I. kako djeluje gestacija

na dotičnu bolest, II. kako ta bolest na gestaciju. U gestaciji razlikujemo tri otsjeka: graviditet, partus ipuerperij.

Ad I. Utjecaj gestacije na h.U graviditetu vidimo da zbog prije označenih okolnosti holelitijatični napadaji učestaju, da naro­

čito stari upalni procesi bivaju aktivirani, pogoršaju se te nastupaju teži simptomi. Od naročitih je po­gibelji gnojna holecistitis. Tu može već u graviditetu da dođe do peritonitide, koja je onda često letalna. Kod manje progredijentnih slučajeva dolazi osobito u zadnja tri mjeseca nošenja do sraslina između ž. mjehura i materice, event, do lokaliziranih gnojnih procesa između ž. mjehura i uterusa. Osim toga upalni procesi kod kompliciranih slučajeva vode i lako do propagacije infekcije na žučne puteve, do holangi- tide i infekcije jetre same, do apscesa u jetri te do piemičnih procesa. Tu je prognoza infaustna i mor­talitet gotovo 100%.

Naravno je da i partus isto ne utiče povoljno na h. Sami hol. napadaji u porodu su rijetki. F e l l n e r sa Schautine klinike spominje od 40.000 poroda tek 5 slučajeva.

Kod lagljih nekompliciranih slučajeva h. ne će ni partus biti od osobito zlog uticaja na samu bolest. Sasma je drugačije kod gore spomenutih kompliciranih slučajeva. Tu će trauma poroda upalni proces znatno pogoršati, dotične postojeće adhezije i inkapsulacije prekinuti, dapače može da prsne i sam žučni mjehur. Od 6 ovakovih teških publiciranih slučajeva tek je jedan operacijom spašen.

U puerperiju čini se, da su holelitijatični napadaji osobito česti. Razumjet ćemo to ako se sjeti­mo, da odmah poslije poroda naglo poraste sadržaj holesterina u žuči a i naglo ispražnjenje materice i prestanak pritiska na ž. mjehur po mišljenju mnogih čini, da se žuč u ž. mjehuru naglije i bolje is­pražnjuje, a tim mobiliziraju kamenci te tako provociraju napadaji. I tu ima u literaturi dosta slučajeva gdje se proces brzo opet smiri. Znatno ozbiljniji su slučajevi s upalom, pogotovo težom infekcijom. Tu je opet propagacija upalnih procesa bilo na peritonej bilo na žučne puteve i jetru, a onda i generali­zacija, najčešća u formi piemije, razmjerno dosta česta. C h r i s t i a n i drži, da je baš ta propagacija na jetru u gestaciji češća radi slabe otpornosti jetrenih stanica u gestaciji, jer znademo da su jetra u gra­viditetu često u stanju funkcijonalne slabosti i relativne insuficijencije. — Ti slučajevi nijesu česti, ali C h r i s t i a n i a i drugi autori naročito ističu kako je gdjekada u puerperiju diferencijalna dijagnoza kod piemičnih holelitijatičnih i holangitičnih procesa teška prema puerperalnoj septikopiemiji. C h r i -

4*

326

s t i a n i pače publicirajući svoje interesantne slučajeve drži, da je gdjekoji slučaj puerperalne septiko- piemije nedijagnosticirana h. s holangitidom event, jetrenim apscesima i piemićnim simptomima ili pe­ritonitidom od empijema ž. mjehura. Iznijet ću na koncu jedan vlastiti slučaj, gdje se isto radilo o kri­voj dijagnozi puerperalne sepse.

Ad II. Kod drugog pitanja: kako utiče h. na gestaciju istaći mi je slijedeće:Na nošenje nekomplicirana h. ne utiče osobito, naročito ne dovodi do aborta ni part, praemat.

Drugačije je opet kod upalnih procesa, naročito pak takovih, koji dovode do peritonealnih simptoma,do prijelaza upale na serozu i stijenku materice. Onda slučajevi s dugotrajnim visokim temperaturamai ikterusom. Intenzivni dulje trajući ikterus smatraju mnogi autori važnim etiološkim faktorom, kojim se provociraju trudovi i tako prekine trudnoća. S c h m i d iz svjetske literature dolazi do zaključka da h. prekida trudnoću u 37-8% slučajeva.

Dođe li do holelitijatičnog napadaja u samom porođaju, bit će osobito u drugom dobu smetnja sa strane trbušne preše t. j. t. zv. naponi bit će uslijed boli nedostatni. Veće doze morfija potrebnogza ublaženje boli nijesu bez pogibelji za plod. Bit ćemo dakle u takvim rijetkim slučajevima, čim suuvjeti ispunjeni, prisiljeni završiti porođaj.

U puerperiju može uslijed jačih hol. napadaja, a da nije opće stanje jako alterirano, doći do smet­nja u dojenju. Interesantan je slučaj F r i g y e s i - e v , gdje je puerpera svagda, kad je dijete stavila na prsa, dobila napadaj tako da je konačno morala dijete odbiti. Tim su prestali i napadaji.

T e r a p i j a : za vrijeme gestacije preporučuju svi autori, da se kod nekompliciranih slučajeva h. provede interna dijetetična terapija. S morfijem da se štedi i ne uzimaju veće doze, nego da se davaju spazmolitika: atropin, papaverin, pa i scopolamin.

Svi se autori slažu, da u kompliciranim slučajevima s upalom terapija u gestaciji bude aktivnija baš radi gore spomenute okolnosti, da se upalni procesi koli u nošenju toli u partusu i puerperiju znatno pogoršavaju i budu ubrzano progredijentniji. Strah od prekinuća trudnoće zbog operativnog zahvata prema statistici, što ju iznose S c h m i d i F r i g y e s i i z svjetske literature nije opravdan, a moramo znati, da kod teških slučajeva i bez oper. zahvata dolazi do spontanog prekida trudnoće, kako sam prije izložio. Operativni zahvat sam je laglji u prvoj polovici nošenja, tu redovito i ne dolazi do prekida trudnoće, pak nema sa strane materice komplikacija. Tehnički je operativni zahvat teži u zadnjim mje­secima trudnoće a i pogibeljniji, pogotovo ako se radi o gnojnim procesima bilo nelokaliziranim bilo lokaliziranim u peritoneju, a najgore ako i sam uterus tvori stijenku ovakvih inkapsuliranih apscesa. Tu autori preporučuju opet sličan postupak kao kod periapendicitičkih gnojnih procesa t. j. širom otvo­riti apsces, isprazniti gnoj, provizorno opskrbiti šupljinu apscesa, pa onda vag. histerotomijom evaku­irati uterus. U novije doba se preporuča event, i abdominalno carski cervikalni rez (ali nipošto, radi mogućnosti infekcije kavuma uteri ne korporealni), a onda tek definitivno opskrbiti apsces. Na taj ćemo način sigurnije izbjeći, da poslije kod event, spontanog poroda dođe do rupture stijenke apscesa te propagacije procesa na ostali peritonej. Roith već 1909. u svom preglednom referatu u Mon. f. Geb.u. Gyn. preporuća kod teških slučajeva u zadnjim mjesecima trudnoće uopće principijelno prije ope­racije evakuirati uterus bilo vag. bilo abdom. putem te naročito preporuča vaginalnu sekciju.

Samo si moramo biti svijesni, da su to veliki zahvati, a organizam kod tako uznapredovale hol. infekcije već je znatno oslabljen. Mortalitet je tih zahvata velik, ali konzervativni postupak je još lošiji.

S c h m i d je iz svjetske literature do godine 1923. složio 93 operativna zahvata s mortalitetom od 9 slučajeva = 10"8% te konzervativno liječenih sa 6 slučajeva smrti = lO’/o» dakle isti mortalitet. Me­đutim sam S c h m i d ističe, da u jednoj i drugoj grupi mortalitet prouzrokuju teški desperatni slučajevi. Među 9 mrtvih operiranih 5 ih je s peritonitidom ili sepsom operiranih sub partu. Svih 5 je umrlo. S c h m i d s pravom zaključuje, da naša nastojanja moraju ići za tim, da ne damo, da se slučajevi razviju do te težine, da dakle kod upalnih simptoma ranije operiramo, a to su i nazori R o i t h - a i F r i g y e s i - a .

Još moram u pogledu terapije komplikacije gravidnih s h. da spomenem i artef. abort. Budući da je dokazano, da gestacija barem u težim s upalom kompliciranim slučajevima zlo utiče na h., moglo bi se pomisliti, da će biti najjednostavnije ukloniti graviditet i time uzrok bar za pogoršanje h. Svi autori od W i n t e r - a počevši jednodušno otklanjaju tu vrst terapije resp. dopuštaju njezinu mogućnost samo u posve iznimnim slučajevima. „Die Therapie der Wahl ist die Operation des Grundleidens und nicht die Beseitigung der Schwangerschaft“. F r i g y e s i spominje da je u prvih 12 godina svoga rada dva puta nakon tačnog motrenja bolesnice i nakon iscrpivog konzilija s internistom izveo artef. abortus. Zadnjih 7 godina od kada su se znatno promijenile šanse operativnog zahvata kod h. nije više zbog nje pre­kidao trudnoću.

Sada još samo da iznesem vlastita iskustva. Laglje napadaje holelitijatične imao sam prilike u više slučajeva opažati, naročito u ranom puerperiju. Oni su na obična naša sredstva: morphium, atropin i obloge prošli. Žalibože o daljnoj sudbini tih slučajeva nemam podataka.

Spomenuo bih ovdje jedan slučaj iz privatne prakse, gdje se očito radilo o akutnoj holestazi u ž. mjehuru u ranom puerperiju. 20-godišnja primipara nakon normalnog porođaja treći dan dobije akutni napadaj boli ispod desnog luka rebara s jasno palpabilnim kao kokošje jaje velikim ž. mjehurom bez temperature. Za par dana su boli i oteklina prošli, a da se ni poslije više godina, što sam bolesnicu mogao slijediti, nijesu povratili. Ni prije nije imala sličnih napadaja. Vjerojatno dakle samo akutna ho- lestaza u ranom puerperiju. Teži je već bio slučaj, koji smo tek nedavno imali prilike opažati. Jedna gravida u drugoj polovici nošenja trpi stalno od pritiska u predjelu želuca i jetara, podrigavanja, ne­snosne žgaravice, k tome opadanja tjelesne težine i koža sve više dobiva čudni sivo smeđi kolorit. To se pred porođaj jasno pogoršava, a u porodu koji je par dana ranije uslijedio, a glatko i brzo prošao, dolazi do jasnog ikterusa, otečenih i lako osjetljivih jetara s tamno-smeđim urinom i aholičnom stoli­com. Kraj posve normalne involucije genitalnih organa, ikterus brzo prolazi, ali kraj više tjedana tra- juće stalno supfebrilne temperature bolesnica se vrlo polagano oporavlja, dobiva na težini, apetit se popravlja, isprva u puerperiju češćih omaglica nestaje, turgor i boja kože se postepeno vraća. Očito ne samo kronična holestaza, već i toksično oštećenje jetre s toksičnim ikterusom graviditeta. Seitz-ova he- pato- i cholepathia gravidarum.

Same h. imao sam u nizu od 28 god. prilike opažati u 4 teža slučaja, od kojih su 2 svršila le­talno. U februaru g. 1914. dopremljena nam je još u starom rodilištu 35-god. stara, peti put gravidna žena u početku 7. lunarnog mjeseca trudnoće. Već 12 god. boluje od h., koja se uvijek u nošenju, a

327

naročito kod dojenja pogoršava. Pred više godina teška holangitis u puerperiju, prim. S c h w a r z silio na op. koju je bolesnica otklonila. U ovom gravid, tražila od liječnika abortus artef., ali su liječnici otklonili i preporučili operaciju ž. kamenca na što ona opet nije pristala. Sada od par dana opet žestoki napadaji s intenzivnim ikterusom. Kod dolaska 37'7°, puis 90. Drugi dan tresavica sa 40’7°, u konziliju s prim. dr. Schwarzom odluči se več započeti part, praemat. (cerviksa nestalo, ušče za prst prohodno) pospješiti, a onda event, operirati. Stoga u večer u 8 sati prokinem mjehur, te u 3 sata u noći nastanu trudovi, a u 6 sati u jutro rodi se plod 1100 gr težak. Stanje se rapidno pogoršava, puls naglo popušta, visoke temperature. Bol. se drugi dan premješta na hir. odjel prim. dr. S c h w a r z a , ali tamo iza 48 sati bez operat. zahvata dolazi do egzitusa. Po mišljenju prim. S c h w a r z a , (obdukcija nije učinjena) akutna holangitis i sepsa.

Žena dakle, koja već 12 godina boluje od h. te baš u zadnjem puerperiju ima teške holangitične simptome, ne pristaje na ponovno predloženi joj operativni zahvat. U VII. mjesecu trudnoće akutni teški napadaj, koji prouzrokuje partus praematurus. Mi u saglasju s hirurgom pospješimo p.rsnućem mjehura prerani porođaj. Na to rapidno pogoršanje tako da hirurg drži svaki zahvat bezizglednim i 4. dan iza poroda egzitus. Moramo danas reći, da bi prema sadanjem prije razloženom gledištu mnogih autora bio bolji postupak: vag. histerotomija, evakuacija utera i odmah u istoj anesteziji operativni zahvat h.

Drugi je slučaj isto svršio letalno od infekcije žuč. puteva. 17. IX. god. I93p. rodila je kod nas u rodilištu spontano i bez komplikacija na koncu nošenja 27 god. stara VII-para. Šesti dan iza poroda jaki holelitijatični napadaj, temp. SS'S0, jako bolna oteklina u predjelu ž. mjehura. Leukociti 9.500. Ge­nitale u redu. Pošto su i drugi dan temperature bile visoke, a boli jake, te se treći dan t. j. 24. IX. pojavi jači défense u desnom hipogastriju, leukociti porasli na 17.400, — premjestili smo bolesnicu u spora­zumu s hirurzima na hiruršku kliniku. Tamo se ustanovilo, da je bolesnica već pred 5 godina imala slični napadaj s tresavicom i bljuvanjem 8 dana. Prije 10 mjeseci drugi takav napadaj s lakom žuticom. 1929. bila radi takovih napadaja u bolničkom liječenju. Odmah iza toga zanijela. U nošenju bez napadaja, tek pred 8 dana nešto boli i bljuvanje, čega je ali brzo nestalo.

Na hirurškoj klinici se stanje nakon par dana prividno popravilo, temperatura isprva spala, boli popustile, puls u slobodnim intervalima spao na 90, a bolne otekline u desnom hipogastriju posve ne­stale. Doskora iza toga nastupile su sveđ se ponavljajuće tresavice s temperaturom do 40'5° i visokim pulzom, nakon njih obilno znojenje s dubokim padom temperature. Lokalno u predjelu ž. mjehura nema više ni otekline ni osjetljivosti. Leukociti 7.500. Radi toga vraćena nam je bolesnica 11. X., dakle 24 dana nakon poroda, a 19 dana nakon prvog napadaja, s vjerojatnom dijagnozom, da se holelitijatički napadaj smirio, a da se radi o puerperalnoj piemiji. Kad sam ju 12. X. vidio, bila je u somnolentnom stanju s visokom temperaturom (preko 40°), frekventnim pulzom i lakim meteorizmom. Od svojedobno onako jasnog nalaza pod desnim lukom rebara ni traga. Genitalni nalaz doduše normalan.

Dijagnoza svakako dubiozna. Kod puerperalne kasne piemije gdjekad je nalaz negativan, jer se radi o tromboflebitidi gdjekad skrovitih palpaciji nedokučivih vena. Obična naša terapija: supkutane infuzije, cardiaca, intravenozno trypaflavin etc. nije imala nikakovog utjecaja, tresavice su učestale i bolesnica doskora postala komatozna, te je treći dan nakon retransferacije k nama egzitirala. Kod sek­cije našao se genitale u redu. U proširenom ž. mjehuru mnogo žuto-zelene žuči, stijenka neznatno vo­deno prokvašena, sluznica slabo mreškasta. Ductus choledochus proširen, debeo kao mali prst, u njemu 7 facetiranih kamenčića, veličine zrna leće do višnje. Stijenka ž. voda odebljana, u sluznici defekat ne­pravilne forme 1 cm. u promjeru. Dno defekta sivo-crvenkaste boje.

U jetrima nekoliko manjih apscesa. U proširenim žučnim vodovima žuto-zeleni gnoj. Osim toga našli se leptomeningitis suppurativa et pyocephalus internus.

Žena dakle, koja je pred 5 godina imala prvi holelitijatički napadaj i to odmah s tresavicom, a koji se nakon 8 dana smirio, te se tek pred 10 mjeseci opet pojavio, radi čega je 14 dana bila u bol­ničkom liječenju, nema napadaja kroz čitavo nošenje: Pod konac laki napadaj, koji se brzo smirio. P o­rod normalan. Šesti dan iza porođaja tipični hol. napadaj s temperaturom, jakom bolnom oteklinom u predjelu ž. mjehura. U daljnem toku temperatura pada, puis se popravlja, oteklina i boli nestaju. Drugi dan nakon što su se puls i temperatura približili normali, dolazi do piemičnih simptoma, koji u roku od cca tjedan dana pokazuju sliku piemije i dovode do egzitusa. C h r i s t i a n i kako sam već spomenuo, a i drugi autori ističu mogućnost zamjene piemičnih forma holangitide s puerperalnom piemijom; i F r i g y e s i i S c h m i d to spominju. U našem je slučaju nagli prestanak lokalnih simptoma skfivio tu fatalnu supoziciju, da se radi o smirenoj h., te nastup kasne puerperalne piemije. Slučaj nam svakako dokazuje, kako se u puerperiju infekcija naglo proširuje na žučne puteve, sama jetra i onda generalizira (metastaze u mozgu).

Treći slučaj je ovaj: Godine 1927. dolazi mi u privatnu ordinaciju 23 god. stara II. gravida s mol­bom da se prekine trudnoća od dva mjeseca radi h. Zadnji porod pred 6 mjeseci. Mjesec dana prije tog poroda imala je boli ispod žličice i desnom rebrenom luku. 8. dan iza poroda boli se pojačaju, a nakon 14 dana napadaj s bljuvanjem. Napadaji su se unatoč liječenja i dalje, ako i rjeđe, pojavlji­vali. Sada dva mjeseca amenoreja, boli nastupaju danomice. Opće stanje dobro, ispod desnog rebrenog luka odgovarajući ž. mjehuru jasna bolna rezistencija. Otklonim abort i preporučim da konzultira prof, dr. B u d i s a v l j e v i ć a u svrhu operacije ž. k. Bolesnica posluša moj savjet te bude 13. III. 1923. po prof. dr. B. operirana na hirurškoj klinici. Učinjena je holecistektomija, otstranjeni žučni mjehur poka­zuje adhezije, odebljane stijenke, injiciranu serozu i 25 kamenčića, holedohus proširen ali bez kamena. Tečaj uredan. Dne 9. X. iste godine rodila je kod nas u rodilištu spontano i uredno živo muško dijete. Puerperij u redu. Radilo se dakle o h., koja je prve simptome pokazivala u zadnjim mjesecima prijaš­nje trudnoće, pak se pravo nije ni smirila, kada je bolesnica ponovno zanijela. Sad su se boli opet po-- jačale i bile svakodnevne. Operativnim je zahvatom provedenim u početku trećeg mjeseca trudnoće i glatko proteklim, graviditet uščuvan i uslijedio uredan porođaj.

Na koncu mi je još označiti svoje stanovište prema artef. abortu kod h. Vidite ga već iz ovog trećeg slučaja, gdje sam mladoj inače zdravoj ženi odbio abort i savjetovao joj operaciju. Tako sam i u više drugih slučajeva učinio. Samo moj savjet nije poslušan, nego je drugdje ipak izveden abort. Radih. izveo sam art. abort u svom mnogogodišnjem radu samo jedanput i to radi komplikacije s oštećenim miokardom, radi kojega se 37-godišnja veoma masna nulipara nije mogla podvrći operaciji svoje h. Bolovala je u djetinjstvu od dugotrajne pielitide, a prije 9 godina od septičke angine s upalom zglo­

328

bova. Od onda joj je ostalo „slabo srce“. Sada od 5 godina boluje od h.; od prilike svaka tri mjeseca dobiva napadaje, uvijek s temperaturom pa i do 39’5°. Zadnji napadaj pred 3 mjeseca. U konziliju s internistom s obzirom na visoke temperature u napadajima i s obzirom na slabo srce (chron. myocar­ditis) k tomu adipositas i rigidno infantilno spolovilo (dugi rigidni cerviks, oštra A. V. F., mali uterus) stare primipare te nemogućnosti provedbe oper. zahvata radi h. uslijed oštećenog miokarda izvršio sam abort, koji je unatoč što je nošenje bilo tek 8 tjedana, bio jedan od najkrvavijih, što sam ih doživio. Usprkos 24 sata ležeće laminarije i preventivnog chinina, glanduitrina i secacornina, kod evakuacije je uslijed atonije infantilnog korpusa tako profuzno krvarilo, da je žena u par minuta izgubila preko pola litre krvi. Sve se ipak dobro svršilo. Prvih 10 dana iza aborta nije bilo nastupa grčeva. Vidio sam gospođu nakon godinu dana. H. je naravno ostala na istom, grčevi se i dalje ponavljaju u običnim intervalima.

Prema svemu izloženom mogli bi kratko rezimirati:Gestacija pogoduje nastajanju h. Uzroci osim mehaničkih momenata: holesterinska dijateza u

graviditetu, holestaza zbog spazma ž. puteva (neurosa vagusa), smanjena otpornost protiv infekcije u graviditetu.

Pogibeljni su u graviditetu naročito slučajevi komplicirani s infekcijom. Propagacija upalnih pro­cesa u graviditetu na peritonej ili na žučne puteve i jetra ili oboje je razmjerno česta i teška. Zato kod takovih slučajeva u svakom stadiju gestacije terapija neka bude aktivnija. Laki nekomplicirani slučajevi liječe se kao izvan gestacije.

Arteficijalni abort kod lakih slučajeva je nepotreban, kod težih dolazi samo u obzir ako postoji kontraindikacija za operaciju h., a i tu možda samo u ranim mjesecima, jer u kasnim lako nastaje po­slije prekida trudnoće još i pogoršanje.

Dr. Silvije Novak: Zbog mojeg referata o ranoj operaciji holelitijaze napalo me se oficijelno i neoficijelno prilično živahno, naročito sa strane kirurga. Po mojem mišljenju s nepravom, i zato sam prisiljen da reagiram. Prigovara mi se, da sam pristaša najkonzervativnijeg liječenja holelitijaze, da vidim samo loše strane kirurške terapije i t. d. Iz toga vidim, da sam svojim referatom polučio efekat, koji ja nikako nijesam kanio ni želio postići, i budući da takovo mišljenje ne odgovara mojem mišljenju, to sam prisiljen da u kratko preciziram svoje stanovište u terapiji h. No prije ja bih molio da se konsta­tira, da sam ja govorio o r a n o j operaciji h., te kako sam odmah u početku naglasio, to je bila kri­tika rane operacije. Svi argumenti, koje sam ja naveo nastojali su da obrazlože moje stanovište, da rana operacija h. u većini slučajeva nije potrebna. 1 kad se kritizira moj referat, ja molim da se ostane kod te teme, t. j. za ili protiv r a n e operacije.

Ja sam svoj referat sastavio pod utjecajem čitanja nekih kirurga, da je kirurška terapija h. jedina terapija, i da treba h. što prije operirati. Meni je drago i mene veseli, da g. doc. P l i v e r i ć , a niti g. prim. F l o r s c h ü t z nijesu stali na to ekstremno stanovište, jer to znači, da se naša gledišta pri- bližuju. G. docenat je zaključio kao i ja, da h. treba individualno shvatiti i liječiti, a to je jedino ispravno stanovište.

Nije umjetnost operirati, nego je umjetnost ne operirati h. u mnogim slučajevima.Ja sam u svom referatu naglasio, da kirurška terapija nije idealna terapija. Ali ako kirurška tera­

pija nije idealna terapija iz toga ne slijedi, da ja uopće zabacujem operativnu terapija izvan granica apsolutne indikacije, a pogotovo iz toga ne slijedi, d a j e interna terapija idealna. K a m o s r e ć e , d a o n a t o j e s t !

Daleko sam ja od toga, da poričem veliku važnost kirurgije žučnog mjehura i žučnih kanala, i sva dobra što ih je ona učinila u ovih 50 godina što postoji. I kad bi se radilo o tome, da se podigne spomenik Lan g e n b u c h - u , koji je prije 50 godina izveo prvu holecistektomiju, ja bi bio prvi za to. Ja sam bio dvije godine na kirurgiji, i znam cijeniti sve dobre strane kirurške terapije. Meni se čini, da je potrebno da ovdje učinim to priznanje kirurgiji, baš radi toga, što me se krivo napalo, da sam od­više konzervativan. Ali kraj toga priznanja kirurgiji, mi se zato ipak ne ćemo oduševljavati za ono, što nije oduševljenja vrijedno. Mi se nijesmo tu sastali, da jedni drugima udvaramo, nego da oči u oči ka­žemo jedni drugima grješke, koje se čine, jer samo tako se bistre pojmovi, samo tako će se iskrista­lizirati ono, što je pravo. Svi vi znate vrlo dobro iz historije kirurgije, kako se ona katkada zaletila malo predaleko, i tek je s vremenom svedena na pravu mjeru. Spominjem samo razne gastropeksije, nefropeksije i slično. Ja u svom referatu nijesam spominjao sve dobre strane kirurške terapije jer to je u prvom redu stvar kirurga, a oni su to dostojno i učinili.

Ja se u svom referatu nijesam podrobnije upuštao u indikacije za operaciju, jer s jedne strane to nije spadalo u okvir teme mojeg referata, a s druge strane radi toga, što smatram da je za to prije svega potrebno ogromno iskustvo, koje ja nemam. Ali kako sam već rekao, ja ne ću da se moj referat krivo tumači, pa ću u kratko reći ovo.

Između radikalnih kirurga, koji operiraju sve i što prije, i između skrajnje desnice, kao g. dr. G r o s s , koji smatra operaciju tek nužnim zlom, te daje operirati samo ako je t. zv. apsolutna indika­cija za operaciju, ima čitavi niz prelaza. Ja mislim, da K i r s c h n e r , K ö r t e i E n d e r l e n - H o t z idu malo predaleko, kad traže radikalnu operaciju h. što prije. Može se h. operirati i zbog dispeptičnih smetnja, kako to čini M o y n i h a n . Ja sam u svom referatu naglasio, kako se ne mogu s tim složiti, jer holecistektomija ima svoju opasnost, ima svoj procenat letaliteta, a i trajni rezultati nijesu idealni. Holecistektomija nije tonzilektomija, na koju bismo se mogli tako lako odlučiti.

Između prvih simptoma h. i teških komplikacija od kojih se umire, stoji u životu pacijenata raz­mak od nekoliko dana, tjedana, mjeseci ili godina, a u najviše slučajeva to su deceniji. Ili na sreću te komplikacije uopće ne nastupe, nego bolesnik umre ođ sasvim druge bolesti, koja s h. nema ništa za­jedničkog. Za vrijeme tog razmaka sastajat će se uvijek kirurg i internista, te će se složiti za operaciju ili se ne će složiti. Ja sam u svom referatu rekao, da se za operativnu indikaciju ne mogu postaviti krute formule. Prije svega je potrebno, ponovno naglašavam, ogromno iskustvo. Treba odvagnuti sto­tinu činjenica: čestoća napadaja, njihovo trajanje i intenzitet, da li dolaze s temperaturom ili bez tem­perature, eventualne tresavice, sa žuticom ili bez žutice, kronično dispeptična forma ili tipični napadaji, starost bolesnika, socijalni položaj, uspjeh ili neuspjeh interne terapije, želja i temperamenat bolesnika, i na temelju svega toga treba si stvoriti sliku o patološko-anatomskim promjenama, te se eventualno odlučiti na operativni zahvat. T r e b a d a k l e s t r o g o i n d i v i d u a l n o s h v a ć a t i h., s l u č a -

329

j e v e z a o p e r a c i j u t r e b a i z a b i r a t i . Ako kronično dispeptične forme h. imaju loše post- operativne rezultate, onda je logičan zaključak, da ih se ne operira. Isto je tako s cholecystitis non cal- culosa. Pogrješno je rečeno h., dakle ćemo je prepustiti kirurgu. Nije pravo rečeno h., dakle ćemo je interno liječiti. Stvar je mnogo kompliciranija! Stvar je sama po sebi tako teška, da ćemo u njoj uvijek griješiti. Jedanput ćemo reći: da ga barem nijesmo operirali, bio bi živ. Drugi 'puta ćemo reći: da smo ga barem prije operirali, bio bi možda živ. Errare humanum est!

I g. prof. R a d o n i č i ć , i g. dr. G r o s s , i ja, u svojim smo referatima naglasili, da h. nije lo­kalno oboljenje žučnog mjehura, nego dublje poremećenje organizma. Već se iz toga vidi, kako je ta stvar danas aktuelna. Uza sve to ja ipak ne bih iz toga povukao zaključak, kako to čini g. dr. G r o s s , da treba u prvom redu liječiti jetra. Stvar o patogenezi žučnih kamenaca tako je još mutna i nesigurna, da iz toga još ne možemo povući dalekosežne zaključke u pitanju terapije. Poznato je, a ja sam to i u svom referatu naglasio, da ima veoma mnogo ljudi, koji nose svoje kamence bez ikakovih poteškoća. 1 ti ljudi imaju valjda svoju poremećenu dijatezu, možda oboljela jetra, pa im ipak to ne smeta i od toga ne umiru. Od čega umiru i od čega trpe bolesnici, to su komplikacije: upale i putovanje žučnih kamenaca, pa je naša prva zadaća, da se protiv toga borimo.

Kada se govori o internističkoj i kirurškoj terapiji, moramo biti svijesni, da nikakovim statistikama ne ćemo tući jedne druge. Internisti mogu uvijek prije smrti prepustiti bolesnika kirurgu, pa ne će imati nikakav letalitet. Ne radi so dakle o tome da li kirurška ili interna terapija h., nego se radi o tome, k a d a t r e b a b o l e s n i k a p r e p u s t i t i k i r u r g u . Nama je svejedno izliječili pacijenta mi ili kirurzi, glavno je, da je on zdrav.

Ispravno gledište u terapiji h. može biti jedino uska saradnja interniste i kirurga, kako je to na­glasio g. prim. F l o r s c h ü t z . I zbog toga sam na kraju svojega referata pledirao za zajedničku, je­dinstvenu statistiku. Ja sam si zamislio stvar ovako: Svaki slučaj h. i holecistitide promatraju zajednički kirurg i internista, ali kirurg naravno ne smije biti od onih, koji pregledavaju s nožem u ruci ! Proma­trajući tako bolesnika od prvog njihovog napadaja tokom daljneg njihovog života, odlučit će se kod nekih na operaciju. Statistika sastavljena ovako od kombinirane internističke i kirurške terapije ima da dade bolje rezultate i od kirurških i od internističkih statistika. Letalitet u tim slučajevima, a to je na­ročito važno, teretio bi jednako i kirurga i internistu. Procenat letaliteta operacije ne bi se možda sni- zivao niže od 4—5 ili 6%, ali to nije ni potrebno. Sveukupni broj umrlih od žučnih kamenaca bio bi nizak, a to nam je glavno. Procenat letaliteta žučnih kamenaca, uzevši sve bolesnike, koji su liječeni djelomice internistički, a djelomice kirurški iznašao bi možda tek 1—2%.

Meni se čini, da u pitanju h. ima onaj liječnik pravo, koji ne zastupa nijedno ekstremno stano­vište. Za koga Guelfi kažu da je Ghibellin, a Ghibelini da je Guelf, taj ima pravo. Za koga jedni kažu,da je odviše radikalan, a drugi, da je odviše konzervativan, taj ima pravo u pitanju terapije h.

Dr. B ranko V inek: Smjernica kojih se držimo kod određivanja indikacija za operativni zahvat i vremena kad da se zahvat izvede, u kratkim crtama jesu ove:

Za vrijeme samog holelitijatičkog napadaja smatramo da je operacija potrebna tek u iznimnim slučajevima. Primijenjujemo jednostavnu konzervativnu terapiju, a kad se je napadaj smirio, toplo prepo- ručamo operaciju. Tek kod slučajeva s peritonealnim podražajem, visokim temperaturama, ev. ikterusom i bez tendencije, da se stanje smiruje, već se eventualno još i pogoršava, ne odugovlačimo s izvedbom operacije.

Kod empiema operiramo odmah. Radi li se o o k l u z i j i h o l e d o h u s a , te postoji li ikterus bez temperature, ne čekamo više od 10— 14 dana, dok kod slučajeva s holangitičkim simptomima (visoke temperature s tresavicama) pristupamo operaciji odmah.

Pristaše smo dakle o p e r a c i j e u i n t e r v a l u , pod kojim razumijevamo stanja bez tempe­rature i bez ikterusa, te savjetujemo bolesniku — kod dijagnostički sigurnih slučajeva — da se operacijom ne zavlači, jer svaki je daljni napadaj kadar prouzročiti nepoželjne komplikacije, a dugo čekanje dovesti do lokalnih promjena, koje mogu znatno oteščati sam operativni zahvat.

T. z. r a n u o p e r a c i j u u smislu operacije kod apendicitide, dakle bezodvlačnu operaciju svakog— pa i prvog i lakog — napadaja, otklanjamo s razloga, što su u ovakovim slučajevima s jedne strane lako moguće dijagnostičke pogrješke, a s druge holelitijatičko oboljenje obično ipak ne prijeti u kratkom vremenu s tako eminentnim opasnostima kako je to moguće kod apendicitide. U razdoblju od 10 godina (od 1923—1932) izvedeno je na kirurškom odjelu B. M.S. (šef prim. dr. T a u s z k ) sveukupno 315 ope­racija radi litijatičkog oboljenja žučnih puteva sa sveukupnim mortalitetom od 19 s l u č a j e v a (603%). Od toga sveukupnog broja operacija otpada na e k t o m i j e 235 slučajeva s mortalitetom 2 6 % (uz ek- tomiju izvedena je u 8 slučajeva apendektomija, 1 ventropeksija, 2 gastroenterostomije + apendektomija, 1 resekcija ventrikula po Billroth II.).

E k t o m i j a s d r e n a ž o m ž u č n i h p u t e v a izvedena je u 70 slučajeva s mortalitetom 12'8 % . Od rjeđih operacija ( d u o d e n o t o m i j a , t r a n s d u o d e n a l n a h o l e d o h o t o m i j a ) 6 slu­čajeva s mortalitetom od 33‘3%. S t o m i j e učinjene su 3 puta s mortalitetom 33‘3% * konačno u jednom je slučaju perforacija žučnog mjehura s difuznom peritonitidom s letalnim svršetkom bila samo drenirana trbušna šupljina.

Upozoravam i na odlučnu važnost socijalnog položaja bolesnika kod stavljanja indikacije. Siro­mašnom bolesniku ne može se preporučiti dugotrajno i skupo kombinirano interno-balneološko liječenje. Ovakva vrst liječenja ostaje rezervirana samo za jedan mali izabrani dio našeg naroda. Prigovaram dru. G r o s s u na njegovom ekstremno jednostranom mišljenju. — Držim da i socijalni položaj liječnika igra u praksi veliku ulogu, pa da na pr. jednom balneologu, koji je materijalno vezan uz koje kupalište, manjka potrebna sloboda i objektivnost kod stavljanja indikacije. Mislim konačno, da se samo sporazumno između internista i kirurga u pojedinom slučaju može najbolje odlučiti, koja će se vrst terapije upotrebiti.

Dr. Janko Komljenović : O temi žučne litijaze vi ste čuli sadanje naučno naziranje od gosp. prof. R a d o n i č i ć a i g. doc. P l i v e r i ć a ; oni su iznijeli i svoja iskustva, pa o tome ne bi imao ništa da kažem.

Prije nego li predem na predavanje gosp. dr. G r o s s a dozvolite da citiram A s c h o f f - a . On svoju radnju o žučnoj litijazi 1931. god. počinje ovako:

„An die Spitze dieser Ausführungen muss der Satz gestellt werden, dass wir über die letzten Be­dingungen der Gallensteinbildung noch immer so gut wie nichts wissen“.

330

Gosp. dr. G r o s s iznaša svoje originalne misli, bar je on tako rekao i napisao; on je nadošao na neke nove misli, opažao neka nova opažanja, obradio neke nove teme. U početku svoga predavanja kaže da če ga držati u hladnom objektivnom i znanstvenom tonu, ne kani se upuštati u debate, koje bi imale i najmanje ličnu crticu.

Kad čovjek pozorno sluša predavanje g. dr. G r o s s a a pogotovo kad to polako pročita, počinje se buniti i pitati, drži li on predavanje među liječnicima ili laicima, da im može pričati ovakove ap­surdnosti.

Ove originalne misli, originalna opažanja dra G r o s s a , kojima hoće dati znanstvenu važnost, sa znanosti nemaju nikakova posla.

Za dra G r o s s a riješeno je pitanje kad kaže: „bolest žučne litijaze jest bolest jetrene stanice“,Dr. G r o s s tvrdi za glikogen i mast, da su antagoniste i po svojem smještaju i po funkciji.Njemu je kao medicinaru upalo u oči, kako se to često kod obdukcije nailazi na masnu infiltraciju

jetara (infiltratio adiposa hepatis), te kako klini čari rijetko stave ispravnu dijagnozu. On već tada pre­tražuje sistematski, mikroskopira i nalazi da je glikogen po svome smještaju u jetrima i po svojoj funk­ciji s masti antagonista. On kaže glikogen se smještava centralno, mast periferno, čim je glikogena u jetrima više tim je masti manje i obratno. Međutim je istina, da se glikogen smještava jednomjerno po jetrenom acinusu, a gdje je prezasićenost jetrenih stanica glikogenom (diabet. mellit.) imade ga više na periferiji acinusa. ( K a u f m a n n I. svez. str. 744. g. 1922.).

Mi ga vidimo gdje pravi pokuse sa životinjama te konstatira, da kod jake prehrane ugljikovim vodicima (hidratima) jetrene stanice toliko se zasite glikogenom, kao da će pući, on pusti isto životinju da gladuje, nestaje glikogena, nastupa masna infiltracija.

Ja se ne upuštam u funkciju i postanak glikogena. Tko iole nešto znade o patološkoj anatomiji i fiziologiji, pitam, tko može vjerovati u ovakove apsurdnosti, tko vjeruje da gladovanje izaziva masnu infiltraciju jetara.

Dr. G r o s s ide dalje i zaključuje: „Svaka dakle jetra koja kod sekcije pokazuje masnu infiltraciju, ma i u najmanjem opsegu, jest jetra inicijalne žučne litijaze“.

Vama je poznato iz fiziologije i patološke anatomije, da je smještaj masti u jetrima u umjerenojmjeri normalna pojava, te je teško kazati dokle siže fiziološki, a gdje počinje patološki dio. Osim togami nemamo nikakove ingerencije ni kojom terapijom, u pogledu smještaja i deponiranja masti u čovječ­jem organizmu. Mi znademo da do masne infiltracije dolazi i u kontrernim slučajevima tj. čovjek debeo nema masne infiltracije jetara, a obratno mršav pa ima masnu infiltraciju.

Kako si dr. G r o s s pretstavlja da uslijed staze dolazi do lezije jetrene stanice, a konzekutivno do litijaze?

„No imade slučajeva, kod kojih je infekcija primerna pojava, a to je kod eksogenih bolesti i kod hematogenih infekcija (typhus itd.)“.

Ja ga pitam koje su to eksogene bolesti?Sto se tifusa kao uzročnika tiče, to je danas poznata činjenica, da nijedan od patoloških anatoma,

koji su za vrijeme rata imali ogroman obdukcijoni materijal, ljudi umrlih od tifusa, nije mogao konsta­tirati svježi postanak žučnog kamenja; danas se drži da su drugi patogeni mikroorganizmi uzročnici infekcije žučnog mjehura i kod ljudi koji su preboljeli tifus, bez obzira nađe li se ili ne nađe bacil tifusa u žučnom mjehuru.

P r o c e s a p o z i c i j e , — Vi ste čuli kako on filtrira i isparuje rastopine, te na koncu tih po­kusa d o b i v a h o l e s t e r i n s k i k a m e n a c v e l i č i n e g r a š k a .

Međutim A s c h o f f 1931. god. (Med. Klin. H. 3.) kaže: „ E i n e k ü n s t l i c h e E r z e u g u n g e i n e s e c h t e n C h o l e s t e r i n s t e i n s i s t b i s h e r n i c h t g e g l ü c k t “.

G. dr. G r o s s tvrdi da se svi žučni kamenci mogu otopiti osim onih koji su organski inkrusti- rani, tu on razrijeđuje, topi, rasprskuje kamenje i isisava žuč. E ovo prelazi mjeru dopuštenoga.

Poznata je stvar, da se žučni kamenci vola i psa dadu otopiti, žuč ovih životinja sadrži puno žučne kiseline a malo holesterina, ali to je kod životinja koje imadu sasvim drugi kemijski sastav žuči no čovjek (L. B a u m a n n , O. S p a n n e r ) . Eksperimentalno uspjelo je otopiti žučno kamenje i to veoma polako u desoxycholnoj kiselini ( Ro s i n ) .

Mi terapeutski nemamo nikakove ingerencije na kemijski sastav žuči i praktički rastapanje žučnog kamenja kod čovjeka ne dolazi u obzir. Bar do sada to nikom nije uspjelo (izuzevši g. dr. Grossa).

Razrijeđena žuč s otapanjem žučnog kamenja nema nikakova posla.Gosp. dr. G r o s s citira A u f r e c h t - a o intracelularnim pigmentnim kamencima, pa dalje navada

kako se oni razvijaju intracelularno, putuju već kao kamenje u žučni mjehur i tu dalje rastu, i to na­vodi kao primjer za endogenu litijazu. Međutim poznata je stvar, da čisto pigmentsko kamenje klinički i praktički ne igra skoro nikakovu ulogu.

O retropulziji žuči govorio je već gosp. Prof. R a d o n i č i ć , a ja Vas samo pitam može li si od Vas itko pretstaviti, pa i kod najzdravijeg žučnog mjehura, kako on vrši tu regulaciju koju navada g. dr. G r o s s . Ta on ima komplicirano građeni d. cysticus s valvul. spiralis (Heisteri).

Vi ste čuli od g. dr. Gr o s s a o bilijarnoj peritonitidi, on razgovara s pokojnim Kol is k om , ovaj ga upozorava na izljev žuči u slobodnu trbušnu šupljinu. Ja ne znam gdje je pokojni Kol is k o opisao svoja opažanja.

Dr. G r o s s na temelju razgovora s K o l i s k o m i na temelju svojih pokusa na životinjama na­vada: „Ja sam sa svojim pokusima na životinjama jasno dokazao, da žuč dovedena u trbušnu šupljinu biva rezorbirana, a da ne prouzrokuje nikakove upale“.

Da ove konkluzije nijesu tačne neka govori K a u f m a n n (I. sv. str. 679. izdanje 1922.): „Man hat gallige P., seröse oder eitrige kräftig gallenfarbene Flüssigkeit ohne Perforation der Gallenblase infolge von Durchtritt der Galle durch die Wand beobachtet“. ( C l a i r m o n t , H a b e r e r, K ö n i g , S c h o e m a k e r , A x e l B l a d i t.) i zaključuje: „die Galle kann also auch allein als Entzündungsreiz wirken“.

Ovoliko o teoretskom razmatranju žučne litijaze g. dra G r o s s a .Sada ćete dozvoliti samo nešto o t e r a p i j i dra Grossa. On kaže: „Jesmo li na čistu sa biti i

razvojem bolesti žučne litijaze nudit će nam se terapija sama po sebi kao logična posljedica“. Ja ne

331

znam kako da ovo krstim. Bit te bolesti je još neriješena i nitko je još ne zna, pa ni Vi gospodine dre Grossu.

Kritika dra Grossa o inim terapijama.Govori o d i j e t a m a i odlučuje se za miješanu hranu, ali opet napada mast i kaže: „Ako dakle

jedemo mast u tolikoj mjeri, da je nijesmo kadri putem izmjene tvari da razgradimo, nastaje deponi­ranje te užite masti u jetrima u obliku masne infiltracije“. Kroz to rastjerava mast glikogen iz jetara, slabi holagogija, eto kamenaca.

Međutim mi nemamo moć, da odvratimo mast od jetara, i da svojevoljno odlučimo o njenom deponiranju.

U l j e n e k u r e .Dr. G r o s s napada uljenu kuru, ali on je drukčije napada nego drugi autori i kaže: „Ja zabacu­

jem uljenu kuru iz jednog dubljeg razloga. Prehranjivanjem velikim količinama masti prouzrokuje se masna infiltracija. Uljena kura nije samo od slabog terapeutskog efekta, nego je upravo štetna, jer prouzrokuje zgušćivanje žuči i jer rastjerava glikogen iz jetrene stanice, pa prema tome bolest u korijenu pogor­šava“. Međutim masti nijesu nikakovi bauk za glikogen i masti za jetra nijesu nikakav otrov.

O medikamentoznoj terapiji, o kojoj je govorio g. prof. R a d o n i č i ć , Vi ste čuli štetne posljedice toga atophanyla.

L i j e č e n j e d e s t i l i r a n o m v o d o m p o G l ä s s n e r-u. Za tu terapiju kaže da nema logič­nog oslonca, i da se tom terapijom postizava baš obratni efekat.

Kako je dr. G r o s s sve terapije žučne litijaze ispitao, to je i ovu destiliranom vodom, te je ustvrdio da se od nje ne može očekivati bilo kakova korist. U kamencima koji su doduše izlazili on nije mogao naći holesterina, to su bili čisti vapneni kamenci.

Ako je to našao dr. G r o s s , u što ja sumnjam, ja ga onda pitam, iz kojeg su ti kamenoloma proizašli.

O b a l n e o l o š k o j t e r a p i j i .Naravno i tu druge vode ne vrijede osim rogaško-slatinske, to je najidealnija voda na svijetu,

takve uopće nema. Ja mu ne sporim da rogaško-slatinska voda ne valja, i da je štetna, ali mu nešto moratn sporiti. Rogaško-slatinska voda zajedno s atophanylom ne topi i ne rasprskava žučno kamenje. Žučno kamenje u čovjeku ne dade se terapeutski uopće topiti, a do rasprskavanja nažalost dolazi i to po K. A. B a u e r - u u l l '6 % a po K l e i n s c h m i d-u u 14—20%.

Velim nažalost da dolazi do rasprskavanja žučnog kamenja, jer ti rasprsnuli kamenčići ne mogu uslijed svoje prosječne veličine pasirati žučne vodove, nego dolazi samo do njihova umnoženja. Ta pojava rasprskavanja kamenja tumači se, da dolazi uslijed usušenja kamenog centra — „Entquellungs­prozess“ — a ne onako kako si to dr. G r o s s zamišlja.

Po dr. Grossu opisana kura rogaško-slatinske vode prouzrokuje strjelovite proljeve, uslijed strje- lovitih proljeva nastaje negativni tlak u tankom crijevu ( G r o s s ) , te na taj način otvara se sfinkter papilae Vateri, žuč iz žučnih vodova biva isisavana, aspiracija po dr. Grossu.

Nema negativnoga tlaka u crijevima, ne postoji aspiracija žuči, to su svojevoljne izmišljotine dra G r o s s a .

O a t o p h a n y l u .G. prof. dr. R a d o n i č i ć zadnji put referirao je o štetnim posljedicama tih preparata, pa o tome

nemam šta reći, ali na jednu apsurdnost moram upozoriti. G. dr. G r o s s kao uslov za davanje ato­phanyla uz rogaško-slatinsku mineralnu vodu traži i slobodni tok žučnih vodova, inače cave atophanyl. Međutim on sam ne boji se ikterusa koji eventualno nastupa, on mu se veseli i dalje daje atophanyl. A evo kako dr. G r o s s tumači taj ikterus: „Ja si te slučajeve tumačim na taj način, da su se uslijed atophanyl-injekcija žučni kamenci počeli rastapati. Prije atophanylske injekcije bili su kamenci preveliki, pa nijesu mogli da iz žučnog mjehura uđu u žučne vodove. Sada ali, kada su se počeli otapati postali su manji, pa su ušli u žučovod. No tu su još uvijek bili preveliki, a da nesmetano mogu proći kroz uski lumen žučovoda, nasukali su se, pa su začepili lumen žučovoda. Na taj način nastala je žučna staza u proksimalnoj partiji žučovoda i u jetrima, a uslijed toga razvila se žutica“.

Eto, onoga čega se moraju klonuti svi liječnici pri davanju atophanyla, toga jedino se ne treba klonuti autor same terapije t. j. dr. G r o s s .

Može li itko vjerovati u ovakovo djelovanje atophanyla kako to navada dr. G r o s s ? Meni se čini da on pri davanju tih injekcija dobiva vizije. Evo šta on kaže: „Nakon injekcija atophanyla dobi­vaju pacijenti katkada kratkotrajnu tresavicu. To ali obično traje samo 10—15 minuta. Cesto imadem utisak, da tresavica i groznica nakon injekcija atophanyla potječe odatle, što se kod rastapanja kame­naca oslobađaju bakterije i produkti upale, koji su u kamencu bili fiksirani, kao što se to dešava kod ovapnjenog tuberkuloznog žarišta, kada tuberkuiozni bacili opet bivaju slobodni“.

1 On na temelju 10.000 injekcija to sredstvo najtoplije preporuča. Ima toliko smjelosti, da ga p re­poruča i na klinikama.

T o k t e r a p i j e .Što da se kaže na tvrdnju dra G r o s s a , da žučno kamenje izlazi takovom vehemencijom, te na

sluznici crijeva izaziva raspukline, koje prouzrokuju krvarenje od nekoliko dana. Može li čovjek ostati miran kod ovakove tvrdnje?

Ž i v o t m i n e r a l n e v o d e .Balneološko liječenje je sezonsko, ali litijaza ne poznaje sezone, ona nije nikakova sezonska bolest.Mineralna voda je zdrava, oboljela ili mrtva, na izvoru je ona zdrava, u boci već malo boležljiva,

te polako umire.Rogaško-slatinska voda je otporna, ona ni u boci brzo ne umire. I mi vidimo da tu žilavost ro­

gaško-slatinske vode iskorišćuje dr. G r o s s . Sezone nema, on se s bolesnom vodom seli iz Rogaške Slatine u Zagreb i tu dalje liječi svoje pacijente.

Mi svi znademo, da nemamo specifičnoga lijeka za žučnu litijazu, pa ako je g. dr. Gro s s i na­kon ove svoje terapije imao kolosalne uspjehe, e onda se nameće pitanje vrijedi li uopće kakva medi- kamentozna terapija. Mi hirurzi vidimo često pacijente u akutnom stanju, te ako nijé operacija indicirana, i ako nemaju jakih boli dajemo samo tople obloge, te u velikoj većini slučajeva bolovi prođu, tempe-

332

ratura pada, pacijenat se oporavlja, dobro osjeća, ali ne zahvaljujući našoj terapiji, nego svojoj fizio­loškoj otpornosti. Hoće li se napadaji ponoviti, kada i koliko puta, hoće li doći do jakih upala i per­foracija, ili će ostati stanje trajno bez ikakvih tegoba, mi ne znamo, ali znamo, da čovjek sa žučnom litijazom nosi eksploziv u trbuhu.

Dr. G r o s s te jadnike sa žučnom litijazom smatra doživotnim bolesnicima, koji treba da se svake godine podvrgnu jednoj balneološkoj kuri.

Iskustvo nas međutim uči da to nije tako.O h i r u r š k o m l i j e č e n j u ž u č n e l i t i j a z e ; .„Hirurške manipulacije kod žučne litijaze“. Ja već radi ovoga naslova protestiram. Hirurzi nijesu

nikakovi manipulatori. Kirurzi vrše svoju tešku i puno odgovornu dužnost savjesno. Sto se hirurga tiče ja moram da naglasim, da ni jedan liječnik ne daje pacijentu samoga sebe u onolikoj mjeri koliko hi- rurg, a tragediju pacijenta i njegove okoline ne proživljava nitko jače no hirurg.

O hirurškim indikacijama g. dra G r o s s a i o njegovu nazoru hirurškoga liječenja žučne litijaze ne upuštam se u diskusiju, jer smatram da napadi na hirurge nijesu uslijedili s kompetentnog mjesta.

Doc. dr. Vladimir P liverić: Raduje me što mogu konstatirati, da u pitanju indikacije za terapiju holelitijaze između stanovišta što ga je iznio g. prof. R a d o n i č i ć i mojeg, kako je i sam g. prof. R a d o n i č i ć naglasio, nema bitne razlike. Složili smo se u tome, da je kod slučajeva teške akutne holecistitide, kod akutnog i hroničnog empiema, kod akutne i hronične holangitide, kod hroničnog i intermitentnog zatvora holedoha, kod progredijentnih pojava, kod perforacije kao i kod slučajeva kod kojih postoji komplikacija sa strane pankreasa, operacija a p s o l u t n o indicirana. Pa i kod akutnog zatvora holedoha nema bitne razlike u našim shvaćanjima. Zastupajući stanovište, da se akutni litogeni zatvor holedoha, koji ne popušta u roku od 14 dana, imade uvrstiti među apsolutne indikacije za ope­raciju, htio sam naglasiti naročito to, da se u takvim slučajevima ne smije odviše dugo zavlačiti s ope­racijom, jer već iza 14 dana može uslijed ikterusa doći do teških oštećenja organizma, koja su kod kasnije ipak potrebne operacije u velikom dijelu slučajeva uzrokom nepovoljnog svršetka.

Pa i kod slučajeva hronične recidivantne holelitijaze nema između naših stanovišta nikakve bitne razlike. Obojica smo složni u tome, da se kod postavljanja indikacije za terapiju ne smije postupati šematski, nego da se kod svakog pojedinačnog slučaja imade postupati individualno i da se ne smijemo kod dijagnoze zadovoljiti općenitom dijagnozom holelitijaze, nego da moramo nastojati, da si po m o­gućnosti stvorimo uvijek jasan sud o predležećem patološko-anatomskom stanju pojedinog slučaja.

Molim neka mi se ne zamjeri, ako ustvrdim, da hirurzi, koji raspolažu sa iole većim iskustvom, općenito uzevši, imadu mnogo tačniji sud kod prosuđivanja predležećeg patološko-anatomskog stanja pojedinačnog slučaja, nego drugi liječnici. Hirurg većinu svojih dijagnoza provjerava operacijom, dakle autopsijom in vivo, te tako duljim iskustvom stiče sposobnost, da si već kod stavljanja dijagnoze stvori jasniju predodžbu o patološko-anatomskim promjenama kod pojedinog slučaja. To indirektno priznaje i sam A s c h o f f riječima: „Sine chirurgia non est anatomia pathologica organorum“.

Upućujem dakle i na ovom mjestu topli apel na svu gospodu interniste i praktične liječnike, da po mogućnosti uvijek prisustvuju operacijama vlastitih slučajeva. Moje je duboko uvjerenje da će se onda i najkonzervativniji internista brzo prikloniti radikalnom stanovištu.

Što' se tiče slučajeva s nesigurnom dijagnozom i s jasno izraženim nervoznim disfunkcijama, na­dalje zastojnog žučnog mjehura, periholecistitide i slučajeva s rentgenološkom dijagnozom: „Umanjena rezorpcijona sposobnost žučnog mjehura“ istakao sam već na kongresu u Splitu god. 1930., da nas je naše iskustvo poučilo, da u ovakovim slučajevima u pitanju indikacije za operaciju treba zauzeti ne­gativni stav, jer trajni rezultati operativnog liječenja u ovakovim slučajevima ne zadovoljavaju.

G. dr. N o v a k iznio je pitanje t. zv. rane operacije žučnih kamenaca.U uvodu svoga predavanja definirao je g. dr. N o v a k sasma ispravno, što se pod ranom ope­

racijom holelitijaze razumijeva tj. rana operacija s obzirom na samu bolest i s obzirom na dob boles­nika, a ne kao kod akutne apendicitide, operacija u akutnom napadaju. Međutim u kasnijim svojim razlaganjima, naročito onda, kad komparira akutnu apendicitidu i holelitijazu g. dr. N o v a k je ta dva pojma, po mom mišljenju, pomiješao i prema tome došao do neispravnih zaključaka.

Dalje g. dr. N o v a k predbacuje hirurzima, da ne pridaju nikakvu važnost funkciji žučnog mje­hura. Tim prigovorom ne smatramo se tangiranim. U uvodu moga predavanja, prikazujući patološku anatomiju i razvitak pojedinih faza holelitijaze, naglasio sam dovoljno jasno, da prema našem stanovištu čini početak manifestnog oboljenja na žučnom kamenu infekcija i prema tome da je naše hirurško lije­čenje u prvom redu upravljeno protiv u p a l n i h p r o m j e n a n a ž u č n o m m j e h u r u i njihovim posljedicama, dakle operaciju smatramo indiciranom onda, kad je funkcija žučnog mjehura ili sasvim ili u takvoj mjeri oštećena, da otstranjenje bolesnog žučnog mjehura ne dovodi do nikakvih daljnih štetnih funkcijonalnih posljedica, koje bi bile uzrokovane operacijom.

Prema dru N o v a k u imade gotovo polovica holecistektomiranih bolesnika poslije operacije sad veće sad manje tegobe, te on ističe da su i Karlovy Vary i Vichy prepuni bolesnika operiranih na žuč­nom kamenu. Ne znam odakle je g. dr. N o v a k ova data pokupio, ali ona se ne slažu niti s našim vlastitim iskustvima niti s iskustvima ikojeg drugog poznatog mi hirurškog autora.

Budući da je dru N o v a k u razmak između operacije i obavljene kontrole u našim slučajevima odviše kratak, citirat ću druge autore, koji govore o trajnim rezultatima iza operacije holelitijaze. Iscrpljiva statistika G r a f f - a i W e i n e r t - a iznosi 130 slučajeva, od kojih je naknadno pregledano 124, dakle 95%- Od tih je 87 odmah i trajno iza operacije ozdravilo, 4 je nakon jednog napadaja p. op. trajno bez tegoba, dakle u 73% slučajeva postignuto je potpuno ozdravljenje kod naknadne pregledbe 4—6 godina iza operacije. H o t z imade 90% dobrih rezultata, S t i c h 83%, R o h d e (Schmieden) 80%, A n s c h ü t z 70% potpuno bez tegoba a 15—20% znatno poboljšanih.

Moguće da su iskustva internista s holecistektomiranim lošija, ali sigurno samo onih, koji su u svojim indikcijama vrlo konzervativni. U mom referatu naglasio sam, da se veliki dio postoperativnih tegoba imade svesti na restirajuću hepatitidu i pankreatitidu, a jasno je da do ovakvih komplikacija do­lazi prije svega u slučajevima, kod kojih se odviše dugo zatezalo s operacijom.

Naglasio sam i to da ovakvim bolesnicima uvijek preporučamo naknadno medikamentozno- balneološko-dijetetsko liječenje, dakle ne umišljamo si, kako je to g. dr. G r o s s ustvrdio, da je u

333

svakom slučaju bolesnik iza operacije potpuno izliječen. Međutim ja sam uvjeren, da će takvih slučajeva biti tim manje čim prije se bude pristupalo kod ispravne indikacije operaciji tj. u vrijeme, dok je obo­ljenje ograničeno na žučni mjehur a nije zahvatilo dublje žučne vodove i jetreni parenhim.

Najmanje su uvjerljiva razlaganja g. dr. N o v a k a ondje, gdje govori u uspjesima interne tera­pije. Dosta je da ih se pomnjivo pročita, pa je jedva potrebno da se tome doda komentar. Neka mi stoga bude dozvoljeno da ih ovdje citiram. Priznavajući da interno liječenje ne raspolaže takvim sred­stvima koja bi otapala žučne kamence i priznavajući da interno liječenje nije gospodarom infekcije, kaže g. dr. N o v a k : „uza sve to prognoza interno liječenih bolesnika nije tako loša. J a g u t t i s je istražio sudbinu od 114 bolesnika liječenih u kOnigsberškoj medicinskoj klinici prije 10—25 godina. 30 ih je umrlo, od toga 9-torica na komplikacijama žučnog mjehura. Od te 9-torice, trojici je bila prepo­ručena operacija. P r e t p o s t a v im o li da su se ta 3-jica podvrgla operaciji i o s t a l a n a ž i v o t u tada bi rezultat interne terapije što se tiče letaliteta bio g o t o v o j e d n a k hirurškoj terapiji. Od onih bolesnika, koji su ostali na životu 64% bilo ih je bez ikakvih tegoba, a 10% bili su zadovoljni“.

I dalje: „naročito je poučna malena statistika od L i c h t h e i m - a . On je promatrao 13 bolesnika, koji su otklonili operaciju. Radilo se o težim bolesnicima, kojima se preporučila operacija prema starim mnogo strožim indikacijama za operaciju. Od 13-torice samo su 3 umrla od komplikacija žučnog mje­hura. 9 ih živi, od toga 6-torica je bez ikakvih tegoba“.

Neka mi oprosti g. dr. N o v a k, ako ustvrdim, d a je on u svojim razlaganjima prilično nedosljedan. On najprije govori, da nemamo prava preporučivati operaciju u lakšim slučajevima, da ne bi izvrgli bolesnike opasnosti letaliteta od 1—2%, a kad je potrebno da popravi letalitet internog liječenja utiče se dr. N o v a k pretpostavci da bi svi, koji su se operirali, ostali na životu makar su to mahom teži slučajevi, kod kojih je letalitet svakako veći. 1 tek u tom slučaju bio bi letalitet internog liječenja go­tovo jednak onome kod hirurške terapije.

Dalje, g. dr. N o v a k najprije tvrdi, da ne treba u svakom dijagnosticiranom slučaju kamena gledati tako crnu prognozu kako to „navodno“ čine hirurzi i citira L e p e h n e - a : „Im Verhältniss zu der grossen Zahl von Gallensteinkrankheit ist aber das Auftreten der schwersten Komplikationen doch ein verhältnissmässig seltenes“. A kasnije opet tvrdi dr. N o v a k , da i ako bi interniste prihvatili argu­mente hirurga što se tiče rane operacije žučnih kamenaca, u praksi ih ne bi mogli do kraja provesti radi toga, jer ne odviše rijetko dolazi do komplikacija uz holelitijazu o d m a h u prvom napadaju.

Što se tiče operacije u napadaju i mi se priklanjamo stanovištu da ne treba operirati u samom napadaju, ako to nije apsolutno potrebno, kao što je to slučaj kod teške akutne holecistitide i holan- gitide, akutnog empiema, te perforacije.

No moram da ustanem na obranu onih autora, koji plediraju za operaciju u napadaju i čiji je postupak g. dr. N o v a k okrstio nezgodno „nemoralnim“, jer ovi autori ne preporučuju operaciju s raz­loga, da se bolesnik lakše odluči na operaciju, kako to tumači kolega N o v a k , nego s razloga što drže, da se operacijom uklanjaju sve eventualne opasnosti, a i trajni rezultati imali bi biti po njihovom mi­šljenju bolji, nego kod operacije u intervalu, slično kao kod akutne i hronične apendicitide. Pa i dr. N o v a k priznaje da mi nažalost nemamo nikakove mogućnosti, da sigurno ustanovimo, kod kojeg će se bolesnika proces smiriti a kod kojeg će napredovati.

Slažem se s mišljenjem dra N o v a k a , da bi se statistike hirurga i internista morale voditi je­dinstveno, da se na taj način dobije pravi uvid u tok bolesti i uspjeh internog i hirurškog liječenja. Istakao sam u mome predavanju, da je materijal jednog i drugog liječenja djelomice veoma različit, jer se često najteži slučajevi tek nakon bezuspješnog internog liječenja otstupaju hirurgu. Jedinstveno vođenje statistika međutim nije tako lako provedivo, kako si to zamišlja g. dr. M i k i č, jer dok se kod hirurških slučajeva dijagnoza ovjerava operacijom, kod internih ta kontrola ne postoji, te sigurno jedan veći ili manji procenat slučajeva, koji se u internističkim statistikama vode pod dijagnozom cholelithiasis nije u biti holelitijaza.

U početku mog predavanja istakao sam, da ne poričem važnost i drugih faktora koji igraju više ili manje važnu ulogu u patogenezi holelitijaze, no da nas hirurge ovo oboljenje praktički interesira u prvom redu onda, kada se klinički manifestira, a ta manifestacija zbiva se, kako rekoh, gotovo iskjučivo pod uplivom infekcije. I upravo protiv te infekcije i njenih posljedica — promjena na žučnom mjehuru, stvaranja holesterinsko-pigmentno-krečastih kamena ili pigmentno-krečastih kamena (nuzgredice rečeno nalaz čistih holesterinskih kamenaca kod operacija, kao što nas to naše relativno veliko iskustvo pou­čava, vrlo je rijedak, te ovakvih slučajeva ubrajamo direkte u raritete), promjena na dubljim žučnim vodovima itd. upravljena je, ponovno ističem, naša terapija u prvom redu.

Sigurno nema nijednog uvaženog hirurga, koji ne bi dijelio mišljenje, da je žučni kamen tek onda opasan, ako se ukliješti ili ako nastupi infekcija.

A s c h o f f , danas sigurno najpriznatiji stručnjak u pitanju patogeneze holelitijaze, kaže u svom predavanju održanom na kongresu njemačkih hirurga u Berlinu god. 1923. (Archiv f. klinische Chirurgie, Bd. 126.) doslovce:

„Das Gallensteinleiden ist von seltenen Ausnahmen abgesehen, ein Leiden der extrahepatischen Gallenwege. Unter diesen nimmt wieder die Gallenblase eine besondere Stelle ein, indem sie als die eigentliche Quelle fast aller, auch der in den übrigen Gallenwegen gefundenen Steine gelten kann“.

Mišljenje ovoga uvaženog autora za nas je mjerodavno i s tog razloga držimo, da kod operacije dolazi u obzir kao metoda izbora samo c h o l e c y s t e c t o m i a .

Na koncu htio bi još jednom istaći, da mi nije ni na kraj pameti da potpuno zabacim interno liječenje, ali ono dolazi prema mom osvjedočenju u prvom redu u obzir kao profilaktično, upereno protiv staze, diskinetičkih smetnja i lakših infekcija, i drugo kao postoperativno u onim slučajevim, gdje je proces zahvatio i intrahepatalne vodove i sam parenhim jetre. U tome se slažem s internistom G i- r a u d-om, koji kaže, da hirurška intervencija otstranjuje žarišta lokalnih i općih komplikacija i olakšava zadatak interniste, koji se sada ne treba bojati inflamatornih reakcija toga osjetljivog organa.

Predavanje g. dr. G r o s s a podvrgli su već detaljnoj analizi g. prof. R a d o n i č i ć i g. dr. K o m l j e n o v ić , te se ne mislim kod toga dulje zadržavati.

Htio bi da učinim samo dvije konstatacije:Dr. G r o s s bazira svoj način terapije na dvije pretpostavke, koje ne mogu izdržati objektivnu

kritiku.

334

Dr. G r o s s suponira mogućnost otapljanja žučnih kamenaca u čovječjem organizmu i tvrdi, da se žučni kamenci mogu otapati razrijeđenjem žuči, te da ih onda možemo u stolici pacijenata naći ili u obliku rasprslina ili u obliku holesterinskog estera ili žučnih boja.

Tu svoju tvrdnju potkrijepio je g. dr. G r o s s u svojoj knjizi: „Das Wesen, die Entstehung und die Behandlung der Gallensteinkrankheit. Eigenverlag des Verfassers 1929, Celje“, a na koju on u svom predavanju na više mjesta upućuje, na strani 24. doslovce ovako: „ich selbst beobachtete Fälle, natürlich nur klinisch, wo man vor der Behandlung durch die Bauchhaut die Gallensteine direkt abzählen konnte und schliesslich nach einer baineotherapeutischen Kur in Rogaška Slatina gar keine Steine mehr zu tasten waren, wenn man auch im Stuhlgang ausgestossene Steine niemals aufgefunden hat“.

Nasuprot tome stoji opće priznata činjenica, da otapljanje žučnih kamenaca u čovječjem orga­nizmu nije ni jednim sredstvom uspjelo. U svom gore citiranom predavanju kaže A s c h o f f : „Wirkliche Auflösung der Steine ist nicht bewiesen“.

Druga pretpostavka, na kojoj bi imala počivati holeretsko-holagoška krenoterapija po dr. G r o s s u suponira, da uslijed pića hladne rogaško-slatinske vode dolazi do strjelovitih ispražnjivanja crijeva uslijed kojih u crijevu nastaje negativni tlak (po dru Grossu), a budući da se kod prolaza tekućine kroz dvanaesterac sfinkter žučovoda otvara, biva uslijed negativnog crijevnog tlaka žuč iz žučnih vodova isisavana.

Međutim A s c h o f f u svome predavanju: „Über die Orthologie und Pathologie der extrahepa­tischen Gallenwege“ izričito tvrdi: „Die Druckherabsetzung in einem System kann allein keine, etwa im Sinne einer Saugung denkbare Wirkung ausüben. Jedenfalls gelang es uns nie, an Leichenpräparaten durch noch so starke Ansaugung im Gallengangsystem Galle, auch in dünnflüssigem Zustande aus der Gallenblase anzusaugen“. W i n k e l s t e i n utvrdio je ovu činjenicu i eksperimentalno na živoj životinji (Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 34, 127., 1923.).

Dakle, kako vidite, obje pretpostavke, na kojima bazira g. dr. G r o s s svoj način terapije holeli­tijaze ne mogu da izdrže objektivnu kritiku, te prema tome ne mogu niti priznati vrijednost njegovom načinu terapije holelitijaze.

Dr. Pavao Ćulumović: U posljednje 3 godine (1930., 1931. i 1932.) primljen je na int. odjeljenje Zakladne bolnice 4281 bolesnik (m. 2679, ž. 1592). Od tih bolesnih na holelitijazi odn. upali žučnog mje­hura 129 (3%), muških 37, ženskih 92. Od primljenih muškaraca bolovalo je na holelit. l -4% , od žena 5'7%.

U zadnje 2 godine premješteno je na hirurško odjeljenje radi operativnog liječenja od 92 boles­nika (m. 30, ž. 62) 13 (m. 3, ž. 10), oko 14%, dakle prilično velik procenat.

Po dobi: operirano je od 22,—30. god. šest od 30,—40. god. jedan od 40.—50. god. tri od 50.—60. god. jedan

Dvojica nijesu operirana.Nekompliciranoj holelitijazi savjetujem operaciju, ako prečesti napadaji ogorčavaju bolesniku život

ili ga onesposobljuju za rad. Cholecystitis uopće ne liječim bez saradnje hirurga, jer se kao niti kod apendiksa ne može znati daljni tečaj. Sve diferencijalno-dijagnostičke finese katkada u praksi zataje. Kao alarmne simptome smatram jaku trajnu bol, jaki defanz, nerazmjerno visoki puis prema tempera­turi, suh jezik.

Kao što se iz gornjeg vidi pristaša sam operacije u ranim godinama a da nije operacija tehnički daleko teža nego li apendektomija bio bih i za ranu operaciju u napadaju. Držim, da je samo od koristi ukloniti iz organizma sijelo infekcije i uzročnika cijelog niza pogibelji, počam od perforacije, gnojne ho- lnagitide, pankreatitide itd. sve do karcinoma. Da se može živjeti bez žučnog mjehura dokazuju neke visoko organizirane životinje, (konj, srna), koje uopće nemaju žučnog mjehura. Usput budi rečeno, da konji, kako sam se informirao kod patol. anatoma veterinarskog fakulteta, imaduvanredno rijetko žučne kamence.

Razne diskinezije — hipertonične i hipotonične — (kako će se zvati za deset godina?) nijesu uopće predmetom operacije, jer su to neuroze dakle samo dio cjeline.

Pošto su gospoda, koja su prije mene govorila, već predmet iscrpila, ograničit ću se samo na neke primjetbe.

U pogledu dijagnoze i toliko u knjigama isticana iradijacija bolova u desno rame dosta često manjka. Mnogo konstantnija je iradijacija među lopatice. Dosta često opazio sam kod holelitijaze (ope­racijom verificirane i izliječene) podraživanje na mokrenje za vrijeme napadaja, što bi moglo dijagnozu uputiti krivim putem.

Naše h. su redovito subacidne i na to polažem važnost.Katkada je kraj svih dijagnostičkih pravila dijagnoza zatvora holedohusa da li kamenom ili tumo­

rom i je li uopće zatvor holedohusa, vrlo teška, pogotovo, ako bolesnik nije imao nikada nikakovih tegoba. Tu bih upozorio na slijedeće: kod litogenog zatvora je pokus galaktozom negativan, laevulozom pozitivan i to već nakon malih obroka 25—50 gr. Kod malignog zatvora je laevuloza negativna ( L e p e h ne). Kod hepatičnog ikterusa je galaktoza dakako pozitivna. Ovo bi bilo vrijedno kontrolirati. Nama se je baš ovih dana u jednom slučaju, gdje diferencijalna dijagnoza nije bila baš tako laka, pokazao pokusi ispravnim. Bolesnik 60 g. star, nije imao nikada nikakovih grčeva ili bolova. Došao je s ikterusom imao do dolaska u bolnicu šest tresavica sa 39° C. Duodenalnom sondom dobiva se triput dosta žuči i tamne i svjetlije, mikroskopski pune leukocita. Galaktoza negativna, laevuloza (50 gr.)/ pozitivna sa T6% . Nakon 8 tresavica i u lošem stanju pristao je na operaciju. U holedohusu kamen velik kao lješnjak i još 11 u žučnom mjehuru. Ozdravio. Nijesmo se usudili da više dijagnosticiramo nego : gnojna holangitis event, holangitički apscesi m o g u ć e uslijed litogenog zatvora holedohusa.

Duodenalnu sondu smatram, kao i g. dr. L u š i c k y , vrlo važnom ne samo u dijagnostci već i u terapiji žučnih oboljenja. Konačno još nešto: kod tumora slezene na sve prije misliti no na holelitijazu!

Gosp. kolega G r o s s smatra osobito važnim primarno oštećenje jetrene stanice kao uzrok hole­litijaze a i gosp. prof. R a d o n i č i ć je to moderno shvaćanje spomenuo. Meni je ipak čudno, da kod toga sve i najfinije do sada poznate metode ispitivanja jetrene funkcije — počam od galaktoze pa do hromodijagnostičkih metoda — davaju negativan rezultat izuzev laevulozu, koja je jedina pozitivna i to nakon duljeg postojanja holelitijaze, što bi opet govorilo za ascendentno oštećenje.

335

Isto tako mi nije jasno zašto bi insuficijentna jetrena stanica izlučivala koncentriraniju žuč.Gosp. dr. G r o s s veli „ m o j a apozicija“ kod stvaranja kamenca. Međutim taj iskaz upotreb­

ljava već B a m b e r g e r — odnosno N e us s e r (Deutsche Klinik im Anfang des XX. Jahrh.). Isti izraz upotrebljava i R o w s i n g a B r u g s c h - o v a „Anlagerung“ je u stvari isto.

Najodlučnije sam protiv razdiobe gosp. dr. G. u velike febrilne, velike afebrilne, male febrilne i male afebrilne i atipične napadaje s razloga, jer se jedan i to nevažan simptom (temperatura) izdiže neopravdano nad druge. Kao primjer iz nedavnih dana: Bolesnik između 40 i 50 g. Tri dana ne osjeća se u želucu dobro. Popodne dobije dosta jake grčeve. Temperatura, bilo normalno. Drugi dan u jutro sumnja hirurg na ileus. Istog dana popodne vidio sam ga zajedno s hirurgom. Temperatura ispod 37° C, bilo 70. Abdomen mekan ali bol na incisura hepatici. Dijagnoza: cholecystitis. Istog popodneva primljen u bolnicu. Slučajno i dežurni hirurg ne nalazi ništa alarmantna. Drugi dan u jutro, dakle oko 40 sati poslije napadaja temperatura 37’2° C, bolovi još uvijek. Dakle jedan veliki afebrilni napadaj ili mali ako hoćete, koji bi se mogao liječiti i konzervativno. Dao sam ga smjesta na hirurgiju i kod operacije na­đena je g a n g r e n a žučnog mjehura. Ali je taj afebrilni bolesnik imao difuznu defanz preko cijelog abdomena i kod 37'2° C bilo 116, dakle druge puno važnije simptome nego li je temperatura.

Gosp. kolega G r o s s spominje kao manje važne simptome defanz. Defanz je i te kako važan simptom, jer znači ni manje ni više nego: tu je peritonitis, za sada doduše lokalna ali može po nesreći postati i difuzna peritonitida.

U terapiji smatram dijetu i te kako važnom pa i sami bolesnici će tačno navesti jela koja im škode.Liječenje destil. vodom ne držim tako neopravdanim kao g. dr. G. N e u s s e r spominje slučaj

trajnog ikterusa kod konkrementa u divertiklu cistikusa, koji je komprimirao holedohus. Taj je uvijek u zimi imao jači ikterus a ljeti slabiji. Kako N. veli moglo bi se „zur Not“ to protumačiti tim, što je ljeti pio više tekućine i pojačao tok žuči.

Ne mislim, da su termalne vode vruće uslijed nekih kemičkih procesa, koji nastaju tokom vode kroz razne slojeve t. j. aktivna toplina, jer zašto da vrela Karl. Vary, koja imadu istu sastojinu kao i vrela Rogaške Slatine dosižu do 70° C topline a ova su hladna?

Gosp. dr. G r o s s opisuje minuciozno djelovanje rogaške vode kod holelitijaze. Idealno bi bilo da je proveo eksperimente s pićem vode uz kontrolu rentgenom, kao što su n. pr. radili u Karl. Varyma, među inima U n g e r , kontrolirajući tonus žučnog mjehura nakon užitka 2 čaše vrućeg Sprudela itd.

U pogledu atophanyla spomenut ću samo to, da smo nakon jedne intravenozne injekcije — do­duše tophosanyla, što je isto — vidjeli srčani blok od nekoliko dana, što je bilo vrlo neugodno.

Gosp. kolega G r o s s visoko cijeni Rogašku Slatinu, što je napokon i sasvim razumljivo pa u neku ruku i dobro, da naše lječilište hvali. Ali moramo bit] pravedni pa ja mogu reći, da sam s Karl. Varyma imao tako lijepih rezultata iz godine u godinu, d a 'se oni izdižu nad onima u Rog. Slatini. Pa kad je već spomenuta riječ „ludovanje“ — gosp. kolega G r o s s veli na jednom mjestu „zašto ne bi svijet i sto godina ludovao?“ — to ću mu slobodno prevodeći L i n c o l n - o v e riječi, koje N o o r d e n citira baš u pogledu Karl. Vara, doduše u drugoj jednoj bolesti, ali ja ću ih aplicirati za holelitijazu: „Možeš zaluđivati nekoliko ljudi uvijek, sve ljude možeš neko vrijeme zaluđivati, ali ne možeš sve ljude uvijek zaluđivati.“

Dr. Karlo LuSIcky: Ja ću biti u diskusiji kratak, jer ne ću đa duljim ovu žučnu debatu, koja je na nekim mjestima baš radi toga ispala ne previše objektivno, a s druge strane zaboravila na neke važne momente; naročito za nas interniste. Moram da kažem da je moguće baš kol. G r o s s dao prvi respektive skrivio prvi taj ton i to uslijed svojih apodiktičkih tvrdnja, koje nijesu dokazane. S druge strane pak moram kao internista da zauzmem povoljno stanovište u pogledu balneološke terapije, za koju nemamo samo empiričkih dokaza da djeluje povoljno, već i znanstveni radovi i to eksperimentalni dokazuju, da imadu razne soli koje se nalaze u tim vođama i te kako upliv na jetra, osobito s obzirom na taloženje masti i glikogena. (O tome je referirao A r n o l d i . ) Nipošto ne smatram balneološku tera­piju nekom zeileištinom, jer znadem od kako je prevelike važnosti baš balneološka terapija i s obzirom na dijetetski život, a pogotovo s obzirom na nervozne momente, koji igraju baš kod žučnog mjehura tako važnu ulogu (diskinezija). Premalo je bilo govora o dijeti, a pogotovo je ta za nas interniste kod liječenja holelitijaze od prevelike važnosti. Mi iz iskustva znademo, da igra kod hrane i kvalitet i kvan­titet prevažnu ulogu; nije svejedno što uzima pacijenat kao hranu. Kako često baš nastupaju napadaji iza stanovitih jela (jaja i drugo) a nije ni svejedno kako jede pacijenat i koliko. Eksperimenat nas uči, da kod jako napunjenog i rastegnutog želuca dođe redovito do kontrakcije sfinktera Oddi sa svim po­sljedicama u smislu holelitijatičnog napadaja, respektive holepatije spastike. Zato ćemo, pacijentu redo­vito preskribirati hranu koja ne provocira napadaje i zabranit ćemo mu da mnogo jede. Što se tiče ato­phanyla, o kome je bilo već govora, u skladu s većinom autora koji su se s time bavili, moram da ga otklanjam usprkos tome da je atophanyl dobar holeretikum, ali je otrovan a regula prva jest i ostaje primum nil nocere, a pogotovo kad imademo dobra holeretska sredstva, počevši od hrane do kemičkih produkata s kojima možemo pojačati holerezu, a da ne oštećujemo funkciju jetara. Kod lediranih jetara na našoj klinici pravili smo pokus, gdje je pacijenat izlučio kod probe galaktozom tek jedan gram a nakon injekcije atophanyla, i to 3 ccm, poskočila je galaktozurija na 5 grama, a pošto znademo, da je holelitijatičar redovito donekle hepatičar, bolestan na jetrima, ne ćemo prema tome birati otrovna sred­stva za njegovu terapiju. Bilo je i premalo riječi o duodenalnoj sondi s kojom možemo i dijagnostički iterapeutski u mnogo slučajeva si pomoći. Nama je duodenalna sonda na klinici u mnogo slučajeva olak­šala dijagnozu i mogli smo s njom i štrcanjem magnezijeva sulfata doći do dijagnoze empiem žučnog mjehura i dapače kojeg podrijetla, na primjer tifus abdominalis, a i kamenčiće možemo s duodenalnom sondom izvlačiti iz ekstrahepatalnih vodova, kako su to i strani autori dokazali ( M a ts u ) . Na jedno sam htio još upozoriti, a to je komplikacija koja vrlo često prati holelitijatičare, t. j. promjene u žlijezdi gušterači. Od akutnih o kojima ne ću da govorim, imamo i vrlo često mogućnosti da konstatiramo pro­mjene pankreasa, koje se pokazuju u smislu hiperglikemije i promjene u stolici. Već je M o ÿ n i h a n tvrdio, da ima cca 20% t. zv. nečistih dijabetičara, kod kojih dolazi do promjena u inzularnom respektive inom sekretornom aparatu pankreasa radi upalnih procesa žučnih vodova. Na našoj klinici je regula, da se kod svakog holelitijatičara gleda i na krvni šećer i de facto je to važna činjenica, jer možemo u takvim slučajevim ipak još liječenjem, bilo internističkim bilo hirurškim zahvatom, očuvati pankreas pred

336

daljnim trovanjem. Laka hiperglikemija će nas dovesti do dijagnoze latentne upale žučnog mjehura i sekundarnog dijabetesa.

Na jedan momenat u diskusiji dr. G r o s s a moram da se osvrnem, a to j e n a rezorpciju masti, za koju tvrdi kolega G r o s s , da se rezorbira preko jetre a poznata je činjenica, za to govori i hemo- konij, da se mast odvaja kroz hilozne sudove. Sto se tiče hirurškog zahvata moramo internisti priznati, da ima pacijenata, koje moramo u interesu njihovom predati neminovno hirurgu i to u pravo doba dok ne nastupaju proliferativni procesi, koji su u stanju da oštete jetra tako daleko, da je i hirurška tera­pija iluzorna. Empiem žučnog mjehura, česti napadaji, temperature i komplikacije u smislu hepatičnog ikterusa, pankreatitide predat ćemo dok ima još vremena jedino ispravnom liječenju hirurzima. A što koristi već žučni mjehur, koji je kronično upaljen, prirasao s okolicom, ispunjen kamencima za funkciju respektive dinamiku žuči! Ta ne može više funkcijonirati i pacijenat ima samo jedno opasno i pogibeljno ognjište u svom tijelu, koje treba da se iz njega eliminira.

Dr. Mavro Gross: M o j i o d g o v o r i n a d i s k u s i j u o m o m e p r e d a v a n j u . N a i z v o d e dra F l o r s c h i i t z a moram prije svega izjaviti, da se jako čudim, da su se moji navodi shvatili kao neki napadaj na kirurge. Ja sam nabrojao posve stvarno apsolutne indikacije za operaciju, dozvolio sam čak i neke relativne indikacije, pa sam se postavio na stanovište, da kirurgija litijazu kao takovu ne liječi, nego da imade zadatak da otstranjuje neugodne komplikacije, kako bi se nakon toga internističko liječenje moglo da nastavi. Pa to i sam dr. F l o r s c h u t z dopušta, kada tvrdi, da i on nakon operacije preporuča internističko liječenje. Ta moja teza stoji u skladu s današnjim poimanjem te bolesti. Na kongresu u Vichy-u imao sam prilike da čujem prve učenjake svijeta i tu je općenito prevladalo mi­šljenje Um b e r-a i Fis s in g er-a , koji su se stavili na stanovište da je žučna litijaza bolest jetrene stanice, pa je F i s s i n g e r ustvrdio, da je u jetrima granica između litijatične dijateze i bilijarne litijaze, jer je jetrena stanica „echelon dernier de la diathèse lithiasique, et echelon premier de la lithiase bi­liaire. Le trouble de la fonction hépatique est le principal echelon de la lithiase biliaire, car pesonne ne discute plus actuellement l’importance des conditions générales, sexe, age, famille, qui établissent les bases d’un trouble de métabolisme général“.

Kao dokaze te svoje tvrdnje F i s s i n g e r navada dva argumenta, a to su: 1. La lithiase hépatique i 2. La lithiase postcholécystectomique. F i s s i n g e r dapače navada striktnu razliku između jetrenih i vezikularnih kamenaca, pa donaša slijedeću diferencijalnu tabelu:

Calcul hépatique Calcul vesiculaire Cholesterol 16'30 37'5Phosphates 3P20 22-5Chaux 4-68 3'37Magnesie 7'50 5T7Substances organiques insolubles 40'32 3P36

Pri tome se Fissinger poziva i na još jasnije analize B r ul é-a, L e v e u f - a i St a eh e l in-a.U razvoju bolesti F i s s i n g e r razlikuje tri etape i to krvnu, jetrenu i žučnu. L’e t a p e s a n g u i n e

se manifestira u hiperholesterolinemiji, pa se poziva na nalaze G r i g a u t - a , H a r t m a n n-a i T a n n h a u ­s e r-a, te na holesterinsku dijatezu po A s c h o f f - u .

L’e t a p e h é p a t i q u e obrađena je najprije po C h a u f f a r d - u , koji u bilijarnoj litijazi vidi formu specijalne jetrene insuficijencije. G r i g a u t je te manifestacije tumačio u raznolikosti sekretorne funkcije jetrene stanice obzirom na sadržaj holesterina, žučnih kiselina i žučnih soli. A s c h o f f je go­dine 1922. našao, da su pri tome bilijarne soli umanjene, dok je holesterin umnožen.

N e w m a n n u A s c h o f f - o v o m laboratoriju je dapače našao interesantnu konstataciju, da je odnos između bilijarnih soli i holesterina značajan za taj stadij bolesti. Pod normalnim okolnostima taj odnos iznaša 15’7, kod pigmentarnih kamenaca oko 16‘3 kod mikrolita 3'75, a kod miješanih holestero- lika 5'9.

L’e t a p e b i l i a i r e se manifestira u kontaktu organičnih tvari s holesterinom i u pojavama opisanim kasnije po A s c h o f f - u , Bacm eister-u, N a u n y n-u i Har t m a n n - u . To su naročito fasetiranja, procesi autolize, adhezije itd.

F i s s i n g e r prema tome bolest shvaća kao hepatovezikularni proces, pri čemu pojave iz krvi počimaju kao litijatična dijateza a u jetrima prelaze u bilijarnu litijazu. Svoje predavanje F i s s i n g e r svršava s riječima:

„La lithiase biliaire devient ainsi plus qu’une maladie vesiculaire (! G), c’est une maladie hépatique. Maladie hépatique a l’origine, maladie hépatique dans la suite. Et c’est la raison pour laquelle le traite­ment fonctionel de la cellule hépatique et en particulier l e t r a i t e m e n t h y d r o m i n é r a l occupe une place si importante dans le traitement de la lithiase biliaire“.

Za mene bolest siže dalje od žučnog mjehura, pa se ona ne da otstranjenjem žučnog mjehura otstraniti. U koliko se ali žučni mjehur mora otstraniti, bolest i dalje postoji, a k tome se pridružuju još i posljedice holecistektomije. Nijesam dakle imao namjere da vrijeđam kirurge, a držim, da ih ni­jesam ni uvrijedio. Govorio sam o kirurškim manipulacijama, jer sam time htio da naglasim, da to nije radikalna terapija, nego palijativna manipulacija (sit venia verbo), koja tek otvara put k terapiji. S time se o ostalom i sam dr. F l o r s c h ü t z u suštini slaže.

Dr. F l o r s c h ü t z navada dalje slučajeve žučnih grčeva sine concremento. Ja sam u svome pre­davanju spomenuo, da konkremente ne smatram bitnom pojavom žučne litijaze, nego tek jednim od mnogih simptoma u tome hepatovezikularnom skupu. Ne slažem se s navodima dra F l o r s c h ü t z a, da u takovim slučajevima piće mineralnih voda nije indicirano, jer su to i onako pacijenti s ptotičkim želucem pa da piće velikih količina vode samo još pogoršava njihovu ptozu. Ja sam naprotiv kod slu­čajeva, kod kojih se holecistografijom nijesu dali konkrementi ustanoviti (i ako to za mene još nije dovoljan dokaz da ih nema!), s krenoterapijom polučivao vrlo lijepe efekte. Dispeptične pojave su iš­čezle, a opće stanje pacijenta se popravilo, pa su i grčevi nestali.

Glede etiologije bolesti obzirom na graviditet ne mogu potvrditi navode dra F l o r s c h ü t z a, i ako ne smijem da poričem njegovu tvrdnju. Po mojoj statistici javlja se bolest baš u prvim počecima graviditeta, pa čak kod djevojaka nakon prvoga abortusa razmjerno češće, nego u puerperiju iza po-

337

roda. To međutim može da bude slučajno, a može da igra ulogu i izbor materijala, jer dr. F l o r s c h ü t zraspolaže s bolničkim, a ja s kupališnim materijalom.

G l e d e s l u č a j a m i g r e n e , za koju dr. F l o r s c h ü t z tvrdi, da na nju nakon operacije imade dobar učinak, moja opažanja potvrđuju obratno, a i u Vichy-u su kirurzi izvješćivali, da dispeptične pojave i migrena često i nakon operacije ostaju nepromijenjene.

Slučaj, koji je gospodin dr. F l o r s c h ü t z ovdje u preparatu demonstrirao, slučaj je potpune disfunkcije žučnog mjehura, pa nitko ne može prigovoriti, da takovi slučajevi budu operirani. Takovi su slučajevi češće opisani bili, pa sam i ja u svome predavanju svratio pažnju na slučaj, koji je već davno po F r e r i c h s - u opisan. Veliki kamen, koji je dr. F l o r s c h ü t z demonstrirao, imade hrapavupovršinu, vjerojatno od vapnenaca, pa on u svojoj nutrini sigurno nije homogen, nego se sastoji odraznih apozicijonih naslaga i konglomerata.

Ako bi se vapnena površina otopila, kamenac bi se sigurno rasprsnuo u bezbroj svojih sastavnih česti. No da se on nije otapao, kriva je posvemašnja disfunkcija žučnog mjehura. Toliko na izvode dra F l o r s c h ü t z a. Htio bi samo dodati, da me je nešto oštar ton g. dra Florschütza malo iznenadio, pa mi je njegov inače stručno sastavljeni referat ostao u neugodnoj uspomeni. No ne ću da i ja njemu u sličnome tonu odgovaram, pa preko toga prelazim.

N a i z v o d e dra V i n e k a nemarn što da kažem. On govori sa socijalnoga stanovišta, pa sigurno u tome smislu i imade mnogo prava. No mi govorimo teoretski o terapiji litijaze, a to je druga stvar.

N a i z v o d e dra P o l l a k a , koji se, kako razabirem, jako zauzima za karlovarsku mineralnu vodu, moram potcrtati ono, što sam u svome predavanju kazao. Ne poričem karlovarskoj mineralnoj vodi dobar kvalitet i svojstva alkalijsko-salinijske mineralne vode. Naprotiv ta mineralna voda po mome shvaćanju zaslužuje renome, koji imade. Ona je jako disociirana i jako temperirana, pa je za bolesti želuca i crijeva od jakoga djelovanja. No za bolesti žučne litijaze stavljam ju iza mineralne vode Ro­gaške Slatine, jer je i rogaška mineralna voda jako disociirana, a daleko je jače koncentrirana od kar­lovarske mineralne vode, a što je najglavnije, pored jakog sadržaja sulfatskih jona imade kolosalno mnoštvo magnezijevih jona (15O0% više od karlovarske mineralne vode). Magnezijevi joni rogaško-sla­tinske mineralne vode nalaze se u vrlo povoljnoj rezorptivnoj smjesi u smislu izvoda Kio n k e , pa se i ako su inače teško rezorptivni, u razmjerno brzom tempu rezorbiraju. U tom smjeru je mineralna voda Rogaške Slatine zaista jedinstvena mineralna voda na svijetu. Pokažite mi u Evropi jednu mineralnu vodu, koja uz alkalijsko-salinijski karakter imade toliko magnezija kao rogaško-slatinska mineralna voda.

Ja svoje navode nijesam iz svoje glave izmislio, nego su tu brojevi kemijskih analiza velikoga kemičara Hofrata Ludw i g-a iz Wiena. Činjenica, da je Rogaška Slatina naša domaća voda, na tomene mijenja ništa, i ako se općenito misli, da samo inostranstvo može da bude dobro.

Otklanjam navode dra P o l l a k a , da u djelovanju mineralnih voda postoji neki misterij.Mineralne vode imadu svoja specifična svojstva, koja počivaju na poznatim fizikalnim i kemij­

skim osnovima. Ta pako specifična svojstva mi izrabljujemo u terapeutske svrhe. U misterije solidna medicina ne vjeruje.

Krenoterapija poznata je već iz najstarijih vremena. No sistematska krenoterapija na temelju znan­stvenih istraživanja tekovina je najnovijega vremena. U najstarijim vremenima pripisivala se mineralnim vodama neka čudotvorna moć, pa se njihovo ljekovito djelovanje ponajčešće dovađalo u vezu s religi- joznim momentima. Tako se dešavalo, da su mjesta, koja su imala bilo kakovu mineralnu vodu, na misteriozan način liječila sve moguće i nemoguće bolesti. Tek kasnije kada se ljudstvo empacipiralo od te vjere čudesa, pa je i sama crkva takova čuda počela da posmatra pod lupom kritike, pribjeglo se empiriji, pa se govorilo o empiričkini iskustvima dobroga učinka naravnih mineralnih voda kod sta­novitih bolesti. Budući da znanstvenih pretraga tada još nije bilo, počivala je čitava balneologija na labavim nogama empirije, koja se manje ili više temeljila na subjektivnim osjećajima pacijenata. Nije stoga čudo, da su ne u repertoaru indikacija pojedinih kupališta našle sve bolesti počam od ispada kosa, pa do kurjega oka. Tek u prošlome stoljeću počelo se sa sistematskim kemijskim i fizikalnim, a kasnije i eksperimentalno patološkim i farmakološkim pretragama mineralnih voda. Čudotvornih dje­lovanja naravnih mineralnih voda je po malo nestajalo, a posljedica toga je bila, da se repertoar indi­kacija u pojedinim lječilištima počeo da čisti, pa su ostale samo neke bolesti, koje su se uspješno u nekim kupatilima liječile. Kakav je prevrat nastao iz doba empirijskih indikacija u dobi znanstveno obra­zloženih indikacija, prikazao sam na slučaju Nauheima. Takove pojave moguće su još i danas kod onih kupališta, kod kojih se liječenje oslanja na neka čudotvorna djelovanja.

Znanstvena balneologija razvila se na temelju fizioloških i patoloških pokusa i utvrda o funkciji kože, o apsorpciji medikamenata kroz kožu, o razvijanju tjelesne topline, o pojavama kožnih refleksa, o pojavama podražaja stanice, o pojavama kod izmjene tvari, nadalje na temelju spoznaja o kretanju jona, difuziji, katalizi itd.

Naravne mineralne vode nemaju nikakovih čarobnih djelovanja, pa sve, čime one u balneologiji služe, počiva na djelovanju njihovih kemijskih sastojina i fizikalnih svojstava. Hoću da vam sada u kratko prikažem znanstvenu podlogu krenoterapije.

Djelovanje naravnih mineralnih voda osobito je snažno uslijed fine razdiobe njihovih sastavina, koje su doduše u malenim količinama sadržane, koje su ali obično potpuno disociirane, pa se laglje rezorbiraju. Osim toga imade u mineralnim vodama više sastavnih dijelova, koji djeluju u istome smjeru, pa se njihovi uplivi sumiraju.

Svaka mineralna voda je individualnost, čija svojstva ne možemo da upoznamo samo po kemij­skom sastavu, nego pri čemu igraju daleko veću ulogu fizikalni fenomeni. Potrebno nam je duže kli­ničko promatranje, dok možemo da upoznamo ljekovite ili štetne efekte pića naravnih mineralnih voda.

Kod krenoterapije operiramo s jakim podražajima na bolesne organe, pa efekte možemo da agno- sciramo po kliničkim slikama i pokusima na životinjama. U posljednje je vrijeme mnogo takovih pokusa priređeno, pa naročito za to ide velika zasluga kliniku Karla von N o o r d e n-a, koja je kliničke feno­mene u laboratoriju studirala, a rezultate je laboratorijskih pretraga prenašala na kliničku bolesničku postelju. Na taj način anulirale su se i mnoge predrasude u krenoterapiji. Takova je predrasuda bila, pa još je i danas, da se u lječilištima, u kojima se piju alkalijske mineralne vode, zabranjuje užitak sirovoga voća. N o o r d e n je dokazao, da to nema nikakovoga znanstvenoga oslonca, pa sam se i ja mogao da uvjerim, da je užitak sirovoga voća za vrijeme pića u Rogaškoj Slatini i u Vrnjačkoj banji

338

moguć bez ikakovoga rizika, jer sam ga sam i u jednom i u drugom kupalištu jeo uz piće mineralne vode. Često se dakako nakon užitka voća uz mineralnu vodu javljaju grčevi, no ti se mogu javljati i kod kuće nakon užitka voća bez mineralne vode.

O p ć e n i t o d j e l o v a n j e m i n e r a l n i h v o d a t u m a č i m o p o K o e p p e - u n a t a ’ n a č i n , d a u z i m a m o , d a d o v o z s t a n o v i t e k o l i č i n e m i n e r a l n e v o d e u t i j e l o j u o r g a n i z m u p r o u z r o k u j e s n a ž a n p o d r a ž a j , č i j i i n t e n z i t e t m o ž e m o d a p r o - r a č u n a m o m u l t i p l i k a c i j o m o z m o t s k o g a t l a k a u v e d e n e v o d e s u v e d e n i m v o ­l u m e n o m v o d e .

Čitav ljudski organizam pun je raznih tekućina. B i s c h o f f i V o l k m a n n su ustvrdili, da se organizam sastoji od 68% vode. Sve tekućine organizma su otopine, koje imadu stanoviti ozmotski tlak, pa poput samih mineralnih voda reprezentiraju neku ozmotsku energiju. Prilikom ulaska mineralnih voda. u tijelo sastaju se dvije ozmotske energije, naime ona iz mineralne vode i ona iz tjelesnih otopina, pa se nastoje da izjednače. Podražaj, koji pri tome nastaje, ovisan je od diferencije tih dviju energija, izjednačivanje tih dviju energija nastaje uvijek u smjeru od jače k slabijoj energiji i to u obliku difuzije. Za intenzitet difuzije važna je prema tome čitava energija otopine, a ne samo koncentracija, dakle u prvome redu temperatura, kako sam ja to svojedobno dokazivao.

Obzirom na difuzijone odnose ali imade u tijelu i tzv. semipermeabilnih membrana, koje propuštaju difuzijonu tekućinu, a ne propuštaju ostale čestice difuzijone otopine. Na taj način nastaje kod krenote- rapije čitav niz fizikalnih fenomena, koji provociraju razne terapeutske efekte.

P h o e b u s je pretraživao učinak sastavnih dijelova mineralnih voda. On je išao za tim,da usta­novi, koja količina svakog pojedinog sastavnog dijela u mineralnoj vodi treba da se u 24 sata uživa, da efekat bude jednak farmakološkome efektu toga sastavnoga dijela. Ta je količina naime manja, nego kod doziranja u farmakologiji, budući da sastavni dijelovi mineralne vode uplivaju jedni na druge. Kis c h je te brojke nazvao b a l n e o t e r a p e u t s k i m e k v i v a l e n t i m a , pa je iznio čitav niz tih brojaka, kao balneoterapeutskih doza za razliku od farmakoloških doza.

Želimo li da bolje razumijemo efekte pića mineralnih voda, dobro je da se najprije upoznamo s fiziologijom efekata pića u opće. Te je pretrage vodio D e n n ig, koji je kod zdravoga čovjeka studirao efekte žeđanja. Kao suprotni efekti pako dolaze u obzir efekti pića, koji su kao takovi i študirani bili.

P i ć e u v e ć a n i h k o l i č i n a v o d e s a m o p o s e b i i m a d e s n a ž a n u p l i v n a i z m j e n u t v a r i , n a t j e l e s n u t o p l i n u , n a d i s a n j e i n a ž i v c e . Ovi efekti su tim kom­pliciraniji, čim je voda jače mineralizirana, jer u takovim slučajevima je ozmotski tlak popite vode viši, pa dolazi do raznih specifičnih djelovanja otopljenih česti mineralnih voda. Uslijed izravnanja tempe­rature popite vode s temperaturom tijela i uslijed prodiranja sastavnih dijelova mineralne vode u tje­lesne sokove i krv, imade mineralna voda jači upliv na izmjenu tvari i to koli uslijed njezinih fizikalnih, toli uslijed njezinih kemijskih svojstava. Prema tome imademo već u samome užitku većih količina tekućine snažno sredstvo, da organizam temeljito isperemo.

U ž e l u c u razrijeđuje voda želudačni sok, pa se miješa s hranom u želucu, koju ona razrijeđuje. Jedan dio užite vode dakle ostaje u želucu, gdje se miješa i vezuje s hranom, drugi dio ali biva brzo rezorbiran, pa već nakon nekoliko minuta možemo da u mokraći dokažemo prisutnost nekih sastavnih dijelova popite mineralne vode. Najveći dio popite vode međutim ne ostaje u želucu, već biva ispražnjen u crijevo. Voda dakle ispira želudac. Taj pako efekat je osobito snažan, ako vodu pijemo na tašte, jer u tom slučaju voda nailazi u želucu samo neznatne ostatke hrane, sluzi i želudačnoga soka, pa sve to biva s vodom odveženo u crijevo.

U c r i j e v u prelaz velikih količina vode iz želuca također razrijeđuje crijevni sadržaj, te prouz­rokuje jaču peristaltiku. Na temelju B é c l a r d - o v i h istraživanja znademo, da na tašte popita voda brže napušta želudac, pa kroz limfu prelazi u krv. To je već B u i s s o n opisao.

Čim je veća koncentracija soli popite vode, tim polaganije voda prodire u krv. Koncentracija že- ludačne tekućine je u takovim slučajevima relativno viša prema koncentraciji krvi. Prijelaz difuzijone tekućine po difuzijonim zakonima uvijek ide od slabije k jačoj koncentraciji, u koliko to ne ovisi i o temperaturama difuzijonih otopina. No temperatura popite vode je pri tome od velike važnosti. Mi tem­peraturu vode nazivamo indiferentnom, ako je ona jednaka tjelesnoj toplini. Subjektivno se popita voda od 50—60°C još osjeća ugodno toplom, a tek voda od preko 60°C se osjeća vrućom.

B e z o b z i r a n a d i f u z i j o n e o d n o s e p r o š i r u j u s e k r v n i s u d o v i n a k o n u ž i t k a v r u ć e , a s u ž u j u s e n a k o n u ž i t k a h l a d n e v o d e . U prvom slučaju cirkulira u krvnim sudovima difuzijone membrane, dakle crijevne i želudačne stijene, veća količina krvi, u drugom slučaju pako manja.

V r u ć a v o d a p o v i š u j e n a p e t o s t m u s k u l a t u r e , h l a d n a v o d a j u s n i z u j e .Temperatura popite vode u prvome redu djeluje u obliku termijskog podražaja na digestijoni trakt.

Taj podražaj je najintenzivniji kod želuca na tašte, jer je želudac u tom stanju protiv sviju podražaja najosjetljiviji. Čim je temperatura popite vode viša, tim je podražaj na sekreciju želuca manji. Obzirom na motilitet želuca je ali baš obratno.

Prema pretragama J a w o r s k o g a ostaje od hladne karlovarske vode četvrt sata nakon užitka samo polovica u želucu, dok kod tople vode ostaje jedva osmina. Kod crijeva je obratno, jer hladna voda provocira jaču peristaltiku nego topla, pa se crijevo brže ispražnjuje (po P o l at s c h ek-u).

B a a d t je pod vodstvom Noorden-a pokazao, da topla voda mnogo brže napušta želudac od hladne. No moguće je i da svaka voda, čija se temperatura od temperature želuca razlikuje, brže na­pušta želudac od termoindiferentne vode.

Po R o s s b a c h - u hladna voda potpuno sistira motilitet želuca, pa se pri tome pilorus otvara, a voda se posve pasivno ispražnjuje u crijevo. Svakako hladno užita voda napušta želudac tako naglo, da još u crijevu može da provocira lokalne podražaje hladnoće. B i c k e l je našao, da je nakon 10 mi­nuta prešlo iz želuca u crijevo od popitih 300 grama 100 grama, pa na strani 389. S t r as s er-ovoga Handbucha stoji:

„Jedenfalls findet der Übertritt von kaltem Wasser ganz ausserordentlich schnell statt und man kann wohl annehmen, dass kalt getrunkenes Wasser auch im Darm thermische Kältewirkungen wird entfalten können“.

339

Prividna opreka svih tih pretraga proizlazi odatle, što su razni autori kod svojih pretraga upo­trebljavali raznolike vode, a motilitet želuca nije ovisan samo od temperature popite vode, nego i od kemijskih i fizikalnih svojstava vode. Naročito su ozmotski efekti od velike važnosti, jer dok difuzijoni dijelovi stanice ulaze u vodu, ulaze sastavni dijelovi vode u stanice tijela. Na taj način može se organizam riješiti stanovitih štetnih sastojina, a može da prima korisne sastavne dijelove iz mineralne vode.

Važan efekat pića većih količina vode je prema tome prolazno umnoženje izlučnina i produkata izmjene tvari.

Pojačana diureza uslovljuje izlučivanje veće količine mokraćevine, natrijevog chlorida, fosforne i sumporne kiseline, kako su to G e n t h, M e s s i e r , B e c k q u e r e l l i C h o s s a t uz L e h m a n n - a i F a l k - a ustvrdili. Umnoženje izlučene mokraćevine nakon užitka od dvije litre vode dnevno iznaša 25% . Pri tome ostaje neriješeno, da li uvećan uvoz tekućine može i da rastvara bjelančevine, pa da na taj način stvara veće količine mokraćevine, ili da li samo postojeće količine mokraćevine temeljito ispražnjuje. Osim mokraće biva nakon užitka većih količina tekućine umnožena i količina znoja (F e r b er, M e s s i e r , W e y r i c h ) . L e h m a n n je opažao i razrijeđenje pljuvačke, W e i n m a n n umnoženje pankreatičkog sekreta, B i d d e r , S c h m i d t , N a s s e , A r n o l d i R ö h r i g našli su umnoženje koli­čine izlučene žuči. Sve izlučnine se dakle u svojoj količini umnažaju nakon užitka većih količina vode. Ako dakle kraj užitka većih količina vode istodobno ne uživamo i veće količine hrane, nastaje mršavljenje.

P i ć e v o d a i m a d e s v o j u p l i v i n a t e m p e r a t u r u t i j e l a .L i c h t e n f e l s i F r ö h l i c h su našli, da ako naglo popijemo 0-3 1 vode od 10° C, temperatura

tijela pada od 375 nakon 6 minuta na 36'9°, pa se tek nakon 10 minuta diže natrag na 37° C.Nakon užitka od 0 3 1 vode kod 16'3 C pada temperatura za 0 4 C, pa se vraća natrag nakon 7

minuta. Pokusi W i n t e r n i t z - a i L i e b e r m e i s t e r - a pokazali su slične rezultate. Temperatura u želucu i u aksili pada istodobno. Ali u želucu pad temperature ostaje puna pol sata na stepenu depresije.

U rektumu pada temperatura nakon pića hladne vode za 105 C, pa se nakon 75 minuta još opaža sniženje temperature za 0'22° C. Iz toga slijedi, da taj pad temperature nije čisto fizikalne naravi, nego da pri tome postoji i neki vazomotorni upliv. U prilog toga mišljenja govori i bljedoća kože, pad tem­perature na periferiji tijela i pad frekvencije pulza. W i n t e r n i t z je našao ji a krivuljama pulza, da postoji i prenošenje hladnih podražaja iz želuca i crijeva na vazomotorna središta.

Nakon pića hladne vode frekvencija pulza se snizuje, dok krvni tlak raste. Takove pokuse pravili su najprije L i c h t e n f e l s i F r ö h l i c h , a kasnije i W i n t e r n i t z . W i n t e r n i t z je našao, da nakon užitka od 1 litre vode od 6'7 C na tašte popite, frekvencija pulza pada nakon 1 sata od 72 na52, dok je napetost radijalne arterije narasla. I pokusi M a y er-a i P r i b r a m - a na mačkama i psimasu pokazali, da termički podražaji želuca prouzrokuju usporenje pulza i povišenje napetosti arterija. O e r t e l je našao, da nakon užitka od 1 litre vode krvni tlak naraste nakon 10 minuta za 10 milime­tara, dok nakon užitka od 2 litre vode isti naraste u 18 minuta za 15 milimetara. U pokusima M a k s i ­m o v i č a i R i e d e r-a narasao je krvni tlak nakon pića od pola litre vode u 5 minuta za nekoliko milimetara, pa je iščezao tek nakon 40 minuta.

S t r a u s s i E d g r e n su nakon užitka od pola litre vode mjerili čitavu seriju krvnih tlakova kod ljudi sa zdravim i bolesnim srcem, pa su mogli ustanoviti, da kod bolesnih ljudi nije krvni tlak jače narasao nego kod zdravih ljudi. Radi toga i misli S t r a u s s , da povišenje krvnoga tlaka nakon dnevnoga užitka vode još ne dostaje, da prouzroči stalno i trajno povišenje krvnoga tlaka, pa da pri tome moraju da sudjeluju i neki drugi faktori.

F r e k v e n c i j a d i s a n j a ne pokazuje nakon užitka hladne vode naročitih promjena. W i n ­t e r n i t z i L i e b e r m e i s t e r su pokazali, da ista nikada ne naraste, ali da katkada opada.

Prema svemu tomu možemo dakle kazati, da piće vode u glavnome snabdijeva naša tkiva s jačim rezervama tekućine, da ono razrijeđuje krvnu tekućinu, da povišuje napetost krvnih sudova i kapilara i da ispire čitav organizam. Redovitim intermitentnim pićem čistimo tijelo od rastvornih produkata kod izmjene tvari, povišujemo količinu izlučene mokraće i mokraćne kiseline te mokraćevine, a to po B a u m - s t a r c k - u nastaje uslijed ispiranja organizma, ne pako uslijed jačega rastvaranja. Ovaj učinak možemo da terapeutski iskoristimo, ako želimo da polučimo rezorpciju nekoga eksudata, ako hoćemo da isperemo nagomilanu mokraćnu kiselinu ili kakove otrovne supstancije iz tijela, ako hoćemo da iščistimo začep­ljene bubrežne kanalčiće, ili ako hoćemo da pojačamo motornu i sekretornu funkciju crijeva.

Prije se često u tu svrhu pila obična pitka voda- Danas obično pravimo kure samo pićem jače mineraliziranih voda, kakove imademo u našim naravim mineralnim vodama.

Efekti pića mineralnih voda su daleko kompliciraniji od efekata pića obične pitke vode i to radi svojstava čvrstih česti, koje su u mineralnoj vodi otopljene, kao i radi sadržaja mineralnih voda na plinovitim tvarima.

Danas je pažnja kod pića mineralnih voda u glavnome uperena na fizikalno-kemijske efekte. Pri tome je glavni motiv činjenica, da mineralne vode imadu uslijed svojih otopljenih česti višu ili nižu ozmotsku vrijednost od tjelesne tekućine, pa kod unutrašnjeg djelovanja svakako omeću ozmotsku ravno­težu. I ako glavno djelovanje mineralnih voda leži u promjeni izotonije tijela, moramo ipak i da po­mišljamo na čisto kemijsko djelovanje pojedinih sastavnih dijelova mineralne vode, jer isti imadu često stanoviti afinitet prema pojedinim organima tijela, pa imadu sasvim specifične učinke na rezorpciju, sastav krvi i na izmjenu tvari. Mineralna kura dakle nije čisto ni fizikalne ni kemijske naravi. Ona je izotonotropna i organotropna. Glede organotropije ali valja imati na umu, da su mineralne vode jako disociirane i da je uslijed toga njihovo djelovanje naročito snažno, kud i kamo snažnije od običnih otopina raznih medikamenata.

Zato je Cas c i a n i rezorpciju mineralnih voda okarakterizirao na slijedeći način: Rezorpcija mi­neralnih voda u crijevu je kod hipotoničnih mineralnih voda jača nego kod hipertoničnih. Ona nije ovisna samo od ozmotskog tlaka, nego i od mineralnog karaktera. Mineralne vode prouzrokuju kod krenoterapije lokalne i opće efekte, koji nijesu ovisni samo od karaktera mineralnih voda, nego i od drugih raznih faktora. Kod djelovanja mineralnih voda prema tome djeluju: 1. fizikalno-kemijski uplivi vodene mase, 2. temperatura vode i 3. fizikalno-kemijski uplivi sastavnih dijelova mineralnih voda.

Ne ću da se sada upuštam u djelovanje pojedinih sastavnih dijelova mineralnih voda, jer su ta djelovanja poznata iz opće farmakologije. Hoću ali da naglasim, da je djelovanje mineralnih voda na-

5

340

učno ispitano i đa se dalje naučno ispituje, pa da ne počiva na nikakovom misteriju, te stoga otkla­njam izvode dra P o l l a k a , koji su držani u tom smislu.

Ostali izvodi dra P o l l a k a podudaraju se s izvodima prof. R a d o n i č i ć a , pa ću na njih od ­govoriti, kada se budem pozabavio s izvodima g. prof. R a d o n i č i ć a. Isto to ću učiniti i s nekimtvrdnjama dra K o m l j e n o v i ć a .

Samo glede nekih stvari, koje je g. dr. K o m l j e n o v i ć autoritativno poricao hoću da iznesem neke citate.

Dr. K o m l j e n o v i ć je ustvrdio, da nema razlike u rasprostranjenju masti i glikogena u jetrima i da nema fiziološkoga antagonizma između tih dviju stvari. Citiram:

A s c h o f f , Pathologische Anatomie, Bd. II. str. 862:Die Glykogeninfiltration besteht in einer reichlichen Anhäufung von Glykogen in Form dicht ge­

drängter Tröpfchen oder auch Körnchen (am besten mit der Best’schen Färbung nachweisbar) im Proto­plasma der Leberzellen, v o r w i e g e n d i n d e r P e r i p h e r i e d e r L o b u l i.

A s c h o f f , Pathologische Anatomie, Bd. 1. str. 393:Oft zeigt die Anordnung der Verfettungsbezirke deutliche Anlehnung an die Verteilung der Venen

(nach Ribbert). Wahrscheinlich beruht dies darauf, dass hier das Blut bereits am sauerstoffärmsten ist und dadurch den Zellen die Oxydation des Fettes erschwert ist. In der Leber pflegt die einfache Fett­infiltration mehr in den periphären, die degenerative m e h r i n d e n z e n t r a l e n A b s c h n i t t e n d e s L ä p p c h e n s l o k a l i s i e r t z u s e i n .

U m b e r : Erkrankungen der Leber und der Gallenwege, Bd. III. I Teil des Handbuches der inne­ren Medizin od M o h r - a i S t a e h e l i n - a , strana 6:

In der Leber besteht ein gewisser Antagonismus zwischen Glykogen und Fett. In einer glykogen­reichen Leber wird kein Fett geduldet (G. Rosenfeld). Darum ist die Leber der Säuglinge, sowie der Schweine relativ fettarm. Das Fett ist hier vorzugsweise in den Unterhautbindegeweben angehäuft. Auch bei den in Kohlenhydratmast behandelten Stipfgänsen soll die Leber erst dann fettreich werden wenn der Panniculus und die Peritonealfalten kein Fett mehr fassen können. G. R o s e n f e l d , einer der besten Kenner der Fettbildung, weist darauf hin, dass ein Hund, der nach fünftägiger Hungerperiode nur noch 10% Fett in der Leber hat, aber 25% Fett in der Leber hat, wenn man ihn mit Fett füttert, dage­gen seinen Fettgehalt der Leber gar nicht vermehrt, wenn man Fettnahrung zusammen mit Glykogen­bildnern reicht. Dieser Tatsache, dass die glykogenreiche Leberzelle das Fett verschmäht danken wir, wie R o s e n f e l d hervorhebt, die Erhaltung unserer Leber im normalen Fettzustande.

I s t a p u b l i k a c i j a n a s t r a n i 4:Die unter den genannten Umständen auftretende Verfettung der Leber ist demnach eine Fettinfil­

tration. Dabei verarmen die Leberzellen in solchem Falle gleichzeitig an Glykogen, ebenso wie umge­kehrt, bei Glykogenanreicherung nach reichlicher Kohlenhydratlütterung die Leber relativ arm an Fett wird ( R o s e n f e l d , M o h r und andere).

Prof. S t u b er , Klinische Physiologie, Verlag Bergmann Berlin, na str. 77:Auch bei länger dauernden Hunger tritt vielfach eine Lipämie auf, indem der Organismus zur

Deckung seines Energiebedarfes das Depotfett mobilisiert.Na istoj strani nešto niže citira S t u b e r opet R o s e n fel d-a u smislu već citiranoga citata o

antagonizmu između masti i glikogena.Sličan citat vidi i u G e l m u y d e n : Ergebnisse der Physiologie, Bd. 4, 1923.:Die Ursache der Lipämie und der Fettwanderung ist die Glykogenarmut der Leber.Dr. K o m l j e n o v i ć pita, gdje su objelodanjena opažanja K o l i s k a , na koja se ja pozivam,

jer mi on to ne vjeruje. Razgovor, koji sam tada imao s pokojnim K o l i s k o m slušala je gđa dr. Gizela S k r a j , asistentica prof. T ü r k - a , a stvar je štampana u jednoj k i r u r š k o j p u b l i k a c i j i dra V o g e l - a iz Clairmont-ovog odjeljenja u Wiener klinische Wochenschrift 1913 br. 28, a citira taj pasus V o g el -ov prof. Gustav S i n g e r u svojoj knjizi „Die Gallensteinkrankheit“, naklada Urban i Schwarzenberg 1923. na strani 18. ovako:

Doch konnte gerade aus Clairmonts Abteilung V o g e l nach Beobachtungen Koliskos zeigen,dass in solchen Fällen zwar nachweisbare Rupturen der Gallenblase fehlen, aber Perforationen subseröser Gal­lengänge im linken Leberlappen zur Entstehung der Peritonitis führen, worauf bei der Operation sorg­fältig zu achten ist.“

Dr. K o m l j e n o v i ć me nadalje pita, kakova je to eksogena litijaza. Prof. R a d o n i č i ć je naime tvrdio, da po njegovom mišljenju eksogene litijaze nema. Ali prof. R a d o n i č i ć vrlo dobro znade, što je to i kakova je to eksogena litijaza u literaturi. Razlikovanje litijaze u eksogenu i endogenu nije moje, nego je starijega datuma, a tko o tom želi podrobnije da čita, neka si pročita već jednom citiranu knjigu prof. Gustava S i n g e r-a iz Wiena.

Na tvrdnju dra K o m l j e n o v i ć a , da masti nijesu nikakovi otrovi za jetra, nemam što da od­govorim. Pozivam se na to, da sam u svom predavanju spomenuo, da ni ja ne smatram masti za otrove, nego da samo preveliki užitak masti smatram štetnim. To pak nije moj original, nego je opće poznata činjenica, pa se pozivam i na samo predavanje prof. Rad o n i č i ć a .

Dr. K o m l j e n o v i ć me između ostaloga pita, u kojemu sam kamenolomu našao vapneni ka­menac, o kojemu govorim kod Glässner-ove terapije s destiliranom vodom. Da se kamenci kod Gläss- ner-ove kure čiste, opisao je u prvom redu sam G l ä s s n e r naročito instruktivno u berlinskoj „Medi­zinische Welt“ od g. 1931. br. 33., str. 1170. pod naslovom: Über therapeutische Erfolge mit mineral­freiem Wasser von Prof. dr. Karl G l ä s s n e r . „Bei Gallenaffektionen war der Verlauf ein besonders befriedigender nach Anwendung der Wasserdiurese. Wir sahen fast ausnahmslos ein rasches Zurückge­hen der Anfälle, wiederholt Abgang von Steinen, in einem Falle gingen über 300 kleine Konkremente ab, eine sehr lange Latenz nach den Anfällen“.

Slična opažanja notirao sam i ja, no u tim kamencima nijesam mogao naći znakova, da bi to bili baš žučni kamenci, a i u Glässner-ovoj publikaciji nema nikakovih analiza tih kamenaca, po kojima bi se moglo zaključivati, da se radi zaista o žučnim kamencima. No fakat je, da G l ä s s n e r spominje izlazkamenaca kod krenoterapije, a G l ä s s n e r je ipak učenjak svjetskoga glasa, pa je u Vichy-u na trećidan kongresa bio počašćen, da pretsjeda plenarnoj sjednici.

341

N a i z v o d e d r a L u š i c k o g a moram odgovoriti, da i ja u svojoj knjizi preporučam čestu hranu (pet obroka na dan), no da kvalitet hrane u glavnome ne okrivljujem za provokaciju litijatičnih grčeva, a u tome pitanju ne stojim osamljen. Naročito P e l imade slične nazore o dijeti.

N a i z v o d e p r i m a r i u s a d r a Ć u l u m o v i ć a odgovaram, da su to sve stvari, o kojima se može govoriti. Na njegovu primjetbu, da insuficijentna jetrena stanica po svoj prilici izlučuje prerijetku žuč, pa nije potrebna holereza, moram primijetiti, da se sa stanovitih strana baš shvaća, da insuficijen­tna jetrena stanica izlučuje pregustu žuč, radi nesrazmjera žučnih kiselina i holesterina. U te stvari ali imademo još premalo uvida, a da bi o tome mogli konkretno da diskutiramo.

P r e l a z i m k o n a č n o n a i z v o d e p r o f . R a d o n i č i ć a . G. prof. R a d o n i č i ć mi najprije predbacuje, da sam neke izraze krivo upotrebio. Tako sam n. pr. mjesto izraza ugljični hidrat upotrebio netačan izraz ugljikovodik. Primam taj prigovor do znanja i priznajem da sam rabio krive izraze. No g. prof, je svakako prema sadržaju odmah razabrao, o čemu se radi. Ja sam literaturu čitao na stranim jezicima, pa mi zato tehnički izrazi na našem jeziku nijesu toliko poznati. U ostalom primam prigovor prof. Radoničića do znanja i korigiram te izraze.

G. prof. R. mi na jednome mjestu predbacuje, da kod autolitičkih pojava u žuči nijesam spome­nuo, da su opisane po A s c h o f f - u i Bacme i s ter-u, a da sam to ipak morao da spomenem. To u neku ruku izgleda, kao da sam ja plagirao Aschoff-a. Da to nije bila moja intencija, mislim, da ne tre­bam da obrazlažem. Ja sam u mome predavanju i previše novih stvarih obradio, pa nema potrebe, da se kitim tuđim perjem. No za spomenute procese ja sam bio toliko uvjeren,da svatko dobro znade, da su po A s c h o f f - u opisani bili, da sam smatrao posve suvišnim da to spomenem. Takovih stavaka u mome predavanju imade više. Stvari, koje smatram notornima nije potrebno da obrazlažem, a tko se iole bavio patologijom jetara, tome su radovi A s c h o f f - a ' svakako u tančine poznati, jer mislim, da si nitko za tu patologiju nije stvorio toliko zasluga, kao baš A s c h o f f . Ja sam međutim na svakome mje­stu, na kojemu sam govorio o bilo kakovoj vlastitoj misli, uvijek spomenuo, da je to moje vlastito opa­žanje, moja vlastita misao i t. d. Toga ali kod opisa autolitičkih pojava nijesam spomenuo, pa prema tome niti ne može postojati sumnja, da sam si ja htio da prisvojim opće poznat Aschoff-ov rad.

Š t a s e t i č e m o j e a p o z i c i j e g. profesor spominje, da je u L i c h t w i t z - u našao izraz apozicija za neku pojavu, pa smatra nezgodnim da se dvije stvari u medicini nazivaju istim imenom.

Moram da naglasim, da su kod upitnih pojava prije mene opisana samo dva fenomena i to Bächhold-ova adhezija i Naunyn-ova adsorpcija, a ne apozicija. U koliko N a u n y n svoj fenomen ad- sorpcije tumači izrazom apozicije, nije ta pojava identična s mojim pojmom apozicije, koja se osniva na čisto fizikalnom fenomenu a preuzeta je iz čiste fizike, bez obzira na žučnu litijazu.

Š t a s e t i č e r a s t a p a n j a k a m e n a c a , o kojemu g. prof. R. po L i c h t w i t z - u tvrdi, da je nemoguće, citiram Na u n y n-a, koji u svome članku „Die spontane Auflösung der Gallensteine“ na stra­ni 37. svoje knjige o žučnoj litijazi kaže: „Menschliche Gallensteine jeder Art, ausser anorganisch ver­kalkten, werden in der Gallenblase von Hunden aufgelöst (slika u knjizi). Beim Menschen kommt spontane Auflösung von Gallensteinen vor. Ich fand sie selten, etwa in 1 % der Fälle, andere aber viel häufiger (8% ). Geringfügige oberflächliche Erosionen und Kantenabstossung liess ich nicht gelten. Die Gallensteine, an denen ich beim Menschen spontane Wiederauflösung bis zum Zerfall feststellen konnte, lagen alle frei in der Blasengalle. Lösungsvorgänge mit Schwund eines Teiles des Steines kommen aber auch an festliegenden Steinen vor. Wo in der Gallenblase Auflösung statthatte, bestand sie an vielen oder allen Steinen und an einzelnen oder an allen war sie bis zum Zerfall vorgeschritten. Die Steine mit weichem Körper oder mit zentralen Hohlraum sind viel mehr gefährdet. Ist die Zerstörung zu ihm vorgedrungen, so scheint der Stein schnell zu zerfallen. Es werden die in sich festeren Cholesterin­schichten aufgehoben und in der Galle schwimmend weiter aufgelöst. Steine mit festem Cholesterin­körper widerstehen besser. Anorganisch verkalkte Steine werden nicht aufgelöst. Von ihnen abgesehen besteht für alle Steine die Möglichkeit vollständiger Auflösung, solange sie frei in der Galle der Gallen­blase liegen und der Gallenstrom in Ordnung ist.“

Tako dakle N a u n y n , kojega je ime u patologiji žučne litijaze sigurno vrlo visoko uklesano. Međutim ja sam i sâm naveo vlastitih opažanja otapanja kamenaca, pa sam u svome predavanju i spo­menuo, da se žučni kamenci u razrijeđenoj žuči i kraj pojačanoga žučnoga toka mogu da otapaju i da se otapaju odnosno rasprskavaju, jer su oni koloidi u polutvrdom i tvrdom stanju, a koloidi mogu da budu i reverzibilni.

Najveći žučni kamenci nikada nijesu jedinstveno građeni. Zadnji taloži izvana običnn su vapne­nasti, jer potiču od sekundarne upale stijene žučnog mjehura. Ti se vapnenasti taloži mogu da otapaju, a onda se komplicirano sastavljena sredina kamena rasprskava u svoje komponente. Naročito zelenkaste pločice iz sredine kamenca, kako ih je N a u n y n naslikao u svojoj knjizi na slici broj 20., opažao sam vrlo često u fekalijama na koncu treće nedjelje nakon po meni opisanih pokretnih grčeva kod moje terapije u kolosalnim količinama.

Obzirom na prigovor g. prof. R. na r a z d i o b u b o l e s t i n a e k s o g e n e i e n d o g e n e , već sam spomenuo, da ta razdioba ne potiče od mene. Ja sam ju već više puta u literaturi našao a naj- izrazitije kod Gustava S i n g e r - a . Moje je tek tumačenje, da kod endogenih bolesti terapija mora biti pretežito holeretska a kod eksogenih pretežito holagoška.

Da litijaza ne bi mogla nastati iz eksogenih uzroka, izgleda mi nevjerojatno. Uslijed žučne staze nastaje jaki tlak retropulzirane žuči u jetrima, a ova staza oštećuje jetreni parenhim. To je poznata činjenica, pa se pozivam na izvode Noela F i s s i n g e r - a u Parizu, koji i kod endogene bolesti opisuje sekundarne eksogene posljedice staze, tvrdeći da je žučna litijaza bolest jetrene stanice i u uzročnom i u posljedičnom smislu. Kakove su pako u detaljima slike tih oštećenja i u prvotnom i u posljedičnom smislu, nije nam tako besprikorno poznato, da bi o tome mogli u detalje da debatiramo. Čudim se stoga da g. prof. R. poriče mogućnost eksogenih oboljenja. Poznata je stvar, da se bolest svojedobno uopće shvaćala eksogenom. Spominjao se u etiologiji remen od sablje, graviditet itd. Spominjalo se na pr. da je bolest kod žena češća nego kod muškaraca, radi ženskoga tipa disanja sa slabijom ventilacijom donjega dijela toraksa. Sve su to eksogeni momenti. Ja lično tim momentima ne pridajem prevelike važnosti, pa sam u svojoj knjizi obrazložio, da litijaza u graviditetu ne nastaje uslijed tumora uterusa, odnosno uslijed po njemu prouzrokovane smetnje u odtoku žuči, nego uslijed hormonalnih momenata, hiperholesterinemije itd. Posve isključiti eksogene momente mislim ipak da ne možemo.

5 *

342

G. prof. R. je mišljenja, đa uslijed staze same ne može da nastane oštećenje jetara. Pa ipak uslijed jake staze i opstrukcije nastaje iz eksogenih uzroka jaki ikterus. U svojoj biti ali ikterus nije drugo, nego lezija jetara. Po tumačenju Hansa E p p i n g e r - a kod svakoga ikterusa nastaju rupture u najmanjim žučovodima, koje prouzrokuju izljev žuči u limfne i krvne sudove. Pa zar to nije oštećenje je tara? G. prof. R. pravi striktnu razliku između stagnacijonoga i parehimskoga ikterusa. No u čemu se zapravo anatomski ta razlika sastoji? Gdje je ta striktna granica između tih dviju vrsta ikterusa? Jedan ikterus nastaje primarno uslijed lezije jetrene stanice, a drugi nastaje sekundarno uslijed te lezije. I ako klinički bez sumnje postoji između te dvije vrste ikterusa bitna razlika (no i to se s izvjesnih strana poriče!), mislim, da ta razlika nije tako precizna, da opstrukcijoni ikterus, koji već postoji 4—6 nedjelja, ne bi mogao nanašati takovih šteta u jetrenom parenhimu, da se on ne bi mogao identificirati s hepat- skirn ikterusom.

Uočimo li studije E p p i n g e r - o v e o postanku ikterusa i njegove histološke studije o anatomiji žučnih vodova, moramo priznati, da između jetrene stanice i žučnovodnoga sistema postoji intiman kontakt, jer žučni vodovi po E p p i n g e r - u počimaju intracelularno u jetrenoj stanici.

Ne poričem opstojnost kliničke razlike između opstrukcijonog i parenhimskog ikterusa, ali toj či­njenici ipak ne bi podavao tako golemu važnost, da ne bi dopustio, da i opstrukcijoni ikterus ili žučna staza, ne bi mogao oštećivati funkciju jetrene stanice i prouzročiti kompleks simptoma žučne litijaze. Ako ali g. prof. R. dokumentira tu nemogućnost na taj način, da se kod_ tumora etablira žučna staza, ali da litijaze nema, moram mu odgovoriti, da to nije dovoljan prigovor. Žučna litijaza je manifestacija jednog sanguino-hepato-vezikularnoga procesa. Oštećenje, koje nastaje eksogenim putem, mora najprije da dopre sve do krvi, mora da tamo prouzroči izvjesne promjene, pa da onda opet na normalnome putu preko jetara i žučnog mjehura dozrije do izrazite slike žučne litijaze. To dakle treba vremena, pa nije isključeno, da tako i biva. Ti su nam fenomeni ali premalo poznati, a da bi o njima mogli tako u striktnoj formi da raspravljamo.

Ja ostajem kod toga, da je svaka litijaza bolest jetrene stanice, a da je etiološbi u većini sluča­jeva nastala endogeno, ali da može da nastane i eksogeno. Ako ali g. prof. R. tvrdi, da je svaka litijaza endogena, onda zaista ne znam, kakovu bi drugu svrhu mogao imati kirurški zahvat, nego da otstrani neugodjie komplikacije kod litijaze, a da terapiju prepušta apsolutno i isključivo internisti.

Sta se tiče r e t r o p u l z i j e ž u č i u j e t r a , tvrdi g. prof. R., da je ista nemoguća, jer ako je holereza slabija, ne može ni doći do jače staze, pa u tome vidi protuslovlje.

Ako je holereza umanjena, umanjuje se i sekretorni tlak žuči iz jetara. To sam ja tvrdio. No ako se sfinkter na Vater-ovoj papili ne otvara, ili ako postoji koji drugi razlog staze, to ne znači, ako se žuč i polaganije nakuplja, da se ona s vremenom ne bi mogla u tolikoj mjeri da nakupi, da bi tlak retropulzirane žuči zato ipak mogao biti vrlo velik. Zar ne nastaje pred svakim slapom na rijeci stagna­cija vode razmjerno polaganoga toka, ali ta stagnirana voda ipak preko slapa pokazuje eminentnu silu. Žučna stagnacija uslijed usporene holereze samo znači, da za njen razvoj treba duže vremena, ali kada se žuč u dovoljnoj količini nakupi, njena je retropulzivna snaga ipak razmjerno mnogo veća, nego što je oslabljeni retropulzivni tlak žuči iz jetara. U ostalom, zar je to takav raritet, da jetra n'abreknu usli­jed žučne staze! Pa u čemu se onda sastoji po E p p i n g e r - u opisana slika ikterusa! Zar nije E p p i n - g e r opisao, da uslijed stagnacije žuči u žučnim vodovima dolazi do jake retropulzije žući u jetrima, pa se tada u jetrima nakuplja toliko žuči, da ona sa svojim retropulzivnim tlakom rastrgava jetreni pa­renhim i ulazi u krvne sudove! Nije li baš E p p i n g e r naglasio, da intimni prostorni i funkcijonalni odnos jetrene stanice prema žučnome sistemu baš olakoćuje razvitak ikterusa!

Po E p p i n g e r - u izlaze iz jetrene stanice intracelularne žučne kapilare, koje vode u prostor iz­među jetrenih stanica, dakle u intercelularne žučne kapilare. Ove intercelularne žučne kapilare ujedinjuju se u žučne trabekularne kapilare, koje su postavljene u osovini jetrenih gredica. Po dvije do tri trabe- kularne žučne kapilare spajaju se u prekapilarne spojnice (Schaltstücke, Gangstücke), a ove se slijevaju u veće žučne vodove prema površini Glisson-ove kapsule. Nije li prema tome rasporedu žučnih vodova jasno, da kod svake žučne staze mora doći do oštećenja same jetrene stanice! Zašto dakle kraj oslab­ljene holereze ne bi mogao stagnacijoni tlak žuči da s vremenom naraste i vrlo jako, pa da se u jetri­ma pojavljuje u obliku kontrasekretornoga tlaka!

Šta se tiče prigovora g. prof. R., da d i j a f r a g m a s a s o b o m n e v u č e s p e c i f i č k i t e ž i m j e h u r k o d d i s a n j a , jer dijafragma tišti prema dolje, a ne pomiče se prema gore, moram odgo­voriti, da ako dijafragma i tišti prema dolje, da se ona mora da vraća prema gore. A da osjećaj težine postoji, opisali su u obliku lakoga vlaka već K e h r i U m b e r , samo oni drže, da je taj osjećaj težineprovociran uslijed upala, a ja tvrdim, da je uslijed veće specifične težine žuči.

S jedne strane je tu spomenpto, da je zgušćivanje žuči fiziološka funkcija žučnog mjehura, pa da se to ne može smatrati patološkom pojavom. Fiziološko zgušćivanje ali imade svoje granice, pa speci­fična težina žuči u žučnom mjehuru pod normalnim uslovima naraste od T003— 1 '006 (jetrena žuč) na T03—1’04. To je fiziološko zgušćivanje, šta je pako preko toga, jest patološko, a to se osjeća kao te­žina. Ako prof. R. misli, da se taj osjećaj težine dade i drugačije tumačiti, jer šta se sve ne osjeća u tome predjelu , to može da i bude, ali ja ostajem pri tome, da je to od specifične težine žuči.

G l e d e t a č k e a s c i t e s b i l o s u s , g. prof. vidi kontradikciju u tome, što ja tvrdim, da izljev žuči u trbušnu šupljinu ne prouzrokuje peritonitide, a na drugome mjestu tvrdim, da sam našao fibri-noznu upalu. To je čini se nesporazumak. Ja sam napisao, da obično ne dolaze do peritonitide, negoda se žuč razlijeva u trbušnoj šupljini, a to prouzrokuje naprasitu smrt uslijed šoka. U stanovitim slu­čajevima ali ne dolazi do naprašite smrti, a u tim slučajevima se žuč rezorbira, pa se nakon toga eta­blira fibrinozna upala peritoneja. Stime ja pobijam shvaćanje F i n s t e r e r - a i Cl a i r m o n t-a , koji su peritonitidu nazvali žučnom peritonitidoni. Ja tvrdim, da žučne peritonitide nema, jer bi to morala biti upala peritoneja, kod koje peritoneum izlučuje žuč. Žuč je ali specifični sekret jetrene stanice, pa ne može da nastaje u peritoneumu. Ako dakle u nekim slučajevima postoji peritonitis, onda je to fibri­nozna, a ne žučna peritonitis. To sam ja kazao i ništa drugo.

Da je pako u slučaju takovoga izljeva žuči bez vidljivih ruptura žučnih vodova K o l i s k o ipak našao malene raspukline žučnih vodova u lijevom jetrenom režnju, to samo govori za moju tezu o re- gulatornoj funkciji lijevoga jetrenoga režnja. No prof. R a d o n i č i ć misli, da je to bilo samo u slučaju Koliska, a u drugim slučajevima da nije bivalo tako. Na temelju čega ali g. prof, uzima, da ja bezu­

343

vjetno iniadem krivo, a F i n s t e r e r i C l a i r m o n t d a imadu pravo! Ostajem kod svoje tvrdnje, da transudati žuči, koje sam ja nazvao imenom ascites bilosus, nijesu drugo nego izljevi žuči iz raspuklina lijevoga jetrenoga režnja. No da bi peritoneum mogao da izlučuje žuč, o tome me C l a i r m o n t i F i n ­s t e r e r nikada ne će uvjeriti.

G l e d e m a s n e i n f i l t r a c i j e u j e t r i m a smatra g. prof. R., da sam predaleko pošao. Ja sam ustvrdio, da svaku masnu infiltraciju smatram inicijalnom litijazom. Pri tome ne mislim, da kod svake masne infiltracije jetara postoje žučni kamenci. Ja litijazu smatram širim pojmom, nego što je taloženje kamenaca. Ako je F i s s i n g e r proces u jetrenoj stanici smatrao posljednjom stepenicom li- tijatične dijateze, a prvom stepenicom bilijarne litijaze, neka mi bude slobodno, da masnu infiltraciju smatram jednom od stepenica u pojmu litijatične dijateze, pa u tome smislu interpretiram svoju izreku.

G l e d e i s p r a ž n j i v a n j a ž e l u c a kod raznih koncentracija mineralne vode i raznih tempe­ratura pita me g. prof., od kuda je to meni poznato i kako sam to mogao da ustvrdim, jer on sumnja, da je to tako.

Slične pokuse pravili su međutim već Ja w o r s k i s karlovarskom i kissinškom, E w a l d s obič­nom, a B a a d t s običnom toplom vodom. Kasnije su se sa tim studijama bavili B o r o d e n k o i R o s s , b a c h (Strasser: Handbuch der Balneologie, str. 389).

Šta se tiče brojaka, koje sam spominjao, moram priznati, da se ne radi o striktnim brojevima, jer je to kod želuca nemoguća stvar. Ja sam ali svaki pokus ponovio 10 puta, a brojke, koje sam iznio srednji su brojevi od 10 pokusa. Kao takovi ispali su striktno u ciframa. Ako se i ne mogu te brojke uzeti sasvim striktno, ipak one kao rezultat od 10 pretraga mogu da nam dadu neku sliku. Sumnjam pako, da su J a w o r s k i , B a a d t i drugi pri tome mogli imati drugi postupak nego ja. J a w o r s k i doduše u svojoj publikaciji spominje, da je iskonstruirao nekakav „Šaugapparat“, jer samo pražnjenje želuca s gumenom cijevi ne ispražnjuje želudac do kraja. Ja toga aparata nijesam upotrebljavao, jer sam si pretstavljao, da bi efektom aktivnog sisanja mogao u želucu da nanesem organičkih oštećenja. No u bitnosti se moji rezultati podudaraju s rezultatima Jaworskoga, koje je on izvađao s karlovarskom vodom.

Š t a s e t i č e e t e r o s u ni p o r a s t i h k i s e l i n a , g. prof. tvrdi, da mineralna voda donj i h ne dopire, jer biva u gornjemu dijelu crijeva rezorbirana. Taj navod prof. R a d o n i č i ć a ne stoji. U Strasser-ovom Handbuchu na strani 395. stoji „Ebenso haben andere Versuche bezüglich der Beein­flussung der Darmfäulniss durch alkalisch-salinische und alkalische Mineralwässer das interessante Er- gebniss konstatiert, dass solche unter bestimmten Verhältnissen (in abführenden Gaben) die Menge der Aetherschwefelsäuren verringern, demnach der Darmfäulniss entgegenwirken“.

Mineralna voda se iz organizma ispražnjuje nakon pića hladne vode po M e e r i n g - u u strjelo- vitoj formi, pa već pola sata nakon užitka imademo te tipične proljeve. Jedan dio vode doduše biva rezorbiran, ali veći dio se u to kratko vrijeme ne može da rezorbira, pa nepromijenjen, odnosno slabo promijenjen izlazi per rectum. Na tome principu i počiva kura mršavljenja u Mariânskim Laznjama, koju ja i u Rogaškoj Slatini provađam. Da dakle mineralne vode bivaju u gornjem dijelu crijeva potpuno rezorbirane, ne stoji, kao što ne stoji ni tvrdnja prof. R a d o n i č i ć a , da na mjestu truleža u debelom crijevu,mineralna voda nema učinka.

Š t a s e t i č e p r i g o v o r a , d a c a l c i j p r o u z r o k u j e b e s a n i c u , moram priznati, da calcij centralno živčevlje umiruje, kako je to g. prof. R. spomenuo, ali da on razdražuje simpatično živčevlje, kako su to T e z n e r i T u r o l t dokazali. Efekat je ali pića mineralne vode, da iza njega katkada nastupa besanica, koju tumačim djelomice djelovanjem ugljične kiseline (Kohlensäurerausch), a djelomice djelovanjem calcijevih jona na simpatično živčevlje, pa zato sam protiv toga, da se mineralna voda pjje prekasno na večer.

Š t a s e t i č e p r i g o v o r a na moju tvrdnju, da n a t r i j e v c h l o r i d p o s p j e š u j e k r e t n j e c r i j e v a , a g. prof. R. tvrdi, da je obratno, citiram mu doc. dr. Julius S c h ü t z - a , Wien: Gruudzüge der Heilquellenlehre, str. 53. „Was den Einfluss auf die Darmmotilität betrifft, so handelt es sich hier wohl in der ersten Reihe nicht um chemische, sondern um physikalisch-chemische, also osmotische Verhältnisse. Hier ist richtunggebend für die Wirkung von Kochsalzlösungen der Umstand, dass wie bereits oben erwähnt, es ein sehr leicht resorbierbares Salz darstellt. Rein deductiv gedacht, müsste man erwarten, dass hypotonische und isotonische Kochsalzlösungen bereits in den oberen Darmpartien resorbiert würden und erst hypertonische Kochsalzlösungen einen deutlichen Einfluss auf die Darmperi­staltik haben könnten. Die schönen Versuche von F. B e s t aus der jüngsten Zeit zeigen nun wieder einmal, dass auch hier die physikalisch-chemische Komponente nur einen Teil des Wirkungsmechanismus ausmacht. B e s t fand nämlich an Hunden mit Darmfisteln, dass isotonische Kochsalzlösungen unter gewissen Bedingungen nicht resorbiert wurden, sondern .den Darm recht schnell durcheilten. Die Schnel­ligkeit der Intensität dieses Durcheilens hing im hohen Masse von der Menge der verabreichten Lösung ab, ebenso vom Füllungszustand -des Darmes. Je grösser die eingegossene Menge war und je weniger Speisebrei sich im Darm befand, desto schneller und kräftiger kamen die Schüsse und desto weniger wurde resorbiert“.

Š t a s e t i č e p r i g o v o r a moga naziva d i v e r t i c u l u m cyst i cu m , imade prof. R. ana­tomski,sigurno pravo. Ja sam tim nazivom htio naglasiti funkciju regulacije žučnoga toka.

Š t a s e t i č e p r i g o v o r a prof. R. glede m o j e r a z d i o b e j e t a r a u sekretornu i regu- latornu polovicu, da sekretorni tlak u desnom jetrenom režnju ne može biti veći nego u lijevome, moram odgovoriti slijedeće:

Ako priznajemo da je desni jetreni režanj daleko veći od lijevoga, i da prema tome imade daleko više jetrenih stanica nego lijevi, a svaka jetrena stanica izlučuje žučni sekret, onda je jasno da se iz desnoga režnja izlučuje više žuči nego iz lijevoga, pa mora da je i sekretorni tlak u desnome režnju viši nego u lijevome. Činjenica, da su i žučni vodovi desnoga režnja možda i širi, ne može da taj tlak izjednači, jer je i na širemu Dunavu tlak vodene struje jači, nego na užoj Dravi. Najzadnja jetrena sta­nica ipak mora kao vis a tergo da gura žučni sekret preko čitavoga jetrenoga režnja. Svi stanični se­kretorni tlakovi se konačno moraju da sumiraju. Moja koncepcija o regulatornoj funkciji lijevoga jetre­noga režnja dakle unatoč prigovora prof. R. izgleda sasvim logična i primjenljiva. Podupire ju pako snažno,nalaz Ko l i s k a , koji sam već spomenuo.

Š t a s e t i č e a t o p h a n y l s k o g a i k t e r u s a, kojega se g. prof. R. naročito boji, moram da ponovim, što sam već kazao.

344

Ako ja kod 10.000 injekcija nijesam opažao štetnih posljedica, onda je to dovoljan argumenat, da takovih posljedica uz piće mineralne vode, koja obiluje na magneziju, i nema.

Moja opažanja idu čak i dalje. Ja sam imao prilike, da dobijem na liječenje i pacijente g. prof. R., pa mogu da g. prof, i demonstriram nekoliko slučajeva, koje je on prije kupališnoga liječenja kod mene poznavao. Ne ću da spominjem imena pacijenata, ali bih rado spomenuo jedan naročito markantan slučaj. To je pacijenat s jakim ikterusom, koji već 5 nedjelja postoji. Nakon užitka od 5 0 grama galak­toze izlučio je pacijenat s mokraćom u četiri porcije svega 9'88 grama šećera, dakle 2 0 % od užite ga­laktoze, što svakako znači dovoljno jako jetreno oštećenje. Pri tome je izlučivanje šećera 2 sata nakon užitka galaktoze iznašalo 0 '8 % , nakon 4 sata 0 '3% , nakon 6 sati 0*2% , dok je nakoii 10 sati šećer bio već negativan.

Ja sam tome pacijentu najprije prepisao, da kroz 8 dana pije rogaško-slatinsku mineralnu vodu uz istodobnu zaštitnu terapiju po Umber-u. Nakon 8 dana galaktozna je reakcija uz iste uslove kao i prvi puta dala rezultat 7-52 grama šećera unutar G sati. Dakle je glikozurija postala manja i kratkotraj- nija. Sada sam počeo s atophanylom. Nakon prve injekcije atophanyla mokraća je postala mnogo svjetlija (a bila je crna kao crno pivo), a stolica je počela tamniti. Drugi dan je galaktozna proba ispala 10T2 unutar 10 sati. Glikozurija je dakle bila jača i dugotrajnija. Treći dan nakon atophanyl-injekcije bila je galaktozna proba 6'88 unutar 5 sati. Glikozurija je dakle bila manja i kratkotrajnija nego prije atophanyl- injekcije. Dao sam drugu atophanyl-injekciju. Ikterus je opet snažno popustio. Galaktozna proba je iz­našala drugi dan nakon injekcije 8'92 unutar 6 sati. Postojala je dakle glikozurija veća nego prije te injekcije, ali manja nego nakon prve injekcije. Liječenje se još nastavlja. Svakako je pacijentu danas neprispodobivo bolje. On spava, nestalo mu je svrbeža i ekcema na koži koji su ga od intenzivnoga ikterusa toliko mučili, ikterus je snažne popustio, mokraća već imade zlatno-žutu boju, a stolica biva sve tamnija.

Iz toga slijedi, da su atophanyl-injekcije svaki puta glikozuriju pogoršale, ali samo prolazno. One su ali imale divan učinak na ikterus. Uz hidromineralnu kuru se dakle rezistencija u jetrima stalno po­pravljala.

Već iz toga slučaja se vidi, da stvar s atophanylom nije baš tako strašna. G. prof. R. tvrdi, da u literaturi pozna slučajeve, koji su nakon atophanyl-injekcije dobili teška oštećenja na jetrima, a ta su se liječila intravenoznim injekcijama magnezijevog sulfata. Tu g. prof. R. ipak dopušta mogućnost mojih navoda, budući da u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi imade mnogo magnezija. No g. prof, se boji, da je sadržaj magnezija u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi ipak preslab, i da nema učinka, što ga imade intravenozna injekcija magnezijevoga sulfata. Na to moram g. prof. potsjetiti na činjenicu, da se rogaško-slatinska mineralna voda pije svaki dan kroz tjedne i to u zamašnim količinama, koje količine i prekoračuju balneoterapeutsku ekvivalentu za magnezij (ta se po K i s c h-u nalazi u circa pol litre Donat-vode). Taj magnezij se u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi nalazi u vrlo povoljnim rezorptivnim okolnostima, jer je disociiran i jer se nalazi u povoljnoj smjesi drugih jona. Zašto dakle ne bi efekat rogaško-slatinske krenoterapije mogao imati preventivni učinak jačanja jetrene otpornosti !

S c h ü t z u citiranim Grundzüge der Heilquellenlehre spominje kod magnezijevih jona citat M e i ­t z e r-a i A u e r - a , koji su s intravenoznim injekcijama magnezija polučili duboku narkozu, a pri tome su postigli koncentraciju magnezija u krvi u odnosu OM pro mille. Za tu koncentraciju ali tvrdi S c h ü t z , da bi ju mogli i pićem mineralnih voda polučiti, jer „Wenn auch die in den erdigen Wässern vor­kommenden Mengen von Magnesium zu klein sind, um nach der Aufnahme ins Blut eine Gesammtkon- centration von Magnesium zu erzeugen, von der sich irgend eine akute Wirkung erwarten lässt, so ist die Möglichkeit einer Summation der Wirkungen bei Mineralwässern nicht ganz von der Hand zu weisen Ich konnte nämlich im Wiener pharmakologischen Institute nachweisen, dass sich bei einmaliger Magne­siumnarkose Magnesium im Gehirn in Mengen findet, welche gerade an der Grenze der Nachweisbarkeit stehen, bei mehrmaligen Injektionen jedoch liess sich eine sehr deutliche Anreicherung von Magnesium im Gehirn konstatieren. Jedenfalls weist dieser Befund darauf hin, dass beim mehrwöchigen Gebrauch von stark magnesiumreichen Wässern eine spezifische Magnesiumwirkung — gleichviel welcher Art — zumindest nicht ausgeschlossen ist, umsomehr als von dem in den Mineralwässern enthaltenen Magne­sium selbst bei Eintritt der Abführwirkung ein nicht ganz zu vernachlässigender Anteil resorbiert wird“.

Uz to se pozivam na radove F r ö h l i c h - a i Pol l ak-a , koji su našli, da magnezij već u koncentraciji od OM pro mille može da kupira mobilizaciju jetrenoga glikogena uslijed adrenalina, a ta se koncentracija u krvi venae portae dade krenoterapijom polučiti tim više, što calcijevi joni u mine­ralnoj vodi djeluju u istome smjeru, a ne antagonistički.

Iz svega toga se vidi, da rogaško-slatinska mineralna voda imade kolosalan učinak na jetra, i da joj u tome pogledu ne može da konkurira nijedna od poznatih alkalijsko-salinijskih mineralnih voda, jer nijedna nema toga sadržaja magnezija. Sadržaj magnezija u rogaško-slatinskoj mineralnoj vodi je uz to i dosta jak, da proizvede spomenute efekte, pa prema tome nije kraj trajnije uporabe slabiji od po prof. R. citiranoga djelovanja intravenoznih injekcija magnezijevoga sulfata.

Ako dakle atophanyl imade kolosalno holeretsko djelovanje, koje mi u terapiji holelitijaze bezu- slovno trebamo, pa ako možemo eventualne štetne posljedice atophanyla da uklonimo uz piće mineralne vode Rogaške Slatine, zašto mi ne bi taj medikamenat upotrebljavali ! A ja sam pokazao, da su ošte­ćenja na jetrima uz piće mineralne vode podnosiva i prolazna, a konačni efekat je ipak i holeretski efekat atophanyla i magnezijev efekat na jetra, pa jetra na koncu konca pri tome ne trpe.

Ja bi se radovao, kada bi g. prof. R. ta moja opažanja preispitao, jer sam uvjeren, da onda ne bi postojao između njega i mene toliki jaz u pitanju i atophanyla i rogaško-slatinske krenoterapije. Uvjeren sam, da bi tada i prof. R. došao do uvjerenja, da je moja holeretsko-holagoška krenoterapija dobra, a da je mineralna voda Rogaške Slatine bolja za žučnu litijazu od karlovarske mineralne vode i od vode u Vichy-u.

Š t a s e t i č e a s p i r a c i j e ž u č i u smislu mojih izvoda, g. prof. R. u nju ne vjeruje, pa se poziva na starije autore, koji govore o nemogućnosti bilo kakve aspiracije.

Poznata je činjenica, da se kod duodenalne tubaže inokulira magnezijev sulfat na sluznicu duo- denuma, pa se pri tome dobiva žuč kroz aparaturu te tubaže. Magnezij dakle otvara sfinkter na Vater-ovoj papili, pa žuč može da odtiče iz žučnih vodova. To je jedna činjenica.

345

Druga je činjenica, đa je crijevo zatvorena cijev, jer je na piiorusu i rektumu zatvorena. No ona nije niti tako dugačka. Po studijama peristaltike poznato je, da se u crijevnoj cijevi stvaraju ad hoc uslijed kontrakcija pojedinih partija manje pruge, koje su prema gore i dolje zatvorene. U svakoj cijevi mora nastati umanjenje unutrašnjega tlaka, kadagod se sadržaj te cijevi naglo pomiče, pa tako i u cri­jevu mora nastati negativni intraintestinalni tlak, kada se crijevni sadržaj naglo pomiče. To je fizikalni zakon, a na tome ne može ništa da se mijenja, i ako je oblik crijevne cijevi nejednolik.

Ako dakle pretpostavimo, da u crijevu nakon krenoterapeutske peristaltike nastaje negativni tlak (ma i samo umanjeni), a uslijed djelovanja magnezija da se sfinkter na Vater-ovoj papili otvara, mora biti jasno, da u takovom slučaju mora postojati aspiracija žuči u crijevo. Ne radi se tu o aspiraciji žuči preko zatvorenoga sfinktera, nego se radi o koincidenciji umanjenoga crijevnoga unutarnjega tlaka s otvaranjem sfinktera uslijed magnezijevoga podražaja. Ta koincidencija ali apsolutno stvara uslove, koji omogućuju tu aspiraciju. Nadam se, da sam g. prof. R. odgovorio na sve, šta me je pitao, pa u cije­losti ostajem kod svojih navoda, a njegovi prigovori dat će mi samo potstreka, da u buduće više pažnje posvetim dokazivanju tih navoda, pa ću i ove godine da poduzmem neke pretrage, o kojima ću onda da referiram.

Dr. Janko Komljenović: Žalim što na repliku g. dr. G r o s s a nijesam mogao odgovoriti na sjednici hirurško-medicinske sekcije, a nijesam mogao odgovoriti iz dva razloga; prvi je što nijesam imao originalnog govora g. dr. G r o s s a . Dr. G r o s s iako je pet dana prije zadnje sjednice obećao g. dru Bu d a k u , da će poslati svoj govor, a to je sve do sjednice obećavao, nije ga uopće poslao.

Drugi je razlog da se diskusija završila, i tako sam prisiljen da mu ovdje u kratko odgovorim.Dr. G r o s s neugodno pogođen mojom kritikom svojih nemogućih nazora ograničio se u glav­

nome da me vrijeđa, a da ne pobije ni jednu moju tvrdnju. U svojoj replici na moje tvrdnje kaže: „Dr. Komljenović je ustvrdio da nema razlike u rasprostiranju masti i glikogena u jetrima i da nema fizio­loškog antagonizma između tih dviju tvari“. P r v o : j a t o n i j e s a m t v r d i o .

Ja sam rekao: „Glikogen se smještava jednomjerno po jetrenom acinusu, a gdje je prezasićenostjetrenih stanica glikogenom, imade ga više na periferiji acinusa.“

Dr. G. u svome predavanju rekao je i napisao: „Te dvije stvari su antagoniste već i po svom rasprostranjenju, jer se glikogen smještava centralno uz intralobarne vene, dok se masti smještavaju periferno u jetrenim režnjićima.“

Dr. G. kao dokaz svog navodno ispravnog gledišta o rasprostranjenju glikogena citira A sc h o f f -a i to ovako:

„Die Glykogeninfiltration besteht in einer reichlichen Anhäufung von Glykogen in Form dicht ge­drängter Tröpfchen oder auch Körnchen (am besten mit der Best’schen Färbung nachweisbar) im Pro ­toplasma der Leberzellen, v o r w i e g e n d i n d e r P e r i p h e r i e d e r L o b u 1 i“.

Evo vidite dr. G. da pobije moju tvrdnju navada autora, koji ga još jače pobija. Ja baš radi ova­kovih kontradikcija dr. G. nijesam mogao da mu odgovorim, a da nemam pred sobom njegova origi­nalna govora. On valjda misli, da je auditorij zaboravio što je prije tvrdio, da može uzimati i za 180° obratne tvrdnje sebi u obranu. Ja već na temelju ovoga kažem da se s dr. G. ne može diskutirati, jer su sve diskusije s njime mlaćenje prazne slame.

Dr. G. trebao je navesti kao dokaz svojoj tvrdnji bar jednog drugog autora, koji bi donekle ubla­žio njegovu neispravnu tvrdnju, a ne A s c h o f f - a , koji je za 180° oprečan.

On to nije učinio, pa evo ja činim.Bo k , H o f f m a n n , R. H e i d e n h e i n , K a y s e r , E h r l i c h , B a r f u t h kažu, da se glikogen

skuplja najviše u intermedijernoj zoni.K l e i s t a d t tvrdi, da je razmještaj glikogena u jetrima jednomjeran, kod gladovanja on se drži

najduže u intermedijernoj zoni i centralno.O smještaju masti u jetrima ja uopće nijesam govorio, pa je deplasirano i citiranje A s c h o f f - a ;

o razmještaju masti u jetrima ne može se više diskutirati, to su već stvari van svake diskusije.Dr. G. tvrdio je ovo: „. iza gladovanja jetreni režnjići pokazuju sliku masne infiltracije.“Ja sam tvrdio, da gladovanje ne izaziva masne infiltracije i doslovno sam rekao: tko može vjerovati u ovakove apsurdnosti, tko vjeruje da gladovanje izaziva masnu infil­

traciju jetara.“Da je moja tvrdnja tačna ja ću da citiram nekoje pasuse iz Allgemeine Pathologie od T e n d e l o o-a.Evo što biva s jetrima nakon gladovanja:„Die Leber nimmt bald an Umfang ab, zunächst durch Schwund des Glykogens, später unter

körniger Entartung und Körnchenveränderungen. Nach einigen Forschern sollte dabei fettige Entartung eintreten, wahrscheinlich treten aber nur die normalen sehr kleinen Fettröpfchen in den atrophischenZellen mehr in den Vordergrund ( T r a i n a ) . (Allgemeine Pathologie, T e n d e l o o . Str. 269.).

Beim Hungern nimmt zunächst das im Körper vorrätige Brennmaterial (Glykogen und Fett) ab. Je mehr Glykogen und Fett (V o i t) vorrätig sind, um so später wird das Körpereiweiss, namentlich in den willkürlichen Muskeln und Drüsen angegriffen. Das Glykogen wird beim Hungern eher verbraucht als das Fett, es bedingt nur in den ersten Tagen Eiweissersparnis. Es scheint aber nach einigen Anga­ben, mit zunehmender Inanition des Glykogenvorrates im Körper wiederum zunehmen zu können, wahr­scheinlich aus dem N.-freien Teil des zehrfallenden Eiweisses. Str. 527.

Es fehlt jeder Grund für die Annahme einer physiologischen Fettwanderung, auch die pathologische ist zweifelhaft“. Str. 302.

Dr. G. je tvrdio ovo: „Prehranjivanje velikim količinama masti prouzrokuje se masna infiltracija. Uljena kura nije samo od slabog terapeutskog efekta nego je upravo štetna, jer prouzrokuje zgušćivanje žuči i j e r r a s t j e r a v a g l i k o g e n i z j e t r e n e s t a n i c e , pa prema tome bolest u korjenu pogoršava.“

Evo on ovo kaže, a pri tom ga ništa ne smeta da kao dokaz svoje tvrdnje u replici citira U m b e r - a :„In der Leber besteht ein gewisser Antagonismus zwischen Glykogen und Fett. In einer glyko­

genreichen Leber wird kein Fett geduldet (G. R o s e n f e l d ) . Darum ist die Leber der Säuglinge, sowie der Schweine relativ fettarm. Das Fett ist hier vorzugsweise in den Unterhautbindegeweben angehäuft. Auch bei den in Kohlenhydratmast behandelten Stopfgänsen soll die Leber erst dann fettreich werden, wenn der Panniculus und die Peritonealfalten kein Fett mehr fassen können. G. R o s e n f e l d , einer der

346

besten Kenner der Fettbiidung, weist darauf hin, dass ein Hund, der nach fünftägiger Hungerperiode nur noch 10% Fett in der Leber hat, 25% Fett in der Leber hat wenn man ihn mit Fett füttert, dagegen seinen Fettgehalt der Leber gar nicht vermehrt, wenn man Fettnahrung zusammen mit Glykogenbildnern reicht. Diese Tatsache, dass die glykogenreiche Leberzelle das Fett verschmäht danken wir, wie R o s e n f e l d hervorhebt, die Erhaltung unserer Leber im normalen Fettzustande“.

Ja sam rekao da mi nemamo ingerencije na deponiranje masti u čovječjem organizmu, i rekao sam da masti nijesu nikakav bauk za glikogen i masti za jetra nijesu nikakav otrov. A da je to tako tvrdi i gornji citat od U m b e r - a , kojega za svoju apsurdnu tvrdnju navada dr. G.

Dr. G. htio me blamirati, kad sam naveo da ne znam, gdje je pokojni Kol is k o objavio svoja opažanja o bilijarnoj peritonitidi, te je rekao da je stvar štampana u j e d n o j h i r u r š k o j p u b l i ­k a c i j i , a citirana u j e d n o j hirur g i j i .

Ja ne znam u kojoj je hirurgiji citirana,"u velikoj i najnovijoj hirurgiji K i r s c h n e r - N o r d r a a n n - a uopće se ne spominje Koliskovo ime u jetrenom oboljenju. Što se tiče hirurške radnje ona je izašla ali n e o d K o l iska , nego od dra V o g e l - a i ne iz Clairmont-ovog odjela nego prof. Oskara F o e d e r l - a . Ja sam citirao ne svoja opažanja, nego K a u f f m a n n - a , dakle jednu od prvih anato­mija; da nadopunim svoj citat iz K a u f m a n n - a još ću samo ovo da citiram: „Fälle von Austritt rei­ner steriler Galle hat man als galligen Erguss oder Cholaskos ( L a n d a u ) bezeichnet und von der galligen P. trennen wollen; doch wurden hierbei gelegentlich fibrinöse und serofibrinöse P. beobachtet“. Str. 669.

Da do bilijarne peritonitide bez perforacije dolazi, o tome imade u novije doba dosta radnja, pa o tome pitanju upućujem i na hirurgiju Kirschner-Nordmann-a 6. svezak.

Dr. G. o toj bilijarnoj peritonitidi govori tako, kao da je on dokazao neispravnost naziranja nekih autora, međutim davno prije G. pravili su se pokusi na životinjama, da se dokaže da nema bilijarne peritonitide bez perforacije, to g. dr. G. bagatelizira i prećutava.

Ja sumnjam, da je dr. G. ikada razgovarao s pokojnim K o l i s k o m o bilijarnoj peritonitidi, a evo zašto:

Dr. G. u svojoj radnji Ascites bilosus (Liječnički Vjesnik 1918. god. str. 339.) kaže:„Prije nego se u potanje razmatranje upuštam saopćit ću ovdje opis bolesti, koja je služila i s h o ­

d i š t e m m o j i h r a z m a t r a n j a . “U svome predavanju na hirurško-medicinskoj sekciji kaže: „Pokojni prof. Kolisko, koji je svoj

institut imao baš u mom susjedstvu (ja sam tada bio demonstrator na institutu prof. Stoerk-a) upozorio me je kod o p i s a n o g s l u č a j a na činjenicu, da je on u takovim slučajevima, iako vidljive rupture žučnih vodova nije bilo, ipak našao male perforacije žučnih vodova u subseroznim žučnim vodovima lijevoga jetrenog režnja, koje perforacije su omogućivale transudaciju žuči.

Ovo mišljenje Ko l i s k a dalo mi je povoda da o tome razmišljam, pa sam ga imao u vidu kodmojih daljnih studija žučne litijaze“.

Sada ja ne znam što je potaklo dra G. na razmišljanje i razmatranje, je li razgovor s pokojnimK o l i s k o m ili slučaj, koji je opisao 1918. godine.

Nemoguće je da ga je K o l i s k o upozoravao na t a j s l u č a j i ja ne znam kako mi to dr. G. može dokazati.

K o l i s k o je bio već davno mrtav, kad je dr. G. opažao svoj slučaj, p a g a m r t a v n i j e m o g a o u p o z o r a v a t i .

K o l i s k o je umro 23. februara 1918. godine u 61. godini života.Dr. G. opažao je svoj slučaj koncem marta 1918. god. u c. i k. Kaiser Franz-Josef-Spitalu.U tom svom članku ne navada on bilo kakav razgovor s pokojnim prof. K o l i s k o m , a pogo­

tovo ne da ga je upozoravao na malene perforacije žučnih vodova u lijevom jetrenom režnju.Evo što kaže dr. G. u svom članku o K o l isk u : „Zasluga je pokojnog wienskog patologa

K o l i s k a , da je kod nagle smrti svratio pozornost na suprarenalnu žlijezdu, na kojoj je u većini slu­čajeva nagle smrti ustanovio znatnih promjena.“

Ja vjerujem, da je dr. G. zaboravio na ono što je napisao 1918. god. u Liječničkom Vjesniku, neka on ono još jednom pročita, pa će vidjeti da on nije ništa dokazao.

I ono što tvrdi dr. G., da ga je navodno upozorio K o l i s k o , nije tačno t. j. da se malene per­foracije žučnih vodova nalaze samo u lijevom jetrenom režnju.

V o g e l , koji je svoju radnju pisao za života K o l i s k a kaže ovo: „Hofrat Prof. Kolisko der auch die Liebenswürdigkeit hatte, meine Arbeit zu unterstützen, beobachtete im gerichtlich-medizinischen Institut eine Reihe von Fällen mit galliger Perforationsperitonitis durch Ruptur von Gallengangektasien. Dieselben fanden sich vorherrschend am linken Leberlappen, sehr selten am rechten“.

Ovoliko za sada o bilijarnoj peritonitidi dra G.Što se tiče terapije po G l ä s s n e r - u . Ja nijesam kritizirao tu terapiju, ja nijesam dirao u auto­

ritet G l ä s s n e r-ov.Terapiju po G l ä s s n e r - u kritizirao je dr. G., i rekao među inim da n e m a l o g i č n o g

o s l o n c a , a u replici i te kako čuva autoritet autora koga nitko ne napada, izuzevši samoga njega.Dr. G. je rekao, da je u nekoliko slučajeva promatrao terapiju po G l ä s s n e r - u , te je u stolici

našao konkremente, „koji su bili čisti vapneni kamenci. Vapneni kamenci u stolici ali još dugo ne mo­raju biti žučni kamenci, već mogu da se tumače kao obični fekalni kamenci.“

Ja i sada sumnjam, da je dr. G. provađao terapiju po G l ä s s n e r - u , i da je našao bilo kakove kamence. Čistih vapnenih fekalnih kamenaca nema dre G., pa s pravom pitam iz kojeg kamenoloma.

Još jednom moram da naglasim, da žalim što nemam originalnog govora dra G., pa mu na nekoje stvari ne mogu odgovoriti. Dr. G. u svojoj radnji za štampu samo mi je odgovorio na ova pitanja, na koja mu ovdje ponovno odgovaram. O holesterinskom kamencu, o raspuklinama crijevne sluznice, o tre­savicama itd. uopće mi nije odgovorio, on je više obratio pažnju da me vrijeđa no da mi odgovara.

Ja moram ovdje još nešto da navedem.Dr. G. protestirao je u ime balneologa, da sam ih nazvao Zeileisima.Ja to poričem, ja balneologe nijesam vrijeđao, balneologiju kao nauku cijenim, balneologe poštu­

jem, ali balneologiju kako je interpretira dr. G. ne cijenim, te balneološke kure tipa dra G. nazvao sam čistom zeileisovštinom.

KOLA ASTIERA N TI N EU R A S TEN IK U M

Potpun ekstrakt, n a j t o č n i j e d o z i r a n , sadrži sv e aktivne principe sv ježeg oraha.

Kola Astier je suvereno sredstvo protiv gri­pe, skraćuje rekonvalescenciju poslije i'nfekcijoznih bolesti.

Kola Astier je najbolje sredstvo protiv de- V presivnih stanja.

Kola Astier je indiciran kod svih akutnih i kroničnih bolest i respiratornog aparata.

Kola Astier tonizira živčani sistem , razbu- đuje intelektualnu snagu, pobija umor.

Kola Astier jača energiju,regulira ritam srca.

Srednja d oza: 2 m ale ž l ič ice dnevno.

L A B O R A T O R I J I P. A S T I E R42 et 41 à 47, rue du Docteur-Blanche, P A R I S (XVI®)

Literaturu i uzorke šalje :

„ I S I S “ D . D., Z A G R E B , H a t z o v a u l i c a 14.

G . V E R G L A S , B E O G R A D , G a r a š a n i n o v a u l i c a 6 .

7 8 - 2

2

Upotrebljavajte i prepisujte domaće proizvode, jer time pomažete domaću radinost, ublažujete bijedu besposlenih, podižete kupovnu snagu širokih masa, jačate vrijednost nacijonalne valute.Konzekventnost u otklanjanju inozemnih proizvoda, za koje postoji dobra, jeftinija zamjena domaćih proizvoda, specijalno na polju medicine, znači direktno vršenje du­žnosti prema svome narodu i domovini i indirektno — pomoći samom sebi.

A V E P L A S Tje jedini domaći collemplastrum adhaesivum album, koji odlično i trajno lijepi, ne podražuje kožu, te bezuvjetno odgovara svima i najstrožim zahtjevima. Jeftiniji je za 50% od stranih maraka, dakle zaista nije potrebno, da se prepisuje i troši strani flaster.

U z o r k e b e s p l a t n o

R A V E D . D . , Z A G R E B

3

5

6

Na zalihi sve domaće i strane mineralne vode i soli. Cijenici i prospekti šalju se na zahtjev. 2 3 -3 Adresa za listove: Zagreb 6. Pretinac 10.

PRVA HRVATSKA ŠTEDIONICAOSNOVANA 000. 1846. U ZAGREBU OSNOVANA GOD. 1846.

DioniCka glavnica Pričuve preko . Ulošci

Din 75,000.000 83,000.000

„ 2.000,000.000

M J E N J A Č N I C A U Z A G R E B U .P o d r u ž n i c e : Bačka Palanka, Bakar, Banjaluka, Beograd, Bihać, Bjelovar, Brčko, B rod na Savi, Celje, Crikvenica, Čakovec, Daruvar, Delnice, Derventa, Djakovo, Dubrov­nik, Gospić, Karlovac, Kraljevica, Križevci, Ljubljana, Maribor, Mitroviča, M ostar, Niš, Nova Gradiška, Novi Sad, Ogulin, Osijek, Pakrac, Podravska Slatina, Požega, Rab, Ruma, Sarajevo, Senj, Sisak, Skoplje, Split, Subotica, Sušak, Travnik, Tuzla, Varaždin, Vel. Bečkerek, Vel. Gorica, Vinkovci, Virovitica, Vukovar, Zagreb-G ornja Ilica, Zagreb

Mihanovićevaul., Zagreb-Vlaška ulica, Zemun.I s p o s t a v e : Ivanec i Veles.

Brzojavnl'naslov: PRAŠTED10NA.Prima uloške na k n již ice i na tekuć i račun .

Eskomptira m jen ice , dev ize i čekove.Obavlja b u rzo v n e na loge , te isp la te na sva tu zem n a i inozem na m jesta.

Izdaje čekove i k re d itn a p ism a na sva tu - i inozem na m jesta.Financira trgovačka , o b rjn a i in d u s tr ija ln a poduzeća .

Obavlja sve š ted io n ičk e i b an k o v n e p o s lo v e n a jk u la n tn ije .Izdaje 4V2 i 8 % -tne za lo žn ice , 4Vï i 6»/i-tne kom u n a ln e zad užn ice .

57-3

7

Odlično sredstvo priprem ljeno od čistih i neprom jenljivih ekstrakta žuči i boldoa u zgodnoj mješavini.

Mnoga iskustva u francuskim bolnicama dokazala, su njegovo odlično djelovanje u liječenju bolesti jetre, žu­čnoga kamena, izljeva žuči i naročito kod kroničnog

oboljenja jetre.

D oza: 4 do 6 pilula na dan.

Literaturu i uzorke besplatno šalje

Generalno zastupstvo i skladište za kraljevinu Jugoslaviju :

GEORGES VERGLASBeograd, Garašaninova ulica 6.

RA DE N S K A M I N E R A L N A VODAKAO LIJEČNIČKI PROKUŠAN LIJEK

Preporuča se slijedeći način upotrebe kod1) kostobolje, bubrežnih kamenaca, pijeska i kriza tri puta dnevno po jednu do 3 Čaše ugrijane Radenske vode zdravilnog vrela.2) kronične upale bubrega, hipertrofije prostate, želučanog i crijevnog katara, uretritis, cystitis, pyelitis i fluor albus dnevno tri do 6 čaša ugrijane Radenske vode Kraljevog vrela.3) katara grla, dušnika i bronha višeputa dnevno po jednu čašu Radenske vode zdravilnog yrela s vrućim mlijekom.4) Ikterus, zastajanja u jetri i kod žučnih kam enaca dnevno tri do šest čaša Radenske vode s Karlovarskom soli.5) D iabetes m ellitus, ovapnjenje arterija, g u š e i B asedow ove bo­lesti pije se najbolje redovito umjesto druge, Radenska voda, naj­manje ipak tri puta dnevno po jednu do dvije čaše.6) želučanih i crijevnih čireva dnevno tri čaše kuhane pa opet ohladjene Radenske vode zdravilnog vrela.

3 5 - 3

Gospoda liječnici dobivaju u pokusne svrhe potrebne množine bes­platno na raspolaganje. Izvolite se obratiti jednom dopisnicom na Upravu Lječilišta, Slatina Radenci.

CAPHOSEIN77% mliječna bjelančevina s velikim sadrža jem k a l c i j a i f o s f o r a .

39-3

K E M I K A D . D . , Z A G R E B 3 .

Za liječenje smetnja probavnog aparata preporuča- mo naše poznate i svestrano prokušane preparate

ŽIVOTINJSKOG UGLJENA(CARBO ANiMALIS)

naročito ove:

TANNOCARBONSadrži 0'20 g. Carbo animalis i 020 g. Tannin, albuminat. Posjeduje pouzdano adstrin- girajuće i antikataralno djelovanje te je odlično sredstvo za liječenje svih crijevnih

katara, kolitida, dizenterije i t. d.

MAGNOCARBONSadrži 0'25 Carbo animalis puriss., 0'25 Magnozona i 0'005 g. Extract. Belladonnae. Posjeduje pouzdano i brzo djelovanje kod kolitida, spazama crijeva, flatulencije itd.

C A R B O L A XSadrži 0'45 g. Carbo animalis i 0'05 g. Extract. Sennae sic.

Blagi ali pouzdani laxans, koji ujedno adsorbira i uništava crijevne toksine.

Izvolite se u svakoj prilici s pouzdanjem služiti s našim do ma ć i m p r e p a r a t i m a .

9

BIOPLASTINA SERONOEnergično sredstvo za jačanje na biološkom temelju

(za supkutanu primjenu)

TUBERKULOZA — ISCRPLJENOST — ANEMIJA — RAHITIS LIMFATIZAM - REKONVALESCENCIJA — INFLUENCA

Nema neugodnih nuzpojava Posvem a bezbolne injekcije50-3 Narudžbe na:

Istituto Nazionale Medico Farmacologico „ S e r o n o “R o m a — Via Gasilina, 125

Zastupstvo za Jugoslaviju: Mr. Ph. Mirko Šturman, Zagreb, Maksimirska cesta 17.

Knez M ihajlova ulica broj 33.

11

Trajno ublaživanje bolovakod ekcem a, ragada, pruri- tusa, ulcera cruris, opeklina, intertriga, maceracija, fisura, hem oroida. Tube po 40 g

G E S E L L S C H A F T F Ü R C H E M I S C H E I N D U S T R I E I N B A S E L

Zastupnik za Jugoslaviju :

Mr. Ph. K a i s e r D r a g u t i n , Z a g r e b , Pica 40/11.

12

J A K O B H L A f K A , Z A G R E BIlica 2 9 H Telefon inter. 31-94

Izradba sviju instrum enata iz Kruppovog čelika V 2 A, koji ne rdja. N a j v e ć i i z b o r svekolikih medicinskih i kirurških potrepština.

Z a traž ite moj najnoviji katalog! 20-3

13

Liječnički dom počet će se graditi u najkraće vri­jeme. No treba još mnogo i izdašnih žrtava, da se naš najljepši san oživotvori. Pomognite smjesta upi­som dionica Zadruge za podizanje liječničkog doma. Jedna dionica samo D 2 0 0 '—. Upisujte svaki po mogućnosti što više dionica I Novac ovako uložen nije poklonjen — on nosi 4%, zapravo je dakle ko- ristonosno uložen, i sasm a osiguran, jer Zadruga nije tečevno društvo i stoji pod strogim nadzorom vlasti. S v a k i k o l e g a koj i i ma i ol e s t a l e š k e s v i j e s t i i z v r š i t ć e s v o j u d u ž n o s t . O d m a h i ob i l no ' Adresa: Zadruga za podizanje liječničkog doma, Zagreb, Ilica 16.

41

Sumporno lječilište

VARAŽDINSKE TOPLICEH R V A T S K A .

J u g o s l a v i j a .

Željeznička, poštanska, telefonska i brzojavno postaja.

Čitavu go d in u o tvo re n o. K u p a liš n i lije č n ik č ita v u go d in u .

Novo lječilišno svratište s električnom rasvjetom. — Starodavno radioaktivno s u m p o r n o kupalište, + 58° C, prepo­ruča se protiv: uloga, reume, išijasa itd. — L i j e č e n j e p i ć e m (Trinkkuren) za liječenje katara ždrijela, grkljana ili bronhija, te za bolesti p r s i ju, želuca, i slijepog crijeva. Električna masaža, blatne, u g l j i č n e i sumporne kupelji.

Prekrasna okolica. — M o d e r n i k o m f o r t . — N ovouređena svra - tišta . — V O J N A G L A Z B A .

KRYNICADržavno mineralno lječilište i kupali­

šte u zapadnim Beskidima (u zapadnoj Malopoljskoj).

Povoljne željezničke veze via Krakow, Tarnôw i Nowy S^cz, wagon lits (spa­vaći vozovi).

15 mineralnih ugljično-kiselih želje- zastih vrela, bogatih ugljičnim dioxydom. Vrelo Zubera je najjači alkalično-kiseli izvor u Evropi (Poljski Vichy). Mineral­ne ugljično-kiselinske i omorične kupke. Liječničku njegu te sunčano zračne kupke. Helio-i elekroterapija posjeduje najnovija liječnička pomagala.

Termalne kupke i dvorane za piće zaštićene su zimus, dapače su grijane za vrijeme hladnoće.

Kupališna zgrada : sobe s toplom i hladnom vodom, restauracija, dancing, čitaonica i radio.

U glavnoj sezoni stabilno kazalište, koncerti, kino, ljetni i zimski šport.I n d i k a c i j e : Bolesti srca i krvnih sudova, bo­lesti izmjene tvari, bolesti želuca, crijeva i žuč­nih vodova, bolesti mokraćnih vodova, ženske bolesti, slabokrvnost i živčana iscrpljenost.

Kupalište prvoga reda u Slavo-

niji, pod državnim nadzorom. LIPIKl e d i n o jodno-alkalično toplo

vrelo (64° C) na kontinentu.

Odlikovano prvim nagradam a: B udim pešta 1885. i 1896., London 1893., Beč 1894., Rim 1894., B ruselj 1897

Postaja državne željeznice: P a ie r a c—Lipik.

Terme Lipika radi naravne, (64" C) visoke topline, radi bogatoga sadržaja natrona, radi spojeva joda osobito su zgodne za piče i kupanje, te izvrsno djeluju kod svih katara sluznica (ždrijela, želuca, crijeva, mjehura itd.), kod uloga, reumatizma, ishijasa, kao i kod skrofuloznih i sviju bolesti krvi itd. — Moderno kupalište, raskošno uredjene prostorije za kupanje, kace od m ra­mora i porculana itd., komore za znojenje (tepidarija), kupelj u bazenu, elegantno uredjeni hoteli, sjajno popravljena nova kupališna zgrada, dvorana za gospodje, za glasovir i za kon­verzaciju, gostione i kavane, ukusno i zračno pokrito šetalište s bazarima. Električna rasvjeta

u parku i u svim prostorijama. — CIJELU GODINU OTVORENO. ̂ Potanje obavijesti i prospekte razašilje ravnateljstvo kupališta u Lipiku.

„ K E M I K A “ D.D. Z A G R E Bz a k e m i j s k u i f a r m a c e u t i č k u i n d u s t r i j u

Preporuča za liječenje ob o l je n ja žučnih o rg a n a svoje prokušane preparate:

FELAGOLKombinacija salic. natrija, hexamethylentelramina, natr. choleinic. i benzyl, succinic. Odličan spasmolyticum i cholagogum, te desinficiens žučnih organa. Orig. fiole sa

25 tableta. Doza: 3X 2—3 tablete na dan.

EXOPONSadrži sve djelujuće alkaloide opija, te je očišćen od svih sporednih tvari. Sadrži 50% morfija, te djeluje pouzdano narkotički i analgetički, a nema sporednih djelovanja.

Upotrebljava se peroralno i za injekcije.U promet dolazi u obliku tableta à 001 i 0‘03 g. (orig. fiole s 10 ili 20 tableta), sterilnih ampula po 0‘02 i 0'04 g. (orig. kut. s 3 ili 10 ampula), kao i prašak za recepturu (u solucijama, supozitorijima itd.). Osim toga u kombinaciji s atropinom

i scopolaminom za injekcije.

EUPAVERINOdlično i pouzdano djeluje kod svih spazama.

Sadrži eumydrin i papaverin u harmoničkoj kombinaciji s potenciranim spazmo- litičkim djelovanjem bez ikakvih sporednih pojava. U promet dolazi u obliku tableta,

orig. fiole s 20 kom. i u obliku supozitorija, kutija s 10 komada. I n d i k a c i j e : Spastična stanja organa s glatkom muskulaturom, kolike žučnih i

bubrežnih kanala, spastička opstipacija. Ulcus ventriculi i duodeni i si.

TOPHOSANYLSterilna otopina tophosana i natr. salicylic, za injekcije.

Djeluje energično i brzo, a nema nikakvih sporednih ili loših djelovanja. Upotre- bljuje se osim kod reumatizma i raznih upalnih infekcijoznih oboljenja također za

liječenje žučnih kamenaca.

H O R D E N Z Y MDr. WANDERA HRANIVI ŠEĆER.

Idealna, trajna hrana za zdravu i bolesnu dojenčad po principu prof. Soxhlet-a.I n d i k a c i j e : kod zdrave dojenčadi za povećanje težine i pospješenje rasla umjesto šećera. Kao dodatak povrću kod prijelaza na miješanu hranu, kod poreme- ćenja ishrane dojenčadi, koja trpi od proljeva. Za djecu i odrasle, čija ishrana

zahtijeva brzo i trajno poboljšanje.

JODCALCIUMTHEOSAN-DragéesDr. WANDER.

Kod hipertonije snlzuje tlak krvi, pojačavaju diurezu.Svaka crvena dražeja sadrži:

Theobromin. natrio-salicyl. Dr. W a n d e r 49,4%Jodum 34-9%Calc ium 1 l '%

I n d i k a c i j e : hipertonija, angina pectoris, asthma cardiale, aortitis luica, asthma bronchiale, senilna giuhoća i kronična kardijalna dispnoa.

D o z i r a n j e : 3—4 dražeje dnevno (dražeja se s malo vode čitava proguta,a ne smije se razgristi).

ALUCOL(koloidalni aluminijev hydroxyd)

Kod liječenja hiperaciditeta i ulcus ventriculi et duodeni, ne veže kemijski soinu kiselinu i ne tvori s njome neutralne soli, već adsorbira kiselinu u obliku koloi-

dalne galerte, koja pokriva sluznicu želuca.

ALUCOLcum belladonna

se upotrebljava u slučajevima, gdje se u isto vrijeme želi postići smanjenje hiper-sekrecije želučanog soka.

I n d i k a c i j e : hiperaciditet, ulcus ventriculi et duodeni, dispepsija, nadimanje želuca i svi patološki procesi vrijenja u crijevima.

D o z i r a n j e: prije i poslije jela 1—2 t a b 1 e t e z u b i m a d o b r o s a m l j e t i u p r a h . Prašak se uzima pola sata prije i poslije jela, pun vrh noža s malo vode.

U z o r k e 1 l i teraturu ë al je :

Dr. A. WANDER D. D., ZAGREB.6-3