GLOBAL VALUE DOSSIER PER LA CHIRURGIA MININVASIVA …...La chirurgia colorettale laparoscopica dovrebbe essere eseguita esclusivamente da chirurghi che abbiano completato una formazione

Global Value Dossier: Chirurgia colorettale 1

GLOBAL VALUE DOSSIER PER LA CHIRURGIA MININVASIVA (MIS)

CHIRURGIA COLORETTALE


Preparato da: Jayne Smith-Palmer

Ossian Health Economics and Communications, Bäumleingasse 20, 4051 Basilea, Svizzera

Telefono: +41 61 271 6214

E-mail: [email protected]

Versione N. 3

Data: 18 marzo 2016


Sommario

1. Chirurgia colorettale (colectomia destra, sinistra e sigmoidea, resezione rettale) .......... 4

1.1. Panoramica della procedura ........................................................................................ 4

1.2. Risultati clinici ed economici della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto ........................................................................................................... 11

1.1.1. Tabelle delle evidenze cliniche ed economiche ................................................ 18

1.3. Bibliografia .................................................................................................................. 35

Elenco delle tabelle

Tabella 1-1 Riepilogo delle meta-analisi di confronto tra la chirurgia colorettale laparoscopica e quella a cielo aperto ........................................................................................ 19

Tabella 1-2 Riepilogo dei principali studi clinici di confronto della chirurgia colorettale laparoscopica con quella a cielo aperto .................................................................................... 21

Tabella 1-3 Riepilogo dei principali studi di confronto dei risultati economici della chirurgia colorettale laparoscopica o a cielo aperto ................................................................................ 30

Elenco delle figure

Figura 1-1 Indicazioni della colectomia in pazienti statunitensi, 2005−2010 ..................... 4

Figura 1-2 Emicolectomia destra con anastomosi ileocolica .............................................. 5

Figura 1-3 Emicolectomia sinistra con anastomosi del colon trasverso e del colon sigmoideo ............................................................................................................................... 6

Figura 1-4 Colectomia del sigma con anastomosi del colon discendente e del retto superiore ............................................................................................................................... 7

Figura 1-5 Resezione anteriore bassa ................................................................................... 7

Figura 1-6 Resezione addominoperitoneale con colostomia .............................................. 8

Figura 1-7 Tassi riportati di SSI con la chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto .............................................................................................................. 13

Figura 1-8 Durata della degenza nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto .............................................................................................................. 14

Figura 1-9 Emorragia nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto ............................................................................................................................. 15

Figura 1-10 Durata dell'intervento nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto .............................................................................................................. 16

Figura 1-11 Costi ospedalieri totali della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto negli Stati Uniti ......................................................................................... 17

Figura 1-12 Costi ospedalieri totali della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto nel Regno Unito ........................................................................................ 18


1. Chirurgia colorettale (colectomia destra, sinistra e sigmoidea, resezione rettale)

1.1. Panoramica della procedura

La prima resezione colorettale laparoscopica è stata eseguita nel 1991.1,2 Inizialmente, quando era usata per l'asportazione di tumori in pazienti affetti da cancro colorettale, destava preoccupazione l'elevata incidenza di metastasi in sede di trocar. Ciò è stato ora in gran parte superato grazie al miglioramento della tecnica di isolamento del tessuto malato prima dell'estrazione e oggi i tassi di metastasi in sede di trocar nella colectomia laparoscopica sono simili ai tassi di metastasi intorno al bordo della sede della ferita riportati in caso di colectomia a cielo aperto.3,4,5 La colectomia laparoscopica presenta numerosi benefici rispetto alla colectomia a cielo aperto (vedere Sezione 1.2) e si sta diffondendo con sempre maggiore rapidità sia nei mercati dei Paesi sviluppati sia in quelli dei Paesi emergenti. Tuttavia, dato che generalmente la durata dell'intervento è maggiore nella colectomia laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto, in alcune situazioni è necessario dimostrare i benefici clinici tangibili e la convenienza economica dell'utilizzo delle tecniche laparoscopiche.

Dati statunitensi mostrano che il 37% delle colectomie laparoscopiche viene eseguito in pazienti con neoplasia maligna primitiva, il 29% in pazienti con malattia diverticolare e il 19% in pazienti con neoplasie benigne6 e che, secondo alcune stime, nel 2015 si sono verificati 132.700 casi di cancro colorettale negli Stati Uniti, che rappresentano l'8% del totale dei casi di cancro e rendono questo tumore il quarto per incidenza.7 La chirurgia (laparoscopica o a cielo aperto), che rappresenta l'unico trattamento curativo del cancro colorettale, comporta la resezione completa del tumore primitivo con margini negativi, oltre a una linfoadenectomia oncologica completa.

Figura 1-1 Indicazioni della colectomia in pazienti statunitensi, 2005−2010

38,4

17,5

7,3

0,1

7,35,9

2,64

16,9

37,1

29,4

2,4

0

18,5

2,71,3 0,9

7,7

Neoplasiamaligna

primitiva

Malattiadiverticolare

Occlusione Disturbifunzionali

Neoplasiabenigna

Altre neoplasiemaligne

Colite noninfettiva

Altri disturbidel colon

Altro

Paz

ien

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n p

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log

ie, %

A cielo aperto Laparoscopica


Fonte: Wilson et al. 20146 (n=37.249 pazienti del database del National Surgical Quality Improvement Program)

Procedure chirurgiche colorettali più comuni

Emicolectomia destra: rimozione del cieco, del colon ascendente, della flessura epatica, del terzo iniziale del colon trasverso e di parte dell'ileo terminale (oltre alla rimozione del tessuto adiposo e dei linfonodi). La colectomia destra laparoscopica comporta quattro incisioni chirurgiche in tutto e l'insufflazione di anidride carbonica nell'addome. Prima della mobilizzazione l'area circostante viene esaminata per la presenza di metastasi, poi il colon viene staccato dai punti di attacco posteriori e laterali e i vasi ileocolici vengono legati (Figura 1-2). Si procede quindi alla resezione del colon ascendente dall'ileo e dal colon trasverso e alla sua rimozione dopo aver sgonfiato l'addome. Infine viene creata un'anastomosi tra l'ileo e il colon trasverso.

Figura 1-2 Emicolectomia destra con anastomosi ileocolica

Fonte: Johns Hopkins Department of gastroenterology and Hepatology, disponibile sul sito: https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=FB4F2BE3-FC13-44E4-BB69-2CCE936A6CD5

Emicolectomia sinistra: asportazione del colon sinistro (discendente). Le procedure laparoscopiche richiedono generalmente cinque piccole incisioni. Innanzi tutto vengono resecati i legamenti renocolico, splenocolico e pancreatocolico per rimuovere il colon discendente dai suoi punti di attacco. Il mesentere e i principali vasi presenti in esso devono essere legati e recisi. L'omento viene separato dal colon trasverso, la flessura splenica viene mobilizzata e viene rimossa la lunghezza richiesta di intestino malato (


Figura 1-3). Viene quindi creata un'anastomosi tra il colon trasverso e il colon sigmoideo.


Figura 1-3 Emicolectomia sinistra con anastomosi del colon trasverso e del colon sigmoideo


Proctosigmoidectomia, sigmoidectomia e proctectomia: rimozione del retto e del colon sigmoideo, rimozione del colon sigmoideo (dalla flessura splenica alla giunzione rettosigmoidea) e asportazione del retto, rispettivamente. La procedura laparoscopica comporta tre - cinque incisioni e la resezione del colon a 5 - 10 cm da ciascun lato del tumore (o alla giunzione rettosigmoidea); nella proctosigmoidectomia viene asportata anche la sezione superiore del retto (Figura 1-4). Poi, nei casi di carcinoma colorettale, il tessuto asportato può essere posto in un sacchetto per la rimozione dello specimen e rimosso attraverso le incisioni o attraverso un protettore della ferita nel sito della ferita per prevenire il contatto delle cellule maligne con il tessuto sano. Viene quindi creata un'anastomosi.


Figura 1-4 Colectomia del sigma con anastomosi del colon discendente e del retto superiore


Resezione anteriore bassa: asportazione di un segmento del retto (sottotipo di proctectomia) e dei linfonodi associati in caso di chirurgia per cancro colorettale (Figura 1-5). La procedura è meno estesa della resezione perineale addominale e non è necessaria una colostomia; viene creata un'anastomosi tra la parte residua del colon e il retto.

Figura 1-5 Resezione anteriore bassa

A, resezione anteriore bassa, B, C anastomosi coloanale, D, costruzione di tasca ileoanale per creare un serbatoio Fonte: Johns Hopkins Department of gastroenterology and Hepatology, disponibile sul sito: https://gi.jhsps.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1F-E79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=FB4F2BE3-FC13-44E4-BB69-2CCE936A6CD5


Resezione perineale addominale: (chiamata anche intervento di Miles) asportazione dell'ano, del retto e di parte del colon sigmoideo (oltre ai linfonodi), eseguita nei casi di carcinoma rettale a carico del terzo distale del retto (Figura 1-6). Viene creata una colostomia tirando l'estremità del colon sigmoideo attraverso la parete addominale. La creazione di una colostomia comporta la creazione di un'apertura (stoma) per l'intestino crasso nella parete addominale attraverso cui possano fuoriuscire le feci, che vengono poi raccolte in una sacca esterna (sacca per colostomia). Le colostomie sono associate alla riduzione di alcuni aspetti di HRQoL; in uno studio su pazienti giapponesi con colostomie >7 anni dopo l'intervento, sono stati riportati punteggi significativamente inferiori rispetto alla popolazione generale nei domini di funzionalità fisica e sociale e di ruolo, ma non è stata registrata una riduzione significativa in alcun altro dominio.8

Figura 1-6 Resezione addominoperitoneale con colostomia



Linee guida per l'adozione della chirurgia colorettale laparoscopica

United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) technology appraisal guidance (TA105) on the use of laparoscopic surgery for colorectal cancer9

La resezione laparoscopica (compresa quella laparoscopicamente assistita) è consigliata come alternativa alla resezione a cielo aperto per soggetti con cancro colorettale nei quali siano considerate adatte sia la chirurgia laparoscopica che quella a cielo aperto

La chirurgia colorettale laparoscopica dovrebbe essere eseguita esclusivamente da chirurghi che abbiano completato una formazione tecnica adeguata e che eseguano questa procedura abbastanza spesso da mantenere competenza della stessa.

La decisione sulla procedura da eseguire (a cielo aperto o laparoscopica) dovrebbe essere presa dopo una discussione informata tra il paziente e il chirurgo. In particolare, si dovrebbero considerare:

o L'adeguatezza della lesione alla resezione laparoscopica

o I rischi e i benefici delle due procedure

o L'esperienza del chirurgo in entrambe le procedure

Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines for laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer

Si raccomanda che la resezione laparoscopica segua i principi oncologici standard: legatura prossimale dell'afflusso arterioso primario al segmento dove è annidato il cancro, margini prossimali e distali appropriati e linfoadenectomia adeguata, (++++, forte)

Si raccomanda che la resezione laparoscopica per il cancro rettale segua i principi oncologici standard: margine distale adeguato, legatura all'origine dell'afflusso arterioso del segmento rettale interessato ed escissione mesorettale. (+++O, forte)

Per tumori del colon e del retto adesi e localmente avanzati è consigliata una resezione en-bloc. Si raccomanda un approccio a cielo aperto se non è possibile eseguire adeguatamente una resezione laparoscopica en-bloc. (++OO, debole)

Si raccomanda che i pazienti con un tumore ostruttivo del colon destro o trasverso siano sottoposti a una colectomia destra o destra estesa. L'approccio a cielo aperto è necessario se l'approccio laparoscopico non produce una resezione oncologicamente sicura. (++OO, forte)

Si raccomanda che, nei pazienti con cancro del colon sinistro ostruttivo, la procedura sia personalizzata in base a fattori clinici. L'applicazione di uno stent nel colon può accrescere la probabilità di completare la procedura in una fase e ridurre la probabilità di una colostomia terminale. (+++O, debole)

L'uso di un protettore della ferita nel sito di estrazione e l'irrigazione in sede di trocar e delle incisioni del sito di estrazione possono ridurre le recidive di cancro della parete addominale. (++OO, forte)

Prima di poter applicare l'approccio laparoscopico per la resezione di casi trattabili di cancro del colon e del retto, i chirurghi devono possedere conoscenze,


formazione ed esperienza adeguate nelle tecniche laparoscopiche e nei principi oncologici. (+++O, forte)


1.2. Risultati clinici ed economici della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto

Principali risultati

Risultati clinici

Equivalenza oncologica: la chirurgia laparoscopica per il cancro colorettale è oggi associata a risultati simili alla chirurgia a cielo aperto in termini di sopravvivenza globale, sopravvivenza libera da malattia e metastasi in sede di trocar22,24,28,38,44,47

Sopravvivenza: non esiste una differenza significativa tra la chirurgia colorettale laparoscopica e quella a cielo aperto per il cancro colorettale in termini di tassi di sopravvivenza globale20,22,23,24,27,28,44,47

Infezione del sito chirurgico: i tassi dell'infezione del sito chirurgico sono costantemente inferiori (spesso in modo significativo) nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia colorettale a cielo aperto6,32,33(Figura 1-7)

Durata della degenza: la durata della degenza in ospedale è significativamente minore dopo la chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia colorettale a cielo aperto6,29,31,34,36,38,41,42,43,47,48,49 (Figura 1-8)

Emorragia: l'emorragia durante l'intervento è significativamente minore nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto36,37,42,45,50 (Figura 1-9)

Trasfusione ematica: la percentuale di pazienti che necessitano di trasfusione ematica è inferiore in caso di resezione colorettale laparoscopica rispetto alla resezione colorettale a cielo aperto37,41,46

Dimensioni dell'incisione: la chirurgia colorettale laparoscopica comporta un'incisione significativamente più corta, e quindi una minore cicatrizzazione, rispetto alla chirurgia colorettale a cielo aperto45,50

Funzione intestinale: la ripresa della funzione intestinale è significativamente più rapida nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale laparoscopica rispetto ai pazienti che hanno subito un intervento di chirurgia colorettale a cielo aperto36,42,45

Durata dell'intervento: alcuni studi mostrano che la durata dell'intervento associata alla chirurgia colorettale laparoscopica è costantemente e significativamente maggiore rispetto alla chirurgia a cielo aperto22,32,37,41,42,43,45,50 (Figura 1-10)

Risultati economici

Durata dell'intervento: una maggiore durata dell'intervento non è associata a costi significativamente superiori10

Costi totali: i risultati degli studi sui costi sono incoerenti; nei casi in cui i costi totali erano minori con la chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia colorettale a cielo aperto, i risparmi erano legati principalmente a un minore tasso di complicanze

o Stati Uniti: in studi statunitensi i costi ospedalieri complessivi della resezione colorettale laparoscopica erano generalmente inferiori a quelli della resezione colorettale a cielo aperto (Figura 1-11)


o Europa: nel Regno Unito non si è registrata alcuna differenza significativa nei costi ospedalieri totali per la resezione colorettale a cielo aperto rispetto a quella laparoscopica55 (Figura 1-12)

o Canada: in Canada i costi complessivi erano minori per la colectomia laparoscopica rispetto alla colectomia a cielo aperto41,51; in uno studio tale differenza raggiungeva una significatività statistica41

o Cina: in uno studio condotto in Cina i costi ospedalieri complessivi erano significativamente maggiori per la colectomia laparoscopica rispetto a quelli della colectomia a cielo aperto45

o Australia: i dati provenienti dall'Australia non erano coerenti; in uno studio i costi complessivi erano significativamente minori con la colectomia laparoscopica rispetto alla colectomia a cielo aperto34 mentre in un altro non risultavano significativamente maggiori52

Risparmi dovuti a benefici clinici: i benefici clinici della colectomia laparoscopica, tra cui una durata della degenza più breve e tassi minori di complicanze postoperatorie, si traducono in benefici economici, che sono importanti dal punto di vista dei soggetti pagatori.

Altri risultati

Esperienza del chirurgo: una maggiore esperienza del chirurgo è associata a risultati migliori e a costi inferiori rispetto a chirurghi con basso volume.11

Tassi di riammissione: i tassi di riammissione sono generalmente inferiori, ma non in modo significativo, in pazienti sottoposti a resezione colorettale laparoscopica rispetto ai pazienti sottoposti a resezione colorettale a cielo aperto6,41

o I tassi di riammissione sono influenzati da svariati fattori tra cui BMI, esperienza del chirurgo, durata dell'intervento e presenza di SSI12,13; l'aumento del BMI è associato anche a un aumento della difficoltà dell'intervento14 e a un aumento significativo del rischio di SSI14,15

Complicanze polmonari: la chirurgia laparoscopica è associata a una riduzione del rischio assoluto di complicanze polmonari rispetto alla chirurgia a cielo aperto16

Qualità della vita: le prove fornite dagli studi sulla qualità della vita sono incoerenti; da una recente analisi sistematica risulta che alcuni studi indicano che non esistono differenze significative, mentre altri suggeriscono un vantaggio significativo, in termini di qualità della vita, per l'approccio laparoscopico.17

Mercati emergenti: i risultati clinici riportati in studi sulla colectomia laparoscopica rispetto alla colectomia a cielo aperto in alcuni mercati emergenti, come l'India e il Brasile, sono simili ai risultati riportati in Europa e in America del nord.18 46

Trend negli studi sui costi: in studi sui costi pubblicati la differenza percentuale tra colectomia laparoscopica e colectomia a cielo aperto presenta un'ampia variabilità, tuttavia negli studi condotti in occidente si osserva un trend verso la riduzione del costo della colectomia laparoscopica nel tempo.19


Figura 1-7 Tassi riportati di SSI con la chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto

3

11,8

10,3

9

20

4,2

10

4

9,1

6,65,9

1616,7

4,5

Veldkamp2005

Bilimoria 2008 Kiran 2012 Wilson 2014 Orcutt 2011 Odermatt2013

Moreira 2010

Paz

ien

tico

ncl

assi

fica

zio

ne

SS

I, %


ns

ns

ns ns

*

*****

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, non riportato, ns, non significativo; SSI, infezione del sito chirurgico


Figura 1-8 Durata della degenza nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto

9,3

6

8

8,7

87,6

11

13,8

11,4

7

10,3

8

7 7

10,3

9,49

8,2

4

5

6,46 6

7,5

8,4

9.7

5

9,2

5,55

4

5,8

6,8 7

Ve

ldka

mp

20

05

Juo

20

14

Kan

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01

2

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20

14

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20

11

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20

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20

13

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10

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20

14

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20

14

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4

Mar

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01

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01

0

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20

13

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20

13

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01

5

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01

5

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***

***

***** **

*

*

**

***

**

****

***

**

*

NR

ns

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; NR, non riportato; ns, non significativo


Figura 1-9 Emorragia nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto

175

150

127

380

221

250

90100

50 46

116

97

150

30

Veldkamp 2005 Orcutt 2011 Braga 2010 Prakash 2010 Chen 2014 Moreira 2010 Li 2015

Em

orr

agia

stim

ata

, mL


***

** **

**

***

*

ns



Figura 1-10 Durata dell'intervento nella chirurgia colorettale laparoscopica rispetto alla chirurgia a cielo aperto

170

139

168174

180 177

196

214

118

291

150142

202

159

193

213

297

202

224216

168

183

160

187

Ve

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20

05

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2

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11

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20

14

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10

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***

**

*

***

*

**

***

***

ns

ns

ns



Figura 1-11 Costi ospedalieri totali della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto negli Stati Uniti

18.296

43.459

18.564

8.333

56.977

34.178

14.789

41.971

12.500

7.523

46.624

34.685

Eisenberg 2010(senza

complicanze)

Vaid 2012 Marshall 2010 Moreira 2010 Kang 2012 Steele 2008

Co

stio

spe

dal

ieri

tota

li, U

SD


NR

***

**

ns

NR

ns



Figura 1-12 Costi ospedalieri totali della chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto nel Regno Unito

3.602

4.702

4.067

4.3074.525

3.253

3.995

5.114

3.611

5.138

Dowson 2012Resezione destra

Dowson 2012resezione sinistra

Dowson 2012Resezione rettale

Dowson 2012Senza stoma

Dowson 2012 constoma

Co

stio

spe

dal

ieri

tota

li, G

BP


ns

ns

ns

ns

ns


1.1.1. Tabelle delle evidenze cliniche ed economiche

Un riepilogo delle evidenze ciniche sulla chirurgia colorettale laparoscopica rispetto a quella a cielo aperto fornite da meta-analisi pubblicate e da studi pubblicati è mostrato nella Tabella 1-1 e nella Tabella 1-2, rispettivamente. Il riepilogo delle evidenze economiche di studi sui costi pubblicati è mostrato nella Tabella 1-3.

Nelle tabelle seguenti i risultati con p<0,05 sono sottolineati.

20 20 20 Global Value Dossier: Chirurgia colorettale

Tabella 1-1 Riepilogo delle meta-analisi di confronto tra la chirurgia colorettale laparoscopica e quella a cielo aperto

Autori Dettagli Procedure Risultato OR (IC al 95%) Valore P

Wang et al. 201420 15 RCT, n=6.557 pazienti Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro colorettale

Perioperatori Emorragia, mL Durata intervento, minuti Lunghezza incisione, cm Postoperatori Tempo al primo movimento intestinale, giorni Assunzione di liquidi Tasso di complicanze Trasfusioni ematiche Mortalità a 30 giorni Perdite dall'anastomosi Sopravvivenza a 3 anni Sopravvivenza libera da malattia a 3 anni Sopravvivenza globale a 5 anni

−91,06 (−179,66, −2,46)a 49,34 (29,57, 69,12)a −9,23 (−13,77, −4,68)a −0,95 (−1,18, −0,73)a −0,70 (−1,11, −0,29)a 0,86 (0,77, 0,97) 0,46 (0,32, 0,65) 0,58 (0,38, 0,88) 0,99 (0,72, 1,34) 1,03 (0,97, 1,10) 1,03 (0,95, 1,10) 1,00 (0,95, 1,05)

0,000 0,000 0,000 0,767 0,042 0,067 0,026 0,996 0,543 0,856 0,014 0,595

Ma et al. 201121 15 RCT, n=4.207 pazienti Resezione a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per il cancro colorettale

Post dimissione Recidiva totale Recidiva locale Metastasi a distanza Recidiva nel sito della ferita Mortalità correlata al cancro al follow-up massimo Mortalità complessiva al follow-up massimo Complicanze complessive

0,92 (0,77, 1,10) 0,81 (0,59, 1,12) 1,01 (0,78, 1,30) 1,97 (0,77, 5,02) 0,82 (0,66, 1,02) 0,87 (0,73, 1,03) 0,71 (0,58, 0,87)

0,34 0,20 0,95 0,15 0,07 0,003 0,001

Ohtani et al. 201122 12 RCT, 4.458 Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro colorettale

Perioperatori Durata intervento, minuti Emorragia stimata, mL Postoperatori Numero di pazienti trasfusi Durata della degenza, giorni Lunghezza incisione, cm Tempo all'assunzione di cibo, giorni Complicanze complessive Perdita dall'anastomosi Mortalità perioperatoria

39,31 (30,72, 47,91)a −133,05 (−201,30, −64,81)a 0,45 (0,19, 1,05) −2,80 (−4,78, −0,80)a −10,97 (−14,37, −7,57)a −1,08 (−1,36, −0,80)a 0,83 (0,66, 1,05) 1,07 (0,74, 1,54) 0,69 (0,36, 1,31)

<0,001 <0,001 0,06 0,006 <0,001 <0,001 0,12 0,73 0,25


Post dimissione Recidiva totale Recidiva locale Metastasi a distanza Recidiva nel sito della ferita Mortalità correlata al cancro Mortalità complessiva

0,98 (0,84, 1,14) 0,86 (0,62, 1,19) 1,02 (0,84, 1,25) 2,87 (1,08, 7,68) 0,83 (0,65, 1,07) 0,93 (0,79, 1,08)

0,81 0,36 0,81 0,04 0,14 0,33

Kuhry et al. 200823 12 RCT, 3.346 Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro colorettale non metastatizzato

Postoperatori Recidiva nell'area dell'intervento colorettale Recidiva in sede di trocar, colorettale Metastasi a distanza, colorettali Mortalità correlata a cancro al follow-up massimo, colorettale Mortalità complessiva al follow-up massimo, colorettale

0,81 (0,54, 1,22) 1,97 (0,77, 5,02) 1,01 (0,76, 1,34) 0,84 (0,67, 1,06) 0,84 (0,70, 1,00)

0,31 0,16 0,93 0,15 0,050

Di et al. 201324 5 RCT, n=2.695 pazienti Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro del colon

Recidiva totale Mortalità totale Sopravvivenza libera da tumore a 5 anni

0,94 [0,81, 1,10]b 0,94 [0,82, 1,09]b 1,00 [0,94, 1,06]b

0,43 0,87 0,54

Ding et al. 201325 12 studi (RCT e studi non randomizzati), n=1.362 pazienti

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica mano-assistita per malattia colorettale

Durata intervento, minuti Emorragia, mL Lunghezza incisione, cm Tempo alla prima flatulenza, giorni Durata della degenza, giorni Infezione delle vie urinarie Polmonite Perdita dall'anastomosi Infezione della ferita Ileo Mortalità

3,51 (−16,47, 23,50)a −108,20 (−141,52, −74,87)a −8,79 (−13,14, −4,44)a −0,94 (−1,22, −0,65)a −3,22 (−3,88, −2,57)a 0,58 (0,15, 2,20) 0,46 (0,16, 1,35) 0,95 (0,40, 2,27) 0,45 (0,23, 0,87) 0,35 (0,16, 0,74) 0,68 (0,19, 2,36)

0,73 <0,00001 <0,001 <0,00001 <0,00001 0,43 0,16 0,91 0,02 0,006 0,54

aDifferenza media pesata (IC al 95%); valori negativi a favore della chirurgia laparoscopica, valori positivi a favore della chirurgia a cielo aperto bRR (IC al 95%); sia per i valori OR sia RR, i valori minori di 1,00 sono a favore della chirurgia laparoscopica, quelli maggiori di 1,00 sono a favore della chirurgia a cielo aperto


Tabella 1-2 Riepilogo dei principali studi clinici di confronto della chirurgia colorettale laparoscopica con quella a cielo aperto Studio Luogo Dettagli dello studio Procedura (anno di

esecuzione) Riepilogo dei reperti clinici Endpoint A cielo aperto Laparoscopica Valore P

Veldkamp et al. 200526

Multinazionale COLOR RCT n=621 a cielo aperto n=627 laparoscopica

Colectomia elettiva a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro del colong (1997–2003)

Perioperatori Tempo medio in OR, minuti Emorragia mediana, mL Postoperatori Assunzione media di liquidi <1 L, giorni Tempo medio al primo movimento intestinale, giorni Durata media della degenza, giorni Tutte le complicanze Infezione della ferita Anastomosi non riuscita Occlusione intestinale >3 giorni Reintervento Morte

170 175 3,8 4,6 9,3 20% 3% 2% 3% 5% 2%

202 100 1,9 1,7 8,2 21% 4% 3% 2% 7% 1%

<0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,88 0,57 0,39 0,45 0,13 0,45

Jayne et al. 201027

Regno Unito MRC CLASSICC RCT follow-up a 5 anni n=268 a cielo aperto; n=526 in laparoscopia

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro colorettale (1996–2002)

Post dimissione OS a 5 anni DFS Recidive locali Recidive a distanza Recidive nella sede della ferita o del trocar

58,1% 58,6% 8,7% 20,6% 65,0%

57,9% 55,3% 10,8% 21,0% 67,7%

0,848 0,483 0,594 0,820 0,547

Fleshman et al. 200728

Stati Uniti e Canada

Follow up a 5 anni del COST RCT, n=428 a cielo aperto; n=435 in laparoscopia

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro del colond (1994–2001)

Post dimissione (5 anni) OS a 5 anni DFS Tasso di recidiva locale Tasso di recidiva complessivo

74,6% 68,4% 2,6% 21,8%

76,4% 69,2% 2,3% 19,4%

0,93 0,94 0,79 0,25

Juo et al. 201429

Stati Uniti US Nationwide Inpatient sample n=126.284 a cielo aperto; n=116.261 in laparoscopia; corrispondenti per propensione

Colectomia elettiva a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopicaa (2008–2010)

Post operatori Mortalità intraospedaliera Tasso di complicanze Tasso di stomie Durata mediana della degenza, giorni Modalità di dimissione: Routine Trasferimento ad altra struttura sanitaria

2,0% 33,2% 13,0% 6 68,4% 21,1%

0,4% 19,8% 3,5% 4 86,1% 4,6%

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 NR NR




Kang et al. 201230

Stati Uniti Analisi retrospettiva condotta sul National Inpatient Sample, n=71.200 a cielo aperto, n=43.165 in laparoscopia e n=7.545 conversione

Resezione colorettale elettiva a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per cancro del colon, cancro rettale o diverticolite

Postoperatori Mortalità intraospedaliera Durata media della degenza (giorni) Complicanze della ferita Perdita dall'anastomosi Polmonite Ileo o occlusione intestinale Ritenzione urinaria Insufficienza respiratoria Insufficienza renale acuta Complicanze cardiache

1,17% 8 5,8% 13,5% 2,7% 4,6% 2,7% 2,5% 7,1% 2,3%

0,49% 5 2,6% 9,4% 1,3% 2,4% 1,9% 1,0% 3,9% 1,6%

NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR

Wilson et al. 20146

Stati Uniti Studio retrospettivo di utilizzo dei dati del National Surgical Quality Improvement Program, n=21.606 a cielo aperto; n=15.643 in laparoscopia

Colectomia parziale a cielo aperto rispetto a colectomia parziale laparoscopicah (2005–2010)

Postoperatori Durata della degenza (giorni) Complicanze complessive SSI superficiale SSI profonda Trombosi venosa profonda Infezione delle vie urinarie

8,7 29,1% 9,0% 5,8% 1,2% 3,9%

6,4 21,2% 5,9% 5,4% 0,3% 3,7%

<0,0001 <0,0001 0,003 0,959 0,001 0,122

Steele et al. 200831

Stati Uniti Analisi retrospettiva del Nationwide Inpatient Sample, n=95.627 a cielo aperto, n=3.296 in laparoscopia

Resezione elettiva a cielo aperto rispetto a laparoscopica per cancro del colon (2003–2004)

Postoperatori Complicanze intraospedaliere Mortalità intraospedaliera Durata media della degenza (SD), giorni

22% 1,4% 7,6 (5,1)

18% 0,6% 6 (6,1)

<0,001 <0,001 0,006

Kiran et al. 201232

Stati Uniti Analisi retrospettiva del database National Surgical Quality Improvement Program; n=7.565 a cielo aperto;

Chirurgia colorettale a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopicae (2006–2007)

Perioperatori Durata media dell'intervento, minuti Durata intervento <180 minuti Postoperatori Infezione superficiale Infezione profonda Infezione di organo/spazio Deiscenza della ferita

139 30,8% 10,3% 2,4% 4,3% 2,7%

159 39,1% 6,6% 1,0% 2,4% 0,85%

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001




n=3.414 in laparoscopia

Bilimoria et al. 200833

Stati Uniti Analisi retrospettiva dei dati dell'American College of Surgeons, 121 ospedali n=2.222 a cielo aperto n=837 in laparoscopia

Colectomia elettiva a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro (2005–2006)

Postoperatori SSI Polmonite Embolia polmonare Intubazione non pianificata Emorragia con necessità di trasfusione Sepsi Ritorno in OR Durata della degenza postoperatoria >6 giorni Mortalità

11,8% 3,4% 0,8% 2,5% 0,5% 6,5% 5,8% 49,7% 1,8%

9,1% 1,8% 0,5% 1,6% 0,7% 4,7% 5,5% 26,3% 1,4%

0,033 0,022 0,47 0,13 0,60 0,060 0,79 <0,0001 0,53

Thompson et al. 201434

Australia Analisi retrospettiva, n=647 a cielo aperto, n=744 in laparoscopia

Resezione elettiva a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per cancro colorettalek (2009–2011)

Perioperatori Durata media dell'intervento (IC al 95%), minuti Postoperatori Durata media della degenza (IC al 95%), minuti Durata media della degenza (IC al 95%), giorni Durata media del ricovero in ICU (IC al 95%), ore

214 (204–224) 261 (251–272) 10,3 (9,7–11,0) 14,7 (10,8–18,7)

216 (209–224) 260 (252–269) 9,2 (8,7–9,7) 7,4 (4,8–10,0)

0,687 0,937 0,008 0,002

Causey et al. 201235

Stati Uniti Analisi retrospettiva del database dei dati dell'American College of Surgeons, n=735 a cielo aperto n=342 in laparoscopia

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per colite ulcerosa (2005–2008)

Postoperatori SSI dell'incisione superficiale Colectomia parziale Colectomia addominale totale Ileostomia terminale Tasca SSI dell'incisione profonda Colectomia parziale SSI di organo/spazio Colectomia parziale Colectomia addominale totale Ileostomia terminale

10,6% 6,25% 5,71% 7,43% 4,25% 6,38% 2,67% 14,2%

8,25% 11,6% 14,1% 12,4% 1,83% 9,17% 8,33% 2,02%

0,599 0,151 0,186 0,11 0,312 0,538 0,061 0,005




Lacerazione della ferita Colectomia parziale Colectomia addominale totale Ileostomia terminale Mortalità Colectomia parziale Colectomia addominale totale Ileostomia terminale

4,25% 0,89% 0 0 0,89% 0

1,37% 2,5% 6,06% 1,37% 6,66% 2,02%

0,188 0,347 0,136 0,419 0,023 0,397

Moreira et al. 201036

Stati Uniti Analisi retrospettiva di un database con manutenzione prospettica, n=231 pazienti sottoposti a intervento a cielo aperto e n=231 pazienti corrispondenti sottoposti a intervento laparoscopico con livello ASA 3 o 4

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopical in pazienti con classificazione ASA 3 o 4 (2002–2007)

Perioperatori Emorragia stimata mediana (intervallo), mL Durata mediana dell'intervento (intervallo), minuti Postoperatori Tempo mediano alla prima flatulenza (intervallo), giorni Tempo mediano al primo movimento intestinale (intervallo), giorni Durata mediana della degenza (intervallo), giorni Mortalità a 30 giorni Complicanze postoperatorie Perdita dall'anastomosi Infezione della ferita

250 (20–2000) 150 (60–400) 4 (1–35) 5 (1–35) 7 (3–97) 2,5% 28% 4% 10%

150 (20–1500) 160 (40–500) 3 (1–13) 3 (1–13) 5 (2–67) 1% 19% 5% 4,5%

<0,001 0,09 <0,001 <0,001 <0,001 0,3 0,02 0,6 0,8

Braga et al. 201037

Italia RCT n=134 a cielo aperto, n=134 in laparoscopia

Resezione del colon sinistro a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica (2000-2004)

Perioperatori Durata media dell'intervento (SD), minuti Emorragia operatoria media (SD), mL Pazienti trasfusi Conversione a intervento a cielo aperto Postoperatori Morbilità a 30 giorni Reintervento

174 (77) 127 (265) 14,9% ― 20,1% 6,7%

213 (57) 46 (130) 8,2% 5,2% 11,9% 5,2%

<0,001 0,002 0,136 0,094 0,881

Day et al. 201338

Regno Unito Dati retrospettivi di singolo centro,

Resezione elettiva per cancro

Postoperatori Durata mediana della degenza (intervallo),

7 (2–43)

4 (1–59)

<0,0005




n=208 a cielo aperto; n=457 in laparoscopia

colorettalem (2003–2010)

giorni Post dimissione OS a 5 anni

72,5%

75,8%

0,12

Vallribera et al. 201439

Spagna Analisi retrospettiva sotto forma di grafico di singolo centro, n=268 a cielo aperto, n=277 in laparoscopia

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per adenocarcinoma del colon (2005–2009)

Postoperatori Tutte le complicanze Complicanze mediche Complicanze della ferita Complicanze chirurgiche Mortalità

37,3% 16,4% 4,8% 23,5% 6,7%

21,6% 10,5% 4,7% 15,5% 3,2%

0,001 0,033 0,924 0,034 0,034

White et al. 201440

Regno Unito Analisi retrospettiva di n=207 pazienti consecutivi, n=131 intervento a cielo aperto, n=76 in laparoscopia

Portectomia e proctocolectomia riparativa a cielo aperto rispetto a intervento laparoscopico (2006–2011)

Postoperatori Riammissione a 30 giorni Reintervento a 30 giorni Chiusura dell'ileostomia a 6 mesi Chiusura dell'ileostomia a 1 anno Problemi della tasca Mancato funzionamento della tasca Perdita dall'anastomosi

12,2% 7,6% 63% 86,6% 13,2% 11,3% 9,2%

17% 13% 66% 93% 11% 3% 11%

NR NR 0,772 0,173 0,198 0,172 NR

Hardy et al. 201441

Canada Analisi retrospettiva di coorti, n=168 a cielo aperto, n=223 in laparoscopia

Chirurgia elettiva del colon a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per tutte le indicazionij (2004–2009)

Perioperatori Durata mediana dell'intervento (IQR), minuti Tempo mediano (IQR) dall'incisione alla chiusura, minuti Postoperatori Durata mediana della degenza (IQR), giorni Complicanze intraospedaliere Durata del ricovero in ICU Trasfusione ematica Reintervento Nuovo ricovero a 30 giorni

196 (152–251) 133 (95–187) 7,0 (6,0–11,0) 22,5% 6,0% 9,7% 6,5% 12,5%

224 (185–259) 170 (133–200) 5,0 (4,0–7,0) 21,6% 5,8% 5,4% 5,8% 7,6%

0,001 0,001 0,000 0,900 0,966 0,116 0,833 0,122

Orcutt et al. 201142

Stati Uniti Analisi retrospettiva di database di dati raccolti prospetticamente, n=243 a cielo

Intervento a cielo aperto rispetto a intervento MIS (laparoscopicamente assistita [LA] e

Perioperatori Emorragia, mL Durata intervento, minuti

150 168

50 193 (LA=229;

<0,01 0,02




aperto, n=75 in laparoscopia mano-assistita e 35 in laparoscopia assistita

laparoscopia mano-assistita [HAL]) per cancro del colon (2002–2010)

Postoperatori Tasso complicanze Tasso infezioni della ferita Perdita dall'anastomosi Giorni alla ripresa della flatulenza Giorni alla ripresa di BM Durata della degenza, giorni Durata della degenza in ICU, giorni Tasso di riammissione a 90 giorni

49% 20% 5% 4 5 8 1 22%

HAL =179) 36% 16% 2% 3 4 6 0 13%

0,03 0,38 0,24 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,08

Gervaz et al. 201043

Svizzera RCT, n=54 a cielo aperto, n=113 in laparoscopia

Sigmoidectomia elettiva a cielo aperto rispetto a sigmoidectomia laparoscopica per diverticolite

Perioperatori Durata media (SD) intervento, minuti Postoperatori Dolore massimo, media (SD), VAS Durata media (SD) dell'ileo (flatulenza), ore, Durata media (SD) dell'ileo (movimenti intestinali), ore Durata media della degenza (SD), giorni

118 (28) 4,5 (1,9) 53,6 (18) 106,6 (24) 7,9 (2,6)

168 (37) 3,9 (1,8) 35,9 (14,2) 81,4 (31) 7,7 (9,7)

<0,001 0,055 <0,001 <0,001 <0,001

Agarwal et al. 201544

Stati Uniti Analisi retrospettiva con corrispondenza per caso, centro singolo, n=123 a cielo aperto; n=41 in laparoscopia

Colectomia (destra estesa, sinistra estesa e addominale totale) a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per adenocarcinoma di grado I–III del colon trasverso (1996–2009)

Postoperatori Durata media della degenza (SD), giorni Tasso di complicanze Lievi Moderate Gravi Post dimissione Sopravvivenza a 5 anni Stadio I Stadio II Stadio III DFS a 5 anni

9,4 (6,3) 29% 50% 16% 34% 59% 75% 61% 35% 82%

6,8 (2,9) 24% 44% 22% 34% 61% 55% 83% 58% 88%

0,02 0,68 0,39 0,80 0,19 0,82 0,23

Chen et al. 201445

Cina Analisi retrospettiva non randomizzata, n=80 procedure a

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia

Perioperatori Conversione a procedura a cielo aperto Durata media dell'intervento (SD), minuti

― 177 (7)

1% 202 (7)

― 0,015




cielo aperto, n=80 laparoscopicamente assistite

laparoscopica per cancro colorettalei (2009–2013)

Emorragia media (SD), mL Lunghezza media dell'incisione (SD), cm Postoperatori Tempo medio alla prima flatulenza (SD), giorni Tempo medio al primo BM (SD), giorni Tempo medio all'assunzione di liquidi (SD), giorni Tempo medio alla camminata indipendente (SD), giorni Durata media della degenza (SD), giorni

221 (37) 19,9 (0,62) 3,80 (0,17) 4,87 (0,18) 4,34 (0,19) 2,22 (0,17) 11,36 (0,67)

97 (10) 5,0 (0,18) 2,34 (0,12) 3,43 (0,28) 3,66 (0,15) 1,63 (0,11) 9,7 (0,59)

0,002 <0,001 <0,001 0,009 0,015 0,006 0,007

Prakash et al. 201046

India Analisi retrospettiva n=62 pazienti a cielo aperto e n=62 pazienti corrispondenti operati in laparoscopia

Resezione colorettale a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per cancro nella regione rettosigmoidea (2006–2008 per gli interventi in laparoscopia: 2003–2005 per quelli a cielo aperto)

Perioperatori Conversione a procedura a cielo aperto Durata media dell'intervento (SD), minuti Emorragia media (SD), mL Trasfusioni ematiche Postoperatori Durata media della degenza in ICU (SD), ore Durata media della degenza (SD), giorni

― 180 (58,3) 380 (108) 38,7% 79 (37,1) 13,8 (5,3)

6,4% 296,7 (57,5) 116 (108) 6,4% 24,2 (11,8) 8,4 (1,04)

― ns 0,23 <0,001 <0,05 <0,05

Odermatt et al. 201347

Regno Unito Analisi retrospettiva di un database prospettico, corrispondenza per propensione dei pazienti, n=72 a cielo aperto, n=36 in laparoscopia

Resezione d'urgenza a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopicaf per cancro del colon (2006–2011)

Postoperatori Mortalità a 30 giorni Infezione della ferita Complicanze che richiedono reintervento Durata media della degenza, giorni Nuovo ricovero Post dimissione (3 anni) OS a 3 anni Sopravvivenza senza recidiva a 3 anni

12,5% 4,2% 8,3% 11,0 6,9% 43,2% 36,6%

8,3% 16,7% 13,9% 7,5 8,3% 51,1% 34,9%

0,747 0,057 0,668 0,019 1,00 0,239 0,528

Kapritsou et al. 201348

Grecia Studio retrospettivo, n= 40

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia

Postoperatori Durata media della degenza (SD), giorni Complicanze

10,28 (8,59) 42,9%

5,79 (1,61) 2,4%

0,001 0,000




a cielo aperto, n=48 in laparoscopia

laparoscopica per cancro colorettale (2009–2011)

Marshall et al. 201049

Stati Uniti Analisi retrospettiva di database di singolo centro, n=17 a cielo aperto, n=33 in laparoscopia

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro del colon (2009)

Perioperatori Durata media dell'intervento, minuti Durata media della degenza, giorni Durata media della degenza in ICU, giorni

291 8 1,5

183 5,5 <1

0,008 <0,05 <0,02

Li et al. 201550

Cina Studio retrospettivo di singolo centro di n=25 pazienti con intervento a cielo aperto e n=10 pazienti corrispondenti con intervento laparoscopico

Emicolectomia destra a cielo aperto rispetto a emicolectomia laparoscopica mano-assistita per cancro del colon destro occlusivo (2013)

Perioperatori Lunghezza media dell'incisione (SD), cm Durata media dell'intervento (SD), minuti Emorragia media (SD), mL Postoperatori Tempo medio alla flatulenza (SD), giorni Durata media della degenza (SD), giorni

16 (2,3) 142 (20,8) 90 (29,4) 5 (1,8) 9 (3,6)

5,8 (0,7) 186,5 (18,4) 30 (15,2) 5 (1,2) 7 (2,5)

<0,05 <0,05 <0,05 ns ns

aEsclusi resezione rettale e pazienti con metastasi a distanza; lo studio includeva anche il confronto con la colectomia robot-assistita. Qui sono presentati solo i reperti della colectomia a cielo aperto rispetto alla colectomia laparoscopica bEsclusi pregressa resezione del colon, pregressi interventi chirurgici multipli, condizioni di comorbilità gravi, coagulopatie e patologie metastatiche cInclusi resezione anteriore, resezione anteriore alta, emicolectomia destra, resezione del colon sinistro, APER, colectomia subtotale, procedura di Hartmann, emicolectomia destra e resezione anteriore e panproctocolectomia dEsclusi pazienti con cancro avanzato o sistemico eIncluse colectomia parziale, resezione ileocolica, anastomosi pelvica bassa, procedura di Hartmann, colectomia addominale totale, colectomia/coloproctostomia, TPC/EI fIncluse colectomia destra, colectomia sinistra, colectomia subtotale e colectomia sigmoidea gIncluse emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, resezione sigmoidea e altro hEsclusi i pazienti sottoposti a colectomia addominale totale o a una procedura che interessi il retto iIncluse emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, colectomia sigmoidea, resezione anteriore bassa, resezione addominoperitoneale e colectomia totale jIncluse emicolectomia destra, emicolectomia destra estesa, resezione ileocecale, colectomia trasversa, colectomia sinistra, colectomia sigmoidea, colectomia subtotale, procedura di Hartmann kIncluse emicolectomia destra, transcolectomia, emicolectomia destra estesa/colectomia totale, emicolectomia sinistra, sigmoidectomia, resezione anteriore alta, resezione addominoperitoneale, resezione anteriore del retto, resezione anteriore ultrabassa


lIncluse colectomia destra/ileocolectomia, colectomia sinistra/sigmoidectomia, resezione anteriore, colectomia addominale totale, resezione addominoperitoneale e anastomosi anale con tasca ileale mIncluse resezione anteriore (TME), resezione anteriore alta, emicolectomia destra, resezione del colon sinistro, APER, colectomia subtotale, procedura di Hartmann, emicolectomia destra e resezione anteriore, panproctocolectomia ASA, American Society of Anaesthesiology; BM, movimento intestinale; DFS, sopravvivenza senza malattia; HAL; laparoscopia mano-assistita; LA, laparoscopia-assistita; LoS, durata della degenza; NR, non riportato; ns, non significativo; OS, sopravvivenza complessiva; RCT, sperimentazione randomizzata controllata; SSI, infezione del sito chirurgico


Tabella 1-3 Riepilogo dei principali studi di confronto dei risultati economici della chirurgia colorettale laparoscopica o a cielo aperto Studio Luogo Dettagli dello studio Procedure Valuta

(costo anno)

Costo Risultato A cielo aperto Laparoscopica Valore P

Hardy et al. 201441

Canada Analisi retrospettiva di coorti, n=168 a cielo aperto, n=223 in laparoscopia

Chirurgia elettiva del colon a cielo aperto rispetto a procedura laparoscopica per tutte le indicazioni (2004–2009)

CAD (2010)

Costo mediano OR (IQR) Costo mediano PACU (IQR) Costo mediano reparto (IQR) Costo ospedaliero totale mediano (IQR)

3.456 (2.456–5.089) 505 (0–767) 5.592 (3.972–8.478) 12.721 (9.621–18.790)

4.171 (3.332–5.491) 438 (269–602) 3.224 (2.141–5.391) 9.600 (7.666–13.518)

0,009 0,022 0,001 0,001

Thompson et al. 201434

Australia Analisi retrospettiva, n=647 a cielo aperto, n=744 in laparoscopia

Resezione elettiva a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per cancro colorettalea(2009–2011)

EUR (2012) Costo totale medio (IC al 95%) Costo anestesia medio (IC al 95%) Costo imaging medio (IC al 95%) Costo patologia medio (IC al 95%) Costo farmacia medio (IC al 95%) Costo OR medio (IC al 95%)

22.442 (21.125, 23.719) 2.155 (2.028, 2.273) 134 (108, 161) 818 (768, 867) 229 (164, 295) 5.584 (5.386, 5.783)

20.396 (19.451, 21.286) 2.424 (2.323, 2.525) 168 (130, 208) 789 (748, 830) 154 (122, 187) 5.628 (5.445, 5.810)

0,010 0,001 0,174 0,389 0,058 0,757

Alkhamesi et al. 201151

Canada Analisi retrospettiva Colectomie segmentarie elettive (colectomia destra e sinistra) a cielo aperto rispetto a colectomie laparoscopiche (2005–2010)

CAD (anno non dichiarato)

Colectomia destra Costo letto Costo OR Costo totale Colectomia sinistra Costo letto Costo OR Costo totale

6.632,8 3.811,9 10.444,7 5.949,1 5.197,5 11.146,6

4.556,1 5.541,9 10.097,9 3.297,2 7.770,5 11.076,7

NR NR NR NR NR NR



(costo anno)


Norwood et al. 201152

Australia Analisi di dati RCT, n=44 a cielo aperto, n=53 in laparoscopia

Chirurgia per cancro del colon a cielo aperto chirurgia laparoscopica (1999–2005)

AUD (anno non dichiarato)

Costo totale mediano (intervallo)

9.948 (5.395–90.398)

10.111 (6.505–44.405)

0,65

Eisenberg et al. 201053

Stati Uniti Analisi retrospettiva, n=162 a cielo aperto n=76 in laparoscopia

Resezione del colon elettiva a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica (2004–2006)

USD (anno non dichiarato)

Costo totale con complicanze Costo totale senza complicanze

18.296 17.686

14.789 14.518

NR NR

Vaid et al. 201254

Stati Uniti Studio retrospettivo sui costi con uso del National Inpatient Sample

Colectomia elettiva a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro (destro, sinistro o sigmoideo)

USD (2008) Costo totale mediano Costo totale mediano con complicanze Costo totale mediano senza complicanze

43.459 62.221 39.152

41.971 58.388 39.017

<0,001 0,407 0,532

Marshall et al. 201049

Stati Uniti Analisi retrospettiva di database di singolo centro, n=17 a cielo aperto, n=33 in laparoscopia

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia laparoscopica per cancro del colon (2009)


Costo complessivo mediano della degenza Costo mediano della chirurgia Costo mediano dell'assistenza infermieristica Costo mediano dei servizi di laboratorio Costo mediano della radiologia Costo mediano dei

18.564 8.709 10.095 1.703 504

12.500 5.842 5.328 805 0

<0,01 <0,05 <0,05 ns <0,05



(costo anno)


farmaci Altri costi, mediana

2 2.509

863 1.459

ns <0,05

Dowson et al. 201255

Regno Unito

Studio prospettico sui costi in pazienti consecutivi, n=70 a cielo aperto, n=131 in laparoscopia

(2006–2007) GBP (2006/7)

Costi ospedalieri medi (SD), (tutti) Costi totali medi (SD) (tutti) Costo totale resezione destra medio (SD) Costo totale resezione sinistra medio (SD) Costo totale resezione rettale medio (SD) Costo totale senza stoma medio (SD) Costo totale con stoma medio (SD)

2.981 (2.895) 4.382 (2.952) 3.602 (1.070) 4.702 (4.091) 4.067 (1.708) 4.307 (3.303) 4.525 (2.321)

1.712 (1.779) 3.847 (2.002) 3.253 (2.299) 3.995 (2.212) 5.114 (2.432) 3.611 (1.876) 5.138 (2.299)

<0,001 0,286 0,454 0,428 0,358 0,218 0,413

Moreira et al. 201036

Stati Uniti Analisi retrospettiva di un database con manutenzione prospettica, n=231 pazienti sottoposti a intervento a cielo aperto e n=231 pazienti corrispondenti sottoposti a intervento laparoscopico con livello ASA 3 o 4

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica in pazienti con classificazione ASA 3 o 4 (2002–2007)


Costo medio dell'anestesia Costo medio della farmacia Costo medio della terapia farmacologica Costo dell'assistenza infermieristica in reparto Costo medio ICU Costo medio della radiologia Costo medio OR Altri costi, media Costi diretti totali medi

1.328 886 643 2.445 360 222 1.725 1.870 8.333

1.229 725 423 1.687 286 180 2.672 1.338 7.523

0,3 <0,001 <0,001 <0,001 0,2 0,08 <0,001 <0,01 0,05

Crawshaw et al. 201556

Stati Uniti Analisi retrospettiva di un database nazionale di

Colectomia elettiva a cielo aperto rispetto a

USD (2010) Pagamento netto medio (SD) all'ospedale Pagamento netto

25.470 (19.957) 2.141 (2.160)

19.140 (13.523) 2.182 (1.630)

<0,001 0,49



(costo anno)


denunce, n=2.265 a cielo aperto; n=1.895 in laparoscopia

colectomia laparoscopica (2010)

medio (SD) al medico Pagamento medio (SD) all'ospedale Pagamento medio (SD) al medico Pagamento netto totale medio (SD) Pagamento totale medio (SD)

26.919 (21.928) 2.340 (2.243) 29.753 (21.421) 31.601 (23.586)

19.970 (13.515) 2.355 (1.715) 23.064 (14.558) 24.196 (14.507)

<0,001 0,80 <0,001 <0,001

Kapritsou et al. 201348

Grecia Studio retrospettivo, n= 40 a cielo aperto, n=48 in laparoscopia

Colectomia a cielo aperto rispetto a colectomia laparoscopica per cancro colorettale (2009–2011)

USD Costo chirurgia medio 3.617 5.750 0,000

Jensen et al. 201257

Stati Uniti Analisi costi-benefici usando un modello analitico decisionale

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia in laparoscopia per cancro del colon e del retto

USD (2010) Costo totale Non dichiarato 4.283 inferiori in laparoscopia

NR

Kang et al. 201230

Stati Uniti Analisi retrospettiva condotta sul National Inpatient Sample, n=71.200 a cielo aperto, n=43.165 in laparoscopia e n=7.545 conversione

Resezione colorettale elettiva a cielo aperto rispetto a resezione laparoscopica per cancro del colon, cancro rettale o diverticolite


Costo ospedaliero medio

56.977 46.624 NR

Chen et al. 201445

Cina Analisi retrospettiva non randomizzata, n=80 procedure a

Chirurgia a cielo aperto rispetto a chirurgia

RMB (anno non dichiarato)

Spesa media (SD) chirurgia, migliaia Costi medi (SD) post

3,9 (1,1)

8,1 (3,1)

0,003



(costo anno)


cielo aperto, n=80 laparoscopicamente assistite

laparoscopica per cancro colorettale (2009–2013)

chirurgia, migliaia Costi medi (SD) totali ospedalizzazione, migliaia

10,8 (6,5) 26,9 (7,5)

9,6 (3,7) 48,3 (10,7)

0,372 <0,001

Steele et al. 200831

Stati Uniti Analisi retrospettiva di database usando il Nationwide Inpatient Sample, n=95.627 a cielo aperto, n=3.296 in laparoscopia

Resezione elettiva a cielo aperto rispetto a laparoscopica per cancro del colon (2003–2004)

USD (2003/4)

Spese ospedaliere totali 34.178 34.685 0,187

aIncluse emicolectomia destra, transcolectomia, emicolectomia destra estesa/colectomia totale, emicolectomia sinistra, sigmoidectomia, resezione anteriore alta, resezione addominoperitoneale, resezione anteriore del retto, resezione anteriore ultrabassa ICU; unità di terapia intensiva; IQR, intervallo interquartile; OR, sala operatoria; PACU, unità di terapia subintensiva; SD, deviazione standard

36 36 Global Value Dossier: Chirurgia colorettale 36

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