METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA · PDF filemetastasi epatiche da carcinoma colorettale metastasi epatiche da carcinoma colorettale casi clinici u.o semplice di chirurgia epatica e

METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE

METASTASI EPATICHE DA METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALECARCINOMA COLORETTALE

CASI CLINICICASI CLINICI

U.O SEMPLICE DI CHIRURGIA EPATICA E BILIOU.O SEMPLICE DI CHIRURGIA EPATICA E BILIO--PANCREATICAPANCREATICARESPONSABILE: DOTT. GUIDO GRISERIRESPONSABILE: DOTT. GUIDO GRISERI

VARAZZE, 04/11/2006VARAZZE, 04/11/2006

S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006

MTS colon -rettali

46%MTS non colon-rettali

11%

HCC29%

Lesioni benigne5%

Traumi9%

MTS colon -rettali: 58

MTS non colon-rettali: 14

HCC: 36

Lesioni benigne: 6

Traumi: 11

N°patients: 126

SURGERY60%

TACE: 53%

RFA: 6435%

PEI: 42% SURGERY: 110

TACE: 5

RFA: 64

PEI: 4

S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006Totale trattamenti: 183 su N°pazienti: 126

S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006N° pazienti resecati per MTS colon-rettali e non

Mortalità a 60 giorni: 3/68Mortalità a 60 giorni: 3/68

4.4%4.4%4.4%

68MTS colon-rettali: 58

MTS non colon-rettali: 10

MTS colon-rettali: 3

SURGERY78%

RFA: 1621%

PEI: 11%

SURGERY: 59

RFA: 16

PEI: 1

METASTASI COLONMETASTASI COLON--RETTALIRETTALI19981998--20062006

Totale trattamenti: 76 su N°pazienti: 58

Sopravvivenza cumulativa dei pazienti trattati per Sopravvivenza cumulativa dei pazienti trattati per metastasi epatiche da cancro metastasi epatiche da cancro colorettalecolorettale..

37,95 anni51,73 anni78,71 anno

Survival Function

follow up

100806040200-20

Cum

Sur

viva

l

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Survival Function

Censored

Sopravvivenza media: 46 mesi (95% CI: 34-57)

TWOTWO--STAGE HEPATECTOMYSTAGE HEPATECTOMY

6 PAZIENTI

I° TEMPO: BONIFICA LOBO SINISTRO E LEGATURA RAMO PORTALE DESTRO.

II° TEMPO: EPATECTOMIA DESTA4 PAZIENTI

2 PAZIENTIESEGUITO I° TEMPO MA IMPOSSIBILITA’ DI ACCEDERE AL SECONDO TEMPO PER PROGRESSIONE DI MALATTIA.

10%


CASO N°1CASO N°1

• ETA’ETA’: 62 ANNI

• SESSOSESSO: FEMMINA

• PRECEDENTI ANAMNESTICIPRECEDENTI ANAMNESTICI: POLIMIOSITE DIAGNOSTICATA A CIRCA 20 ANNI, NON FUMATRICE, NO ALCOL, SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI

• PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALIPREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:APPENDICECTOMIA


PRESENTAZIONE CLINICA:PRESENTAZIONE CLINICA:(GIUGNO 2004)(GIUGNO 2004)

• DIMAGRAMENTO > 10 KG

• ALVO TENDENZIALMENTE STITICO

• PROCTORRAGIA


Esami Esami ematochimiciematochimici: Hb 10.1 g/dl; Hct 32.2; Ferro 21 mg/dlWBC:6100/ml; Plt 98000; Creat 0.77 mg/dl, Prot. T. 6.8 g/dl; Alb 3.7 g/dl; PT 98%; INR 1; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D. 0.14 mg/dl; AST 16 mg/dl; ALT 12 mg/dl; ALP 199 U/l; GGT 26 U/l; LDH 567 U/l; CPK 56 U/l

Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA: 13.7 CEA: 13.7 , CA 19.9: 0.43

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO SETTEMBRE/04)INIZIO SETTEMBRE/04)


RxRx addome diretto + addome diretto + clisma clisma a doppio a doppio mdcmdc: Modica distensione gassosa di anse sia del tenue che del colon, non livelli i.a.. Lesione stenosante con aspetto a torsolo di mela, a morfologia irregolare, della lunghezza di circa 6 cm, al sigma distale.

ColonscopiaColonscopia: A circa 17 cm dal margine anale è presente grossa formazione discariocinetica, destruente, occupante il lume, non valicabile dallo strumento

Biopsie:Biopsie: AdenocarcinomaAdenocarcinoma mediamente differenziatomediamente differenziato



ETG epaticaETG epatica: 4 noduli ad ecostruttura lievemente iperecogena, uno al lobo sinistro di 3.5 cm di diametro e tre al lobo destro di dimensioni comprese tra 3.2 e 6 cm.

TC TC toracotoraco--addominale con addominale con MdCMdC: Torace negativo. Lesioni epatiche in S8, S7, S6, S4 e S3, di aspetto pseudonodulare, tendenzialmente ipodenso, a cercine ad enhancement elettivamenteperiferico, delle quali la maggiore viene evidenziata in S7 di 6 cm. Ispessimento del colon discendente con substenosi del lume.


TC PRE-OPERATORIA

S3 S3S3

S3


CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTECHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE2 CICLI2 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV:

• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h

• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’

• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h

• LED 100 mg/m2

Effetti collaterali: piastrinopenia

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO(23/09/04)(23/09/04)

Resezione Resezione segmentaria segmentaria del sigmadel sigma

Resezione epatica del III° segmento e Resezione epatica del III° segmento e colecistectomiacolecistectomia

Legatura Legatura intraoperatoria intraoperatoria del ramo portale destrodel ramo portale destro

Decorso postoperatorio regolare, dimissioni in 14a giornata postoperatoria

Decorso postoperatorio regolare

Dimissioni in 14a giornata postoperatoria


REFERTO ISTOLOGICOREFERTO ISTOLOGICO

AdenocarcinomaAdenocarcinoma del sigmadel sigma senza componente senza componente mucinosa mucinosa di 6 cm x 4cm, ulcerata, in parte di 6 cm x 4cm, ulcerata, in parte stenosantestenosante. .

Metastasi epatica su S3 di 4.5 cm x 4 cmMetastasi epatica su S3 di 4.5 cm x 4 cm. .

Non metastasi Non metastasi linfonodalelinfonodale su 18 linfonodi isolatisu 18 linfonodi isolati

pT4 G2 M1 N0pT4 G2 M1 N0


AstlerAstler--CollerColler DD


Esiti di resezione epatica di S3, discreta ipertrofia dei settori residui del fegato sinistro (incremento dell’estensione

longitudinale di S4 di circa 2 cm). Discreta ipertrofia del lobo caudato. Steatosi discreta del fegato sinistro residuo,

non apprezzabile al fegato destro.

ANGIOANGIO--TC DI CONTROLLO A 1 MESETC DI CONTROLLO A 1 MESE(26/10/04)(26/10/04)

CEA 8.6CEA 8.6

A 1 MESE RESEZIONE S3

II° INTERVENTO CHIRURGICOII° INTERVENTO CHIRURGICO(24/11/04)(24/11/04)

EPATECTOMIA DESTRA EPATECTOMIA DESTRA (S5, S6, S7, S8)(S5, S6, S7, S8)





TC con TC con MdC MdC di controllo di controllo prepre--dimissionedimissione: : modesta modesta raccolta sulla trancia di resezioneraccolta sulla trancia di resezione

Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissione:dimissione: Hb 10.4 g/dl; WBC:6260/ml; Plt 188000; Creat 0.71mg/dl; PT 97%; INR 1.23; aPTT 33 s; Bil T. 1.96 mg/dl; BilD. 0.7 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 28 mg/dl; ALP 483 U/l; GGT 159 U/l


TC POST-EPATECTOMIA DX


CHEMIOTERAPIA ADIUVANTECHEMIOTERAPIA ADIUVANTEDAL 28/02/05 AL 09/08/05 ESEGUE 9 CICLI9 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA SCHEMA FOLFOX IVFOLFOX IV:• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h

• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’

• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h

• LED 100 mg/m2

Effetti collaterali: piastrinopenia, mucositi, diarrea, nausea,

parestesie AASS, eritema diffuso e prurito

TC A 1 ANNO

TC A 1 ANNO

TC A 1 ANNO

PZ VIVA E LIBERA DA MALATTIA A 2 PZ VIVA E LIBERA DA MALATTIA A 2 ANNI DALL’INTERVENTOANNI DALL’INTERVENTO


CASO N°2CASO N°2• ETA’ETA’: 51 ANNI

• SESSOSESSO: MASCHIO

• PRECEDENTI ANAMNESTICIPRECEDENTI ANAMNESTICI: IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE, RENE GRINZO DESTRO CON LIEVE INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, EX-FUMATORE DI PIPA, 2 BICCHIERI DI VINO AI PASTI, SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI

• PREGRESSI INTERVENTIPREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:CHIRURGICI ADDOMINALI:ERNIA INGUINALE DX A 25 ANNI


PRESENTAZIONE CLINICA:PRESENTAZIONE CLINICA:(GIUGNO 2004)(GIUGNO 2004)

• DIMAGRAMENTO

• SUBOCCLUSIONE INTESTINALE

• PROCTORRAGIA


Esami Esami ematochimiciematochimici: Hb 12.3 g/dl; Hct 38.2; Ferro 42 mg/dl;WBC:6770/ml; Plt 236000; Azotemia 39; Creat 1.39 mg/dl, Prot. T. 6.7 g/dl; Alb 4.6 g/dl; PT 105%; INR 0.99; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D. 0.15 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 20 mg/dl; ALP 184 U/l; GGT 52 U/l;

Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA: 4247 CA19.9: 451

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO AGOSTO/04)INIZIO AGOSTO/04)


•• ColonscopiaColonscopia: Al retto distale formazione di tipo polipoide aggentante nel lume, estendentesi per circa 6-7 cm in senso prossimale, interessante per ¾ il lume, in parte ulcerata, facilmente sanguinante.

•• BiopsieBiopsie: Adenocarcinoma a medio grado di differenziazione



ETG epaticaETG epatica: epatomegalia con steatosi moderata. Una voluminosa lesione focale, 15 cm x 10 cm,voluminosa lesione focale, 15 cm x 10 cm,iperecogenaiperecogena disomogenea disomogenea con minimo alone con minimo alone ipoecogenoipoecogeno occupa il VII° occupa il VII° segmsegm., gran parte del ., gran parte del VI° e dell’VIII°VI° e dell’VIII° giungendo fino alla v. sovraepatica media che appare improntata con sospetta infiltrazione della vena stessa alivello della confluenza con la v. cava. Un’ulteriore lesione focaleUn’ulteriore lesione focalecon caratteristiche analoghe e localizzata al II°II°--III° III° segmsegm., addossata al legamento rotondo, di 33 x 30 mm33 x 30 mm di dimensioni. Una terza lesione di 22 mm è localizzata al passaggio tra S2 ed S3, con caratteristiche compatibili con angiomaangioma. Litiasi della colecisti. Rene destro grinzo con ipertrofia compensatoria del rene sinistro.

ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- AGOSTO/04)AGOSTO/04)

S2-S3

S7-S8


TC TC toracotoraco--addominale conaddominale con MdCMdC: Torace negativo. Voluminosa lesione a carico di S8 e S5Voluminosa lesione a carico di S8 e S5, con caratteristiche compatibili con lesione di tipo ripetitivodi tipo ripetitivo, che nella sua porzione più mediale giunge a ridosso della v. cava inferiore non presentendo un sicuro piano di clivaggio con la stessa. Ulteriore Ulteriore lesionelesione con analoghe caratteristiche, di circa 4 cm4 cm in S2in S2--S3S3. A carico di S4 si apprezza lesione con caratteristiche compatibilicon angioma. angioma.


S5-S8

S2-S3

S2-S3

S5-S8

INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO(31/08/04)(31/08/04)

Resezione anteriore del rettoResezione anteriore del retto

Resezione epatica del III° segmento Resezione epatica del III° segmento


Decorso postoperatorio caratterizzato da IRA regredita con terapia medica



REFERTO ISTOLOGICOREFERTO ISTOLOGICOAdenocarcinoma senza componente senza componente mucinosamucinosa, mediamente e , mediamente e scarsamente differenziato, di 8.5 cm x 4.7 cm, ulcerata, infiltrscarsamente differenziato, di 8.5 cm x 4.7 cm, ulcerata, infiltrante la ante la sottosierosa. Distanza dal margine più vicino 1.5 cm.sottosierosa. Distanza dal margine più vicino 1.5 cm.

Metastasi epatica su S3 di 5 cm x 3 cm. Distanza dal margine di su S3 di 5 cm x 3 cm. Distanza dal margine di resezione nel più vicino:0.5 cm. resezione nel più vicino:0.5 cm.

1 1 metastasi linfonodale su 16 linfonodi isolati.su 16 linfonodi isolati.

pT3 G2pT3 G2--3 M1 N13 M1 N1AstlerAstler--CollerColler DD


•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissionedimissione:: Hb 10.3 g/dl; WBC:7570/ml; Plt 409000; Azot 93 mg/dl; Creat 2.11 mg/dl; PT 98%; INR 1.19; aPTT 30 s;Bil T. 0.45 mg/dl; AST 35 mg/dl; ALT 42 mg/dl; LDH 993 mg/dl; ALP 470 U/l; GGT 193 U/l;

• Marcatori tumoraliMarcatori tumorali:: CEA 3189; CA19.9 477



CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIADAL OTTOBRE/04 AL FEBBRAIO/05 ESEGUE 8 CICLI8 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV: • OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h

• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’

• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h

• LED 100 mg/m2

Effetti collaterali: piastrinopenia, neutropenia

mucositi, nausea


TC POSTTC POST--CHEMIOTERAPIA:CHEMIOTERAPIA:(15/02/05)(15/02/05)

• ToraceTorace:: negativo

• AddomeAddome:: A carico di S8S8 presenza di dueduenodulinoduli caratterizzati da iperdensità non dovuta ad enhancement da MdC come da esiti di esiti di chemioterapiachemioterapia.Il nodulo maggiore misura 55 55 mmmm, quello minore 23 mm23 mm.

Dopo chemiotp

Dopo chemiotp

•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--operatorioperatori: : Hb 12.9 g/dl; WBC 2950/ml; Plt 152000; Azot 64 mg/dl; Creat1.48 mg/dl; PT 114%; INR 0.98; aPTT 31 s; Bil T. 0.72 mg/dl; Bil d. 0.1 AST 30 mg/dl; ALT 36 mg/dl;; ALP 264 U/l; GGT 165 U/l; Proteine t. 7.4 g/dl; Alb 4.3 g/dl

• Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA 7.3; CA19.9 6.89


II° INTERVENTO CHIRURGICOII° INTERVENTO CHIRURGICO(02/03/05)(02/03/05)

EPATECTOMIA DESTRAEPATECTOMIA DESTRA(S5, S6, S7, S8)(S5, S6, S7, S8)





•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissionedimissione:: Hb 9.2 g/dl; WBC 2970/ml; Plt 232000; Azot 42 mg/dl; Creat1.44 mg/dl; Bil T. 1.2 mg/dl; Bil d. 0.41 AST 26 mg/dl; ALT 26 mg/dl;; ALP 608 U/l; GGT 288 U/l;Proteine t. 7.7 g/dl; Alb 4.4 g/dl

• Marcatori tumorali:Marcatori tumorali: CEA 1; CA19.9 1.4

• TC conTC con MdCMdC di controllo di controllo prepre--dimissionedimissione: : piccola raccolta sulla trancia di resezione


TC POST-EPATECTOMIA DX


CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTOCHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTODA MAGGIO/05 AD AGOSTO/05 ESEGUE 4 CICLI4 CICLI DI CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO SECONDO LO STESSO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV:

• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h

• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’

• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h

• LED 100 mg/m2

A fine chemiotp

A fine chemiotp

A 1 anno

A 1 anno

PZ VIVO E LIBERO DA MALATTIA A 2 PZ VIVO E LIBERO DA MALATTIA A 2 ANNI DALL’INTERVENTOANNI DALL’INTERVENTO

GRAZIEGRAZIEGRAZIE

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