LIJEČNIČKI VJESNIKG O D . U V I I I . Z A G R E B , S T U D E N I 1 9 3 6 B R O J 11

O P Ć I P R E G L E D .S ginekološko-porođajnog odjeljenja Banovinske bolnice u Šibeniku.

P r o b i em p o s t a n k a i l i j e č e n j a h i p e r e m e z e gravidnih .Dr. Filip D r a ž a n č i ć , šef odjeljenja.

Kod liječenja hyperemesis gravidarum upotreb­ljavana su i upotrebljavaju se još dandanas u pre­težnoj mjeri najraznoličnija hipnotično-sedativna sredstva, s kojima se ublažuje razdraženost vegeta­tivnih nerava, odnosno živčanih centara. Terapeutski efekt u većini slučajeva rijetko uzmanjka, jer hiper- emeza u prvom redu pretstavlja stanje stvoreno pre­komjernim podražajem parasimpatikusa, na koji se može s uspjehom uticati, bilo da se davaju sredstva s elektivnim djelovanjem na periferna vlakna, ili pak na centralni nervni sistem.

S obzirom na pojedinačne neuspjehe kod uporabe tih sredstava u svoje se vrijeme pristupilo liječenju hiperemeze i putem hipnoze i to većinom u slučaje­vima, za koje se smatralo, da je psihogena kompo­nenta uzrok postajanja.

U toku hiperemeze opažaju se često znakovi funkcionalnog poremećenja raznih tjelesnih organa, osobito žlijezda s nutarnjom sekrecijom kao tireo­ideje, nadbubrežne žlijezde, pankreasa i jetre. To je dalo povoda supstitucionoj terapiji kojom se htjelo utjecati na funkcionalne poremećaje pojedinih žlijezda. Terapeutskim djelovanjem na jedan organ mislilo se izazvati djelotvoran utjecaj i na drugim organima. Tako se davanjem insulina nastojalo utje­cati na stanje hipertireoidizma u smislu smanjivanja njezine funkcije, a davanjem ekstrakta nadbubrežne žlijezde pojačati njezinu funkciju, što bi oboje prema v a n d e r H o e v e n u bilo od važnog utjecaja kod liječenja hiperemeze. Davanje ekstrakta kore nad­bubrežne žlijezde izaziva povećanje glikogenskoga depoa u jetri, a to je kod liječenja hiperemeze, prema istraživanjima A n s e l m i n o-a, od presudne važnosti.

G. L e v e n polazi sa stanovišta, da je hipere- meza uzrokovana stanjem đispepsije, koja nastaje utjecajem humoralnih i endokrinih promjena na plex. solaris. Uslijed toga se pojavljuje aerofagija, gastro- ezofagalni spazmi, gastrointestinalna atonija. L e v e n zbog toga preporučuje liječenje hiperemeze dijetet­skim sredstvima. Tomu treba primijetiti, da se dijetom može znatno utjecati na razvitak raznih procesa u organizmu, o čemu najbolje svtjedoči u najnovije vrijeme toliko preporučivana i upotrebljavana G e r - so n o va dijeta kod tuberkuloznih, kao i specijalne dijete kod raznih drugih oboljenja.

Koliko je pitanje hiperemeze dandanas još uvijek nedovoljno obrađeno pitanje, kako u pogledu etio- logije, a još više terapije, bit će dovoljno ako spome­nemo, da je T r il l at-u e t Dubo is -u u jednom teškom slučaju hiperemeze, koji je bio karakteriziran jakim mršavljenjem, ikterusom, oligurijom i ubrzanim pulsom, uspjelo postići izlječenje hiperemeze na taj

način, što je zaveo laminarije u cerviks. Bljuvanje je istoga dana prestalo, a trudnoća je bez ikakvih tegoba nakon dignutih laminarija bila uzdržana do kraja. O ' D a n e l B r o w n e pak u jednom teškom slučaju hiperemeze, karakterizirane inanicijom i gdje je bilo potrebno unijeti u tijelo čim prije što veće količine tekućine, izvršio je jejunostomiju. Nakon 72 sata bljuvanje je prestalo, te je nastupila redovita defeka- cija i mikcija, koje su prije toga bile sprečavane i ometane.

Nakon svega izloženog jasno je, da je problem hiperemeze kod tako raznolike terapije veoma kom­pliciran. Najraznoličnijom terapijom postignuti dobri uspjesi oteščavaju nam prema tome u velikoj mjeri tačan pogled u srž i bit samog oboljenja. Po postignu­tim uspjesima moglo bi se dosljedno zaključiti, da je hiperemeza pojava, koja pretstavlja zbir najrazno­vrsnijeg postajanja, kod čega u nekim slučajevima treba tražiti jedan, a u nekim pak drugi uzrok njezi­nom postajanju i razvijanju. Cilj našeg razmatranja prema tome ima biti da ustanovimo, da li je to tako ili je pak hiperemeza oboljenje svoje vrste, te u nekim slučajevima izaziva pretežno pojave na jednim, a u nekim opet na drugim organima, vršeći tako razno­like funkcionalne alteracije raznih organa.

Hiperemeza je u biti produkt trudnoće, ona s njom nastaje i prestaje. Trudnoća s druge strane pretstavlja normalnu pojavu, koja je toliko prirasla uz organizam žene, da je možemo smatrati fizio­loškom pojavom. Dosljedno tome sama trudnoća ne može pretstavljati jedini i isključivi momenat koji izaziva hiperemezu, jer bi u tom slučaju i kod takvog stanja svaka trudna žena trebala pokazivati znakove hiperemeze. Od hiperemeze naprotiv obolijeva tek mali broj žena, tako da pojavu teškog bljuvanja opažamo u mnogo manjoj mjeri nego pojavu emeze, koja prema ispitivanjima Pina rd -a , H o r w i t z - a , F. A. K e h r e r a dolazi skoro u 50% slučajeva. Upravo taj odnos hiperemeze prema emezi upućuje nas, da kod razvitka kao i postajanja hiperemeze sudjeluju osim trudnoće još i drugi činioci. Emesis kao prvi stepen povraćanja za vrijeme trudnoće pret­stavlja tako reći fiziološku pojavu, dok hiperemeza pretstavlja bolesno stanje organizma, u biti različno od svake fiziološke reakcije. Kod hiperemeze orga­nizam reagira abnormalno na normalni produkt graviditeta. Iz toga sliiedi ne samo da povod hipere­meze nije jedino graviđitet, nego da je pojava hipere­meze usko vezana sa načinom, kako se u organizmu žene zbivaju promjene i kako organizam na njih reagira. Razjašnjenjem tih dvaju faktora bit će nam omogućeno da pravilno shvatimo srž samog oboljenja.

Trudnoća proizvodi u organizmu žene razne

460

promjene, koje su u tolikoj mjeri uobičajene, da ih označujemo kao fiziološke. Te promjene nalazimo kako u predjelu organa male zdjelice, tako i u skoro svim drugim pa i najudaljenijim organima i sistemima kao nadbubrežnim žlijezdama, štitnjači, prednjem režnju hipofize, krvnom sistemu, nervnom sistemu i t. d. U svim tim pojavama mi ne nazrijevamo ni­kakav abnormalni ni funkcionalni ni ikakav drugi poremećaj, te ih prema tome ne promatramo kao patološke pojave. One su čak izražaj, kako B a r kaže, harmonične i homogene simbioze fetusa i majke. Čim pak na tim organima ili sistemima djelo­vanjem graviditeta i drugih faktora nastupe pro­mjene, koje ih udaljuju od normalne funkcije, to ih treba promatrati pod vidom patologije trudnoće. Prema tome, da li su tim promjenama zahvaćeni po­jedinačni ili skupni organi odnosno sistemi, S e itz dijeli ta patološka stanja u tri grupe i to grupu, koja obuhvaća pretežno vegetativni nervni sistem, zatim grupu, gdje je pretežno obuhvaćen promjenama jedan organ kao dermatopathia, haematopathia gravid., hepato- i cholepathia i t. d., te konačno edemonefro- tični i eklamptični kompleks oboljenja. Kod svih tih promjena materia peccans jest izvan svake sumnje graviditet. Vezu takvog promijenjenog stanja u orga­nizmu žene sa trudnoćom najočitije izražava njihova zavisnost od trudnoće, tj. postanak, razvitak i pre­stanak. U trudnoći nastaju, djelovanjem produkata trudnoće se razvijaju, a sa prestankom trudnoće iščezavaju.

Kod svega toga nameće nam se jedno važno pitanje, koji faktori trudnoće uvjetuju odnosno izazi­vaju ta patološka stanja u toku graviditeta. U tom pogledu vlada velika razrožnost, te izgleda da je skoro nemoguće naći zadovoljavajući odgovor, kojim bi nam bilo omogućeno razjasniti sve gore pobrojane patološke pojave u toku trudnoće.

Hiperemeza je karakterizirana klinički ne samo silnim i skoro nepopravljivim i neumitnim povraća­njem svake hrane, — a to izaziva konzekventno i znatnu alteraciju općeg stanja organizma — , već također i promijenjenim kemizmom raznih organa trudne žene. U letalnim slučajevima nađene su čak promjene na jetri u obliku masne infiltracije i degene­racije stanica. Uslijed nekroze stanica nastupa sma­njenje jetre, koja u patol. anat. slici sliči onoj akutne žute atrofije. Mimo toga opažaju se promjene i na bubrezima — od običnih nefroza do teških paren- himatoznih nefritita. Klinički izražaj tako teško oštećenog organizma bez sumnje je promjena bu­brežne funkcije, koja je oličena u smanjenju količine mokraće, pozitivnom albumenu, pojavi cilindara, ace­tona, urobilina, amonijaka, močovine i mokraćne kiseline, indikana kao i leucina i tirozina. U krvi je množina bilirubina povećana, te je i direktna H y- m a n s v a n d e r B e r g h-o v a proba pozitivna, što nas upućuje ,da je jetra toksično jako oštećena.

Kako, kada i zašto nastaju sve te promjene? Jesu li one primarnog značaja ili ih treba promatrati kao sekundarnu pojavu, nastalu utjecajem gravidi­teta na vegetativni nervni sistem, čija je pojačana podražljivost u graviditetu nedvoumna, a kod hipe- remeze u znatnoj mjeri izražena.

Već prve pojave graviditeta, kao sukulentnost materice i čitavog genitalnog aparata, lividitet geni­talne sluznice, te razne pojave u predjelu centralnog i perifernog živčevlja, upućuju nas, da postoji utjecaj graviditeta na vegetativni nervni sistem. Uslijed trudnoće žena postaje jače nego je to po sebi, kako

S e itz kaže, pretežno simpatično — parasimpatičnira bićem, tj. uslijed labilnosti njezinog vazomotornog sistema dadu se ustanoviti čas vagotonične, a čas opet simpatikotonične pojave predraženosti. Na taj način možemo također razjasniti pojave nenadane bljedoće, nesvjestice i omaglice, nastup osjećaja hlad­noće, odnosno vrućine na nogama i rukama, kao i najrazličnije druge pojave (tahikardija, podražaj na kašalj, opstipacija, proljevi, ishurija), koje se pojavlju­ju već od prvih dana trudnoće.

Iz svega toga dade se uočiti, da je kod hipe- remeze stanje predraženosti vagusa neobično jako izraženo. Uz povećanu podražljivost vagusa nužna je, kako je F. R. M ü l l e r dokazao, i intaktnost puteva vagusa, jer prereže li se vagus, to nije moguće iza­zvati povraćanje niti perifernim niti centralnim po­dražajem.

Uzrok toj predraženosti htjelo se u prvom redu tražiti u mehaničnom podražaju, koji je navodno trebao prouzročiti povećani uterus. Taj podražaj bi se preko nervnih vlakana imao prenositi reflektorno na centar za bljuvanje odnosno na nervna vlakna u želucu. Iako se u nekim slučajevima može dopustiti mogućnost reflektornog podražaja, to postoji ipak činjenica ,da nije uspjelo ni mehaničnim ni termičnim ni električnim podražajem uterusa izazvati povra­ćanje kod žene. Prema tome mehanični momenat ne može nam u cijelosti i uvijek razjasniti pojavu po­vraćanja u graviditetu.

Isto tako se ne da hiperemeza razjasniti ni psihičnim utjecajem, koji su mnogi dovodili u vezu i u njemu nalazili povod, kao i uzrok, postanka hipe- remeze. Tako S c h ul t ze-Rh o n h o f misli, da diskrazija u graviditetu izaziva senzibilizaciju centra za bljuvanje kao i vagusa, uslijed čega je dovoljan i neznatan nervni podražaj, da nastupe reakcije u organizmu. Pojavi li se kod senzibiliziranog orga­nizma za vrijeme trudnoće bilo kakav duševni afekt, to po mišljenju S c h u l t z e-Rh o n h of-a reagira organizam kod stalnih okolnosti sa pojavom hipe- remeze, naročito ako postoji za to odgovarajuće duševno raspoloženje. S c h ul t ze-Rh o n h o f za­ključuje svoja izlaganja, da duševno uravnotežene osobe mnogo rjeđe obolijevaju od hiperemeze. Pro­tivno tome Kj. v. O e t t i n g e n je mišljenja, da duševne promjene i događaji nijesu primarno gene­tični faktori kod postajanja hiperemeze; primarna su uvijek organska zbivanja, koja duševnim događajima mogu biti pojačana. O e t t i n g e n traži primarno- genetične faktore u produktima izmjene tvari, koji potječu bilo od pojačane funkcije tjelesnih organa uslijed graviditeta, bilo od samih produkata nošenja. Ne uspije li tijelo da savlada te produkte, bilo da oni nastupaju u preobilnoj mjeri, bilo da istovremeno ili kao posljedica toga, nastupaju funkcionalni poreme­ćaji i insuficijencije organa s unutarnjom sekrecijom, to se tada razvijaju pojave t. zv. toksikoza. U po­gledu psihogenog uzroka treba primijetiti, da hipe- remezu opažamo često i kod onih žena, koje pokazuju potpunu psihičnu uravnoteženost i stabilnost, te kod kojih postoji neobično velika želja za potomstvom, koja isključuje svaku pa i najmanju pojavu svijesnog kao i potsvijesnog psihičkog afekta.

S francuske strane F i e u x i M a u r i a k , P i ­n a r d , a s njemačke H o f b a u e r mislili su, da je uzrok hiperemeze pomanjkanje hormona corp. lutei, te su s tog stanovišta preporučivali kao sredstvo liječenja hiperemeze davanje hormona corp. lutei. Prema navodima S c h r ö d e r a hormonu C. 1. pri­

461

pisivalo se, a i danas se pripisuju, najrazličnije funk­cije, te je C l o t i l d e M u l o n navela 26 raznih mišljenja o djelovanju corp. lut. Od svih tih po­brojanih funkcija pozitivno je to, da uslijed luteo- hormona nastupa promjena proliferativnog stanja sluznice uterusa u sekreciono stanje, što izaziva umekšanje muskulature uterusa u premenstrualnom i u rano gravidnom stadiju, dakle u vrijeme kad još ne može biti ni govora o djelovanju oplodnjelog jajašca. Luteohormon ima osim toga protektivan značaj na raz­vitak jajašca, te mu, kako C l a u b e r g kaže, priprema teren za prehranu i nidaciju do momenta dok samo jajašce ne postane potpuno samostalno. To je do­kazao L. F r ä n k e l svojim eksperimentima, jer je u prvoj polovini trudnoće po otstranjenju ovarija sa postojećim c. 1., odnosno po uništenju samog corp. lut. termokoagulacijom, redovno nastupao abort. Tim. je ustanovljena opstojnost luteohormona, a jednako i njegova važnost za postajanje i razvitak graviditeta u prvim mjesecima trudnoće. Prema navodima W . B e r b l i n g e r-a uspjelo je E h r h ardt-u pronaći luteohormon također i u placenti, a to je P h i l i p p svojim posljednjim istraživanjima također potvrdio. Osim spomenutih funkcija hormon c. lut. sprečava po Kn a u s -u podražljivost muskulature uterusa i snizuje osjetljivost prema hipofizinu (cit. po Berblingeru), a T a k a h a s k i (cit. po Claubergu) na temelju ekspe­rimentalnih ispitivanja misli, da hormon corp. lut vrši i protuotrovne funkcije, što bi odgovaralo i stano­vištu francuske škole i H o f b a u e r a , uslijed čega bi se kod pomanjkanja luteohormona pojavljivala hiperemeza. Međutim, kako C l a u b e r g navodi, nije nađen luteohormon ni u krvi ni u mokraći ni u placenti, te se prema tome ni ne može pravo shvatiti ni uočiti odnos luteohormona prema hiperemezi. Djelovanje luteohormona pretpostavlja se za vrijeme prvih 3 mjeseca trudnoće, a poznati su slučajevi gdje hipremeza nastupa kasnije, u vrijeme kad pre­staje funkcija corp. lutei.

Za druge žlijezde s unutarnjom sekrecijom (thyreoidea, gl. suprarenalis, hypophysis, pankreas] misli se da postoji osobita međusobna veza sa ovari- jalnim hormonima kao i njihov tijesni odnošaj sa vege­tativnim nervnim sistemom. D ä n i s c h taj njihov odnošaj pretstavlja kao zatvoren funkcionalni krug, u kojem vegetativni nervni sistem sudjeluje kod stva­ranja hormona, a hormoni s druge strane utječu na vegetativni nervni sistem (cit. Berblinger).

Usavršenjem i napretkom hormonalnih ispiti­vanja htjeli su razni autori dovesti u uzročnu vezu pojavu hiperemeze sa promijenjenom funkcijom raznih organa s unutarnjom sekreciiom, tim više što se iz uspješne aplikacije njihovih hormona ili sintetičnih orodukata kod hiperemeze mislilo, da je taj uspjeh bio uvjetovan tim, što su organizmu bili nadomješteni uzmanjkali hormoni.

Tako su iz činjenice, što je u mnogim slučajevima hiperemeze nastupilo poboljšanje odnosno izlječenje nakon uporabe tireoidalnih preparata, htjeli hipe- remezu dovesti u vezu sa promijenjenom funkcijom tireoidalne žlijezde. 0 postignutim dobrim rezulta­tima sa liječenjem preparatima tireoideje u slučaje­vima hiperemeze izvještavaju pored ostalih Fl iess, S i g m u n d , K o r e c k i A h l b e c k . Međutim, dok Na a m é vidi uzrok hiperemeze u tireoovarijalnoj insuficijenciji, dotle v a n d e r H o e v e n misli, da se radi o abnormalno povećanoj funkciji tireoideje.

Isto tako ni iz povoljnih uspjeha postignutih uporabom adrenalina ne smije se dovoditi u uzročnu

vezu promijenjena funkcija nadbubrežne žlijezde u graviditetu sa pojavom hiperemeze, iako je Zul o- aga na temelju ispitivanja T o s s ati-a i S i l v e - stri-a opisao kod gravidnih žena jedno bolesno stanje »ipoepinephrie gravidique«, karakterizirano slabošću, bljuvanjem, proljevima i hiipotonijom.

Polučeni uspjesi liječenja hiperemeze sa prepara­tima gl. suprarenal, nikako ne opravdavaju da do­vodimo hiperemezu u bilo kakvu zavisnost od nad­bubrežne žlijezde, kao što ne bi bilo jednako pravilno, po mišljenju E. J. K r a u s a , iz uspješnog djelovanja adrenalina kod osteomalacije stvarati za­ključak o njezinoj suprarenalnoj genezi. A i E. S c h w a r t z su mišljenja, da je moguće djelovati na razne toksikoze uporabom organsko terapeutskih preparata.

Novija biološka istraživanja horionepitelioma i mole hidatidoze, kao patoloških produkata, koja su donijela pozitivne i stalne rezultate, uputila su ispiti­vanje gestoza na teren hipofize. Tako je W e v - m e r s c h (cit. C l a u b e r g ] ispitao četiri slučaja hiperemeze na hormon pr. r. hip., te je u svim slučaje­vima ustanovio znatno povećanje hormona pr. r. hip. A n k e r i L a i l a n d naprotiv kod pet pretraženih slučajeva hiperemeze našli su u dva slučaja subnor- malne količine pr. r. hip. H e i m je pak, kako dalje navodi C l a u b e r g , kod hidropsa i kod gemma pronašao isto tako povišen hormon pr. r. h., koji međutim po P h i l i p p-ovim ispitivanjima proizlazi iz placente. U najnovije vrijeme A n s e l m i n o je iznio svoja opažanja s te strane, te dolazi do za­ključka da postoji u graviditetu povećana funkcija pr. r. hip., koja sa svojim hormonima izaziva keto- nuriju odnosno manjkavu sposobnost fiksacije gliko­gena. Te pojave koje nastaju uslijed poremećene i promijenjene funkcije pr. r. h. uspjelo je A n s e l - m in u suzbiti davanjem pancortexa. A n s e l m i - n o zaključuje svoja opažanja u tom pogledu time, da se ipak ne smije poremećaj funkcije pr. r. h. sma­trati specifičnim za hiperemezu, jer da ga nalazimo i kod drugih endokrinih poremećaja. Prama tome hiperemeza pretstavlja opći endokrini poremećaj uz sudjelovanje hipofize, ali ipak još nije uspjelo pružiti nepobitne dokaze, kojim bi nam bilo omogućeno do­vesti hiperemezu u isključivu vezu sa hormonalnim poremećajem funkcije pr. r. hip.

Sva dosad spomenuta mišljenja o uzroku postanka hiperemeze ne mogu prema tome biti prihvaćena. To su samo hipoteze, kojima fale stvarni i nepobitni dokazi. Te činjenice su dovoljan razlog, da su mnogi istraživači tražili druge uzroke s kojima su nastojali razjasniti etiološki faktor kod postojanja i razvijanja hiperemeze.

Tako se s nekoje strane pomišljalo na djelovanje raznih otrovnih supstancija, koje bi proizlazile bilo iz fetusa ili placente- Tu se u prvom redu mislilo na toksicitet mokraće za koji su ustanovili B o u c h a r d , P f e i f f e r da je jači kod t. zv. toksikoza, nego kod normalnih gravidnih. Tim što se kod dvojaka češće opažaju gestoze, skrenuta je bila pažnja mnogih i na djelovanje fetalnog urina. Drugi su opet mislili na pojave koje su ustanovljene kod kemičnog ispitivanja krvi i urina u graviditetu kao amonijak, mokraćna kiselina, indikan, aceton i t. d. Međutim, treba primi­jetiti, da svi ti produkti nastaju većinom sekundarno kao posljedica drugih pojava i poremećaja u izmjeni tvari gravidnog organizma, a isto ih nalazimo i kod raznih drugih oboljenja, te ih je prema tome nemoguće dovesti u uzročnu vezu sa hiperemezom.

462 9

Isto to vrijedi i za promjene, koje opažamo u koloidalnoj sastavini krvi i promijenjenoj koncentra­ciji raznih iona kao Ca, Na, K, čiji je međusobni od­nošaj u graviditetu izmijenjen.

Graviđitet postavlja, kako S e i t z kaže. na žen­ski organizam tako velike i teške zahtjeve, te ih on može da savlada isključivo dalekosežnim promjenama u svojim organima i funkciji stanica.

Gdje treba dakle tražiti uzrok hiperemeze?Jajašce pretstavlja spoj dviju bjelančevina-ovu-

luma sa spermatozoom, te iz toga nastaje nova vrst bjelančevine, različna od obiju ishodnih bjelančevina. Oplodnjeno jajašce je prema tome za majčin orga­nizam strano. Izvan svake sumnje je, da jajašce već od prvih dana živi svojim posebnim biološkim životom, koji se mora odraziti i na organizmu žene. Kao ne­sumnjivu posljedicu tog zbivanja imamo, da u majčin krvotok ulaze bjelančevine, koje potječu iz pojača­nog raspada tjelesnih stanica iz placente odnosno fetusa. Parenteralno preko embrionalnog, odnosno fetalnog krvotoka, unešena bjelančevina u organizam majke uvjetuje, da su u toku trudnoće pozitivne mnoge serološke i druge reakcije kao W a s s e r m a n n- ova, C o b r a reakcija, F r e u n d - C a m i n e r , A s c o l i - W e i g a n d i A b d e r h a l d e n o v a reakcija.

Po ispitivanjima U h l e n h u t a i A b d e r h a l ­d e n a ima na hiljade raznih bjelančevina, te i u samom tijelu može stanična bjelančevina biti raznoli­kog sastava. H i is s v i L a b h a r d t n a temelju svojih istraživanja misle, da su kod raznih t. zv. toksikoza feklampsija, nefroza, hiperemeza), pronašli u krvi biogene amine. Njihova je opažanja djelomično potvr­dio i T h e o d o r W e i c h a r d t i S c h i t t e n - hel m, pa na temelju svojih istraživanja zaključuju, da kod raspadanja bjelančevine u tijelu nastaju veoma otrovni visoko molekularni produkti bjelanče­vine kao i manje otrovni niže molekarni produkti. S c h l o s s m a n n je ustanovio, da se u puerperiju kod toksikoza u krvi nalaze polipeptidi trostruko po­višeni nad normalom- Većinu tih produkata teško je ustanoviti kemijskim metodama, te je uslijed toga mali broj raspalih produkata u svojoj kemijskoj sastavini poznat i izoliran. To znatno oteščava znansveni rad sa eksperimentalnim pokusima. Kod izvođenja pri­vidno istih pokusa razni istraživači dobili su na taj način različite i oprečne rezultate.

Vrijedno je također spomenuti, da su S c h m o rl , L u b a r s c h , V e i t pronašli, da se sa površine hori- alnih stanica trgaju sincicijalni elementi, te su isti pronađeni bili u mnogim organima udaljenim od mjesta izlaza. Ta se pojava naročito opaža u slučaje­vima mole hidatidoze, kod koje se češće i u jačoj mjeri pojavljuje hiperemeza.

Svako prisustvo stranog tijela mora izazivati u majčinom organizmu reakciju. Na akciju graviditeta, odnosno raspalih produkata bjelančevine kod fetalne izmjene tvari, nužno slijedi reakcija organizma, ko­jom se on želi osloboditi tog štetnog djelovanja. Isto tako sudjeluju kod toga i razni predisponirajući fak­tori, kao dispozicija, konstitucija. Na taj način mo­žemo najlakše razjasniti sporadičnost štetnog djelo­vanja graviditeta na pojedinačne organe. Kada ne bi cijeli proces zbivanja s te pretpostavke promatrali, to bi broj patoloških stanja za vrijeme trudnoće bio znatno veći, jer trudnoća sa svojim raznim produk­tima djeluje već od prvog početka podražajno na organizam žene. V e c j e i W e i c h h a r d t pomišljao, da bi se pojava eklampsije mogla razjasniti anafilak-

tičnim šokom, te je pripisivao bjelančevini kod ulaza u majčin krvotok sposobnost senzibiliziranja tjeles­nih stanica. W e i c h a r d t je prema tome nazirao u bjelančevini karakter antigena, ali pokusi na živo­tinjama nijesu u cijelosti mogli potvrditi takvo na- ziranje.

Mi smo polazeći s tog stanovišta — senzibiliza- cije organizma majke za vrijeme i uslijed trudnoće — iskušali na našem odjeljenju u mnogim slučajevima hiperemeze terapiju desenzibilizacije, o kojoj su L. Š o l a l , J e a n D a l s a c e i C. S o l a l pred više godina iznijeli povoljne uspjehe. U tu svrhu poslužili smo se 50% sterilnom rastopinom Pepton Witte, koju smo davali intrakutano i to prvog dana u količini 0.10, drugog dana 0,20, a dalje do desete odnosno dvadesete injekcije, prema težini oboljenja, u koli­čini 0,30 ccm. Injekcije smo vršili tačno svako 24 sata. Kod toga smo mogli primijetiti, da se nad mje­stom injekcije razvijala papula, a oko nje bi nastu­palo 1— 2 sata poslije izvršene injekcije crvenilo kože u promjeru 3— 4 cm, te infiltracija subkutisa. Crvenilo kože je trajalo obično 24 sata, a isto toliko i infiltracija. U nekim slučajevima mogli smo primije­titi produženo trajanje tih pojava i do 48 sati kao i ognojenje papule, koje bi se obično pojavilo 8.— 10. dan nakon izvršene injekcije. Ukoliko su crvenilo i infiltracija kože bili jače izraženi, utoliko smo mogli da primijetimo i bolji uspjeh kod liječenja. Jedina zla strana kod uporabe Peptonove rastopine bila je ta, da se ona u ljetnim mjesecima lako kvari, te smo zbog toga bili prisiljeni u toplijim mjesecima svako nekoliko dana pripraviti svježu rastopinu.

Postignuti uspjesi tim liječenjem desenzibiliza­cije organizma bili su dobri i odlični, te je bljuvanje popuštalo već poslije prvih injekcija. Kako je boles- nicama bila davana već od prvog dana prijema u bol­nicu obilna hrana, to su one mogle da već nakon3.— 4. injekcije zadrže u sebi dovoljno hrane. Mjesto stalnog i neprestanog bljuvanja primjećeno je tek sporadično bljuvanje. Poslije 10,— 12. injekcije blju­vanje je skoro potpuno prestajalo, ali smo mi radi potpunog učvršćenja organizma proti djelovanju bje- Unčevinastih produkata obično redovito nastavili sa daljnjim injekcijama ne prelazeći nikad 20 injekcija. Štetnog utjecaja na organizam žene nije nam bilo moguće u nijednom slučaju ustanoviti.

U jednom jedinom slučaju mole hidatidoze uz- manjkao nam je pozitivan uspjeh. U tom slučaju mole hidatidoze, opće stanje bolesnice bilo je u znatnoj mjeri promijenjeno, te se ispoljavalo povišenom tem­peraturom i ubrzanim pulsom, subikteričnim obolje­njem skiera ,skoro stalnim povraćanjem, te jakom uznemirenošću i strahom bolesnice, pozitivnim albu- menom i urobilinogenom. Upravo taj neuspjeh upu­tio je našu pažnju na problem hiperemeze, kao i či­njenica, da smo u više navrata za vrijeme, odnosno neposredno nakon dokončanog arteficijalnog abor­tusa, mogli primijetiti pojavu naglog i obilnog blju­vanja.

Trofoblast već u prvim danima posjeduje histoli- tičnu sposobnost, koja omogućuje jajašcu da se im- plantira pod površinu materične sluznice u tu svrhu već pripremljene. Epitel placente, koja služi posre- dovno za disanje i prehranu embrija, te odvlačenju raspalih produkata, ostatak je i nasljednik trofo- blasta. Sluznica i muskulatura pod placentom je za cijelo vrijeme nošenja sa horijalnim epitelom pro­sijana. Horijalne resice zadiru u deciduu basalis i do­

463

sežu u muskulaturi uterusa do različne dubine. Tu pojavu u jačoj mjeri opažamo naročito u slučajevima mole hidatidoze, gdje je primjećena i pojačana kongulaciona nekroza tkiva, a R. Mayer navodi, da nije vidio uterusa sa molom hidatidozom ili njezinim ostacima, gdje ne bi bio ustanovio pene­traciju horijalnih resica čak duboko i u krvne sudove uterusa. Sve nam to u dovoljnoj mjeri objašnjava, apstrahirajući od heterotopija kod t. zv. destruira- jućih mola, pojavu embolija i metastaza, kod molâ. Nuzgredice treba spomenuti i tu činjenicu, da su kod mole hidat. folikularni i hormon pred. režnja hipofize u znatnoj mjeri povećani, te se toj pojavi sa strane mnogih poklanjala osobita pažnja. Držalo se, da ti kvantitativno umnoženi hormoni izazivaju hipere- mezu kao i druga razna oboljenja u nošenju. Među­tim, kako smo to već prije spomenuli, dosadašnja ispitivanja u tom pogledu nisu dovoljna da bi se mogla upotrebiti za razjašnjenje tih abnormalnih po­java trudnoće. Vjerojatnije nam izgleda činjenica, da u majčin krvotok putem placente ulaze za vrijeme čitavog trajanja trudnoće raspali produkti bjelanče­vine, koji djeluju podražajno na majčin organizam. Time se proizvodi senzibilizacija organizma, kako to mnogobrojni istraživaoci misle. Prema tome treba te produkte bjelančevine promatrati kao antigene, koji su u stanju da izazovu u organizmu kod stalnih okol­nosti promjene u raznim organima, čiji je substrat jedno patološko stanje. Kod mole hidatidoze je priliv takovih produkata u majčin krvotok u znatnoj mjeri umnožen. Što pak u svim slučajevima mole hidati­doze, kao i općenito kod trudnoće, ne dolazi do istih kliničkih promjena, to treba pripisati različnoj otpor­nosti pojedinih organizama. S istih razloga ne po­javljuje se kod svih trudnih žena hiperemeza, iako se kod svih vjerojatno odigravaju isti procesi. Na isti način shvaćamo i pojavu alergije kod djelovanja istog alergena na razne individue, pri čemu poneki orga­nizam oboli od alergije, a drugi pak ne. Alergizacija zavisi, kako U r b a c h kaže, od raznih predisponira- jućih momenata, kao lezije kože i sluznice, meceracije od znoja, insolacije, traume, kronične upale, infekcije, te o utjecaju endokrinih žlijezda i psihe, kao i od alergena, koji djeluju kako prema jačini koncentra­cije, mogućnosti resorpcije, tako i prema trajanju djelovanja, načinu aplikacije i veličini plohe djelo­vanja.

Upotrebljavajući pepton u intrakutanim injekci­jama vršili smo na taj način desenzibilizaciju orga­nizma protiv djelovanju bjelančevinastih produkata placente i fetusa. Pepton Witte pretstavlja naime spoj raznih albumoza i peptona, te se dobiva umjet­nom rastvorbom iz mesa ili druge bjelančevine, na koje djeluju solna kis. i pankreatin. Po U r b a c h u uporaba peptona kod liječenja alergičnih stanja pret­stavlja vrstu metaspecifične desenzibilizacije, koja izaziva u krvi stvaranje specifičnih antitjleesa, od­nosno ih umnožava. Tim se sprečava razvijanje u tjelesnim stanicama antigen — antitijelo reakcije. A u l d i Dal e drže, da pepton izaziva u tjelesnim stanicama neku supstancu, koja je u stanju da u krvi neutralizira antigene, a L ö w e n s t e i n objašnjava učinak peptona apsorpcijom komplementa.

Upotrebom peptona kod liječenja hiperemeze ne radi se o nikakvim slučajnostima, već o kauzalnom liječenju alergičnog stanja. Kao potvrdu toga nazi- ranja mislimo da možemo upotrebiti u prvom redu pojavu tranzitornog edema oko mjesta injekcije, te naročito pojavu nekroze kože, koju smo u mnogim

slučajevima imali priliku primijetiti i koja je obično nastupala 8— 10 dana nakon izvršene injekcije. U tome mi naziremo pojavu lokalne anafilaksije t. zv. A r th u s o v fenomen, koji nastaje kao lokalna re­akcija organizma na uštrcane tvari. A r t h u s -o v fenomen dosta se često primjećuje, kako je poznato, poslije injekcije seruma.

Što nam je u slučaju mole hidatidoze izostao uspjeh nakon upotrebe peptona, mišljenja smo, da taj neuspjeh treba pripisati osobitosti same mole, koja je deleterno djelovala na organizam žene. Preko­mjernim prisustvom rastvornih produkata bjelanče­vine u tijelu majčinom bio je organizam vjerojatno u tolikoj mjeri prenatrpan, da je izostala svaka otporna reakcija, koja bi bila u stanju stvarati protutvari, ili je produkcija antitijela bila nedovoljna da savlada i paralizira veliku množinu antigena. Prema tome radilo se u spomenutom slučaju o anergičnom ili hipo- ergičnom stanju organizma, te je zbog toga i izostala uobičajena reakcija kože i potkožnog tkiva, koju su P a s t e u r V a l l e r y - R a d o t i B l a m a n t i e r redovito opažali kod raznih alergičnih oboljenja, lije­čenih peptonom.

U najnovije vrijeme s raznih se strana — na temelju kliničkih i eksperimentalnih opažanja — graviditet dovodi u vezu s alergijom. Tako J e- g o r o w zastupa mišljenje, da se kod svake trudne žene razvija alergično stanje, koje ne prelazi granice fiziološkog, jer organizam u većini slučajeva već od prvih dana trudnoće reagira primarnim imunitetom. Tamo gdje je imunitet slab ili gdje potpuno fali, raz­vija se alergično stanje iz kojeg rezultiraju patološki simptomi graviditeta, kao hiperemeza, edemi, nefro- patije i eklampsija. Prema J e g o r o w u kod raz­vitka alergičnog stanja igra presudnu ulogu reakcija organizma na normalne produkte izmjene tvari sa strane normalnog fetusa i placente. To alergično stanje izazivaju kako primarni (produkti izmjene tvari fetusa i placente, bjelančevine, lipoidi i elektro­liti), tako i sekundarni alergeni (produkti koji nastaju kao rezultanta primarne alergije). Da kod intermedi- jarne izmjene tvari sa strane embrija, odnosno fetusa, nastaju posebne supstancije, protiv kojima organizam gravidne žene stvara protuotrove po uzoru anti- toksina, proizlazi iz Urb ach -ovih ispitivanja. U r - b a ch je naime ekstrakte embrija od cca 6 tjedana intrakutano injicirao u malim količinama od 0,1 ccm, te je ustanovio kod žena gravidnih u prvim mjese­cima jake lokalne reakcije, koje su u poodmaklim mjesecima trudnoće od VII— IX mjes. izostale ili su tek u neznatnoj mjeri bile primijećene. Ti eksperi­menti potvrđuju stanovište J e g o r o w a o relativ­nom, odnosno apsolutnom imunitetu za vrijeme gravi­diteta, kao i o potpunom pomanjkanju istog, zbog čega se pojavljuju i razvijaju bolesna patološka stanja. B e l i k o f f (cit. po Jegorow-u) je uštrcavanjem se­ruma eklamptičnih vidio pake alergične reakcije na koži eklamptičnih, a C a j k o w s k y i T u r e z k a j a su to isto postigli uštrcavanjem placentarnih dialisata razne koncentracije. R. K n e p p e r je pak istovre­menim i. v. i. intraperit. ubrizgavanjem konjskog seruma kao i subkutanim ubrizgavanjem hipofizina proizveo kod životinja, stanje slično eklampsiji.

Sva ta ispitivanja dovode nas bliže rješenju spo­menutih problema, iako su ona u znatnoj mjeri oteš- čana, jer po dosadašnjim istraživanjima nije još uspjelo izolirati alergene, kojim bi nam bilo omogu­ćeno izazvati kod posebnih okolnosti alergična stanja, a isto tako vršiti specifičnu dealergizaciju. Po miš

464

ljenju Urb ac h a radi se kod toga o t. zv. endogenim haptenima, koje do danas nije uspjelo izolirati. Hap- teni po U r b a c h u pretstavljaju vlastite supstancije tijela, koje imaju sposobnost da sa specifičnim anti- tjelesima reagiraju u smislu antigen-antitijela re­akcije, ali im manjka sposobnost da aktivno stvaraju antitjelesa.

Spomenemo li još uspješne rezultate postignute kod liječenja serumom gravidnih zdravih žena u slu­čajevima raznih dermatoza u graviditetu kao kod pruritusa, lichen urticatus, erythema i urtikarijalnih egzantema, za koje i L. S e itz dopušta mogućnost da su alergične naravi, to nam i to može da posluži, kako U r b a c h kaže, kao podloga alergične odnosno patergične naravi ovih promjena kože u graviditetu.

S ozbirom pak na samu bit hiperemeze smatramo važnim da navedemo činjenicu, da smo u mnogim slučajevima neposredno nakon evakuacije gravidnog uterusa mogli primijetiti naglu pojavu nevoljkosti i blju­vanja, što mi dovodimo u vezu sa naglom i obiinom invazijom placentame bjelančevine u majčin krvotok. Takva fudroajantna penetracija bjelančevine u majčin organizam po obilnosti unesenih produkata, kao i po veličini plohe djelovanja, pretstavlja odvijanje fizio­loških i patoloških procesa u jednom ubrzanom tempu, koji onemogućuje adaptaciju organizma na materiju peccans, te uslijed toga nenadanim podraži- vanjem nastupa efekt na postojećoj podražljivosti parasimpatikusa — povraćanje.

Na temelju tih iznesenih izlaganja nužno slijedi, da bi problem hiperemeze, kao i svih drugih pato­loških promjena u toku graviditeta, trebalo proma­trati pod vidom alergičnog oboljenja, koje nam po našem sudu jedino omogućuje pravilno shvaćanje tih patoloških pojava.

Uporaba različitih sredstava kod liječenja hipe­remeze i njihova uspješnost dovodi prividno do toga, da je oteščano kritično rasuđivanje, koji je pravi uzrok hiperemeze. Sva dosadašnja istraživanja kod hiperemeze treba podvrći novim ispitivanjima, jer smo mišljenja, da su ona bila izvedena parcijalno i da nijesu obuhvatila cijeli organizam zahvaćen pro­mjenama koje proističu uslijed i zbog graviditeta. Upravo iz tih parcijalnih kliničko-laboratorijskih ispi­tivanja, koja su se ograničila tek na pojedine organe i sisteme, proizašli su različiti nazori o biti hypere- mesis gravidarum, a koji se međusobno razilaze. Taj način ispitivanja ne može biti tačan, kao što nije tačan ni nazor onih, koji su uzrok prekomjernom po­dražaju vagusa, pa prema tome neposredni povod hiperemeze htjeli razjasniti psihičnim ili mehaničnim utjecajem na vegetativni sistem ili pak promije­njenom funkcijom hormona.

Bezuslovni slijed svih tih činjenica jest taj, da uzrok postanku hiperemeze treba tražiti u izmije­njenoj funkciji tjelesnih stanica u ženskom organizmu uslijed bjelančevinastih produkata, koji kroz krvotok podražuju tjelesne stanice. Kod prvih pojava hipe­remeze vjerojatno ne postoje nikakve morfološke patološko-anatomske, već jedino funkcionalne pro­mjene. Embrionalna odnosno fetalna bjelančevina, koja je po svojoj sastavini strana majčinom organizmu vrši, unesena u organizam, stalni podražaj u smislu alergena. Tim se organizam žene senzibilizira, te po­stoji mogućnost i vjerojatnost da u tijelu gravidne žene nastupi kod stalnih okolnosti antigen — anti­tijelo reeakcija u smislu alergije.

Ako je moguća pojava alergije kod dojenčeta,

pod koju M a y e r h o f e r ubraja pored ostalog ery­thema tox. neonat., pylorospasmus, melaena neonat, a koja po M a y e r h o f e r-u nastaje utjecajem bje­lančevine i raznih hormona majke na fetalni orga­nizam, to se nameće kao razložna dedukcija, da je i fetalni organizam, odnosno embrijo u stanju i mo­gućnosti da izazove isto tako i kod gravidne žene alergične pojave. Te se pojave prikazuju kod jednih u obliku hiperemeze, kod drugih u vidu raznih der- matopatija, hepatoholepatija ili t. zv. Seitz-ove endo- kloze.

Već sama činjenica, što se te patološke promjene tokom graviditeta ne pojavljuju jednako kod svih gravidnih žena, kao što se ni inače ne pojavljuje aler­gično stanje kod svih individua na koje djeluje isti antigen, kao na pr. bjelančevina jajeta, miris cvijeta i t. d., može nam per analogiam da posluži kao puto­kaz, gdje treba tražiti uzrok tim promjenama. Taj uzrok počiva vjerojatno u stanju stečene i izmije­njene preosjetljivosti organizma, koja nastaje u orga­nizmu djelovanjem antigena. Antigeni stvaraju speci­fična antitjelesa, pri čemu kod ponovnog donošenja istoga antigena organizam drukčije — većinom brže i jače — reagira nego prije. A b r i k o s o v kaže (cit. Jegorow), da alergične promjene u tkivu ne pret­stavljaju ništa posebno ni specifično. Temeljna oznaka alergije nije po J e g o r o w u bilo kakva morfološka promjena, već naprotiv brzina, kojom se proces razvija, kako to skoro redovno opažamo kod svih procesa za vrijeme trudnoće, od najobičnijih vegetativnih smetnja preko hiperemeze do eklamp- sije.

Ova naša razmatranja smatrali smo potrebnim da iznesemo na temelju povoljnog i uspješnog liječenja hiperemeze peptonom Witte, te je naše uvjerenje, da će ih buduća temeljita istraživanja potvrditi.

Promatranje raznih patoloških pojava u gravi- ditetu, posebno pak hiperemeze, pod vidom aler­gičnog stanja, omogućuje nam da najpravilnije uočimo bit i suštinu tih pojava i da prema tome protiv takvom stanju — alergoza — upotrebimo najsvrsishodniju terapiju — desenzibilizaciju odnosno desalergizaciju organizma.

Literatura.A n s e l m i n o : Über Störungen in der Funktion des

Hypophysenvorderlappens bei der Hyperemesis gravidarum. Arch. f. Gyn. B. 161. — W. B e r b l i n g e r , C. C l a u b e r g , E. J. K r a u s : Die Bedeutung der inneren Sekretion für die Frauenheilkunde, in Veit-Stoeckel, Handbuch d. Gyn. B. 9. — O' D. B r o w n e : Behandlung schwerer Hyperemesis gravi­darum mit Jejunostomie. Ref. Zbl. Gyn. No. 11/35. — H, v a n d e r H o e v e n : Man kann der Schwangerschaftsintoxikation ganz Vorbeugen? Ref. Zbl. Gyn. No. 36/33. — B. J e g o r o w : Ist die Eklampsie eine allergische Erkrankung? Zbl. Gyn. No. 48/34. — B. J e g o r o w : Die allergische Theorie der Schwan­genschaftstoxikosen. Zbl. Gyn. No. 8/35. — B. J e g o r o w : Die Gesetze der Allergie und Schwangerschaft. Zbl. Gyn. No. 25/35. — R. L e v e n : Cura di vomiti della gravidanza. Monde medical No. 184/36. — R. M e y e r : Die Pathologie der Mola hydat, im Veit-Stoeckel; Hb. d. Gyn. B. 6., T. 1. — P h i l i p p : Ein neuer Fundort für das C. lut. Hormon. Arch. Gyn. B. 161. — K j. v. O e t t i n g e n : Zur Genese der Schwangerschafts­toxikosen. Zbl. Gyn. No. 43/34. -—- L. S e i t z : Die Schwan­gerschaftstoxikosen und Dyskrasien, in Halban-Seitz: Biolu. Path. d. Wjeibes B. 7 T. 1. — L. Š o l a l , J. D a l s a c e , C. S o l a l : Vomissements gravidiques. Gyn. Obst. No 1. T. 18, — R. S c h r ö d e r : Der mensuelle Ganitalzyklus des W eibes u. seine Störungen. In Veit Stoeckel: Hb. d. Gyn. B. 1, H. 2. — S c h u l z e - R h o n h o f : Zur Genese der Hyperemesis gra­vidarum. Ref. Zbl. Gyn. No. 48/34. — T r i l l a t e t D u b o i s : Vomissements incoercibles de la grossesse. Bltin. Soc. Obst. Gyn. No. 4/32. — E. U r b a c h : Klinik und Therapie der allergischen Krankheiten, W . Maudrich 1935, — R. K n e p p e r : Allergie und Eklampsie Ref. Zbl. Gyn. No. 22/35.

465

O R I G I N A L U A.Iz Univerzitetske ortopedske klinike Zagreb. (Upravnik prol. Božidar Špišić.)

Naše liječenje kontraktura i ankiloza kod tuberkuloze koljena.Prof. dr. Božidar Š p i š i ć .

Na ortopedskoj klinici, koja je provizorno smje­štena u zgradi pedijatričke klinike na Salati (25— 30 kreveta), bilo je u ovih 6 god. što postoji klinika, lije­čeno 370 slučajeva tuberkuloze kosti i zglobova. Od toga broja otpada na koljeno 101, dakle gotovo trećina svih slučajeva. Naši su bolesnici većim dijelom djeca. Odjel za odrasle tako je malen, da se o njemu kao o posebnom odjelu ne može ni govoriti. Zato od broja bolesnih tuberkuloznih koljena otpada na djecu 92, i to na mušku 45, na žensku 47. Broj odraslih pacije­nata iznosi 9.

Bolesnici dolaze većinom s kontrakturom, a nekoji s ankilozom koljena. To je razumljivo, ako imamo na umu, da tuberkulozni zglobni procesi dovode uvijek do t. zv. artrogenih kontraktura, koje s vremenom prelaze u fibroznu ili osarnu ankilozu.

Bolesnik zauzima reflektorno onaj položaj, koji je upaljenom zglobu najugodniji i koji mu najmanje smeta. Mišice su kod toga najmanje napete, a zglobni su dijelovi u sasma lakom doticaju. Taj patognomski položaj čuva bolesnika od bolova- Bolesnik nastoji, kako bi u tom položaju zadržao zglob što dulje. Kod toga se zglob u koljenu ne samo savija nego i polako okreće na van. Mišići sve više slabe, a naročito oni, koji opskrbljuju zglob. Nastaje atrofija i fibrozna degeneracija mišićnog zglobnog aparata. Na taj način nastaju ne samo okorjele fleksione kontrakture u tuberkuloznom koljenu, nego i teške deformacije u smislu valgusa i subluksacije.

Kontrakture-

Kako liječimo kontrakture tuberkuloznih koljena? U prvome redu nama je uvijek pred očima sama bolest. Ona je važnija od kontrakture, koja nije ništa drugo nego reakcija na tuberkuloznu upalu. Ta je reakcija u mnogim slučajevima znak poboljšanja tuberkuloznog procesa.

Mir i voljkost patognomskog položaja povoljno djeluje na tok bolesti. Prema tome određujemo i naše liječenje. To znači, da mi kod ispravljanja tuberku­loznih kontraktura u svakom slučaju moramo biti vrlo oprezni. Ispravljajući kontrakturu otstranjujemo često puta baš ono, što je nastalo da pospješi patološko — regresioni proces u tuberkuloznom zglobu-

Ovakove su se kontrakture znale prije ispravljati u narkozi t. zv. forsiranim redresmanom. Kod toga zahvata fleksiona se kontraktura doduše odmah ispra­vila, ali se događalo, da su se silom ozlijedila zglobna tjelešca i time se sama bolest bacila natrag nanovo u fazu bacilarne invazije. Na taj način bio je organizam prisiljen, da ponovno uđe sa svojim obrambenim sred­stvima u borbu sa probuđenim tuberkuloznim bacilom. Mi smo stoga već prije dvadeset i više godina prepo­ručili kod fleksije tuberkuloznog koljena laku eksten­ziju i nismo se služili forsiranim redresmanom.

U iznimnim slučajevima, gdje nije bilo moguće učiniti iz bilo kojih razloga ekstenzioni povoj, pristu­pali smo (što danas više ne činimo) vrlo oprezno redresmanu i to samo kod onih slučajeva, koji su bili u fazi sigurne reparacije i kod kojih je opće i lokalno stanje dozvoljavalo ovakovu opreznu manuelnu ko­

rekciju. To smo činili uvijek bez narkoze i nastojali da bolesnik kod toga ima što manje bolova. Taj po­stupak bio nam je sigurniji i čuvao je zglobna tjelešca od većeg oštećenja. Korigirani položaj fiksirali smo odmah ortopedskim sadrenim povojem od pojasa do prstiju. Često smo morali ovakav zahvat i dva i tri puta učiniti, jer se nismo usudili ispraviti kontrakturu u jednoj etapi. Potpunu korekciju fleksije nismo nikad forsirali, nego smo prakticirali naše t. zv. k o m b i- n a t o r n o l i j e č e n j e . (Špišić II. Jugoslovenski kongres za operativnu medicinu, Zagreb 1921.) Pod našim kombinatornim liječenjem razumiievamo ovo: Oprezno i postepeno ispravljanje tbc. kontraktura. Izbjegavanje svakog većeg inzulta. Zadržavanje sta­novitog grada fleksije i onda u stadiju reparacije para- artikularnom osteotomijom korigirati potpuno defor­maciju. (Špišić: O našem liječenju kirurško-ortoped- ske tuberkuloze. Spomenica ortopedskog zavoda u Zagrebu. 1915.— 1925.).

Nas dakle ne smeta stanovita fleksija patognom­skog položaja. Ona nam štaviše često dobro dolazi. Mi smo imali prilike na našim bolesnicima proma­trati, kako stavljanjem sadrenog povoja u patognom- skom položaju požurujemo tempo reparacione faze i time skraćujemo vrijeme bolesti.

Ovaj način primjenjivanja sadrenih povoja vri­jedi osobito za slučajeve sa tuberkuloznim apscesima i fistulama, koje se u sadrenom povoju, s prozorči- ćima, lakše suše i brže zatvaraju. Kod onih slučajeva, gdje uz fleksiju dolazi još do deformacije još kom­plicirane s komponentom subluksacije, ne preostaje nam eo ipso ništa drugo nego primijeniti sadreni povoj i time staviti zglob u stanje potpunog mira. Pot­puni mir je jedan od glavnih postulata za izlječenje tuberkuloznih zglobova. I k a k o mi i s p r a v n i m o r t o p e d s k i m s a d r e n i m p o v o j e m p o s t i - z a v a m o a p s o l u t n i m i r i p o t p u n o o d t e - r e ć e n j e z g l o b a , d r ž i m o s a d r e n i p o v o j s u v e r e n i m s r e d s t v o m u t e r a p i j i t u ­b e r k u l o z e z g l o b o v a .

U kratko, mi zabacujemo svaki nasilni terapeutski akt u tuberkuloznom zglobu. Mi stavljamo pomoću sadrenog povoja zglob u potpuno stanje mira i čekamo vrijeme, kada ćemo paraartikularnom osteotomi­jom smjeti posve otstraniti deformaciju. To vrijedi osobito za one slučajeve, koji su udruženi s kompo­nentom subluksacije i valgusa. Kod ovakovih defor­macija silovito je ispravljanje opasno, jer postoji opasnost potpune luksacije.

M o m s e n o v a » q u e n g e l m e t o d a « . Iz na­ših se statističkih podataka razabire, da u našem lije­čenju kontraktura i ankiloza koljena dominira kombi­natorna nota- Od 101 slučaj kontraktura i ankiloza koljena 56 ih je liječeno quenglom, kod 32 učinjena je paraartikularna osteotomija, kod 3 slučaja resek­cija i kod jednog slučaja arthroplastika. Operacije su se prema tome u glavnom izvodile izvan tuberkuloznog ognjišta, u vrijeme kad se je sa vjerojatnom sigur­nošću moglo misliti, da operativni zahvat neće ići na štetu reparacija, koje sebi sâm organizam stvara protiv bolesti. O v o n a š e s t a n o v i š t e u t e r a ­p i j i k o n t r a k t u r a o l a k š a n o j e u v e l i k e

466

u v o đ e n j e m M o m s e n o v e » q u e n g e l m e - to d e « u l i j e č e n j u k o n t r a k t u r a z g l o ­b o v a . To treba dvostruko podvući. Ta se metoda ne može dovoljno pohvaliti. Tom metodom možemo ispraviti na najjednostavniji, a uz to na najsigurniji način, gotovo svaku kontrakturu koljena.

što bolesnik može i sam bez bolova učiniti. Kod toga je zglob, što je osobito važno naročito za tuberkulozne zglobove, u potpunom stanju mira, dok je sila u ko­nopcima tako malena, da je bolesnik jedva zamje­ćuje. Ova sila tako je malena, da ne izaziva u zglobu nikakovih reflektornih kontrakcija, koje su uvijek naj-

Mo m s en, kao asistent Biesalski-jev u zavodu za sakatu djecu u Berlin-Dahlemu, gledajući dnevno u svojoj ortopedskoj praksi, kako djelovanje i naj­manjih sila uzrokuje najteže kontrakture, upotrebio je ove male sile u obrnutom smislu, da s njima kori­gira kontrakturu. U tu svrhu konstruirao je t. zv. »quengel«. Dvostruki konopac ide od jednog do dru­gog predmeta, koji stoje u nekoj udaljenosti. Ta se udaljenost umanjuje pomoću jedne daščice nateza­njem konopca, po prilici onako kako to pilar čini kad napinje svoju pilu. Dva sadrena povoja, koja su spo­jena sa dva šarnira, vežu se sa dva konopca, kako to slika br. 1., pokazuje. Konopci se u početku mini­malno napnu, to napinjanje biva svakim danom veće,

SI. 3.

veća zapreka uspješnom ispravljanju kontrakture. Ova sila ne draži ni najmanje bolesni zglob, a ipak ga sigurno ispravlja. Kod toga je glavno, da je sila, iako malena, konstantna, kako je to lijepo obrazložio

467

u svojoj radnji medicinar W . G. Lange » Ü b e r f u n k t i o n e l l e A n p a s s u n g , i h r e G r e n ­z e n, i h r e G e s e t z e i n i h r e B e d e u t u n g f ü r d i e H e i l k u n d e . «

Otkad imamo »quengel« liječimo uspješno svaku kontrakturu. On pruža koljeno postepeno, polako i sigurno. Koliko je kod kontrakture prezentirana i subluksacija i nju možemo kod quengla uzeti u obzir.

Ovaj način terapije tako je jednostavan, da se može provesti i ambulantno. Dokaz za to služi bo­lesnik koji je došao u našu ambulantu s teškom kon- trakturom u koljenu tuberkulozne naravi. Kako je ta kontraktura kroz nekoliko godina trajala i on s njome kroz to vrijeme kako tako pomoću štake hramao, razvio se sekundarno težak pes equinus. Roditelji nisu mogli nikako bolesnika dati na liječenje na kliniku, pa nam stoga nije ništa drugo preostalo, nego da mu stavimo ambulantno quengel (slika br. 2). On je kod kuće na selu na svoj quengel pazio i sam s njime baratao. Nakon 4 tjedna povratio se u našu ambulantu sa gotovo ispruženim koljenom. Mi smo dalje na sličan način kod istog bolesnika ambulantno ispravili i pes equinus pomoću Pitzenovog sadrenog oovoja (slike br. 3 i 4) kojega je moj asistent dr. M a n z o n i opisao u Liječ. Vjesniku br. 5. god. 1934. Kako vidimo te konzervativne metode mogu se kod razumnih bolesnika provesti i ambulantno.

Potpuno ispruženje flektiranog koljena nismo forsirali ni kod ispravljanja sa quenglom. Naročito ne kod onih bolesnika, gdje je bila nazočna kompo­nenta valgusa i subluksacije. I ovu metodu quenglom prilagodili smo našem gore označenom kombinator- nom liječenju, kojim preostatak fleksije kao i kompo­nentu valgusa ispravljamo naknadno paraartiku- larnom osteotomijom.

Paraartikularna osteotomija.

Paraartikularna osteotomija, kao operativni za­hvat izvan patološkog područja, jedini je način, kojim možemo deformaciju tuberkuloznog koljena ispraviti bez opasnosti recidiva.

O i l i e r je bio prvi, koji je kod fleksione kon­trakture koljena izveo suprakondilarno osteotomiju.

L a n g e je prije 30 godina, još za vrijeme mog službovanja u Münchenu, ispravljao ne samo tuberku­lozne, nego i traumatske i poliomijelitične kontrak­ture koljena suprakondilarnom osteotomijom. I mi ispravljamo paraartikularnim osteotomijama kontrak­ture koljena. Kod lakih slučajeva pravimo osteoto­miju u ravnoj liniji, kod težih se služimo klinastom osteotomijom.

Osteotomiji dodajemo kod dugotrajnih kontrak­tura, gdje su mišići skraćeni, još i t e n o t o m iju . Naravno, da kod tenotomije treba biti vrlo oprezan, jer nakon osteotomije i tenotomije dolaze krvni su­dovi i živci kod korekcije naglo u vrlo napeto stanje. Ovu napetost po koji puta ne mogu ovi mekani dije­lovi podnijeti, a naročito živac peroneus, koji vrlo često reagira kljenuti. Zbog te osjetljivosti živca peroneusa, otklanjaju L a n g e i D r e h m a n n iz principa tenotomiju flektora. Oni navode kao moguću posljedicu nagle korekcije ne samo paralizu pero­neusa, nego i gangrenu potkoljenice. (Die paraarticu- läre Korrektur winkliger Knieankylosen. Zeit. f. orthop. Chirurgie Bd. 25, 1910.)

Na Lorenzovoj klinici pravi se naprotiv i prelimi­narna tenotomija, koju je osobito preporučivao W e r n d o r f . (Über die blutige Behandlung hoch­

gradiger Kniegelenksverkrümmungen. Zeitsch. f. orth. Chir. Bd. 19. H. 1— 2, 1907.)

Na našoj klinici činimo tenotomiju tamo, gdje to zahtijevaju skraćeni mišići i tetive, koje nam bez tenotomije onemogućuju tačnu adaptaciju fragmenata osteotomirane kosti. Da izbjegnemo svakoj opasnosti sa strane živaca i krvnih sudova, mi, nakon teno­tomije i osteotomije kod teških kontraktura, a to znači kod fleksije sa pravim ili šiljastim kutom, ne ispravljamo fleksiju odjedanput, nego ostavljamo jedan stepen fleksije, koja ne napinje u tolikoj mjeri mekane dijelove, a omogućuje tačnu adaptaciju frag­menata. Poslije nekog vremena, kad su se mekani dijelovi prilagodili ovom novom korekcionom polo­žaju i kad se je kalus već donekle razvio te slijepio oba fragmenta, pristupamo daljnjoj korekciji. Dok još nismo poznavali u terapiji kontraktura koljena spomenuti quengel bili smo prisiljeni korigirati jače izraženu kontrakturu u dva maha. To smo učinili tako, da smo prvi puta ugipsali ekstremitet u djelo­mično ispravljenom položaju, poslije 14 dana, kad je kalus već dovoljno obuhvatio oba kraja osteotomi­rane kosti, korigirali smo ponovno u narkozi fleksiju. Danas nam nije više potreban taj dvostruki zahvat. Danas činimo to na najjednostavniji način pomoću quengla i to tako, da prilikom sadrenja nakon ope­racije pričvrstimo quengel i nastavimo postepeno pružanjem koljena b e z b o l o v a . Ovim načinom korekcije služe se u posljednje vrijeme i amerikanski ortopedi. (A. W h i t m a n : A new method of osteo­tomy for the correction of. long standing bone defor­mity at the knee. Bone & Joint Surg. Vo. XVI. No. 1.1934. p p 155.)

Paraartikularna osteotomija ne tangira nikako zglob koljena. Funkcija zgloba ostaje sačuvana i ostaje onakovom kakova je bila prije operacije. Šta­više funkcija se zgloba, koji dolazi nakon korekcije u povoljnije statičke i dinamičke prilike, još i po­boljšava. To se poboljšavanje još više očituje za vrijeme naknadnog ortopedskog liječenja. Naknadno je liječenje vrlo potrebno ponajviše zbog toga, da se prepriječe recidivi, koji u pojedinim slučajevima mogu nastati.

Ankiloze.

Kod osarnih ankiloza otpada, naravno, liječenje quenglom. Tu pristupamo odmah osteotomiji. Da li se služimo linearnom ili klinastom osteotomijom, ovisi o fleksionom kutu kontrakture i o stepenu valgusa. Ako je kut manji od 90° činimo klinastu osteotomiju. S c h anz je stavio indikaciju za linearnu osteotomiju kod kontraktura pod kutem od 135 — 90°. On u teškim slučajevima siječe osim femura i tibiju. Isto to preporučuje i K o f m a n n u Odesi. ( S c h a n z : Über paraartikuläre Korrektur von Kniegelenkesde­formitäten. Zeitsch. f. orth. Chir. Bd. 24, 1909. — K o f m a n n , S. und Tarlo, R. Über die aktive Rich­tung in der Therapie der Knochentuberkulose. Zschr.f. orth. Chir. Bd. 62, 1935. S. 415.)

Mi nismo nikada došli u priliku da osteotomi- ramo i tibiju, jer nam i veći kut ne pravi poteškoća, naročito danas kad nam u terapiji daljnjeg isprav­ljanja fleksije dolazi u pomoć quengel.

Artrodeza.

Ako je deformacija koljena (fleksija, subluksa­cija, valgus) osobito teška, a opće kao i lokalno stanje bolesnika naprotiv vrlo povoljno, i ako je repara-

468

ciona faza prošla, onda možemo kod pojedinih slu­čajeva i kod djece ispraviti deformaciju operacijom, koja, da tako kažem, sliči artrodezi.

Operacioni zahvat u predjelu zgloba treba da bude što manji i jednostavniji. Od zglobnog tkiva treba oduzeti što manje i samo toliko, koliko je po­trebno za korekciju. Potpuna korekcija i ovdje nije potrebna, jer je možemo postići naknadno quenglom.

Artroplastika.

Još nekoliko riječi o mobilizaciji ankiloziranog tuberkuloznog koljena.

U pismu kojeg mi je uputio prije 10 god. kao prilog mojoj spomenici ortop. zavoda, moj uvaženi učitelj, otac njemačke ortopedije prof. A . L o r e n z , izjasnio se je najenergičnije protiv svakog pokusa mobilizacije zgloba, ako se radi o izliječenoj tuber­kulozi. Ovo njegovo mišljenje dijele mnogi ortopedi. A i mi smo se držali toga pravila, da ne treba činiti operativne zahvate artroplastične prirode kod anki­loze zglobova nakon tuberkuloze.

u ankilozirani predjel zgloba, odlučili smo se, zbog potpune ankiloze drugoga koljena, na artroplastiku.

Mi smo nakon izvjesnog vremena kod ovog bo­lesnika mobilizirali i drugo koljeno. Mogu ujedno da naglasim, da je stanje ovog bolesnika danas nakon 8 godina vrlo povoljno, o čemu me izvještava sâm bolesnik pismom od 11. februara 1936. Važno je spo­menuti, da je kod toga bolesnika koljeno, koje je bilo

ankilozirano u pruženom položaju, postalo artropla- stikom gibljivo i danas je još gibljivo, od 55— 60°. dok je ono u fleksionom položaju s vremenom postalo i ostalo ukočeno u pruženom položaju. Iz toga se jasno vidi, kako je za trajan uspjeh artroplastičnog zahvata neophodno potrebno, da su mišićne snage već prije operacije barem donekle sačuvane. Kod onog koljena, koje je još od djetinjstva bilo ankilozirano u fleksiji bili su zglobni mišići posve atrofični, dok su oni mišići na pruženom koljenu, o koje se je bolesnik barem donekle upirao, zadržali stanovitu, iako ma­lenu, životnu snagu. Zato je kod ovog potonjeg ko­ljena gibljivost ostala trajna.

Kod drugog slučaja radilo se o jednoj 22 god. bolesnici sa ankiloziranim i deformiranim koljenom u smislu fleksije, vanjske rotacije i subluksacije, sa osobito izraženom komponentom valgusa (Slika br. 5). Davno izliječena tuberkuloza ,dakle ankiloza u pot-

Sl. 5.

Ali baš zato, jer je to pravilo, možemo doći u priliku, da načinimo iznimku. Naravno, da su ovakove iznimke vrlo rijetke. Tako smo mi u posljednjih 15 god. imali prilike kod našeg bolničkog i kliničkog materijala (300) samo dvaput staviti indikaciju za mobilizaciju zgloba. Kod prvog slučaja radilo se o jednom nešto preko 20 god. mladiću, koji je imao oba koljena ankilozirana. Kod toga bolesnika i onako već teško stanje bilo je još uvećano time, što je jedno koljeno bilo ankilozirano u pruženom položaju, dok je drugo bilo savijeno pod kutem od 85— 90°. Ovaj bo­lesnik nije bez štaka mogao ni hodati ni stajati.Dakle stanje, koje je bolesnika činilo potpunim boga­ljem i koje on sâm nije mogao ni htio podnositi. Zato smo bili primorani kod ovog bolesnika u prvome redu pružiti koljeno, koje je bilo u fleksiji. A kad smo to koljeno već i onako morali pružiti i tako ući dlijetom si. 7.

469

punom smislu riječi (Rentg. slika br. 6), dobro opće stanje bolesnice, kao i njena čvrsta volja, uz saču­vanu, iako smanjenu snagu ekstenzornih mišićnih grupa, ponukale su nas na artroplastiku. I ovaj mobi- lizacioni zahvat završio je potpunim uspjehom (Rentg. slika br. 7). Nakon 1 god. i 6 mj. kod nje je hod go­tovo normalan, a gibljivost u koljenu moguća oko 55— 60" (Slika br. 8).

Vidimo dakle, da kod ispravne indikacije i bez- prijekorne tehnike možemo i kod ankiloze koljena nakon tuberkuloze očekivati od artroplastike dobre uspjehe. Kad velim ispravna indikacija, onda mislim na one smjernice, kojih se moramo strogo držati prije nego se odlučimo na kakav mobilizacioni zahvat. To su smjernice, koje su već ranije utvrdili zaslužni kirurzi i ortopedi kao P a y e r , L e x e r , P u t t i , W i t e k i drugi. Svi ovi, kao i njihovi nasljednici, mišljenja su, da indikaciono područje kod mobiliza­cije zgloba treba što više suziti.

Mi se držimo ovih uslova:1) Ankiloza treba da je sigurno utvrđena, t. j. da

je femur sa tibijom potpuno srašten,2) Infiamatorni proces nedvojbeno završen. Taj

može da potraje 5— 6 i više godina. Da se to vjero­jatnom sigurnošću ustanovi, podvrgavamo ukočeni zglob prije operacije fizikalnom liječenju (vrući zrak, dijatermija, solux). Na taj način moći ćemo uzbuditi eventualni latentni proces i pravovremeno odustati od operacije.

3) Predoperativno liječenje treba tačno i sa- vjesno provesti. Naročito ne zaboraviti na t. zv. iner- vacione vježbe sa zglobnim pružačima, jer su dobre mišice »conditio sine qua non« za uspjeh artro­plastike.

4) Rast kosti mora da je završen, jer tamo gdje su epifizarne zone još otvorene, mogle bi se one ope­racijom ozlijediti i rezultat operativnog zahvata do­vesti u pitanje.

5) Deformacija mora biti takove naravi, da para- artikulamom osteotomijom ne možemo očekivati po­voljni kozmetički ni funkcionalni uspjeh,

6) Funkcionalna sposobnost mobiliziranog ko­ljena treba da bude jednaka funkcionalnoj sposob­nosti ankiloziranog koljena. Ovdje dolazi socijalni mo- menat do izražaja, koji govori za operaciju ili protiv nje. Seljaka ili radnika, koji sa svojim ukočenim zglobom može obavljati svoj posao, nećemo operirati, jer je veliko pitanje, da li bi on taj teški posao mogao obavljati sa mobiliziranim koljenom.

7) Uz ovaj socijalni momenat vrlo je važan i p s i h o l o š k i momenat. Prije nego se odlučimo na artroplastiku treba dobro poznavati samog bolesnika. Nervozna i histerična komponenta onemogućuje uspjeh i kod najbolje tehničke izradbe.

8) Postoperativno naknadno liječenje treba pro­vesti savjesno i tačno. Stoga nam mora bolesnik po­slije operacije stajati dovoljno vrijeme na raspola­ganju. Barem dva do tri mjeseca. Čvrsta volja se strane liječnika, još više sa strane samoga bolesnika, potrebna je kod provođenja naknadnog fizikalnog liječenja.

9) Ima slučajeva, gdje je operativni zahvat u zglobu eo ipso indiciran; ako nema protivnih razloga, može se učiniti odmah artroplastika.

Uvijek treba imati na umu, da mi operacijom ne želimo postići samo mogućnost gibanja u zglobu, nego sposobnost podnošenja tereta. Zato ne smije giblji­vost zgloba ići na štetu njegove statičke funkcionalne sposobnosti. Jer pravo veli prof. L o r e n z : »Što će mi koljeno s kojim dobro sjedim, a loše hodam«. Artrični bolovi, klimavost zgloba, abnormalno gi­banje koljena mogu biti posljedice, koje bolesnici podnose mnogo teže od ankiloze u pruženom po­ložaju.

Kod samog operativnog zahvata ima se štedjeti ekstenzioni zglobni aparat. To se po našem mnijenju postizava najbolje medijalnim rezom po Payeru.

Svi naši bolesnici dobivaju odmah poslije ope­racije sadreni povoj od pojasa do prstiju. Važno je spomenuti, da kod toga treba svratiti najveću pažnju na živac peroneus. Njegovo se područje ima već u operacionoj sobi osloboditi od svakog i najmanjeg pritiska.

Poslije sadrenog zavoja (4, 6 nedjelja) dobiva bolesnik ortopedski aparat, koji ima da nosi barem godinu dana. Time omogućujemo bolesniku hodanje već kratko vrijeme nakon operacije i osiguravamo uspjeh operacionog zahvata.

470

K A Z U I S T I K A .Iz kr. univ. očne klinike u Zagrebu, Upravnik prol. dr. A . Botteri.

P r i l o g i n t r a o k u l a r n o m c i s t i c e r k u s u .Dr. Andrija Š p a n i ć , klinički asistent, Zagreb.

Dne 7. VI. 1935. došao je na našu kliniku M. J.. 21 god. star, neoženjen, radnik. Obiteljska anamneza bez osobitosti. Do ove bolesti nije bio nikada bolestan. Prije 4 mjeseca po prilici primjetio je, da mu vid na lijevom oku počinje slabiti, a da posljednjih dana jedva razabira svijetlo na to oko, te je stoga došao na kliniku. Na desno oko vidi dobro.

S t a t u s p r a e s e n s : Po izgledu zdrav, sredn je razvijen i ugojen. Inače nalaz b. o. W asserm ann: negativan, Urin: b je ­lančevina (albumen) negativna, šećer (saccharum) negativan.

Desno oko: Vanjski nalaz kao i nalaz na očnoj pozadini bez patoloških promjena. Vid — 6°6 s - b 0.5 Dsf. 6/6.

Lijevo oko: Ne pokazuje vidljivih patoloških promjena, osim mutnina u staklovini i niže navedenog nalaza na pozadini. Na fundusu nalazi se veliko odljepljenje mrežnice, koje za­prtima sredinu i temporalnu polovicu donjeg dijela pozadine, dok njeni ostali dijelovi daju crvenkasto-blijedi refleks. M rež­nica je u centralnom području u širini od 3k> pp. odlijepljena, jako vaskularizirana i pigmentirana, te u toj regiji prominira 20 D. i čini dojam vaskularizirane tumorae mase. Ova masa zaprema područje žute pjege i papile vidnog živca. Tem po­ralno od nje po prilici 1 pp. udaljena, nalaze se tri intenzivno pigmentirana žarišta, od kojih imade svako promjer po prilici od 2/a p. p. Žile su u području odlijepljene mrežnice, i to naro­čito veme, jako proširene i vijugave. I kod duljeg promatranja odlijepljene mrežnice kao i vaskularizirane mase nalik na tumor ne može se primijetiti nikakovo micanje i gibanje.

D iaskleralnim prosv jetljivan jem stražnjeg tem poralnog d ijela očne jabučice pom oću Sachsove kao i Langeove sv jetiljke ne dob ije se crveni refleks.

Tonus u normalnim granicama.Zbog pozitivnog nalaza pomoću Sachsove i Langeove

svjetiljke, postojala je opravdana sumnja, da se radi o malignom tumoru, te zbog toga nijesmo aplicirali echinantigen po prof. dr. I. H, Botteriju u dijagnostičke svrhe, nego smo več dne12. VI. 1935. enukleirali lijevo oko.

Bulbus je fiksiran u O rthovoj tekućini, ispran u tekućoj vodi, te naknadno fiksiran u alkoholu, a zatim raspolovljen u horizontalnom m eridijanu tako, da je rez prolazio kroz sredinu rožn ice ,i papile vidnog živca. Ovaj poprečn i presjek učinjen je zato, da se dob ije patološk i preparat za zbirku u muzeju.

Nakon raspolovljeni a našla se u donjoj polovici očne jabučice u temporalaom dijelu između žilnice i odlijepljene mrežnice mjehurasta tvorba M., kojo j je u gornjem dijelu od­rezano stijenke u širini od 4X 6 mm. (Vidi sliku br. 1 M, T. i C.) Na dnu ovog mjehura vidi se bjelkasto-žućkasti skvrčeni cisticerkus C, koji imade promjer od 1.5X2.5 mm. Promjer cisti- cerkusovog mjehura iznosi u sredini 5.5X8.5 mm, a položen je tako, da se svojom duljom osovinom prostire 2 mm udaljeno od temporalnog dijela papile prema temporalnoj strani očne jabučice. Uz temporalnu stranu papile vezan je mjehur 2 mm dugačkom organiziranom eksudatnom masom, a prema temp. dijelu očne jabučice 6 mm dugačkom sličnom masom. Od­lijepljena je mrežnica ispred mjehura debela 1.5 mm. Gornja polovica očne jabučice stavljena je u celoidin, te je rezana u seriji.

SI. 1.

H i s t o l o š k i n a l a z :R ožn ica je u pod ručju limbusa u površnim slojevim a lako

lim focitarno infiltrirana. Ova je in filtracija u vezi s in filtracijom

prednjeg dijela bjeločnice i episkleralnog tkiva. U bjeločnici leži infiltracija uz krvne sudove. Zbog toga imade infiltracija već prema rezu kroz krvne sudove različit izgled, te je na nekim mjestima cirkumskriptna ,a na drugim više difuzna. Odgovara­jući području cilijarnog (zrakastog) tjelešca nalaze se pojed i­načne infiltracije duboko između bjeločničnih lamela, te sežu sve do cilijarnog tjelešca kao i u ligamentum pectinatum. Infil­tracije se sastoje većim dijelom iz limfocita, a samo se mjesti­mično može naći po koji mononuklearni leukocit ili eozi-nofilna stanica.

Šarenica je natopljena tekućim eksudatom i infiltrirana pojedinačnim limfocitima, a samo se gdjegdje nalazi po koja plazmatska stanica. Nadalje se vidi u šarenici priličan broj kromatofora, koje su nabubrene, a osim toga nalaze se po cijeloj šarenici u rijetkom eksudatu razasuta pigmentna zrnca, od kojih su mnogobrojna isprana. Cilijarno tjelešce pokazuje u nekoliko rezova nježnu cirkumskriptnu infiltraciju limfocitima.

Žilnica se sastoji iz mnogobrojnih što tanjih i što širih krvnih sudova, a u tkivu između njih nalazi se nešto tekućeg eksudata. Oko krvnih sudova postoji većim dijelom cirkum­skriptna, a također i difuzna infiltracija. Infiltracija se sastoji iz limfocita između kojih imade i po koja eozinofilna stanica. Kromatofore se nalaze u vrlo velikom broju. One su nabubrene, a njihov pigment je mjestimično ispran.

Mrežnica pokazuje u temporalnom dijelu odljepljenje, koje je prouzročio cisticerkus. Ovo se odljepljenje prostire od papile vidnog živca P. V. Ž. sve do ore serate O. S. (vidi si. br. 1), U nazalnom dijelu je mrežnica kod prepariranja umjetno odlijepljena. Mrežnica je u priključku na papilu i temporalno od nje upravo na mjestu ispred cisticerkusovog mjehura jako odebljana i naborana. Ovi nabori su međusobno slijepljeni po­moću eksudata, koji se nalazi u stadiju organiziranja, a većim dijelom se je već pretvorio u vezivno tkivo. U ovom dijelu je mrežnica infiltrirana i pretvorena u vezivno tkivo. Vanjski mrežnični slojevi, koji graniče s parazitom, pokazuju u većem dijelu svježe nekrotične promjene, te se od mrežničnih slojeva mogu mjestimično razabrati ostatci od zrnatih slojeva N. Z. S. i V. Z. S., kao i sloja čunjića i štapića (vidi sliku br. 2 N. Z. S. i V. Z. S.). Preostali veći dio mrežnice temporalne, kao i prednji dio nazalne polovice oka, pokazuje odljepljenje sloja čunjića i štapića od vanjske granične membrane, te je s ovom spojen samo na nekoliko mjesta pomoću vezivnih niti. Ovo je od­ljepljenje ispunjeno rijetkim eksudatom, koji se nalazi u stadiju organizacije. Inače se uz neke mrežnične žile nalazi cirkum­skriptna infiltracija limfocitima.

Ispred mrežnice proteže se čvrsta, vlaknasta membrana u obliku lijevka, koja se sastoji iz mnogobrojnih i gusto po­redanih vretenastih stanica. Ove stanice su u stražnje dvije trećine preretinalne membrane jako pigmentirane. Najinten­zivnije pigmentirane stanice nalaze se u membrani u području ispred odebljane mrežnice (vidi si. br. 2 P. S.). U tom području nalazi se ispred sloja gusto-poredanih i pigmentiranih vretena­stih stanica sloj, koji se sastoji iz mnogobrojnih novotvorenih

471

krvnih sudova N. K. S. i pojedinačnih vretenastih stanica (vidi si. br. 2 N. K. S.). Preretinalna membrana nalazi se ispred čitavog mrežničnog lijevka, te svojim prednjim krajem inzerira na oru seratu, a u području odebljane mrežnice spaja se s njenim vezivnim tkivom, pomoću eksudata i snopića vezivnog tkiva. Osim toga spojena je s kompaktnijim dijelovima staklo- vine, koji se protežu većim dijelom paralelno s mrežnićnim lijevkom.

U staklovini se vidi laka eksudacija s nježnim nitima poput paučine i pojedinačnim limfocitima, te lakim profuznim krvarenjima, naročito u stražnjim dijelovima.

Vidni je živac lako infiltriran limfocitima, a krvni sudovi su prošireni i puni.

U našem se dakle slučaju radi o cisticerkusu celuloze, koji je dospio u lijevo oko našega bolesnika. Cisticerkus je, kako je poznato, ličinka (proglotida) tenije solium, koja živi u ljudskom tankom crijevu, te predstavlja za nosioca kao i okolinu veliku opasnost. Jajašca tenije dođu bilo hranom ili pre­nosom pomoću onečišćenih ruku nosioca trakavice u usta i odatle u želudac, gdje se djelovanjem želu­čanog soka otopi njihova hitinska ovojnica, te se iz njih razviju i oslobode ličinke, koje imadu po 6 kukica. Osim toga mogu antiperistaltične kretnje prenijeti u želudac pioglotide, koje su se razvile u tankom crijevu. Ličinke se pomoću kukica provuku kroz želučanu sluznicu u limfne i krvne sudove, te kroz njih putuju i dolaze u desnu srčanu klijetku, a iz nje kroz mali u veliki krvni optok, te se konačno zaustavljaju u završnim mozgovnim, očnim, srčanim ili mišićnim krvnim sudovima.

Zaraza se pojavljuje najčešće uslijed toga, što ljudi jedu sirovo suho svinjsko meso. Osim svinjskim mesom prenosi se infekcija zamazanim rukama tiosioca trakavice kao i povrćem, koje je onečišćeno jajašcima tenije solium. Nadalje može kod povra­ćanja kao i pomicanja uslijed antiperistaltičkih kretnja doći do autoinfekcije. Konačno treba nagla­siti, da su osim svinje katkada prolazni nosioci tenije psi, majmuni, miševi, štakori, pa i ljudi itd.

Kod nas se upravo vrlo mnogo jede sirova šunka, pa nije nikakovo čudo, što se jamačno vrlo velik broj osoba inficira ovim parazitom, no do sada imade o tome na žalost malo podataka. Koliko mi je poznato, opisana su kod nas samo 4 slučaja. Od toga su na našoj klinici bila opažena dva slučaja na 16.000 kliničkih i ambulantnih bolesnika. Moj slučaj prido­lazi sada kao treći, te prema tome dolaze sada tri slučaja na 91.173 kliničkih i ambulantnih bolesnika. Međutim postoji velika vjerojatnost, da je postotak cisticerkusa kod nas znatno veći.

Premda nije poznat točan broj, ipak je već sada ustanovljeni postotak dosta velik, te treba da služi kao opomena onima, koji jedu sirovo svinjsko meso, koje nije pregledano iza klanja po nadzornim vlastima.

Ova se zaraza gotovo ne pojavljuje u krajevima, u kojima ljudi jedu samo dobro pečeno ili kuhano svinjsko meso ili ga uopće ne jedu. Tako je kod musli­mana i Židova ova zaraza skoro nepoznata baš zbog toga, što oni iz vjerskih razloga ne jedu svinjskog mesa.

Cisticerkus dolazi, kako se može razabrati iz literature, češće u lijevom nego u desnom oku. Uzrok za ovu lokalizaciju treba tražiti u hidrauličkim prili­kama, koje uvjetuju anatomski položaj krvnih sudova. Premda arteria anonima dextra leži bliže srcu, ipak imade arteria carotis communis sinistra zgodniji položaj s obzirom na mehaničke prilike, te prema tome parazit lakše uđe u nju.

Kada se parazit smjesti u oku, tada reagira

organizam na taj način, da oko njega tvori vezivnu čahuru. U toj čahuri parazit živi i kroz nju se vrši njegova mijena tvari. Sama čahura je infiltrirana eozinofilnim stanicama. U njoj se nalazi zamućena žućkasta tekućina, leukociti, eritrociti, masti i kristali holesterina.

Opasnost parazita za samo oko ne proizlazi od parazita kao stranog tijela, nego nastaje zbog nje­govog lokalnog toksičkog djelovanja. Osim lokalnog imade parazit i općenito toksičko djelovanje. Lokalno izazivaju njegovi toksini prije ili poslije tešku upalu, koja imade kod nekih slučajeva za posljedicu gubitak vida i atrofiju oka, a kod nekih pak uzrokuje tako žestoke bolove, da bolesnici najspremnije pristaju na enukleaciju. Općenito toksično djelovanje očituje se u povećanom broju eozinofilnih stanica i u lupanju srca, kako je to D e r k a č s naše klinike primijetio kod svog slučaja. Cisticerkus posjeduje i fermente. Ovi fermenti imadu sposobnost, da razaraju i probu- šuju membrane, koje se tvore oko njega. Na taj način tvori sebi prolaz za svoje ekskurzije.

U našem slučaju nastupila je infekcija navodno po prilici 4 mjeseca prije dolaska na kliniku. Ova činjenica je važna za razumijevanje anatomskih promjena, koje su se razvile djelovanjem parazita u oku. Iz literature se razabire, da se opisani ana­tomski nalazi ne podudaraju. Ovu razliku u nalazima možemo protumačiti jedino na taj način, da je tra­janje bolesti kod opisanih slučajeva bilo različito.

Što se tiče anatomskih promjena, to vidimo, da je u našem slučaju najteže pogođena mrežnica, koja je odlijepljena poput lijevka. Ona je ispred papile i temporalno od nje u duljini od 8 mm jako odebljana (1.5 mm), infiltrirana i naborana. Nabori su među­sobno slijepljeni organiziranim eksudatom. Osim toga nalazi se u odebljanoj mrežnici tekući eksudat, a vanjski slojevi, koji graniče s cisticerkusom, poka­zuju u većem dijelu svježe nekrotične promjene.

U šarenici, žilnici i vidnom živcu nalazi se malo tekućeg eksudata, laka infiltracija i nabubrene kromatofore.

U staklovini postoji laka eksudacija s nježnim nitima poput paučine i pojedinačnim limfocitima, te lakim profuznim krvarenjem, poglavito u stražnjim dijelovima.

Ispred mrežnice nalazi se čvrsta, vlaknasta prere­tinalna membrana, koja se sastoji iz mnogobrojnih i gusto poredanih vretenastih stanica. Ove stanice su u stražnje dvije trećine preretinalne membrane jako pigmentirane. Najintenzivnije pigmentirane stanice nalaze se u membrani u području ispred odebljane mrežnice. U tom području nalazi se ispred sloja gusto poredanih pigmentnih stanica sloj, koji se sastoji iz mnogobrojnih novotvorenih krvnih sudova.

Iz opisanog nalaza se vidi, da u našem slučaju postoji ispred mrežnice vrlo debela i neprozirna vlaknasta membrana s mnogobrojnim novotvorenim krvnim sudovima i jako pigmentiranim vretenastim stanicama, a sama mrežnica je jako odebljana. Zbog toga je jasno, da se klinički nije moglo vidjeti micanje i gibanje cisticerkusa, te da se je prosvjetljivanjem pomoću Sachsove i Langeove svjetiljke dobio pozi­tivni rezultat, što je dalo povoda za sumnju, da se radi o malignom tumoru.

Držim, da je ovo objelodanjenje opravdano s razloga: 1. što je za života nalaz po slici davao sumnju, da se radi o malignom tumoru, 2. što je osim patološko-anatomskog nalaza sâm makroskopsko-ana- tomski nalaz vrlo instruktivan i rijedak, 3. jer

472

smatram dužnošću, da se objelodani svaki pojedini slučaj radi statistike u našoj zemlji.

Najtoplije se zahvaljujem mnogouvaženom šefug. prof. dru. A . B o t t e r i-ju, što mi je odstupio ovaj slučaj.

Literatura,

A m s t i s l a v s k i j : Cysticercus im Gebiet der Maculalutea. Sovet. Vestn. Oftalm. 1. 1932. — B a r l e t t a ; Sopra un caso di Cysticercus cellulosae sotocongiutivale. Boll. ocul. 10.1931. — B a s s i n : Uspješno operiran cysticercus cellulosaeintraocularis, Liječnički Vjesnik 1928. S. 9. — B r u c k : Theaplicability of the Krunlein operation for the removal of cy ­sticercus of the posterior half of the eye. Arch. of. Ophthalm. 13. 1935. — C a r : Doprinos uspješnoj ekstrakciji subretinalnog cisticerkusa s histološkom slikom izvađenog parazita. Liječnički Vjesnik 1928. — s. 338 — C o c u z z a : So.pra un caso di cisti- cercosi riscontrata sulla paupebra superiore di un nomo adulto.

Lett. oft. 9. 1932. Č e r n išo w a: Zur pathologischen Anatomie des intraokularen Cystercercus Ruskij oftalmologičeskij Žurnal. Bd. 4. 1925. — D e r k a č : Anatomischer Beitrag zum intraoku­laren Cystercus. Z. f. A . Bd. 57. 1925. — Jess: Kurzes Hand­buch der Ophthalmologie (Sshieck-Brückner). Bd, V. str. 374. 1930. (literatura do 1929). —- K o s t i č : Un cas de cysticerque sousrétinien. Annales d'oculistdque. 1925. — K r a e m e r : Die tierierischen Schmarotzer des Auges. Handbuch Graefe SaemischII. Aufl. 1899. (literatura do 1898). — Le v i t s k i j: Ueber den Cysticercus intraocularis. Z. f. A. Bd. 86. S. 300. 1935. — M i c h a i l : La cystisercose oculaire en Roumanie. Ann.d’ocul. 172. 1935. — M o v š o v i ć : Schwierigkeiten bei der Diagnose des subconjunctivalen Cysticercus. Sovet. Vestn. Oftalm. 4. 1934. — T i t a : Su di un caso di cisticerco sotto- conginutivale. Boll, oculist. 13. 1934. — W e w e : Ein Fall von doppelseitigem Cysticercus intraocularis. Spontanheilung am rechten Auge. Heilung durch Galvanokauterisation am linken Auge. Kl. M. f. A. Bd. 87. 1931. — W i t t i c h : Ein Beitrag zur pathologischen Anatomie des intraokularen Zysticerkus. Kl. M. f. A. 1912.-II. S. 565.

Z A P R A K S U .

Iz neurološko-psihijatrijske klinike Univ. u Zagrebu. Upravnik: Prof. dr. R. Lopašić.

O glavobol j i usli jed suženja intrakranija lnoga prostora.Dr. B r e i t e n f e l d Josip, klinički asistent.

Sa simptomom glavobolje liječnik se neobično često susreće. Glavobolja može biti — kako znamo — izražaj različitih patoloških zbivanja, te mnogih etio- loških i patoplastičkih momenata, a pojavljuje se na raznovrsni način. Naročito je česta kronična glavo­bolja raznih oblika. Među njih spada i glavobolja, koja nastaje uslijed suženja intrakranijalnoga pro­stora. Zato će dobar dijagnostičar kod svake kro­nične glavobolje morati najprije pomisliti na taj pa- togenetski faktor, pa će opširnom anamnezom, toč­nim pregledom bolesnika, a ev. i daljnjim promatra­njem toka bolesti nastojati dijagnostički utvrditi, ne radi li se o kojem organskom oboljenju, koje ide sa povišenjem intrakranijalnoga pritiska. Jasno je, da liječnik opće prakse ili specijalista drugih struka ne će kod mnogih takovih slučajeva moći doći do konačnog kliničkog razjašnjenja, koje dosta često i neurologu pravi ozbiljnih poteškoća. To naravno za praktičara nikako ne umanjuje važnost poznavanja takovih oboljenja, jer će liječnik već samim naslući- vanjem da se možda radi o procesu, koji uzrokuje suženje intrakranijalnoga prostora, kao i upućiva­njem bolesnika na nadležno mjesto, učiniti ovomu prvu pravu, a moguće i najvažniju liječničku uslugu. Nadalje se bolesnici poslije kliničkog promatranja i specijalističkog liječenja često vraćaju pod pasku praktičnom liječniku, koji će voditi daljnje njihovo liječenje i biti ev. opet ponovna veza između boles­nika i kliničara.

Imajući na umu sve ovo, ovaj se rad obraća liječniku ne-neurologu iznoseći pred njega neke naj­važnije zasade moderne nauke i vlastitog kliničkog iskustva o oboljenjima, koja uzrokuju suženje intra­kranijalnoga prostora. Izlazna i glavna točka tih iz­voda jest simptom glavobolje, koja nije samo n a j ­č e š ć a i n a j v a ž n i j a zajednička manifestacija gotovo čitavog toka tih oboljenja, nego je ponajčešće i njihov n a j r a n i j i , a često kroz dugo vremena i j e d i n i očitiji znak postojanja tih, za individuum toliko ozbiljnih bolesti. Ako pak spomenemo da su uspjesi kliničke terapije kod tih oboljenja najbolji baš u početku njihovog toka (na pr. rana operacija itd.) naći ćemo i u tom dokaz, kako je ispravno pro­

matrati ta oboljenja sa stanovišta simptoma glavo­bolje. To vrijedi naročito za praktičnog liječnika, ko­jemu se u pretežnom broju slučajeva, a prvenstveno u početnom stadiju njihove bolesti, obraćaju ovi bo­lesnici.

Zajednički patogenetski momenat glavobolje kod sviju oboljenja, koja spadaju u ovu grupu i koja su najraznoličnije naravi, jest: povišenie intrakranijal­noga pritiska uslijed suženja intrakranijalnoga pro­stora. To suženje može nastati iz više razloga i na različit način. Najčešće nastaju uslijed povećanja intrakranijalnoga sadržaja i to zbog povećanja obuj­ma mozga uslijed kojeg ekspanzivnog procesa sa­moga mozga. Ovi procesi nisu uvijek tumorozno ekspanzivne prirode, nego mogu biti i upalno ekspan­zivne naravi, kao apsces, zatim guma, tuberkulom, kronične upale tvrde opne (pachymeningitis haemor- rhagica externa et interna). Zatim može zbog raznih razloga doći do difuznog ili više ograničenog pove­ćanja mozga uslijed edema ili nabubrelosti moždane supstancije, čime se naravno također podiže intra- kranijalni pritisak. Krvarenja u mozgu ili u opnama, kao na pr. epiduralni i subduralni hematomi, također djeluju ekspanzivno i podižu intrakranij alni pritisak. Isto čine i razna stanja, koja su posljedica smetnje produkcije, cirkulacije i resorpcije likvora i koja se nazivaju zajedničkim imenom hydrocephalia. Ako konačno spomenemo, da intrakranij alni pritisak po- visuju i razni paraziti mozga ,zatim veća arterijalna aneurizmata, te u posljednjoj liniji u izvjesnoj mjeri i svako upalno stanje mozga ili ovojnica mozga, tada smo istakli sve momente, koji povećavanjem intrakra­nijalnoga sadržaja podižu pritisak u kranijalnom pro­storu. No taj može biti povišen i time, da koštana ovojnica mozga, tj. kranium, postane pretijesna za odgovarajući, inače fiziološki, intrakranijalni sadržaj. Takova stanja nastaju na temelju oboljenja ili pore- metnje rasta kostiju kraniuma kao kod kranioste- noze, rahitide itd.

Kod svih spomenutih procesa, tj. kod onih, koji uzrokuju povećanje intrakranijalnoga sadržaja, kao i kod onih, koji suzuju kranium, postoji nerazmjer između intrakranijalnoga prostora i sadržaja, pa je

473

kod njih taj čisto mehanički momenat i razlog glavo­bolje. Mehanički momenat primarnoga procesa, koji suzuje intrakranijalni prostor, uzrokuje opet konse­kutivno druge razne sekundarne smetnje, koje same po sebi ponovno povećavaju primarno suženje. Medu te sekundarne smetnje ubrajamo poremetnje intra- kranijalne cirkulacije krvi i likvora, te takozvanu sekundarnu nabubrelost mozga. (Spomenuti su se­kundarni momenti po mišljenju nekih autora (S c h ü l - l er , H a r t m a n n ) često važniji patogenetski mome­nat tih teških glavobolja, nego i sâm primami pro­ces. Ako se pak primarni proces odigrava u kraniu- mu, koji je uslijed latentne lagane kraniostenoze već a priori pretijesan, bit će glavobolja u takovim slu­čajevima naročito teška i javit će se već u ranijim stadijima oboljenja. Mehanički momenat prostornog suženja izaziva bol prvenstveno zbog pritiska na re- ceptore bola u samomu mozgu i njegovim ovojnica­ma, te na receptore bola u pokosnici kraniuma. Dalj­nji patogenetski momenat jest draženje receptora bola u području šva, koji bivaju podraživani meha­ničkim momentom vlaka uslijed rastezanja šva. K o­načno može mehanički momenat pritiska kao i vlaka djelovati i na bazalne senzibilne cerebralne živce u smislu njihovoga podraživanja i tako time također izazvati bol.

No glavobolja je samo jedan od najvažnijih simptoma u sindromu, koji je zajednička karakteri­stika svih procesa, kod kojih je intrakranijalni priti­sak bitno povišen. Ostali su važniji simptomi toga sindroma: omaglica, vrtoglavica, mučnina, povraća­nje, bradikardija i bradipneja, epileptiformni napa­daji, promjene na očnoj pozadini, naročito zastojna papila, zatim neuritis i atrofija n. optici, te konačno psihičke alteracije, kao omamljenost, somnolencija, sopor, usporenost čitavog duševnog života. I na rentgenogramu nalazimo čitav niz tipičnih znakova, koii nastaju uslijed povišenog intrakraniialnog pri­tiska. Naičešći i najvažniji su takovi znakovi: udu- bliene digitalne impresije, razmaknuti švi, opće ili lokalne dekalcinacije i uzure kosti lubanje uslijed općeg ili lokalnog pri+iska ekspanzivnog procesa (na pr. na turskome sedlu), zatim ev. patološke kal- cifikaciije, na pr. u nekom tumoru itd.

7. Tumor mozga.

Ovdje ne mislimo samo prave autohtone tumore mozga, njegovih ovojnica i krvnih žila, nego i meta- statičke tumore, zatim aneurizmu, gumu, tuberku- lom, parazite (echinococcus, cysticercus). Glavo­bolja je u simptomatologiji tumora mozga jedan od najranijih i najkonstantnijih simptoma. Po svojoj ka ­rakteristici glavobolja je kod tumora najčešće du­boka, tupa, konstantna sa egzacerbacijama, difuzna, velikog intenziteta i često zapravo neodređena, tako da je bolesnici ne mogu dobro opisati. Mnogo rjeđe nalazimo glavobolju, koja je više površna, perijodi- čka, circumskriptna, ev. i migrenoidnoga tipa (Bai­ley). Imade dosta slučajeva, kod kojih je glavobolja lokalizirana u predjelu tumora ili barem na strani tumora. Naročito se to može opaziti u početku bo­lesti. No i kasnije u toku bolesti, kad je glavobolja postala više difuzna, može se tačnom anamnezom doznati, da je ona ipak jača na miestu ili na strani tumora, ili da jače egzacerbacije bola počinju na tom mjestu. Više circumscriptne glavobolje uzrokuju tu­mori, koji su smješteni na površini mozga ili blizu nje. Kod takovih slučajeva nalazimo često također i per-

kutornu osjetljivost kraniuma na mjestu spontanoga bola. Ako tumor pritište direktno na tok trigeminusa na bazi mozga, može glavobolja biti i sasvim neural- gičnog karaktera. Ipak možemo reći, da je glavobolja u glavnom dosta nesiguran lokalizatorni simptom, jer je često već u početku difuzna, a mjesto najjačega bola može biti i na najudaljenijem mjestu od tumora. Tako nalazimo u izvjesnom broju tumora stražnje lubanjske udubine često glavobolje frontalne loka­lizacije. To su slučajevi, kod kojih je zbog pritiska tumora na aquaeductus Silvii nastao hydrocephalus occlusus. Zato te frontalne glavobolje u takovim slu­čajevima nisu zapravo direktni simptom tumora, nego hidrocefalije. Glavobolja je u tim slučajevima vrlo teška, a pojavljuje se već dok je tumor još dosta ma­len, čim je nastala okluzija. Inače dolazi kod tumora stražnje lubanjske udubine i do glavobolja u zatiljku. Oni prave u tom slučaju vrlo teške glavobolje, iako su relativno maleni, jer jako napeti i dosta neela­stični tentorium ne dozvoljava kompenzatorno izjed­načenje pritiska prema velikom mozgu. Uopće se može kazati, da intenzitet glavobolje često nije u direktnom omjeru sa veličinom tumora. Napomenuti tumori u stražnjoj lubanjskoj udubini prave, kako je već spomenuto, vrlo teške glavobolje, iako su maloga obujma, dok često ogromni tumori velike hemisfere, šire li se ekspanzivno prema prostoru ventrikular- noga sistema, uzrokuiu često manje glavobolje, a mnogo puta je kod njih dugo vremena uopće ne na­lazimo. Naročito se to opaža kod tumora, koji rastu manje masivno, nego više infiltrirajući tkivo mozga (na pr. gliomi). U takovom se slučaju infiltrativnog rasta, koji polagano napreduie, mogu kranialni re- ceptori bola valida lakše priviknuti na podražaj pri­tiska. Metastatički tumori, naročito difuzna ili multi- lokularna karcinoza mozga, prave često vrlo male glavobolje. I kod tumora hipofize intraselarne loka­lizacije nalazimo glavobolju često tek kasno, tj. kad su ostali simptomi, na pr. pritisak na vidni živac, već jasno razvijeni. Pritište li tumor hipofize na ogranke trigeminusa, koii prolaze vrlo blizu hipofize, javit će se osim glavobolje i neuralgičke boli, i to u inerva- cionom području tih ogranaka. Inače je glavobolja kod tumora hipofize najčešće frontalne, duboke loka­lizacije i tupog karaktera.

Dijagnoza glavobolje kod tumora mozga bit će lagana, nađemo li uz opće simptome povišenoga in- trakranijalnoga tlaka također i lokalne ili žarišne simptome, koji pokazuju, da se radi o lokaliziranom ekspanzivnom procesu. Ako takovih simptoma uopće nema — a to se dosta često događa — ili su nejasni, jer su prikriti općim simptomima povišenoga intra- kranijalnoga pritiska, onda će dijagnoza biti vrlo teška. U takovim slučajevima dolazi diferencijalno dijagnostički u obzir hidrocefalija, zatim rjeđe t. zv. pseudotumor cerebri, te konačno izvjesne forme kraniostenoze. Na pravi dijagnostički put navest će nas često rentgenska dijagnostika ,a naročito nalaz encefalograma.

Idealna terapija glavobolje kod tumora mozga sastojala bi se naravno u odstranjenju samoga tu­mora kirurškim putem. Na žalost je radikalna opera­tivna terapija, uza sav veliki napredak neurokirurgije u posljednja dva decenija, zasada još moguća tek u izvjesnom broju slučajeva, i to kod više ili manje dobro ograničenih tumora, koji leže na površini mozga ili blizu nje. Relativno najbolji operativni rezultati postignuti su kod intraselarnih tumora hipo­

474

fize, koji bivaju operirani transnazalnim putem ( Hi r s c h ) . Osim radikalne kirurške terapije izvode se još i palijativni zahvati u obliku temporalne de- kompresivne trepanacije ( C u s h i n g ) kod tumora velikog mozga i okcipitalne dekompresivne trepa­nacije kod tumora u području stražnje lubanjske udu­bine. Tim se operacijama naravno ne liječi sâm tumor, ali se postizavaju izvrsni simptomatski uspjesi, naro­čito što se tiče glavobolja, koje poslije tih zahvata često sasvim nestaju na dugo vremena. Osim te kirurške terapije vrši se u posljednje vrijeme kod inoperabilnih tumora mozga i rentgenska terapija dubokim zračenjem ( M a r b u r g , Sgal it z e r). Tom terapijom postizavamo dobre remisije naročito općih simptoma, a tako i glavobolje, ne toliko umanje­njem samoga tumora, koliko utjecajem na sekundarne pojave nabubrelosti mozga i hiperprodukcije likvora. Često se spajaju operativne metode sa rentgenskom terapijom. Lumbalnim punkcijama otpuštati likvor i time oterećivati intrakranijalni pritisak ne preporu­čuje se kod tumora mozga, jer se time može uzroko­vati impresija medulae oblongatae u okcipitalni otvor, a s time u vezi i teško, eventualno i irepara- bilno oštećenje vitalnih centara za disanje i optok. Kod tumora srednje i stražnje udubine uopće je svako lumbalno punktiranje iz gore navedenog razloga kontraindicirano, jer može izazvati brzu smrt punkti- ranog pacijenta.

No osim spomenutih terapeutskih metoda mo­žemo na glavobolju uslijed povišenog intrakranijalnog pritiska djelovati i konzervativnom terapijom. 0 njoj treba ovdje opširnije govoriti zato, jer je može svaki liječnik lagano provoditi i time bitno olakšati stanje bolesnika. Konzervativno se liječenje sastoji od oralnog, rektalnog i venoznog davanja hiperto- ničkih otopina, kojima se osmotskim putem odvodi tekućina iz kranijalne šupljine i time privremeno smanjuje intrakranijalni pritisak. Oralno i rektalno davaju se otopine magnes, sulfuric., kojima se po­stizavaju brojne i vodene stolice, a venozno daje se 50% otopina grozđanoga šećera i to od 10— 50 kcm jednom ili više puta dnevno. U posljednje vrijeme postizavali smo na klinici lijepe uspjehe injekcijama živinih diuretika (Novurit). Ta naša iskustva po­tvrđena su i podacima iz najnovije literature. Na- dalie se može davati živa i u obliku sive masti. U toi je formi rezorptivna terapija polaganija, no zato od trajnijeg djelovanja. Pokušavamo nadalje umanjiti sekundarnu hiperprodukciju likvora davanjem pre­parata inkretome žlijezde epifize, koja koči sekreciju likvora, najbolje u obliku venoznih injekcija.

II. Hydrocephalus.

Nakon vrlo uspješnih patofizioloških i dijagno­stičkih studija D a n d y a, B i n g e 1-a, F o e r s t er-a i drugih, na osnovu raznih metoda encefalografije i drugih istraživanja, znademo danas sigurno, da su patogenetsko etiološki momenat, kao i mehanizam nastojanja hidrocefalije, sasvim različiti. To vrijedi za prirođeni, kao i za stečeni hidrocefalus iza poroda. Glavna zasada modernog naziranja o nastajanju hidrocefalije jest nauka ,da je hidrocefalus konačni izražaj smetnje produkcije, cirkulacije i rezorpcije likvora, ili da nastaje kombinacijom pojedinih nave­denih patogenetskih stanja. Patogenetski nastaje h i p e r p r o d u k c i j a l i k v o r a , čiji je postulat hipersekretoma hidrocefalija, najčešće kao rezultat razdražaja mjesta važnih za produkciju likvora, a to

su u prvom redu plexus chorioideus, zatim ependvm i leptomeningi. Taj razdražaj jest najčešće upalne prirode, a etiološka baza obično infektivna, no može biti i toksička i traumatska. Klinički nazivamo sliku upalne hiperprodukcije likvora također i meningitis serosa, iako sama meningitička slika kod pacijenta ne mora biti uvijek sasvim jasno izražena. U takovim se slučajevima klinička slika takove serozne menin- gitide (sine meningitide) naziva i pseudo-tumor ce­rebri ( No n n e ) . U likvoru upalnih hidrocefalusa nalazimo povišeni bjelančevinski broj, eventualno i nešto povećani broj stanica, a pritisak likvora je znatno povišen. No izvjesni broj slučajeva hiper- sekretornoga hidrocefalusa dade se shvatiti i kao produkt sekrecijone neuroze plexus chorioideusa (Pol l ak), valjda pod patogenetskim inkretornim uplivom hipofize. Utjecaj inkretornih žlijezda hipo­fize i epifize na produkciju likvora jest nakon kli­ničkih i eksperimentalnih studija Ma r b u r g -a i H o ff-a vrlo vjerojatan. Hipofiza bi imala poticati produkciju likvora, a epifiza bi je imala kočiti.

H y d r o c e p h a l u s a r r e s o r p t i v u s jest rezultat smetnje cirkulacije i rezorpcije likvora, te može biti zatvoren ili otvoren. Kod posljednjeg je veza između spinalnog subarahnoidalnog prostora i ventrikularnih prostora uščuvana, dok je kod prvoga spriječena. Arezorptivni zatvoreni hidrocefalus (hydrocephalus occlusus), nastaje uslijed spriječenja prohodnosti unutar komornog sistema, najčešće u području Silviievog akvedukta, te treće i četvrte komore, ili uslijed neprohodnosti u području cisternae cerebello-medularis, najčešće uslijed začepljenja Ma- gendijevog ili Luschke-inih otvora. Neprohodnost može biti potpuna (t. j. apsolutna) ili djelomična (t. j. relativna). Etiološki važni momenti kod nastajanja okludiranog hidrocefalusa jesu rjeđe tumori, češće upalni procesi, te konačno vrlo rijetko kongenitalne atrezije ili aplazije. Dalnji oblik arezorptivnog hidro­cefalusa, takozvanog hvdrocephalus arresorptivus apertus, nastaje uslijed poremetnje cirkulacije i rezorpcije likvora u području bazalnih cisterna i uopće leptomeninga na bazi i konveksitetu mozga. Poremetnje cirkulacije nastaju zbog upalnih adhezija rjeđe primarno, a češće treba iste shvatiti kao rezidua akutnih ili subakutnih općih upalnih menln- gealnih procesa. Te adhezije priječe cirkulaciju likvora prema konveksitetu mozga, gdje u Pachion- ovim granulacijama (W eig e l t ) i u brazdama mozga ( D a n d y ) biva likvor u glavnom rezorbiran.

Dijagnostički razlikujemo pojedine oblike hidro­cefalije najsigurnije encefalografskim metodama, te kemijskim metodama ispitivanja cirkulacije i rezorp­cije likvora. Jedna od tih metoda jest t. zv. rezorp- ciona proba za jod. Kod te se metode ubrizga u lumbalni kanal 1 ccm 10% otopine natrijevog jodida, pa se iza toga u razmacima od pola sata ispituje pri­sutnost joda u mokraći. Iz dobivenih rezultata za­ključuje se o rezorptivnoj sposobnosti likvorskog si­stema, tj. vidi se, da li postoji zakašnjenje rezorpcije. Okluzija se kod hidrocefalusa dokazuje ubrizgava­njem boja ili otopine natrijevog jodida direktno u ventrikularni sistem putem punkcije mozga. Ako se boja ili jod pojave iza toga u lumbalnom likvoru znači, da ne postoji okluzija. Ove su metode vrlo važne, jer o njihovom rezultatu ovisi dijagnoza i indi­kacija za razne terapijske metode.

Glavobolja je kod gotovo svih oblika hidrocefa­lije najvažniji, a katkada i jedini subjektivni simptom.

475

Ona je najčešće difuzne lokalizacije, duboka, tupa i trajna. Tek iznimno nalazimo perijodičke i više mi- grenoidne glavobolje. Najteže glavobolje prate hidro- cefalije odraslih pacijenata, gdje je mogućnost kom- penzacione rastezljivosti u području šva već vrlo ograničena. Zato i nećemo kod ovakovih pacijenata naći naročito vidljivo hidrocefaličko povećanje lubanje, koje je, kako je općenito poznato, kod hidro- cefalija djetinjeg doba njena najuočljivija pojava. Zbog mogućnosti kompenzacionog povećanja lubanje kod hidrocefalije u djetinjem i mladenačkom dobu bit će i glavobolja u takovim slučajevima mnogo manja. Ima štaviše ogromnih hidrocefalija, kod kojih se mali bolesnici uopće ne tuže na jače glavobolje. Isto tako ovisi i težina ostalih simptoma, koji su kod hidro­cefalije vezani uz glavobolju, također o toj kompen- zatornoj rastezljivosti lubanje. U ove simptome idu, osim općih simptoma povišenog intrakranijalnoga pritiska, također i smetnje motiliteta, naročito pareze nogu, zatim psihičke alteracije u obliku redukcije viših duševnih funkcija (débilitas, imbecillitas, idiotia).

Terapija glavobolja kod hidrocefalusa ovisit će o vrsti i izazovnom momentu samoga hidrocefalusa. Ako je razlog hidrocefalusu tumor, bit će to terapija tumora. Inače možemo općenito pokušati konzervativ­nom rezorpcionom terapijom: živom ( Q u i n c k e ) i jodom, zatim čestim i opreznim lumbalnim punkci­jama, te uobičajenom oralnom, rektalnom i venoznom osmotičkom terapijom povišenoga intrakranijalnoga tlaka, te konačno davanjem inkretornih preparata epifize. Ako ove metode ne pokažu dobar uspjeh, morat će se postupati operativno, t. j. nastojati kirur­škim putem popraviti smetnju u kolanju likvora. D a n d y - jevu metodu djelomične ekstirpacije plexus chorioideusa kod hipersekretornoga hidrocefalusa na­pustila je većina autora zbog opasnosti zahvata. Vrlo dobre rezultate daju relativno manje opasni opera­tivni zahvati: punkcija corporis callosi kod zatvore­noga hidrocefalusa, i drenaža likvora prema musku­laturi zatiljka širokim otvaranjem atlanto-okcipitalne membrane kod otvorenoga arezorptivnoga hidro­cefalusa. U posljednje vrijeme iskušavana je prema predlogu M a r b u r g a rentgenska terapija zrače­njem plexus chorioideusa i hipofize. Ove metode imaju direktno ili indirektno smanjiti sekreciju likvora, pa se naročito upotrebljavaju kod hipersekretornoga hidrocefalusa sa vrlo dobrim rezultatima.

III. Apsces mozga.

Simptomatologija apscesa mozga sviju vrsta, tj. otogenog metastatičkog i traumatskog, jest u glavnom vrlo slična simptomatologiji tumora mozga, iako često nisu simptomi, naročito opći simptomi povećanog intrakranijalnoga pritiska, tako očito izraženi, kao kod tumora. Zato ćemo kod apscesa dosta često naći slabiju glavobolju, pače ima slučajeva, gdje je sasvim neznatna. Naročito vrijedi to za t. zv. latentni apsces mozga, koji može i godinama trajati bez većih glavo­bolja ili drugih jasnijih simptoma. U većini slučajeva pokazuje apsces povišenu temperaturu, koja može biti septičkog karaktera sa tresavicom. No temperature mogu biti i sasvim sitne i neuredne, bez jasnoga tipa, a mogu i sasvim manjkati, kao što to često biva kod latentnog apscesa. Ako postoji uz glavobolju, uz opće znakove povišenoga intrakranijalnoga pritiska, zatim uz žarišne simptome još i povišena temperatura, bit će dijagnoza apscesa dosta lagana. Inače se apsces dade

diferencijalno dijagnostički prema tumoru često vrlo teško ograničiti. S druge strane, ako su simptomi općeg pritiska slabo izraženi, ili ako uopće manjkaju, može diferencijalna dijagnoza biti i prema simptomatologiji encefalitide jako otežana. Olakšana će biti dijagnoza apscesa i u tom slučaju, nađemo li neko gnojno žarište, odakle bi apsces mogao nastati. Zato ćemo naročitu pažnju posvetiti u anamnezi i kod pregleda bolesnika uhu, zatim plućima (bronhiektazije!), kao i traumi glave. Glavobolja će biti naročito teška, ako se apscesu pridruži, — kako je to često u kasnim i u terminalnim stadijima, — jača sekundarna nabubre- lost mozga, ili ako nastupi komplikacija serozne ili gnojne meningitide infekcijom iz apscesa. U takovim je stadijima prognoza naravno vrlo loša.

Terapija apscesa mozga može biti samo kirurška, a sastojat će se u širokoj inciziji i otpuštanju gnoja. Naravno opasnost nastajanja sekundarne gnojne me­ningitide kod toga je vrlo velika.

IV. Nabubrelost mozga.

Pod tim pojmom razumijevamo difuzno poveća­nje mozga, koje nastaje valjda na temelju celularne inbibicije tekućinom, dok su limfatički i likvorski pro­stori stisnuti i prazni. Na presjeku izgleda anatomski preparat takovoga mozga nabubren i suh, pa se zato govori i o suhoj nabubrelosti za razliku od edema mozga, gdje tekućina nije vezana sa staničje, nego se nalazi u intercelularnim i limfatičkim prostorima. Anatomski preparat ovakovoga edematoznog mozga jest na presjeku također nabubren, ali za razliku od mozga sa suhom nabubrelošću, jest supstancija vrlo vlažna. Nabubrelost mozga može nastati primarno (idiopatski) na osnovu toksičkih ili infekcioznih utje­caja, a može biti i sekundarno izazvana drugim pri­marnim, lokalnim, procesom mozga kao što su tumor, apsces, hidrocefalus itd. Sekundarne nabubrelosti jesu često samo circumscriptne u okolini primarnoga izazovnoga procesa. Simptomatologiju nabubrelosti mozga karakterizira, uz ostale znakove povišenoga intrakranijalnoga pritiska, također i naročito teška glavobolja, koja sasvim naliči glavobolji kod tumora. Uopće je simptomatologija nabubrelosti mozga sasvim slična simptomatologiji tumora, koji se ne da lokali­zirati, ili teške hidrocefalije, pa se tačna dijagnoza dade osigurati samo encefalografskom metodom. Kli­nički pripada nabubrelost mozga onoj grupi oboljenja, koja su N o n n e i drugi nazvali pseudotumorom mozga.

Terapija glavobolje kod primarne i sekundarne nabubrelosti mozga provodi se metodama, koje i inače služe snižavanju povišenog intrakranijalnoga pritiska, i o kojima je već bilo prije govora. Izgleda, da povolj­no djeluje rentgensko zračenje, a neki su autori (Foerster) u teškim slučajevima izvodili temporalnu dekompresivnu trepanaciju sa trajnim ili samo pri­vremenim uspjehom.

V. Edem mozga.

I kod edema mozga nastaju vrlo jake opće glavo­bolje, slično kao i kod nabubrelosti mozga. Sâm edem nastaje najvjerojatnije uslijed jako oštećene funkcije mozgovnih krvnih žila na osnovu najrazličitijih eti- oloških momenata. Od tih su najvažniji trauma, infekcije (Typhus, gripa), intoksikacije (alkohol, bu­brežna oboljenja, eklampsija). Kao i kod nabubrelosti mozga može edem biti općenit ili samo lokaliziran. Ovaj posljednji pojavljuje se najčešće kod lokalizira­

476

nih organskih oboljenja mozga, kao kod tumora, apscesa i ozljeda. Terapeutski možemo na glavobolje, koje nastaju uslijed edema, osim ostalim već nave­denim metodama snižavanja intrakranijalnoga pri­tiska, djelovati također i otpuštanjem likvora lum- balnim ili subokcipitalnim punkcijama.

VI. Suženja intrakranijalnoga prostora uslijed smetnjeu razvitku ili uslijed oboljenja kosti lubanje.

1 K r a n i o s t e n o z e : (turri — ili oxycephalia. scaphocephalia, plagiocephalia, trigonocephalia) jesu deformiteti lubanje, koji nastaju na osnovu preranog sraštenja šva prije ili iza poroda. Po mišljenju S c hu l l er - a uzrok je tom preranom srašćivanju šva griješka u razvitku uslijed osifikacione anomalije u području lubanje. Zbog toga se lubanja ne može dalje razvijati u smjeru, koji je okomit na smjer po­gođenog šva. Da bi se našlo za fiziološki razvitak intrakranijalnoga sadržaja mjesta, nadoknađuje se nedostatak prostora kompenzatornim rastom u pre­djelu drugih šavova. Tako nastaju prije navedene kraniostenotične deformacije lubanje. Ako je međutim kompenzatorni rast uopće nemoguć zbog jednake griješke u rastu svih šavova, ili je kompenzacija na mjestu šavova, koji se mogu normalno razvijati, prema­lena, što se često događa, dolazi zbog preuske krani- jalne koštane ovojnice za njen fiziološki sadržaj do sindroma povišenja intrakranijalnoga pritiska. Taj se sindrom ne razlikuje bitno od tipičnog sindroma povi­šenog intrakranijalnoga pritiska na osnovu drugih etioloških faktora, iako često nije tako jako razvijen, kao kod ovih. Često se javlja već u ranom djetinjstvu, no može i kasnije nastupiti, tek u četvrtom ili petom deceniju. Katkada biva izazvan traumom glave ili nekom infekcioznom bolešću. Imade dosta slučajeva, kod kojih je jedini jasniji simptom kraniostenoze više ili manje teška glavobolja. Ona imade sve oznake kao glavobolja kod tumora ili hidrocefalusa. Dosta često nalazimo glavobolju migrenoidnoga tipa. Dijagnoza kraniostenotičke glavobolje može biti lagana, nađemo li već pogledom vidljivu deformaciju lubanje, a osim nje i ostale simptome povišenog intrakranijalnoga pri­tiska. Mnogo će teža biti dijagnoza, ako je deforma­cija samo naznačena, ili na pogled uopće nije jasno vidljiva, i ako je glavobolja jedini simptom, na koji se bolesnik tuži. Takovi slučajevi nisu nipošto rijetki, na pr. kod t. zv. relativne mikrokranije, kod koje nam se glava ne čini na pogled malena, a ipak je preuska za inače odgovarajući obujam mozga. Kod te relativne mikrokranije, koja daje veliki kontingenat takozvane habituelne glavobolje, a i inače kod nejasnih slučajeva kraniostenotične glavobolje, može se egzakt­na dijagnoza postaviti tek na osnovu rentgenograma lubanje. On pokazuje, osim znakova povišenoga intrakranijalnoga pritiska, također i postojanje krani- ostenotičnih deformacija mnogo očitije, nego se mogu vanjskim aspektom vidjeti.

Terapija će kod kraniostenotične glavobolje, ako je ta glavobolja težega karaktera, a naročito ako imade i drugih teških znakova povišenoga intrakrani­jalnoga pritiska (papilla stagnans, atrophia n. optici) moći biti samo kirurška. Ona se sastoji u obostranoj temporalnoj dekompresiji sa otvaranjem tvrde opne na desnoj strani. Takova terapija imade vrlo lijepe rezultate. Naročito su dobri rezultati kod relativne mikrokranije, gdje glavobolja, koja se nije dala ničim umanjiti, iza operacije odmah nestaje.

2. O b o l j e n j a k r a n i j a l n i h k o s t i . Osim kraniostenoze imade i drugih oboljenja lubanje, koja doduše rjeđe uzrokuju ustale znakove poviše­noga intrakranijalnoga pritiska, a tu i tamo bez njih, također i teške glavobolje. Takove su promjene defor­miteti na rahitičnoj podlozi, pa prirođene, ili u toku života nastale, cirkumskriptne ili difuzne, simetrične i nesimetrične hiperostoze, osteomi, ili difuzna teška odebljanja kraniuma, pa konačno i drugi tumori kao sarkom itd. Prepoznavanje takove glavobolje bit će lagano, nađemo li inspekcijom ili palpacijom spome­nute promjene lubanje. Inače će se ispravna dijagnoza moći postaviti samo na osnovu rentgenske snimke.Terapija će i kod ovih oboljenja biti samo kirurška, a sastojat će se u dekompresivnoj temporalnoj trepa- naciji, ili, ako se radi o tumoru, i ako je to moguće, u ekstirpaciji istoga.

VII. Terapeutske bilješke.

Subjektivne poteškoće naših pacijenata sa glavo­boljom uslijed povišenog intrakranijalnog pritiska često su vrlo velike. Zato takovi bolesnici i traže, da im se na svaki način smanje glavobolje i pristaju rado na svaki terapeutski prijedlog, pa značio on i veliki riziko. No imade na žalost još mnogo takovih paci­jenata, kojima operacijom ili drugom kojom nave­denom konzervativnom metodom ne možemo uopće, ili ne barem bitno pomoći. U takovim ćemo sluča­jevima morati nastojati simptomatski utjecati na samu bol davanjem medikamenata antidoloroznog djelo­vanja. A ne treba zaboraviti, da i za vremena klinič­koga promatranja, tj. prije ev. operativne terapije, treba pacijentu olakšati poteškoće.

Prije svega važno je, da ne dajemo odmah najjača antidolorozna sredstva, a to su naravno opijati. Naročito vrijedi to za početna oboljenja. Treba naime misliti na dugotrajnost procesa i opasnost narko­manije. Najprije počinjemo sa pojedinim od poznatih antidoloroznih medikamenata, na pr. sa amidopyrinom (piramidon), koji po našemu iskustvu djeluje najjače. No imade kod raznih pacijenata prema raznim prepa­ratima i individualnih reakcija. Nadalje možemo dati koji preparat acetilosalicilne kiseline, zatim phenace- tin, antipyrin, itd. Počinjemo odmah sa većom dozom, jer male doze kod tih glavobolja uopće ne djeluju.Jače od pojedinih medikamenata djeluju njihove kom­binacije u malim dozama, na pr. amidopyrin, 0.20, phenacetin, acetysal ää 0.15. — Ovim kombinacijama kao i pojedinim medikamentima možemo dodavati male doze barbiturne kiseline (C.02), ili kojeg drugog sedativa, zatim kofeina (0.10) ili ev. koji lakši opijat na pr., dionin, codein (0.01— 0.03). Vrlo dobro djeluju preparati pyramidona s barbiturnom kiselinom, koji se mogu davati u obliku injekcija ev. i venozno. Takovi su preparati cibalgin, dormalgin. No imade slučajeva, kod kojih nećemo moći postići bitno olakšanje tim medikamentima, pa ćemo morati posegnuti za opi- jatima. Najprije dajemo lakše opijate na pr. eukodal, dilaudid, a ako ovi ne pomažu, tada pantopon ili njemu slični koji domaći preparat (exopon, domopon), te sam morfij, koji je naravno najuspješniji u smanji­vanju bolova. Svakako treba biti sustezljiv sa dava­njem opijata i ne popuštati odmah zahtjevima paci­jenta. Nadalje ne treba zaboraviti za vremena davati i razna sedativna sredstva, na pr. brom, koja ne samo da umiruju pacijenta općenito, nego — izgleda —

477

imadu i izvjesno povoljno djelovanje na receptore bola.

Nekim pacijentima godi, kad im se stavi na glavu hladan oblog ili vrećica s ledom, a većina voli ležati s jako povišenom glavom. Time se valjda popravljaju cirkulatorne prilike u kranialnom prostoru, što djeluje povoljno na samu glavobolju. Interesantno je da alko­hol i nikotin djeluju nepovoljno na takove pacijente. Važno je, da pazimo i na dijetu, koja treba da je lagana, a i na redovitu stolicu, jer će se i onako jaka glavobolja moći pogoršati uslijed reflektornih podra­žaja iz poremećenog gastrointestinalnoga trakta. Ve­ćina ovih pacijenata voli nadalje što veći mir, jer svaki i najmanji podražaj izvana pogoršava njihove tegobe.

B a i l e y : Die Hirngeschwülste, 1936. — B i n g : Nerven­krankheiten, 1932. — — F ö r s t e r : Die Leitungsbahnen des Schmerzgefühls und die chirurgische Behandlung der Schmerz­zustände, 1927. — Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, Bd. I— VII. — H a r t m a n n - H o f m a n n : Kopfschmerz. Neue Deutsche Klinik, 1930. — H o f f und S c h ö n b a u e r , Hirn­chirurgie, 1933. — Ju n g l in g-Pe i p e r : Ventrikulographieund Myelographie, 1926. — K r a u s- Br u g s c h : Spez. Path. u. Ther. innerer Krankheiten, Bd. X, 1— 3, 1924. — L o b e d a n k : Praktische Anleitung zur Erkennung aller Formen des K opf­schmerzes, 1931. — M a r b u r g : Der Kopfschmerz und seine Behandlung, 1926. -— M a r b urg-Sg a l i t z e r : Die Röntgen­behandlung der Nervenkrankheiten, 1930. — O p p e n h e i m ’ Lehrbuch der Nervenkrankheiten, 1923. — O r t n e r : Körper­schmerzen, 1931. — P o l l a k : Der Kopfschmerz und seine Be­handlung, 1929.

Literatura.

T E R A P E U T SK E BILJEŠKE

Nešt o o t e r a p i j i g r i p o z n i h o b o l j e n j aDr. Miroslav K r e t ić , Sv. Ivan Zelina.

LI vezi sa svojim referatom na mjesečnoj skupštini Zbora liječnika od 23. V. 1935. o gripi, gdje sam istakao osobitu vrijednost Cardiazol-Chinina, htio bih nakon daljnjih iskustava nešto pobliže da kažem o tom preparatu i njegovoj terapeutskoj vrijednosti.

Idealan učinak kakvog preparata sastoji se u tom, da uništi uzročnika bolesti, ne oštetivši pri tom sâm organizam, što više da potpomaže organizmu, štiteći ga od razaranja, i da podupire onaj, osobito kod infekcijoznih oboljenja tako važan sistem, a to je krvotok i disanje. Upravo sva ta svojstva u velikoj mjeri sa­držana su u Cardiazol-Chininu.

Analizirajući taj preparat uzmimo na prvom mjestu kinin. Kinin već odavna zaprema odlično mjesto u redu farmaka, i to ne samo kao suvereno sredstvo protiv malariie, već u jednom čitavom nizu oboljenja, pogotovo infekcioznog karaktera. N je­gova su svoistva mnogostrana. Prije svega posjeduje kinin bakte- ricidno djelovanje na neke bakterije, i to u manjim koncen­tracijama usporava i zaustavlja rast bakterija, dok ih u većim ubija. M ü l l e r je načinio čitavu skalu o ponašanju raznih bakterija prema različitim koncentracijama kinina. Godine 1918., kad je nastala pandemija gripe^ označili su mnogi autori kinin kao specifikum protiv gripoznog oboljenja, kao E i c h o r s t , K a y s e r , K ö v e s z , V e i l c h e n b l a u , koji kaže: »DieTherapie hat sich wohl auf das Chinin geeinigt, in dem ein Specifikum erblickt werden kann.«

Osim toga. posjeduje kinin organotropno djelovanje. Kod infekcija, koje su gotovo uvijek spojene s visokim tempera­turama, ima svo’ stvo antipiretikuma, a osim toga djeluje i kao tonikum i roborans. Međutim istraživanja su dokazala, da on ni u kojem slučaju ne potpomaže rad stanice, štoviše životne pro­cese organizma usporava i koči. A li na taj način indirektno potpomaže organizam, jer ga konzervira i sprečava razaranja, koja bi uslijed raznih patoloških noksa bila pojačana, a u tom djeluje i kao antipiretikum, budući kod insuficijentnog regula- cionog aparata za toplinu, kočeći mijenu tvari, respektive pro­dukciju energije, prouzrokuje indirektno pad temperature. Na taj način potpomaže i mobilizira kinin čitav organizam protiv oboljenja i time ispunjava onaj postulat, za koji velć Paracelsus u svom »De origine morborum« kaže: »So eine Krankheit im Leibe ist, so müssen alle gesunde Glieder wider sie fechten, nicht ein allein, sondern alle«. Osim ovih dobrih svojstava posjeduje kinin i svoje slabe strane, tako da već kod malo većih doza ima ne­zgodno djelovanje na živčani sistem. Već kod 1,0 gr. može nastati t.. zv. »Chininrausch«, koji se sastoji u šumu u ušima, nagluhosti, vrtoglavici, glavobolji i povraćanju. K od dulje pri­mjene mogu nastati gastroenteritide. Kod toksičnih doza može doći do dugotrajne gluhoće, oslabljenja vida i pospanosti, te konačno do kolapsa uslijed paralize živčanog sistema i srca.

Htio bih još da kažem par riječi o resorpciji i raspro­stranjenosti kinina u organizmu. Uzevši ga per os resorbira se on već u želucu i tankom crijevu. Resorpcija je ubrzana, ako se prethodno organizam alkalizira. Parenteralna aplikacija ima prednost još brže resorbcije, i to na prvom mjestu stoji intra- muskularna primjena, dok se intravenozna mora izvesti vrlo polagano i oprezno, pa se uslijed postojećih mogućnosti kom­

plikacija izvodi samo kod vitalnih indikacija. Nakon resorpcije sakuplja se kinin u pojedinim organima, od kojih na prvom mjestu stoji jetra, zatim slezena, bubrezi i pluća. Odatle po­lagano dolazi u krv i izlučuje se iz organizma urinom. Giemsa je našao već nakon 1 h iza aplikacije kinina prve tragove u urinu, nakon 4 h postiglo je izlučivanje svoj maksimum, a svršilo je nakon 12 h.

Skupljanje kinina odigrava se u jetri, slezeni, bubrezima i plućima. U plućima naročito iza intraglutealne injekcije, jer se tada obilazi jetra, koja kod peroralne aplikacije privlači sebi glavni dio.

Drugi sastavni dio preparata je Cardiazol.Cardiazol je u vodi topivi analeptikum, koji brzo djeluje;

on je tonikum krvotoka, koji na njega utječe centralno a da nema neugodnih svojstava kamfora. Naročito treba naglasiti, da apliciran supkutano ne nadražuje, I na disanje utječe Cardiazol povoljno u pogledu volumena i frekvencije. Kombinacija Car­diazola i kinina ima cilj, da isključi uzgredna djelovanja kinina, koja se mogu, naročito kod prolongiranog davanja, očitovati poremećenjima krvotoka i disanja. Prije svega međutim upot­punjava djelovanje Cardiazola djelovanje kinina u svim onim ind’kacionim područjima, koja zahtijevaju potporu krvotoka, Dodatkom Cardiazola povišuje se osim toga i topivost i resorp­cija kininskih soli i time se postizava ubrzano djelovanje.

U svojoj praksi upotrebljavam Cardiazol-Chinin »Knoll« već više godina sa pouzdanjem i zadovoljstvom. K od svih obo­ljenja, gdje osim status febrilis ili typhosus nismo u stanju ništa drugo konstatirati i postavljamo diag. in obs., njegova je aplika­cija na mjestu. Više puta dolazi kod dvo- ili trodnevnog lije ­čenja do ozdravlienja, a da nismo ni postavili pravu dijagnozu. Razvi’ u li se klinički simptomi bilo koje infeoiozne bolesti kao gripe, pneumonije, tifusa ili koje druge, to rana primjena Cardiazol-Chinina od vanredne je važnosti, jer ne samo da skraćuje tok bolesti, nego i sprečava razne neugodne kom pli­kacije, koje ta oboljenja za sobom povlače. Za dokaz te tvrdnje mogao bih navesti masu slučajeva iz svoje dnevne prakse, no spomenut ću samo sumarno, da kod laniske epidemije gripe, koju sam liječio isključivo Cardiazol-Chininom, kod preko stotinu slučajeva nisam imao ni većih komplikacija, a pogotovo nijednog egzitusa Što se tiče same primjene preparata, to ga ordiniram i u formi zrnaca i injekciia, i to u početku oboljenja ili kod još nejasne dijagnoze u formi zrnaca, dok kod već jače razvijenih oboljenja, a osobito gdje prevaliraju patološke pro­mjene respiratornog trakta, u formi injekcija, i to radi brže resorpcije i već naprijed spomenutog svojstva kinina obzirom na pluća. Ni kod prvog ni drugog načina aplikacije tog prepa­rata nisam nikada imao nezgodnih nuzpojava, pače ni kod djece, osim kod većih doza mali šum u ušima i eventualnu vrto­glavicu.

Oslaniajući se na gore navedena svojstva Cardiazol- Chinina »Knoll«, te na dosad stečena iskustva iz vlastite prakse i priznatih autora, držim, da ta kombinacija već davno poznatihi. prokušanih farmaka zaprema u nizu raznih tvorničkih specija­liteta vidno mjesto, te da ne bi ni jednom praktičaru smjela biti nepoznata.

478

Referati.

InternaS o l o m o n i A r i n g: Diferencijalna dijagnoza kome,

(J. americ. med. Assoc. 1935 (6).)Opažanja su učinjena kod 1167 bolesnika, koji su done-

šeni u komi u bolnicu u Bostonu.Kod 59% svih slučajeva bio je uzrok kome a l k o h o l i ­

z a m ; kod njih je bilo 2% mortaliteta. Za dijagnozu je važno osim alkoholičnog zadaha iz usta hiperemično lice, ždrijelo i konjunktive, te pomanjkanje drugih abnormalnosti.

T r a u m a t s k e g e n e z e b ilo je 31% sa 13% m orta ­liteta. D ijagnozu je lako ustanoviti već prema anamnestičkim podacim a ,a kod običnih slučajeva rentgenogram om i lum bal- nom punkcijom . M nogo je teže ustanoviti, da li se radi o kon ­tuziji ili laceraciji m ozga, nadalje o subduralnom ili kontradu- ralnom krvarenju.

L e z i j e c e r e b r a l n i h ž i l a su konstatirane u 10% slučajeva; kod ovih je dijagnostički važno, da nenadano za­počinju; nadalje starost bolesnika, budući da su 90% njih bili preko 40 i 75% preko 50 godina stari. Prisutnost hemiplegije, povećanog krvnog tlaka i atrijalne fibrilacije je veoma važna. Od naročite je vrijednosti za dijagnozu krvavi lumbalni pumktat.

O t r o v a n j a je bilo 3 % ; mortalitet 9 % . Kod otrovanja barbiturnom kiselinom obično je bio govor 3— 5 dana ne­jasan, nadalje je postojao nystagmus, drhtanje ruku t pomanj­kanje refleksa tetiva. Kod otrovanja ugljičnim oksidom je koma većinom laka, postoji jak zadah u ekspiriranom zraku. Nakon udisanja smjese kisika i ugljične kiseline većinom se svijest brzo vraća. Boja lica je često crvena ka© boja trešnje; broj leukocita je većinom povišen. Spektroskopsko istraživanje krvi pokazuje karakteristične pruge apsorpcije. Kod otrovanja bromom nalazi se povišenje broma u krvi i spinalnoj teiku- ćini. K od otrovanja krezolom je miris tipičan, a osim toga se mogu naći znakovi opeklina na ustima i licu. Kod otrovanja natrijevim nitritom pokazuje krvni spektrum methemoglobin; nadalje se vidi pepeljasta cijanoza i tamnopurpurna boja usana.

E p i l e p t i č n a k o m a se opazila u 4% slučajeva: anamneza, konvulzije i ugriz jezika dovoljno podupiru di­jagnozu.

D i j a b e t e s se našao kao uzrok kome u 1.7%, Stanje razjasnjuje većinom anamneza. Vrlo su važne subnormalna temperatura, miris acetona, suha koža bez turgora, dokaz še­ćera u mokraći, te povišnje krvnog šećera.

K om a uslijed m e n i n g i t i s a 1,7% slučajeva, m ortalitet 100%. V iše od p o lo v ice bolesn ika bila su d jeca ispod 10 g o ­dina; dijagnostički ie važno, da se nađe ©pistotonus, pozitivni K ernig i Babinski, abnorm alni likvor s m nogo abumina i sn i­ženje šećera i klorida. Često p ođ e za rukom naći m ikroorga ­nizm e u preparatu i u kulturama.

Koma uslijed p n e u m o n i j e 1.7% sa 90% mortaliteta. Većinom se radi o mladim ili vrlo starim bolesnicima, a ti­pična je temperatura, povišenje pulsa i respiracije, te plućna infiltracija. Kod k a r d i j a l n e d e k o m p e n z a c i j e se našla koma u 1.4% sa 70% mortaliteta uz simptome kardijalne aritmije, staze u plućima,cijanoze, perifernog edema i dr.

Sifilis centralnog živčanog sistema uzroku je rijetko komu; početak je nenadan; opažaju se konvulzije, abnorm alne pupile t refleksi. W asserm annova reakcija je većinom pozitivna.

Uremija i eklampsija su zastupane sa 0.6%i, a mortalitet je veoma visok. Pretragom urina se lako ustanovi dijagnoza, nadalje je potrebno istražiti ostatni dušik krvi.

Razni uzroci kome iznose 4% sa 75% mortaliteta; krva­renje uslijed rupture, encephalitis, cerebralni tumori, milijarna tuberkuloza, holemija, septikemija, obstrukcija crijeva, empijem, ruptura kod ektopičnog graviditeta, pernicijozna anemija, leu­kemija, rak, opekline, rjeđe erizipel i Friedreichova ataksija jesu uzroci ove kome.

Važno je istaknuti, da nema naročite dijagnostičke važ­nosti dubina kome, stanje pupila i refleksa.

Prem a postocim a m ožem o poredati uzroke kom e ovako: alkoholizam , trauma, cerebra ln e lezije, epilepsija, otrovanja, dijabetes, meningitis, pneum onija, kardijalna dekom penzacija i drugi r jeđ i uzroci.

K. S t e p h a n : Patogeneza i konstitucionalna terapija bronhijalne astme. (Hypokrat 19, 1936.).

A u tor je m išljenja, da se bronh, astma (b. a.) ne bi sm jela liječiti na tem elju simptomatskih kriterija, nego bi se direktnim sredstvima im ao prom ijeniti radikalno način reakcije internog organizma.

R adi se o tzv. »Um stim m ungstherapie«, o pojm u, k o ji se vrlo često čita u njem ačkim publikacijam a. Sredstva se ove te­

rapije baziraju na posebnom mišljenju autora o patogenezi astme: po njemu je astma vegetativna neuroza, koja je uzro­kovana organskim oštećenjem, predstavljenim u kroničnoj upali gastro-intestinal, sluznice. Ova se, po autoru, očituje^ u tome, što je colon descendens na pritisak vrlo osjetljiv, a jednako i plexus solaris. Patogeneza po autoru izgleda ovako: pasaža abnormalnih i toksičnih produkata mijene tvari kroz ozlijeđenu sluznicu; došavši u vezu sa solarnim pleksusom, izazivaju u njemu upalne i degenerativne promjene, koje su onda baza za hipofunkciju simpatikusa u b. a. Bronhitis, koji skoro kon­stantno prati astmu, bio bi posljedica eliminacije jednog dijela toksičnih supstancija kroz bronhijalnu sluznicu. Astmatički na­padaji se svađaju na povećanje podražljivosti, kao posljedicu poremećenja acido-bazične ravnoteže u smjeru prema kiseloj strani, a ova opet prati upalu kroničnu i dijetetske pogrješke. Sve ovo osniva autor na već spomenutoj osjetljivosti colona i solarnog pleksusa, koju je autor našao u mnogo postotaka slučajeva.

Što se tiče terapije, to autor preporučuje u svrhu »Um­stimmung«^, ordiniranje jednog emetičkog sredstva, koje bi moglo zamijeniti sva simptomatska sredstva. Autor preporučuje ovu formulu: pulv. Ipecacuann. ii,0, Tartar stibiat. 0,10, oxymel. Scill. 50,0 aq. font. ad 100,0 — S. za vrijeme napadaja ili ujutro na tašte; svakih 10 minuta 2 žličice, dok se ne javi uspjeh. Ovo se liječenje nastavlja kroz 8 dana, za koje vrijeme bolesnik trpi od akutne kataralne upale gastro-intestinal. sluznice, a ova se liječi počivanjem i dijetom. Dijeta se sastoji od voća, voć­nog soka, mlijeka, jogurta, juhe s povrćem i krumpirima, šalate, zelenja. U drugim slučajevima namjesto emetika autor daje kalomel u dozi 0,10 kroz nekoliko dana. Kao pomoćno liječenje spomenutom dolaze u obzir razne hidroterap. metode, pače i umjetno gorsko sunce. K tome se može još upotrebiti mravlja kiselina, omnadin, caseosam, calcium. U torpidnim slučajevima preporučuje izazivanje upale na koži pomoću raznih ulja, pače i stvaranje fiksacionih apscesa.

K. L e n g g e n h a g e r : Nova razmatranja o genezi mor­ske bolesti, te bolesti zraka i željeznice. (Schw. Med. Wschr. 15, 1936.).

Dok se po klasičnoj teoriji smatra, da je morska bolest posljedica podražaja labirinta sa sekundarnim prelazom p o­dražaja na jezgru vagusa, autor pokazuje, da se morska bolest imade svesti na podražaje, koji dolaze direktno na solarni pleksus kao posljedica promjena u tlaku i vlaku crijeva na mezenterij, a te su promjene sinhrone s gibanjima tijela. Pri­staše klasične teorije isključuju direktnu akciju gibanja tijela na solarni pleksus, držeći da se crijeva, koja se nalaze u za­tvorenom prostoru, ponašaju kao predmeti u praznom prostoru. Činjenica je, da u zrakopraznom prostoru svi predmeti, kakova god bila njihova specif, težina, padaju s istom brzinom. Obr­nuto, autor na temelju jednostavnog fizičkog eksperimenta p o ­kazuje, da u slučaju, ako je istina da se pomicanja crijeva ne verificiraju, ili se verificiraju na sasvim umjeren način, ipak za vrijeme kretanja dolaze do izražaja varijacije u vlaku crijeva na odnosni mezenterij. Jasno je, da crijevo obješeno na zidu abdominalne šupljine preko svojeg mezenterija, za vrijeme slo­bodnog padanja tijela, imade manji vlak na svoj mezenterij. Nadalje ritmičke modifikacije u vlaku na mezenterij izazivaju analogne simptome morskoj bolesti, kako se to najbolje može opaziti za vrijeme laparatomije u lokalnoj anesteziji. Što se tiče rotacionih gibanja, autor eksperimentalno dokazuje, da ova ta­kođer izazivaju stanovite smetnje, ne dražeči labirinta, nego direktno solarni pleksus. Na temelju ovih patogenetskih raz­matranja autor savjetuje u svrhu terapije najprije horizontalni položaj, u kojemu je mezenterij manje osjetljiv na promjene u vlaku. Što se tiče medikamentozne terapije, dobro je davati atropin, ali s obzirom da morska bolest ne potječe isključivo od podražaja vagusa (nema bradikardije!), treba, atropin kombi­nirati sa jednim preparatom iz grupe sedativa odn. hipnotika. Radikalno sredstvo za pomoć jest da se tijelo čovjeka uroni u slanu vodu. Budući da je specifična težina tijela skoro jednaka onoj morske vode, tijelo lebdi u njoj skoro bez težine i zbog toga ne dolazi do izražaja promjena u teženi crijeva na mezen­terij, To je i razlog zašto plivač i u burnoj vodi ne opaža ni­kakove smetnje, dok je sasvim drugo kod njega, ako se nalazi u čamcu na uzburkanom moru.

C h a b r o l , D u c h o n , C o t t e t , C a c h i n : Kompara­tivna istraživanja o eliminaciji patogenih mikroba kroz jetru i bubrege. (Pres. Med. 33. 1936.).

Nekoliko je autora proučavalo put, kojim se izlučuju pa­togeni mikrobi, ali nijesu bile navedene kondicije pod kojima

479

se vrši takova eliminacija. U najnovije vrijeme se je došlo do toga, da hepatalni parenhim i Kupfer-ove stanice sudjeluju aktivno u tom procesu. Autori su poduzeli razne eksperimente, da riješe pitanje o sudioništvu jetre i bubrega. Neke su izveli na imunim psima od svake infekcije, a za druge su upotrebili pse, kojima su injicirali intravenozno kulture coli-bacila razli­čite virulencije, a nekima opet kulture raznih patogenih klica (stafilokoke, streptokoke, tifus, piocianeus, pneumokoke itd. Njihovo se zaključivanje može ovako iznijeti: 1. žuč i mokraća psa u normalnom stanju (kloroformiran, provedena aseptička fistulacija uretera i holedohusa) su skoro sasvim sterilne.2. U nekoliko slučajeva se je ustanovilo, da su se bakteriji brže i intenzivnije izlučivali u mokraći, nego putem žuči. Naro­čito je masivno izlučivanje kroz oba ekskretorna organa za vrijeme infekcije koii i stafilokoka, a kod tifusa, piocianeusa, pneumokoka i streptokoka više kroz bubrege. Ovi zaključci vrijede samo za istraživanja izvedena u prvim satima eksperi­mentalne septikemije, a ne za kasnije.

H. G r a m s : Poliglobulije. (Med. Klin. 6, 1936.).

Autor ih dijeli u tri grupe. U prvu grupu svrstava poli­globulije, koje slijede plućne i srčane bolesti — emfizem, astma, arterioskleroza, miopatije — kod kojih dolazi do hiperaktiv­nosti koštane moždine. Druga grupa jesu one forme, koje do­laze kod čestih povraćanja i jakih proljeva, a nastaju uslijed smanjenja plazme uz koncentraciju krvnih tjelešaca. U trećoj grupi su poliglobulije nejasne geneze, kao one koje se opa­žaju za vrijeme gostroduodenalnog čira. Kao najbolju terapiju autor preporučuje često puštanje krvi.

M. S z o ur: O dijagnostičkoj vrijednosti bolnih točaka na prsima kod angine pektoris. (Arch. Mal. Coeur 10, 1935.).

Već davno je prije S c h m i d t bio našao neke točke na prsima, koje bi na pritisak kod ang. pektoris bile bolne, te bi se na taj način mogla osigurati dijagnoza i prognoza kod ove bo ­lesti. Ove su bile njegove najvažnije točke: 1. bol na pritisak u supraklavikul, jami, 2. bol na pritisak gornjeg dijela aksilame regije, 3. pritisak na poprečnu apofizu V. dorzal. kralješka. Na temblju ispitivanja više stotina slučajeva ang. pektoris, autor je našao, da često nijesu prisutne ove Schmidt-ove točke, a isto tako ni one drugih autora, dok su naprotiv prisutne bolne reakcije u drugim točkama, prije neustanovljenim. Autor na­lazi mnogo češće bol kod ang. pekt. vera na pritisak centralnog dijela sternuma ili u 2. i 3. interkostalnom prostoru, dva-tri prsta od lijevog sternalnog ruba i pripisuje ovim novim točkama patognomsku vrijednost, ako se doduše dadu prije isključiti opći razlozi drugih boli (npr. artritizam, itd.). Autor drži da imade još drugih novih točaka, koje mogu dati bolnu reakciju kod ang. pektoris vera, kao i kod raznih patoloških stanja na aorti: tako na pr. bolne točke sternuma, gornja i donja i bolna točka na desnaj strani u 2. i 3. interkostalnom prostoru.

Svakako prisutnost bolne reakcije na pritisak ovih točaka sama po sebi bez ispravne subjektivne karakteristike anginoz. boli, ne može biti odlučna u dijagnozi, a još manje u prognozi.

Dr B e n z o n

TuberkulozaE. S e r g e n t , P. P r u v o s t i R. M i g n o t : Diskusija

o kirurškom liječenju plućne tuberkuloze. (La presse médicale No. 62, 1936.).

Imobilizacija pluća postizava sp najbolje pneumotoraksom Samo u slučaju da pneumotoraks ne uspije, ili se on mora na­pustiti uslijed nastalih adherencija, prije negoli su stvoreni u plućima ožiljci, dolaze u obzir kirurške metode. Osim medi­cinskih indikacija mora se uzeti u obzir i dob bolesnika, jer na pr. zahvati na frenikusu ili na koštanom dijelu toraksa ne­povoljno utječu na razvoj djeteta. Ovo djelovanje ne dolazi u obzir kod odraslih. Glavna kontraindikacija je nepovoljno c je lo ­kupno stanje bolesnika, zatim plućni nalaz u evolutivnom za­mahu, bilateralni proces i ekstenzivnost procesa, pa komplika­cije, kao pleuritis puruleinta, piopneumotoraks, spontani pneu­motoraks i stanjef srca.

Točnu dijagnozu zaraslica pruža samo pleuroskopija. Samo onu zaraslicu, koja veže bolesno plućno tkivo, treba otstraniti, ako je ispljuvak pozitivan. Naročito bilateralni pneumotoraks treba osloboditi spona, koje sprečavaju potpuni kolaps. Kontra­indikacije pleurolize su najčešće općenite naravi (proces u za­mahu ili pleuralne komplikacije), ali su vezane i uz karakter adhezija.

Autori smatraju metodu bezopasnom, ako je ispravno iz­vedena, a može u stanovitim slučajevima bitno poboljšati rezultate kolapsoterapije.

Intervencija na nervus phrenicusu daje nesigurne uspjehe. Ovaj zahvat dolazi u obzir samo onda, ako ne uspije pneu­motoraks. Nije opravdano stanovište, da se izvede sistematski prije ili mjesto plastike. Samo točno poznavanje tehnike disanja i položaj kaverne pojedinog slučaja može donekle odrediti šanse sa ovom metodom. Frenikotomijom, alkoholizacijom ili droblje­njem živca postizavaju se samo kratkotrajni efelkti od nekoliko mjeseci do 2 godine. Oni se mogu kasnije upotpuniti definitivnim zahvatima, ako se ukaže potreba. Prolazna paraliza frenikusa može se na pr. izvesti u slučajevima, kod kojih se pomišlja na eventualnu kasniju plastiku.

Zahvat na frenikusu povoljno djeluje na svježe i lokalizi­rane procese, na mlade i solitarne kaverne bez kapsule i okru­žene tankom infiltrativnom zonom.

Alkoholizacija interkostalnih živaca i skalenotomija upot­punjuje frenikektomiju ili alkoholizaciju frenikusa, jer para­lizira štetno disanje gornjeg dijela toraksa.

Najstroža je indikacija za torakoplastiku. Treba paziti na dobro općenito stanje, na porast u težini, na temperaturu, koja treba da je normalna i na stanje srca. Traži se potpuno intaktan miokard. Nepodesni su dakle stari dugotrajni procesi, koji izazi­vaju veće ili manje promjene na srcu, kao i destruktivni kazeozni i evolutivni slučajevi. Najpodesniji su unilateralni, stabilizirani (8— 12 mjeseci) slučajevi i kaverne srednje veličine, a koje se ne komprimiraju odviše teško. Fibroza treba da je istaknuta.

L e o n B é r a r d : Torakoplastika. (La presse médicaleNo. 62, 1936.).

Torakoplastiku treba primjenjivati u slučajevima kod kojih je izražena tendenca skleroze; kod fibroulceroznih procesa ili orubljenih kaverna, a kod unilateralnih procesa u starosti od10— 50 god. Važno je da ne bude drugih visceralnih ognjišta, normalna temperatura sa pulsom ne višim od 90— 100 udara u minuti.

Mortalitet u prva 4 mjeseca iznosi 15%. Povoljnih re­zultata kod bolesnika njegovanih u lječilištima računa se 70— 80%, uz 10— 12% mortaliteta. Bolničke statistike pokazuju manje uspjeha: 50— 60% i 20—30% mortaliteta. Bolnički b o ­lesnici imaju manje izgleda u uspjeh, jer imaju manje moguć­nosti higijeničko-dijetetskog liječenja.

R o b e r t M o n d : Intrapleuralne intervencije kod plućne tuberkuloze, (La presse médicale No. 62,. 1936.).

Interpleuralne intervencije primjenjuju se samo u iz­nimnim slučajevima. Ligatura arterije je riskantna, dok ligaturu vene treba bolje proučiti, jer obećaje dobre rezultate, a kirurški je lakša nego plastika.

U nekim slučajevima indicirano je otvarati kaverne. Na pr. kod nagle retencije s povišenom temperaturom iza torako- plastike, kod teške hemoragije u velikoj kaverni i kod septičnih promjena u kaverni.

Djelomična pneumoresekcija, lobektomija i totalna pneum- ektomija bila bi u nekim slučajevima logična, kao na pr. kod velikih kaverna sa fibroznom ljuskom, na koju se ne može djelovati uobičajenim metodama kolapsoterapije.

J. Le itne r : Prolazni hiperergični plućni infiltrati saeozinofilijom kod tuberkuloze. (Brauers Beiträge Bd. 88. 1936.).

Opisuje 8 slučajeva prolaznih plućnih infiltrata kod tuberkuloze. Sa pojavom infiltrata istovremeno se pojavljuje u krvi eozinofilija. Zbog njihovog kratkog trajanja (5— 14 dana, u jednom slučaju 6% tjedana) i zbog istovremene eozinofilije u krvi oni mogu biti samo izraz hiperergične reaktivnosti orga­nizma i spadati u red cirkumfokalnih upala. Klinički mogu sličiti ranom ili sekundarnom infiltratu. Cirkumfokalna oznaka mišljena je u patološko-anatomskom smislu, jer se rentgeno­loški centralni fokus rjeđe vidi. Zato ih je teško razlikovat! od lakih pneumoničkih oboljenja sa neznatnim simptomima.

Klinička simptomatologija je siromašna, pogotovo pojed i­načni simptomi ne mogu mnogo pomoći. Tuberkulinska proba ima vrijednost samo ako je stalno negativna. Ovo siromaštvo simptoma najviše govori za tuberkuloznu genezu.

Krvna slika daje ipak neki uvid u mehanizam cirkum­fokalnih upala u toliko, što se eozinofilija tumači kao pojačanje vegetativne reaktivnosti organizma (B raeunin g -Re d e k e r ) . Ova pojačana reaktivnost može imati u zbivanju tuberkuloze dobro i loše kliničko značenje. U opisanim slučajevima eozino­filija je uvijek pratila infiltrate i nestajala sa njihovom resorp- cijom. Uslijedila je dakle desenzibilizacija.

Eozinofilija nije nipošto tipična samo za tuberkulozu, ali u vezi s umjerenim ostalim krvnim nalazom (skretanje na lijevo, sedimentacija) govori u prilog tuberkulozi. Važna je anamneza i fizikalni nalaz. Ovaj je također neznatan (što opeL govori u

480

prilog tuberkulozi). Često je vrlo teško staviti točnu dijagnozu, jer smo vođeni više utiscima i osjećajima nego stvarnim doka­zima, kojih nema.

Tok ovih prolaznih infiltrata je dobroćudan, zato se ne smijemo žuriti s aktivnom terapijom (kolapsoterapija, kemo­terapija). Preporučuje se više tjedana oporavka u povoljnoj klimi i liječnička kontrola.

F e l i x F l e i s c h n e r i W i l h e l m N e u m a n n : Pri­log genezi pleuralnih eksudata za vrijeme i nakon napuštanja pneumotoraksa. (Brauers Beiträge Bd 88., 1936.).

Nisu svi eksudati specifični, tuberkulozne etiologije. Neki su nespecifični, transudati, naročito, ako se pojave za vrijeme napuštanja pneumotoraksa, kad je tlak negativan, i ako je epitel pleure oštećen. Poznato je, da promjene u tuberkuloznim plu­ćima kao brazgotine, suženje bronha i promjenei u krvotoku, često dovode do stvaranja plućne atelektaze. Atelektaza po­jačava već prisutni negativni tlak i stvara još povoljnije uvjete za transudat. Pneumotoraks, koji se puni u većim razmacima, čuva bolje rastezljivost pluća, zato su i preduvjeti za atelektazu u ovim slučajevima nepovoljniji, a time i za transudat. Obo­strani pneumotoraks aktivnije sudjeluje kod disanja nego jedno­strani. On smanjuje mogućnost stvaranja atelektaze, zato je transudat kod prvoga rijedak .Slično je i kod pneumotoraksa sa širokim priraslicama. Razumljivo je, da kod pneumotoraksa sa pozitivnim tlakom rijetko dolazi do transudata,

U toku napuštanja pneumotoraksa može nastupiti jaki negativni tlak, ako su pluća u smislu fibroze toliko prom ije­njena, da se teško šire. Opisana su dva takova slučaja sa visokim akutnim transudatom. Dr. Š. Jan o v i ć .

PedijatrijaS t e f a n Fl e s c h : O prognozi i liječenju empijema kod

dojenčadi, (Archiv Kinderheilk. Band 107, Heft 4, 1936.)

Empijem dojenčadi razlikuje se od emprema većp djece. U prve dvije godine češće dolazi nego u kasnijoj dobi. Mortalitet je kod dojenčadi također veći, nego kod veće djece. Što se tiče profilakse, nemamo nikakovog sigurnog sredstva da spriječimo, da kod pneumonije ne dođe do empijema. Imamo dvije vrste liječenja: radikalnu i konzervativnu terapiju. Primarna resekcija rebara i otvorena torakotomija sasvim su zatajile. Nešto su bolji rezultati kod zatvorene torakotomije — pleuratomije, jer se mortalitet kreće između 40%,— 50%. Većina se autora zalaže za konzervativnu terapiju. Treba praviti sistematske punkcije. Odjednom se može pustiti najviše 50 ccm gnoja. Može se ispi­rati raznim tekućinama (Da k in-, P r e gl -, NaCl-, Rivanol, Salicyl, Bor, Trypaflavin). Što se tiče specifičnog djelovanja Optochina, ne može se još donijeti konačni sud. Daju se i intra- pleuralne injekcije ulja. A ko spomenemo još i specifične serume, vakcinu, nespecifičnu terapiju sa bjelančevinama, rentgen, kvare, i đijatermiju, iscrpili smo sve metode konzervativnog liječenja. K od akutnih fudrojantnih slučajeva dijagnozu p o ­stavi obično tek patolog. K od postavljanja prognoze treba uvijek biti oprezan, jer je mortalitet velik. Pneumokok i sta­filokok daju bolju prognozu, nego ostali. Bolja je prognoza empijema lijeve strane, nego desne. Obostrani empijem dovodi sigurno do smrti. Postanak perikarditisa ne zavisi od lokaliza­cije empijema. Autor je probao različite vrste terapije i naj­bolje rezultate je postigao sistematskim punkcijama. Vadio je odjednom do 400 ccm gnoja, bez težih posljedica. Vršio je i ispiranje pleuralne šupljine obično sa NaCl. Davao je digalen, dekstrozu, kamfor, kofein, Cardiazol. Za umirenje sevenal. Obratio je pažnju i na dijetu. Kod veće dojenčadi preporučuje: obrano mlijeko bogato uglj. hidratiraa, kavu, griz, juhu, povrće, kekse i sok od voća.

Prie s e l R.: Plućni apscesi u dječjoj dobi. (ArchivKinderheilk. Band 107, Heft 4, 1936.)

D o prije 10 godina plućn i apsces je smatran kao vrlo rije tk o oboljen je , ne samo u d je č jo j dobi već i k od odraslih. O tkako je uvedena dijagnostika rentgenom, dijagnoza plućnoga apscesa je m nogo češća. Često je teško praviti razlike između plućnoga apscesa i gangrene pluća. A p sces p luća nastaje n a j­češće poslije pneum onije. Č ešće k o d bronhopneum onije, nego k od krupoznih. P lućni apscesi m ogu nastati i k od drugih ob o ljen ja : k od ehinokokusa, aktinom ikoze, bronhiektazija ikod asp iracije stranog tijela . M ože d oć i do stvaranja apscesa i putem em bolije iz nekog udaljenog gnojnog ognjišta. D ijagnoza plućnog apscesa je vrlo teška. K lin ičk i imam o obično sim ptom e infiltrata, sim ptom e kaverne rije tk o nalazim o. A u tor naročito upozorava na jako zn ojen je ; to je simptom, k o ji je

uvijek našao, ali dolazi i kod empijema. Leukocitoza se penje do 40.000, sa jakom neutrofilijom i skretanjem krvne slike u lijevo. Sedimentacija je jako ubrzana. A ko apsces provali u bronhus dolazi obično do spontanog izlječenja. Kod gangrene pluća imamo smrdljiv zadah iz usta. Mala djeca obično pro­gutaju gnoj. U izbačenom gnoju nalazimo i elastična vlakna. A ko ih nema i ako dijete izbacuje naročito puno gnoja, onda se radi o interlobarnom empijemu, koji je provalio u brohus. Ako bolesnik ima više malih apscesa, onda je dijagnoza bez rentgena skoro nemoguća. Interlobarni piopneumotoraks i tuberkulozne kaverne teško se daju i rentgenološki odijeliti. U tim slučaje­vima moramo sebi ispomoći tačnom anamnezom, kliničkom slikom, pregledom sputuma i tuberkulinskim reakcijama. Rent­genološka slika plućnih apscesa zna biti sasvim nekarakteri- stična i neiskusan rentgenelog može ih lako previdjeti. Pro­gnoza postpneumoničnih plućnih apscesa obično je dobra. Na konzervativnu terapiju, opće jačanje organizma, obično provale u brohus i spontano prolaze. Srce se može pomagati, ali ne mora. Od medikamenata dolazi u obzir: Transpulmin, Neo­salvarsan i Omnadin. Autor nije zapazio naročiti uspjeh ove terapije. Samo u izuzetnim slučajevima treba kirurški inter­venirati. Pokusnu punkciju treba izbjegavati, jer može doći do infekcije pleure. Ako je apsces u blizini površine pluća, može provaliti u pleuralnu šupljinu. U tom slučaju je prognoza ozbiljnija.

S o u k h a r e v a , M E.: Dizenterija ranoga djetinjstva. (Sovjet. Pediatr. Nr 11, 11— 12, 1935).

Autor stoji na stanovištu, da za postavljanje dijagnoze dizenterije dojenčadi i male djece nije neophodno potreban bakteriološki pregled stolice, te da se dijagnoza može postaviti na osnovu »kliničko-anatomske« slike. Pri tome nastale krive dijagnoze ne dolaze uopće u obzir. Na osnovu svojih razma­tranja (116 slučajeva dizenterije djece) autor izvodi slijedeće zaključke. Od dizenterije obole pretežno umjetno hranjena djeca. Dizenterija nije oboljenje samo ljetnih mjeseci, jer i u zimsko doba oboli znatan broj dojenčadi. Najveći procenat oboljelih imamo u jesen. U bolnicama letalitet doseže 30% . Temperatura je karakteristični simptom dizenterije dojenčadi, a u pojedinim slučajevima nastane akutno. Iako je samo 43% imalo krvave stolice, autor predlaže, da se svaki inlekciozni kolitis za vrijeme epidemije smatra dizenterijom i kao takav liječi. Od svih crijevnih katara dojenčadi postotak dizenterič- kih oboljenja je mnogo veći, nego što se to misli. Po mišljenju autora doseže 67%.

D o b r o k h o t o v a , A. I., V. S. Ag o p o v , M. E. S o u k h a r e v a , E. I. L o u r i é i E. N. K o u d r y a v z e v a :0 klasifikaciji dizenterije, (Sovjet. Pediatr. Nr 11, 1— 10 1935).

Autori predlažu podjelu bacilarne dizenterije dječjeg doba na osnovu kliničkog i patološko-anatomskog stanovišta na slijedeće 3 forme: 1. A t o k s i č n a d i z e n t e r i j a . koja se može podijeliti na i m u n o r e a k t i v n u (sa lakim tokom)1 r e a k t i v n u (sa teškim tokom) formu. 2. T o k s i č n a f o r m a dize n t e r i j e . koja se dijeli na a) h i p e r e r g i č n u f o r m u sa jakim lokalnim i općim pojavama i velikim leta- litetom već u 1. tjednu; b) a n e r g i č n u f o r m u , koja se javlja najčešće u prvoj godini života, a ispoljava se sa slabim lokalnim nalazom i učešćem vegetativnog nervnog sistema; c) h i p o e r g i č n u f o r m u , koju susrećemo kod slabe djece, sporog je toka i dovodi do distrofije. 3. K r o n i č n a f o r m a d i z e n t e r i j e , koja najčešće prolazi pod slikom hipoergične forme. Kako postavljanje kliničke dijagnoze naprijed spome­nutih forma ne predstavlja nikakove poteškoće, mora se za postavljanje dijagnoze anergične forme neodložno izvršiti bak­teriološki i serološki pregled.

O u m a n s k y , A. N., i V. A. La n d a: O terapeutskom djelovanju antidizenteričkog seruma kod djece. (Sovjet. Pediatr. Nr 11. 23— 29 1935).

Od 257 djece koja su bolovala od bacilarne forme dizen­terije (od toga 63.5% S h iga -K r u s e , 14.5% F l e x n e r ) iza­brano je 127 težih slučajeva za serumsku terapiju. Od ovih, u dobi od 6 mjeseci do 13 godina, 64 su liječeni polivalentnim serumom (Shiga-Kruse-Fl exn e r -H is s ) , ostali 63 su slu­žili za kontrolu. Rezultat ovih promatranja je taj, da što je ranije dat serum, time je postignuto bolje djelovanje. Serum je rijetko utjecao na temperaturu, ali je time bilo znatnije p o ­boljšanje crijevnih simptoma, naročito kod veće djece. Sero- terapija je zatajila kod dojenčadi sa toksičkom dizenterijom. Pored toga je liječenje dizenterije djece serumom za prepo­ruku, naročito težih slučajeva. K a l u d j e r s k i .

Rad skupština i sekcija Zbora liječnika.

481

Redovita mjesečna skupština Zbora liječnikaodržana 25. lipnja u 18 sati u predavaonici med. kirurške klinike

Predsjeda: prof. dr. Ć e p u l i ć . Zapisničar: dr. M a j e r

I. Demonstracije.Dr. H a l l e B r u n o :

Glikokol u terapiji srca.(Izaći će in extenso u L. V.)

Dr. B i š ć e v i ć H u s e i n :

Limiogranulom i lymphomata colli.Pacijent 28 god. star, ratar, došao je nama sa dijagnozom

lymphogranulomatosis.Bolest traje 2 godine. U početku mu je otekao vrat s desne

strane, bio je na zračenju rentgenom i bilo mu je bolje. P o­novno ove godine počeo mu oticati vrat i to prvo s desne strane, a onda i lijeve. Žlijezde su bile velike kao šaka, nisu ga boljele niti smetale. Mršavi, ima temp. 38° C i to po nekoliko dana, tada ne može raditi, onda temp, prestane i sposoban je za rad. Tumor na vratu sve više i više raste. Ne kašlje, ne probada ga u prsima, niti se znoji.

Pacijent srednje visok, mršav, koža i vidljive sluznice blijede boje. Febrilan 38° C.

Vrat dugačak, s desne strane iza m. sternokleidomastoid. vidi se paket žlijezda veličine 2 šake, a sa lijeve veličine oraha. Žlijezde su tvrde, bezbolne, ne miču se, koža pomična preko tumora. Na plućima čuju se hropci desno ispod clavicule, di­sanje pooštreno, perkutorno skraćen zvuk. Lien povećan.

P r e t r a g e :Urin b. o.Krvna slika:

Eritroc. 3,500.000Sahli 57I. b. 0,81L e u k o c i t a 16,000

Segment 57 %Štapić 2%E o s i n o f . 8%Limf. 22%Monoc. 11%U sputumu Koch +

Ovdje se radi o lymphomata colli, premda ima kliničku sliku Lymphogranulomatose. Zračenje rentgenom je rasplam­salo specifični proces pluća. Histološki nalaz nam potvrđuje dijagnozu.

Dr C a r a t a n J u r e :

Liječenje dječje plućne tuberkuloze pneumotoraksom.Ovaj odlomak kliničkog statusa iznosimo, da bi pružili

opravdanje : jedan dokaz više za uspješnost Forlaninijeve tera­peutske metode u d ječjoj debi. Ova metoda spada danas u opći pogon svake dječje klinike. Primijenjena tehnika ne razlikuje se od uobičajene tehnike kod odraslih. Kreira se tupom iglom, a reinsuflira polutupom ili oštrom. Prostranost pleuralne šupljine određuje količinu zraka 100— 350 cc), a diaskopsko pregled vremenske razmake reinsuflacije. Zbog respiratorne aritmije kod male djece manometarske oscilacije su nepravilne M e­đutim, izrazito negativan tlak osigurava nas od svakog nepo­željnog incidenta. Disciplinu djeteta lako postizavamo u insti­tuciji, bolnici i sanatoriju, teže u ambulatoriju.

S tim u vezi ističemo, da dječje doba obiluje formama plućne tuberkuloze, kod kojih je terapija pneumotoraksom striktno indicirana i gdje ona ima značaj terapeutske sankcije. To su u prvom redu kaverne. Na žalost mora se ustanoviti, da se na te forme plućne tuberkuloze djece premalo misli i zato terapeutski zahvat stiže kasno. Obratno, prečesto se p o ­stavlja dijagnoza »infiltracio pulmonum«, forma tbc. pluća koja ne traži aktivne terapije. Tako je dijagnostički interes ka- vernozne forme kod djece, koje žeđaju za aktivnom terapijom, zanemaren. I naš pacijent S. S. br. 1920/36 je «etiketiran« kao infiltracija prije nego je došao na naš odio. Međutim svi simp­tomi, intermitentna krivulja temperature sa dubokim zarezima od 40°— 36; uspješno izkašljavanje kod djeteta od 4 god., i pozitivan ispljuvak, govorili su za kazeifikaciju i raspad tkiva.

Snimka 1 pokazuje gusto homogeno zasjenjenje kau- dalnog dijela desnog gornjeg režnja. Vjerojatno je, da je inte- resiran i srednji režanj. Centralno se vidi svijetlo mjesto,

veličine mandarine, policikličkih rubova, sa nivoom, koji per- sistira pri nagibu. U ostalom dijelu desnog pluća i parahilarnoj regiji lijevog krila vidi se diskretni rasap čvorića. Profilna snimka la, pokazuje isti stadij

Poslije par insuflacija opće kliničke pojave su se potpuno smirile. I usprkos inicijalnog pleuralnog izljeva, pacijent je postao afebrilan.

Lokalno plućno stanje poslije 3 mjeseca pokazuju snimke 2 i 2a. Gornji režanj je kolabiran u cijelosti, plašt zraka apikalno širok je do dva prsta, sužava se nešto prema bazi. Vidi se ostatak pleuralnog izljeva u formi eksudata sinusa. Donji režanj kolabiran je lateralno i straga za širinu od 2 prsta, a srednji lateralno i sprijeda. Latero-subklavikularno zadržano je pluće uz koš vrpčastim zaraslicama. Donje dvije trećine gor­njeg režnja gusto i homogeno su zasjenjene, centralno svijetlo mjesto smanjeno je na veličinu trešnje. Postoji laka sinistro- devijacija medijastinuma i srca.

O p ć e d o b r o s t a n j e je stabilizirano, dijete je afe- brilno, abacilozno, dobilo je 4 kg. L načelan pesimist bio bi zadovoljan. Sa rezultatom ove metode ne mogu se sravniti uspjesi nijedne druge. Ipak je put do ozdravljenja posut mno­gim zaprekama. Na prvom mjestu po značenju i čestoći stoje razbuktanja već smirenih žarišta, primarnog, bronhogenog rasapa i bronhijalnih žlijezda. Ove komplikacije su izvan sva­kog terapeutskog dohvata., Više nas zanima jedna, vrlo česta, koja ovisi o tehnici pneumotoraksa i koja se dobrom tehnikom dade izbjeći i spri­ječiti. T o je simfiza pleuralnih listova. Što ie organizam mladi,

482

pleuralni listovi više naginju simfizi i simfiza brže napreduje. Profilaktična mjera je, da plašt braka bude stalno toliko širok, da pleure ne dolaze u kontakt. Stoga razmaci reinsuflacija trebaju biti što kraći. Svaki eksudat treba vaditi što češće i

SI. 2a.

od 4 god. A ko su u ftizeologiji dopuštene opće pouke, mogli bi podvući slijedeće: svaka infiltracija u dječjoj dobi zahtijeva snimku pluća, jer je diaskopski pregled nedovoljan; svaku infiltraciju treba pratiti nizom snimaka; kaverna u dječjoj dobi zahtijeva pneumotoraks terapiju; kolaps u dječjoj dobi mora biti jak i izdašan; pneumotoraks eksudate treba neumorno i često potpunije vaditi.

Prof. dr. B o t t e r i I v a n :

Periholangitična ciroza uslijed metiljavosti.(Izaći će in extenso).

Primar, dr. F e l dm an n M i r o s l a v :

Tropika pod kliničkom slikom abdominalnog tifusa.Klinički je imponirala kao trbušni tifus i upozorava, da

se je tek sistematskom pretragom krvi došlo do ispravne dijagnoze.

Na tu sistematsku pretragu potakla je predavača činjenica, da je u mjestu obitavanja pacijentice — u Novskoj — u p o ­

sljednje vrijeme učestala malarija, koju naročito imaju otpuš­teni vojnici, koji su svoj vojni rok otslužili u južnim malaričnim krajevima države.

ill d i s k u s i j i primar, dr. G r o s s m a n n : Prikazani slu­čaj dolazi iz kraja, gdje nema tropske malarije. Sjeća se sličnih slučajeva u Bršadinu, kamo je tropika bila, za vrijeme rata, prenešena iz Albanije. Prof. B o t t e r i : smatra da se radi o svježoj infekciji tropike, a ne o recidivu tertiane, koji se javlja u proljeće.

Primarius dr. S t o j i ć V o ja :

Tumor hepatis.Hasnagić Šaban, 1896. godine rođen, oženjen, kovač, imade

5 djece žive i zdrave. Dvojei djece umrlo mu je od nekakove bolesti u vratu, a jedno dijete rodilo se mrtvo.

Otac mu je umro od sipnje, a ne zna od kakove bolestimu je mati umrla. Imade jednoga brata i jednu sestru, koji suzdravi.

Bolesnik je prebolio kao dijete ospice, druge d ječje bolesti nije imao. Kada mu je bilo 15 godina prebolio je srdobolju: ležao je mjesec dana, imao je visoku temperaturu i krvave sto­lice. Poslije se je oporavio i bio je sve do 1919. g. zdrav. Te godine prebolio je Španjolku, koja je bila dosta teške prirode i odležao je 18 dana. Od te bolesti pa sve do sadašnjih tegoba nije bio više bolestan.

Sadašnje poteškoće počele su polagano sa podmuklim bo ­lovima ispod žličice, koji su bili u zadnje vrijeme nešto jači p o ­slije jela. Podrigivalo mu se, što prije nije bilo. Bljuvao nije nikada. U isto vrijeme, kada je stao osjećati bolove, opazio je, da mu raste neka kvrga ispod desnog rebranog luka, koja jedo danas dosegla visinu pupka. Zbog lih tegoba otišao je liječ­niku, koji mu je rekao, da imade čir na crnoj džigerici, uputio ga je u bolnicu i tamo ga je operirao, da bi mu izvadio gnoj. Koliko se pacijent sjeća, prilikom operacije izišlo je malo žute tekućine.Rana mu je zacijelila bez gnojenja. Stanje se bolesniku nijel nikako popravljalo, štaviše svaki dan je stao sve to više mršaviti, mukli bolovi su mu i nadalje trajali, a kvrga ispod desnog rebranog luka rasla mu je iz dana u dan. Zbog svega toga uputio ga je liječnik u Zagreb u bolnicu.

Apetita nema, ali ipak jesti može. Omršavio je znatno. Stolica mu je uredna. Urin, mikcija nisu mu pravili tegobe. Nešto malo puši, ne pije. Spolne bolesti negira.

S t a t u s p r a e s e n s : Bolesnik je srednje visine, gra­cilno građen, vidno omršavio, muskulatura mlohava, koža suha, sivoblijede boje, a sklere subikterično kolorirane, vidljive sluz­nice su vlažne, blijedo-ružičaste boje. Edema nema. Subfe- brilna temperatura. Priseban.

Glava normalne konfiguracije, simetrična, na udarac nije osjetljiva. Pupile su okrugle, srednje široke, jednake, promptno reagiraju na svjetlost, dobro na akomodaciju. Usnice su blijede i suhe, zubi su manjkavi, kariozni. Jezik je vlažan i sivobijelo obložen. Tonzile nisu povećane. Sluznica ždrijela nešto crven­kasta i hipertrofična. Vrat je srednje dug i širok, bez vidljivih patoloških promjena.

Thorax: srednje dug, dobro sveden, desna prednja strana thoraxa minimalno izbočena.

Supraklavikularne jame su upale. Kralježnica je normalno svinuta, bezbolna.

Pulmo: stražnja granica u visini IX proc. spin., desna se slabije miče pri respiraciji. Na lijevoj strani straga donja gra­nica u visini X proc. spin., respiratorno dobro pomična. Prednja granica desno u visini gornjeg ruba V rebra. Nad plućima per­kutorni zvuk je dubok i jasan. Disanje vezikularno.

Cor: ictus je u V interkostalnom prostoru u medioklaviku- larnoj crti. Desna granica je desni rub sternuma. Gornja granica je III rebro. Tonovi su jasni i čisti. Šumova nema. A kcija je ritmična. Puls je 80 u minuti, srednje punjen, napet, jednak, ritmičan RR 90/60 mmHg.

Abdomeln: desna strana u gornjem dijelu abdomena iz­bočena, uslijed toga gornji dio abdomena nalazi se nešto više od donjih partija obzirom na razinu toraksa. Stijenke su u gornjem dijelu abdomena elastično napete. Respiratorno su sve partije abdomena pomične. U desnom hipohondriju nalazi se tumor, koji po svojoj formi odgovara heparu, a širi se sve do lijevog rebranog luka. Donji rub jetre siže sve do visine pupka, širok je, tvrd, minimalno bolan. Rezistenca joj je povećana. Povr­šina joj je neravna, kvrgava. Pri respiraciji neznatno se miče. Desni režanj je na pritisak osjetljiv dok lijevi nije.

U sredini desnog rebranog luka postoji operativna braz­gotina 5 cm duga, dobro zarasla i bezbolna.

Slezena nije povećana. Limfne žlijezde nisu povećane ni u jednoj regiji.

iUdovi i zg lobov i bez patološk ih prom jena. R efleksa p a to ­loških nema.

što potpunije, jer pod njim obično počinje simfiza. Ako ovo sve izda, ne treba izbjegavati oleo-toraks. Kod evolutivnog procesa na protivnoj strani može se uvesti bilateralni pneumo­toraks. Armand D e l il l e je imao jedan takav slučaj u dobi

483

P r e t r a g e l a b o r a t o r i j s k e : Urin: mutan, crven­kasto žut, spec. tež. 1014, kisela reakcija. Albumen: negativan. A l d e h y d : j a k o p o z i t i v a n . Bilirubin, urobilin nega­tivni. Saccharum, aceton, indican neg. Sediment: mnogo epi- telnih stanica, nešto granuliranih cilindera i coli bacila. Esbach Reag. 3/4%K r v :

Sahli: 66%Eritrocita 3,030.000Index: 7,7Leukocita: 10.200Razmaz krvi: segmentiranih

štapićastih eosinof, bazof. limfocyta

S e d i m e n t a c i j a : 8,30 — 09,00 — 399.30 — 87.

10,30 — 1088.30 — 1,25

S e r o r e ak c ije: WassermannM ein icke } negativneM üller B II j

Ž e l u č a n i s o k : po Boas Ewaldu dobiva se 80 ccm sre­dnje probavljene sadržine, sa malo sluzi, talog 1:2. Kongo ne­gativan, lakmus pozitivan, sl. kiseline nema, tot. aciditet 10, mliječna kiselina negativna. Mikroskopski škrobovine i nešto leukocita.

S t o l i c a : normalno formirana, srednje konzistencije,smeđe boje. U stolici su nađena jaja ascaris lumbricoides.

I n t r a k u t a n a r e a k c i j a e c h i n a n t i g e n : ne­gativna.

D i r k e t n a D i a z o r e a k c i j a u k r v i : usporena.D u o d e n a l n a s o n d a : sadržina bila je svijetlo zelena,

bistra, boja se nije promijenila ni nakon uštrcavanja magnesij sulfatove 30% otopine. Mikroskopski — nekoliko leukocita, limfocita i kristala.

P o k u s g a l a k l o z o m p o B a u e r u i s p a o j e n e g a t i v n o .

Rektoskopski nalaz: rektoskop ide 15 cm duboko. Ampula recti je široka, a u gornjim partijama mjestimično lagana krva­renja. Egzulceracije se nigdje ne vide.

Irigoskopski nalaz: kod irigoskopije se vidi, da je desna flexura dosta nisko, a tumoraste mase nalaze se iznad i izvan nje.

Rentgenski nalaz želuca: elongirani želudac, koji je sini- stroponiran, potisnut od tumorastih masa sa desne strane. Kon­ture želuca i doudenuma su pravilne.

Rentgenski nalaz pluća: obostrano neznatne fibrozne pro­mjene u plućima, koje se pojačavaju i koncentriraju prema hi- lusima. U hilusima sitne kalcificirane žlijezde. D i j a f r a g m a n a d e s n o j s t r a n i v i š e p o l o ž e n a , j e r j e p o t i s n u ­t a o d t u m o r a s t i h m a s a , k o j e s e i s p o d n j e n a l a - z e. Pomičnost desne dijafragme je umanjena.

Nalaz očne pozadine: na oba oka su fundusi uredni.U demonstriranom slučaju radi se o jednom tumoru jetre,

kao što su nam to pokazale sve kliničke, laboratorijske i rent­genske pretrage. Diferencijalno dijagnostički u prvom redu do­šao bi u obzir lues. Protiv luesa govori anamneza, negativne seroreakcije, kratkotrajnost oboljenja s velikom kaheksijom. a bez tumora slezene. Protiv ehinokokusa možemo uzeti u obzir negativne specifičke reakcije i otsutnost eozinofilije. Protiv apscessa jetre govori tok bolesti, neznatne temperature, krvne pretrage, slika i općenito stanje bolesnikovo. Za limfogranulom, cističnu degeneraciju jetre nemamo nikakove podloge.

Ostaje nam samo maligni tumor jetre, a za nj govori brz nastup sa jakom kaheksijom, brzo uvećavanje jetre sa subikte- rusom, palpacioni nalaz jetre, rentgenski nalazi pluća, želuca i irigoskopija. Bolovi koji su se pojavili upočetku bolesti idu u ovu sliku, a isto tako i lagane temperature sa laganom leu- kocitozom , koja se ima pripisati sekundarnim upalnim pojava­ma, ma da ascites manjka, koji se pojavljuje kod malignih tumora.

Sva naša nastojanja, da se rasvijetli, da li se radi o pri­marnom malignom tumoru ili samo o metastazama, nisu nam uspjela.

Prim. dr. S o k o l o v i ć V a t r o s l a v :

Hypernephroma.(Autoreferat nije poslan.)

Dr. R i e s s n e r D a n k o :

Torzija omentuma.Gospodo, pacijent, o kojem se radi, nije ovdje i to s raz­

loga, što na njemu ne biste imali prilike vidjeti ništa drugo, osim linearnog postoperativnog ožiljka. Dozvolit ćete mi, da Vam u najkraćim potezima istaknem glavne momente tog slu­čaja.

Radi se o pacijentu 30 godina starom, koji je dne 3. V.o. g, došao na našu kliniku sa slijedećom a n a m n e z o m :

U djetinjstvu prebolio morbile, prije 5 mjeseci pojavila mu se u desnoj preponi kila, koja dosta brzo raste, tako da je već sada d o s t i g l a v e l i č i n u m a l e j a b u k e . B o l e s t , z b o g k o j e d o l a z i , p o č e l a j e d a n p r i j e . Pacijent je osjetio odjednom veoma jake bolove u desnom donjem trbuhu. Bolovi su počeli iz čista mira prilikom ležanja u kre­vetu. Bolovi su se širili po čitavom trbuhu, a kasnije su se više stacionirali u donji desni trbuh. Povraćao nije, ali ga n e p r e s t a n o t j e r a n a p o v r a ć a n j e i i m a d e j a k u m u č n i n u . Stolice od početka ovih bolova nije bilo.

S t a t u s p r a e s e n s : Visokog rasta, dobre muskulature, dobro razvijenih panikula, temp. 37.4, puls 100. Pacijent blijed. Glava, vrat, pulmo, cor; b, o.

Abdom en: nešto iznad razine toraksa, njegove stijenke su napete, ali elastične. Musculaire defence nije nigdje nazna­čen. Ileocekalna regija na pritisak intenzivno bolna. Najveća bol u M a c -B ourney-ov o j točki, te je i G r a s s m a n n o v z n a k tu najpozitivniji. Dublja palpacija onemogućena radi veoma jakih bolova. R e k t a l n o je desni Douglas mnogo bol- niji od lijevog. Jetra i slezena nijesu povećane, rebreni lu­kovi i lumbalne regije na sukusiju nijesu bolne.

Urin: A lb = O, Sach = 0 , Sediment = b. o.' L e u k o c i t i = 16.000.iPrema svim kliničkim znacima radi se prema tome o pa­

cijentu, koji boluje od appendicitis acuta.O p e r a c i j a : u općoj eter narkozi. Donji desni para-

rektalni rez. U abdomenu nešto serozno sangvinolentnog eksu­data. Cekum sa bazom appendiksa viri iz konglomerata ede- matoznog i cijanotičnog omentuma, mjestimično pokritog fi- brinskim krpicama. Istamponira se čitava okolina. Budući se kod ovog nalaza očekuje vjerojatno perforacija na vršku appen- diksa odluči se na retrogradnu apendektomiju. Konstatira se, da je appendix posve zdrav. Daljnja eksploracija pokazuje, da se radi o torziji omentuma. Omentum je na svojoj desnoj strani veoma dug. U omentumu imademo 3 velike, za ruku prolazne rupe. Desni i dulji dio omentuma, koji je nešto zadebljan, pro­vukao se je kroz srednji prozor omentuma, te 5 puta torkvi- rao. Sam omentum bio je kao jedro razapet na tri fiksirana mjesta, prvo što je prirodno, dužinom kolona, a drugo sa lijeve i desne svoje strane vodila debela kao olovka široka fibrozna spona prema okolici desnog ingvinalnog kanala, koji je o tvo­ren. Izvede se resekcija promijenjenog dijela omentuma i spona, zatvore se preostala 2 prozora u omentumu i šiju trbušne stijenke.

Postoperativni tok je posve gladak.

484

A k o prom otrim o ovaj slučaj, onda m oram o konstatirati 2 v a ž n e č i n j e n i c e . J e d n o j e f i k s a c i j a o m e n t u - m a s a 2 s p o n e , a d r u g o j e p o j a v a f e n e s t r a c i j e o m e n t u m a. Spone, zadebljan je i p rodužen je desnoga om en- tuma je p osljed ica ingvinalne k ile na desnoj strani. U slijed čestih iritacija om entum a prilikom ulaženja i izilaženja iz kile, a v jeroja tno i časovitih inkarceracija , nastalo je odebljan je omentum a i fibrozne spon e. F enestracija je prirođena pojava na omentumu. N a g l i p o k r e t i , e v e n t u a l n o p o j a č a ­n a p e r i s t a l t i k a sa l a k o ć o m j e p r e b a c i l a o m e n ­t u m k roz prozor, iza čega je uslijed sukcesivnog zadebljanja

toga dijela omentuma, uslijed staze uslijedila torzija potpo­mognuta sa peristaltikom.

A ko prolistamo literaturu, onda ćemo naći, da su sluča­jevi torzije omentuma relativno vrlo rijetki. Tako u jednoj publikaciji iz godine 1931 (Jeffries Joh »T-orsio of the great omentum« Ann. Surg. 93.761-—765) vidimo, da je do te godine publicirano u čitavoj svjetskoj literaturi u svemu 22 slučaja idiopatskih torzija i 147 u vezi sa hernijama, a iza 1931. godi­ne sam imao prilike naći još samo oko 15 slučajeva. O p i s a ­ni s u s l u č a j e v i i n k a r c e r a c i j e c r i j e v a u f e n e - s t r i r a n o m o m e n t u m u , a n a š s l u č a j j e u t o m e i n ­t e r e s a n t a n , š t o s e o v d j e r a d i o k o m b i n a c i j i f e ­n e s t r a c i j e o m e n t u m a i k i l e k a o e t i o l o š k o g f a k t o r a t o r z i j e . A k o bismo prema literaturi sistematizi­rali torzije onda bismo imali 3 grupe:

1) ab d o m inal n i tip i(bez hernije ili bez ikojeg uzroka),2) h e r n i j a t i p i3) s e k u n d a r n i t i p (kronične upale, appendicitis, tu­

mori i t. d.).Važno je da se spomene, d a je t e š k o e k s p e r i m e n ­

t a l n i m p u t e m i z a z v a t i t o r z i j u . Zapravo to je m o­guće sa umjerenim silama (mehaničkim) do 90, ali iza toga kruga je teško -objasniti torkv-iranja samo tim mehaničkim pu­tem. Dakako kod tih eksperimenata moramo voditi računa o mehaničkim snagama u abdomenu (intraabdominalni tlak kod jakog i brzog pokreta, peristaltika).

- P a y r i R i e h e r pokušali su objasniti torziju svojim teorijama s naročitim obzirom na promijenjene krvne sudove u takvim prilikama. P a y r objašnjava torziju tako, što su prvi momenat n e j e d n a k o m j e r n o o p t e r e ć e n i d i j e ­l o v i o m e n t u m a , koji zbog te nejednakomjemosti stvaraju odebljanja ( K l u m p e n b i l d u n g ) a onda ova odebljanja do­vode do s t a z e v e n a , koje se uslijed s t a z e u v i j a j u te time dovode do p r i m a r n o g u z r o k a t o r z i j e . R i e h e r je eksperimentalno utvrdio, da se arterije omentuma kontra- hiraju, što se jače mehanički draže. T e r m i n a l n i odsječci tih podraživanih arterijelnih grana se prošire. Uslijed bogatih terminalnih ogranaka postaje taj dio omentuma teži. Te dvije komponente dovele bi prema mišljenju R i e h e r - a do torzije.

Dijagnoza je samo u iznimnim slučajevima m o g u ć a , g d j e s e m o ž e n a p i p a t i e v e n t u a l n i t u m o r , koji je akutno nastao i skopčan sa akutnim nastupom bolova. G o t o ­v o s v i p u b l i c i r a n i slučajevi su dijagnosticirani n a o p c -

r a c i j o n o m s t o l u , gdje se interveniralo pod dijagnozom a p p e n d i c i t i s a c u t a , c h o l e c y s t i t i s a c u t a , p a n ­c r e a t i t i s a c u t a , v o l v u l u s i t. d. U dijagnostici nagla- šuju se ipak razlike. Tako se naglašuje, da je rijetko izražen d e f e n c e m u s c u l a i r e , da su izrazito jaki b o l o v i , mno­go češće samo m u č n i n a rjeđe povraćanje. Lagana kl je - n u t c r i j e v a , l e u k o c i t o z a u manjem broju slučajeva, h e m o r a g i č n o s e r o z n i eksudat u abdomenu.

Kod rano operiranih slučajeva prognoza je dobra. M orta­litet opisanih slučajeva kreće se do 5%. Uzrok smrti je b r o n - h o p n e u m o n i j a , s l a b o s t s r c a , e m b o l i j a .

Terapija je isključivo kirurška, a sastoji se u resekciji tor- kviranog dijela omentuma uz operaciju eventualne kile.

Pitanje štete kod eventualno potrebne totalne resekcije omentuma kao punovažnog organa ostaje otvoreno. Eksperi­mentalni radovi Japanaca, K i t a u r e , ( Na k a i , Ueda , M a - b u c i k i '-(Zentralorgan br. 58., strana 42, Deutsch. Zeitschr. f. Chir. 245 — str. 3-90—397), na životinjama pokazuju, da živo­tinje sa reseciranim omentum-om pokazuju smanjenje broja eri­trocita i hemoglobina, parenhi-matoznu degeneraciju jetre i bu­brega, amiloidozu i oštećenje ishrane ugljikovim hidratima.

Na pitanje pro-f. B o t t e r i a, uslijed čega dolazi do dege­neracije hepara, liena i vena, predavač objašnjava, da nije u literaturi našao tumačenje, već samo konstataciju ovih pro­mjena.

Prof. dr. Ć e p u l i ć V l a d i m i r :

Proširenje arterije pulmonalis.Prikazujem Vam 14 godišnju djevojčicu, kod koje smo

prigodom sistematskih pregleda u antituberkuloznom dispan­zeru ustanovili proširenje arterije pulmonalis.

Izvadak iz povijesti bolesti:Bolesnica se osjeća zdravom, nema nikakvih tegoba sa

strane srca. Temperatura normalna. Plućni nalaz negativan.Srce: Iktus se -palpira u 5. ik-p u prednjoj aksilarnoj liniji

i sve do sternuma. Perkutorno muklina srca siže lijevo do mamile, lijevo uz gornji rub sternuma muklina je proširena u 2, i 3. i-kp. Tonovi su čisti, drugi pulmonalni ton je u 2. ikp lijevo naglašen, vrlo je izrazit. Akcija ritmična, 80'—96 kuca- jeva u minuti, kucajevi na vratu, kao i puls radijalke jednak na obje strane.

Rentgenološki nalaz: Proširenje art. pulmonalis, proši­renje desne predklijetike i desnog ventrikla. Statičke promjene kralježnice sa asimetrijom toraksa. Jako široki hi-lusi sa pulzi- rajućim sjenkama i mnoštvom ogranaka, koji daleko sižu u plućna polja. Pojačani hilusi vjerojatno su u vezi sa promje­nama na srcu (zastoj u malom krvotoku) (doc. dr. Kad rn - ka).

W dR, Meinicke K. R., Müller B -II negativni.Na osnovu toga nalaza postavili smo dijagnozu urođene

anomalije srca sa proširenjem arterije pulmonalis. O kakovoj se anomaliji radi, nismo mogli odlučiti, -jer je — kako je iz literature poznato — i u slučajevima, gdje se radilo o izra­zitim simptomima otvorenog ductu-s Botalli, nađen ductus Bo- talli kod autopsije zatvoren.

Dozvolite, da se ovom prilikom prema podatcima iz lite­rature osvrnem na kliničko značenje proširenja arterije pul­monalis.

485

Arterija pulmonalis može biti proširena i rentgenološki vidljiva, kao karakteristična izbočina 2. lijevog luka kod raznih kliničkih slika. Većina njemačkih autora smatrala je prošire­nje luka arterije pulmonalis znakom otvorenog ductus Botalli, dok V a q u e z i B o r d e t smatraju taj znak simptomom ste­noze arterije pulmonalis. Međutim je autoptičkim opažanjima ustanovljeno, da ta oiba gledišta nisu ispravna i u raznim je prilikama ustanovljeno, da proširenje arterije pulmonalis može biti u vezi s raznim urođenim srčanim anomalijama. Tako je kod stenoze arterije pulmonalis distalno ustanovljeno prošire­nje arterije pulmonalis, ustanovljeno je proširenje arterije pul­monalis istodobno sa defektom septuma ventrikla, ustanovlje­no je proširenje arterije pulmonalis kod insuficijencije trikus- pidalis, a ductus Botalli bio je u svim tim slučajevima oblite- riran; proširenje arterije pulmonalis nije dakle bilo u vezi sa otvorenim ductus Botalli. Proširenje 2. lijevog luka, veli A s - sma n n , nema ništa neposredno zajedničkog sa otvorenim đuctus Botalli, već je znak proširenja arterije pulmonalis, a to p r o š i r e n j e m o ž e u s l i j e d i t i s r a z n i h u z r o k a , o d k o j i h j e o t v o r e n i d u c t u s B o t a l l i s a m o j e ­d n a m o g u ć n o s t .

Po A s s m a n n u proširenje arterije pulmonalis, koje se rentgenološki manifestira kao izbočina 2. lijevog luka, može se ustanoviti kod raznih srčanih anomalija. Kao samostalna anomalija može proširenje arterije pulmonalis biti znak n e- j e d n a k e d i o b e t r u n c u s a a r t e r i ö s , c o m m u n i s . Proširenje arterije pulmonalis opažano je kod autoptički ve­rificiranog o t v o r e n o g d u c t u s B o t a l l i , kod p u l m o - n a l n e s t e n o z e , kod d e f e k t a s e p t a v e n t r i k u l i, d e f e k t a s e p t a a t r i a , može biti znak t r a n s p o z i c i ­j e k r v n i h ž i l a s a d e f e k t o m s e p t a v e n t r i k u l i, može biti znak i n s u f i c i j e n c i j e t r i k u s p i d a l i s , s k l e ­r o z e o g r a n a k a p u l m o n a l i s i r a z n i h d r u g i h k o m- b i na c ija srčanih anomalija.

Kao simptom s t e č e n e bolesti nađeno proširenje arte­rije pulmonalis kod a n e u r i z m e a r t e r i j e p u l m o n a l i s , kod p e r f o r a c i j e a n e u r i z m e a o r t e u a r t e r i j u p u l ­m o n a l i s (W aR pozitivna i drugi znaci luesa), kod i n s u f i ­c i j e n c i j e a r t e r i j e p u l m o n a l i s n a e n d o k a r d i - t i č n o j b a z i , nadalje u s l i j e d v l a k a b r a z g o t i n a k o d c i r o z e s u s j e d n o g p l u ć a , k o d z a s t o j a u m a ­l o m k r v o t o k u p o g l a v i t o u s l i j e d t e š k i h m i t r a l - n i h g r j e š a k a osobito stenoze, ali pri tom nije proširenje toliko, koliko kod kongenitalnih srčanih grješaka.

Dakle samo na osnovu proširenja 2. lijevog luka nećemo m oći postaviti dijagnozu, jer ta izbočina niti je samo znak otvorenog ductus Botalli, niti je samo znak stenoze arterije pulmonalis, već ćemo u slučajevima izbočenja 2. lijevog luka i na osnovu tog simptoma dijagnosticirati samo proširenje arte­rije pulmonalis, koje se nađe kod raznih kliničkih slika, a našu diagnozu pokušat ćemo i dalje izgraditi uz rentgenološki simp­tom proširenja arterije pulmonalis i na drugim kliničkim simp­tomima.

K od otvorenog d u c t u s B o t a l l i teče krv uslijed višeg tlaka u aorti za vrijeme sistole u arteriju pulmonalis. pa se nađe, osim karakterističnog rentgenološkog nalaza u obliku izbočenja 2. lijevog luka kao znaka proširenja arterije pulmonalis i karakteristične perkutorne mukline lijevo uz gornje dijelove sternuma, slijedeće:

a) Sistolički ili trajni glasni zujajući (sausend) šum, koji ide u dijastolu i čuje se i pipa kao zvrdanje (Schwirren) u 2. i 3. ikp lijevo, na mjestu, gdje se auskultira pulmonalis; na­dalje se čuje i pipa iznad manubrija sterni i ide u luk aorte in jugulo. Dalje se nastavlja i čuje u karotidama na vratu, a čuje se i u leđima. K od čiste pulmonalne stenoze se zujanje i šum iznad luka aorte in jugulo ni u karotidama ne čuje.

b) Nađe se hipertrofija, a obično i dilatacija desnoga, a često i lijevoga ventrikla.

c) 2. pulmonalni ton je jako pojačan uslijed tlaka iz aorte, često se i pipa. Ako je 2. polmonalni ton oslabljen, ne radi se o otvorenom ductus Botalli.

U nekim je slučajevima opisan i usporen puls, nejednaki puls u obje strane vrata i u arterijama ruku, ali to su rijetki slučajevi. Opisana je i kljenut rekurensa kao kod mitralne stenoze, gdje dolazi uslijed izbočine lijeve predklijetke.

K od otvorenog ductus Botalli može postojati i cijanoza, ali ne postoji uvijek.

U većini slučajeva opće stanje ostane dugo neporemećeno, a kasnije naginju ti ljudi na katare, ali mogu doživjeti i starost.

K od izolirane p u l m o n a l n e s t e n o z e simptomi su prilično tipični:

1. Jaka cijanoza nosa, usnica i uši, pače ruku i nogu od poroda, bolesnici su često crno-plavi (morbus coeruleus).

Cijanoza se kod napora pojača. Usprkos jakoj cijanozi boles­nici nisu dispnejički. S vremenom se razviju bubnjasti prsti ruku i nogu u najvećem stepenu, kao znak poremećene plućne cirkulacije.

Uzrok cijanoze je anoksemija, proširenje kožnih krvnih žila i umnoženje eritrocita (7— 8 mil. eritrocita) kao posljedica anoksemije.

2. S vremenom nastaje znatna dilatacija i hipertrofija desnoga ventrikla. Pulzacija u epigastriju kao znak pove­ćanja desnoga ventrikla.

3. Na mjestu gdje se auskultira pulmonalis u 2, ikp li­jevo, čuje se glasni sistolički šum, koji se širi preko cijelih pluća i u leđa, ali ne u vratne žile, kako je to slučaj kod aortičkih šumova; u predjelu pulmonalke se i palpira zvrndanje (Schwirren).

4. 2. pulmonalni ton je oslabljen, odnosno ne čuje se. Kod otvorenog ductus Botalli 2. pulmonalni ton je jako p o ­jačan. A ko uz stenozu pulmonalis postoji i otvoreni ductus Botalli, tad je 2. pulmonalni ton pojačan i nađu se i drugi znaci otvorenog ductus Botalli (Schwirren, šumovi se čuju i u karotidama).

K od stenoze arterije pulmonalis opće je stanje porem e­ćeno uslijed dispneje, napadaja besvjestica, gušenja, vrto­glavice, bolesnici naginju na katare pluća. Smrt nastaje često uslijed katara organa za disanje, tuberkuloze pluća, često pod hidropičkim znacima.

D jeca sa jačom stenozom pulmoalke često zaostanu u razvitku, ali obično žive dulje, nego bolesnici sa drugim srča­nim vicijima. Obično ne prežive 15. godinu. M ogu živjeti dulje, ako ta anomalija nije visokog stepena ili ako se kom ­binira sa drugim anomalijama srca, tako da se pluća mogu dovoljno opskrbljivati krvlju, na pr. ako je uz to otvoren ductus Botalli ili postoji defekt septa ventrikla, tako da krv, koja ne može isteći kroz usku pulmonalis, može prijeći u lijevi ventrikl i u aortu. Rijetko postoji potpuna atrezija arte­rije. Stenoza može ležati na ostiju, intrakadijalno u konusu, ili u deblu arterije. Ljudi sa pulmonalnom stenozom lakšeg stupnja mogu doživjeti i visoku starost i sposobni su za rad.

Stenoza arterije pulmonalis je najčešća urođena anoma­lija srca.

Kod d e f e k t a s e p t a v e n t r i k l a (maladie de R o­ger), koji je dosta česta srčana anomalija, luk arterije pul­monalis nije obično jako izbočen. Uslijed razlike sistoličkog tlaka u oba ventrikla, struji krv iz lijevoga ventrikla u desni, te možemo kod te anomalije ustanoviti:

1) Jednoličan oštri sistolični šum (Pressstrahlgeräusch,H. Müller), povrh cijelog srca, ili lijevo od donjeg dijela prsne kosti u 2. do 3. ikp. Šum se širi i prema leđima, ali ne u karotide. Uz to se pipa kao da mačka prede (Katzenschnurren).

2) 2.-pulmonalni ton je normalan, ili ako je desni ven­trikl dilatiran i hipertrofičan, pojačan, ali nije oslabljen.

3. K od malih defekata srce nije povećano, a kod većih postoji dilatacija i hipertrofija desnog ventrikla, jer musku- lozniji lijevi ventrikl istisne u sistoli krv u desni ventrikl i povisi u njemu tlak. I lijevi ventrikl može biti proširen.

Cijanoze obično nema.Opće stanje i tjelesna sposobnost obično nije porem e­

ćena, pa se anomalija slučajno otkrije. Ti ljudi dožive i veliku starost.

U diferencijalno-dijagnostičkom pogledu treba istaći, da jasni, odnosno pojačani 2. pulmonalni ton i odsustvo cijanoze govori protiv pulmonalnoj stenozi, a kod stečene mitralne insuficiencije, kod koje postoji sličan perkutorni i auskulta- torni nalaz, šum se najbolje čuje na vršku srca i nije tako hrapav i grub, niti je toliko raširen.

Defekt septuma ventrikla je često kombiniran sa uro­đenom pulmonalnom stenozom, otvorenim ductus Botalli, ili sa obje anomalije, pa je tada dijagnoza vrlo teška.

K od d e f e k t a s e p t a a t r i j a , koji je veći od fora- mena ovale, koža je blijeda, postoji slaba cijanoza, muklinaje proširena na obje strane, lijevo gore uz sternum čuje sesistolični i dijastolični šum, 2. pulmonalni ton je pojačan, rentgenološki postoji proširenje debla i ogranaka (široka sjena hilusa) arterije pulmonalis.

Otvoren normalni foramen ovale se nađe kod sekcijadosta često, ne čini nikakovih simptoma ni tegoba, jer je razlika tlaka u oba atrija neznatna.

Kod i n s u f i c i j e n c i j e t r i k u s p i d a l i s radi se0 anomaliji zaliska. 2. lijevi luk je proširen, muklina srcaproširena, kod urođene insuficijencije je 2. pulmonalni ton pojačan, a kod stečene insuficijencije je oslabljen. M ože se, ali se ne mora čuti sistolički šum nad mitralis. Postoji cijanoza1 event, pozitivan jetreni venozni puls.

A s s m a n n je na temelju 15 slučajeva proširenja arte­rije pulmonalis ustanovio, da većina bolesnika nije imala te-

48b

goba na srcu, nije bila cijanotična, osim kod pulmonalne ste­noze, već je imala samo plavkasto-crvenu boju usana i jabu­čica. Fizikalni nalaz na srcu i krvnim sudovima nije bio uvijek jednak. Našla se vrpčasta parasternalna muklina u 2. i 3. ikp lijevo, više ili manje glasan sistolički, rjeđe sistoličko-dijasto- lički šum u 2., a prigodice u 3. ikp lijevo uz sternum. 2. pul- monalni ton je pojačan. U 2. ikp, gdje se je čuo šum naj­jače, pipalo se zvmdanje (Schwirren). Šum se čuo većinom u cijelom predjelu srca i prema leđima, u karotidama se nije čuo. Kao daljnji markantni znak kod svih tih slučajeva usta­novio je A s s m a n n jako proširenu i duboku sjenu hilusa, u mnogo slučajeva sa pulzacijom hilusa. To proširenje hilusa nije nikakav naročiti simptom, već kod proširenja arterije pulmonalis naravna pojava, jer sjenu hilusa čine u glavnom ogranci arterije pulmonalis.

U svim A s s m a n o v i m slučajevima proširenja arterije pulmonalis i njezinih ogranaka, radilo se o kongenitalnim anomalijama, ali kakove su anomalije postojale, osim proši­renja arterije pulmonalis, nije se A s s m a n n usudio odlučiti, jer u slučajevima koji su dijagnosticirani na pr. kao otvoreni ductus Botalli, nađen je ductus Botalli kod autopsije zatvoren.

Dijagnoza pojedinih srčanih anomalija ima se dakle te­meljiti ne samo na rentgenološkim znacima, već i na drugim kliničkim simptomima. Samo na temelju renlgenološkog znaka ne možemo postaviti dijagnozu ni otvorenog ductus Botalli, ni stenoze arterije pulmonalis. Daljnjim opažanjima i autop- tički verificiranim slučajevima m oći će se dalje izgrađivati simptomatologija pojedinih srčanih anomalija.

Diskutira primar. G r o s s m a n .

II. Izvještaj Upravnog Odbora.

Novi članovi: dr. A b r a m o v i č V i k t o r , Zagreb; dr. B a j z e r Marko, Zagreb; dr. B r a t k o v i č T o m i s l a v , Za­greb; dr. K a t a r i n d ć B r a n k o , Zagreb; dr. K a j f e š J o ­s i p , Zagreb; dr. K r a u t h A l e k s a n d a r , Zagreb; dr. K r i ž Lu jo , Zagreb; dr. M a c h i e d o D u š a n , Zagreb, dr. Pie r o t i ć - S ol t e r N e v e n k a , Zagreb; dr. S o k o l i ć P a v a o , Zagreb, dr. S u l i m a n o v i ć S t a n k o , Zagreb; dr. T v r t k o v i ć A u g u s t i n , Zagreb; dr. W e i s s H i n k o , Zagreb; dr. P e t r u š i ć Z l a t k o , liječnik Ouzora, Sušak; dr. P l a v š i ć Č e d o m i l , klin. asist., Beograd; dr. R a j m u n d A l f r e d , opć. lijelčnik, Gložan.

Prima se prijedlog upr. odb., da se u časni sud delegira dr. R a s u h in J o s i p , jer se je dir. dr. H e r c e g , kao inte- resirana strana, zahvalio.

Dr. M a j e r čita poslovnik n o v o o s n o v a n e s e k c i j e Zbora: z a p o v i j e s t m e d i c i n e , koji se jednoglasno prima.

Poslovnik sekcije Zbora liječnika za povijest medicine.1. S v r h a j e s e k c i j e :a) da se bavi ispitivanjem i naučnim proučavanjem svih

pitanja iz oblasti povijesti medicine, zatim pučke me­dicine i graničnih područja,

b) da propagira interes za studij povijesti medicine i gra­ničnih znanosti na naučnoj osnovi, u prvom redu među liječnicima, a zatim i u neliječničkim krugovima, te gajenje znanosti i područnih joj grana.

2. S v o j u s v r h u p o s t i ž e s e k c i j a n a t a j n a č i n , što:

a) okuplja u svojoj sredini sve liječnike, članove Zbora liječnika, koji se bave poviješću medicine i graničnih joj nauka, a zatim one neliječnike, koji sa liječnicima surađuju ili su voljni surađivati na unapređenju svrhe ove sekcije,

b) održava sastanke, predavanja, prikaze, kongrese, naučne ekskurzije i slične priredbe, kojima može postići svoju svrhu,

c) održava uske veze sa sličnim sekcijama ili društvima u državi, a s ovima zajedno i veze sa slavenskim i međunarodnim udruženjima,

d) sabire radnje, naučne publikacije, izdanja i slična djela ili izdaje štampom ovakove radnje, naročito iz naših krajeva,

e) omogućuje u potrebnim slučajevima reprezentaciju povijesti medicine naših krajeva i njezinih promica­telja pred međunarodnim i inozemnim ustanovama, društvima i forumima,

f) pokreće, podupire ili radi svaki drugi rad, kojim može da služi njezinoj svrsi.

3. Članom sekcije može biti svaki član Zbora liječnika, koji hoće da služi svrsi i ciljevima sekcije prema pra­vilima Zbora liječnika i ovoga poslovnika.

Suradnikom može biti neliječnik, koji se istakao na polju povijesti medicine, ili je voljan da podupire svrhu i ciljeve ove sekcije.

4. D u ž n o s t j e č l a n o v a , da aktivnim radom potpo­mažu svrhu sekcije.

5. M a t e r i j a l n e o b v e z e članova odredit će se prema Zborovim pravilima, kad bude trebalo.

6. L J p r a v a s e k c i j e sastoji se od pročelnika, nje­govog zamjenika, tajnika i zastupnika sekcije u odboru Zbora liječnika.

lUprava sekcije bira se iz redova članova na tri godine i to na prvom redovnom sastanku iza glavne godišnje skupštine Zbora liječnika, ili ako se isprazni koje od tih mjesta, na narednom redovitom sastanku, Biranje se vrši većinom glasova članova.

Pročelnik pretsjedava sastancima sekcije, reprezen­tira sekciju i daje inicijativu za rad.

Zamjenik pročelnika zamijenjuje pročelnika u svim njegovim pravima i dužnostima.

Tajnik vodi zapisnike sekcije i cjelokupno dopisi­vanje, te vodi blagajničke poslove.

Zastupnik sekcije u odboru Zbora liječnika zastupa sekciju u ovom odboru prema Zborovim pravilima.

7. R a d s e k c i j e .Sekcija drži sastanke kad pročelnik nađe za shodno

da ih sazove, ali po jedan barem u svaka 3 mjeseca.Sastanak se mora sazvati na zahtjev 10-orice čla­

nova najkasnije u roku od 7 dana,8. S v e o s t a l o upravlja i određu je se p rem a 'Z b orov im

pravilima.

Nakon pročitane r e z o l u c i j e II. J u g o s l a v , k o n ­g r e s a p r o t i v t u b e r k u l o z e , pretsjednik objašnjava, da se do danas u toj akciji nije naišlo na susretljivost vlasti i predlaže, da se Zbor priključi ovoj rezoluciji, kako bi se ener­gične borbe protiv tbc pomakle sa mrtve točke. Rezolucija se prima jednoglasno.

Dr. M a j e r čita dopis potpisan od 26. članova jug. kir. društva, sekcija Zagreb

o pitanju pozivanja i honorara inozemnih liječnika k oji glasi:

J u g o s l a v e n s k o m k i r u r š k o m d r u š t v u s e k c i j a , Z a g r e b .

Događa se, da se u našu državu pozivaju k pojedinim bolesnicima stručnjaci iz inozemstva, čak i u takvim sluča­jevima, za koje imademo ne samo ravnopravne, nego pače i u mnogočemu i premoćne dom aće sile. Time se u inozemstvu, a pogotovo u domovini, krnji, oštećuje i slabi ugled domaćih stručnjaka. Osim toga se time daje mogućnost zarade stran­cima, koji ubiru horendne honorare, često dapače honorare, koji u jednom jedinom slučaju dostižu i prelaze visinu godiš­nje zarade mnogih domaćih liječnika i stručnjaka. Dok mi državljani liječnici moramo za svaki zarađeni dinar da pla­ćamo poreze, stranci odnose i mimo propisa o devizama ogromne sume u inozemstvo, a da za svoju zaradu ne plate državi ni jedne pare, čime se jasno oštećuje država sama. Ovakovi se slučajevi često ponavljaju u Zagrebu, a i u pro­vinciji, kako smo mogli da razaberemo iz jednoga članka, koji je koncem maja izašao u »Jadranskom dnevniku« u Splitu. Razumljivo je, da nitko od nas neće prosvjedovati, ako se radi o iznimnim, rijetkim slučajevima, koji ispadaju iz okvira dnevnog iskustva svakog stručnjaka, i za koje u svi­jetu postoje rijetki kapaciteti. U koliko se to međutim tiče svakodnevnih kirurških oboljenja, koje domaći stručnjaci ope­riraju u najmanju ruku jednako dobro i savjesno i sa istim rezultatima kao vanjski operateri, treba ovu pojavu najoštrije osuditi. Stranim liječnicima, koji se ovakovim pozivima oda- zivlju, ne možemo naravski zamjeriti, ali tim više moramo osuditi dom aće liječnike, koji izigravajući naše stručnjake, pozivaju strance i zbog najobičnijih oboljenja. Ovakovim p o ­stupkom pobuđuje se opravdana sumnja, da ih pri tome ne vodi stručni kriterij u interesu bolesnika, nego da su m jero­davni lični interesi.

Kako se zaštićuje domaći obrt i industrija povišenjem carina i t. d., zašto da jedini liječnički stalež ostane u tom pogledu nezaštićen?

Potpisani slobodni smo stoga upozoriti naslov na gornje činjenice sa molbom, da se o tome u društvu povede riječ i s t v o r i z a k l j u č a k , t e p r e m a z a k l j u č k u d a l j e p o s t u p a .

Potpisi 26-torice članova Jugosl. kir. društva, sekcija Zagreb.

Dne 18. juna o. g. održan je mjesečni sastanak Jugosla­venskog kirurškog društva sekcija Zagreb, na kojoj je pročitan priležeći dopis. Na predlog prisutnih članova stvoren je za-

487

kljućak da se ovaj dopis pošalje svim liječničk im kom oram a u državi kao i liječn ičkom Zboru u Zagrebu, sa m olbom , da se u toj, za liječn ičk i stalež tako važnoj stvari, poduzm u od g o ­varajući koraci.

Dr. M e š t r i ć upozorava, da Jug. kirur. društvo nema potvrđena pravila, ali predsjednik objašnjava, da ga Zbor smatra svojom sekcijom , pa se m ože o toj stvari diskutirati.Dr. H a l l e upozorava na slične pojave i kod internista. Poznata su mu dva slučaja, u kojima je stranac konzilijarius dobio80.000 odnosno 200.000 dinara! Predlaže, da se uvede stanoviti postotak za Liječ, komoru od ovakovih honorara. Dr. Ri ess - n e r protivi se tome, jer je baš ovakav postotak uzrokom, da se pozivaju stranci. — Pretsjednik obećaje, da će Zbor poduzeti zajddno sa komorom korake, da se spriječe ovakove pojave, koje škode moralno i materijalno našem staležu.

Pretsjednik izvještava, da je upravni odbor odlučio po­dijeliti desetorici neimućnih kolega bez prakse potporu od 500.— din. za sudjelovanje sa referatom na kongresu u Sofiji. Zaključak se prima jednoglasno.

Pretsjednik, konačno, obavještava članove, da će preko ljetnih praznika rješavati tekuće poslove Zbora i z v r š n i o d b o r .

Pošto se u e v e n t u a l ija m a nitko ne javlja za riječ, pretsjednik zaključuje skupštinu u 20 sati.

Izvanredna mjesečna skupština Zbora liječnikaodržana 8. X. 1936. u 18 sati u predavaonici med. kiruj-ške

klinike.Prisutno 120 članova.Pretsjeda: prof. dr. VI. Ć e p u l i ć . Zapisničar': dr. M a j e r .

I. Demonstracije.

Dr. D e u t s c h S a m u e l :

1. Slučaj maligne stenoze želuca.Pac. sa prilično tipičnom anamnezom i tipičnim kliničkim

nalazom maligne stenoze imao je natašte mnogo tekućine u želucu, koja je bila potpuno bez slobodne solne kiseline, isto tako kao i pokusni zajutrak po Boas-Ewaldu. Međutim u toj tekućini bilo je mnogo mliječne kiseline. Zato treba u svakom slučaju, gdje se sumnja na malignu stenozu želuca, pogledati želučani sadržaj natašte u pogledu mliječne kiseline, a ne da se ona traži samo u pokusnom doručku svakoga slučaja, koji je sumnjiv na neoplazmu, t. j. ima ahlorhidriju. Preduvjet, naime, za stvaranje mLiječne kiseline je stenoza i karcinom.

2. Slučaj kronične uremijeRadi se o mladom čovjeku, koji je kao hitan slučaj zbog

jake anemije poslije obilne epistakse upućen u našu kliniku. V eć ina distanciju osjetio se amondjakalni vonj. Pac. je bio nešto somnolentan, anamnestički imao je anginu i epistakse. M okraća je bila hipo-izostenurična sa bjelančevinom, eritro­citima i leukocitima bez cilindara. Krvni je tlak bio nizak, RR : 120/90 mm Hg. Nije postojala dekompenzacija sa strane srca, niti je pac. imao edeme. U serumu bio je ostatni dušik (zapravo mokraćevina) jako povišen, 600 mg. % , a i ostale supstancije, koje bi bubreg trebao da izluči, bile su retinirane; tako je Becherova ksantoproteinska reakcija bila jako pozi­tivna i indikan je premašio vrijednost od 256. Ostatni dušik je narastao na preko 700 mg. % . Anemija je bila jaka, broj eritrocita je spao na 2,100.000. Refrakcija je bila nešto preko 9%, bjelančevine, kao znak da se ne radi o hidremiji, već o pravoj anemiji. Refleksi bili su samo prvi dan živahni, kasnije su šta više i ugasli

Povišenje ostatnoga dušika nalazimo poslije svakoga ve­ćega krvarenja, kako je to opisao dr. Dinko S u ć i ć sa naše klinike, međutim u tom slučaju se radi svakako o pravoj kro­ničnoj uremiji uslijed ciroze bubrega. (Obdukcija je potvrdila našu dijagnozu.)

Dr. S u č i ć primjećuje u diskusiji :Ad kazus I. Kako je poznato mliječna kiselina nastaje u

želucu, kad postoji stenoza pilora. U ovakovim slučajevima dokaz mliječne kiseline češće uspijeva, ako se crpi želučani sok bez probnog doručka.

A d kazus II. U konkretnom slučaju glavni uzrok azo­temije leži u cirozi. Ja sam svojedobno opazio, da kod ljudi, koji gube mnogo i naglo krvi, raste znatno urea u krvi, te se može popeti gotovo na deseterostruku normalnu vrijednost. Kako je bolesnik izgubio mnogo krvi kroz nos, to je v jero­jatno, da je jednim dijelom epistaksa u ovom slučaju skrivila ekscesivni porast ureje.

II. Izvještaj upravnog odbora.a) T e k u ć i p o s l o v i :N o v i č l a n o v i : Dr. K o p a j t i ć Tatjana, Zagreb;

dr. F l e i s c h m a n n Erna, Zagreb; dr. Š t i g l i ć Mileva, Za­greb; dr. P e n i č Aleksandar, Bački Manastir; dr. S e b a ­s t i a n Mladen, Zagreb; dr. G a l i ć Ivo, Zabok; dr, B a n i ć Marijan, Zagreb; dr. V u k s a n o v i č Vicko, Zagreb.

I s t u p i l i č l a n o v i : Dr. Ga j i ć Dušan, sreski sanit. referent, Sr. Mitroviča; dr. K o v a č i č Emanuel, grad. fizik u m., Slav. Brod.

U m r l i č l a n o v i : Dr. K o s i e r P e i č i ć Mihaela, Zagreb; dr. R o g i n a Julije, Zagreb; dr. R o t h Herman. B je­lovar. Skupština odaje umrlima počast sa »Slava« i ustajanjem.

Predsjednik predlaže na odobrenje poslovnik n o v o ­o s n o v a n e s e k c i j e Zbora Liječnika za r a d i o l o g i j u , e l e k t r o l o g i j u , f i z i k a l n u t e r a p i j u i b a l n e o - l o g i j u.

POSLOVNIKSekcije Zbora liječnika za Hrvatsku, Slavoniju i Medjumurje u Zagrebu za radiologiju, elektrologiju, fizikalnu terapiju i

balneologiju.1. S v r h a j e s e k c i j e :a) da se bavi svim pitanjima, teoretskim i praktičnim iz

područja rentgenologi je, curielogije, elektrologije, balneologije, helio- i fiziko-terapije a u vezi s medicinom;

b) da omogućuje svojim članovima stručno usavršavanje i podupire naučna istraživanja;

c) da sarađuje sa drugim srodnim granama medicine;d) da kao predstavnik hrvatskih liječnika spomenutih

struka održava veze i zastupa prema inozemstvu;e) da zastupa staleške interese.2. S e k c i j a ć e p o s t i ć i s v o j u s v r h u :a) održavanjem redovitih i izvanrednih sastanaka sa re­

feratima, predavanjima i diskusijama, kao i učestvovanjem na internacionalnim kongresima;

b) održavanjem stručnih i popularnih predavanja, kao i priređivanjem anketa;

c) suradnjom u domaćim i stranim časopisima;d) priređivanjem zajedničkih sastanaka sa drugim sekci­

jama Zbora.3. Č l a n o v i s e k c i j e s u :a) svi redoviti članovi Zbora liječnika, koji su specijalisti

iz gore navedenih grana medicine, ili se bave istim barem 3 godine kao nuzgrednom strukom, a

b) suradnici, to su lica akademske naobrazbe, koji se bave pitanjima iz gore navedenih područja medicine.

4. U p r a v a s e k c i j e .a) Uprava sekcije sastoji se iz pročelnika, te jednoga

zamjenika pročelnika i tajnika-radiologa, te jednoga zamjenika pročelnika i tajnika physotherapeuta ili balneologa. Uprava sekcije izabire zastupnika sekcije u odbor Zbora liječnika.

b) Uprava sekcije bira se iz redova članova na 3 go­dine i to na prvom redovitom sastanku svake treće godine, ili ako se isprazni koje od tih mjesta, na slijedećem redov­nom sastanku. Biranje se vrši većinom glasova.

c) Uprava sekcije određuje smjer i raspored rada, saziva redovne i izvanredne sastanke, prima članove i suradnike, te izvršuje zaključke sekcije.

5. S e k c i j a d r ž i godišnje tri redovita sastanka. Izvan­redni sastanak mora se sazvati na obrazloženi zahtjev naj­manje desetorice članova sekcije, i to najkasnije u roku od 14 dana.

Svaki sastanak mora Se objaviti barem osam dana prije održavanja.

6. S v e o s t a l o upravlja i određuje se prema pravilima Zbora liječnika.

Poslovnik se prima j e d n o g l a s n o .P. doc. dr. S. K a d r n k a : Mi liječnici, koji se bavimo

radiologijom, elektrologijom i fizio-balneologijom, nemamo gdje da se sastanemo i izmjenimo misli i poglede o stručnim i sta- leškim pitanjima. Ta potreba ponukala nas je, gg. prim. dr. Č o p a , prim. dr. H o f m a n a i mene, da u okrilju Zbora liječnika Hrvatske, Slavonije, itd., pokušamo organizirati za­sebnu s e k c i j u z a r a d i o l o g i j u i e l e k t r o - f i zi o - t e r a p i ju , ili bolje reći 2 polusekcije, koje će grupirati njima srodne grane medicine. Prema pravilima Zbora mi smo u krugu naših prijatelja i istomišljenika ubrzo sakupili potreban broj potpisa za akcioni odbor i predložili osnutak sekcije. Čvrsto smo uvjereni, da će svi članovi Zbora, koji imadu interesa za pomenute grane medicine, pristupiti skciji i potpomoći nas u našem radu. Držim, da ću ispravno tumačiti osjećaje zahvalnosti g. predsjedniku Zbora, članovima uprave i ovoj skupštini na prijemu sekcije.

488

III. Izvještaj o Sveslavenskom liječn ičk om kongresu u Sofiji.

Zapisničar čita i z v j e š t a j s l u ž b e n i h d e l e g a t a Zbora Liječnika prof, dra Ć e p u l i c a V., dra V u l et i ć a A. i dra R a s u h i n a J. koji glasi:

Izvještaj službenih delegata Z bora liječnika na Sveslavenskom liječn ičk om kongresu u Sofiji.

U vezi sa putem službenih delegata Zbora liječnika u Sofiju, treba da najprije spomenemo, da smo u kolovozu ove god. obaviješteni, da je u Beogradu »s poznate strane učinjen nov pokušaj zabune i intrige s nekom deklaracijom, koju tobože Zbor sprema za sveslavenski liječnički kongres u Sofiji« i da su stanoviti liječnički krugovi u Beogradu poduzeli k o ­rake, da se pretstavnicima Zbora liječnika, u prvom redu nje­govom pretsjedniku i tajniku, uskrati putnica za polazak u Sofiju.

Službeni pretstavnici Zbora liječnika i pretsjednik Zbora prof. dr. VI. Ć e p u l i ć , urednik Liječničkog vjesnika i II. tajnik dr. Ante V u l e t i ć i član odbora dr. Josip R a s u h i n , uputili su se u Sofiju 9. IX., dan prije skupnog polaska liječ­nika iz Zagreba, da bi uredili potrebno glede predaje diplome počasnog člana Zbora dru Kir o vu , pretsjedniku Sveslav. liječ. saveza i pretsjedniku Bugarskog liječničkog saveza, kao i glede dostave Liječničkog vjesnika, koji je posvećen bio Sve­slavenskom liječničkom kongresu u Sofiji, članovima kongresa.

Dne 11. IX. riješili su članovi Centralnog komiteta sve­slavenskog liječničkog saveza, među njima i pretsjednik Jugo­slavenskog nacion. odbora sveslav. liječ. saveza g. dr. Momčilo I v k o v i č , da na prvoj znanstvenoj skupnoj sjednici u auli Sofijskog sveučilišta pretsjednik Zbora liječnika preda diplomu počasnog člana Zbora liječnika g. dru K i r o v u .

Otvaranje kongresa izvršeno je 12. IX. u Narodnom ka­zalištu u prisustvu bugarskog Kralja i Kraljice, članova bu-

"garske vlade i vlasti, službenih pretstavnika slavenskih država i ogromnog broja slavenskih liječnika: iz Češke i Poljske oko 150, iz Jugoslavije oko 400 i velikog broja bugarskih liječnika, uz pozdrave pretstavnika nacionalnih odbora sveslav. liječ. saveza i pretstavnika bugarskih vlasti.

Istoga dana u 4/4 sati poslije podne započelo je naučno zasjedanje kongresa u auli rektorata sofijskog sveučilišta. Tu je pretsjednik Zbora prof. Ć e p u l i ć predao dru K i r o v u diplomu počasnog člana Zbora liječnika uz ove popratne riječi:

Vele cijenjene gospodje i gospodo, drage kolege!Dozvolite, da ovom zgodom izvršim jedan čin, kojim se

Hrvatski liječnički zbor želi odužiti gosp. kolegi K i r o v u za njegove osobne zasluge oko njegovanja sveslavenske ideje u slavenskim liječničkim krugovima, a istodobno da manifesti­ramo u tom činu osjećaje bratstva, što ih mi Hrvati gojimo prema braći Bugarima.

Mi smo oduvijek bili suradnici i iskreni zagovornici sve­slavenskog bratstva, koje treba da obuhvati sve Slavene i da ih poveže ne samo kulturno, već i u izgradnji što užih i brat- skijih veza u svim odrazima njihovog narodnog života. Slaven treba da bude zaista Slavenu dobar brat. »Slaven neka ne gazi svoga brata Slavena i ne nanosi mu krivicu. Jedan slavenski narod ne smije graditi svoju sreću na nesreći drugoga«, kako ispravno citiraju K r a m a r a u riječima posvećenim ovom kon­gresu u Sofiji, pretsjednik jugoslavenskog narodnog odbora sve­slavenskog liječničkog saveza gosp. senator kolega I v k o v i č i tajnik istoga odbora gosp. kolega Z e 1 i ć.

Gosp. kolega K i r o v bio ie vazda iskreni pristaša i borac za istinsko sveslavensko bratstvo, koje ima da poveže sve Slavene u tijesnoj saradnji. Kao istinski prijatelj svih Sla­vena bio je svojom širokom i istančanom dušom i svojim du­bokim umom iskren i odan prijatelj nas Hrvata. Za tu njegovu slavensku širokogrudnost, za njegovu dobronamjernost i prija­teljstvo Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Medjumurja u Zagrebu htio je dati gosp. K i r o v u dokaze priznanja, oda­nosti i prijateljstva i time, što ga je izabrao svojim počasnim članom, pa Vam velecijenjeni gospodine kolego, predajem di­plomu počasnog člana Zbora liječnika u Zagrebu.

Preko gosp. Kirova neka prime izraze simpatije i brat­stva u ovom aktu sa strane hrvatskih liječnika i braća Bugari. Nas vežu dugotrajne kulturne i prijateljske veze. Oduvijek su bile veze Zagreba i Sofije najiskrenije, najsrdačnije i najčišće. Neka se one ovim činom prodube između nas hrvatskih liječ­nika i bugarskih kolega, a time i među našim narodima.

Ovom činu svjedoče ostala naša slavenska braća, koju također u ime hrvatskih liječnika pozdravljam riječima: Vjer­nost za vjernost!

Živio dr Kirov!Živjela Bugarska!Živjelo slavensko bratstvo!G ovor pretsjednika Zbora bio je više puta prekidan odu­

ševljenim dugotrajnim odobravanjem.

Pretsjednik dr. K i r o v zagrlio se i izljubio s prof. Ć e - p u l i ć e m , zahvaljujući na izrazima prijateljstva i bratstva i smatra, da je ta čast, koja se iskazuje njemu, iskazana bu­garskim liječnicima.

U toj prvoj naučnoj sjednici raspravljene su opće kon­gresne teme »o z d r a v s t v u n a s e l u u s l a v e n s k i m z e m l j a m a « i >o t u b e r k u l o z i u s l a v e n s k i m z e m l j a m a « . Za pojedine teme bili su određeni referenti iz slavenskih zemalja, koje prisustvuju kongresu.

Od članova Zbora liječnika referirao je o prvoj temi dr. R a s u h i n , a o drugoj prof. Ć e p u l i ć , dr. F e r r i , dr. T o m a š i č i dr. Mal o jč i ć .

Dne 13. i 14. IX. raspravljalo se u naučnim sekcijama. Čla­novi Zbora liječnika sudjelovali su vrlo obilno referatima u naučnim sekcijama, pa navodimo referate Zborovih članova:

u sekciji za unutarnje bo lesti referirali su članovi Zbora: prof. Ć e p u l i ć : o z n a č e n j u p l u ć n i h k a l c i f i -

k aci j a ;dr. B u d a k : o r e s o n a n c i k o n t r a l a t e r a l n o g

v e z i k u l a r n o g d i s a n j a u l i k v i d o p n e u m o t o - r a ksu ;

doc. V u l e t i ć Vinko : o o s o b i t o s t i m a k l i n i č k e s l i k e s e p s i s l e n t e ;

dr. S u č i ć : o a c i d i t e t u ž e l u c a i g l i k e m i j i . u kirurškoj sekciji referirao je član Zbora: prof. B u d i s a v l j e v i ć : o iskustvima operativnog lije­

čenja Morbus Basedowi.

u g in ek o lošk o -p orod n ičk o j sekciji:prof. D u r s t : 25 g o d i n a t e r a p i j e c a r c i n o m a

u t e r i r a d i j e m ;doc. V i d a k o v i č : 5 g o d i n a t e r a p i j e c a r c i ­

n o m a u t e r i r a d i j e m ;prim. Z a n e l l a : o p o r o d u n a k o n e n u k l e a c i j e

m i o m a .u ped ija tričkoj sekciji:prof. M a y e r h o f e r : o u s t i l a g i n i z m u ;doc. D r a g i š i ć : o e k s p e r i m e n t a l n o m d i j e l u

u s t i l a g i n i z m a ;dr. S k r i v a n e l i : o l i m f a t i č k o j r e a k c i j i k o d

p e r t u s i s a ;dr. S e i d l : o r e n a l n o m d i j a b e t e s u k o d d j e c e , u d erm ato-ven ero lošk oj sekciji referirali su članovi: prof. K o g o j : o c i t o l o š k o j s l i c i k o d m u š k e

g o n o r e j e ;dr. S c h w a r z w a l d : o k o n t r a i n d i k a c i j i r e n t ­

g e n t e r a p i j e k o d d e r m a t o z a ;dr. V u l e t i ć Ante: o k e m i j s k i m , e k s p e r i m e n ­

t a l n i m i k l i n i č k i m i s k u s t v i m a s N o v o f e n a r ­s a n o m.

u otorinolarin gološkoj sekciji referirali su članovi:dr. G u š i ć : o o t o g e n i m a p s c e s i m a t e m p o r a l -

n o g l o b u s a ;dr. D u j m u š i ć : o t e r a p i j i o z a e n e ; prof. Š e r c e r : o k a u z a l n o j g e n e z i f i z i o l o š k i h

d e f o r m i t e t a s e p t u m a ;dr. Č u r k o v i ć : o p r a k t i č n o j v r i j e d n o s t i r h i -

n o m a n o m e t r i j e ;dr. Č u p a r : o o p e r a t i v n o j t e r a p i j i p a r a d e n -

t a I n i h c i s t a g o r n j e č e l j u s t i ;u rad io lošk oj sekciji referirali su članovi Zbora: dr. R a d o j e v i č : o i s k u s t v i m a h o l e c i s t o g r a -

f i j o m;dr. H a h n : o o d r e đ i v a n j u m o k r a ć n e k i s e l i n e

k a o i n d i k a t o r u r e n t g e n s k o g z r a č e n j a ; dr. T u r č i ć : o e h i n o k o k u p l u ć a ; dr. S m o k v i n a : o c i s t i č k i m o b o l j e n j i m a k o ­

s t i j u i G o n e t a r d o v o j m e t o d i k o d z r a č e n j a m a l i g n i h t u m o r a v i l i c e .

Nakon održanih rasprava primljene su na zaključnoj sjed­nici rezolucije o zdravstvenoj službi na selu, o borbi protiv tuberkuloze u slavenskim zemljama, o difteriji i tuberkulozi kod djece i o trahomu.

Gsobito je oduševljeno pozdravljena posljednja rezolu­cija, u kojoj se slavenski liječnici sakupljeni na sveslavenskom liječničkom kongresu u Sofiji zavjetuju, da će u skladu sa pra­vilima S. L. S. nastojati, da podupru i unaprijede svaku inici­jativu, kojoj je cilj kulturna i prosvjetna sloboda i suradnja među svim slavenskim narodima.

Mi smo ovdje kratko izvijestili o znanstvenom radu k on ­gresa, jer će o tom biti opširnije izvješteno s druge strane.

Ističemo sa zadovoljstvom, da je Zagreb u naučnom radu kongresa bio vrlo plodno zastupan i njegova suradnja zapa­žena.

Prigodom našega boravka u Sofiji došao je urednik Li­ječničkog Vjesnika u kontakt sa pretstavnicima i urednicima

489

bugarske medicinske štampe, kao i sa urednicima medicinskih časopisa ostalih slavenskih naroda. Tom prilikom razdijeljen je veliki broj Liječničkog Vjesnika, koji je posvećen sveslaven­skom kongresu liječnika u Sofiji i stvoreni su osnovi za intim­niju medicinsku suradnju u našim stručnim glasilima. U do­gledno vrijeme izaći će već bugarski broj Liječničkog Vjes­nika sa radnjama bugarskih autora. Naš Liječnički Vjesnik naišao je na nepodijeljeno priznanje, kako u pogledu njegove sadržine, tako i u pogledu njegove tehničke opreme.

Cijeli niz vrlo srdačnih prijema, koji su priređeni sa strane bugarskih vlasti i ustanova u Soiijii, kao i prigodom višednev- nih ekskurzija, koje su priređene u razne krajeve Bugarske, učvrstile su naše veze sa braćom Bugarima, a u srdačnoj i prija­teljskoj atmosferi i sa ostalom slavenskom braćom. Napose mo­ramo istaći, da je sva bugarska javnost i štampa sa osobitim simpatijama susretala hrvatske liječnike.

Smatramo svojom dužnošću, da u ovom referatu izvjestimo Zbor i o incidentu, koji se dogodio u vezi sa govorom pretsjed­nika Zbora prigodom predaje diplome počasnog člana Zbora g. dru K i r o v u . Zbog govora, koji je održao toga dana pretsjed­nik Zbora, a koji smo ovdje u cijelosti iznijeli, pretsjednik ju­goslavenskog nacionalnog odbora sveslavenskog liječničkog saveza, senator dr. M omčilo I v k o v i č , koji je sada i pret­sjednik srpskog lekarskog društva, u hotelu Bulgarija na sve­čanom primanju, što ga je 11. IX, u 9 sati u večer priredio na­čelnik grada Sofije u počast slavenskih liječnika, napao pret­sjednika Zbora liječnika uvredljivim riječima i prijetnjama o obračunu nakon povratka u Jugoslaviju. Tom napadaju g. se­natora Ivkoviča priključili su se neki beogradski liječnici, koji su također prijetili pretsjedniku Zbora liječnika, da će zbog toga, jer se usudio u svom govoru spomenuti hrvatski narod, kao i zbog nekih odlomaka iz njegova govora, kojim su se osjetila pogođena neka gospoda iz Beograda, zatražili od vlasti, d a s e p r i g o d o m p r e l a z a g r a n i c e u C a r i b r o d u p r e t s j e d n i k Z b o r a l i j e č n i k a p r o f . Ć e p u l i ć u a p s i i p o v u č e n a o d g o v o r n o s t . Taj ispad nekih beogradskih liječnika, dijelom najviših funkcionara liječničkih organizacija, koje imadu sjedište u Beogradu, izazvao je opće negodovanje i komentare prisutnih slavenskih i domaćih po- zvanika na tom svecànom primanju, a istodobno i čestitanja pretsjedniku Zbora na održanom govoru, koji je primljen od svih Slavena sa najvećim oduševljenjem. Dužnost nam je izja­viti i to, da je i nekolicina beogradskih"'kolega osudila pred đelegatima~Zbora isp ade svojih beogradskih drugova.

M olim ojd a Zbor primi ovaj naš izvještaj na znanje i za­uzme prema njemu svoje stanovište.

U d i s k u s i j i održao je dr. B e n z o n B. slijedeći govor:Gospođe i gospodo!Vi ste saslušali izvještaj, koji su Vam podnijeli predstav­

nici Zbora liječnika o sveslavenskom kongresu u Sofiji. Neki me događaji, spomenuti u ovom izvještaju, nukaju, da se malo pobliže osvrnem na njih, jer me sličnost njihova neobično pot- sjeća na neke događaje, koji su se odigrali u nedavnoj prošlosti u našoj sredini, a vjerujem, po posljednji put kod nas. Premda mi je dobro poznato, da je Zbor liječnika eminentno znan­stveno društvo, kojemu je svakako prvi cilj njegovanje medicin­ske nauke, ipak je na ovim našim mjesečnim sastancima mo­guće i opravdano raspravljati o stvarima, koje se događaju u našim liječničkim krugovima, pa ove, ako su loše, žigosati i osu­diti, a ako su dobre, pohvaliti ih. Znademo, ako listamo po analima Zbora, da je to davno prije bio običaj.

Prelazeći na stvar, moram istaknuti, da su se onakovi incidenti kao što je bio onaj u Sofiji, kad su beogradske kolege nastupili protiv našeg predsjednika na jedan nemoguć i za sve dobro odgojene ljude neprihvatljiv način, znali odigravati i u našoj sredini. Ovaj me napadaj na našega pretsjednika u Sofiji neobično potsjeća na sličan napadaj, koji je upriličila grupa stanovitih liječnika u Zagrebu prije dvije godine na isto tako nekulturan i neakademski način na pretsjednika naše liječničke komore, upravo zbog neznatnih i sitnih razloga. Sjeća me isto­dobno, kako je jedna grupa liječnika prilikom onih glasovitih izbora za liječničku komoru i Zbor liječnika prošle godine u mjesecu siječnju agitirala protiv nas, koji smo se usudili da budemo na listi prave većine hrvatskih liječnika. Ova njihova akcija bio je posljednji pokušaj, da se na neakademski način falzificira pravo osjećanje i mišljenje liječnika u ovim kraje­vima, a ujedno je to značilo i konac one sramotne rabote, koju su neki liječnici vršili u Zagrebu, a koja je kulminirala u de­nunciranju kolega političkoj upravnoj vlasti. Doduše, tu je udario na čast našega staleža mali broj, koji i ne potječe iz ovih krajeva, a koje su predvodila dva brata liječnika, Vama svima dobro poznata, i koji su za svoj sramotni rad bili i te kako na­građeni i obdareni protuzakonito raznim unosnim mjestima. Mogu s veseljem istaknuti, kako smo prošle godine u siječnju likvidirali i izbrisali takove ljude iz našega društva, pa smo onda mogli započeti novim radom, istupajući uvijek prvi pred

svim staležima u borbi za slobodu protiv teške diktatorske sile. Plodni rad ovog današnjeg odbora, plodni rad svih Vas, koji ste preduzeli, da se naše liječničko društvo podigne i da postigne niveau ostalih sličnih društava u zapadnoj Evropi, koji su jedini nama idealom, pokazao se tijekom prve i druge godine na veoma vidljiv način. U tome radu mi smo rado prihvatili sa- radnju sa svima onima, stojeći na principu, da nam je rad sva­koga pojedinca vrlo potreban, ukoliko taj rad ne bude krnjio interes cjeline, ukoliko bude u interesu naroda kojemu pripa­damo, M oje je uvjerenje, da smo u našemu radu posve uspjeli.

Pored našega rada u samome društvu, podržavali smo ta­kođer veze i sa sličnim društvima u drugim dijelovima države, pa smo nastojali, da te veze i odnosi budu što korektniji i što kolegijalniji. Međutim, što se tiče našeg sudjelovanja u radu JLD-a moram priznati, da tu nijesmo uspjeli i to ne našom krivnjom. Držim da nije potrebno, da opet danas iznosim po­vijest spora, koji je nastao između Zbora liječnika i današnjeg odbora JLD-a na prošlogodišnjem kongresu u Beogradu. Vi ste ovaj spor likvidirali na taj način, što ste na izvanrednoj glav­noj skupštini Zbora liječnika jednoglasno zaključili istup iz JLD-a. Ovu Vašu odluku potvrdila je plebiscitarnim putem ogromna većina članova Zbora liječnika, a beogradski kolege na čelu sa g. dr. Momčilom Ivkovičem svojim ponašanjem u Sofiji, dali su Vam pravo, da ste to načinili. Ja sam vrlo zado­voljan, što nijesmo više u takovu društvu. Mi imademo pamet-

"ni jih stvari i problema da radimo, nego da trošimo našu ener­giju i naš novac u popravljanje društva, koje za nas nije ak- tuelno, a koje je do danas dobilo od nas oko 200.000 Dinara u ime članarine.

Vrijeme je da smo se opametili i da smo krenuli svojim putem, koji je ravan i jasan, prema cilju kojemu kročim o svi mi i svi oko nas. Radi svega toga daleko sam od pomisli, da bi uopće od Vas tražio, dia li se slažete sa djelovanjem našeg pretsjednika, i da li odobravate njegov govor u Sofiji, jer sam duboko uvjeren, da bi se tako držao svaki od Vas (dugotrajan pijesak], ne zaboravljajući ni jednoga momenta s ’ ponosom istaknuti, da je pripadnik Hrvatskoga naroda, koji imade hilja- dugodišnjuTEulturu, da je članom uglednog Hrvatskog liječnič- kog zbora. Naša je zadaća, da od sada čvrsto prionemo mar­ljivo F zdušno oko toga, kako bi ovo naše društvo moglo da što dostojnije bude uz liječnička društva u Beču, Berlinu, Rimu i t7'“dv, kamo ono po svojoj tradiciji i kulturi spada. (Buran i dugotrajan pljesak i odobravanje).

Pošto je izvještaj primljen da znanja sa pljeskom, pred­laže primar, dr. B e l o š e v i ć± da skupština izrazi z a p i s "

svoj im delegatima zri njihov ispravan nastup na kongresu, na kojemu su zastupali Zbor Liječnika onako, kako to i dolikuje pretstavnicima jednoga hrvatskoga naučnog društva.

Skupština prima ovaj prijedlog j e d n o g l a s n o .Pretsjednik se zahvaljuje u ime delegata na priznanju i

vjeruje, da bi tako postupao svaki ispravan član Zbora na n ji­hovom mjestu. Zbor liječnika je jedna karika u narodnom ži­votu, pa mu je d u ž n o s t , d a b u d e u z s v o j n a r o d i d a r a d i z a n j e g a ! (Pljesak i odobravanje.)

III. Prof. dr. Š p i š i ć B o ž i d a r : N ova ortopedsk a k li­nika u Zagrebu i n jeno značen je za sakatu djecu . (Izaći će in extenso.)

Pretsjednik zahvaljuje predavaču, čestita mu na njego­vom dugogodišnjem radu na stručnom i karitativnom polju, a kojim je s potpunim pravom zaslužio naziv o s n i v a č a h r ­v a t s k e o r t o p e d i j e ! Želi mu, kao najljepšu zadovolj­štinu za ovaj njegov trud, da doživi oživotvorenje njegovih — u predavanju izrečenih — želja! (Pljesak.)

IV . Eventualije.

Dr. Zlatko H o r v a t :

Gospođe i gospodo!Na današnjem sastanku bilo je opširno referirano o kon­

gresu u Sofiji, no držim, da ne bi imali potpunu sliku svega, ako Vam ne bi spomenuo organizaciju puta i izleta, koju je dao Jugoslavenski narodni odbor sveslavenskog lekarskog saveza u Beogradu preko Kreditne zadruge odnosno Wagon-lits.

Već u samom početku, kada se počelo organizirati, a kada smo počeli primati pozive za prijavu za učestvovanje, vladala je dosta velika bezglavost i svaki čas smo dobivali drugačije pozive. Tek kratko vrijeme prije odlaska dobili smo gore spo­menuti poziv za učestvovanje za sudjelovanje u ekskurzijama.

Ponajprije ću Vam u kratkim crtama ocrtati, kako je bilo kod smještaja u hotele i zaračunavanja cijena za iste.

U cirkularu stoji: Boravak u Sofiji, soba i doručak 5 dana, od 11. do 16. septembra, taksa i napojnica i provoz autobusom sa stanice u hotel i natrag.

490

U sobi sa 1 krevetom U sobi sa 2 kreveta bez kupat. sa kupat. bez kupat. sa kupat.

Hoteli ekstra 600 Din. 750 Din. 540 Din, 690 Din.I. razreda 360 Din. 540 Din. 300 Din. 450 Din.

II. razreda 300 Din. 240 Din.Kada smo se u vlaku vozili prema Sofiji, dobili smo do­

znake u vlaku od namještenika Cook-a, koje nijesu glasile na 5 dana nego na četiri; isto tako nije bilo plaćeno 5 doručaka, nego samo 3 po osobi (vidi originalni prilog Dr. Zl. Horvata). Mnogi od učesnika nijesu dobili onakove sobe, kakove su bili naručili, a neki nijesu dobili nikakovih. Da su te cijenei bile zaračunate previsoko, vidi se iz slijedećih podataka: Doc. dr, V u l e t i ć Vinko uplatio je 540 din., a prema potvrdi koju je dobio od hotela, u koji je bio smješten, plaćeno je zato 390 Leva. Dr. K a j g a n o v i ć Milenko platio je za 2 osobe 600 din., a potrošnja je prema potvrdi iznosila 530 leva. Dr. Š v a r c - Val d uplatio je 360 din., a osim prevoza do hotela, nije do­bio ništa, pa niti sobe, tako da je noću sâm morao da traži stan, koji je i dobio u privatnom sanatoriju. Ovakovih i sličnih slu­čajeva imade na pretek, te se to ne može niti nabrojiti. P o­prečno računam da su prema tome u kakovim su hotelima bili kolege smješteni i što su platili, oštećeni za 100 do 300 din. kod boravka u Sofiji, a na vremenu većina učesnika kod izleta u Istambul za 1 dan.

U prospektu je bilo navedeno: Ekskurzije počinju sve16. septembra IV. željeznicom II. klase i lađom »Car Ferdi­nand« polazak u 20.15 časova. Sofija— Vam a boravak do po­laska lađe 19. IX, u 18 sati. Istambul boravak i razgledanje znamenitosti 3 dana Vam a— Sofija.

Cijena po osobi: lađom I. klasa din. 2245, II. klasa din. 1758, III. klasa din. 1485. Doplata za mjesta u kabini sa 2 kre­veta u II. klasi po osobi din. 165. U cijene ekskurzija uračunato je: prevoz, hrana, hotel, razgledanje itd. Međutim to je bilo samo napisano i plaćeno, a provedeno je sasvim drugačije. Iz Sofije smo krenuli 15. na večer i u Vam u smo došli 16. u jutro, a otputovali 16. poslije podne, te smo s time prikraćeni za tri dana boravka u Vami, a umjesto toga dobili smo samo 2 ručka i to jedan na 16. IX., a drugi poslije povratka iz Istambula kao i večera u kolima za ručanje. U Istambulu smo se zadržali svega dva dana, tako da nije bio niti cijeli program razgledanja izvršen.

Prema tome smo zakinuti za ukupno 5 dana boravka i to: 1 dan boravka u Sofiji, 3 dana boravka u Vam i i 1 dan boravka u Istambulu. To pretoia cijenama koje su plaćene i koje su pre­ma cjenicima, koje možemo svaki čas pokazati, iznosi po osobi cca 1000 dinara.

Da bi se u buduće ovakovim postupcima stalo na kraj, predlažem, da se preko advokata proti gornje firme podnese tužba sudu, za svakog pojedinca, i time pridonese da se takove institucije što prije u našim redovima likvidiraju, a škandalom koji time nastane, da se raskrinkaju krivci takovih postupaka.

Dr. P u š k o v i ć pozivlje članove, kao član akcionog od­bora, koji su oštećeni aferom osiguravajućeg društva »Phö n i x « , da se jave dru V i m p u l š e k u . Jer samo složnom akcijom oštećenih ima nade, da će se postići izvjestan uspjeh.

Pošto se više nitko ne javlja za riječ, pretsjednik zaklju­čuje skupštinu u 19.45 sati.

II. redoviti sastanak pedijatričke sekcije Zbora liječnikaodržanog dne 27. III. 1936. u predavaonici pedijatričke klinike

na ŠalatiPrisutni gg. dr.: prof. M a y e r h o f e r , prof. S p i š i ć ,

D r a g i š i ć , R u k a v i n a , P r a š e k , M. K o hn, G u š i ć , M a š e k , M a n z o n i , M e š t r i ć , P u c e k , i S k r i v a n e l i , A n d j e l i n o v i ć , J u n g w i r t h , L e b a n , K a l u d j e r s k i , S e i d l , Sim o v ić, G r o s p ić, Juri ć - Bu d i m i r o v ić, T r b o j e v ić.

P r o f . M a y e r h o f e r otvara sastanak i daje riječ doc. dr. Dr a g i š i ć u.

Doc. Dr. Dr a g i š i ć :

Gospođe i gospodo! Zapala me je bolna dužnost, da danas komemoriram smrt primariusa dr. Z i g e Š v a r c a osni­vača i prvog pretsjednika naše pedijatričke sekcije. Njegovom smrću nije samo naša sekcija, nego cijela jugoslavenska pedi­jatrija pretrpjela težak gubitak. Kada se jedamput bude pisala historija jug. pedijatrije morat će se tako reći početi sa Šv a r - c o m , jer njegovo i naučno i socijalno-higijensko djelovanje obilježava jednu posebnu epohu u razvitku naše pedijatrije.

Rođen u Zagrebu 14. juna 1873, gdje je svršio gimnaziju, promovirao je 1898 u Beču. Nakon promocije radi kod prof.

W i e d e r h o f e r a, gdje je stekao svoju ped ijatričku Izo­brazbu. K ao svestrano obrazovan i liječnik i pedijatar dolazi u svoj rodni grad. Tu nalazi m ortalitet k o d d jece od 60—90% , R ad eći u takovoj sredini Š v a r c je kao pedijatar uvidio, da treba što prije zap očeti sa sistem atskim i planskim radom , k a ­ko bi se taj i za ondašnje prilike strahoviti m ortalitet snizio na najm anje m oguću mjeru. T o je b io cilj c je lokup nog životnog rada prim. Š v a r c a , k o ji je on i izvršio do kra jn jih granica m o­gućnosti. S ve soc . higijenske institucije grada Zagreba, k o je služe za zaštitu i čuvanje zd ravlja naše d jece, Švarcovo su d jelo. V eć 1904. godine izlazi Š v a r c sa svojim člankom u Liječ. Vjesniku, k o ji nosi naslov: »O pom ora d je ce u Zagrebu«. Taj članak je b io prva ofenziva Š v a r c a kao socija ln og rad­nika, a trebao je da upozna u prvom redu liječn ičk e krugove sa strahovitom čin jen icom m ortaliteta d je ce u Zagrebu. 1906. godine izrađuje zajedno sa dr. M a r k o v i č e m zakonski pri­jed log, gdje se rod iteljim a i hraniteljim a nalaže, da don ose svoju d jecu na preg led . U ondašnjem m entalitetu i taj je zakon značio svakako velik napredak, te m ožem o reći, da je postao izlaznom tačkom soc. hig. rada.

Š v a r c se nije za d ovo lja va o paragrafskim rješavanjem socija lne zaštite m atera i d jece . On je tež io za tim, da stvori u Zagrebu jedan dom za zaštitu m atera i d jece . U početk u mu je usp jelo , da zainteresira grad za stvaranje jednoga am bu- latorija , č iji je osnutak januara 1908 priveo u d je lo . Taj dom postao je centralno sabiralište za sve t. zv, socija lne slučajeve, i Š v a r c je zam išljao, da p ored tog centralnog sabirališta stvara n ova savjetovališta i am bulatorije na periferiji grada, k o ji b i služili tam ošnjoj d jeci. Š v a r c u je v jero ja tno lebdila pred očim a kao u zor organizacija zaštite d jece u B eču . On je vrlo v ješto prilagođ ivao našim prilikam a iskustva i rezultate postignute na polju soc. hig. zaštite d je ce k od zapadnih i na­prednijih naroda.

R ezultati rada d ječ jeg am bulatorija b rzo su pokazivali kakvo je usp ješno i b lagotvorno d jelovan je razvila ova institu­cija u sam om e gradu. Svjetsk i rat prek ida don ek le Š varcovo dje lo . S lužeći za vrijem e rata u D ubrovniku on i tam o kao pedijatar i socija ln i radnik n e m iruje, te v id eć i porazni m orta­litet u dalm atinskim nahodištim a, izrađuje plan za p oboljšan je tam ošnjih prilika.

P oslije rata vraća se Š v a r c u Zagreb, te nalazi oča jne socija ln e prilike. D je ca su uslijed o p će pauperizacije bila loše ishranjena, na takovom terenu data je m ogućnost širenju razli­čitih bolesti, a u prvom redu tuberkulozi. Š v a r c je uvidio, da p o d takov im prilikam a rastu i zad aci socija lnoga radnika, te da stari gradski d ječji am bulatorij n e će m oć i da od g ovori p ovećan im potrebam a. U spijeva mu, da prese li am bulatorij na Savsku cestu, te 20 godina nakon n jegovog osnutka 1927 g o ­dine otvara prošireni am bulatorij u kom e je soc. hig. zaštita uređena p o najm odernijim principim a. On osigurava saradnju sa državom , te se već 1921 osniva u sk lopu am bulatorija drž. d ječji dispanzer.

Da bi soc. hig. rad bio potpun, organizira Š v a r c d ječje kolonije u Mraclinu i Krapini. Te kolonije su organizirane na takovim principima, koji odgovoraju soc. hig. zaštiti djece u jednoj izrazito seljačkoj zemlji. I tu se vidi, kako je Š v a r c imao velike planove i kako ih je provodio po određenoj shemi.

Š v a r c a kao socijalnoga radnika najbolje karakteriziraju njegove misli i nazori, koje je iznio u svome članku »Psiholo­gija socijalnoga rada kod zaštite djece i matera«. »Naš je rad nama nametnut logikom činjenica. Mi držimo (a to su nam uvjerenje upravo silom nametnule socijalne borbe), da svatko ima jednako pravo na zdravlje i na sve, što mu je za normalni duševni i tjelesni razvoj potrebno. Tjelesna i duševna kultura ne smije da bude privilegij koje klase, ona -treba da se širi u najširim masama. A ko to pravo postoji, onda mi eo ipso ne smijemo više govoriti o milosti, koju mi iskazujemo, već o duž­nostima, koje nam to pravo nameće, a nužnom i logičkom kon- zekvencijom iz te dužnosti slijede čini«. Dalje veli Š v a r c : »Naš je konačni cilj taj: nijedna majka ne smije da pogine, ili da trpi, jer joj manjkaju materijalna sredstva za vrijeme trudnoće, poroda ili poslije njega; nijedno dijete ne smije da podlegne, jer -nije imalo svega, t. j. onaj minimum, koji n jegovo zdravlje zahtijeva, bio to stan, hrana ili što drago. Vi vidite do kojih silnih konzekvencija dolazimo, kada -stupimo u arenu socijalnoga rada na osnovu naših premisa. Mnogome će se taj cilj činiti nedostiživim i reći će, da smo idealisti, koji stoje da­leko od svakidašnjega života i krute zbilje. Istina, mi socijalni radnici treba da smo idealisti, ali o tom e idealizmu smo rea­liste u nekom višem smislu. Naši ideali nisu nedostiživi, oni se ne gube u nedo-glednim visinama, oni nijesu doduše neposredni, ali su — premda visoki — ipak ostvarivi, i tim vredniji«. Iz ovih dvaju citata odiše Š v ar c o v duboki smisao za socijalne probleme, koji treba da je svojstvo svakog modernog pedi­jatra.

491

U svome naučnom radu posvetio je Š v a r c glavnu paž­nju u prvom redu onoj grupi oboljenja, koja su za socijalnog higijeničara od najveće važnosti: tuberkulozi, onda luesu, pro­blemima ishrane, rahitisu, eksudativnoj dijatezi, dizenteriji itd.

li svojim znanstvenim radom obogatio je Š v a r c našu p e ­dijatriju. Da spomenemo samo pitanje kongenitalnog luesa, gdje je on na osnovu svoga velikoga materijala ili postavljao nove probleme, ili kontrolirao nazore drugih autora. 'Na osnovu naučnog ispitivanja svoga materijala došao je Š v a r c do za­ključka, da je za lues karakteristična nepravilna izmjena abor­tusa, smrtnih slučajeva, mrtvorođenčadi i nedonoščadi. Ka s - s o w i t z o v z a k o n , da inveterirani lues ima uvijek blaže posljedice, otklanja Š v a r c u ovoj dogmatičkoj formi. Po tome zakonu kod inveteriranog luesa dolazili bi isprva abortusi, macerirana i mrtva djeca, poslije bi porod bio donošen mace- riran, onda dolaze mrtvorođena djeca, a napokon sifilitička djeca sa sve slabijim znakovima sifilisa, dok napokon ne bi došlo do poroda zdrave djece. Š v a r c navodi slučaj jedne majke, kojoj je -umrlo 16 djece, a tek kod 17-tog djeteta kon­statiran je lues. I ovo dokazuje, da -stari inveterirani lues još ne daje zdravo i za život -sposobno dijete. Na osnovu svojih iskustava potvrđuje i Š v a r c i F i s c h e l o v zakon kao i W im - b e r g e r o v e nalaze o pomanjkanju gornjih srednjih sjekutića mliječnoga zubala. Š v a r c o v o znanstveno ispitivanje kong. luesa u Zagrebu svršilo je s time, da je uveo posebne da-ne u tjednu u ambulatorij, -kada se provodilo liječenje luetične dje­ce. I na tom području uspjelo je Š v a r c u da snizi mortalitet. Što se tiče tuberkuloze, Š v a r c a je najviše zanimala tuberku­loza dojenčadi. -Pored mnogih predavanja, koja su imala zada­tak, da široke slojeve pučanstva upozore na svu opasnost tu­berkulozne infekcije u najranijem djetinjstvu, izradio je Š v a r c jedan opsežan referat o C a l m e t t e o v o m cijeplje­nju protiv tuberkuloze. U tome referatu Š v a r c je na osnovu svjetske literature, a s obzirom na veliku raširenost tuberku­loze kod -nas, predlagao, da se i kod nas započne s tom m eto­dom cijepljenja, i š v a r c o v referat izazvao je veoma živahnu diskusiju o tome pitanju, te je naša sekcija prigodom drugog referata moje malenkosti zauzela svoje stanovište, da cijeplje­nje valja provoditi samo ko-đ one djece koja žive u izrazito tuberkulo-znom miljeu.

Problemima ishrane posvećivao je Š v a r c najveću paž­nju, te je uredio u svome ambulatoriju mliječnu kuhinju, iz koje je godinama razdijeljeno bezbroj obroka siromašnoj i obo ­ljeloj djeci.

Rahitis je Š v a r c a oduvijek zanimao, ne samo kao znanstveni, nego prvenstveno kao socijalno higijenski problem. Na 1. kongresu Jug. Čeh. ortopeda u Zagrebu iznosi zajedno sa d o c . dr . D r a g i š i ć e m prijedlog za profilaksu rahitide u našoj zemlji. Znanstvenim ispitivanjem svoga rahitičkog ma­terijala došao je Š v a r c do istovjetnih zaključaka kao i Dr a - g i š i ć na kliničkom materijalu.

Na -prvom kongresu Jug. ped. društva održao je Š v a r c zajedno sa d r. M i k i ć e m opsežan referat: »O pomoru do­jenčadi u -Zagrebu«, a spremao se da u Ateni na kongresu lige za zaštitu djece iznese svoj referat o »Socijalnoj zaštiti u na­šim gradovima«, no smrt ga je u toj namjeri spriječila.

1930 godine osniva Š v a r c našu pedijatričku sekciju Zbora Liječnika, kojoj je stajao na čelu sve do svoje smrti. On je pokrenuo i osnivanje Jug. ped. društva, gdje je imao dužnost prvog potpretsjednika. Sa pedijatričkom klinikom u Zagrebu stajao je Š v a r c u uskoj vezi od početka njezinog stvaranja te je uvijek bio za intimnu kolaboraciju ped. klinike i grad. dječ. ambulatorija, bez koje bi rad u sekciji bio nemoguć. Za­hvaljujući -samo toj intimnoj kolaboraciji i ličnome prijatelj­stvu prema našemu šefu, mogla je naša sekcija da nesmetano radi i da pokaže svoje znatne uspjehe. Našu pedijatričku kli­niku zadužio ie Š v a r c osim toga i time, što je svoju bogatu znanstvenu biblioteku poklonio našoj klinici, da služi za pedi­jatričku izobrazbu svim kolegama.

Š v a r c a kao čovjeka resile su najljepše osebine: o-n je bio klasičan pretstavnik starije liječničke generacije, za koju su -osjećaji kolegijalnosti i predusretljivosti prema kolegama bili svetinjom.

Svaki kolega, koji se na njega obraćao, našao ga je uvijek spremna za kolegijalnu pom oć i drugarski savjet.

Š v a r c o v o m smrću ugasio se jedan harmoničan i lijep život, posvećen staranju za druge, a u prvom redu oko dobra i napretka našeg podmlatka. Neka je vječan pomen i slava primariusu dr. - Š v a r c u !

P r o f . d r . S p i š - i ć:D ozvolite da se u ime ortopedske klinike iskreno pridru­

žim toplim riječima gosp. doc. D - r a g i š i ć a , koji je tako lijepo ocrtao rad pokojnog primariusa Š v a r c a . Iz njegovih riječi proizlazi jasno, kako su milog pokojnika resile sve one odlike,

koje jednom čovjeku omogućuju tako plodonosan rad u životu. Svi ga znamo, kako je bio dobar. Nikome nije odbijao molbe. A što -je baš nas najviše dimulo, da je naročitu pažnju posve­ćivao jadnoj sakatoj dječici. To je bio i glavni razlog, da smo se -u Beču zajedno našli, -Ima tome 30 godina. Bio je asistent na pedijatričkoj klinici. Tamo smo se prvi puta sastali. On je već onda tražio kontakt sa ortopedijom, do-k sam ja na Pfaunđ- lerovoj klinici dobio i specijalizaciju za pedijatriju. Na tome smo se zajedničkom terenu sastali i naše planove razvijali. Bili smo već onda na čistu, da u Zagrebu treba osnovati bo l­nicu za pedijatriju.

U to doba i u tome smislu išao je moj prvi prijedlog Kr. Zemaljskoj vladi u -Zagreb. Žalibože uzalud. Vrijeme još nije bilo zrelo. Pedijatrija je bila još u povojima, a ortopedija da tako reknem nije imala ni povoja. Trebalo je krčiti puteve. A dr. - Š v a r c krčio ih je uspješno. On se nije iznevjerio svojim idealima. Mi smo danas čuli koliko je dobra učinio za našu djecu. Koliko je korisnih institucija stvorio na polju socijalne medicine, i to u ono vrijeme, kad se općenito socijalnoj medi­cini nije podavala ona važnost, koju ona zaslužuje, I baš s ob­zirom na ovu granu medicinske nauke bili smo mišljenja, da pedijatrija i ortopedija budu u što užem kontaktu, ako hoće, da im djelovanje bude što uspješnije. Zato je potrebno, da dobar pedijatar poznaje i ortopediju, a isto tako dobar ortoped i pedijatriju. U harmoničkom zajedničkom radu moći će uspješ­nije udovoljiti svom liječničkom i socijalnom pozivu. Bez te zajedničke sarad-nje bila bi borba protiv socijalnih bolesti, koje stvaraju sakatu djecu, uzaludna.

U borbi protiv tuberkuloze, poliomijelitisa, rahitisa, kon- genitalnih i akviriranih deformiteta, treba da idu pedijatar i ortoped zajedno prema određenom cilju. Samo na taj način moći će se stvoriti naraštaj, koji će biti jak, otporan i sposo­ban, da se brani od bolesnih klica. To su bile naše misli v o ­dilje. I ja zaista ne znam, kako bi se bolje odužio našem p o­kojnom prijatelju, nego da Vam danas na ovome sastanku, koji je posvećen njegovoj svijetloj uspomeni, prikažem j e d a n s l u ­č a j k o n g e n i t a l n e l u k s a c i j e k u k a , k o j i b a š s p o m e n u t o j u s k o j s a r a d n j i p e d i j a t r i j e i o r ­t o p e d i j e i m a z a h v a l i t i s v o j e u s p j e š n o i b r z o i z l j e č e n j e .

-Radi se o ikongenitalnoj luksaci-ji kuka za koju je K ö n - i g još godine 1897 rekao, da je neizlječiva i nije dao da -se o tome raspravlja -na kirurškom kongresu u Berlinu.

Danas bi on sigurno bio drugoga mišljenja, jer danas imamo na hiljade ovakovih slučajeva, koji -su izliječeni. A li to su oni slučajevi, -kod kojih je rano postavljena dijagnoza, i koji su još za vrijeme došli na liječenje. Jer ima granica s obzirom na dobu bolesnika kad se više ne može postići t. zv. restitutio ad integrum.

A ko nam bolesnik dođe prekasno na liječenje, onda mu mi ne možemo više pom oći, barem ne posve izliječiti. U ranoj raspoznaji i ranom liječenju leži naš uspjeh. O vdje dolazi za­jednička saradnja pedijatra i ortopeda do svoje praktične vri­jednosti^ Što prije pedijatar prepozna kakvu kongenitalnu gri­ješku i što je prije privede specijalnom liječenju, to će ne samo uspjeh biti sigurniji, nego i liječenje jednostavnije i brže. Vi vidite po ovom slučaju, kojega Vam ovdje prikazujem, ka­ko je rano liječenje kong. luksacije jednostavno i uspješno. Po­trebno je stoga, da su simptomi kongenitalne luksacije kuka poznati svim liječnicima, što ćemo najprije postići uskom sa- radnjom sa pedijatrima.

D r. G u š i ć:

Tonsillectomia bilateralis vitalis propter suffocationem.Slobodan sam prikazati Vam slučaj trogodišnje djevojčice,

kod koje sam bio primoran da iz vitalne indikacije zbog opa­snosti ugušenja izvršim hitnu obostranu tonzilektomiju i ade- notomiju. Bolesnica je oboljela od morbila. 14 dana nakon p o ­četka morbiloznog oboljenja otekle su joj obostrano na vratu žlijezde. Pojavila se jaka upala mokraćnog mjehura sa septič- kim temperaturama, koje su se kretale od 36.6 do 40,2 bez tre­savice. Ja sam bio hitno pozvan bolesnici jedne večeri, 6 ne­djelja nakon početka bolesti. Našao sam visoko febrilno dijete, koje veoma teško diše, a čim se metne u ležeći položaj počne da se guši i da biva cijanotično. Od roditelja sam dozna-o, da mala već 5 dana ne može da spava, jer čim se položi u ležeći položaj odmah počinje da se guši i zbog toga se budi, ali je to naročito jako posljednjih 24 sata. Roditeljima je već bilo i ranije savjetovano zbog ogromnih tonzila i vegetacija, koje su često pravile smetnje d-jetetu, da dijete dadu operirati, ali se nisu mogli odlučiti na operaciju. K od djeteta sam još istu veče u eter omami učinio tipičnu obostranu tonzilektomiju i adeno- to-miju, koja je prošla bez incidenta u eter omami. -Odmah na­kon izvršene operacije djetetu je bilo vidno bolje, jer je mirno

492

zaspalo u ležećem p o loža ju i čvrsto prosp ava lo čitavu n o ć do drugoga podneva . T on zile su b ile ve lik e pop u t m ale jabuke, a u objem a je b ilo gnoja i sitnih apscesa. V egeta cije su također b ile natopljene gnojnim sekretom . N akon izvršene operacije v isok a tem paratura još je postoja la n ek olik o dana, a zatim je pom alo spala na normalu.

K o d toga slučaja, dakle, ne sam o da je sama veličina ton - zila strogo indicirala hitnu operaciju , jer je sprečavala disanje, nego je b ez sum nje i kron ična am igdalitida, m ožda egzacerb i- rana uslijed p rebo lje le m orbilozne in fekcije , igrala važnu ulogu za tok sam og cistitisa i ne septičk e tem perature, k o je su je ­dnim dijelom , nema sumnje, bile takođ er uzrokovan e gnojnim prom jenam a u tonzilam a. Iskustvo k od ovoga slučaja utvrđuje nas sve v iše u mišljenju, k o je se k o d laringologa kristalizira u najnovije vrijem e, da je i k o d septičkih procesa čak i u stanju peritonzilarnih flegm ona dobro , brzo i stručno izvedena tonsil- ektom ija važan i bitan uslov za brže izlječen je bolesnika.

D r . P u c e k -S rdar: Gonitis luetica bilat.Dijete je donešeno u teškom stanju, jake fleksione kontrak­

ture obiju nogu. Pirquetova reakcija negativna i za Go nema podataka, a i razmaz je negativan. W aR kompletno pozitivan. Terapija natr. salicyl., pokušana prije W aR reakcije, bila je bez efekta. Na kombiniranu terapiju Spirocid. i ung, cinereum sta­nje se u 14 dana toliko popravilo, da je dijete bez boli hodalo.

D r. K a l u d j e r s k i : Pleuritis exudativa dextra. Bron- chiectasiae.

F, V. 7% god. dječak, primljen na kliniku 10. ‘MI. 36. P o­rodična anamneza b-o. Prije nekoliko mjeseci je prebolio hri- pavac. O d onda stalno kašlje i puno izbacuje, naročito ujutro. U zadnje vrijeme mu se stanje pogoršalo, ima i povišene tem­perature do 39 C. Kod primitka perkutorno desno dolje otraga imao je skraćen zvuk, auskultatomo pak oslabljeno disanie. Dijagnoza pleuritits exsudativa dextra je i rentgenološki po ­tvrđena. V eć poslije nekoliko dana mu je bilo bolje, eksudat se resorbirao, a klinički nalaz je govorio za bronhiektaziju u području desnog donjeg režnja. Napravljena je rentgenska snimka, na kojoj vidimo čitav sistem proširenih bronh, u de­snom donjem režnju. Kako je i sâm dosta izbacivao nismo da­vali emetin kao obično. Dah smo ekspektorancija i sredstva za jačailje. Sada mu je bolje, manje izbacuje, a i klinički nalaz se doista popravio. Temp, koja je u početku sizala do 39 C sada je najviše 37.5.

Pneumothorax poslije aspiracije odn. ekstrakcije stranogtijela.

(Izlazi in extenso).

D r. L e b a n - K l e m e n s : Slučaj histerije kod 10 god. djevojčice.

P. J. primljena je na kliniku 24. HI. 1936. Porodična anam­neza b o. Duže vremena se žali na bolove u predjelu želuca. Bolovi se javljaju na najmanji pritisak, a i spontano obično izvjesno vrijeme nakon jela. Bolovi su lokalizirani uvijek ispod manubrija sternuma. Osim toga ima nadražaj na bljuvanje. Status praesens: K od primitka je bilo opće stanje djeteta vrlo loše. Blijeda, mršava djevojčica daje utisak težeg bolesnika. Pri pažljivijem promatranju odmah se je vidjelo, da se radi o neuropatskoj konstituciji. Na pritisak između sternuma i umbi- licusa reagirala je s jakim bolovima. No ako se je pritisak izveo tako, da ga rdje opazila (ako joj je okrenuta pažnja na nešto drugo), onda je bol bila mnogo manja, ili je uopće nije bilo. Time je dijagnoza Hy. bila potvrđena i odlučili smo, da je pokušamo liječiti sugestivno. Dali smo joj inj. 5 ccm Calci- bronata »Sandoz« sa napomenom, da će joj bolovi poslije toga prestati. I nismo se prevarili! Ubrzo nakon injekcije bilo joj je bolje. Poslije nekoliko dana bolovi su se još jednom pojavili, ali nakon druge injekcije su sasvim nestali. Vrlo lijepo se opo­ravila, odebljala je 2 Vi kg, zarumenila se i osjeća se sasvim zdrava. Ovaj slučaj je diferencijalno dijagnostički važan stoga, jer se u početku sumnjalo na ulkus ventriculi, koje oboljenje po novoj literaturi nije tako rijetko u djetinjstvu.

D r. S e i d l : Slučaj histerije kod 12 god. djevojčice.

D jev o jč ica od 12 godina, pokazu je sve neuropatske stig­m ate: derm ografizam , vlažne ruke i noge, po jačan i refleksi, labilitet pulsa, pom anjkanje kornealnog refleksa. V e ć m jesec dana ne m ože hodati ni stajati. Funkcija donjih ekstrem iteta je kontrodiktna. U krevetu ležeć i izv od i ona sve kretnje aktivno i pasivno, ali čim ustane, ne m ože v iše hodati. D if. dijagn. dolazi u obzir poliom yelitis, m ijelitične pareze (myelitis, K om ­pressionsm yelitis etc) i polyneuritis. N o zbog pom anjkanja svih sim ptom a, što karakteriziraju ov e bolesti, pom islili sm o na

histeriju. Ova naša slutnja dokazala se ispravnom kod p o ­kušaja liječenja sugestivnom metodom; jer nakon jedne injek­cije Calcibronata, nakon 1— 2 minute, prohodala je ponovno, kao da nije ležala mjesec dana u krevetu zbog nemogućnosti hodanja.

Dr. R u k a v i n a : Slučaj Morbus W erlhofi izazvan mor- biliima.

Posavec Ružica, 13 mj. Dijete je rođeno u rodilištu porod djeteta tekao je normalno. Dijete je isključivo hranjeno majčinim mlijekom, kroz godinu dana. Prve zube dobilo je sa 4 mjeseca, prohodalo je sa 11 mj. U trećem mjesecu imalo je kroz tri dana proljeve sa vrućinom, inače je bilo uvijek zdravo.

Dne 25. II. opazila je majka, da su djetetu oči crvene i otekle. Drugoga dana je dijete kašljalo te imalo hunjavicu.

27. II. dobilo je grub velik osip po cijelom tijelu i visoku vrućinu. 3. III. se osip pojačao i dijete je mokrilo samu krv. Uputila se u ambulantu sveuč. klinike, a odanle je dijete upu­ćeno k nama.

Kod kuće se nalazi još jedno dijete od 6 godina, koje je zdravo. Ovo je dijete prije tri tjedna kašljalo, ali nije p o ­kazivalo ostale znakove kao ovo manje dijete. Ispitivao sam i njegova oca kod pregleda ovoga djeteta, ali nijesam mogao ustanoviti, da je i ono ranije bolovalo od morbilla. Majka negira odlučno svaki kontakt s kojim bolesnim djetetom, dok otac, koji je inteligentniji radnik, dopušta mogućnost kontakta, jer je u okolici njihove kuće bilo bolesne djece od ospica.

Dijete je posve normalno razvito. Afebrilno, kašlje, spoj­nice su crvene, očni kapci su nabubreni, iz očiju laka se- krecija. Serozni iscjedak iz- nosa je negativan na difteriju.

Sluznica ždrijela je lako crvena, oko uvule na mekom, na tvrdom nepcu, oko donje desni, na bukalnoj sluznici, mno­gobrojne ekimoze i petehije. Na bukalnoj sluznici i lijevo i desno nalaze se nekolike nekroze sluznice, plitke, ograničene, koje se jasno razlikuju od krvarenja, koja se u blizini nalaze.

Po koži djeteta nalaze se mnogobrojne tamno modre pjege od vel. prosovog zrna do veličine 1 dinara. Na obrazima, kao i na čelu, ove pjege ne vidimo. Između ovih tamnih pjega na­lazimo svijetlo crveni morbilliformni egzanthem po čitavom tijelu, a najjače se očituje u licu gdje nema hemoragije. Neg­dje ove pjege i konfluiraju prelaze jedne u druge, te se dobiva utisak hemoragičnog morbiliformnog egzantema.

Na ostalim organima nema nalaza. Po plućima pooštreno disanje, vrzaji i bronhitični hropci. Slezena je i palpatorno povećana. Stolica je normalno obojena, svijetlo žuta, bez pri­mjesa krvi. Inače je dijete nešto apatično, refleksi su u redu.

U sedimentu kateterom vađencg urina sami eritrociti.Pregled krvi:

E. 8.000 S 39% (Ns 9% ) L 36.5% (M 7% ) Eos 1.5%)E. 3430000 Pl. 7.5%S. 45% Trom bocita 62.000

Anisocitoza, polihromazija, poikilocitoza pojedini eritro- blasti. Neutrofilija, piknotične jezgre, atipija limfocita. R ie­derform. Grupa trombocita nema. Vrijeme zgrušavanja iznosi 4 minute. Krvarenje je produženo, nakon 10 minuta krvari dalje. Retrakcija koaguluma je jako zakašnjela.

Tok bolesti je slijedeći:Kroz četiri prva dana dijete je napadno mirno, mnogo

spava. Dosta kašlje. Povišenje temperature trećeg i četvrtog dana. Iza toga stalno afebrilno. Kašalj se gubi. Gube se i upale spojnica. U toku od 6 dana urin jako krvav. Kroz ovo vrijeme po koži i na sluznicama nema novih znakova krvarenja. Nakon 6 dana urin manje krvav, mjereno po intenzitetu bojadisanja pelena. Dijete je življe, mnogo jede. Kroz ovo vrijeme skoro je sasma iščezao egzantem, koji smo označili morbilloznim. Ostale su samo kožne hemoragije, koje se također nijesu umnožile. I na sluznicama nije bilo svježih hemoragija.

Od prvoga dana davali smo djetetu ascorbinovu kiselinu u obliku Proscorbina, preparata, što ga Kemika stavlja u pro­met. Davali smo intravenozno po dva puta dnevno 0.05, tako da je dijete dobilo ukupno 0.55 gr. Proscorbina.

Dobilavo je P. do 2. III. Toga dana mjereno vrijeme krva­renja pokazuje, da iz uboda krvari jako još iza 25 minuta.

Pregled krvi: E.: 3020000S.: 35%9860 Trombacita!

Trom bociti su pali, jer kod primitka je dijete imalo 62000 tr.2. III. imade svega 9.800. Međutim su simpt. hemoragične

đijateze znatno slabiji, jer nema svježih kožnih krvarenja, a iz mokraće je skoro iščezla krv. Katetrom uzeta mokraća p o ­kazuje u sedimentu samo po koji eritrocit.

Stanje se poboljšava i nadalje, iako dijete ne prima lij ekova.

493

16. III. imade dijete 28200 E.Sahli je 35%T rom bocita 28200U preparatu nema skupina trombocita.

26. III. je vrijeme krvarenja točno 5 do 7 minuta (dva puta). L. 5.700 E 3540000 S 45%Trobocita imade pri mili. 44 dakle svegi

155760U preparatu nalaze se skupine trom ­bocita .B ijela krvna slika je p osve normalna.

P ostoji polihrom azija, po ik ilocitoza , te se nalaze pojed in i eritroblasti.

U ovom se slučaju svakako radi o sekundarnom M . W erlhof, izazvanim toksičnim uzročn ikom m orbila.

D a se u ovom slučaju radilo prvob itn o o m orbilim a g o ­vori anamneza, te nalaz k od primitka, nadalje ep idem iološk i razlozi, a treće ekspozicija ovog djeteta. Jedne je n e­d jelje naime, pom utnjom uz ovo dijete sm ješteno drugo dijete u stadiju akutnih m orbilla, te su jedan dan djeca ležala zajedno. Da ov o dijete nije ranije b o lov a lo od M. sva­kako b i se zarazilo ovim putem, a do danas svakako i obo lje lo .

Z a postanak ova k ov og sekundarnog W erlhofa poznate su m noge nokse, a tak ove su sve in fek ciozne bolesti. K olege u našoj b o ln ic i v id jeli su v eć m nogo kom binacija, tj. hem. dija­teze uzrokovan e in fekcioznim bolestim a, ali nijesu još nikada v id je li ovu kom binaciju hem. d ijateze uzrokovan e m orbillim a.

Iz ovoga razloga sam odlučio, da ovaj slučaj prikažem .Odkada je ustanovljeno, da je ascorbinova kiselina iden­

tična sa C. vitaminom, nalazimo skoro u svakom stručnom časopisu po koju radnju o djelovanju ascorbinove kiseline kod hemoragičnih dijateza. Ove radnje su sve veoma poučne, ali je veoma teško danas, na temelju ovih radnja, stvoriti sud odjelotvornosti i o načinu djelovanja ove kiseline. Naročito upogledu djelovanja ascorbinove kiseline na umnažanje trom­bocita su mišljenja veoma oprečna. Dok jedni tvrde, da se djelovanjem ascorbinove kiseline trombociti množe, drugi ovo apodiktički poriču.

Nijemci B o r g e i M a r t i n , Talijani C o t t i i L a - r i z z a rezimirajući današnje rezultate istraživanja o djelo­vanju ascorbinove kiseline, tvrde, da ona:

1.nepobitno pospješuje zgrušavanje,2. pov išu je serumalbumin,3. povišuje trombocitopoezu.

D r. S k r i v a n e l i : I. Abscesus lobi supp, dextri pul­monum.

D jevojčica, od 13 godina, razboljela se naglo 14 dana prije primitka na kliniku (19. III. 1936.) sa visokom tempera­turom, kašljanjem i povraćanjem. Temp. ujutro 36.2, na večer do 40.5 C. Teško diše d jako se znoji. K od kašljanja osjeća bolove u desnoj strani prsiju, apetit slab. Izvadak iz statusa: visoko febrilna, pri svijesti. Facies hypocratica. Pulmo: per- kutorno granice straga na 11. torakalnom kralješku pomične, sprijeda na 6. rebru. Desno od vrška do 7. torakalnog kra­lješka perkutom o muklina; ispod toga lijevo zvuk jasan. Desno straga gore disanje je bronhijalnog karaktera sa amforičkim prizvukom a popraćeno je sa krupnim vlažnim hropcima. Ostali nalaz b, o. Pirquet neg. Krvna slika: Sahli 70% Erit. 3,920.000: Leukocita 8,300, segment 70% , štap 11%, mlad 2% limf 12% mono 4% , eoz, 4% . U početku sedimentacija crvenih krvnih tjelešaca nešto ubrzana 0—43— 37. /Rentgenski nalaz: desni apeks homogeno difuzno zasjenjen. U visini klavikule vidi se veliko poput lješnjaka osvijetljeno mjesto. U lat. parti­jama gornjeg desnog režnja vide se konfluirajuće razlivene mrlje, a pored njih dobro ograničene nešto gušće pruge. Ispod klavikule lateralno nalazi se poput jajeta veliko dosta nepra­vilno ograničeno svijetlo mjesto, koje odgovara raspadu tkiva. Lateralne partije toraksa u gornjoj polovici više su difuzno hom ogeno zasjenjene. Između desnog gornjeg i donjeg režnja postoji interlobarna kožura, koja se pruža prema lateralnoj stijenci toraksa i ograničuje elFsudat tako, da se ne može proširiti prema donjim partijama pluća. Desni hilus povećan, nejasno ograničen i jače razgranjen prema gornjim partijama pluća. iNa frontalno) snimci desne strane primjećuje se, da se opisana šupljina u plućima nalazi po prilici u sredini desnog gornjeg režnja i to u lateralnim partijama. Prema tome radi se o infiltraciji desnog gornjeg režnja sa raspadom tkiva i sa dva kavuma. Osim toga postoji lokalizirani parijetalni i interlobarni pleuritis. Terapija: Emetin hydroch. 0.01 1 ccm i dijatermija kratkim valovima svaki drugi dan. U svemu je pacijentica dobila 14 zračenja sa kratkim valovima. Sedimentacija, koja je u početku bila samo nešto ubrzana u toku liječenja sa kratkim valovima, postala je jako ubrzana i to 0— 79— 112. Rentgeno­

loški nalaz od 21, IV.: na današnjoj kontrolnoj snimci pluća vidi se, da je čitav gornji režanj mnogo bolje prozračan. U njemu se vide, a osobito u apeksu i u subklavikularnim parti­jama, dobro ograničene sitne mrljice i tanke pruge. Subklavi- kularno vidi se maleni poput lješnjaka osvijetljeni prostor, koji odgovara smanjenoj u nalazu od 4. IV. kao jaje velikoj šupljini. Ostalo desno kao i čitavo lijevo plućno polje normalne pro- zračnosti i crteža, prečage dobro pomične, sinusi slobodni. Ohrabreni iskustvom dobrog djelovanja dijatermije kratkim valovima kod jednog prijašnjeg pacijenta, a pogotovo kod gor­njeg, smatramo, da se terapija kratkim valovima kod apscesa pluća ne smije mimoići,

ü . Tumor hypophiseos.Dječak od 8 godina. Obiteljska anamneza b. o. III. porod,

dosta težak. Dijete već pri porođaju bilo je teško oko 5— 6 kg. Rodilo se je sa 6 prstiju na svakoj ruci i ,nozi. V eć u prvim mjesecima života naglo je debljalo, a do 14 mjeseca nije moglo da sjedi. U trećoj godini je tek prohodalo, a u 2. progovorilo. Dijete je potpuno apatično za okolinu. Ne igra se. — U 4. godini majka je opazila, da dijete slabo vidi i da dijete još više deblja. Stolica redovita, mokrenje uredno. Izvadak iz statusa: koža nešto suha, sluznice prilično crvene, muskulatura srednje razvijena, paniculus adip. abnormno jak, i to u predjelu mama, glutea i monsa veneris. Pulmo et cor. ib. o. Jetra i slezena jedva se pipaju, genitalija slabo razvijena, unilateralni kriptor- hizam, penis vrlo malen. Prema iPirquetovoj tabeli dijete je teže za 7 kg,, a više za 4 cm. Apatično je, leži nepomično i gleda neodređeno. Krvna slika b. o. 'Sedimentacija crvenili krvnih tjelešaca nešto ubrzana 0—,12—28. Pirquet neg. W aR i ostale serološke reakcije negativne.

Očni nalaz: epicanthus lat. ut. Rotatorni nistagmus na­značen. Fundus: conus temp. lat. ut. Temp. dio papila bljeđi krvni sudovi tanki, Degeneratio strati pigmenti retinae. Vidno polje neda se odrediti zbog neorijentiranosti pacdjetna. Rtg, snimka lubanje: otvor turskog sedla je znatno proširen, stražnji klinasti nastavci u velikom stepenu dekalcinirani i reklinirani. Prednji su također prilično dekalcinirani i zaviuuti u kaudalnom smjeru. Dno sele nije jako izgubljeno, ali se ocrtava umanjenom oštrinom. Prema kliničkom i rentgenološkom nalazu mislim da imamo uporište, da postavimo dijagnozu ekspanzivnog procesa u turskom sedlu sa poremećajem funkcije hipofize.

D r. S k r i v a n e l i : Kako je smrću primariusa dr.Š v a r c a upražnjeno predsjedničko mjesto, predlažem da te odbor sekcije konstituira ovako:

Predsjednik: prof. dr. M a y e r h o f e r .Potpredsjednik: dr. Slavko M a š e k.Tajnik: doc. dr. D r a g i š i ć .Delegat sekcije u Zboru: dr. Ivan K ö h l e r .Sekcija prima jednoglasno.

VII. mjesečni sastanak Jug. kirurškog društva, sekcijaZagreb (kirurška sekcija Zbora liječnika)

održan u predavaonici kirurške klinike dne 17. X. 1935. g.Pretsjeda: prof. B u d i s a v l j e v i c . Zapisničar: prim. Zan e l a

I. Prim. dr. E i s e n s täd t e r (Zakladna bolnica) :

Kolposkopija u službi rane dijagnoze raka materičinog vrata.(Autoreferat nije stigao.)

II. Prof. dr. Š e r c e r (Otorinolaringol. klinika) :Uloga rinologa u terapiji astme.

(Izašlo in exstenso u Med. Pregledu 1935, g.)U diskusiji uzimaju riječ gg. doc. V u l e t i ć i prof. Š e r c e r .

VIII. mjesečni sastanak Jug. kirurškog društva, sekcijaZagreb (kirurška sekcija Zbora liječnika)

održan u predavaonici kirurške klinike dne 21, XI. 1935. g.

Pretsjeda: prim. F l o r s c h ü t z . Zapisničar: prim. Zan e l a.

I. Asist. dr. G j a n k o v i ć ; (Hirur. klinika) :Prikaz slučaja četvrte spolne bolesti.

(Autoreferat nije stigao).

II. Asist. dr. G u š i ć (Otorinolaringol. klinika):Slučaj operiranog karcinoma desne maksile.

Razlog zbog kojega prikazujeta ovaj slučaj jest i opet iskustvo, da nam je moguće metodom elektrokoagulacije uspješno

494

operirati i one maligne tumore, koje bi bilo nemoguće svladati krvavim kirurškim metodama.

Radi se o bolesniku 59 godina starom, po zanimanju di­rektoru gimnazije, koji je osim jedne upale pluća i jednoga erizipela bio uvijek zdrav do sadanje bolesti. Godine 19J2. osjetio je bolesnik bolove na drugom desnom gornjem molaru. Zubar mu je izvadio taj zub, ali se rana od ekstrakcije nije htjela nikako zatvoriti. Kroz 6 nedjelja bolesnik je stalno bio pod kontrolom toga zubara, a tada je opazio da mu na mjestu ekstrakcije raste neko divlje meso. Upućen je na zubnu kliniku u Beogradu, gdje je učinjena probatorna ekscizija. Histološki nalaz bio je kankroid. Istovremeno slikana je rentgenološki desna maksilarna šupljina. Na osnovu rezultata histološke pre­trage i rentgenološke slike preporučena mu je operacija koja je izvedena 16. decembra 1932. na beogradskoj kirurškoj klinici. Tada je učinjena resekcija donjega tijela desne maksile, tako da je otstranjeno čitavo dno sinusa i njegova medijalna stijenka. Rezultirala je rana koja je bila široko otvorena duž usta i u desni nos. Skinuta je također desna donja školjka, a iz nepo­znatih razloga povrijeđen je u velikom opsegu i seiptum nasi, tako te je preostala velika perforacija nosnoga septuma usrednjem dijelu. Nakon operacije upućen je bolesnik na radium institut u Prag. Tamo je dobio 14 zračenja, od toga 8 izvana a kod 6 njih umetnut je radium u samu operacionu šupljinu. Poslije zračenja osjećao se bolesnik toliko izmoren, da nije mogao sam bez pratnje do hoda. Nakon 2 mjeseca pauze po sa­vjetu g. doc. N o v a k a vratio se bolesnik ponovno uPrag na zračenje. Tada je primio 6 zračenja izvana, a u4 operacionu šupljinu. Nakon ovog drugog zračenja bolesnik se sasvim dobro osjećao do jula mjeseca. Tada je opazio da mu se pojavljuje mali tumorčić na donjem kapku desnog oka, koji je pomalo bivao sve veći. Najprije je opazio kao neki mali ječmenac od prilike pola cm od medijalnog kuta, a naokolo tog ječmenca oko je krmeljilo. Pošao je do prof. N e š i ć a , koji je ordinirao neku mast i preporučio masiranje. Bolesnik je s tom masti masirao oko mjesec dana. Krmelji su doduše nestali, ali se tumorčić nije ni u koliko smanjio. Čak je možda bivao nešto veći. Početkom septembra tumorčić se toliko povećao da je bo­lesnik zbog toga zabrinut, potražio savjeta kod svog prvog opera­tera prof. K o s t i ć a , koji je preporučio da se tumorčić izreže. To je i učinjeno krajem septembra 1933. godine. Operacija je izvršena ambulatorno, te se čini, da je tada zaista ekscidiran samo vid­ljivi tumorčić na donjoj vjeđi. Postoperativni tok bio je gladak, ali se zarez zapravo nikada nije glatko zamirio, nego je na tom mjestu kožica već od prvog početka bila nešto izdignuta. Ali već nakon mjesec dana, dakle otprilike krajem oktobra ili po ­četkom novembra 1933., ova, isprva neznatna izbočina operativnog reza, naglo se stala povećavati. Tada je ponovno konzultirao prof. Kostića i u sporazumu s njime pošao do prof. B l u m e n - tal a. Pravi rezultat ovoga konsiliuma bolesnik i njegova oko­lina nikada nisu saznali. Bilo je doduše riječi o ponovnoj ope­raciji i o daljnjem radiološkom liječenju, ali preciznoga savjeta bolesnik nije dobio, a niti mu je bilo tačno predočeno stanje u kojem se nalazi. Jedino realno bilo je, što mu je prof. B l u ­m e n t a l dao neke svoje! specijalne pilule, koje je trebao da uzima 3 dnevno kroz mjesec dana. Bolesnik se je poslije ovoga konzilija nekako pokolebao u uspješnost terapeutskih metoda, da tako kažem, zvanične medicine. A tražeći sebi spasa došao je u vezu sa nekim Liječnicima pristašama antropozofske medi­cine. Od jednoga od tih liječnika dobivao je tijekom mjeseca novembra nekih 4— 5 injekcija u okolinu toga tumora, ali bez ikakovog efekta, te je nakon toga opet po nagovoru antropozofa pošao u antropozofsko lječilište Arlesheim kraj Basela, gdje je ostao 3 nedjelje. Kroz to vrijeme primio je od onamošnjeg ordinarija dr. K a e l i n a nekih 20 injekcija izmjenično u jedno i drugo bedro. Bolesnik na ove injekcije nije nikako reagirao, te nije imao niti povišene temperature, a kada se vratio kući bio je tumor toliko velik, da je desno oko bilo posve zatvoreno i bolesnik nije mogao na njega gledati. No i u ovom stanju vidljivi tumor bio je rasprostranjen samo na donjoj vjeđi. Tada je bolesnik ponovno konzultirao dr. K o s t i ć a i dr. B l u m e n - ta l a, te je na njihov, sada odlučan nagovor, dne 1. I. 1934. započeo ponovnim radiološkim zračenjem u Beogradu. Primio je 6 zračenja spolja, a nakon kratke pauze kroz 4 dana po 6 igala dnevno u sâm tumor. Efekt je bio vrlo dobar. V idljivog tumora je nestalo, bolesnik je mogao ponovno da otvara vjeđe. Po mišljenju radiologa i prof. Blumentala efekt ove terapije "bio je toliko povoljan, da su čak radiolozi htjeli da bolesnika pri­kažu kao jedan uspješan slučaj izlječenja radijem, te su o tome i referirali na sjednici lekarskog društva. Treba naročito istaknuti, da kroz sve ovo vrijeme liječenja, bolesnik nije nikada bio rinološki pregledan. Do aprila 1934. bolesnik se osjećao posve dobro, ali tada je opazio da mu se oko nekako odmiče u temporalnu stranu i da pomičnost oka nije posve egzaktna. Ipak sâm vid nije bio povrijeđen. Tek je gdjekada osjećao neku laku bol u samom oku. Sada je ponovno konzultirao prof.

B l u m e n t a l a , koji mu je opet dao 100 svojih pilula kao prvoga puta. No tumor je pomalo rastao sve više, oko se sve više pomicalo temporalno, a bolovi, koji su u početku bili samo povremeni u samom oku, postali su stalni, nesnosni, i bolesnik ih je osjećao u području čitave desne orbite. Ti bolovi postali su tako intenzivni, da bolesnik nije mogao da spava, i da je stalno uzimao neka hipnotika. U medijanom kutu desnog oka, na mjestu gdje je bila izvršena operacija, stalno mu se počeo skupljati gnoj. To ga je sve navelo da se početkom septembra 1934. javio kod mene na klinici..

K od primitka na kliniku bio je nalaz slijedeći;Status praesens; visokog rasta, jakog kostura i dobro

razvijene muskulature. Na desnom oku nosi zaštitnu masku, jer mu je gornji kapak spušten. Vrat slobodan. Grudni koš; granica pluća otraga lijevo i dolje nepomična. Pri auskultaciji na vrhu sa lijeve strane inspirium oslabljen, dok je ekspirium nešto malo produžen. U sredini i prema dolje, a osobito na granici pleure, čuju se fine suhe krepitacije. Srce: u normalnim fizio­loškim granicama, tonovi nešto oslabljeni, puls 72, mekan, elastičan, dobro se puni. Abdomen, mokraćni organi, neurološki status b. o.

Status localis: U predjelu desnog oka čitava okolinabulbusa s donje strane, a naročito predio u smjeru etmoida otečen, crven, po površini gladak. Koža koja prekriva ovu p o ­vršinu je atrofična. Gornji kapak je spušten, paralitičan, edematozan. Bulbus potisnut temporalno i dolje. U medijalnom očnom kutu, te na ivici donjega kapka, postoje svježe tumo- rozne granulacije. Prednja rinoskopija: Na septumu u prednjem dijelu postoji perforacija nepravilnog oblika, veličine dvo- dinarke, sa izrezuckanim rubovima, koji su pokriveni žućkastim tumoroznim krastama. Desna nosnica cijelom površinom late- ralnog zida komunicira sa sinus maksilarisom, a ovaj je u veličini novca od 50 dinara široko otvoren prema ustima, tako da manjka gotovo čitavo dno sinus maksilarisa. Ovaj otvor maskiran je zubnom protezom. Cijela šupljina djelomice je obložena epitelom, a djelomice žućkastim krastama, osobito na prednjoj strani maksile, na spojnim rubovima tvrdoga nepca, te u predjelu etmoida. Rentgenološki nalaz: cijeli predio desne orbite lako homogeno zasjenjen. Isto tako je zasjenjena i desna čeona šupljina u donjim partijama. Etmoidalni labirint čitav je zasjenjen, a njegove su stanice ispunjene sivim masama. Desna čeljusna šupljina je gusto homogeno zasjenjena. Medijana partija orbitalnog prostora te čitav krov desne orbite uzurirani su i destruirani. Fisura orbitalis superior i inferior potpuno su nepravilno obrubljene. Foramen opticum je zgnječen i nepra­vilno konturiran. M išljenje je rentgenologa, da se u ovom slu­čaju radi o destruktivnom infraorbitalnom procesu, koji se širi straga medijalno i kaudalno. Da je taj maligni proces prodro i u endokranium, to se rentgenološki ne može sa sigurnošću ustvrditi, ali je u okolici foramen opticuma vjerojatno. Rent­genolog preporučuje zračenje rentgenom.

Prema svemu ovomu možemo mirno ustvrditi, da se tada kod bolesnika radilo o recidiviranom i već ponovno radiološki zračenom ogromnom tumoru, koji je ispunio čitav ostatak maksile, etmoidalni labirint, zigomatičnu regiju desne strane, prodro u orbitu, zahvatio desni frontalni sinus, uzurirao obje orbitalne fisure i kroz foramen opticum vjerojatno prodro u endokranium. Dakle tumor koji je prema običnom kirurškom shvaćanju apsolutno inoperabilan i nije dohvatan kirurškom liječenju krvnim putem.

Mi smo se ipak na izričiti zahtjev bolesnika odlučili za operaciju s obzirom na iskustva koja smo do tada imali sa sličnim slučajevima. Naravno da je u tom slučaju mogla doći u obzir samo metoda elektrokoagulacije. Operaciju smo izveli u kloroform narkozi 20. septembra 1934. Iskoagulirali smo čitav infiltrirani dio kože nad zigomatičnom regijom, maknuli gornju i donju vjeđu i egzenterirali orbitu. Zatim smo otstranili zigo- matični luk, iskuhali i otstranili čitav strop maksilamog sinusa i tkivo na ulazu u fossu pterigopalatinu, koje nam je također izgledalo da je zahvaćeno tumorom. Oko nervus opticusa u foramen opticum također je bilo dosta tumoroznih masa, koje smo otstranli do kosti, a u raširenom foramenu iskuhali elektro­dom. Zatim smo iskuhali i ispraznili čitav ostatak srednjega i cijeli stražnji etmoidalni labirint, te otstranili strop nosne šupljine do lamine kribroze, tako da je sačuvan zdravi medijalni dio srednje školjke. Otvorili smo i ispraznili čitav frontalni sinus, u čiji je naj donji dio provalio tumor, do u zdravo. Postoperativni tok bio je normalan, te je bolesnik dne 3. oktobra premješten na kiruršku kliniku g. prof. Budisavljevića zbog rentgenološkog liječenja. Rentgenološko liječenje bilo je vršeno protrahiranom metodom po Cautardu na našem centralnom rentgenološkom institutu, te je bolesnik nakon 6 nedjelja otpušten kući i naručen na ponovnu terapiju. Dne 1. aprila1935., dakle punih pola godine iza prve operacije, opazili smo kod bolesnika na septumu, koji zatvara prema operativnoj rani

495

Iijetvi frontalni sinus, neke sunmjive granulacije u veličini monete od 50 para. Pošto je histološki pregled tih granulacija dao nalaz planocelulamoga carcinoma, to smo ambulatorno u hloroform omami iskoagulirali ovo mjesto u širini monete od 1 dinara.

Dne 17. aprila morali smo bolesnika ponovno primiti na kliniku. Veliki komad lateralnog dijela orbite i preostatak late- ralnog dijela maksile, kojega nismo izvadili prilikom prve ooe- racije. počeo je sekvestrirati, ali se istodobno pojavio uslijed toga i infiltrat u predjelu ostatka zigomatične kosti sve do okolice mandibnlarnoga zgloba, koji ie onemogućio bolesniku da otvara usta. Sekvestar smo odstranili, a poslije toga ostao ie u klinici do 5. juna, kada se konačno i ovaj dio rane prekrio epitelom, te je bolesnik mogao biti otpušten kući. Za sve to vrijeme niie se bio nigdje pojavio znak recidiva, bolesniku je danomice rasla težina i izvrsno se oporavio.

6. septembra ove godine opazili smo opet neke sumnjive granulacije na istom onom mjestu frontalnoga septuma, gdje i prošli puta. Histološka pretraga dala je ponovno nalaz plano- celulamog carcinoma, ipak sa jednom razlikom, što su u tom nreparatu mitoze bile mnogo rjeđe nego u onom pređašnjem. Zbog toga smo 9. septembra ponovno proveli elektrokoagulaciju bolesnoga mjesta daleko u zdravo. Tu smo ponajprije skinuli rfranulaciie na gornjem rubu rane, kod čega smo naišli na hraoavu i dijelom nekrotičnu kost, koja se isood granulaciia širila oko 4 prsta prema dolje i činila nekada medijani dio rtropa orbite. Ovu smo kost u cijelosti otstranili, ier smo mogli konstatirati, da ie njezina ishrana nedovoljna. Kod toga smo raskrili duru prednje jame u širokom opsegu, zatim smo iskoagu- l'rali recidiv na septumu i tako otvorili lijevi frontalni sinus. Otstraniujući ispaljeno tkivo opazili smo. da se tumor širi i sa druge strane septuma u mediiani i gornji dio lijevoga frontal­noga sinusa. Zbog toga smo bili primorani ra,skriti čitav lijevi frontalni sinus, koji ie veoma velik te se širi daleko premagore i temporalno. Da bismo mogli tačnije pregledati čitavoperacioni teren, učinili smo od ruba rane a paralelno od margo suoraorbitalis liieve strane otprilike 2 prsta iznad njega rez u koži. dugačak oko 8 cm. Skinuli smo čitav koštani strop lijevog frontalnog sinusa, rubove izgladili, ali smo naročito pazili na to, da margo suoraorbitalis lijeve strane ostane intaktan. Za- debliann sluznicu sinusa svu smo otstranili. Postoperativni tok bio ie gladak i bolesnik se danas nalazi pred konačnim otpušta­njem sa klinike kući. Bolesnik je u zadnjih 6 mieseci dobio12 kg, osjeća se potpuno zdrav, polazi u kavanu i kazalište, teuopće provodi život kao i prije ove bolesti.

U diskusiji uzima r ije č g. dr. P o d v i n e c :Dr. Gušić drži. da bi možda stanovište otolaringološke

klinike u pitanju vađenja žlijezda kod malignih tumora trebalo bolje istaknuti. Bitna, je razlika, radi li se o malignom tumoru gornje čeljusti ili takovim tumorima u drugim regijama. Naše ie mišljenje, da nije logično da se kod malignih tumora gornje čeljusti vade žlijezde na vratu, jer te žlijezde ne možemo smatrati regionalnim žlijezdama za tumore gornje čeljusti. Postoji naime čitav niz limfnih žlijezda na prednjoj plohi maksile, oko tubamoga ušća u epifarinsku, itd., kako je to kolega g. dr. Gušić lijepo razložio, koji su sve bliže tumo­rima maksile od onih žlijezda na vratu. A te žlijezde, koje bi u tom slučaju zaista predstavljale regionalne žlijezde za ma­ligne tumore gornje čeljusti, nisu dostupne našem kirurškom liječenju.

III. A sist. dr. P o d v i n e c (O tolaringol. k lin ika):Slučaj velikog karcinoma gornje čeljusti.

43 godišnja bolesnica, udata, majka 2 zdrave djece, bez osobitih podataka u obiteljskoj i ranijoj ličnoj anamnezi, ima već 2 godine gnojenje iz lijeve strane nosa i glavobolje od vremena do vremena. 8 sedmica prije dolaska na kliniku operirao joj je zbog toga jedan specijalist u pokrajini radikalno lijevu čeljusnu šupljinu. Kod operacije nije našao tumoroznih pro­mjena, ali ju je radi ponovne operacije poslao na kliniku, jer gnojenje iz nosa i začepljenost lijeve njegove strane, pa oteklina obraza, nisu htjeli da iščeznu. Na lijevo oko bolesnica vidi slabo već od djetinjstva, a poslije operacije još slabije.

Srednje velika, ali čvrsta i dob ro uhranjena bolesn ica ima k o d dolaska lijevi obraz otekao i dosta tvrdo infiltriran. L ijeva donja v jeđa edem atozna, lijevo ok o suzi. U lijevom nosu su školjke sukulentne i priljubljene septumu, na dnu nosa sluzavo-gnojn i sekret. U gornjem predvorju usta s lijeve strane ok o sv ježe brazgotine sluznica infiltrirana, tu se nalazi mala gnojna fistula. Na nepcu nem a prom jena. N osi zubnu protezu . Nem a palpabilnih žlijezda na vratu. Tem perature preko 38, leu k ocitoza 10800.

Rentgenski nalaz (jak o kran ijalno-ekscentrična p -a snim ­ka k o d otvoren ih usta, po vlastitoj m etodi) pokazala je inten­

zivno homogeno zasjenjenu lijevu čeljusnu šupljinu s izbrisanim konturama. Čak je nedostajala i kontura infraorbitalnog ruba u Iateralnom dijelu.

Ipak smo zavedeni anamnezom i nedavnim izvještajem pređašnjega operatera, temperaturom, leukocitozom i gnojnom fistulom u predvorju usta. pristupili operaciji, pod predpo- stavkom, da se radi o kroničnom upaljenom procesu. No odmah nakon zareza u lijevom gornjem predvorju usta našli smo sinus ispunjen tumorom, od kojega smo komadić uzeli za histološku pretragu i ta je pokazala carcinoma solidum.

4 dana nakon toga operirali smo bolesnicu elektrokirurški ovako: akutomijom učinili smo zarez popreko kroz sredinu gornje usne i nastavili lateronazalno duž nosne baze do blizu medijalnog očnog kuta i odavle kroz donju vjeđu prema late­ralno do preko lateralnog očnog kuta. čim smo podigli kožu našli smo pred sobom tumor, koji infiltrira i supkutano tkivo. Počeli smo ga otstranjivati postepenom koagulacijom i našli smo da je ispunio čitav sinus maxillaris, da je razorio djelo­mično njegov medijalni zid pa dopire sprijeda do blizu spine našališ anterior. Lateralna koštana granica još je postojala, ali je infiltrirana tumorom. Jednako je bilo infiltrirano i dno, to jest tvrdo nepce. Prema straga tumor nije prelazio granicu maksile, ali smo ipak i tu otstranili njezinu ljusku. No prema gore tumor kroz uzuriranu kost prelazi u orbitu tako daleko, da smo morali bulbus enukleirati i stražnji dio orbitalnog sadržaja potom koagulirati. Najzad smo otstranili koštanu podlogu nepca s lijeve strane i koagulirali sluznicu oko tubar- nog ušća, gdje se nalazi vrlo važna peritubarna limfna mreža. Šav gornje usnice, tamponađa, masni povoj.

Željeli smo što priie nakon operacije aplicirati radij u svježu ranu, ali ga Institut za terapiju radijem nije imao na razpolaganju. Žlijezde na vratu nijesmo dirali. Šesti dan nakon operacije bolesnica hoda. Prehrana je dobra uz pom oć pre- đašnje proteze. 23 dana nakon operacije, pošto se većina nekroza odbacila, započeli smo na Centralnom rentgenskom institutu terapiju po C o u t a r d o v o j metodi, koju dobiva 2 puta dnevno kroz mjesec dana. Kad ie i nju završila, otpu­stili smo bolesnicu kući 2 mjeseca poslije operacije. Stomato­lozi naše klinike izradili su joj međutim novu protezu, koja pokriva defekt, koji je nastao u nepcu. Njezin nastavak, koji prema gore ulazi u ooeracionu šupljinu i sam je šupalj i nje­govi rubovi divergiraju prema gore, tako da nalaze izvrsno uporište na ostatku mekog nepca i ostaloj cirkumferenciji, pa je i govor potpuno iasan.

Sada je gospođa 7 mjeseci nakon operacije bez recidiva, dobro se oporavila, dobro ie raspoložena i radi svoje kućne noslove. Defekt kože na licu pokrit ćemo poslije plastički. Konstatiramo, da je uspjelo vrlo veliki tumor dobro otstraniti, a kakovo stanovište zauzimamo prema žlijezdama na vratu, objasnit ću u prikazu o metastaziranju tumora gornje čeljusti (Vidi niže).

Prikaz o metastaziranju malignih tumora gornje čeljusti.U aprilu ove godine prikazao sam ovdje pacijenta, kod

kojega je uspjelo recidiv karcinoma gornje čeljusti elektro- hirurškom metodom otstraniti, premda je tumor bio prešao sve granice maksile i bio u smislu krvavog kirurškog zahvata inoperabilan. Tumor ie bio urastao iz maksile u nos, nepce, orbitu i pokraj nje do same lubanjske baze. Prema naprijed proširio se bio u obraz, prema natrag u pterigomaksilarnu udubinu. Kad sam prikazao bolesnika, a to ie bilo 1 godinu nakon operacije, nije bilo lokalnog recidiva. Stoga smo veliki defekt, koji je đosizao od nepca do lubanjske baze (i očnu jabučicu bili smo ekstirpirali) plastički kožom pokrili. No za vrijeme boravka na klinici radi plastike pojavila se na vratu, i to na strani tumora, velika nepomična metastaza, koju smo predali terapiji rentgenom. Prilikom te demonstracije razvila se diskusija, u koioj su gospoda koja su sudjelovala, stala na stanovište, da treba u svakom slučaju preliminarno otstraniti žlijezde na vratu, a ne oslanjati se u tom pogledu na rent­gensko liječenje. Kako to nisam učinio u spomenutom slučaju, a ni u ovom kojega sam danas demonstrirao, pokazala se p o ­treba da objasnimo svoje stanovište.

Maligni tumori gornje čeljusti nisu nipošto tako dobro­ćudni kako neki misle. H a l p h e n i W o r m s , na pr-, nazi­vaju ih »un bon cancer«. Njihove metastaze viđamo relativno rijetko, jer ti tumori vode često u kraće vrijeme fatalnom svršetku, nego što ie potrebno, da se one razviju. A i opera­tivni mortalitet, kod njih tako velik, doprinosi tome. Operativni rezultati, desperatni do nedavnih godina, popravili su se tek pošto su H o l m g r e n , ( j h n g r e n i drugi dotjerali metode elektrokirurgije. Mi, s našim malim brojem takovih bolesnika, treba da se oslanjamo na iskustva velikih i bogatih instituta, kojima stoje na raspolaganju sredstva za dugotrajnu njegu i kontrolu bolesnika, kao i obilne količine radija i m odem e rentgenske aparature. Zato sam ,tražeći sv )j put, slijedio radove

496

koji su proizašli iz R a d i u m - h e m m e t a u Stockholmu, I n s t , d e R a d i u m u P arizu, R e n t g e n s k o g i n s t i ­t u t a u Zurichu i M e m o r i a l H o s p i t a l u New Y orku. Na žalost, baš ti nam radovi donose teško razočarance. Radi primiera spomenut ću da ie Z u p p i n g e r (Maligne Pharynx- nud Larynxtumoren. Zurich 1931.) našao od 280 slučajeva ma­lignih tumora farinska i larinska, a liječenih zračenjem samim, ili kombiniranim sa kirurškom terapijom, da ih je samo 11 živih u razdoblju od 1 )4—9 godina poslije početka liječenja.

U kratkom vremenu ovog prikaza nije moguće osvrnuti se na sve detalie, koji bi mogli objasniti slabe rezultate još nedavnih statistika. O primarnim tumorima gornje čeljusti neka bude samo toliko rečeno, da jedino elektrokirurške metode opravdavaju nađe na bolje uspjehe kirurške terapije. No jer ie baš spomenuti, u anrilu demonstrirani slučaj pokazao, da i kraj evidentnog uspjeha s primarnim tumorom kasnije meta­staze u regionarnim žlijezdama na vratu mogu dovesti naše napore i život bolesnika u pitanje, obratit ćemo sada svoju pažnju regionarnim žlijezdama.

Prema R o u v , i è r e - u (Anat. des lymphatiques de l'homme, Paris. 1932.) limfni putevi nosa, gornje čeljusti, farinksa i tonzile dobro su istraženi metodama obojene injek­cije. Koža nad gornjom čeljusti ima svoje površne i duboke limfne sudove, koji vode do manje ili više površnih limfnih čvorova, (submentalnih, bukalnih. maksilarnih: prevaskularnih, retrovaskulamih i preglandularnih submaksilarnih; geniona- zalnih, preaurikularnih i parotičnihl. Tim komoliciranim orili- kama nasuprot stoje one u nnsnoi sluznici: inficiraju li selimfni sudovi nosa ubocem na bilo koioj točki nosne sluznice, uvijek ćemo time nostignuti injekciju u Ivmphoglandulae retropharyngeales laterales. Tu konstataciju M o s t - ovu od prije 30 godina ootvrdili su i kasniji ispitivači. Kako pak sluznica paranazalnih sinusa pripada nosnoi limfatičkoi mreži, to moramo te žliiezde smatrati prvim regionarnim žlijezdama za to područje. Limfni sudovi u paranazalnim sinusima ne komunich-aju, barem bitno, sa vanjskim periostom sinusove čahure. Odvodni sudovi iz nosa i Daranazalnih šupljina stvaraiu mnogim anastomozama važnu peritubarnu limfnu mrežu. Odavle veći dio limfe ide u spomenute lateralne čvorove koji su kon­stantni i kod odraslih. Manji dio limfe pak iz te mreže ide direktno u čvorove na vratu i to najčešće u onaj koji u pred­njem jugularnom lancu čvorova leži nod stražniim trbuhom digastričnog mišičja, te zbog svoje veličine zaslužuje ime glav­nog subdigastričnog čvora (K ii 11 n e r).

Iako su limfni putevi i čvorovi na vratu vrlo mnogostruki, ipak možemo zamisliti, da ih je moguće kirurški ootpuno otstraniti. A ko uzmemo u obzir samo duboke limfne čvorove, vidjet ćemo, da postoji jedan jugularni i jedan spinalni lanac, koji divergiraju odozgo prema dolje, gdje ih spaja poprečni lanac čvorova koji ide uz art. transversa colli. Jugularni lanac raspada se na vanjski i prednji niz čvorova, od kojih se p o ­tonji dijeli na gornju, srednju i donju grupu. ,

Lateralne retrofaringealne žlijezde pak imaiu takovu topografiju, da nije moguće pomišljati na to, da ih hirurški otstranimo, tim više, što im područja obilno anastomoziraiu, pa bismo morali obje strane operirati. Spomenute limfne žlijezde leže naime na prednjoj muskulaturi hrptenice pod sluznicom farinksa tik pred lateralnim masama atlasa, t. i. u projekciji prema naprijed iza svoda nepčanih lukova nad gornjim polom tonzile. One lež tik uz art. carotis internu na nienoi medi- ialnoj strani, nešto malo ispod njenog ulaza u karotični kanal. Nešto niže i medijalno nalaze se manje i ne toliko konstantne medijalne retrofaringealne žlijezde u istom sloju tkiva, pri­sutne otprilike kod svakog petog individua. Te r e t r o f a r i n ­g e a l n e ž l i j e z d e s u p r v a l i m f n a s t a n i c a z a m e t a s t a z i r a n j e malignih tumora gornje čeljusti, dok vratne žlijezde treba tek u manjoj mjeri ovamo pribrojiti. Uglavnom je u vratnim žlijezdama dana tek druga limfna sta­nica za metastaziranje.

Retrofaringealne žlijezde nije samo nemoguće kirurški zahvatiti, nego su metastaze u njima sakrivene našem dijag­nostičkom saznanju. Izgleda prema tomu, da su one kao neki fatalni žalac, koji uza sav trud oko otstranjenja malignog tumora u gornjoj čeljusti, i eventualnu ekstirpaciju svih onih mnogih žlijezda na vratu, ostaje prikriveno zaboden i sigurno priprema neuspjeh našeg nastojanja stvaranjem regionarniih metastaza.

Srećom se gledanje na terapeutski postupak prema žli­jezdama na vratu posljednjih godina stubokom promijenilo, tako da je tom žalcu oduzelo svaku oštrinu. Limfne žlijezde naime pružaju organizmu neku fakultativnu zaštitu od metastatičnog tumora. K n o x i W o o d (cit. po Ö h n g r e n u ) pokazali su, da su limfne žlijezde kod parcova, kojima se tumor snažno masira, kroz nekoliko sedmica pune embola od tumorskih stanica, a da nakon toga vremena postaju opet potpuno slo­bodne od njih. Očito su obrambene snage njihovog organizma

mogle u limfnim žlijezdama potpuno uništiti tumorske stanice. Iako te snage kod ljudi nisu tako djelotvorne, kako nam i kliničko iskustvo pokazuje, ipak nisu ni tako slabe, kako smo mislili donedavna. M. B. S c h m i d t našao je u 2.8 slučajeva smrti od raka, koje je u tom smislu ispitao, da su s v i imali embole tumorskih stanica u plućnim sudovima. G u s s c n - b a u e r našao ie tumorske embole u regionarnim žlijezdama kod raka usta 29 puta od 32 slučaia. a kod raka dojke 115 puta od 117 slučajeva. Quensel je 1921 godine našao, da kod bolesnika sa Grawitzovim tumorom optiču tumorske stanice u krvi (cit. po B e r v e n u ) . Ta i slična opažanja znače, da je zapravo razvoj klinički zamjetljivih ili običnom histološkom ispitivanju pristupačnih metastaza rijedak i kasni događaj u poredbi sa ranom i skoro univerzalnom disemiinacijom tumor­skih stanica. H e 11 m a n, koji se bavio iscrpivo studijem limfnih žlijezda, našao je, da emboli tumorskih stanica izazi­vaju u rubnim sinusima limfnih žlijezda proliferativne, deskva- mativne i eksudativne promjene, »katar sinusa«, koji moramo da tumačimo kao obrambenu reakciju. I E w i n g (cit. po Bervenu) istakao je 1928. godine, da limfne žlijezde osim pa­sivne filtracije zapada i aktivna razorna sposobnost za tumor­ske stanice, pa je uspio da pokaže, kako su takove stanice u njima bile uništene, a pored toga našao je i jasno razvijene metastaze u njima razorene i vezivnim tkivom začahurene.

Izgleda prema tome. da preliminarno otstranienje limfnih žljzda kod tumora u gornjoj čeljusti, ili u ustima, lišava boles­nika pomoći, koja mu je od nrirode dana, a to znači da n e m a i n d i k a c i j e za k i r u r š k i z a h v a t n a ž l i j e z d a m a , u k o j i m a n e m a m e t a s t a t i č k o g t u m o r a . Moguće ie zamisliti, da postoji takav način zračenja žlijezda rentgen­skim ili radijevim zrakama (osobito teleradijskom metodom), da se žlijezde ne oštećuju u svojoj obrambenoj funkciji, nego naprotiv podupiru aktinoteraoijskim uništavanjem tumorskih stanica u njima. Da je tome tako, potvrđuju slijedeći statistički oodaci, koie navodim po B e r v e n u (Malignant tumours of the tonsil. Stockholm, 1931.), koji je uz druge autore ( Q u i c k , R e g a u d ) istakao precizno to stanovište. Od 96 slučajeva raka usne šupljine bez metastaza na vratu, liiečenih u Radium- hemmetu samo primjenom radija na žlijezdano područje 46 njih (47.9%) još je zdravo poslije 3 godine. Naprotiv od 21 tako­vog slučaja, kod kojega su primijenili radij nakon kirurške intervencije na žlijezdama, zdravo je poslije istog vremena samo 7 t. j. 33.3%. H ä g g s t r ö m je 1927. godine sakupio slučajeve karcinoma jezika raznih švedskih bolnica i našao, da je — uzevši opet u obzir samo one koji nisu imali klinički metastaza na početku liječenja ( B e r v e n o v a g r u u a I) — od onih kojima su liječili žljezdano područje samo radijem, još na životu 45% , a od onih gdje se radij pridružio ekstirpaciji žlijezda, samo 37%i. S i m m o n s o v materijal pokazuje 34% izlječenja za izvjesni broj godina bez intervencije na žli­jezdama, a 35% s njom. Q u i c k je od 34 slučaja raka na jeziku 85% oslobodio od simptoma bez operacije žlijezda, (3 od njih dobila su kasnije metastaze). Z u p p i n g e r dolazi na temelju svog Ziiriškog materijala od 280 slučajeva također do zaključka, da kod preliminarne ekstirpacije žlijezda na vratu (22 puta) postoji velika vjerojatnost recidiva. P i c h l e r iz Beča, koji je sudjelovao na ovogodišnjem kongresu Jugo- slov. lekarskog društva u Beogradu, saopćio je tom prilikom mojem šefu, gosp. prof. Š e r c e ru , usmeno, da je kod ma­lignih tumora gornje čeljusti odustao od preliminarne ekstir­pacije limfnih čvorova na vratu.

Loši rezultati kirurške intervencije na žlijezdama doveli su C r i l e - a do zahtjeva, da je u slučaju njene primjene treba izvest e n b l o c , to jest da treba žrtvovati stemokleido- mišić i resecirati venu jugularis internu (cit. po Z u p p i n ­g e r u). Q u i c k je iz istih razloga nazvao operabilnim samo one metastatičke tumore, koji još nijesu nigdje prešli granice limfnih čvorova, što se klinički očituje povećanjem žlijezde i njene tvrdoće.

Spom enute prom jene u gledanju na regionarne žlijezde k od slučajeva malignih tum ora gornje čeljusti, usne šupljine i ždrije la , nastale su s napretkom liječen ja zrakam a. P rotra- hirano i frakcion irano zračen je p o C o u t a r d u i liječen je radijem na otstojan je znatno su p o v e ća li uspješnost naših napora. E lektrokirurški otstranjujem o sam o prim am i tumor, a na n jegovo m jesto i na regionarne žlijezde apliciram o preo- perativnu rentgensku terap iju p o C o u t a r d u i postopera- tivno rad ijsk o i rentgensko zračenje. Skloni smo prem a B e r - Ve n o v om principu operirati u žljezdanoj regiji sam o onda, kad je od operabiln ih m etastaza ostalo poslije završenog zra ­čen ja nešto ostataka, još uvijek sum njivih na tumor u ž lije zd a ­ma. M etastaze, k o je su fiksirane prem a okolini, nisu predm etom kirurškoga zahvata.

U diskusiji uzim aju r ije č gg. K ö r b l e r , P o d v i n e c , , F l o r s c h ü t z , G u š i ć .

497

Dr. K ö r b l e r nadopunjuje svoje izvode u diskusiji o istom predmetu, održanoj aprila mjeseca ove godine u tom smislu, da prema njegovom mišljenju operabilne regionalne metastaze treba prvenstveno operativno liječiti, pošto su re­zultati same terapije zračenjem, usprkos mnogim protivnim uvjeravanjima ipak još općenito slabi. Postoji svakako moguć­nost i vjerojatnost, da će se rezultati ovih operativnih zahvata prethodnim zračenjem poboljšati. I pored svega toga što se je predavač kao u tank sklonio među velike autoritete, dr. K ö r b- l e r iznosi svoje protivno mišljenje i svoja vlastita opažanja naime, da su kod karcinoma donje usne i jezika gotovo svi oni bolesnici, koji se nisu podvrgli predloženom operativnom lije­čenju limfnih žlijezda na vratu, nastradali uslijed metastaza, koje su se pojavile u tim žlijezdama. Očito nije kod svih karci­noma jednaka opasnost, da će doći do metastaza u regionalnim žlijezdama. Tako kod karcinoma kože nosa do njih ne dolazi praktički nikada, te dr. Kör b l er , kao i većina kirurga, ne smatra, da u tom slučaju treba operativno regionalne žlijezde otstranjivati, premda imade pojedinih vanredno riietkih slu­čajeva. a i dr. K ö r b l e r je dva takova slučaja vidio, gdje je ioak do metastaza u regionalnim žlijezdama došlo, što do­kazuje da do njih može doći. Iskustva, koja su od predavača citirani autori stekli na tumoru štakora, dr. Körbler smatra bezvrijednim za prosuđivanje prilika na čovjeku, jer i umori štakora nikada ne prave regionalnih metastaza, te se u tome bitno razlikuju od malignih tumora čovjeka.

P o d v i n e c odbija mišljenje K ö r b l e r o v o , da treba operirati metastaze na vratu i navodi primjer iz Ö h n g r e n o v a materijala: od 262 tumora gornje čeljusti sa klinički evidentnim metastazama, gdje je tumor bio elektrokirurški otstranjen, a metastaze liječene samo radijem, 3 su slučaja slobodna od simptoma nakon 3 odnosno 5 godina, a 2 opet koja su umrla i obducirana, 2 lA odnosno 6 godina poslije početka liječenja, nisu imala lokalnog recidiva ni tragova neoplazmatičnog tkiva u nekad oboljelim žlijezdama. Uostalom dosada na najvećim institutima sakupljena fakta govore već tolikom rječito'ću , da im se ne možemo opriieti, tim više, što su nam bolesnički materijal, pregled nad njim i sretstva za liječenje neusporedivo više> skučena. Sjetimo se na primjer, da u Stockholmu posjeduju za liječenje radijem na otstojanje »top« sa sadržajem od 3— 5 gr. radija. — Nadalje stoji na stanovištu, da operabilni karci­nomi bilo kojega područja tijela nisu domena kirurga ili radio­loga samoga za se, nego da treba svaki slučaj liječiti kombini­ranom terapijom. Karcinomi mammae zauzimaju donekle p o ­sebno mjesto zbog toga, jer se uslijed danih prilika tamo može izvesti i izvodi resekcija e n b l o c , to jest sa tumorom se u kontinuitetu vade fimfni sudovi, muskulatura i fimfni čvorovi, pa se time ispunjaju optimalni uvjeti za kirurško liječenje.

IV. Asist. dr. Č u p a r (Otorinolaringol. klinika)-:

Slučaj progenije.I. S., 21 godišnji mladić, ima od ranog djetinjstva neraz­

mjerno veliku vilicu, koja se između 12 i 14 godine još napadno produljila, tako da mu je lice dobilo neki nenaravan izgled. U bližoj i daljoj rodbini nema nitko ovakove anomalije. U kliniku dolazi radi operacije.

Stat. praesens: visoka rasta, zdrava izgleda, normalno raz­vijene muskulature. Toraks i abdomen: b. o. Afdbrilan.

Stat. localis: donja čeljust je u poredbi prema normalno razvijenoj gornjoj abnormalno povećana. Kod zatvorenih usta između gornjih i donjih prednjih zubi distanca u mesio- distalnom smjeru iznosi ca 1 cm. Inače su zubi dobro očuvani i po broju potpuni, osim prvih donjih molara, koji su u djetinj­stvu ekstrahirani. Otvorenog ugriza nema.

U ovom slučaju radi se o t. zv. progeniji. Liječenje ova- kovih anomalija je (kod odraslih) isključivo kirurško. Ima ne­koliko operativnih metoda, koje se uglavnom sastoje u tom, da se čeljust parcijalno resecira, ili da se napravi osteotomija na horizontalnoj, odnosno vertikalnoj grani. Dandanas se većinom prakticira osteotomija na uzlaznoj grani. Preduvjet za uspjeh ovakovog kirurškog zahvata je protetska saradnja, koja ima za­daću, da prije same operacije na modelu od gipsa ustanovi, koja bi operativna metoda za dotični slučaj bila najpodefsnija, kao i to, da li se operacijom uopće može postići normalna okluzija zubi. Ova okolnost je od neobične važnosti, jer su ovakove anomalije često kombinirane sa t. zv. otvorenim ugrizom. Nadalje se prije operacije mora još i konstruirati fiksaciona naprava, koja opet ima svrhu, da mobiliziranu čeljust zadrži u željenom položaju do potpune koštane konsolidacije.

Mi smo ovaj slučaj operirali po metodi K o s t e č k e t. j napravili smo osteotomiju na objema uzlaznim granama. Tako mobiliziranu vilicu pomaknuli smo u distalnom smjeru i zube u normalnoj okluziji intermaksilarno fiksirali pomoću naprave,

koju smo prije operacije na njima učvrstili. Operacija je pot­puno uspjela. (Demonstracija fotografija, rentgenograma, mo­dela čeljusti i pacijenta poslije operacije.)

V. Prof. dr. Š e r c e r (Otorinolaringol. klinika):Statička struktura gornje čeljusti.

Predavač u prvom redu ističe, da je struktura gornje čeljusti nastala pod uplivom statičkih momenata i to speci­jalno pod uplivom sila, koje se manifestiraju kod žvakanja. Prikazuje trajektorija u kostima gornje čeljusti, koja su opisali G ö r k e , W a l k o f f i B ö n n i n g h o f f , te naglašuje, da još nije bila ispitana statička struktura septuma. Predavač je skupa s dr. V i n s k i m ispitao statičku strukturu septuma po Bönning- hoffovoj metodi i došao do zaključka, da na septumu u glavnom razlikujemo 2 trajektorija. Prvi, i to mnogo jači, ide od spine našališ anterior do rostruma sfenoidale i podupire potkovu alveolarnog nastavka u horizontalnom, smjeru. Drugi, nešto slabiji, odupire se o prvoga i podupire ossa nasalia i bazu lubanje. Statička struktura gornje čeljusti je dakle sasvim jedinstvena, i nastala je pod uplivom istih formativnih faktora, pa se prema tome i razni patološki produkti, kao na primjer devijacije septuma, moraju promatrati sa istog gledišta.

Da ove ideje što bolje razjasni, napravio je predavač model gornje čeljusti, na kojemu je lubanja i alveolarni nastavak iz- rađdn iz bronze, a trajektorija koja vežu alveolarni nastavak na lubanju prikazana su žicama.

IX. mjesečni sastanak Jug. kirurškog- društva, sekcija Zagreb, (Kirurška sekcija Zbora liječnika)

održan u predavaonici kirurške klinike dne 19. XII. 1935, g.

Pretsjeda: prof. B u d i s a v l j e v i ć . Zapisničar: prim. Zanel a .

Asist. dr. Š p a n i ć (Očna klinika):I. O rezultatima operacijom ptoze po Blaskovicsu.Predavač kaže, da je u posljednje 2 godine operirano na

očnoj klinici u Zagrebu po njegovoj modifikaciji operacije ptoze po Blaskovicsu (vidi Liječnički Vjesnik br. 1., 1935.)5 slučajeva (7 očiju), a po originalnoj Blaskovicsevoj metodi jedno oko bolesnice, koja je na drugom oku bila operirana po njegovoj metodi. Da se može prosuditi uspješnost ove opera­cije, projicira slike pacijenata, kako su izgledali prije i poslije operacije. U jednom slučaju morala se operacija ponoviti zbog nedovoljnog efekta kod prve operacije. Ponovnom operacijom postigao se je povoljan efekat. Predavač kaže, da je kozmetski uspjeh ovom operacijom bolji nego kod drugih operacija. Koža na čelu nije podignuta i naborana, kako to obično vidimo iza operacije po H e s s u . Vjeđni rub imade normalni oblik, a samo katkada je nešto malo svinut prema gore. Pomičnost vjeđe je samo nešto malo ograničena, te vjeđa slijedi očnu jabučicu također i kod pogleida prema dolje. On kaže, da ova operacija dolazi u obzir kod prirođene i stečene kljenuti dizača vjeđe, kao i kod slučajeva s ptozom uslijed upaljivih procesa, bilo da su uščuvana mišićna vlakna, ili da na mjestu mišića postoji samo vezivno tkivo s mišićnim elementima kao u njegovom prvom slučaju, ili bez njih, kao u njegovom drugom slučaju. Osim toga ističe, da nije primjetio lagoftalmusa, prevelikog efekta kod prirođenih ptoza, kao i kompikacija na rožnici. K o­načno ističe, da se uspjeh, koji se ovom metodom postigne, tokom vremena ne smanjuje, kao kod drugih operacija, nego se još za prvih 20 do 60 dana iza operacije pojačava,

Prim. dr. V i n e k (Bolnica mil. sestara):II, Slučaj komplicirane tjelesne ozljede.

F. K. 36 godišnji poljodjelac, dopremljen je dne 20. V.o. g. na naš odjel. Navodi, da je dan prije prilikom nekog pro­štenja sjedio pod licitarskim šatorom. Došlo je do gungule i sukoba sa žandarima, pa i do pucnjave. On je osjetio jaku bol u desnoj strani grudiju, opazio je da mu iz toga mjesta jako curi krv i onda pao u nesvijest. Ranu je dobio navodno u sje­dećem položaju. Otpremljen je u bolnicu u Vel. Gorici, gdje mu je rana sašivena. Zbog vrlo slabog općeg stanja nisu se usudili odmah ga dalje transportirati, pa je tek drugi dan otpremljen u Zagreb.

Pregledom je ustanovljeno: Bolesnik srednje visok, gra­cilne konstrukcije, vrlo blijed, anemičan. Temperatura 37.4, bilo 104, mekano.

Nad desnim musc, deltoideusom nešto medijalno od pro­cessus coracoideusa nalazi se ustrijelna okrugla rana, veličine novca od 50 para. Straga desno oko 2 lA cm medijalno od donjeg ugla scapulae nalazi se istrijelna rana oko 5 cm duga, u uz­dužnom smjeru zatvorena kvačicama. Prostrijelna rana tekla je

498

dakle od gore i lateralno prema dolje i medijalno. Koža oko rane puna zraka (potkožni emfizem, sve dolje do oristae ilei).

Pluća desno klinički i rentgenološki pokazuju u donjo' polovini muklinu i tekućinu, a u gornjoj polovini timpanizam i pneumotoraks. Srce je potisnuto u lijevo.

20. V. otpuste se kvačice i revidira istrijelna rana. Rana je sada velika kao d ječji dlan, rastrganih rubova. U dubini se vidi rastrgana muskulatura i fragmenti prelomljenog petog rebra. U pleiiri otvor od 2 cm promjera, kroz koji se vidi rastrgano pluće, prilijepljeno uz pleuru. Rana se izbriše riva- nolom, stavi se jodoformova gaza i rana opet, ali inkompletno sašije.

Kako je disanje vrlo oteščano i bolesnik nešto cijanotičan, izvuče se punkci j om iz toraksa oko 300 ccm krvi i nešto zraka, našto bolesnik odmah lakše i mirnije diše, cijanoza popušta. Daje se tetanusantitoksin, pantopon i cardiaca.

Stanje se dnevno pogoršava. Temperatura raste do 39.8. Bilo se kreće od 120— 144. Bolesnik rapidno propada.

29. V. (9 dana iza dolaska): Punkcija toraksa daje već gnojno krvavi eksudat. Učini se odmah drenaža toraksa po Btilau u lokalnoj anesteziji. Rana na leđima je već prije širom otvorena i jako gnoji.

Tem peratura pada već isti dan na večer do 38.8, a zatim nakon 3 dana već se kreće oko 37.5. Istodobno sm iruje se i puls sve do 100. Jaki suhi kašalj muči bolesnika. D a je se codein, pantopon i cardiaca. Bolesnik je vrlo slab, hrane ne uzima skoro ništa i daje mu se dnevno šećer intravenozno uz h ipo- derme.

Rentgenski nalaz, k o ji je prije drenaže pokazivao gotovo kom pletni hem o- i pneum otoraks, pok azu je 10 dana iza toga znatno p oboljšan je . Pneum otoraks se na polov inu sm anjio, a p luće razvilo. Tekućine im ade m inim alno na bazi. N o sada, pošto se p luće razvilo, opaža se u gorn jem režnju , kud je tane prolazilo , jaka in filtracija, a usred te in filtracije destrukcija bez nivoa. Prem a klin ičkom i rentgenološkom nalazu jasno je, da je gorn ji dio p luća prirastao uz istrijelnu ranu i gnoj iz destrukcije u pluću ispražn ju je se direktno na van. Na Bülau drenažu curi još uvijek ob ilno gnoj.

10. VI. (20 dana nakon dolaska) : Jedva što se bolesnik nešto p očeo oporav lja ti nastupa m eđutim naglo pogoršan je u obliku akutne poliartritide. Tem perature opet do 39, bilo 120. Svi zglobovi, a naročito na rukama, jako otečeni i bolni. D a je se salicyl i atophan, top le kom prese, omnadin i t. d. Poliartritis traje oko 3 tjedna i postepeno popušta. O pće stanje kroz čitavo vrijem e vrlo slabo, apetit nikakav. Terapeutski postupak kao i prije.

Jeidva što je to popustilo i bolesnik se počeo nešto malo oporavljati nastupa 8. VII. (mjesec i pol nakon dolaska) nova komplikacija u obliku akutnog hemoragičnog nefritisa. Urin, koji je do sada uvijek bio čist, pokazuje masu albumena i krvi. Krvni tlak 120. Opće stanje vrlo loše. Pazi se na dijetu, daje se Urosalco. Urin pokazuje, osim albumena i krvi, još i leukocite, hijaline i gramulirane cilindre. Temperatura opet raste do 39. Puls je razmjerno dobar 100— 110.

Traži se eventualni uzrok ove komplikacije i nalazi se teoretski u tome, što je šupljina empijema uslijed zarastica razdijeljena u dva dijela, od kojih je donji dreniran i nema retencije, dok gornji stalno pokazuje retenciju. Za to se dne16. VII. učini još jedna drenaža za dva međurebrna prostora više, tako da je sada ova gornja šupljina posebno drenirana. Temperatura iza tri dana pada i nalaz u urinu se naglo p o ­boljšava. Tjedan dana iza ove druge drenaže albumen je još u tragovima, a sediment b, o. Temperature subfebrilne, izmjenično i normalne. Puls sada konačno postaje normalan. Apetit se nešto poboljšava.

15. VIII. (dakle oko 3 mjeseca nakon dolaska). Nova komplikacija u obliku pleuritide na drugoj — lijevoj strani. Jako probadanje, suhi kašalj, čuje se pleuritičko ribanje. Tem ­peratura opet raste sve do 38— 39. Daje se codein, salypirin, jodvasogen. Apetit je opet vrlo slab. To traje sye do 18. X., dakle skoro mjesec dana. Teško je naravno odlučiti uslijed obolenja sada već obiju strana, što je krivo trajanju ovog p o ­goršavani a. Ipak septički karakter temperatura govori za to, da je i desna strana ovdje dobrim dijelom angažirana.

Sada je 4 mjeseca nakon dolaska u bolnicu. Empijemna šupljina se je tek neznatno smanjila i ovdje se odlučujemo učiniti eksajrezu desnog phrenikusa, da bi išli u susret sma­njenju šupljine. 18. IX. je ta eksajreza izvršena i na to nastupa promptno poboljšanje u temperaturi i u općem stanju. Šupljina empijema se brzo smanjuje.

No naše i njegovo veselje nije dugo trajalo. Još nepunih tjedan dana iza toga bolesnik se tuži na jake bolove u desnoj strani leđa i u desnoj ruci. Temperature subfebrilne do 37,5, u urinu albumen u tragovima, sediment b. o. Bolovi bivaju sve nesnosniji. Točnijim pregledom našli smo, da se ispod desne klavikule izbočuje kao golubinje jaje velik tumor cistične

konzistencije. U prvi hah smo držali, da se radi o apscesu, no punkcijom i auskultacijom ustanovili smo n edvojben o, da se je isp od klavikule n eopažen o razvijala aneurizm a desne, v je ­rojatno arterije subklavije. Puls arterije radialis b io je dobar. T lak krvi na desnoj ruci 95, na lijevo j 105. O dlučili smo ob z i­rom na slabo o p će stanje bolesn ika pričekati sa operacijom .

M eđutim se tjedan iza toga k od bolesn ika pon ovn o p ojavio hem oragični nefritis. Urin pokazu je opet masu albumena, eri­trocita , hijalinih i granuliranih cilindara.

19. X. (dakle točn o 5 m jeseci nakon ozlijede, susretljivošću g. prof. B u d i s a v l j e v i ć a, k o jeg smo zam olili za m išljenje, učinjen je konzilijum . O dlučeno je s obzirom na nefritis i obzirom na o p će slabo stanje bolesn ika pričekati s operacijom dok je god m oguće. K ak o se je m oglo predvid jeti, da se v eć s obzirom na op će stanje bolesnika ne će m oć i učiniti šav, nego ligatura arterije, to je naravno b io u pitanju opstanak desnog gornjeg ekstrem iteta u slučaju ako bolesn ik i dob ro podnese operaciju .

Da bude stvar još kom pliciran ija , s lijed eći dan nakon konzilija dobio je bolesnik opet pleuritis na lijevo j strani, tem ­perature su p osk očile do 37.6.

N o boli i parestezije su se pogoršale i postale n ep od ­nošljive, tako da ih je v eć i morphium jedva ublaživao. A n e ­urizma je pak p o če la naglo rasti, n aročito m edijalno, uslijed čega je već posta lo problem atično, da li ćem o m oći kod even­tualne operacije osigurati centralni d io aterije b ez krvarenja. Za to smo se od lučili usprkos još uvijek jakom nefritisu i pleuritidi na operaciju . Urin prije op eracije pok azivao je v eć nešto manje album ena, ali u sedim entu dosta eritrocita, leu k o ­cita i granuliranih cilindara. T em peratura na v ečer 37.5, puls 90, sada se već pipa m nogo slabije.

24. X. izvršena je operacija u lokalnoj anasteziji. U či­njena je resekcija k lavikule, d abi se d ob io b o lji pregled. Centralni d io arterije subclaviae usp jelo je ispreparirati i osi­gurati sa dv ije p o ložen e ligature bez neprilika. K od prepariranja perifernog dijela arterije došlo je m eđutim do krvarenja iz aneurizm e. H tjeli smo si p om oći na taj način, da smo v isok o na nadlaktici stavili Esm archov zavoj. A li to n ije koristilo. U za sve to, što je centralni d io arterije b io stisnut i usprkos E sm archovog zavoja na nadlaktici, krv je iz perifernog dijela arterije štrcala u mlazu. T o nam je doduše s jed ne strane b ilo vrlo neugodno, ali nam je opet to po L exer-H en leu b io znak, da su kolaterale dobro razvijene. M ogli smo si p om oći samo na taj način, da je jedan asistent držao prstom perifern i dio arterije za tvoren i sad je op et bez krvarenja nastavljena o p e ­racija. Ispražnjena su koagula, na arteriji subclavii nađen je na don joj i prednjoj stijenci otvor, k o ji je zauzim ao ok o p o lo ­vinu n jene circum ferencije . Sada su pod vezan a oba dijela arterije, a ozlijeđen i d io reseciran . N aravno da se je pazilo k o d prepariranja, da se ne ozlijed i k o ja grana arterije, pa niti vene. Iza sam og ozlijeđen og dijela arterije prem a straga nađen je jedan kao orah velik i dobro ogran ičeni apsces. S tav­ljen je drain u šupljinu apscesa, klavikula žicom op et spojena i sašivena koža . Na šav arterije nije se m oglo ni misliti usli­jed a priori vrlo slabog stanja bolesnika, k o je se je u slijed —- z a n jega relativno znatnog krvarenja — još pogoršalo, a i u slijed apscesa, k o ji je tam o nađen. Osim toga, što je naročito palo u oči, p osto ja la je velika inkongruenoija izm eđu lumena cen ­tralnog i perifernog dijela. K ad je od arterije resecirano m ožda svega jedan centim etar, b io je lumen centralnog dijela barem dvostruko tako velik kao onaj nerifernoga, tako da se je činilo nevjerojatn im da je to ista arterija.

P ostoperativn i tečaj b io je prvih dana febrilan, a zatim dalje u redu, začudo bez kom plikacija. R uka je bila prvih dana lako cijanotična, ali top la kao i druga. R adia lis-pu ls n ije se p i­pao. Lake parestezije nestale su nakon nekoliko dana. Ekstremitet smo ostavili slobodnim (usprkos k lavikule) da ne sprečavam o n ikako cirkulaciju i da ga m ožem o kontrolirati. Forsirali smo top le kupelji i gibanje. E xtrem itet je b rzo d ob io normalnu boju, tek k o d jake h ladnoće opažala se cijanoza.

Čitavo stanje krenulo je sada na bolje , bolesn ik se je p o č e o oporavljati. Nalaz u urinu se naglo poboljšavao , tako da je 3 tjedna nakon operacije urin v eć b io posve čist. Šupljina em pijem a se b rzo smanjivala, a p lu će razvijalo, drenaža je napuštena i m jesec dana nakon op eracije p lu će je v e ć b ilo p osve razvito, .a šupljine em pijem a je nestalo.

Isto tako i istrijelna rana na leđima, k o ja n ikako n ije htjela da zaraste, v jeroja tno zbog veze sa destrukcijom u plućim a, kon ačno je sada zarasla.

T ako smo nakon 6 i p o l m jeseci m ogli bolesnika zdravog otpustiti.

Iako taj slučaj nije n ikakav n aročiti m edicinski kuriozitet, sm atrao sam vrijednim da ga prikažem kirurzim a. V rijedno je istaknuti naročito dobar uspjeh fren ikoeksajreze k od em pijem a. D je lovan je je b ilo tako prom ptno u subjektivnom i ob jektivnom pogledu, da je išlo preko našeg očekivanja.

499

Što se pak tiče aneurizme, vidjelo se, iako je puls bio sve do konca uvijek pun i dobar, da se ipak stvorilo dosta kolaterala, premda H a b e r e r tvrdi, da je puni puls znak da kolaterale nisu razvijene. Osim toga ističem opet veliki ne­razmjer u lumenu centralnog i perifernog dijela. Znatno manji lumen perifernog dijela značio bi dakle, da su manjak tog lumena preuzele i ispunile kolaterale.

Konačno zanimljivo, a i utješljivo je vidjeti, što sve naš čovjek može da izdrži, ne samo u pogledu ozljede, raznih obo­ljenja i komplikacija, nego i u pogledu terapije i operativnih zahvata u razmjerno kratkom vremenu. Jer za sve ovo što je taj čovjek izdržao sa svojim seljačkim mirom i strpljivošću u ovih 6 mjeseci, nalazeći se nekoliko puta ante exitum, zaslu­žuje sigurno priznanje i udivljenje.

Ipak moram donekle pohvaliti i našu struku, jer smo u ovom slučaju zadovoljni, kad nam, je uspjelo pokazati, da kirurgija može ustrajnom brigom i njegom i primjenjivanjem svojih zahvata u pravi čas, izvući čovjeka iz situacija, koje izgledaju beznadne.

Iznosim pred vas ovaj slučaj također kao neki uspjeh ki­rurgije, ali ne kao uspjeh nekog naročitog extra djela, ili sjaj­nog operativnog zahvata, nego kao uspjeh kirurškog rada, kao povoljan rezultat jedne 6 mjesečne besprekidne borbe, kako bolesnika tako ii liječnika. Jedne borbe čije kadkad dramatske dnevne i noćne detalje nije u ovakovom referatu moguće opi­sati. Iznosim ga kao uspjeh one naše dnevne, svagdanje kirur­gije, koja iako se za nju ne zna, sačinjava ipak ogroman pro­cenat čitave naše djelatnosti i po kvantiteti najveći pa prema tome i najvredniji dio naših pozitivnih rezultata. Prikazujem ga kao jedan od onih uspjeha, za koje se uzima, da se sami po sebi razumiju, a ipak nas svaki puta vesele i daju nam svaki puta opet nešto optimizma, koji nam je toliko potreban, da bismo mogli preći preko onih drugih crnjih strana naše struke i opet s voljom i vjerom u uspjeh nastavljati naš posao.

Prim. dr. G r o s p i č (Zakladna bolnica) :Dva slučaja unutarnje ozljede koljena

(Predavanje sa demonstracijama).Nije mi ovaj put namjera da govorim o etiologiji, simpto-

matologiji i terapiji unutarnjih ozljeda koljena, nege samo "hoću da istaknem potrebu što češćeg i što ranijeg operativnog lije­čenja istih.

Suzdržljivost kod koljena zbog bojazni infekcije nije više opravdana u današnje doba potpune asepse, a pogoiovo je ona odlična baš kod nas ortopeda, koji većinom dolazimo u dodir samo sa čistim materijalom, te na našim odjeljenjima ostaju operacione dvorane uvijek čiste. Mi na našem odjeljenju nismo doživjeli nijedan slučaj gnojenja, a operirali smo u posljednjih 5 god. blizu stotinu unutarnjih ozljeda koljena.

Bojazan, da će se operacijom oštetiti kapsula i ligamenti i rezultirati slabo koljeno, također nije opravdana. Makar znamo, da koljeno zahvaljuje svoju čvrstoću jakim ligamentima, a ne svojim koštanim oblicima to moramo napomenuti, da se malim rezovima mogu isti potpuno izbjeći, a protivno da se mogu sa uspjehom i bez štete po funkciju ponovno sašiti.

Daljnji razlog suzdržavanja je postoperativna smanjenost funkcije zgloba. Međutim samim funkcionalnim liječenjem to posve otpada Mi silimo bolesnike, da 4. dan aktivno iner- viraju m. quadriceps, a 10. dan moraju već ustajati. Od ovakvog našeg postupka nikad nismo vidjeli nikoje štetne posljedice, nego samo brzo vraćanje zgloba njegovoj normalnoj funkciji.

Posljednje što ću napomenuti jesu teškoće u .postavljanju ispravne dijagnoze i ustanovljenju vrste ozljede. Tu nam danas uz glavni faktor, koji je točna i stručna anamneza, velike usluge pruža artrografija. Mi smo artrografiju upotrebili u preko 30 slučajeva, a služimo se sada sa »Uroselectan B. zur Gelek- darstellung-Schering*. Smetnja pravo reći nismo imali. Po­gotovo otkad se služimo Uroselectanom, specijalno određenim za punjenje zglobova.

Makar rentgenološka simptomatologija nije još posve sigurno i izrađena, ipak često možemo sa sigurnošću ustanoviti, a što je isto važno isključiti neke ozljede, na pr. ozljede meniška. Nepovrijeđeni menisk se projicira kao ledan pravilni klin u vanjskim dijelovima zglobne pukotine, koji je obložen kontrast­nim sredstvom i koji se dalje u finim, pravilnim trakama vuče prema sredini zgloba. Svaka povreda meniška poremećuje ovu sliku.

Međutim ima slučajeva gdje se iz kliničke slike i slike punjenog zgloba može zaključiti i vrsta ozljede meniška, što nam je slučajno nedavno uspjelo kod dvojice pacijenata, isti dan operiranih. Kod obojice su operativni nalazi potvrdili naša predmjevanja. (Pokazuje se slika).

Da potkrijepim potrebu što ranije operacije, spomenut ću nedavno operirani slučaj ozljede koljena.

Bolesnica L. A. 21 god. stara, koraknula je prije 20 dana

nespretno preko praga i iskrenula desno koljeno. Odmah ju je jako zaboljelo, koljeno je oteklo i šepala je. Osmi dan joj se stanje pogoršalo, da je morala prekinuti posao i kući se odvesti. Do primitka u bolnicu liječena je na bolesničkoj bla­gajni, a pošto joj nije bilo bolje, upućena je k nama u bolnicu. Dok je još išla na ambulatno liječenje, t. j. hodala, često je čula kao da je nešto u koljenu puklo, pa je morala pokleknuti i tako bi neko vrijeme hodala sa zgrčenim koljenom, dok to opet ne bi prošlo. Po stepenicama, naprotiv, bolje hoda nego po ravnom.

U ovom slučaju su nam rentgenske slike sa i bez kon­trasta potvrdile, da se radi o t. zv. Osteochondritis dissecans, te smo, pošto nam je to punomoćna indikacija za operaciju, odmah operirali.

Otvaranjem koljena smo se osvjedočili, da se radi o odlomku kosti sa medijalnog kondila, koji je još bio većim dijelom hrskavicom vezan sa cjelinu — t. j. uočili smo stanje, koje neminovno vodi do stvaranja slobodnog zglobnog tje- lešca sa svim. svojim posljedicama.

Pokazat ću još jednu pacijenticu, pred 14 dana operiranu, gdje je ekstirpiran povrijeđeni medijalni menisk. Dvanaesti dan poslije operacije ona već posve dobro hoda i giba koljenom. fDolazi ista bolesnica).

U diskusiji uzima riječ g. B u d i s a v l j e v i c :

Prim. dr. E i s e n s t ä d t e r (Zakladna bolnica):IV. a) Komplikacije histerogralije.

b) Krvarenje iz negravidne tube sa znacima ekstrauterinog graviditeta.

c) Resekcija mjehura i implantacija uretera.(Autoreferati nisu stigli.)

U diskusiji uzimaju riječ gg. V i d a k o v i č , D u r s t , K a d r n k a .

E. p. doc dr. S. K a d r n k a . — U diskusiji o slučajevima histerosalpingografije prikazanima po g. prim. E i s e n s t ä d ­t e r u, slažem se sa gg. prof. Dur s t o m i doc. V i d a k o ­v i č e m , da je bolje primijeniti što manju količinu kontrasta i da se treba što strožije stavljati indikacije ove metode. U vezi sa prelazom kontrastnog ulja iz uterusa u krvne žile i opasno­sti embolije pluća, želim napomenuti, da raspolažemo danas koloidnim kontrastima, koji bi u ovome slučaju bili bez poslje­dica; neki se od ovih preparata pače upotrebljavaju za arterio- grafiju. Za punjenje maternice, kao i drugih šupljina, ovi prepa­rati imadu pored toga još i druge prednosti. Uslijed jakog kon­trasta oni daju jasnije slike; kao rijetka tekućina lakše ulaze u šupljinu uterusa, tlak pod kojim se uštrcavaju je manji, te je količina kontrasta manja, uslijed čega bolesnica lakše snaša pregled. Najveća im je odlika mogućnost predočenja sluznice uterusa, što je glavni napredak, učinjen posljednjih godina u metodici h i s t e r o g r a f i j e . Susretljivošću g. pretsjednika izložit ću vam posljednje uz popratnju projekcije dijapozitiva.

Dosadašnjom tehnikom pregleda pokazala je histerogra- fija uza sve velike uspjehe, o kojima je bilo mnogo govora i u domaćoj literaturi (doc. V i d a k o v i č , prof. P o p o v i č i dr. S m o k v i n a ) , slične nedostatke kao i rentgenski pregled ostalih unutarnjih organa. Šupljina organa ispuni se kontrastom, pa se promatraju konture dobivenog izlijevka. Na taj se način predoče veće promjene stijena time, što one izobliče kavum, a naprotiv izbjegnu manje promjene, koje ne prelaze gra­nicu sluznice (si. 3, 4), te i veće koje uslijed frontalnog položaja ne dođu tangencijalno u snop zraka (si. 9.). Traženje manjih promjena kod želučano-crijevnog trakta postignuto je predo­čenjem sluznice u tankome sloju kontrasta. Kod uterusa tu metodu nije bilo moguće provesti sa dosadašnjim kontrastima kao lipiodolom ili jodipinom, jer ovi dovoljno ne adheriraju0 sluznicu, što je potrebno, da se dobije neprekidan tanki sloj kontrasta. Postignuto je to tek uvođenjem u rentgensku dija­gnostiku koloidnih kontrasta po B l i i h b a u m - u , F r i c k - u1 K a l k b r e n n e r - u (1930.). T o je napose jedan nestabilan, elektrepozitivan, 25% -tn i torijev dioksid-sol. U prisutnosti bio- koloida i elektrolita, kod alkalične ili neutralne reakcije milijea, ovaj koloid precipitira na površinu sluznice i stvara jednoliko tanak sloj kontrasta. Na rentgenskoj slici predoče se na taj način sve pojedinosti reljefa sluznice. To su priopćili M a r a - m utsa (Grenzgebiet, 1931) i H e u s e r (La Semena med.,1932.), zatim G u t h m a n n i S t ä h l e r sa Seitzove klinike (Fo. Rö. 1933., 47), pa L e d o u x - L e b a r d , G a r c i a - C a l ­d e r o n i D a l s a c e (Bull. Soc. gynec. et obstetr. 1933., 22) i van E. T e n g b e r g (Nederl. Tdjdschr. Genesk. 1933.). Na pariškom radiološkom kongresu 1934. god. (Bull. Soc. radiol.1934., 22), izvjestili smo gg. G i l b e r t , M e y l a n , B a r d e t i ja o iskustvima postignutima na ženevskom Fakultetu (gine­kološka klinika prof. Königa i radiološki inst'iut prof. Gilberta)

500

na temelju operativno potvrđenog materijala (Journ. radiol. 1935. 19). Kod nas sam o toj novoj metodi govorio prošle godine prigodom radiološkog kongresa.

Za predočenje sluznice uterusa služimo se umbrathorom (pH 2,8). P o G u t h m a n n u i S t ä h l e r u jedan modificirani umbrathor (pH 5) daje kod normalne sluznice uterusa bolje uspjehe. L e d o u s ć - L e b a r d , G a r c i a - C a l d e r o n i Dal sace služe se collothorom.

SI. la . R entgenogram sluznice uterusa u post-m en strualnoj fazi: tamne pruge označu ju brazde, a sv ijetle pruge bore sluznice; one p rolaze kavum u lon gi­

tudinalnom e sm jeru i unakrštavaju se u pod ru čju fundusa.

SI. lb . Rentgenogram h iperem ične sluznice uterusa u prem enstrualnoj fazi: grubo-zrnasti re lje f.

Tehnika ubrizgavanja koloida u svrhu histerografije mnogo je jednostavnija od uštrcavanja kontrastnog ulja kod histero- salpingografije. Uz to nju bolesnice lakše podnose, jer su šti- paljke (Pozzi, itd.) ponajčešće nepotrebne. Snima se u fazi ispu­njenog kavuma, to je t. zv. slika punjenja i nakon otpuštanja

SI. 2. R adiografija sluznice uterusa kod glatkog re lje fa (d islokacija uterusa uslijed ovarija lne ciste).

SI. 3. R entgenogram unutarnjeg re lje fa uterusa kod h ipertrofije m ukoze; grubo m režasti crtež ozn a ču je brazde izm eđu izdanaka sličn ih jastu čićim a od eb lja le

sluznice.

kontrasta, to je t. zv. s l i k a r e l j e f a (potanje v. J o u r n . r a d i o l . 1 o c. c i t.). Prelaz koloida u distalni dio truba ili u trbušnu šupljinu tom tehnikom nismo opažali. A ko je M u r a - m atsu vršio koloidima i histerosalpingografiju, to je bez sumnje mcgao Dostići jedino primjenom većeg tlaka uštrcavanja.

Klinika. R e l j e f j e s l u z n i c e n o r m a l n o g u t e ­r u s a u pojedinim fazama menstruacionog ciklusa različit. G u t h m a n n i S t ä h l e r pokazali su, da reljef sluznice p o ­kazuje u p o s t - m e n s t r u a c i o n o j f a z i , poslije abrazije i u menopauzi, fino iscrtkanu strukturu (si. ta). Svijetle pruge odgovaraju borama longitudinalnog smjera. Uslijed projekcije dviju suprotnih stijena jedne na drugu, pruge se na rentgeno­gramu ukrštavaju. U drugim slučajevima sluznica je naprotiv glatka (si. 2). U p r e m e n s t r u a c i o n o j f a z i unutarnji reljef uterusa u vezi s nabreklom sluznicom poprima grubo zrnasti izgled (SI. lb).

Unutarnji reljef uterusa kod p r o m i j e n j e n e s l u z n i ­c e . H i p e r p l a i z i j a m u k o z e daje unutarnjem reljefu maternice grubo mrežasti izgled, koji odgovara brazdama izme­đu jastučićima sličnim izbočinama odebljale sluznice (si. 3). Pojedinačne tvorevine koje se poput polipa stabljikasto izdižu

u kavum, zadržavaju oko peteljke višak kontrasta u obliku prstena. Defekt koga ograničuje kontrastni prsten odgovara polipoznoj tvorevini (si. 4.). Na mjestima ul c e r aci ja , kon­trast se nakuplja poput viška i daje oblaku slične mrlje (si. 9b). Ovaj znak je nepouzdan i tek je od značaja, kada to mjesto možemo promatrati u tangencijalnome smjeru zraka, t. j. u profilu. U slučaju G u t h m a n n a i S t ä h l e r a vidi se krater ulkusa kao višak na konturama kontrastnog izlijevka. M a-

SI. 7. R adiografija uterusa kod h iperp lazije sluznice i m ultiplih malih sub­m ukoznih (intramuralnih i subseroznih) fibrom atoznih čv o ro v a . B ore sluznice su proširen e i imadu longitudinalni sm jer. Na m jestim a čv o ro v a one pokazuju d evija ciju , te im je te ča j uslijed toga helikoida lan . Na m jestim a gd je bore

sijeku konture, one su kao nazubljene.

SI. 8. R adiografija unutarnjeg re lje fa uterusa u slučaju o v e će g u kavum strše- ćeg m iom a sa m noštvom malih subm ukoznih i intramuralnih fibrom iom atozn ih čv o ro v a . Kavum je proširen i pokazu je u pred jelu korpusa velik i kontrastom uokvireni d efekt. Sa kranijelne strane ovaj je zaokružen cirkularnim gustim prugama sluznice. U pred jelu fundusa re lje f pokazu je grubo-m režasti ob lik , on

se proteže d ijelom u korpus gdje se raspliće i ogran ičava m ale č v o r o v e .

SI. 4. R entgenogram unutarnjeg re lje fa uterusa kod polip a sluzn ice: mali ovaln i d e fek t zatvoren kontrastnim ob ru čem i š irok e pruge od eb lja le sluzn ice.

SI. 5. Rentgenogram unutarnjeg re lje fa uterusa kod intram uralnog m ioma lateralne stijenke. B ore sluznice su gusto nanizane i idu sm jerom dislociranog

kavuma, k o ji se pro jic ira u ob lik u srpa.

SI. 6. Rentgenogram unutarnjeg re lje fa uterusa k od m alog subm ukoznog š irok o im plantiranog m iom a lateralne stijenke. Pruge pokazu ju na tom e m jestu d e ­

v ija ciju , a konture su izbrisane. Znak kontrastnog ob ru ča m anjka.

l i g n e p r o m j e n e rastrgaju pravilan crtež reljefa; na­kupljanje kontrasta u nepravilnostima površine raspadajućeg tkiva tumora, daje nepravilne mrlje. Pored tog takozvanog m a l i g n o g r e l j e f a infiltracija dubljih slojeva stijena spre­čava kontrakciju i smanjenje kavuma nakon otpuštanja kon­trasta; opseg kavuma ostaje isti na slici punjenja i na slici reljefa.

Unutarnji reljef uterusa kod s e k u n d a r n i h p r o m j e ­n a s l u z n i c e . V e l i k i i n t r a m u r a l n i m i o m i izo­bliče kavum maternice, pri čemu pruge sluzničnog reljefa ostaju uščuvane; one tek mijenjaju tečaj usporedo sa promijenjenim oblikom kavuma (si. 5, 8, 9.). Kod m a l i h s u b m u k o z n i h m i o m a , koji uzdižu mukozu, bore sluznice zaobilaze čvor i gomi-

501

laju se (u profilu). Leži li čvor tangencijalno prema snopu zraka, to se kontura na tome mjestu prekine, razvuče. Znak konstrast- nog obruča manjka (si. 6). S t a b l j i k a s t i , u kavum stršeći s u b m u k o z n i m i o m i daju kao polipi taman obruč oko defekta. Zauzima li miom cio kavum, to kontrastni obruč ozna­čuje ujedno i granice kavuma, a defekt će pokazati koncen­tričnu strukturu pruga.

Sl. 9a. R adiografija uterusa punjenog kontrastom u slučaju ve lik og fibrom i- om a i nekrotiziranog polip a u cerv ik aln om e pred jelu . U većan i kavum p ok a ­

zuje velik i defek t oštrih granica u pred jelu korpusa.

Sl. 9a, R adiografija unutarnjeg re lje fa uterusa istoga slučaja . V e lik i pravilni d e fek t u sredini korpusa vidi se kao prije . Osim toga se opaža kontrastni o b ru č i d ev ija cija pruga ok o defekta . Pruge su gušće prem a rubu. U slijed

d ev ija cije one imadu helikoida lan ob lik .U cerv ik aln om e pod ru čju vidi se manji defekt sa kontrastnim obru čem , ko ji je b io n ev id ljiv na si. 9a. Na m jestu defekta crtež je nepravilan što odgovara nakupljanju kontrasta na m jestim a ulcerirane površine polipa. D ev ija c ije pruga

nema.G ru bo-m režasti ob lik re lje fa u pod ru čju fundusa odgovara h iperplaziji sluz­

n ice , ko ja nije b ila p red očen a na si. 9a.

Od unutarnjeg reljefa koji prikazuje strukturu same stijene, treba razlikovati reljef, koji potječe od nepravilnosti sloja or­ganskih produkata koji pokrivaju sluznicu i ulceracije, (na pr. koagula a osobito sluz u ekscesu, itd.) Précipitât kontrastnog koloida pomiješan sa m u k u s o m daje reljefu grudasti izgled (si. 10), sličan onome koji opažamo kod želuca u slučaju hiper- mukoreje.

SI. 10. R adiografija unutarnjeg re lje fa uterusa u slučaju ve lik og fibrom a sa uvećanim i d islociranim kavum om . Grudasti izgled re lje fa p o t je če od m iješa ­

nja kontrasta sa sluzi odnosno krvi, ko ja pok riva površinu sluznice.

Slike 2, 7— 10 bile su prikazane već na drugome mjestu (J. radiol. loc. c.) dok su slike 1, 3, 4— 6 crtane prema Guth- mannu i Stähleru.

G. doc. V i d a k o v i č se ne slaže sa tumačenjem histero- grafskih slika g. prim. Eisenstädtera i drži da je kod toga slu­čaja bilo kontraindicirano vršiti histerografiju.

Pretsjednik izvještava o izmjenama Pravilnika, koji još nije odobren od ministarstva, te čita dopis Stomatol. društva.

I. mjesečni sastanak Jug. kirurškog društva, sekcija Zagreb (Kirurška sekcija Zbora liječnika)

održan u predavaonici kirurške klinike dne 16. I. 1936. g.Pretsjeda: prof. B u d i s a v l j e v i ć . Zapisničar prim. Zan e l a.

Prof. B u d i s a v l j e v i ć :

I. Komemoracija prof. dr. Ede Šlajmera.23. decembra 1935. umro je u Šent Vidu kraj Ljubljane

dr. Š l a j m e r E d o , počasni profesor zagrebačkog medic. fa­kulteta, primarij zemaljske bolnice u Ljubljani u miru.

Dr. Š l a j m e r rodio se 1864. u Čabru, maturirao je 1882. na hrvatskoj gimnaziji na Rijeci, a medicinske studije apsol­virao je u Grazu, gdje- je bio 1888. promoviran na čast doktora medicine univerze. Već oktobra iste godine bio je imenovan operaterom na kirurškoj klinici poznatog profesora W öllflera u Grazu, a u augustu 1889. g. postao je asistentom na istoj klinici i radio je tamo do početka januara 1891. U Ljubljani je bio tada šef kirurškog odjela zemaljske bolnice 70-godišnji kirurg Franz Fuchs i Šlajmer postaje njegovim asistentom mjeseca januara 1891. Iza smrti Fuchsove 15. marta 1892. imenovan jeŠlajmer primarijusom kirurškog odjela zemaljske bolnice uLjubljani. Svoju brzu karijeru polučio je Šlajmer svojim velikim općim medicinskim znanjem i svojom velikom spremom kao kirurg. I ako se nije nikada u politiku miješao bio je uvijek nacionalan čovjek, nikada nije svoje jugoslavenstvo negirao. 1895. postao je zemaljskim sanitetskim savjetnikom za vojvodinu Kranjsku. 1901. postao je počasnim članom srpskog lekarskog društva, a 1908. počasnim članom Spoleka ceskyh lekarû. Radi nezgodnih prilika u bolnici napušta mjesto kao primarij kirurškog odjela u Ljubljani i umirovljen je na vlastitu molbu aprila 1911. No on i dalje radi kao kirurg i imao je vrlo razgranjenu pri­vatnu praksu. Godine 1912. i 1913. za vrijeme balkanskih ratova vuče ga srce u Srbiju, i tamo stavlja Crvenome Krstu na raspo­laganje svoje veliko znanje i iskustvo. 1914, izabran je za za- Časnog građana grada Ljubljane, 1927. postao je začasnim članom čehoslovačkog kirurškog i ginekološkog društva u Pragu,1930. počasnim članom našega Zbora, 1934. jugoslavenskog kirur­škog društva. Za svoje velike zasluge bio je odlikovan mnogim ordenima našim kao i inostranim. Prof. Š l a j m e r radio je mnogo također i na znanstvenom polju i publicirao je oko 20 radnja većim dijelom u inostranim časopisima, a i oveći broj njegovih radnja izašao je u Liječničkom Vjesniku. Bio je do­pisni član liječničkog društva u Pragu i u Beogradu. Radovi profesora Šlajmera odlikuju se svojom sadržinom, jasnim i lijepim izlaganjem, tako da su zapaženi i u inostranstvu. Pokojnik je bio neobično otmjen, plemenit i dobar čovjek i drug, a kao kirurg odlikovao se je u svakom pogledu svojim velikim kako teoretskim tako i praktičkim znanjem i stekao si je velike za­sluge za svoj rad. Neka je slava i vječni spomen dr. Šlajmeru!

Asist. dr. G j a n k o v i ć (Kirurška klinika):II. O liječenju svježih i kroničnih rana te akutnih gnojenja

pastom po Löhru.Izašlo in extenso u »L. V.« 1936. Br. 5— 6.

Prim. dr. V i n e k (Bolnica mil. sestara):

III. Prikaz slučaja operacije holelitijaze kod situs visceruminversus totalis.

L. D. 37 god. stara, supruga činovnika. Familijarna anam­neza b. o. Dječjih bolesti nije imala. God. 1919. imala katar plućnih vršaka. Menarche sa 13 g. Menses u redu. 1923. g. partus. Poslije partusa adnexitis desno u više navrata.

Sadašnja bolest počela 1923. prije poroda. Dobivala je grčeve u epigastriju, koji su se širili u leđa. Kod napadaja je p o ­vraćala. Zadnjih 5 godina ovi su grčevi sve češći. Liječila se do éada interno. Zadnje dvije godine liječena je zbog navodnog ulkus duodeni, koji je bio pogrešno rentgenski ustanovljen, kako se je kasnije pokazalo. Dobivala je neke injekcije, vjerojatno pepsina. Stanje se je sve više pogoršavalo, napadaji su sve češći i zato dolazi u bolnicu. Žutice nije imala. Trpi od opstipacije.

Status praesens: Srednje visoka, dobro razvijena. Tempe­ratura 37.3, bilo 84. Pluća i srce b. o.

Abdomen: Pod rebramim lukom lijevo pipa se kao jaje veliki dobro ograničeni, elastični tumor, osjetljiv na pritisak. Ostali trbuh u rodu.

Ginekološki nalaz: Uterus u AV F malen, tvrd, dobro p o ­mičan. Desna adneksa povećana kao golubinje jaje, osjetljiva. Lijeva adneksa i parametrija b. o.

Krvna slika: Eritrocita 2,000.800, leukocita 12.000. Diferen­cijalno ništa karakterističnog. Sedimentacija eritrocita po Linsenmayeru 34'.

502

Urin: A lbum en lako pozitivan. Šećer negativan. Žučnih boja nema. U robilinogen pozitivan. Sedim ent: nešto leukocita i epitela.

Holecistografija: Žučna se vrećica ne puni sa sigurnošću. Ispod sjene jeltre vidi se oveće ovalno, slabo saturirano zasje­njenje mrljavog izgleda, oštrih kontura, koje se na žutanjak ne kontrahira. Nalaz sumnjiv na nepunjenu ili slabo punjenu žučnu vrećicu punu konkremenata.

17. XII. izvršena je operacija u općoj narkozi. Rez po Sprengelu. Jetra spuštena, želudac i duodenum u redu. Žučna vreća velika kao guščje jaje, odebljane stijenke, puna, napeta. Punkcijom se isprazni iz vreće oko 60 ccm sluzave bezbojne tekućine. Žuči nema. Sada, pošto je napetost popustila, pipa se vreća puna sitnog kamenja. Choledochus proširen na debljinu malog prsta, u njemu se također pipaju kamenci. Učini se hole- cistektomija, a zatim holedohotomija, te se izvade kamenci iz holedokusa. Sondira se papila i oba ductus hepatici bez po­teškoća. Slijedi drenaža i šav holedokusa, peritoniziranje, jodo. form tamponi i šav trbušnih stijenki po slojevima.

Preparat: zid vrećice odebljan, sluznica atrofična. U vre­ćici oko 100 facetiranih kamenaca od veličine prosa do veličine kukuruznog zrna, uz nešto sluzavog bezbojnog sekreta bez traga žuči.

U postoperativnom tečaju imali smo prvih dana dosta borbe sa srcem. Puls je bio do 144 uz laku cijanozu, no na kardijaka to se popravilo i daljnji tok je bio u redu. 14. dan izvađen je dren iz holedokusa,

R adilo se dakle o teškom slučaju holelitijaze, no bolesnicu pokazujem iz sasvim drugog razloga. A k o pogledate operativni rez, v id jet ćete, da se on nalazi na lijevoj strani. Naša bolesnica im ade naime situs viscerum inversus totalis.

Situs viscerum inversus totalis smatran je prije kao teška nakaza. N o pokazalo se je, da su ovakovi ljudi, bez obzira na p oloža j svojih organa, u svakom pogledu jednaki ostalim a, pa se je ovakav naziv pokazao neispravnim. Danas se to smatra tek jednom još norm alnom varijacijom u položa ju organa. Parcijalni situs inversus označuje se još uvijek kao nakaza, na­ročito zbog toga, što k od n jega dolaze često osim prom ijen jenog p o loža ja organa još i drugi abnorm iteti, što se k od totalnog n ije m oglo ustanoviti.

U zrok razvitku situs viscerum inversus totalis n ije još do danas objašnjen, usprkos mnogih teorija , k o je u glavnom okriv­lju ju m ehaničke tnomente u vrijem e najranijeg em brijonalnog razvitka.

D ijagnoza, iako n ije teška, važna je naročito kod akutnih oboljen ja , k o ja traže hitan zahvat, jer su se kod toga već doga­đale za bolesnika fatalne zabune. Za dijagnozu najvažn ije ostaju m etode perkusije i auskultacije srca i onda danas već kao n a j­sigurnije rentgen, u k olik o je za to prilike.

M nogi su se autori trudili da nađu neke vanjske znakove, no ti su se pokazali nekarakteristiični. T ako je. E b s t e i n u p o ­zoravao, da se u tom slučaju desni testis nalazi niže nego lijevi. No taj se fenom en nalazi i kod dragih ljudi, a osim toga otpa­daju tu žene. Isto tako i navodno preferiran je lijeve ruke kod ovakovih ljud i n ije se pokazalo karakterističnim.

Većina ovakovih slučajeva ne biva uopće dijagnosticirana, jer se taj položaj otkrije tek slučajno kod kakovog oboljenja ili pače tek kod sekcije. Tako je K l e i ' n s c h m i d t do' sada mogao naći svega 300 poznatih slučajeva. Nije mi poznato',, koliko je slučajeva od loga operirano. Nema sumnje, da je taj broj, računajući prema broju uopće poznatih slučajeva, vrlo malen, pa iz toga slijedi, da nema svaki kirurg prilike ovakav slučaj i vidjeti, a još manje operirati. Zato ga pokazujem kao neki kuriozitet.

U našem slučaju nisu dolazile u obzir eventualne zabune kod dijagnoze, jer je bolesnica već dugo bila dobro informirana o položaju svojih organa, a rentgenološki nalaz nam je to jasno potvrdio. Isto tako je ii klinička i rentgenološka dijagnoza sa­dašnjeg oboljenja bila jasna. Pa ipak kraj svega toga nismo se mogli prije same operacije oteti dojmu neke stanovite nesigur­nosti i neizvjesnosti. Nije bilo moguće otresti se osjećaja stano­vite slabosti prema prirodnom fenomenu, koji je čitavo naše brižno sastavljeno i naučeno topografsko znanje jednim svojim nerazjašnjenim hirom prisilio da se okrene za 180 stupnjeva.

Baš k od operacije hole litijaze naročito je, držim, istaknut taj okrenuti po loža j. L ijevo postavljena jetra i žučni mjehur, obrnuti tok ductus h oled och i i hepatici k o d sondiranja, obrnuti položa j duodena i želuca, W inslovog prostora, sve su to bili momenti, k o ji su nas silili, da naše tip ično naučene pojm ove i kretnje u tom slučaju stalnom pažnjom n ajprije u mozgu, a zatim u rukama, obraćam o prem a prom ijenjenom položaju . Ta ie pažnja padala tim teže što i osim toga sama p o sebi operacija holelitijaze iziskuje naročitu pažnju.

P oznato je da je svaki kirurg naučetn baš u trbuhu na n a j­veća iznenađenja, i na kojekakve nem oguće i u prvi mah bez­nadne situacije. Pa ipak ne mogu reći, da sam ikada osjećao

ovakav rešpekt, da ne kažem strah pred jednom situacijom, iako ona nije bila nikakovo iznenađenje. Objašnjavao sam to poslije s jedne strane rešpektom običnog čovjeka pred jednim rijetkim i impozantnim prirodnim fenomenom. S druge strane kao kirurg objašnjavao sam to tako, što u drugim situacijama nailazimo na patološke promjene, koje nas sile na duševnu i tjelesnu aktiv­nost i borbu protiv njih. A ta aktivnost, ta borba daje nam i hrabrost i sigurnost.

U ovom pak slučaju toga nije bilo. Tu smo stajali pred jednom neobičnom situacijom, kojoj smo se a priori morali pasivno pokoriti. Tu mi nismo mogli ništa mijenjati. Tu smo se mi morali mijenjati. Mi smo se morali prilagoditi, napustiti naše dosadašnje navike, okrenuti u sebi sve na drugu stranu. Čovjek se osjećao kao da konačno sam postaje jedan dio, jedan preokrenuti organ toga preokrenutog sistema. Odatle valjda taj osjećaj slabosti i nesigurnosti. Kolikogod je znanost čovjeka velika i moćna, kolikogod mu je ona u borbi sa prirodom snažno oružje, ipak njezina snaga nije još ni izdaleka tolika, da bi nas mogla osloboditi tog čuvstva.

I zato će, držim, čovjek uvijek, usprkos napretku znanosti, prema jednostavnim, a veličanstvenim stvaranjima prirode za­držati osjećaj udivljenja, a prema mušičavim njenim pojavama i stvaranjima osjećaj rešpekta. Na tome se ništa ne može p ro­mijeniti, ako je taj čovjek i kirurg.

Nadam se, da sam time taj osjećaj, kojeg sam se kao kirurg malo stidio, uspio kao čovjek donekle pred vama oprav­dati. Za uzvrat mogu spomenuti, da nam je kao kirurzima usprkos toga uspjelo bez zabune operaciju sretno privesti kraju, tako da bolesnica od naših ljudskih emocija i slabosti nije pre­trpjela nikakove štete.

Prof. dr. B l a š k o v i ć (Bolnica mil. sestara):

IV. Slučaj epispadije.(Autoreferat nije stigao.)

Asist. dr. M e s t r i ć (Ortopedska klinika):

V. Ekstirpacija talusa kod kljenuti noget(Izašlo in exstenso »L. V.« 1936. Br. 3./

Asist. dr. M a n z o n i (Ortopedska klinika):

VT. Epiphysiolysis capitis iemoris adolescentium13 god. dječak 1933. god. došao je na našu kliniku u mje­

secu julu sa slijedećom a n a m n e z o m :Mati i otac zdravi, sa strane oca u porodici tbc.Stan suh.Mati ga uopće nije dojila.Prohodao je sa 14 mj. prebolio m o r b i l e , s c a r l a t i n u ,

p e r t u s i s . Kao dojenče imao intoksikaciju uslijed umjetne ishrane. Sve infekciozne bolesti prebolio je bez komplikacija.

Već oko godinu dana nemirno spava i jako se znoji noću.U 4. god. tonzilektomiran.U februaru 1933. pao je prigodom skijanja, tako da su

mu se obje noge jako raširile. Posljedica od toga nije bilo. Pred mjesec dana počeo se tužiti na bolove u lij. kuku i to kad bi dulje sjedio teško je ustao i hodao. Kad bi se rashodao onda- bi mu bilo bolje.

Pred 14 dana nakon pješačenja od 16 km. iznenada je osjetio jaku bol u lij. kuku i bedru, te je pao i prenesen kući ležao je stalno u krevetu, jer nije mogao da hoda

U takvom stanju doveden je na ortopedsku kliniku.Status: Dobro razvijen dječak, unutarnji organi b. o. Li­

jevi donji ekstremitet u cijelosti slabiji i kraći od desnog. Slabiji za l b cm., kraći za 1 cm. Položaj addukcija, vanjska rotacija fleksija, u kuku. Kretnje aktivne i pasivne b o l n e . Stajati i hodati ne može. Trohanter major lijevo 1 cm iznad Roser — Nelat.linije. Refleksi živahni.

K od daljnje kliničke pretrage mogli smo ustanoviti sli­jedeće: Pirquet pozitivan, W R. negativan.< Načinjene su rentgenske snimke, koje su nam pokazale, da se radi o epifizeolizi u predjelu glave femura, da je kalota otišla prema dolje i natrag, a vrat femura prema gore i na­prijed. Dislokacija je jaka, ali se dadeé reponirati, što smo rnogli ustanoviti na rentgen slici, ako smo slikali u maksimalnoj abdukciji i unutarnjoj rotaciji.

Epifizna linija ne pokazuje inače nikakvih naročitih promjena.

N a š a t e r a p i j a : bila je imobilizacija pom oću eksten- zije i zatim sardeni zavoj u abdukaciji i nutarnjoj rotaciji, kako je to L o r e n z već 1905 preporučio. Roborancija i ol. jecoris aselli interno.

Rezultat je kontroliran tokom liječenja rentgenološki i nekoliko puta je učinjen sadreni zavoj, a onda je pošto je

503

5 raj. nosio sadreni zavoj, a rentgenološki ustanovljena kon­solidacija, stavljen ortopedski aparat za odterećenje koji je nosio 1 god.

Danas imademo pred nama pacijenta koji je klinički pot­puno izliječen, dok nam rentgenske snimke pokazuju, da se anatomski radi o malim promjenama, koje na funkcionalni re­zultat ne utječu.

U anamnezi našeg slučaja imademo opetovane traume, od kojih je jedna, i to pješačenje 16 km. po cesti, dovelo do prekinuća veze u epifiznoj liniji glave i vrata.

Trauma je izazvala lom i s te je strane naš slučaj rasvi­jetljen. Etiologija poremećenja u epifiznom području nije još razjašnjena, a nije ni do danas još jedinstveno mišljenje, koji su uzroci slabljenju epifizarnog područja.

Kako do ovakvih ozljeda dolazi u pubertetu, kad i dolazi i do drugih sličnih promjena (genu valgum, pes planus), to se sa strane starijih i novih autora ( S p r e n g e l , R a m s t e d , K e m p f , B l u m , S u d e c k , K r e d e l , D r e h m a n , H o f ­m e i s t e r ) smatra, da je preveliko opterećenje u dobi jakog rasta uzrok da dolazi do prekinuća kontinuiteta u epifiznim linijama. H a a s tvrdi, da unutarnja sekrecija, odnosno pore­mećaji u unutarnjoj sekreciji, igraju važnu ulogu, jer je on imao slučajeve, koji su pokazivali distrofiju adiposogenitalis eunuho- izam. On smatra, da je hipogenitalizam primaran, a trauma samo sekundarna.

Interesantni su navodi Amerikanca K e y a. On drži da je uzrok promjena periosta koji je u djetinjstvu čvrst i koji je u predjelu glave i vrata femura drži glavu na svome mjestu. Stanjeni i rastegnuti periost u pubertetu, kad je rast jak i naglo popušta, iako dođe do traume, ili usljed jačih statičnih poremećenja, može da nastane epifizeoliza.

Kao daljnji uzrok spominje se kasni rahitis ( F r o m m e ) , ostitis deformans, juvenilna osteomalaoija ( K o c h e r ) , (S t i e da)) limfatično chlorotična konstitucija).

Mi smo imali pred sobom sliku epifizeolize, iz koje u ne- liječenim ili zaliječenim slučajevima rezultira oboljenje, k o­

jemu je epifizeoliza 1. stadij, a to je coxa vara adolescentium, ikojega su prvi opisali M ü l l e r - K o c h e r 1888. o kojem se također danas vodi velika naučna diskusija, naročito zbog etiologije. Autori su podijeljeni u nekoliko tabora, tj. j. neki stoje na statičko idiopatskom stanovištu, drugi opet na traumat­skom stanovištu i t. d., dok je L o r e n z stao na stanovište, da se kod svih slučajeva o coxi vari adolescentium radi o epifizeolizi, dakle o caput varum traumaticum. L o r e n z kaže, da kod naglog rasta može i maleni uzrok da dovede do loma, a opet su nepovoljne statičke prilike u tom predjelu kao nigdje na čovječjem tijelu krive, da dolazi do nezgoda, jer te kosti moraju da izdrže velik teret.

iNaš slučaj je prilog traumatskoj coxi vari i on dokazuje, da mi statičku i traumatsku coxa varu možemo samo teoretski podijeliti. Radi se samo o tome, da li dobijemo svježi ili stari slučaj.

Prof. dr. S p i š i ć (Ortopedska klinika):

VU. Slučaj ankiloze i deformacije koljena post gonitidem tuberculosam

Prof. Spiišć, demonstrira jednu 24 godine staru bolesnicu, koju je pred godinu i pol operirao na ortopedskoj klinici u Zagrebu, zbog ankiloziranog i deformnog desnog koljena, genu flexo — valgum post gonitid. tbc. Pacijentica je slučajno baš danas iz Ljubljane došla u ordinaciju, da pita, da li može odba­citi definitivno aparat, jer i bez njega dobro bez bolova može hodati. Koljeno je potpuno ispravljeno i u svojoj formi uspo­stavljeno, dok je funkcija zgloba djelomična, sa fleksijom od 34°.

U tom opsegu bolesnica pravi lako i ispravno vježbe u obliku maloga čučnja.

Prof. Spišić dalje govori o indikaciji i načinu operacije kod takovih slučajeva, ističući osobito preoperativno i post- operativno liječenje, koje iziskuje sa strane pacijenta i liječ­nika mnogo strpljivosti, ustrajnosti i energije.

K o n g r e s i .

V. SVESLAVENSKI LIJEČNIČKI KONGRES U SOFIJI od 11.— 15. rujna 1936,

Za gajenje slavenske solidarnosti i međusobnog upozna­vanja ljudi, koji rade na unapređenju medicine u slavenskim zemljama, sastaju se sveslavenski liječnički kongresi svake druge godine. Ovaj je okasnio za godinu dana, jer se organi­zacija nije mogla dovršiti do 4935. godine. Slijedeći je kongres dogovoren u Pragu 1938.

Pokroviteljstvo nad kongresom vršilo je N jegovo V eli­čanstvo B o r i s III., car Bugarske. 'U komitet za organizaciju kongresa ušlo je 10 profesora i 9 docenata sveučilišta u Sofiji. Pretsjednik kongresa bio je prof. dr. K i r o v , a počasni pret­sjednik Ivan K r a s n o v s k i , ministar unutarnjih poslova i narodnog zdravlja. U pretsjedništvu sjedili su i pretsjednici komiteta pojediriih slavenskih država. Za Čehoslovačku prof, dr. A - O st r č i l , za Poljsku dr. W . L a p i n s k i , za Jugosla­viju dr. M. I v k o v i č . U centralnom komitetu za Jugoslaviju bili su osim njega i prof. dr, L o p a š i ć i dr. M. R u s .

Kongres je otvoren svečano u narodnom kazalištu u pri­sustvu N jegova Veličanstva Cara i Carice te svih članova pretsj edništ va kongresa. Učesnika je bilo toliko, da svi nijesu mogli naći mjesta za sjedenje, nego su stajali postrance. L iječ­nika iz Jugoslavije bilo je oko 450, iz Čehoslovačke oko 150, Poljaka oko 50. Kad su ušla Nj, Veličanstva, srdačno su bila pozdravljena. Pretsjednik K i r o v zahvalio se srdačno N j.V el. Caru nad pokroviteljstvom i pozdravio sve učesnike kongresa i proglašuje kongres otvorenim. Ostali pretsjednici raznih sla­venskih zemalja donijeli su pozdrave i dobre želje za kongres svojih vlada i liječnika. Dr. I v k o v i č se u svojem govoru sjetio i one radosti, koju je osjećao prije 25 godina, kad je na istom ovom mjestu pozdravljao kongres u ime male Srbije, a sada ga pozdravlja u ime velike — države. Prof. O s t r č i l pozdravlja Cara, sve učesnike i izriče veliku žalost, što . na kongresu ne sudjeluju braća Rusi, jer osjeća, da je sveslavenski kongres bez njih krnj. Izriče nadu, da se budući kongresi neće sastajati bez njih. Kongres su pozdravili i ministar unutarnjih poslova K r a s n ov s k i , te načelnik grada Sofije. Prof. K i r o v zaključuje otvorenje. Car i Carica napuštaju narodno kazalište uz burne ovacije učesnika. Iza toga su učesnici posjetili higi­jensku izložbu, koja je priređena za taj kongres, a koja je pokazivala rad na podizanju narodnoga zdravlja u Bugarskoj. Izložba je davala ugodan utisak svojom razdiobom, kao i na­

činom i objektima, kojima su se prikazivali neki podaci iz vitalne statistike i higijenske propagandne zasade. Na izložbi se moglo vidjeti, da Bugarska proizvodi također razne medi­cinske aparate i preparate.

Popodne je u 4 sata kongres započeo radom o temama: 1) Seoska zdravstvena služba u slavenskim zemljama i 2) Tu­berkuloza u slovenskim zemljama. Neki su referenti skratili svoje referate, jer su ih razdijelili štampane. R a d k o v , šef zdravstva u Bugarskoj, W r o c z y n s k i , bivši glavni direktor varšavske sanitetske službe, d dr. R ih a , izvijestili su o prili­kama saniteta u svojim zemljama. R a d k o v je konstatirao, da natalitet opada i u Bugarskoj, i to većom brzinom nego pomor. Zato prirodni priplod naroda biva od godine u godinu manji. Među uzrocima pomora spominje tuberkulozu i pom or dojenčadi d djece na prvom mjestu. Ističe, da malarija opada, ali da ipak čini problem narodnog zdravlja. Svemu tome da je uzrok, što su prilike na selu vrlo primitivne s obzirom na higijenu, i što zdravstvena služba ne nailazi na ono razumije­vanje, koje je potrebno, da b i ona imala uspjeha. Premda je liječenje od zaraznih bolesti besplatno u bolnicama, ipak ih seljaci ne upotrebljavaju u potpunoj mogućnosti, jer im je pristup otešćan radi geografskih i administrativnih teškoća. Tu je rad kongresa na toj temi nakratko prekinut, jer je prof. dr. Ć e p u l i ć VI., kao pretsjednik Zbora liječnika Hrvatske, Slavonije d Međumurja predao diplomu prof. K i- ro v u o njegovom izboru za počasna člana Zbora uz popratni govor. (G ovor je štampan naprijed.) Učesnici su burnim pljes­kom izrazili svoju radost nad tim činom. Prof, se K i r o v zahvalio na ukazanoj časti i zagrlio prof. Ćepulića. Na to se rad dalje nastavio. Prikaz prilika saniteta na selu u Ju­goslaviji nije preuzeo ijedan referent nego četiri: K o n s t a n - t i n o v i ć , I v a n i ć , G a k o v i ć , P i r e . 0 današnjem sta­nju i o organizaciji današnjega saniteta, niti na polju ku­rativnem, a niti na polju preventivnom, nije bilo mnogo govora. Barem ne toliko, da bi neko mogao dobiti shemu, kako je sanitet kod nas organiziran. To su valjda refe­renti smatrali nepotrebnim za jednu organizaciju saniteta, na kojoj je dr K o n s t a n t i n o v i ć jedino mogao zapaziti: »Pri tom se jedino pokazalo, da su dosadašnje akcije nedo­voljne i bez većih rezultata i to saznanje je skoro jedini uspjeh dosadanjega rada«. N jegov referat — čini se -— pati od edema, tako da se skelet njegov ne vidi. Dr. I v a n i ć je iznio svoje mišljenje, da je jedino moguće spasiti narodno

504

zd ravlje u ovom općem debaklu dosadan jega rada, ako se p ođ e zadružnim putem . Taj put v od i iz naroda, dakle je izgradnja organ izacije p o če la od ozd o , a n ipošto ozgo kao dosada. N jegov je govor b io vrlo dinam ičan ličnim tem peram entom i u v jere ­njem. D r G a k o v i ć iznosi h istorijat zdravstvenih zadruga i današnje n jihovo stanje, prilike n jihove organ izacije u dosta razvučenom i za to nepreglednom stilu. D r P i r e nije čitao svoga referata, kojim je htio izn ijeti statističke pod atk e o zdravlju na selu. Svi »u re fera ti štam pani u jednoj brošuri, koja se m ože dob iti k o d Centralnog h igijenskog zavod a u B e o ­gradu.

Kao koreferent dr R a s u h in iznosi smjernice higijen­skoga rada kod nas, fiksirane od dra Š t a m p a r a , i razloge zašto mi liječnici ne možemo danas preuzeti odgovornost za narodno zdravlje niti na polju kurativnom, a niti na polju preventivnom. Taj je referat štampan u »Lij. Vj.« br. 10, 1936.

K od teme o tuberkulozi na selu, zapažen je referat dra M a l o j č i ć a o tuberkulozi u 9 sela savske banovine, u ko­jima je imenovani pregledao stanovništvo i klinički i rent­genološki. Glavni je referat o toj temi iz Jugoslavije iznio dr Sa v i ć svojim poznatim lirskim stilom. B e l ov za Bugarsku ističe, da je u njoj od 1929 obligatna prijava oboljenja i smrti od TB. Od te bolesti umire u Bugarskoj oko 10.000 osoba godišnje (1.8% o). Najviše dma — kao i drugdje — tuberkuloze pluća. D jeca boluju više od TlB mozgovih opni. Ovom broju umrlih odgovaralo bi 50— 90 tisuća bolesnih od TB. — W. C h o d z k o navodi podatke o umiranju od TB za Poljsku po glavnim i većim gradovima. iU 1935. godini bilo je najniže u Krakovu i(1.4% o) a najviše u Lublinu (2.2% o). Navodi u 15 to­čaka glavne zasade, po kojima bi se trebala organizirati borba protiv TB. Prof. Eis e l t govori o prilikama TB u Čehoslo- vačkoj. U cijeloj je republici umiranje 1.4% o. Ono je u toj zemlji niže u zapadnim krajevima, nego istočnim. On misli, da se broj godišnje umrlih (oko 30.000) treba pomnožiti sa 21, da se dobije broj faktično bolesnih (oko 630.000). U Čehoslovačkoj je umiranje od TB na selu manje nego u gradovima. Najviše da umiru djeca od TB. M asarykova Liga protiv TB osnovana 1919, vodi borbu protiv TB. Ona ima u svakoj zemlji ogranke (4) sa 293 sekcije. Na svršetku kongresa pročitane su i ove rezolucije:

Rezolucija o zdravstvenoj službi na selu i u slavenskim zemljama.

Pošto se konstatiralo nezadovoljavajuće stanje seoskog pučanstva slavenskih zemalja, identičnost uzroka tome neza­dovoljavajućem stanju, niski nivo u ekonomskom, socijalnom, gospodarskom i kulturnom razvitku seoskoga pučanstva, nedo­voljna ishrana, nehigijenski stanovi itd., preporučuju se brze i energične mjere za poboljšanje ekonomskog, kulturnog i so­cijalnog stanja seoskog pučanstva, koji je temelj cjelokupne državne politike; provođenje nove zdravstvene službe; pove­ćanje materijalnih sredstava; pojačanje zdravstvene prosvjete uz pridobivanje pučanstva za aktivnu suradnju kod rješavanja zdravstvenih zadataka; preuređenje zdravstvene službe treba da se izvede tako, da se zadovolje zahtjevi za takovu zdrav­stvenu službu, koja će odgovarati seoskim potrebama, u koju svrhu da se iskoristi pokus sa zdravstvenim zadrugama u Ju­goslaviji i da se prouči mogućnost provedbe općeg narodnog zdravstvenog osiguranja.

Rezolucija o tuberkulozi na selu:1. Smrtnost od tuberkuloze u slavenskim zemljama vrlo

je visoka u poredbi sa zapadno evropskim zemljama. Slavenske su zemlje pretežno poljodjelske sa jakim razvitkom industrije, zbog čega dolazi do brzog i znatnog naseljavanja gradova, a da se paralelno s time ne izgrađuju i neophodno potrebni higijenski uslovi. Poradi toga tuberkuloza u slavenskim zem­ljama stvara uvjete za širenje i po selu.

2. Osobitosti života širokih narodnih krugova u slaven­skim zemljama, a poglavito hrana, koja je posvuda nedovoljna i u pogledu količine i kakvoće, nedovoljna opća higijenska kultura i zdravstvena prosvjeta zahtijevaju sistematsku pre­obrazbu narodnog života, podizanje životnog standarda pučan­stva i stremljenje k općoj ravnoteži kao općem uslovu za uspješnu borbu protiv tuberkuloze.

3. Kako je tuberkuloza općenita bolest, za uspješnu borbu s njom neophodno je potrebno, da se proučavaju prije svega uslovi narodnog života kao i epidemiologija bolesti u svim slavenskim zemljama.

4. Neophodno je potrebno da se posvuda izgradi potpuna zdravstvena organizacija, koja će, obuhvativši cijelu zemlju pod novim uslovima za narodni život uspjeti da uspješno suzbija tuberkulozu.

Rezolucija o trahomu u slavenskim državama.Sekcija za očne bolesti pri V. sveslavenskom liječničkom

kongresu u Sofiji nakon saslušanja referata i zaključaka ra­sprava o trahomu u slavenskim državama nalazi, da je za uspješnu borbu s njim osim propagande, obavezne prijave bole­snika, otvaranja više odjeljenja za očne bolesti — neophodno potrebna primjena slijedećih mjera, tamo gdje one još nisu preduzete.

1. Liječnici treba da se upoznaju s biti trahoma tako, da se organiziraju specijalni kurzevi,

.2. treba da se urede trahomski centri pri klinikama za obuku studenata i usavršavanje liječnika,

3. da se ustroji inspektorat za trahom, koji će organizi­rati dispanzere i leteće odrede za otkrivanje i liječenje tra- homa,

4. novčanim i drugim nagradama trebaju zdravstvene vlasti da podupiru naučna i popularno medicinska izdanja.

Rezolucija o difteriji kod djece.Pedijatrijska sekcija V -og Svesl. liječ. kongresa, pošto je

saslušala sve referate o difteriji i pošto je uzela u obzir činje­nicu da morbiditet od difterije, usprkos svima preduzimanim mjerama, u s v i m s l a v e n s k i m z e m l j a m a p o k a z u j e s t a l n u t e n d e n c i j u d a r a s t e , i pošto je konstatirano, da, uporedo sa rašćenjem morbiditeta, raste i mortalitet, kao posljedica maligniteta bolesti:

s m a t r a z a n e o p h o d n o ,da skrene pažnju nadležnim organima svojih zemalja na

a k t i v n u a n t i d i f t e r i č n u v a k c i n a c i j u.iSekcija smatra, da je antidifterična vakcinacija za sada

najbolje sredstvo za borbu protiv te bolesti; njeno primjenji­vanje moći će da dovede tu bolest na najmanji mogući mi­nimum, ako se vakcinacija postepeno proširi na cjelokupno stanovništvo dječjeg doba. A k o je neki predio u tim zemljama naročito zahvaćen od difterije i bolest tamo uzme široke raz­mjere, nadležni zdravstveni organi treba da proglase aktivnu antidifteričnu vakcinaoiju kao obaveznu za svu djecu toga predjela.

Za sve druge slučajeve, preporučuje se da se aktivna antidifterična vakcinacija vrši fakultativno i to u najširem mogućem obimu i uz najširu propagandu.

U slučajevima nedostataka bioloških produkata, neophod­nih za antidifteričnu aktivnu imunizaciju, slavenske zemlje treba da se uzajamno pomažu.

Praktično primjenjivanje aktivne antidifterične imunizacije neka se zasniva na pravilniku, koji treba da se propiše za tu svrhu.

Uporedo sa antidifteričnom vakcinacij om, neka se ne smatra da se mogu zanemariti i ostale mjere u borbi protiv te bolesti, kao što su: izolacija, karantena, zatvaranje škola (kod opasnosti da bi se bolest preko njih mogla mnogo širiti), traganje za kliconošama i t. d.

Rezolucija o pitanju tuberkuloze kod djece.Saslušavši referate i diskusiju o pitanju tuberkuloze kod

djece Pedijatrijska sekcija V -og Svleslavenskog liječ. kongresa došla je do ovih zaključaka:

1. Rad na suzbijanju tuberkuloze može biti uspješan samo onda, ako uzmemo za njegovu polaznu tačku rad na suzbijanju tuberkuloze u najnježnije dječje doba.

2. M orbiditet i mortalitet od tuberkuloze kod djece u svim slovenskim zemljama ne opada, a u Bugarskoj i Jugo­slaviji ima čak i jasnu tendenciju da raste. To se naročito može kazati za prve godine života.

3. Visina morbiditeta i mortaliteta od tuberkuloze kod djece zavisi u prvom redu od općih ekonomskih i kulturnih uslova, pod kojima živi cjelokupno stanovništvo jedne geo­grafske, ekonomske, etničke ili kulturne zajednice.

4. Socijalno-mediicnski rad na suzbijanju općeg dječjeg morbiditeta i mortaliteta pokazao je:

a) da se može smanjiti opći mortalitet dojenčadi.b) da se može smanjiti morbiditet i mortalitet od akutnih

zaraznih bolesti kod djece;c) da se samim tim radom ne može znatnije uticati na

raširenost i opasnost dječje tuberkuloze; taj rad je veoma k o ­ristan i potreban, ali može biti od većeg značenja samo za pojedince, ili za manje grupe stanovništva; za najšire grupe, t. j. za cijele narode ili države, taj oblik rada je suviše skup, a da bi ga ekonomski slaba i kulturno nedovoljno razvijena zajednica mogla finansirati u potrebnoj mjeri.

5. Vakcinacija po Calmette-Guerinovoj nletod je novija socijalno-medicinska mjera, od koje danas možemo, sa veoma mnogo povjerenja, očekivat stvarne i najšire uspjehe u borbi protiv dječje tuberkuloze, a time i protiv tuberkuloze uopće.

MEDICINSKA BIBLIOTEKAMonografije najvažnijih bolesti i liječničkih pitanja za praktičnog liječnika.

Do sada izašle su ove sveske:1 9 2 î 1. Grossmann: Šećerna bolest, Dio I rasprodano

2 . Božić: Sifilis i njegovo liječen je rasprodano3. W eselko: M a la r i j a Din 11.—

4.— 5. Prof. Ćepulić V .: Plućna tuberkuloza rasprodano6 . Grossmann: Šećerna bolest. Dio II Din 11.—

1 9 2 ® . 7. Rosner: Kronični reumatizam zglobova Din 11.—8 . Prof. Čačković: O anamnezi u kirurgiji rasprodano

9.— 10. Veličković: Ginekološka krvaren ja rasprodano11.— 12. Prof. Ćepulić-Deutsch: Koštana tuberkuloza Din 22.—

1 9 2 9 . 13. Günsberger: Iskorišćenje seroreakcije u praksi . Din 11.—14. Körbler: Maligni tu m ori Din 11.—

15,— 17. Florschütz: Operacije prakt. liječnika Din 33.—18. Deutsch: Liječenje rahitide . . . Din 11.—

1 9 Î O . 19.— 21. Glück: Sifilis (sa s l ik a m a ) Din 33.—22.— 23. Körbler: Radioterapija (sa slikam a) Din 22.—

24, Živković: Moderno liječenje proširenih vena sklero-zantnim in je k c i ja m a rasprodano

1 9 3 1 . 25.— 28. Tuberkuloza u Zagrebu, Uredio prof. Dr. V. Ćepulić Din 44.—29.— 30. Grossmann-Hahn: Bubrežne bolesti. Dio I. rasproduno

1 9 3 2 . 31.— 32. Grossmann-Hahn: Bubrežne bolesti. Dio II. . Din 22.—33.— 34. Delić; Sadreni povoji (sa s lik a m a ) Din 22.—35.— 36. Bazala: Ginekologija praktičnog liječnika (sa slikama) rasprodano

1 9 3 3 . 37. Kallay: Priručnik zubnog liječništva Din 11.—38.— 39. Schlesinger: Racijonalna ekonomska terapija I Din 22.—

40. Novak: Arterijalna h ip e r to n ija Din 11.—41. Deutsch: Vrući zrak, dijatermija i kvarc-lampa u

p r a k s i Din 11.—42. Božić: Muška g o n o re ja Din 11.—

1 9 3 4 . 43.— 45. Bazala: Porodničke operacije praktičnog liječnika . Din 33.—46. Botteri: E h i n o k o k o z a . Din 11.—47. Kornfeld: Sekciona teh n ik a Din 11.—

1 9 3 5 . 48.— 51. Botteri i Novak: Hematologija Din 44.—5 2 .-5 4 . Grossm ann i H ahn: Šećerna bolest Din 33.—

5 5 .-5 7 . K u šan : Rana dijagnostika tuberkuloze pluća . . Din 33.—

Spremaju se daljnji svesci o glavobolji, o tuberkulozi djece, iz područja pedijatrije i t. d.

Za članove „Zbora liječnika“ pretplata na svih 6 svezaka samo Din 50 - za nečlanove Din 60 -

506

6. Vakcinacija protiv tuberkuloze može davati, u izuzet­nim slučajevima sasvim laka, često i neprimjetna oboljenja (Becegit), analogno redovnom oboljenju kod jennerizacije. Ali takva oboljenja su bezopasna,

7. Ta vakcinacija je veoma jednostavna i jeftina,8. Njena korist je veoma pouzdana, ako se novorođenče

ujedno izolira iiz sredine, u kojoj bi se moglo inficirati, i to za 6— 8 nedjelja.

9. Takva izolacija je, u prilikama pod kojima živi sta­novništvo u slavenskim zemljama, neizvodljiva u širem obimu. Izolacija od inficirane majke može dovesti novorođenče u veliku opasnost da strada od umjetne ishrane.

10. Vakcinacija ima veliku korist — ma da ne za sve slučajeve bez izuzetka — i onda kada se izolacija vakciniranog novorođenčeta ne može s t r i k t n o sprovesti, t. j. kada se sprovede samo r e l a t i v n a i z o l a c i j a u roditeljskoj kući.

11. Na osnovu tih činjenica, preporučuje se: da se vakci­nacija sprovede u slavenskim zemljama u mnogo širem obimu, no što je dosada sprovođena.

ili2. Iz razloga svestrane opreznosti ne preporučuje se još generalizirana i obligatna vakcinacija.

13. Ali vakcinaciju treba sprovoditi, naročito za početak, u širokom obimu u takvim krajevima, gdje ima mnogo tuber­kuloze, a to naročito u takvim centrima, gdje je poliklinička i eventualna biološka kontrola vakcinirane djece moguća. Želi se i klinička kontrola vakcinirane djece, oboljele od ma kojih bolesti, pa i patološko-anatomska, umrle od ma koje bolesti.

Rezolucija komiteta V. sveslavenskog liječničkog kongresa uSofiji,

Poljski, čehoslovački, jugoslavenski i bugarski liječnici, sabrani na V. sveslavenskom liječničkom kongresu u Sofiji, cijeneći mir među narodima kao vrhovno ljudsko blago, izjav­ljuju saglasno statutu sveslavenskog liječničkog saveza, da će nastojati da razvijaju i podržavaju svaku inicijativu, koja bi imala za cilj kulturnu i prosvjetnu slobodu i sporazum među svima slavenskim narodima.

Drugi su dan započele razne naučne sekcije svojim rado­vima. U svima su sekcijama sarađivali i liječnici iz Zagreba,

sa Fakulteta i bolnica, većinom članovi Zbora. Njihovi su se radovi isticali i po kvaliteti i po broju (vidi izvještaj pret- sjednika Zbora).

Glavne su se teme i zatvaranje kongresa održali u auli sveučilišta, koja je neobično svečana i lijepa. 15, rujna u 10 sati pročitane su rezolucije o pojedinim važnim bolestima i tada je pretsjednik prof. K i r o v proglasio kongres završenim, pročitavši prije odbor u Pragu, koji će voditi brigu o organi­zaciji kongresa 1938. godine.

Navečer su već razne grupe pošle na organizirane eks­kurzije u Varnu i Carigrad.

Mnogi su liječnici iz Čehoslovačke i P.oljske stigli Du­navom preko Rusea u Sofiju. Iz Jugoslavije stigli su 1,1, na­večer posebnim vlakom. Budući da organizacija kongresa iz Jugoslavije nije bila na visini — dan prije kongresa nije još znao bugarski komitet, koliko dolazi učesnika iz Jugoslavije — to je razumljivo, da je ukonačenje bilo vrlo teško. Oni, koji nisu dobili soba, morali su se zadovoljiti, da spavaju s k o ­legom u istom krevetu, a neki su prospavali noć u kadama kupaonica, a neki — dabome — i prohodali noć po sofijskim ulicama. Jugoslavenski komitet nije se mnogo trudio da bude na ruku učesnicima iz Jugoslavije, tako da nam je posve ne­razumljivo, čemu je udaren harač od 50.— Din na glavu svakoga učesnika za troškove toga komiteta oko tako loše organizacije. Tako se dogodilo da je vodstvo ekskurzije u Varnu preuzeo dr N a u m o v i ć , jer od komiteta nije bilo nikoga. Dr N a u m o v i ć je pozdravljao u Plovdivu, Trnavi i Vam i izaslanstva tih mjesta. U Vam i je mislio, da će pogo­diti najbolje stanje stvari, ako Varnjane pozdravi u ime Srba i Jugoslovena. To je i učinio.

Vrhunac napadaja na Jugoslovenski komitet postignut je, kad su liječnici opazili cijene u sobama, koje su im doznačene, a koje su bile za pola niže nego one, koje su liječnici platili u pretplati. Senator I v k o v i č se izgovarao na Cooka u Sofiji, a Cook u Sofiji na sanitetsku zadrugu u Beogradu. Kako bilo da bilo, jugoslovenski komitet je pokazao takav nemar u organizaciji ovoga kongresa, da su liječnici, koji su preko usta­nova, koje su po nijemu preporučene — uzeli stanove i eks­kurzije, preplatili za poprilici 100.000 Din. Tako su se kolege pobrinule za interes kolega. Dr. B e n k o v i č M.

K n j iž e v n o st .

Dijagnostika živčanih bolesti. Priručnik za liječnike istudente. Napisao Dr. I v o G l a v a n , primarius neurološkog odjeljenja Zakladne bolnice u Zagrebu. Predgovor napisao prof. dr. R. Z. L o p a š i ć , upravnik neurološke klinike zagrebačkog univerziteta. Vlastita naklada. Strana XVH~500, velikog oktav formata sa 62 slike, dijelom originalne i u bojama. Štampana na finom ilustracionom papiru. Cijena u tvrdom uvezu 250 Din, pouzećem 270 Din. Tisak Tipografije d. d. Naručuje se kod autora, Zagreb, Mesnička ul. 7.

Osnivanjem naših medicinskih fakulteta u Zagrebu, Beo­gradu i Ljubljani emancipira se naša medicina od zapada. Stvara se vlastita medicinska znanost, kojoj sada treba iz­graditi solidne temelje. U prvom redu treba da se stvori vlastita terminologija i da se izrade udžbenici, priručnici i sva ostala potrebna literarna i pedagoška pomagala. Njima će se jednako služiti i đaci i liječnici, koji su na tim našim univerzama svršili i zato ne vladaju u onoj mjeri tuđim jezicima i ne snalaze se u tuđim literaturama, kao oni đaci i liječnici, koji su učili na uni­verzama tih zapadnih naroda. Tom mučnom i teškom pionirskom radu posvećuje se već niz godina dr. Ivo G l a v a n , i plod toga rada, njegova dijagnostika, ostat će kao jedan od solidnih temelja u zgradi naše znanosti.

Zapravo je ta dijagnostika više nego samo dijagnostika. Iako su u njoj uglavnom prikazani simptomi i sindromi, ipak nam ona — iako u kratkoj i zbitoj formi — iznosi gotovo čitavu patologiju živčanog sistema. Vjerojatno će autor u daljem svom radu ovom prvom dijelu dodati zaista i drugi, tj. i terapiju, tako da će to biti potpuni priručnik prve neurologije na našem jeziku. Tako su organski nastajali udžbenici pojedinih medi­cinskih disciplina i kod drugih autora svjetske literature.

Knjigu je popratio prof. dr. L o p a š i ć predgovorom, u kojemu ukratko ocrtava historiju cijele naše neurološke zna­nosti, a napose je interesantno prikazao razvoj neurologije kod Slavena i posebice kod nas.

U prvom dijelu dijagnostike iznesena je elementarna simptomatologija, polazeći od anatomskih elemenata i elemen­tarnih funkcija živčanog sistema. Prikazane su redom sve kliničke metode pregledavanja, od anamneze pa do objektivne

pretrage (moždani živci, normalni i patološki refleksi, pokret- nost, osjet), a kasnije i sve laboratorijske metode. Osobito je pomnjivo i iscrpljivo obrađena dijagnostika likvora, zatim elektrodijagnostika, a rentgenološka metodika, koja u novije vrijeme igra toliku ulogu kod dijagnosticiranja teških organskih oboljenja, prikazana je onoliko, koliko je potrebno da čitalac dobije jasan pojam i razumijevanje tih metoda, koje in ultima linea ostaju domena specijalnih zavoda.

U drugom, specijalnom dijelu, obrađena je dijagnostika oboljenja velikoga i maloga mozga, moždanog stabla, hrptenjače i perifernih živaca. Svagdje je najprije donešen potanki prikaz anatomije i fiziologije tih organa, onda sindromi njihovih oboljenja, a na to se nadovezuje čitava specijalna patologija oboljenja tih organa i njihova specijalna dijagnostika. Veliko poglavlje je posvećeno oboljenju vegetativnog živčanog sistema, koji danas igra sve važniju ulogu u našem medicinskom nazi- ranju, tako da je temeljito poznavanje tog područja od sve veće važnosti i za svakodnevnu praksu. Da bude djelo sasvim pot­puno, obrađena su potanko i oboljenja endokrinog sistema i oboljenja mišičja. Njihova oboljenja se toliko unakrštavaju s patologijom živčanog sistema, da njihovo poznavanje čim bitni elemenat neurološkog dijagnosticiranja. Dijagnostikom t. zv. velikih neuroza: epilepsije, migrene i psihoneuroze svršava ovo djelo, pri čemu nije zaboravljena ni psihoanaliza ni indivi­dualna psihologija.

Na koncu citirana literatura (665 knjiga i monografskih radnja) dokazuje veliku marljivost, kojom je to djelo izrađeno, ali ujedno dokumentira, da je u njemu potpuno iscrpljena i sva moderna bibliografija njemačke, francuske i najvećeg dijela slavenske literature, tako da se punim pravom može reći, da je djelo na potpunoj visini današnje neurološke znanosti. Osobitu pažnju obratio je autor jezičnoj strani svoje knjige. Važnost stvaranja ispravne terminologije, kao i način izražavanja i pri­kazivanja, od presudne je važnosfi u stvaranju i prvom razvitku svake nauke. Baš ovdje moramo autora i njegovog filološkog suradnika dr. Ivana Es iha naročito pohvaliti. Svi stručni izrazi odgovaraju potpuno njihovom idejnom sadržaju, a opet su sasvim u duhu jezika.

507

Tehnička oprema djela je potpuno ravna najboljim ino­zemnim edicijama. Ilustracije su dijelom prikazi vlastitih opa­žanja, anatomske slike majstorski radovi ruke prof. P e r o v i č a , a djelomice upotrebljavani su shematski i anatomski prikazi iz strane literature. Upotrebljavan je tisak u više boja. Sve ilustra-

Dr. Julije Rogina

Nemilosrdni i neizbježivi udes oteo nam je ponovno pri­jatno lice iz naše sredine! U kolovozu umro nam je dr. Julije R o g i n a pretstojnik zavoda za proizvodnju animalnog cjepiva u Zagrebu.

Dr. J. R o g i n a rodio se 16. veljače 1867, u Bjelovaru kao sin odlične graničarske obitelji. Tu je pohađao i osnovnu školu te započeo gimnazijske studije, koje je završio s odličnim ispitom zrelosti u Varaždinu. Medicinske studije započeo i za­vršio je R o g i n a s odličnim uspjethom u Grazu, a dva je srednja semestra proveo u Beču.

Poslije svršenih studija služio je punih 5 godina kao mor- narnički liječnik, te kad je preveden u rezervu nastupa civilnu službu kao općinski liječnik u Ivanjskoj kod Bjelovara.

1902. godine postavljen je dr. R o g i n a za kotarskog liječnika u Sv. Ivanu Zelini, otkuda bude premješten u Našice, gdje službuje do 1919. godine.

Iako je svojim solidnim znanjem i privlačivim načinom ophođenja stekao opće simpatije i privrženost publike, ipak se već početkom 1916. zanima, kako bi mogao služiti u Zagrebu s obzirom na školovanje djece. Ta mu se je želja ispunila tek godine 1919., pošto je na moj savjet proveo duže vrijeme u »k. k. Staats-Impfstoffgewinnungsanstalt-u« u Beču pod upra­vom savjetnka dra Paula (Cornea reakcija). Spomenute godine premješten je u Zagreb i dodijeljen zem. zavodu za proizvodnju animalnog cjepiva, kao pomoćnik i zamjenik tadanjeg upravi­telja dra Josipa H a v l i č k a . Poslije umirovljenja potonjeg nasljeđuje ga kao upravitelj, u kojem ga svojstvu i pokosila smrt.

Iz zemaljskog zavoda sa ograničenim teritorijem nastaje za vrijeme uprave dra R o g i n e veliki državni zavod sa znatno proširenim teritorijem rada, dotjeran do zamjerne visine mo­dernih zahtjeva i dr. Rogina pridonosi i na znanstvenom polju rada svoj obol svojim radnjama (O vakcinaciji i manipulaciji limf om, Zgb. 1927. Historija variole, Beograd 1930., Studija o trajanju vakcinalnog imuniteta, Zgb. 1933. i t. d.).

Tih i blage naravi, kakav je bio, dr. R o g i n a nije se u javnosti mnogo isticao, provodeći svoje vrijeme u povjerenom mu zavodu, a slobodne časove u prirodi, u društvu svoje supruge s kojom je živio u idealnom braku, posvećenom jedino odgoju njihove djece. Prijatelji i poznavaoci zadržat će mu toplu uspo­menu! Pokoj mu vječni! Dr. V l a d i m i r K a t i č i ć .

cije bez izuzetka zadivljuju svojom čistoćom, jasnoćom i preciz­nošću. Papir i tisak, kao i vanjska oprema, su lijepi, otmjeni i solidni. Ovim djelom može se i naša medicina i naša grafička tehnika dičiti. Uvjeren sam, da će knjiga naći zasluženi odjek kod naših medicinara i liječnika. Dr. Ivan H e r z o g .

Dr. Žiga Ältstädter

Tiho i nečujno napustio je ovozemaljski život jedan od naj­starijih i najpoznatijih zagrebačkih liječnika, dr. Žiga A l t ­s t a d t e r, 20. oktobra u 74. godini. S njim je nestalo jedne izvanredno kulturne figure staroga Zagreba, figure iz koje je zračila vazda otmjena ljubeznost i prirođen takt, kakav se rijetko nalazi.

Dr. A l t s t ä d t e r je čitav svoj život posvetio predanom radu na svojoj užoj struci, zubnoj medicini, u kojoj je stekao zamjeimu vještinu. Što je glavno i karakteristično bilo za taj živi primjer pravoga zubara, njegova uža struka nikad ga nije učinila jednostranim specijalistom. Tako reći do zadnjih časova svoga plodnog i radinog života dr. A l t s t ä d t e r je sačuvao svestrani interes za medicinsku nauku i njezine ogromne na­pretke, o kojima se u doba njegovih studija nije moglo ni slu­titi. Njegovi brojni pacijenti liječnici sjećaju se rado, kako je on na zubarskoj stolici s njima vazda volio da pretresa aktualne teme iz njihove struke. Njegova kolegijalnost, izgrađena u duhu starih dobrih običaja i uzorne liječničke etike, pribavljala mu je svestrano poštovanje, a široki krug pacijenata svjedočio je o njegovoj popularnosti, koja je bila plod savjesnog i poštenog medicinskog rada. Bio je jedan od najstarijih članova našeg Zbora (od god. 1896.) i vazda je sa živim interesom učestvovao u njegovom radu i sastancima. U -javnom životu on se nije želio isticati, te je živio tihim, povučenim familijarnim životom. In­timni krug njegove obitelji i njegova ordinacija, gdje je dolazio u kontakt sa širokim krugom ljudi, bili su okvir gdje je nalazio sve svoje zadovoljstvo i radost života. Posebna značajka n je­gove lične kulture bila je njegova nadasve razvijena muzi­kalnost: dugi niz decenija sretalo ga se kod svih važnijih glaz­benih priredaba, koje je pratio s razumijevanjem profinjenog muzičkog esteta.

Plemeniti i dobri kolega, koji je sa znanjem i čašću služio idealima naše medicine, neka počiva u zasluženom miru. Široki krug njegovih kolega, prijatelja i štovalaca, iskreno rastužen nad njegovim grobom, sačuvat će mu doista trajnu spomen. Slava dru Žigi A l t s t ä d t e r u. Dr. V r h o v ac.

P r o f e s o r dr. Otto Loewi .

Ovogodišnji nosioci Nobelove nagrade za fiziologiju i me­dicinu su O t t o L o e w i , profesor farmakologije i direktor farmakološkog instituta med. fakulteta u Grazu, i Sir H e n r yH. D a l e, direktor National Institute for Medical Research u Londonu.

Kako je djelovanje prof. L o e w i a nama ovdje bliže i kako je on na tom položaju kroz 27 godina svoga djelovanja bio učiteljem znatnoga broja naših liječnika, smatram svojom dužnošću, da kao jedan između njih iznesem neke važnije mo­mente iz njegova života -i rada.

Dvorski savjetnik prof. Dr. Otto Loewi roden je 1873. u Frankfurtu n/M. Već kao medicinar radio je kod S c h m i e d e ­b e r g a u Strassburgu, a po svršetku studija usavršio se u kemiji kod Martina F r e u n d a i kod H o f m e i s t e r a. Z a­tim je bio asistent kod N o o r d e n a u Frankfurtu, no doskora se sasvim posvetio farmakologiji. Postao je asistentom kod H.H. Me y er a i kod njega je u Beču g. 1900. habilitiran. G. 1904 dobio je naslov profesora, a 1906 ekstraordinar-ijat. Od g. 1909. do danas zauzima katedru farmakologije u Grazu. Unatoč laskavim pozivima u inozemstvo Loewi je ostao Grazu vjeran, Odbio je pozive u Njemačku, Holandiju i Ameriku.

Njegovo je znanstveno djelovanje označeno neprekinutim redom odličnih radova, koji se uglavnom bave fiziologijom i farmakologijom bubrega, srca i izmjene tvari (diabetes). Održao je brojna predavanja, koja su svojim sadržajem i prodiranjem u dubine problema značila dragocjene rezultate naučnih istra­živanja. Takva je preldavanja držao na sveučilištima u Lundu,

Stockholmu, Upsali, Kjöbenhavnu, pa u Londonu — pozvan od Royal Society — i u Americi, kamo su ga zvale Univerze u Bostonu, New-Havenu, Newyorku i dr. Mnoga inozemna naučna društva i korporacije izabrala su ga za svoga začasnoga člana, a napose Physiological Society u Londonu.

Ovogodišnja Nobelova nagrada bila mu je priznata — kako je službeni telegram glasio — »za otkriće kemijskoga prenosa živčanog djelovanja«. Temeljni pokus Loewieve nauke o »humoralnoj prenosivosti djelovanja živčanoga podražaja« potječe iz g. 1921. On je tada izolirao dva žablja srca: jedno s vagusom, a drugo bez vagusa. Oba bijahu pričvršćena na t. zv. Straubovu kanilu i punjena Ringerovom rastopinom. Kad je podraživao elektr. strujom živac prvoga srca (Spenderherz) i kad su se javili znaci toga podražaja — usporenje pulza, sma­njenje amplitude itd, — onda je prenio Ringerovu rastopinu iz te podražajne faze u drugo srce .(Testherz), Sad je počelo i ovo drugo srce, koje je do tada tuklo normalno, pokazivati tipične učinke podražaja vagusa. Ono se ponašalo tako, kao da je bio podražen njegov vagus. Time je L o e w i u uspio sup- stancijalni prenos djelovanja vagusa. Daljnji dokaz, da je ke­mijska tvar, koja je prešla pri podraiivanjti vagusa (Vagus- stoff), acetilkolin, razjasnio je do tada hipotetička zbivanja, noj a su se odigravala između nadražaj a živca i odgovora u iner- viranom organu. K od toga je važno znati, da i podražaj inhi- bitornoga živca, kakav je vagus za srce, vodi neposredno do povišenja funkcije. Jer odavanje acetilkolina iz živčanih zavr­šetaka nije drugo, no povišenje kemijske funkcije.

508

Taj temeljni pokus postao je fundamentom za daljnju ve­liku građevinu, koja se na njemu podigla. O tom još nekoliko riječi. Za atropin se tvrdilo, da blokira podražaj. Loewi je do­kazao, da vagus na atropiniziranom srcu producira isto toliko acetilkolina, kao na normalnom. Prema tome ne počiva d jelo­vanje atropina na iskliučenju živčanih završetaka, nego na tom, što atropin ukida djelovanje tvorenoga vagusštofa na inervira- nom organu isto tako, kako to čini na pr. kod t. zv. vagomime- tičkih supstancija (kolin, kolinester na pr. muskarin, pilo- karpin).

Poslije otkrića mehanizma djelovanja atropina uspjelo je L o e w i u naći još i jedan drugi, naročito važni kriterij za p i­tanje tvorbe kemijskih tvari pri podražaju živaca. On je pot­puno razjasnio djelovanje fizostigmina, za koji se do jučer tvr­dilo, da doduše ne vodi do slike podražaja vagusa (kao što se to zbiva kod vagomimetičnih tvari), ali da pojačava i prije svega produljuje uspjeh podražaja vagusa. To se iznosilo otpri­like tako, da fizostigmin pravi srce osvjetljivijim za vagalni podražaj. L o e w i je našao, da do te pojave dolazi ovako: na­stali vagusštof, koji inače brzo iščezava, ostaje pod fizostigmi- nom trajno. D jelovanje fizostigmina je u tom, što priječi rastva- ranje acetilkolina (vagusštofa), koji je ester i koji esteraza u srcu normaliter vrlo brzo cijepa u nedjelotvorne raspadne produkte.

Budući da djelovanje atropina, resp. fizostigmina ne vri­

jedi samo za srčani vagus, nego i za ostala područja parasim- patičkog živčanog sustava, lako se moglo zaključiti, da se to otkriće ne tiče samo srca, nego da ima opću vrijednost. L o e w i je sam mogao svoje otkriće proširiti i na oko (n. ocu- lomotorius), a drugi su autori na temelju njegovih klasičnih istraživanja pružili dokaze za druge organe.

Osim toga dokazao je Loewi, da mehanizam djelovanja živčanog podražaja parasimpatičkog sistema vrijedi i za n je­gova antagonista: za simpatikus. Jednako i podražaj akcele- ransa oslobađa jednu tvar, koja je sa svoje strane in ultima linea odgovorna za konačni ishod podražaja akceleransa. Upravo je ove godine uspjelo L o e w i u napokon dokazati i to, da je akceleransansštof identičan s adrenalinom.

To su svakako otkrića i dokazi velikoga kalibra, koja imaju već sada značajnih posljedica za našu farmakološku, fiziološkui opću biološku spoznaju, a koja će zacijelo imati i dati jošvećih rezultata u daljnjim istraživanjima, a vjerojatno i u te­rapiji. Rad učenjaka L o e w i a nije samo teoretički, nego je on usniešno onlodio susjedna i mnoga druga radna područja. Taj je rad doista zavrijedio Nobelovu nagradu.

Mi mu iskreno čestitamo na tom zasluženom odlikovanju, a napose njegovi bivši učenici, želeći mu još dugo godina p o ­trebnu svježinu za nastavak takvoga posla u našoj nauci.

Dr. I v o I v a n c e v i ć, Zagreb.

Razne vijesti.Nastupna predavanja na medicinskom fakultetu u Zagrebu.

G. prof. dr. Ivan B o t t e r i , novoimenovani redoviti pro­fesor interne medicine i pretstojnik medicinske klinike, održao je 19. X. o. g. nastupno predavanje o temi: Pogled na razvitak interne medicine u budućnosti: smjernice i vidici.

G. doc. dr. Ivo I v a n c e v i ć, novoimenovani sveučilišni docent za farmakologiju i pretstojnik farmakološkog instituta, održao je 7. XI. nastupno predavanje o »razvitku farmakologije i njezinom odnosu prema terapiji«.

G. doc. dr. Milan S m o k v i n a novoimenovani sveuči­lišni docent za rentgenologi ju, održao je 21. X. nastupno pre­davanje o »biološkim odnosima rentgenske terapije karcinoma«.

4=Dubrovačko liječničko udruženje »D. U. L. I. U. D.«, odr­

žalo je u ponedjeljak, 9. novembra 1936. svoj treći redovni sastanak u Ouzor-u u 18.30 sati sa slijedećim dnevnim redom:1) Izvještaj pretsjednika . 2) Predavanje dra Marka B i b i c e iz socijalne medicine i higijene: S t e r i l i z a c i j a. d u š e v n o i n a s l j e d n o b o l e s n i h ž e n a ; 3) Eventualia. Naredna predavanja: 23. novembra dr. Filip S m o l č i ć : C r t i c e i z f i z i k e . 7. decembra dr. Lipan o v i ć , gost: T e o r i j ar e l a t i v i t e t a o d A l b e r t a E i n s t e i n a . 21. decembra

dr. O r l i ć : K i r u r š k o L i j e č e n j e p l u ć n e t u b e r k u ­l o z e . 4. januara 1937. dr. Š a p r o : D e r m a t o l o š k ao b o l j e n j a i r e n t g e n o t e r a p i j a . 18. januara dr D r a ž i ć : H i g i j e n s k e p r i l i k e u s t a r o m i n o v o m D u b r o v n i k u . 1. februara dr. D a m j a n o v i č : K o š t a n a t u b e r k u l o z a . 15. februara dr. Š k r i v a n i ć : P a r a d e li­t o z a. 1. marta dr. W lon d z il o v i ć : K i r u r š k i k l i ­n i č k i s l u č a j e v i s a d e m o n s t r a c i j a m a . Upravni odbor poziva sve p. n. mjesne i vanjske članove, da mu pri­jave svoje daljnje referate i da prisustvuju svim predavanjima u punom broju, uvijek radnim ponedjeljkom.

Naš član, prim. dr. M. G r o s s m a n n , dobio je poziv, da na klinici prof. S e r g e n t-a i na odjeljenju prof. L ia n -a u Parizu održi u decembru 2 predavanja pred studentima, odnosno liječnicima, o temi: s r a š ć e n j e s r c a s p e r i ­k a r d o m .

Zubarsko-liječnička dobro uvedena ordinacijau središtu Zagreba sa kompletnim medicinskim i tehničkim uređajem prodaje se ili iznajmljuje odmah. Upitati dr. Altstdd- ter, Zagreb, Ilica 54, II. kat desno.

G o d i š n j a s k u p š t i n a Z b o r a l i j e čn i k a .Predavanja za usavršavanje liječnika.

U vezi sa glavnom godišnjom skupštinom Zbora liječnika i liječničke komore održat će se dne 29. i 30. siječnja niz pre­davanja za usavršavanje liječnika. Smatrali smo važnim, da kolegama dademo tom prilikom pregled onih poglavlja iz pedijatrije koja su osobito važna za čuvanje dječjeg zdravlja, jer je ono od presudne važnosti za naš narodni napredak. Ostala predavanja također su od važnosti za praktične liječnike u njihovom dnevnom radu i zaštićivanju narodnog zdravlja.

R A S P O R E D .Petak, 29. siječnja 1937.

Predavanja iz pedrijatrije:8— 9 s. Prof. Mayerhofer: Kućni liječnik i zarazne bolesti.9— 11 s. Doc. Dragišić: Liječenje poremećaja ishrane kod

dojenčadi.11— 12 s. Dr. Skrivaneli: Najvažnije bolesti novorodjenčeta.12— 13 s. Dr, S. Mašek: Socijalna zaštita djeteta.18— 20 'A s. Redovita mjesečna skupština Zbora

Predavanja o terapiji luesa:Prof. Kogoj: Terapija luesa.Doc. Dragišić: Liječenje luesa kod djece.Dr. Lušicki: Liječenje visceralnog luesa.Prof. Lopašić: Liječenje neuroluesa.

Subota, 30. siječnja.Predavanja o patologiji i terapiji bolesti srca:

8— 9 s. Prof, Ivan Botteri: Zatajenje krvotoka.9— 10 s. Prim, Ćulumovič: Endocarditis acuta i lenta.

10— 11 s. Prim. B, Benzon: Koronarna insuficijencija.11—42 s. Prim. Belošević: Aritmije.12— 13 s. Prim. Grossmann: Hipertonija.

Predavanje iz sudske medicine:1614— 1714 s. Prof, M iloslavić: Praktični liječnik pred sudom. 18 s. Redovita godišnja skupština Zbora liječnika.Nedjelja, 31. siječnja 1937.9 s. Godišnja skupština liječničke komore u Zagrebu.

Predavanja i skupštine održat će se u Hrvatskom liječnič­kom domu Šubičeva 9.

Umoljavaju se kolege, da radi organizacije predavanja dopisnicom jave Zboru liječnika, Šubičeva ul. 9, po mogućnosti odmah, a najkasnije do 15. prosinca, da li žele prisustvovati predavanjima oba dana (petak i subotu) ili samo subotu.

Učesnici moći će se poslužiti polovicom željezničke karte kao učesnici godišnje skupštine Liječničke Komore.

Nadamo se da će se kolege odazvati u velikom broju ipokazati koliko smatraju važnim svako unapređivanje na polju narodnog zdravlja. UPRAVNI ODBOR ZBORA.

F. D r a ž a n č i ć : (Orig. pag. 459)

En quoi consistent les vomissements gravidiques et comment on les traite?

Il nest pas rare qu’ à côté de nombreux phénomènes physiologiques, dits fonctionnels, apparaissent pendant la gros­sesse des troubles intéressant les organes les plus divers. Ce sont par ex. diverses dermatoses et des hépatopathies de même que le complexe des oedèmes néphritiques et éclamptiques.

L hyperémésis est aussi de ces phénomènes pathologiques étant en premier lieu l'expression d'une excitation intense du parasympathique. On prétendait expliquer cette excitation par des théories diverses: théorie réflexe mécanique, théorie psycho­gène, dyspeptique et toxique ainsi que par influence des glandes à sécrétion interne. Cependant tous ces points de vue étiologiques de l'hyperémésis ne nous éclaircissent pleine­ment ni en quoi consistent les vomissements de la gestation, ni comment on en vient à cette excitation.

Il faut considérer l'hyperémésis comme une réaction spéciale de 1' organisme sur le produit de la grossesse. L' hype­rémésis se développé dans certaines conditions et sous l ' in­fluence particulière de la gestation. Elle se trouve dans une relation étroite et causale avec les modifications résultant de la grossesse ainsi qu’ avec les produits apparaissant à la suite de la grossesse.

Toutes ces modifications sont à considérer comme une réaction normale de 1 organisme sur la présence du produit de la gestation. En premier lieu ce sont les manifestations résultant de l'excitation intense du système nerveux végétatif, que l'on aperçoit dès les premiers jours de la grossesse.

L'hyperémésis est au contraire une réaction pathologique de l ’organisme à la présence d'un produit normal de la grossesse. Souvent en effet, les malades ont un sentiment pé­nible amenant à la fois une perturbation de la fonction de divers organes et des modifications morphologiques.

Des recherches de Hüssy et de Labhardt ainsi que de celles de Weichhardt et Schittelhelm résulte qu'à la suite de la décomposition de l'albumine il se font dans le corps des produits toxiques. Ceci nous explique le fait, qu' une série des réactions sérologiques et autres (Wassermann, Ascoli- Weigand, Abderhalden), normale en dehors de la grossesse, devienne positive ou cours de celle-ci.

L'embryon ainsi que le foetus présentent pour l'organisme maternel un corps étranger, qui d'après son composé biologique et chimique semble être différent de toutes les deux albumines primaires (ovule et spermatozoon). Lors des modifications de la substance chez l'embryon et le foetus, divers produits d'albumine entrent dans la circulation du sang de la mère. Ces produits albuminuriques excitent l'organisme maternel et particulièrement le système neuro-végétatif; il s'en suit une sensibilisation des cellules du tissu maternel.

En partant de se point de vue, nous employons depuis des années dans le traitement de 1' hyperémésis la méthode de désensibilisation d'après L. Soial. Toutes les vingt-quatre heures on fait une injection intradermique de 50%, de la solution de peptone Witte. Plus la réaction locale est intense (couleur rouge et infiltration de la peau), plus prompt et plus sûr est le succès du traitement. Les vomissements cessent dans la régie après la douzième injection. La méthode a échoué dans un seul cas de môle hydatiforme. L 'échec dans ce cas nous attribuons au fait, qu’en cas de môle, le flux de produits albumineux dans la circulation du sang maternel est plus abondant que habi­tuellement, Par la présence excessive d'albumines foetales ou placentaires, le corps maternel a été tellement altéré, qu' il n'était pas en mesure de réagir par la formation d’ anticorps.

Les diverses manifestations au cours de la grossesse telle que de l'hyperémésis, etc, ne dépendent pas exclusivement des produits gravidiques mais des divers autres facteurs y concou­rent, comme par ex. la constitution, la disposition, l'immunite

innée ou acquise de même que certaines circonstances prédispo­santes. L'influence de l'allérgène y joue un rôle particulier par la force de la concentration, par la possibilité de la résorption, par la durée de l'effet aussi bien que par la façon et l'étendue de la surface de l'application.

Il s'ensuit qu'il faut considérer les produits albumineux comme allérgènes et les manifestations de l'organisme comme l'expression des états allérgiques.

Le point de vue de l'aut. s'appuie aussi sur le fait, qu'à plusieurs reprises il a observé un accès de malaise et de v o ­missement pendant ou aorès l'évacuation artificielle de l'utérus. Le phénomène résulterait de l'invension abondante et sou­daine de produits albumineux foetaux ou placentaires dans la circulation du sang maternel. L'organisme n'était pas en mesure d’y réagir promptement par la formation d'anticorps.

L'usage de pepton (c'est un mélange de diverses albumi- noses et de peptone) présente une sorte de désensibilisation métaspécifique de l'organisme. L’ aut. est d'avis de pouvoir con ­clure de bon en s’appuyant sur ses succès ainsi que les in­succès dans les cas de môle hydatiforme, que l ’hyperémésis est un état allergique et que son thérapeutique par la désensibili­sation avec la solution de peptone est en quelque sorte une médication causale.

(Du Service de gynécologie et d' obstétrique de ï hôpital de Šibenik: Méd.-chef. docteur F. Dražančić).

Božidar Špiši : (Orig. pag. 465).

Notre traitement de contractures et d’ankyloses du genou tuberculeux.

Parmi les 370 cas de tuberculose ostéo-articulaire traités ces 6 dernières années dans le service infantile de la chinique orthopédique, il y avait 101 cas de tuberculose du genou. A la tuberculose du genou on n'attache généralement pas assez d'importance, ce qui fait comprendre pourquoi un grand nombre des malades arrive à la clinique avec des contractures, parfois même avec de genous ankylosés.

Parmi les anciennes méthodes de traitement, l’aüt. cite tout d'abord le »redressement forcé« abandonné par lui depuis bientôt 20 ans. La correction ne pouvant être obtenue souvent qu’au prix de léser certaines parties de l'articulation c ’ est l'extension continue qui lui a été préférée.

Ce n’est qu'en certains cas exceptionnels, que dans la fase de réparation on a eu recours à un redressement prudent sans narcose, c'est lorsque pour une raison ou autre l'extension a été inappliquable.

Immédiatement après le redressement, le membre est fixé dans un appareil plâtré s’étendant depuis la ceinture jusqu'aux doigts.

On n'a jamais forcé d'obtenir une correction complète.Le plus souvent on a procédé d'après une méthode com ­

binée en ayant soin de ne pas dépasser un certain degré de flexion (ceci afin de prévenir de lésions des parties articulaires) et d’accélérer la reparation. Par l'ostéotomie para-articulaire on a cherché dans la suite d'obtenir la correction des déformations.

Depuis que l'on traite les contractures par le procédé dit »Quengel«, celui-ci a été également employé pour le traitement de séquelles de tuberculose.

Le procédé a même l'avantage de pouvoir être appliqué ambulatoirement.

Par l’extension d'après le procède dit Quengel on n'arrive pas à obtenir une extension complète, surtout lorsque la flexion est combinée aves le »valgus« et une subluxation et le »valgus«, est traité dans la suite par l'ostéotom ie paraarticulaire. Dans certains cas la correction des déformations est pratiquée par la voie intra-articuladre, c ’est lorsque en face d'un bon état général du malade, les déformations soient prononcées (flexion-J-subluxation+valgus) et la fase de réparation soit déjà

Lij. V je s .

510 (30)

passée. L 'acte opératoire doit revêtir moins d’ importance que possible.

Il ne faut pas prélever davantage du tissu articulaire qu’il est nécessaire à une correction satisfaisante.

Ici également une correction complète n'est pas nécessaire, car elle s'obtient dans la suite par le procédé dit Quengel. Celui-ci est appliqué immédiatement après l'opération, encore pendant la narcose. L ’ extension complète du genou et indolore, est obtenus dans 8 à 10 jours. Cette méthode d'extension lente est surtout indiquée dans des contractures prolongées et dans des contractures graves à angle aigu. Les parties molles étant dans ces cas généralement fortement retractées, elles ne per­mettent pas d'extension brusque. Aussi par l’extension progres­sive on prévient de lésions vasculaires et nerveuses.

L ’aut. traite enfin l’arthroplastie du genou tuberculeux ankylosé. Pendant ses 20 années d'activités orthopédiques, l’aut. a strictement observé la régie de ne pas toucher opératoi- rement un genou ankylosé après une tuberculose guérie. A cette règle il n'a fait que 2 exceptions sur 300 cas traitées pendant les 15 dernières années. Dans le I-e cas il s'agit d’un jeun homme de 21 ans, avec ankylosé du genou bilatérale, l'une en extension et l'autre en flexion à 85°. Il fallait à tout prix mettre en extension le genou ankylosé en flexion. Etant donné qu'il fallait toucher l'articulation, on en a profité de faire en même temps une arthroplastie. L ’opération ayant bien réussie, le même procédé fut appliqué à l’autre genou. Révu aprè 8 ans, le malade se porte actuellement bien. Le genou autrefois ankylosé en extension est aujord'hui parfaitement bien mobilisable, alors que l'autre genou autrefois ankylosé en flexion, se trouve ankylosé en extension. Pour que l'arthro- plastie puisse nous donner le résultat escompté, il faut en effet, que le membre ait gardé quelques forces musculaires, alors qu'il n 'y en avait plus du côté du genou ankylosé en flexion depuis l'enfance.

Dans le Il-e cas, lil s’agit d'une jeune fille de 22 ans, avec ankylosé du genou en flexion combinée à la rotation externe, sub-luxation et un »valgus« prononcé. L'aut. s'est décidé à l’ arthroplastie, du fait qu'il s'agissait d'une tuberculose long­temps guérie, que l'ankylose a été com plète et qu’il a existé encore sufisamment des muscles. L'intervention a donné un succès complet. Révue un an et 6 mois après l’ opération, la malade marche présque normalement et la mobilisation du genou est possible jusqu’à 56— 60°.

Immédiatement après l’opération tous les malades sont placés dans un appareil plâtré depuis la ceinture jusqu’aux doigts. Afin de prévenir des complications du côté du n. pero- nier, le territoire de ce dernier doit être mis à l'abri de toute pression.

Après 4— 6 semaines l’appareil plâtré est remplacé par un appareil orthopédique ce qui permettera de faire marcher le malade précocem ent et de le mettre dans les meilleures con­ditions possible pour fixer les résultats de l’opération.

(De la clinique universitaire de l'orthopédie à Zagreb, directeur professeur B. Špišić).

Dr. Andrija Š p a n i c : (Orig. pag. 470)

Beitrag zum intraokularen Cysticercus.Es wird ein Fall besprochen, bei welchem am linkein Auge

ein intraokularer Cysticercus bstand. Der Cysticercus befand sich im Makulagebiet. Die Netzhaut war in diesen Abschnitte in einer Breite von 3 lA P. D. abgelöst sehr vaskularisiert und pigmentiert. Sie prominierte 20 D und hat den Eindruck einer vaskularisierten tumorösen Masse hervorgerufen. Auch bei längerer Beobachtung der abgelösten Netzhaut und der tumor- änhlichen Masse konnte man weder Bewegungen hinter der­selben wahrnehmen, noch hat die Netzhaut flottiert.

Die diasklerale Durchleuchtung mit der Lampe nach Sachs und Lange war positiv. Auf Grund der erwähnten Befunde be ­stand der berechtigte Verdacht, dass es sich um eine bösartige Geschwulst handelte. Im halbierten, vorher in Orth'schen Flüssigkeit fixierten Augapfel, fand man ein subretinal ge­legenes, blasenartiges Gebilde im Durchmesser von 5.5X8.5 mm. an dessem Boden sich ein zusammengeschrumpftes Cysticrcus im Durchmesser von 1.5X2.5 mm befand.

Im histologischen Präparate war von der trichterförmig abgelösten Netzhaut eine derbe, faserige Membran mit zahl­reichen neugebildeten Blutgefässen und sehi pigmentierten, dichtgedrängten spindelförmigen Zellen zu sehen, die Netzhaut war verdickt und gefaltet. Infolgedessen konnte man selbst­verständlich klinisch weder Bewegungen noch Flottieren des Cysticercus bemerken; die diasklerale Durchleuchtung der Lampe nach Sachs und Lange musste das positive Resultat ergeben.

Die geschilderten Feststellungen gaben Anlass zu dem berech­tigten Verdacht, dass es sich um eine bösartige Geschwulst handelt.

(Aus der Univ.-Augen-Klinik, Vorstand« Prof. Dr. Albert Botteri).

Dr. Josip B r e i t e n f e l d ; (Orig. pag. 472)

Über den Kopfschmerz infolge intrakranieller Raumeinengung.Auf Grund eigener klinischer Erfahrungen sowie der be­

züglichen Literatur werden die Formen, der Entstehungs­mechanismus, die ätiologischen Momente und die Therapie des Kopfschmerzes bei intrakraniellen Raumeinengungprozessen, b e ­sprochen. Pfänomenologisch ist der Kopfschmerz, welcher durch die Raumeinengung im Kranium entsteht (Tumor, Abszess, Hydrocephalus, Gehirnschwellung und Gehimödem, Kramioste- nosen, Erkrankungen des Kraniums), ein chronischer meist kon­tinuierliche Schmer mit deutlichen Exacerbationen, meist von grosser, oft von überwältigender Heftigkeit. Die Patienten schildern ihn als einen diffusen Tiefeinschmerz. Selten ist er von migränoidem Charakter. Meist fühlen ihn die Patienten im ganzen Kopfe, viel seltener kommen bei Tumoren, welche der Gehimoberfläche nahe liegen, strenger lokalisierte Schmerzen vor. Daher ist der Kopfschmerz bei Gehirntumoren meist ein unverlässliches Lokalisierungszeichen. Bei Prozessen, die den basalen Trigeminus durch direkten Druck reizen, kann der Schmerz auch ein neuralgischer sein und ist dann streng loka­lisiert. Summarisch kann man sagen, dass es keinen typischen Raumeinengungskopfschmerz gibt. Auch kann man durch den Kopfschmerz allein nicht mit grösserer Bestimmtheit den ätio­logischen Faktor der Raumeineng ungskopf.Schmerzes durch typische Begleiterscheinungen (Stauungspapille, zentrales Er­brechen u. s. w.), doch können diese auch oft ganz fehlen.

Das Symptom des Kopfschmerzes wurde aber bei der Be­sprechung der raumeinengenden Prozesse deshalb als Zentral- und Ausgangspunkt gewählt, weil der Kopfschmerz nicht nur das häufigste, sondern auch meist das früheste und oft das einzige Anzeichen ist, das auf diese für das Individuum so ernsten Erkrankungen hinweist. Es ist deswegen eine dringende Notwendigkeit für jeden Arzt, bei chronischen Kopfschmerzen nach einem Raumeinengungsprozess zu fahnden und den Pa­tienten beizeiten der neurologischer Beobachtung zuzuführen. Auch wird der Arzt oft in die Lage versetzt solche Kranke zur Nachbehandlung übernehmen zu müssen, wobei es für ihn nicht nur eine dankbare Aufgabe ist, die weitere konservative B e­handlung erfolgreich zu führen, sondern es ist auch seine Pflicht, als guter Beobachter weiterhin gleichsam als Binde­glied zwischen dem Kliniker und dem Patienten zu figurieren.

(Aus der Univ.-Nerven-Klinik in Zagreb, \orstand: Prof. Dr. R. Lopašić).

Jure C a r a t a n ; (Orig. pag. 481)

A propos d’un cas de tuberculose cavitaire traité avec succès par la méthode de Forlanini,

Sur un enfant de 5 ans on démontre l'éfficacité théra­peutique du pneumothorax dans la tuberculose infantile cavi­taire. Les indications de la méthode chez l ’ enfant sont les mêmes que chez l'adulte. Chez l’enfant l’ examen à l'écran seul est souvent insuffisant à mettre en évidence de foyers d’ infiltration et de creusement c'est pourquoi l'xamen par des radiographies en séries est indispensable. La complication la plus dangereuse à la fois que la plus fréquente du pneumotho­rax chez l’ enfant, est la formation progressive d’adhérences et des symphyses pleurales. On la prévienne par l'écartement le plus possible du moignon du poumon collabé de la paroi thoracique, c ’ est-à-dire la couche d'air que l'on intérpose, doit être assez importante. C'est pourquoi l’insufflation doit être pratiquée 2 fois par semaine. Des ponctions pleurales seront répétées aussi souvent que nécessaire afin d'évacuer l'exudat qui est la cause de la formation d'adhérences.

(De l’institut de tuberculose, professeur: V. Ćepulić).

Prof. Dr. Vladimir Ć e p u l i ć : (Orig. pag. 484)

Erweiterung der Arteria pulmonalis.Beobachtung eines Falles der kongenitalen Herzanomalie

mit Erweiterung der Arteria pulmonalis.Herzbefund: Herzspitzenstoss im 5. IKR in der vorderen

AxillarLinie bis zum Sternum fühlbahr. Perkutorisch konnte man eine bandförmige Verbreitung der Herzdämpfung im 2. und 3. lKR, links neben den Sternum und im 5. IKR bis zur Mamillar- linie feststellen, Herztöne rein, keine Geräusche hörbar. Der

31) 511

zweite Pulmonalton im 2. IKR lincks, sehr verstärkt. Ueber Karotidem sowie in jugulo kein Schwirren, Herzaktion rhytmisch. Puls 80— 90 Schläge in der Minute. Karotiden- sowie Radialis- puls an beiden Seiten gleich. Keine Zyanose. Wa. R, Meinicke, Müller B. II., negativ.

Röntgenologisch konnte man die Erweiterung der Arteria pulmonalis, die Erweiterung des rechten Vorhofes, sowie des rechten Ventrikels mit Kyphoskoliose der Wirbelsäule mit Thoraxassymetrie feststellen. Beiderseits stark in die beiden

Lungenfelder verbreitete pulsierende, tief verschattete Hili, die als Folge der Herzveränderungen und der Stauung im kleinen Kreislauf aufzufassen warein.

Auf Grund dieses Befundeis stellte der Verfasser die Diagnose auf kongenitale Herzanomalie mit Erweiterung der Arteria pulmonalis. W elcher Art diese Anomalie war, konnte der Verfasser nicht entscheiden weil, wie bekanntlich auch in den Fällen mit ausgesprochenen klinischen Symptomen des offenen Ductus Botalli, dieser bei der Autopsie verschlossen aufgefunden wurde.

Die klinische Symptomatologie der kongenitalen Herz­anomalien ist mit Hilfe der autoptisch verifizierten Beobach­tungen weiter auszubauen. Sie begegnet besonders darum Schwierigkeiten, weil die kongenitalen Herzanomalien oft kom­biniert auftreten.

(A us dem Tuberkulose-Institut in Zagreb, Vorstand: Prof. Dr. Vladimir Ćepulić).

E. Priv. Doz. Dr. S. K a d r n k a : (Orig. pag. 499)

Über röntgenologische Innenreliefdarstellung der Gebärmutterhöhle.

Die Einführung von Kolloidalkontrastmitteln in die Rönt­gendiagnostik, hat die Hysterographie in den letzten Jahren um einen wesentlichen Schritt nach vorwärts gebracht. Durch das grössere Flüssigkeitsvermögen des Kolloidalpräparates, wird auch mit geringeren Kontrastmengen eine sogar leichtere Uterusfüllung erzielt. Infolgedessen wird die Untersuchung besser ertragen und da man die Injektionen mit geringerem Druck auszuführen vermag, wird auch die Gefahr von Übertritt des Kontrastmittels in die Blutbahn vermindert. Sollte dieser

Eintritt ev. dennoch erfolgen, so bürgt der grosse Dispersitäts­grad der kolloidalen Lösung vor Emboliegefahr; das ver­wendete Präparat (Umbrathor) findet ja heute stets Anwendung in der Artériographie. Der Hauptvorteil jedoch liegt in der M öglichkeit, das Innerelief der Schleimhaut und deren Ver­änderungen zur Darstellung zu bringen, was bei der bisherigen Anwendung von Jod-Öllen nicht der Fall war.

Nach Ablassen der eingeführten kolloidalen Kontrast­flüssigkeit, verbleibt an der Innenfläche des Uterus, ähnlich wie an der Schleimhaut des Kolons, eine dünne, kontinuirliche und beständige Kontrastchicht, wodurch die Unebenheiten der Schleimhautoberfläche zur Darstellung gelangen. Die Struktur der normalen Uterusschleimhaut variiert im Laufe des Zyklus, und die durch die longitudinalen Falten verursachte schraffierte Struktur der Innnenreliefzeichnung in der postmenstruellen Phase, unterscheidet sich deutlich von der groben Körnelung der prämenstruellen Phase, die durch polsterartige Verdickun­gen der hyperaemisch verdickten Schleimhautoberfläche zu­stande kommt. Glatte Schleimhautoberfläche wird bei Säfte­verlust angetroffen. Die Schleimhauthyperplasie wird durch eine weitmaschige netzförmige Zeichnung karakterisiert. Diese ist als regelmässiger Nebenbefund bei fibro-myomatösen V e ­ränderungen anzutreffen. Schleimhautpolypen ergeben im R e­liefbild kleine durch Kontrastrahmen umgebene Defekte, wobei der Verlauf der Schleimhautfalten keine wesentlichen A bw ei­chungen aufweist. Bei kleinen breitbasig aufsitzenden sub­mukösen Myomen kommt es zur Ablenkung des Faltenzuges, welcher im Profil eine Anreicherung der Falten, »en face« dagegen eine Verdünnung der Falten, erkennen lässt. Der Kontrastrahmen fehlt. Bei intramuralen Myomen bestehen, ausser verschiedengestaltiger Faltenverdrängungen, resp, A blen­kung des Faltenzuges, keine weiteren Relief Veränderungen, Ulcera und Schleimhautdefekte ergeben entsprechende Kon­trastdepots; diese sind jedoch von körnigem Relief zu unter­scheiden welches bei Vorhandensein von Blutkoagula und Schleim zustande kommt. Nach Guthmann und Stähler, dürften maligne Veränderungen durch unregelmässige Auspaarungen und Auszackungen der Konturen, gekennzeichnet sein.

( Aus dem Röntg.-Laborat. des Tuberkulosen-lnst.: Prof. Dr. V. Ćepulić, und Röntg.-Laborat. der Arbeiter-Versieh.: E. P.-Doz. Dr S. Kadrnka).

Upute suradnicima Liječničkog Vjesnika.1. Rukopisi neka budu čitljivo pisani rukom ili pisaćim strojem, ali uvijek samo n a j e d n o j s t r a n i p a p i r a ; reci

da su razmaknuti a ne zbijeni; sa strane ostaviti po 3 cm širok rubrum.2. Rukopisi neka budu što kraći. Gg. autori neka izbjegavaju duge predgovore, donošenje mnogih sličnih povijesti bolesti,

Isticanje opsežne literature itd., jer u obratnom slučaju uredništvo uzima sebi pravo nepotrebne stavke crtati iz manuskripta.3. Slike neka se donose samo najpotrebnije, i to po mogućnosti dobri i jednostavni crteži, a gdje to nije moguće fo to ­

grafije, ali u što manjem broju. Autor do umjerene granice ne nosi nikakva troška za objelodanjenje slika, ali uredništvo ima pravo odlučiti, da li će i koliko će slika tiskati, ako broj slika prelazi prostor i financijska sredstva, koja listu stoje na raspolaganje. Za veći broj slika autor nosi troškove (za izradu klišeja i štampanje).

4. Liječnički Vjesnik objelodanjuje samo takove članke, koji još nijesu objelodanjeni, pa ni u izvatku, a niti u stranom jeziku.

5. Samo iznimno se štampaju članci u stranom jeziku, ako to redakc. odbor zaključi.6. Uredništvo pridržuje sebi pravo umnožavanja i rasturivanja onih članaka, koji su izašli u Liječničkom Vjesniku, još

godinu dana nakon one godine, u kojoj je članak izašao. Na objelodanjenje prijevoda svoga članka u kojem stranom jeziku imade autor pravo, pošto je članak izašao u Liječničkom Vjesniku.

7. Svaki autor imade pravo na 50 posebnih otisaka svoga članka besplatno. Za otiske, koje autor traži preko tog broja ili u posebnoj opremi (s omotom i t. d.) zaračunava uprava svoje troškove Broj otisaka treba označiti na rukopisu i na korekturi članka.

LIJEČNIČKI VJESNIK izlazi svakog 15. u mjesecu. Članovi Zbora liječnika dobivaju ga besplatno, dok pretplata za nečlanove iznosi D 200.— , za inozemstvo D 250.—-, za đake D 100.— , za inozemstvo D 200.— . Pojedini broj stoji D 25.— . Rukopisi i svi

dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , Z a g r e b , Šubičeva 9. Telefon 85-79. Zaključak redakcije svakog 1. u mjesecu. — Članarina, pretplata i sve ostale n o v č a n e pošiljke šalju se Zboru liječnika. Zagreb, Šubičeva ul. 9. — Broj ček. računa pošt. štedionice 33.362, Zagreb. — Z b o g r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a

m o l i m o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavač: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Međumurja u Zagrebu.Pretstavnik i odgovorni urednik dr. Ante V u l e t i ć , Zagreb.

Za štampariju odgovara Ivan Ivankovič, Zagreb, Selska cesta br. 47.Tisak »Tipografije« d. d. Zagreb.