FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO

FAST TRACKREHABILITATIONNELLA CHIRURGIA RESETTIVACOLORETTALE IN ELEZIONE.ESPERIENZA INIZIALEE RISULTATI PRELIMINARIIN UN CENTRO NONSPECIALIZZATO.

AZIENDA ULSS n. 8 del VENETOP.O. di MONTEBELLUNA

U.O. di CHIRURGIA GENERALEDirettore f.f.: dott. G. Scaffidi

De Luca AlbertoCavasin VanessaLunardi Cesare

Corazzina SusannaBianchin Andrea

Scaffidi Guido

Tido Junghans et al. – TATM 2007; 9: 78-84“Results of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”

““Singoli centri specializzati hanno riportatoSingoli centri specializzati hanno riportatoche l’implementazione dei concetti diche l’implementazione dei concetti diriabilitazione fast track multimodaleriabilitazione fast track multimodale

migliora la convalescenza dopomigliora la convalescenza dopola chirurgia del colon in elezione.la chirurgia del colon in elezione.

Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,Nonostante queste promettenti iniziali esperienze,i programmi di FTR necessitano di esserei programmi di FTR necessitano di essere

ulteriormente valutati e la loro efficacia confermataulteriormente valutati e la loro efficacia confermatada un più largo uso in ospedali meno specializzati.”da un più largo uso in ospedali meno specializzati.”

XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C – Padova, 2-4 aprile 2009

ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNAESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA

• PRESENTAZIONE DEL PROGETTO (ottobre 2006)• REALIZZAZIONE DEL PROGETTO (novembre 2006-ottobre 2007)


6°concorso aziendale: VINCERE IN QUALITA'

Gruppo di progetto

Alberto De Luca – U.O. Chirurgia MontebellunaAndrea Bianchin – Servizio Anestesia MontebellunaMassimo Melloni – Servizio Ed. e Promozione Salute

Claudia Munafò – U.O. Chirurgia MontebellunaAlida Granzotto - U.O. Chirurgia Montebelluna

Coinvolgimento di tutti gli attori interessati

Organizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specificiOrganizzazione/addestramento dello staff e protocolli di cura specifici

Pre-operatorio:• Informazione• Ottimizzazione della funzione d’organo

Pre-operatorio:• Informazione• Ottimizzazione della funzione d’organo

Riduzione dello stress:• An. peridurale toracica• Interventi meno invasivi• Normotermia• Modificatori farmacologici

Riduzione dello stress:• An. peridurale toracica• Interventi meno invasivi• Normotermia• Modificatori farmacologici

Efficacecontrollo del dolore

e profilassi dinausea,vomito e ileo

postoperatori

Efficacecontrollo del dolore

e profilassi dinausea,vomito e ileo

postoperatori

Modifica dei comporta-menti perioperatori:• Mobilizzazione precoce• Minimo uso di SNG, drenaggi, cat. vescicale • Nutrizione orale precoce

Modifica dei comporta-menti perioperatori:• Mobilizzazione precoce• Minimo uso di SNG, drenaggi, cat. vescicale • Nutrizione orale precoce

FAST TRACK SURGERYFAST TRACK SURGERY

• Morbilità• Dimissione in IV-V giornata p.o.• Tasso di ricovero post dimissione• Soddisfazione del paziente

• Morbilità• Dimissione in IV-V giornata p.o.• Tasso di ricovero post dimissione• Soddisfazione del paziente

Strategie e relativi interventi

Indicatori di risultato

La fast track rehabilitation richiede,

per definizione, la

comprensione della fisiopatologia perioperatoria

e continue modificazioni del percorso clinico in accordo alle evidenze scientifiche più attuali

disponibili.

Wolfgang Schwenk – TATM 2007; 9: 43-44“Editorial: principles of fast-track rehabilitation in elective colonic surgery”


ERAS Group

periodicamente esamina la letteratura sulle cure perioperatorie e chirurgiche

aggiorna un protocollo basato sulle idee originate da Henrik Kehlet ed altri

protocollo 17 elementi

Olle Ljungqvist et al. – TATM 2007; 9: 45-49“Preoperative patient preparation for enhanced recovery after surgery”


Wind J et al. – Br J Surg 2006Br J Surg 2006; 93: 800-9“Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery”

media 9/17elementi FT

range 4-12

Protocollo Chirurgia Montebelluna x x no x x x x x x x x no x x x x x


17

SELEZIONE DEI PAZIENTI

CRITERI DI INCLUSIONE

Patologia neoplastica malignaPatologia neoplastica benignaPatologia diverticolareAltra patologia benigna (p. es. endometriosi, resezione ileo-colica per

Crohn …)Riconversione di HartmannQualsiasi tipo di resezione del colon e retto superioreIntervento in laparotomia o laparoscopiaIntervento con altre resezioni associate (ileo, utero…)

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Età inferiore a 18 anni• Gravidanza• Tossicodipendenti

• Neoplasia avanzata agli esami preoperatori• Chirurgia palliativa non resettiva ed altra non programmata• Chirurgia eseguita in urgenza• Confezionamento di stomia• Anastomosi che cade a meno di 10 cm dall’ano• Stipsi cronica come indicazione all’intervento• Rettocolite ulcerosa come indicazione all’intervento• Terapia anticoagulante cronica se impossibilità domiciliare a

gestione del passaggio EBPM-dicumarolico• Catetere peridurale non posizionato o non funzionante (*)• Pazienti non autosufficienti a casa• Pazienti in casa di riposo• Consenso negato• Assenza del team dedicato (p. es. vacanze estive)


Programmazione a breve termine di INCONTRO CONGIUNTOINCONTRO CONGIUNTO con: PAZIENTE FAMILIARI (o chi avrà cura del paziente) CHIRURGO PSICOLOGO CAPOSALA o I.P. del team

per:- informazione/educazione su scopi e particolarità del programma di cura- consegna della BROCHURE INFORMATIVABROCHURE INFORMATIVA- esecuzione dei seguenti test (e compilazione schede)

mini mental test (MMES) per abilità cognitive scheda AD-R per ansietà di stato e depressione scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita

- visita del reparto- raccolta del consenso informato all’intervento ed al programma di cura

dal protocollo FTR - Chirurgia Montebelluna


Brochure

Pg. 1 Pg. 2


Brochure

Pg. 5


Pg. 4

RICOVERO il pomeriggio precedente l’intervento ore 15.00 • Verifica (medico-infermiera) della completa comprensione da parte del paziente del programma di cura

assegnatogli• Misurazione parametri prestabiliti

• Consegna ed istruzione sull’uso dell’ incentivatore per ginnastica respiratoria• Consegna del diario delle attività giornaliere

• Inserimento agocannula (grosso calibro) arto superiore sn• Prelievo ematico per richiesta emazie concentrate• Posizionamento CVC se ASA > 3•

• Preparazione metabolica con bevanda ricca di carboidrati (400 cc.= 50 gr.) alla sera e poi liquidi liberi (anche notte)

• Cena normale ed assunzione cibi solidi solo fino h 24.00• Profilassi antitrombotica alle ore 20.00• Nessuna preparazione intestinale per colon dx e trasverso • Clistere per colon sn, sigma, giunzione retto-sigma e retto superiore alle ore 21.00 (1.000 cc.)• Doccia con soluzione saponosa antisettica (dopo evacuazione)• Lorazepam 1 mg 1 c. (se richiesto) alle ore 22.00



fino al IV giorno


The German Society of Anesthesiology and Intensive Care MedicineAnaesth Intensivmed 2004Anaesth Intensivmed 2004; 45: 720-28

“Current opinions: preoperative fasting in elective surgery”

Cibi solidi e bevande contenenti grassi 6 ore prima dell’intervento

Liquidi semplici(acqua, tè, caffè, succhi senza polpa)

Farmaci assunti usualmente per os con H2O la mattina stessa

2 ore prima dell’intervento

nil-by-mouth-from-midnightnil-by-mouth-from-midnightSTOP

STOP


GIORNO DELL’INTERVENTO (periodo preoperatorio)

• Preparazione metabolica con somministrazione di bevanda ricca di carboidrati (400 cc. = 50 gr.) alle ore 6.00 da far bere in 30 minuti

• Valutazione qualità del sonno• Clistere per tutti i tipi di intervento alle ore 6.30-7.00 (500 cc.)• Assunzione farmaci usuali per os con acqua alle ore 7.00• Depilazione e disinfezione cute addome alle ore 7.00 • Profilassi antibiotica alle ore 7.30• Premedicazione con atropina alle ore 7.30

• Trasferimento in sala operatoria alle ore 8.00


1° paziente in lista1° paziente in lista


ANESTESIA e SUPPORTO dell ’OMEOSTASI INTRAOPERATORIA

Premedicazione in S.O. con midazolam e.v. se necessaria

Posizionamento di CATETERE PERIDURALE in T8-T12 per uso intra e postoperatorio Riduzione dell’ uso di oppioidi Induzione e mantenimento di una anestesia totalmente endovenosa con propofol

Monitoraggio standard o invasivo della pressione sanguigna con incannulazione dell’arteria radiale (rimozione prima del trasferimento in reparto)

Mantenimento della normotermia con riscaldamento ad aria forzata del tronco ed infusione di liquidi riscaldati

Mantenimento della normovolemia con infusione di 2.000-3.000 cc di cristalloidi (e colloidi) Ripetizione dose singola di antibiotico se intervento > 3 h

Desametazone per ridurre la risposta allo stress chirurgico e la nausea ed il vomito postoperatori

Profilassi di PONV con antagonista della serotonina alla fine dell’anestesia (ondasetron) per pazienti a rischio

Posizionamento di SNG da rimuovere prima del risveglio

Posizionamento di catetere vescicale (rimozione in I p.o.) Estubazione in sala operatoria Trasferimento in reparto non appena il paziente è stabile ed il dolore è ben controllato, segnalando la dose ottimale di analgesici in

peridurale continua da proseguire per 48 h


Sulla base di numerosi dati, alcuni Autori sono oggi fautori di una condotta restrittiva a riguardo delle infusioni perioperatorie nell’ambito della fast track rehabilitation:

Principi di normovolemia

Kehlet H, Douglas WW. Am J Surg 2002Am J Surg 2002; 183: 630-41“Multimodal strategies to improve surgical outcome”.

non più di 3 L. durante l’intervento

solo 0.5 L. nel postoperatorio


PROTOCOLLO CHIRURGICO INTRAOPERATORIO

Preparazione della cute dell’addome con soluzione alcolica di iodopovidone Incisione cutanea con bisturi elettrico (modalità taglio) Laparotomia di lunghezza minima (misurare in cm)

Laparotomia trasversale sovraombelicale dx per il colon dx Laparotomia ombelico-pubica ed abbassamento della flessura splenica laparoscopica per

il colon sn

In laparoscopia 4 trocars da 12 mm differentemente posizionati per il colon dx e sn – laparotomia di servizio trasversale in ipocondrio dx o sn per il colon dx (in base all’estensione della resezione sul trasverso), e sec. Mc Burney a dx o sec. Pfannestiel per il colon sn

Anastomosi confezionate con suturatrici meccaniche Valutazione perdite ematiche anche con peso garze

Evitare l’uso di routine di drenaggi addominali (suggerimenti: NO per il colon dx, NO o 1 nello scavo pelvico per il sn da rimuovere in I giornata p.o.)

Infiltrazione sottocutanea e sottofasciale-muscolare con 20 cc di bupivacaina allo 0.125 %


GIORNO DELL’INTERVENTO GIORNO DELL’INTERVENTO (dopo il rientro in reparto)(dopo il rientro in reparto)

Infusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’interventoInfusioni e.v. postoperatorie (500 cc.) da terminare entro 4-6 ore dalla fine dell’intervento Successiva misurazione della PVC se CVC presenteSuccessiva misurazione della PVC se CVC presente Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine Mobilizzazione dal letto per almeno 2 ore dopo 4-6 ore dalla fine

dell’interventodell’intervento e breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dell’interventoe breve passeggiata, accompagnato, dopo 8 ore dalla fine dell’intervento

Adeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presenteAdeguata gestione del catetere vescicale durante la mobilizzazione – CVC lavato con SF e chiuso se presente

Terapia analgesica continua per catetere periduraleTerapia analgesica continua per catetere peridurale

Misurazione peso corporeo appena possibileMisurazione peso corporeo appena possibile Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte)Valutazione dolore ogni 4 ore (NO durante la notte) Valutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feciValutazione peristalsi intestinale ogni 4 ore (NO durante la notte) fino alla prima emissione di gas o feci

Dieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’interventoDieta idrica (p. es. tè) 1000 cc ad iniziare dopo 2 ore dalla fine dell’intervento Inizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’interventoInizio supplemento nutrizionale dopo 4 ore dalla fine dell’intervento con 400 cc con 400 cc

di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr)di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (40 gr) Cibi semisolidi a cenaCibi semisolidi a cena per chi ne avesse vogliaper chi ne avesse voglia

1 chewing-gum alla sera1 chewing-gum alla sera Paracetamolo 2 gr alle h 20.00 per osParacetamolo 2 gr alle h 20.00 per os Magnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per osMagnesio citrato 1 gr alle h 20.00 per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in

successionesuccessione Ondasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomitoOndasetron 8 mg 1 f. una volta in caso di vomito

O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Inizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 oreInizio ginnastica respiratoria dopo 4-6 ore

Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiestoLorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %


I GIORNATA POSTOPERATORIAI GIORNATA POSTOPERATORIA Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Misurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 oreMisurazione della PVC, se CVC presente, ogni 12 ore

Rimozione catetere vescicale al mattinoRimozione catetere vescicale al mattino Rimozione di eventuale drenaggio addominale presenteRimozione di eventuale drenaggio addominale presente Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)

O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %)O2-terapia in maschera quando a letto o seduto (8 L./40 %) Ginnastica respiratoria fino a 3 palline alzateGinnastica respiratoria fino a 3 palline alzate

Fuori dal letto per almeno 6 oreFuori dal letto per almeno 6 ore Almeno 2 passeggiate in repartoAlmeno 2 passeggiate in reparto

Bere più di 1500 cc di liquidi sempliciBere più di 1500 cc di liquidi semplici Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr)Bere 800 cc di bevanda ipercalorica arricchita di proteine (80 gr) Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero)Ripresa normale alimentazione (pasto ospedaliero) Chewing-gum 3/dieChewing-gum 3/die

Terapia analgesica continua per catetere periduraleTerapia analgesica continua per catetere peridurale CVC chiuso (se presente)CVC chiuso (se presente) Paracetamolo 2 gr / 12 h per osParacetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per osMagnesio citrato 1 gr / 12 h per os Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in Terapia analgesica di soccorso con Ropivacaina 0.2 % 7.5 ml in bolo per catetere peridurale o Ketorolac 30 mg e.v. o Morfina solfato 5 mg s.c. in

successionesuccessione Terapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessariaTerapia antiemetica con Ondasetron 8 mg 1 c. x 2/die se necessaria Lorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiestoLorazepam 1 mg 1 c alle ore 22.00 se richiesto Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %Durante la notte determinazione continua di Sat. O2 e FC, e somministrazione di O2 se Sat. < 92 %


II GIORNATA POSTOPERATORIAII GIORNATA POSTOPERATORIA

Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCRPrelievo ematico per emocromo, albumina, PCR Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo

Rimozione catetere peridurale al mattinoRimozione catetere peridurale al mattino

Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente)Rimozione CVC al mattino dopo misurazione PVC (se presente) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato)Fisioterapia torace con fisioterapista (se indicato) Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria)Ginnastica respiratoria (se ancora necessaria) Mobilizzazione completa (> 8 ore):Mobilizzazione completa (> 8 ore): a letto solo per la notte e per un breve riposo a letto solo per la notte e per un breve riposo

pomeridianopomeridiano Liquidi per os > 2000 ccLiquidi per os > 2000 cc Normale alimentazioneNormale alimentazione

3 chewing-gum al giorno3 chewing-gum al giorno

Paracetamolo 2 gr / 12 h per osParacetamolo 2 gr / 12 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarreaMagnesio citrato 1 gr / 12 h per os in assenza di diarrea Ketoprofene 50 mg 1 c. x 3 /dieKetoprofene 50 mg 1 c. x 3 /die

Terapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successioneTerapia analgesica di soccorso con Ketorolac 30 mg per os o Morfina solfato 5 mg s.c. in successione Terapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisognoTerapia antiemetica con Ondasetron (ZOFRAN) 8 mg 1 c x 2/die al bisogno Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)


III GIORNATA III GIORNATA POSTOPERATORIA POSTOPERATORIA

Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione dolore ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra)Valutazione peristalsi ogni 4 ore (vedi sopra) Valutazione qualità del sonno (vedi sopra)Valutazione qualità del sonno (vedi sopra) Fisioterapia torace con fisioterapista (se Fisioterapia torace con fisioterapista (se

indicato)indicato)

Paracetamolo 1 gr / 8 h per osParacetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h per Magnesio citrato 1 gr / 12 h per

os in assenza di diarreaos in assenza di diarrea

Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene Terapia analgesica di soccorso con Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successionesuccessione

Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)(diario)

Pianificazione dimissione Pianificazione dimissione

IV GIORNATA IV GIORNATA POSTOPERATORIAPOSTOPERATORIA

Misurazione peso corporeoMisurazione peso corporeo Valutazione complessiva del dolore una volta Valutazione complessiva del dolore una volta

al giornoal giorno

Paracetamolo 1 gr / 8 h per osParacetamolo 1 gr / 8 h per os Magnesio citrato 1 gr / 12 h Magnesio citrato 1 gr / 12 h

per os in assenza di diarreaper os in assenza di diarrea

Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene Terapia analgesica di soccorso: Ketoprofene 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in 50 mg 1 c. o Ketorolac 30 mg per os in successionesuccessione

Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo Controllo di mobilizzazione, nutrizione, alvo (diario)(diario)

DIMISSIONEDIMISSIONE se rispettati se rispettati tutti i tutti i criteri definiticriteri definiti


Marc Junger et al. – TATM 2007; 9: 66-77“Postoperative care in fast-track rehabilitation

for elective colonic surgery”

Criteri di dimissione

““il protocollo ERAS può avere successoil protocollo ERAS può avere successosolo se i criteri di dimissionesolo se i criteri di dimissione

sono chiaramente definiti ed impiegatisono chiaramente definiti ed impiegatiper prevenire complicanze postoperatorie” per prevenire complicanze postoperatorie”


1. Sufficiente ed effettivo controllo del dolore senza necessità di terapia farmacologica e.v.

2. Alimentazione orale sufficiente (tolleranza di tre pasti successivi senza nausea o vomito) senza necessità di infusioni

3. Prima evacuazione avvenuta 4. Mobilizzazione simile a quella pre-intervento5. Assenza di complicanze generali o chirurgiche6. Ferita laparotomica in ordine e che non necessita di

medicazione più di una volta al giorno7. Consenso informato



• Comunicazione al medico curante• Assistenza familiare garantita a domicilio• Domicilio a meno di un’ ora di auto ed eventualmente

raggiungibile con autoambulanza• Informazione dettagliata sul programma domiciliare• Illustrazione possibili complicanze e loro segni• Programmazione dei successivi controlli ambulatoriali• Consegna n. telefonici per reperibilità chirurgica• Consegna della lettera di dimissione• Invito ad accedere liberamente al reparto chirurgico• Supervisione collegiale finale



AZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETOAZIENDA ULSS N. 8 DEL VENETOPRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNAPRESIDIO OSPEDALIERO di MONTEBELLUNA

U.O.A. di CHIRURGIA GENERALEU.O.A. di CHIRURGIA GENERALEDirettore f.f.: dott. G. ScaffidiDirettore f.f.: dott. G. Scaffidi

Referente del programma: dott. A De LucaReferente del programma: dott. A De Luca

Montebelluna, 04 aprile 2009Montebelluna, 04 aprile 2009 Caro Collega,Caro Collega,

negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di negli ultimi dieci anni, soprattutto in Nord Europa e sulla base di evidenze scientifiche, si sono sviluppati dei concetti diretti a migliorare i evidenze scientifiche, si sono sviluppati dei concetti diretti a migliorare i decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la modulazione delle decorsi postoperatori in chirurgia addominale, come la modulazione delle risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la risposte fisiologiche allo stress chirurgico, l’analgesia peridurale, la riduzione dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la riduzione dell’apporto di liquidi peroperatori, la nutrizione enterale e la mobilizzazione attiva precoci.mobilizzazione attiva precoci.

In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli In vari centri pilota sono stati quindi proposti dei protocolli multimodali di riabilitazione rapida – multimodali di riabilitazione rapida – FAST TRACK REHABILITATIONFAST TRACK REHABILITATION – – che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e con l’intento di che tengono conto dell’insieme dei concetti suddetti, e con l’intento di ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.ridurre il tasso di complicanze e la durata della degenza postoperatoria.

L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è L’indicazione tipica di questi programmi di cura in chirurgia digestiva è rappresentata dalle resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un rappresentata dalle resezioni colo-rettali in elezione, che rappresentano un atto chirurgico importante ma compatibile con una rialimentazione atto chirurgico importante ma compatibile con una rialimentazione precoce.precoce.

I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono I risultati ottenuti dove un protocollo di tale tipo è stato applicato sono a nostro avviso entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì a nostro avviso entusiasmanti, non tanto per la dimissione precoce, bensì per il recupero più rapido alle condizioni pre intervento e per la riduzione per il recupero più rapido alle condizioni pre intervento e per la riduzione delle complicanze soprattutto generali.delle complicanze soprattutto generali. continua

PROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONEPROGRAMMA DOPO LA DIMISSIONE

Paracetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornataParacetamolo 1 gr / 12 h per os fino alla VII giornata Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea, Magnesio citrato 1 gr / 12 h per os, in assenza di diarrea,

fino alla VII giornatafino alla VII giornata

Ketoprofene 50 mg 1 c. al bisognoKetoprofene 50 mg 1 c. al bisogno Nadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizioneNadroparina 0.3 (o 0.4) ml s.c. secondo prescrizione

Liquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorieLiquidi almeno 2 L al giorno e dieta povera di scorie Progressiva ripresa delle normali attivitàProgressiva ripresa delle normali attività

Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla Compilazione, una volta al giorno fino in X giornata, e poi una volta alla

settimana solo per il dolore, delsettimana solo per il dolore, del diario domiciliare diario domiciliare consegnato alla dimissioneconsegnato alla dimissione



X giornata postoperatoria

• Visita di controllo con il chirurgo:– rivalutazione generale– visione del diario domiciliare– rimozione dei punti di sutura– ulteriori indicazioni dietetiche e terapeutiche– lettera al medico curante

• Visita di controllo con lo psicologo:– colloquio– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita

• Prelievo ematico per emocromo, albumina, PCR• Comunicazione esame istologico (se disponibile) + ev. necessità di

una successiva visita oncologica



XXX giornata postoperatoria

• Visita di controllo con il chirurgo:– rivalutazione generale– visione del diario domiciliare– chiusura del follow up psicologo chirurgico– lettera finale al medico curante

• Visita di controllo con lo :– colloquio– scheda AD-R per ansietà di stato e depressione– scheda SF12 (versione ridotta) per qualità di vita

• Colloquio telefonico con il medico curante per informazioni su eventuali richieste di visita da parte del paziente dopo l’intervento e per raccogliere il parere dello stesso sulla condotta del programma di cure appena concluso



ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNAESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA

• ANALISI RETROSPETTIVA di 64 pazienti sottoposti a resezione colorettale nel periodo gennaio-ottobre 2007 (novembre-dicembre 2007)

44 pazienti rispettavano i criteri di inclusione nel programma di FTRGRUPPO 1

• 71 PAZIENTI OPERATI di resezione colorettale nel periodo gennaio 2008 – marzo 2009

24 pazienti sono stati inclusi nel programma di FTRGRUPPO 2


ESPERIENZA CHIRURGIA MONTEBELLUNA


47 PAZIENTI ESCLUSI DAL PROGRAMMA FTR(gennaio 2008 – marzo 2009)

• Stomia programmata 16• Occlusione intestinale (ricovero urgente) 14• Peritonite da perforazione (ricovero urgente) 4• Disturbi mentali 4• Rifiuto del protocollo 2• ERRORE 7



(20.9-35.5) 27.18 / 9 / 7

(21.2- 36.8) 28.213 / 18 / 13

BMI (mediana)

< 25 / 25-30 / > 30

33 / 46 / 21 %23 / 52 / 25 % ASA (I / II / III)

(18/6) 75/25 %(22/22) 50/50 % Sesso (M/F)

(38-80) 66 (37-88) 72 Età (mediana)

2444 N. pazienti

GRUPPO 2GRUPPO 1 P value

NS

NS

NS

NS



(1-7) 2 gg.(0-12) 3 gg.Durata analgesia postoperatoria (mediana)

(21) 87.5 %(17) 39.0 %Analgesia peridurale

(12) 50.0 %

(12) 50.0 %

( 7) 16.0 %

(37) 84.0 %

Interv. laparoscopicoInterv. laparotomico

(16) 67.0 %

( 3) 12.5 %

( 3) 12.5 %

( 2) 8.0 %

(32) 73.0 %

( 5) 11.0 %

( 4) 9.0 %

( 3) 7.0 %

Pat. neopl. malignaPat. neopl. benignaMalattia diverticolareRiconvers. Hartmann

GRUPPO 2 (24 pazienti)


P value

0,003

< 0,0001

0,001



6 h. (2-240) 5 g. (2-14)Durata infusioni endovenose

1 g. (0-8) 3 g. (1-18)Rimozione catetere vescicale

2.5 g. (1-20) 8 g. (2-27)Rimozione drenaggi

5.5 h. (3-23)1 g. (1-4)Mobilizzazione

2 g. (0-5)4 g. (1-13)Prima evacuazione

1 g. (0-7)4 g. (2-10)Ripresa dieta solida


GRUPPO 1 (44 pazienti)(mediana)

P value

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001

< 0,0001



(0) 0.0 %(2) 4.5 %Mortalità

(0) 0.0 %(7) 16.0 %Reinterventi

(6) 25.0 %(12) 27.0 %Complicanze chirurgiche

(1) 4.0 %(7) 16.0 %Complicanze

generali



0,046

P value

NS

NS

NS



(1) 4.0 % (0) 0.0 %Complicanze tardive (30

gg.)

(1) 4.0 % (0) 0.0 %Riammission

i (30 gg.)

(4-21) 5.5 g.(4-32) 10.5 g.Degenza

postoperatoria


GRUPPO 1 (44 pazienti)(mediana)

P < 0,0001



• Scheda AD/R (Ansia-Depressione in Riabilitazione) (Vidotto et al., 2006) : la scheda A (ANSIA) composta da 10 item: l’ansia di stato. Al soggetto è richiesto di scegliere, per ogni item, tra quattro possibilità di risposta (“per nulla”, “un poco”, “abbastanza” e “moltissimo”), quella che meglio descrive come egli si sente proprio in quel momento. La scheda D (DEPRESSIONE) è composta da 15 item, (a perdita di interesse per attività piacevoli, umore depresso, pianto, difficoltà di concentrazione, idee pessimistiche, senso di noia, stanchezza e affaticabilità, perdita di appetito, disturbo del sonno, pensieri di inutilità della vita e di suicidio)

• Questionario sullo stato di salute SF-12 (Short Form-12) (trad.it.

Apolone et al.,1998), : si tratta della forma ridotta del più noto SF-36. Le domande

permettono di descrivere la salute percepita dal soggetto attraverso due indici sintetici:

il Psysical Component Summary (indice PCS-12) riguarda la salute fisica e il Mental

Component Summary (indice MCS-12)



Report

18,89 1,67 43,20397 53,27803

9 9 9 9

4,485 1,225 12,86905 10,21679

20,33 2,00 40,52142 52,38523

3 3 3 3

2,517 2,646 11,52788 9,658820

19,25 1,75 42,53333 53,05483

12 12 12 12

4,025 1,545 12,08634 9,645734

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

sessoM

F

Total

A/R D/R PCS-12 MCS-12

Pre – intervento

Report

15,73 1,36 40,30042 55,58114

11 11 11 11

4,777 2,420 9,008564 5,994507

20,67 2,67 31,05649 44,52139

3 3 3 3

7,095 2,887 3,201960 7,603725

16,79 1,64 38,31958 53,21119

14 14 14 14

5,452 2,468 8,916129 7,662573

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

sessoM

F

Total


Report

15,64 1,73

11 11

3,828 2,005

16,33 3,33

3 3

3,215 2,517

15,79 2,07

14 14

3,599 2,129

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

sessoM

F

Total

A/R D/R

Report

16,91 1,73 45,26690 53,71984

11 11 11 11

4,158 2,102 10,24704 6,909398

19,33 3,00 36,81598 52,07981

3 3 3 3

1,528 1,000 2,245216 13,833581

17,43 2,00 43,45599 53,36840

14 14 14 14

3,837 1,961 9,720888 8,164057

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

Mean

N

Std. Deviation

sessoM

F

Total


Dimissione

Controllo a 10 gg Controllo a 30 gg



15 PAZIENTI HANNO COMPLETATO IL PROGRAMMA

62.5 %

12 PAZIENTI SONO STATI DIMESSI IN IV o V GIORNATA

50.0 %

Prima di introdurre il concetto di fast track nella pratica clinica di routine va compresa la fisiopatologia perioperatoria

Sono richiesti grande sforzo organizzativo ed impegno nei confronti dei pazienti, ed anche stretta collaborazione tra gli operatori

È possibile, anche in un ospedale non specializzato, riprodurre i benefici riportati nei centri pilota con l’introduzione di un programma di fast track rehabilitation

Sono necessari ulteriori studi randomizzati controllati multicentrici su un più ampio numero di pazienti per valutare l’importanza delle singole componenti del concetto fast track corrente, non ultime l’analgesia peridurale e la chirurgia laparoscopica

conclusioniconclusioni


Documents

FAST TRACK REHABILITATION NELLA CHIRURGIA RESETTIVA COLORETTALE IN ELEZIONE. ESPERIENZA INIZIALE E RISULTATI PRELIMINARI IN UN CENTRO NON SPECIALIZZATO