FISTOLA ANASTOMOTICA IN CHIRURGIA COLORETTALE IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone

FISTOLA ANASTOMOTICAIN CHIRURGIA COLORETTALE

IL TRATTAMENTO DELLA FISTOLA

Baldassarre Sansoni – Ospedale di Frosinone

Fistola anastomotica

Fistola anastomotica

Fistola anastomoticaINCIDENZA

…le deiscenze si verificano, nonostante la rigida aderenza ai fondamentali principi della chirurgia gastrointestinale, inclusi la creazione di una anastomosi ben vascolarizzata senza tensione

Rolandelli R; Roslyn JJ – Surg Clin North Am 76:1111,1996

Fistola anastomoticaINCIDENZA

TUSON 1990 360 24,4 2,7 -MONTESANI 1992 533 4,5 1,8 -PETERSEN 1998 333 8,7 13,81 24,1MERAD 1999 492 6,3 3,6 16,1ALVES 1999 655 6,0 2 13ABETE 2003 278 1,4 1,1 25SCHMIDT 2003 933 7,3 - -KANELLOS 2004 205 2,4 - 20MATTHIESSEN 2004 432 12,0 2,1 7,5BRANAGAN 2005 1834 3,9 3,5 18,3ERIKSEN 2005 1958 11,6 - 7

AUTORE ANNO N° PAZ LEAK (%) O.ALL MORT (%) LEAK MORT(%)

Fistola anastomoticaCLASSIFICAZIONE

ANATOMIA

FISIOLOGIA

EZIOLOGIA

Interne EsterneOrgani coinvolti

Semplici

Complesse

OUTPUT

Alto >500 ml

Moderato 200-500 ml

Basso < 200 ml

Malattia di base

Fistola anastomoticaTRATTAMENTO

Il trattamento chirurgico precoce della fistola è gravato da altissima incidenza di insuccesso e elevata mortalità

Il 40-50 % delle fistole si chiude spontaneamente

Fistola anastomoticaFASI DEL TRATTAMENTO

Fase 1 (24 h) Stabilizzazione emodinamica

Fase 2 (24-48 h) Inizia nutrizione

Fase 3 (3°- 5° g) Investigazione della fistola

Fase 4 (dal 5°g – alla Trattamento definitivo 6a sett. e oltre)

Sheldon GF – Surg Gynecol Obstet 133:385,1971

Fistola anastomoticaASSESSMENT

TRAMITE PRESENZA DI CAVITA’ ASCESSUALE ORGANI COINVOLTI DIMENSIONI DELLA DEISCENZA OSTRUZIONE DEL MONCONE DISTALE OUTPUT PERSISTENZA DI MALATTIA COLONIZZAZIONE MUCOSA

SUPPORTO NUTRIZIONALE

CONTROLLO DELLA SEPSI

CONTROLLO DELL’OUTPUT

Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CONSERVATIVO

SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI

CONTROLLO DELL’OUTPUT


Fistola anastomoticaSUPPORTO NUTRIZIONALE

174 PAZIENTI

Malnutrizione presente nel 66%

Mortalità 32% 4% 42 0

OVERALL WELL NOURISHED ALBUMINA <2,5 >3,5

Coutsofides T; Fazio VW – Surg Gynocol Obstet 149:333,1979


G.I. TRACT SEPTIC NONSEPTIC DEATH TOTAL

WELL NOURISH.

MALNOURISH.

16 % 13% 21% 6% 36%

37% 34% 55% 20% 64%

Number of complications

Meguid MM et al – Br J Clin Pract 42:8,1988


VIA DI SOMMINISTRAZIONE

Basso output Alto Output

Enterale Parenterale

Fistola anastomoticaVALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

La N.A. incide sulla mortalità ?

Negli ultimi 20 anni c’è stato un miglioramento della prognosi nel trattamento delle fistole enterocutanee con riduzione della mortalità e delle complicazioni cuila nutrizione artificiale ha data un contributo notevole

Fistola anastomoticaVALORE DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

Cause di morte nelle fistole sono ancora:

OUTPUT ELEVATO

SEPSI NON CONTROLLATA

Glucagone, catecolamine, glucocoticoidi Gluconeogenesi epatica, utilizzazione periferica Proteolisi dei muscoli scheletrici Utilizzazione dei lipidi come combustibile Il risultato è un paziente iperglicemico, catabolico con marcata perdita di massa magra e insufficienza d’ organo

Fistola anastomoticaMETABOLISMO NELLA SEPSI

Fistola anastomoticaMETABOLISMO NELLA SEPSI

Il paziente settico è in uno stato catabolico che non può essere corretto dalla nutrizione

Con la risoluzione della sepsi, e soltanto in quel momento, il paziente tollererà l’eventuale aumento di somministrazione calorica

Il supporto metabolico deve essere pari alle necessità basali

SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELLA SEPSI CONTROLLO DELL’OUTPUT


Fistola anastomoticaPERITONITE ACUTA GENERALIZZATA

Trattamento antibiotico adeguato

Fase empirica (coprire Enterobacteriaceae, Anaerobi e Enterococchi)

Terapia con antibiogramma

Fistola anastomoticaCONTROLLO DELLA SEPSI


Drenaggio con 209 (83,6%) risoluzione della sepsi

Fallimento 21 (8,4%)

Recidive 20 (8%)

Complicanze 26 (10,4%)

250 drenaggi percutanei di ascessi addominali

van Sonnenberg E et al. – Radiology 151:337,1984



Chirurgo esperto

Antibiotici servono per il controllo delle infezioni extraperitoneali non hanno alcuna efficacia nel controllo delle raccolte ascessuali

Presenza di aderenze spesso vascolarizzate: l’intervento può essere molto emorragico (predisporre sangue ed emoderivati)

Operare senza alcuna fretta: eventuali penetrazioni dell’intestino durante l’ adesiolisi, sono frequentemente causa di fistolizzazioni secondarie


Le procedure chirurgiche nel trattamento dipazienti con sepsi endoperitoneale associataa fistola anastomotica, sono mirate a salvarela vita del paziente. Tentativi di sutura della fistola in pazientisettici e malnutriti sono abitualmente destinati adinsuccesso

CONTROLLO DELLA SEPSI SUPPORTO NUTRIZIONALE CONTROLLO DELL’OUTPUT


Fistola anastomoticaCONTROLLO DELL’OUTPUT

Equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base

Somatostatina

Protezione della cute

Fistola anastomoticaTRATTAMENTO CHIRURGICO

TIMING PER L’INTERVENTO

Il 90% delle fistole si chiude spontaneamenteentro 30-45 giorni.

Ci si può attendere una chiusura più tardiva quando l’output della fistola continua a ridursiprogressivamente

*Reber HA et al – Ann Surg 188:460,1978; *Rose D et al – Surg Gynecol Obstet 163:345,1986


205 pazienti con fistola enterocutanea

TEMPO INTERVENTO DEFINITIVOmedio 6 mesi(1g – 22m)

2/52 – 12/52 >12/52

RECIDIVA 28% 15%(p=0,088)

Lynch AC et al – Ann Surg 240:825,2004


Sutura della fistola

Resezione e anastomosi primaria

Resezione + Hartmann

Resezione ed esteriorizzazione di 2 monconi

Fistola anastomoticaCASISTICA

Fistola anastomoticaRISULTATI TRATTAMENTO

AUTORE ANNO N° PAZ CHIUSURA(%) CHIUSURA MORTAL(%)

SPONTANEA DEFINITIVA

SITGES-SERRA 1982 87 71,2 - 21,3ROSE 1986 114 61 85,9 10,5 DOGLIETTO 1989 38 57,8 78,9 21,0DI COSTANZO 1987 37 82 - -SPILIOTIS 1993 40 78 95 2,5JIESHOU 2003 659 37 93 5,5HOLLINGTON 2004 277 19,9 82 10,8LYNCH 2004 205 - 99

Fistola anastomoticaMETODICHE ALTERNATIVE

LA LAPAROSCOPIA

Ottimi risultati in diverse casistiche

Joo JS – Surg Endosc 11:116,1997; Pera M – Surg Endosc 16:603,2002; Regan JP – Surg Endosc 18:252,2003;

Fistola anastomoticaMETODICHE ALTERNATIVE

Metodiche non chirurgiche:Iniezione di colle, aspirazione, ecc

SANTOS 3/3 HistoacrylLOMIS 6/7 CollagenoMEDEIROS 68/74 Vacuum

DEISCENZA ANASTOMOTICA

Peritonite Diffusa

INTERVENTO CHIRURGICO

Non Peritonite Diffusa

Sepsi persistente

Sepsicontrollata

Work updiagnostico

LocalizzazioneAscesso/i

Drenaggiopercutaneo

EfficaceNon Efficace

High Output(>500ml)

ESCLUDERE Discontinuità monconi Stenosi moncone dist. Continuità muco-cutanea Malattia attiva

Low output

Probabile chiusura

Output Output

Attesa 4-6/52


Chirurgia Frosinone

GENNAIO 1998 – DICEMBRE 2004

377 RESEZIONI COLO-RETTALI

16 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MAGGIORI11 DEISCENZE ANASTOMOTICHE MINORI

TOT. 2710 CASI DA ALTRA SEDE

TOT. 37

+ (7,1%)

Fistola anastomoticaDEISCENZA CON P.A.G.

Diagnosi Intervento

PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA TERMINALE

DEISCENZA ANASTOMOSI ILEOCOLICA; PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA

TAKE-DOWN E RIFACIMENTO ANASTOMOSI

PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA ANASTOMOSI ILEO COLICA

TAKE DOWN DELL'ANASTOMOSI RESEZIONE E RIFACIMENTO ANASTOMOSI

PERITONITE ACUTA GENERALIZZATA DA DEISCENZA DI ANASTOMOSI ILEO-COLICA

L.E. TAKE DOWN E RIFACIMENTO DELL'ANASTOMOSI

DEISCENZA DI ANASTOMOSI COLO-RETTALE * COLOSTOMIA LATERALE SUL COLON ASCENDENTE

DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE *ILEOSTOMIA SU BACCHETTA

PERITONITE DIFFUSA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA L.E.; ESTERIORIZZAZIONE DELL'ANSA

PERITONITE STERCORACEA DA DEISCENZA ANASTOMOTICA

COLOSTOMIA + TOILETTE PERITONEALE

EMOPERITONEO DA PERF.DI DIVERT. COLICO-PERIANASTOMICO (DEISCENZA)

TAKE DOWN ANASTOMOSI E HARTMAN

DEISCENZA ANASTOMOSI COLORETTALE TAKE-DOWN-ANASTOMOSI-COLOSTOMIA-AFFONDAMENTO MONCONE RETTALE

DEISCENZA ANASTOMICA COLOSTOMIA

DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI E HARTMANN

DEISCENZA ANASTOMOSI COLO RETTALE TAKE-DOWN ANASTOMOSI COLOSTOMIA TERMINALE

DEISCENZA ANASTOMOSI TAKEDOWN ANASTOMOSI LAVAGGIO PERITONEALE

NECROSI MONCONE COLICO IN PZ CON ANASTOMOSI ILEO-COLICA (DEISCENZA)

ESPLORAZIONE VIDEOLAPAROSCOPICA +RIFACIMENTO ANASTOMOSI

PERITONITE DA DEISCENZA ANASTOMOSI COLO-RETTALE

*COLOSTOMIA LATERALE SUL DISCENDENTE

4

12Sin Dx

0

8

4 4

0

Sin Dx

Anastom Stomia term Stomia lat

LOCALIZZAZIONE TIPO INTERVENTO


M/F: 9/7

Età media: 74 (31-88)

Decessi: 3/16 = 18,7%


21 PAZIENTI

8 R

EIN

TE

RV

EN

TI

13 N

ON

OP

ER

AT

I

9 CHIUSURE (2 drenaggi perc.)2 FISTOLE PERSISTENTI2 DECESSI (sepsi)

Fistola anastomoticaFISTOLA MATURA

5 CHIUSURE1 COLOST. NON RICHIUSA1 PERMAN. FISTOLA1 DECESSO

DIAGNOSI INTERVENTO

FISTOLA COLOCUTANEA RESEZIONE DEL SIGMA E ANASTOMOSI T.T.

FISTOLA COLOCUTANEA IN PA CON PREGRESSA COLECTOMIA RESEZIONE FISTOLA +HARTMANN

FISTOLA COLO CUTANEA POST APPENDICECTOMIA SUTURA DEL COLON

LESIONE IATROGENA DEL SIGMA IN CORSO DI OVARIECTOMIA. FISTOLA STERCORACEA

COLOSTOMIA LATERALE

FISTOLA COLO-CUTANEA SUL COLON ASCENDENTE IN PA CON PREGRESSA EPATECTOMIA PER CANCRO DELLA COLECISTI

BYPASS ILEO COLON DISCENDENTE; RIMOZIONE DELLA PROTESI DALLA PARETE. COLOSTOMIA SU PETZER

FISTOLA ENTERO-COLO-CUTANEA COMPLESSA (ILEO-SIGMA-CECO)

ESCISSIONE DELLA FISTOLA; SUTURA DELL'ILEO E DEL CIECO; ANAST COLO-COLICA T.T.; COLOSTOMIA LATERALE

FISTOLA COLO-CUTANEA EXERESI+ILEO-TRASVERSOSTOMIA L.L.

FISTOLA COLOCUTANEA DEL SIGMA RESEZIONE DEL SIGMA+ COLOSTOMIA SEC. HARTMANN



8 INTERVENTI

2

1

2 2

1

Sin Dx

Anast Colostom Hartmann By pass

3

5

Sin Dx


CAUSA INTERVENTO

3

2 2

1

Output Sepsi Monconi Tramite


CHIUSURA 14 (66,6%)

PERMANENZA FISTOLA 3 (14,2%)

PERMANENZA COLOST. 1/3 (33,3%)

DECESSI 3 (14,2%)

Fistola anastomoticaDEISCENZA

Fistola anastomotica5 YR SURVIVAL

Diversi lavori dimostrano una ridottasopravvivenza a 5 anni dopo deiscenza

anastomotica

Fujita S – Jpn J Clin Oncol 23:299,1993; Petersen S – Int J Colorectal Dis 13:160,1998; Walker KG - Ann Surg 240:255,2004Branagan G – Dis Colon Rectum Feb 2005

Fistola anastomoticaCOSTI

L.A.R. senza stoma e senza complicazioni: 8400 Euro

L.A.R. con stoma: 13985 Euro

L.A.R. con leakage anastomotico: 42250 Euro

Incidenza minima di deiscenze anastomotiche per cost-effectivness dell’uso indiscriminato di colostomia

16,5%

Per mantenere il sistema in economia tasso di leakage e di colostomie

<= 10%

Koperna T – Arch Surg 138:1334,2003

Documents

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