Screening CCR 2001

Dott. Michele Evola

Unità Operativa di Gastroenterlogia

Ospedale M. Chiello – AUSL4

Piazza Armerina

CANCRO COLORETTALE

OBIETTIVO PREVENZIONE

Screening CCR 2001

Incidenza mondiale del cancro colorettale

Tassi di mortalità su 100.000 abitanti

Alta Media Bassa Nessun dato

disponibile Parkin D.M. Doll R.

Screening CCR 2001

Incidenza nel mondo di nuovi casi di cancro nei maschi: 4.286.523

Polmone

Stomaco

Colon-retto

Prostata

Fegato

Esofago

Vescica

Cavità orale

Leucemia

Linfoma non-Hodgkin

Laringe

Altro

961.259 (22.4%)

510.945 (11.9%) 118.380 (2.8%)

125.843 (2.9%)

130.186 (3.0%)

140.860 (3.3%)

202.348 (4.7%)

212.230 (5.0%)

315.886 (7.4%)395.256 (9.2%)

401.636 (9.4%)

771.694 (18.0%)

Screening CCR 2001

Incidenza di nuovi casi di cancro nel mondo nelle

femmine: 3.782.881 Mammella

Colon-retto

Cervice uterina

Stomaco

Polmone

Ovaio

Utero

Fegato

Esofago

Leucemia

Linfoma non-Hodgkin

Altro

959.293 (25.4%)

794.751 (21.0%)

380.816 (10.1%)

287.106 (7.6%)

94.334 (2.5%)

100.777 (2.7%)

103.001 (2.7%)

120.885 (3.2%)

142.253 (3.8%)

165.227 (4.4%)

265.064 (7.0%)

369.374 (9.8%)

Globcan (IARC 1998)

Screening CCR 2001

Il cancro colorettale nella Comunità Europea

Maschi 110.025

Femmine 103.086

Maschi 55.134

Femmine 55.535

Unione Europea

Austria

Belgio

Danimarca

Finlandia

Francia

Germania

Grecia

Irlanda

Italia

Lussemburgo

Olanda

Portogallo

Spagna

Svezia

Inghilterra

POPOLAZIONE CASI ASR (E)* MORTI ASR (E)*

213111 44.46

5056 47.80

5973 45.41

3200 48.02

2031 32.52

32757 46.05

57753 53.54

3053 22.08

1691

49.19

31796 40.94

233 48.21

8765

50.20

5300

44.78

18096 39.76

5003 39.26

32404 42.20

110669 21.88

2667 23.43

3106 22.50

2061 29.01

964 14.97

16050 20.79

30460 27.06

1585 10.95

896 25.01

15750 19.18

108 21.43

4176

22.88

2616

21.22

10125 19.51

2481 18.39

17624 22.01

*tasso standardizzato in base all’età

Screening CCR 2001

Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso

in Italia (1990)

Polmone 23%Colon & retto 12%

Vescica e reni 12%Vie aeree e tratto digestivo sup.

10%Prostata 9%Stomaco 8%

Apparato emopoietico e linfatico 7%

Fegato 4%Pancreas 3%

Melanoma della cute 1%Altro 11%

27% Mammella14% Colon & retto9% Utero7% Stomaco6% Apparato emopoietico e linfatico5% Polmone4% Ovaio4% Vescica e reni3% Pancreas2% Fegato2% Melanoma della cute2% Vie aeree e tratto digestivo sup.15% Altro

Screening CCR 2001

Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia

(1990)

Polmone 30%Colon & retto 10%

Stomaco 10%Prostata 7%

Vescica e rene 7%Fegato 7%

Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico

6%Pancreas 4%

Melanoma della cute 1%Altro 10%

18% Mammella15% Colon & retto10% Stomaco7% Polmone7% Apparato emopoietico e linfatico6% Utero6% Fegato5% Pancreas4% Ovaio4% Vescica e reni2% Vie aeree e tratto digestivo sup.1% Melanoma della cute15% Altro

Screening CCR 2001

Cambiamenti temporali: incidenza/mortalità del CCR nel sesso

maschile e femminile negli USA

Casisu

100.000abitanti

Incidenza

Mortalità

MaschiFemmine

1950 1960 1970 1980 1990

80

60

40

20

Chu K.C. JNCI, 1994

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Piemonte – V. Aosta

Liguria

Lombardia

Trentino Alto Adige

Veneto

Friuli V. G.

Emilia Romagna

NORD

REGIONI

MORTI TASSO

918 21.4

426 22.5

1508 22.1

145 20.8

707 20.0

255 21.8

824 19.6

4783 21.2

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO

1994 49.3

893 48.6

3080 46.1

321 48.0

1565 46.0

571 50.2

1682 42.7

10106 45.4

standardizzato

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Marche

Toscana

Umbria

Lazio

CENTRO

REGIONI

MORTI TASSO

297 20.8

838 22.1

183 20.8

817 19.9

2135 20.9

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO

581 42.2

1553 43.6

331 38.3

1617 40.7

4082 41.6

standardizzato

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Centro Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Campania-Basilicata

Abruzzo-Molise

Puglia

Calabria

Sicilia

Sardegna

SUD

REGIONI

MORTI TASSO

565 9.2

246 16.3

359 12.1

198 12.1

514 12.6

169 13.5

2051 12.9

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO standardizzato

1120 18.9

469 32.6

774 27.6

385 24.2

1061 26.4

328 27.4

4137 27.1

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Sud Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Piemonte – V. Aosta

Liguria

Lombardia

Trentino Alto Adige

Veneto

Friuli V. G.

Emilia Romagna

NORD

REGIONI

MORTI TASSO

894 13.5

429 13.4

1538 13.6

145 11.1

656 11.5

273 21.8

831 14.7

4766 13.3

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO

1775 29.9

847 30.7

3334 32.0

269 27.1

1348 26.5

505 28.6

1775 32.6

9853 30.3

standardizzato

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Nord Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Marche

Toscana

Umbria

Lazio

CENTRO

REGIONI

MORTI TASSO

276 14.1

806 14.0

147 11.7

766 12.9

1995 13.4

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO

601 33.4

1533 29.9

318 27.9

1599 29.5

4051 30.0

standardizzato

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Centro Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

MORTALITA’

Campania-Basilicata

Abruzzo-Molise

Puglia

Calabria

Sicilia

Sardegna

SUD

REGIONI

MORTI TASSO

563 7.5

218 10.1

397 10.3

173 8.3

568 10.8

158 9.7

2077 10.1

standardizzato

INCIDENZA

CASI TASSO standardizzato

936 17.4

456 24.1

876 24.1

383 19.6

1143 23.6

334 22.3

4128 23.0

CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Sud Italia)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

Variazione della % nei tassi d’incidenza del

CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990LOMBARDIA (37.2)

TOSCANA (36.0)

EMILIA/ROMAGNA (35.2)

PIEMONTE/V. D’AOSTA (34.1)

LIGURIA(33.9)

FRIULI (33.0)

MARCHE (31.7)

UMBRIA (30.6)

LAZIO (30.5)

TRENTINO A.A. (29.5)

VENETO (29.3)

ABRUZZO/MOLISE (22.7)

PUGLIA (19.5)

SARDEGNA (19.3)

CAMPANIA/BASILICATA (19.1)

SICILIA (17.6)

CALABRIA (15.1)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

% DI VARIAZIONE

MASCHI

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

TOSCANA (27.3)

LIGURIA (27.1)

LOMBARDIA (26.3)

EMILIA ROMAGNA (26.2)

PIEMONTE/V. D’AOSTA (25.6)

TRENTINO A.A. (25.3)

UMBRIA (24.1)

MARCHE (23.3)

LAZIO (22.9)

FRIULI (22.0)

VENETO (21.3)

PUGLIA (18.2)

ABRUZZO/MOLISE (17.2)

SARDEGNA (17.0)

CAMPANIA/BASILICATA (16.7)

SICILIA (16.5)

CALABRIA (13.7)0 10 20 30 40 50

% DI VARIAZIONE

FEMMINE

Variazione della % nei tassi d’incidenza del

CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del

colon-retto entro i 75 anni

4% 5%

Screening CCR 2001

1 anno5 anni

100 80 60

DKDK40 20 0 100100808060604040202000

NLNLENGENG

ESTESTFINFINFFDDII

PLPLSCOSCO

CHCH

EUREUR

EE

Femmine Maschi

80 60 40 20 0 806040200

Femmine Maschi

1978-80

1981-82

1983-85

PERIODO

CCR: sopravvivenza relativa (%)

(tasso standardizzato in base all’età)

De Angelis R et al Tumori, 1998

Screening CCR 2001

Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX

Wynder E.L. cancer, 1967

Adenoma XXX

Pregresso carcinoma

colorettale XXXX

Malattie infiammatorie

croniche intestinali X

Screening CCR 2001

Fattori di rischio di CCRRischio medio

Età superiore a 50 anni

Rischio aumentatoMalattie infiammatorie croniche intestinali

Malattia di CrohnColite ulcerosa

Poliposi adenomatosePoliposi familiare (FAP)Sindrome di Gardner

Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC)Sindrome di Lynch ISindrome di Lynch II

Anamnesi familiare di:Carcinoma colo-rettaleAdenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni

Anamnesi personale di:Adenoma colo-rettaleCarcinoma colo-rettaleCancro del seno, utero ed ovaie

Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

Screening CCR 2001

• Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia

• Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare

• Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa

• Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande

• E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e scarsa di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari)

• Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico

Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze

scientifiche

Screening CCR 2001

Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale

• aumentare l’assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali

• ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo

• aumentare l’attività fisica con attività di intensità moderata, come un’andatura svelta

Screening CCR 2001

Possibilità di chemioprevenzione del CCR

• multivitaminici, in particolare acido folico

• carbonato di calcio in dose elevate

• terapia ormonale sostitutiva nella donna (?)

• FANS ed aspirina

• inibitori COX-2

Screening CCR 2001

IBD 1%

“Sporadico” “Rischio

Intermedio” ~ 75%

HNPCC 5%

Familiarità 15% - 20%

FAP 1%

Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR

Winawer S.J. J Natl cancer inst. 1991

Screening CCR 2001

Età e CCR in Italia

• 4/100.000: < 50 anni

• 100/100.000 tra 50-69 anni

• 300/100.000 > 70 anni

Screening CCR 2001

Distribuzione del cancro colorettale in base all’età

Casisu

100.000abitanti

Età (anni)0 30 40 50 60 70 80

1000

800

600

400

200

Miller B.A. SEER cancer statistics review, 1991

Screening CCR 2001

Rischio familiare di CCRSetting familiare Rischio stimato

di CCR nel corso della vita1 parente di I grado con CCR rischio x 2-3

2 parenti di I grado con CCR rischio x 3-4

1 parente di I grado con CCRdiagnostico ad un'età < 50 anni

rischio x 3-4

1 parente di I I o I I I grado conCCR

rischio x 1.5

2 parenti di I I grado con CCR rischio x 2-3

1 parente di I grado con unpolipo adenomatoso

rischio x 2

Screening CCR 2001

Incidenza cumulativa di CRC in rapporto all’età e presenza o assenza di

familiarità

Familiarità si

Età (anni)

Incidenza cumulativa

casi/100.000

30 35 40 45 50 55 60 65 70

600

500

400

300

200

100

0

Fuchs C.S. NEJM, 1994

Familiarità no

Screening CCR 2001

Criteri di Amsterdam II recentemente proposti dall’ICG-

HNPCC (1998)a) In una famiglia devono esserci almeno tre casi di cancro HNPCC-correlato (colon-retto, endometrio, piccolo intestino, uretere, pelvi renale).

b) Uno dei pazienti affetti deve essere parente di primo grado degli altri due.

c) La malattia deve essere presente in almeno due generazioni successive.

d) In almeno uno dei pazienti affetti la neoplasia deve essere diagnosticata entro i 50 anni d’età.

e) I pazienti con Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) devono essere esclusi.

f) Le neoplasie devono essere documentate istologicamente.

Screening CCR 2001

Polipi adenomatosi• il 95% dei CCR si sviluppano da polipi

adenomatosi• circa il 10% degli adenomi cancerizzano• adenomi a rischio di cancerizzazione: - diametro: > 1 cm - numero: più di 1 - istologia: villosa• circa 10 anni per sequenza polipo-cancro• prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa

25%• il 40% degli adenomi si localizza a monte della

flessura splenicaGastroenterology 1997; 112: 594-642

Screening CCR 2001

Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica

FATTORI GENETICI E AMBIENTALI

POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

Interruzione sequenza adenoma-carcinoma

MUCOSA NORMALE

PICCOLO ADENOMA

ADENOMA A RISCHIO

ADENOMA CANCERIZZATO

CARCINOMA AVANZATO

Screening CCR 2001

Riduzione nell’incidenza del CCR nella coorte del National Polyp

Study

Popolazione di riferimento

Riduzione incidenza

Significatività

Mayo Clinic

St. Mark’s

SEER

90

88

76

< 0.001

< 0.001

< 0.001

Screening CCR 2001

Recidiva di adenoma o cancro dopo polipectomia

2.6 % 3.3 %

1 anno di follow-up

3 anni difollow-up

Winawer SJ at al NEJM 1993

Screening CCR 2001

Distribuzione del carcinoma colorettale in

base alla sede10%

30%

20%

25%

15%

Vkasim A.P. Cancer, 1990

Screening CCR 2001

Screening: definizione

Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi

Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening)

Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi

Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

Screening CCR 2001

Screening del cancro colorettale

Lo screening è giustificato se:• la malattia è frequente e causa di elevata

morbilità e mortalità• i test usati permettono la diagnosi in fase

iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica

• è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente

• esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici

Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

Screening CCR 2001

Strategie di screening nei soggetti di età superiore a 50 anni negli USA: linee guida

dell’Agency for Healthcare Policy and Research

• ricerca annuale del sangue occulto fecale• sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni - ricerca del sangue occulto fecale più sigmoidoscopia ogni 5 anni (controverso) - clisma opaco a doppio contrasto ??• colonscopia ogni 10 anniRex D.K. AJG, 2000

Screening CCR 2001

Sangue occulto fecale

• semplice, disponibile, poco costoso• identifica: cancri 50-70%, adenomi 20-

40%• problema dei falsi positivi e falsi negativi• ripetizione annuale è essenziale• colonscopia come approfondimento

diagnostico

Screening CCR 2001

Non compliance

Ricerca S.O.

Stato dopo polipectomia

Negativo

10 anni

Stato dopo ricerca S.O.

1 anno

Albero decisionale nello screening del CCR mediante

sangue occulto fecale

Modif. da Sonnenberg A. et al, Ann Intern Med. 2000

Stato dopo colonscopia

Colonscopia

Nessunpolipo

Positivo Positivo Polipo

3 anni

Screening CCR 2001

Misure di sensibilità e specificità di un test

A = VERI POSITIVI

B = FALSI POSITIVI

C = VERI NEGATIVI

D = FALSI NEGATIVI

Sensibilità = A / A + D

Specificità = C / C + B

Attenzione: aumentando la sensibilità diminuisce la specificità e questo impone di sottoporre un maggior numero di soggetti a colonscopia

Screening CCR 2001

Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale

15 %biennaleNOHardcastleUK, 1996

18 %biennaleNOKronborgDK, 1996

21 %biennaleSI MandelUSA, 1999

33 %annualeSI MandelUSA, 1993

Riduzione % mortalità

IntervalloReidratazioneStudio

Screening CCR 2001

UK DKPopolazione arruolata

Compliance al primo screening

% Positivi al sangue occulto

Compliance alla colonscopia

Colonscopie totali

Duke’s A allo screening

Duke’s A totali

Duke’s A nei controlli

Riduzione della mortalità

Incidenza di CCR e Duke’s nel gruppo di screeening e nei controlli (studi randomizzati

europei)

150.251

59.6%

1.2 to 2.7

-

4%

41%

20%

11%

15%

61.933

67%

0.8 to 1.8

85%

4.3%

40%

22%

11%

18%

Screening CCR 2001

Rischio relativo di morte nel gruppo di

screening e nei controlli (studi randomizzati)Studio Intervallo

discreening

N decessiper CCR

screening

N decessiper CCRcontrollo

RR di morte nelGruppo screening

(CI: 95% )Mandel

USA, 1993Annuale

Biennale

82

117

121

121

0.67 (da 0.51 a 0.89)

0.95 (da 0.74 a 1.23)

HardcastleInghilterra,

1996

Biennale 360 420 0.85 (da 0.74 a 0.99)

KronborgFunen, 1996

Biennale 205 249 0.82 (da 0.68 a 0.99)

Screening CCR 2001

Effetti dello screening con sangue occulto sulla mortalià per CCR

Morti per CCR prevenute16%

arruolati23%

sottoposti a screening

N° soggetti > 40 anni da sottoporre a screening ad intervallo biennale allo

scopo di prevenire una morte per CCR:1173

From: B. Towler et al., 1998

Screening CCR 2001

Metanalisi sulla riduzione di mortalità negli studi clinici

randomizzatiStudio

Numero di pazienti

0.5 1 2

Rischio relativo (95 % IC)

Mandel (1993) Minnesota 46.551

Hardcastle (1996) Nottingham 152.850

Kronborg (1996) Funen 61.933

Kewenter (1994) Gothenburg 68.308

Totale 329.642

Towler B. et al, BMJ 1998 Trattati Controlli

Screening CCR 2001

Screening del CCR: costo-efficacia

Costo/anno vita salvata (stima)

• casco per motociclisti: 2.000 $• colon: 25.000 $• mammella: 35.000 $

Tengs TO et al. Risk Anal 1995; 15:369-90

Screening CCR 2001

I rischi dello screening per il CCR nel trial di Nottingham

• 44.838 hanno accettato almeno una offerta di screening

• follow-up medio di 7.8 anni• 60 morti in meno nel gruppo dello

screening• 6 persone sono state sottoposte ad

intervento chirurgico per complicanze della colonscopia Robinson MHE Gut, 199

Screening CCR 2001

Effetto del sangue occulto sulla incidenza del CCR

(Minnesota)• 46.551 volontari randomizzati in 18 anni

• screening annuale CCR 417 OR 0.80 (95% CI; 0.70-0.90)

• screening biennale CCR 435 OR 0.83 (95% CI; 0.73-0.94)

• controlli CCR 507

• lo screening annuale o biennale riduce significativamente

l’incidenza del CCRMandel N.E.J.M., 2000

Screening CCR 2001

Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile

Screening CCR 2001

Rilievi distali alla flessura splenica in 116 pazienti a rischio medio con cancro del colon destro

65.5 76Normale o solo polipi iperplastici 7.8 9Adenoma fino a 5 mm 3.4 4Adenoma compreso tra 6-9 mm 16.4 19Adenoma = o > 10 mm 4.3 5 Cancro e adenoma 2.6 3Cancro

% No

Rilievi in studi retrospettivi comparabili 70-83%

Rex D. et al, 1999

Screening CCR 2001

Sigmoidoscopia di screening per CCR

• non studi controllati

• riduzione mortalità (tratto esaminato)

50% (Selby)

80% (Newcombe)Gastroenterology 1997

Screening CCR 2001

Adenomi distali e rischi di lesione prossimale

Reperti alla sigmoidoscopia

n di polipi

Dimensione

Istologia

1412

10

8

6

4

2

0

Lesioni avanzate

alla colonscopi

a (%)

Tub. Vill.Tripp MR Cancer, 1987

Atkin W.S. NEJM, 1992

Winawer SJ NEJM, 1993

Screening CCR 2001

Sigmoidoscopia una sola volta nella vita in età 55-64 anni

368.597 questionari spediti; 194.136 (53%) interessati allo screening

57.000 invitati, 40.520 hanno accettato la sigmoidoscopia (71%)

Esame completo del colon distale nell’ 85% • polipi distali 21% • adenomi 12%• cancri 0.3% • adenomi ad alto rischio in 2089 pz. (5%)1966 colonscopie• adenomi prossimali 19%• cancri prossimali 6%Complicanze: 6 perforazioni (1/40.000 sigmoidoscopie e 5/1966

colonscopie) 4 decessi tutti dopo chirurgia

Atkin W.S. Endoscopy,1999

Screening CCR 2001

Screening CCR con colonscopia

Screening CCR 2001

Colonscopia e CCR

• sensibilità e specificità elevate• esame unico per diagnosi e terapia• previene > 80% delle neoplasie (stima)• protegge per dieci anni• complicazioni: emorragia 0.03%;

perforazione 0.17%• riduce l’incidenza del CCR nel 77% in

pazienti con polipi adenomatosi

Screening CCR 2001

Persone/anno

Osservati

Maschi

Femmine

Totale(M e F)

Confronto tra i risultati del trial italiano multicentrico e l’incidenza attesa di CCR*

N° totale di soggetti sottoposti a studio: 1693

8985

5226

14.211

4

2

6

AttesiVariabili Tasso di incidenza e

C.I.

12.9

4.9

17.7

0.31 (0.20-0.69) (p<0.05)

0.41 (0.22-4.00)

0.34 (0.23-0.63) (p<0.1)

L’incidenza attesa nella popolazione generale è stata calcolata usando L’incidenza attesa nella popolazione generale è stata calcolata usando come riferimento l’età ed il sesso del gruppo di studiocome riferimento l’età ed il sesso del gruppo di studio

*

Screening CCR 2001

Colonscopia e cancro colorettale: problemi

• compliance variabile• complicazioni relative alla

diagnostica rare• complicazioni relative alla

polipectomia (perforazione o sanguinamento) comunque inevitabili

• sforzo organizzativo elevato

Screening CCR 2001

Colonscopia di screening in adulti asintomatici per CCR

• 3196 arruolati (>17000 invitati, 98% maschi)• > di una lesione neoplastica : 37%• adenomi > 1 cm o villosi : 7.9%• adenomi con cancro invasivo: 1%• 52% con neoplasia SENZA adenomi distali• 2.7% senza polipi distali ma con neoplasia prossimale

Lieberman D NEJM 2000; 343:162

Screening CCR 2001

Considerazioni generali sulla colonscopia “una volta nella vita” nei soggetti a rischio

medio• Il tasso di lesioni non individuate dalla

sigmoidoscopia intrinseco alla procedura supera il 40%

• Il 50% complessivo dei soggetti positivi alla ricerca del sangue occulto fecale ed alla sigmoidoscopia vengono sottoposti comunque a colonscopia

• Il tasso dei falsi negativi al sangue occulto fecale può raggiungere il 40% per il cancro ed il 70% per i grossi adenomi

• Il 60% dei soggetti predisposti agli adenomi, li hanno già all’età di 60 anni

Screening CCR 2001

Raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology per lo screening nei soggetti con storia familiare positiva per

cancro del colon che non risponde ai Criteri Modificati di Amsterdam per HNPCC

Storia di:• Parente di primo grado con cancro colorettale diagnosticato ad un’età < 60 anni o più di un parente di primo grado con cancro colorettale.

Raccomandazioni:• Iniziare lo screening all’età di 40 anni e comunque 10 anni prima rispetto all’età del parente più giovane affetto.

Rex D.K. AJG, 2000

Screening CCR 2001

Sorveglianza dopo polipectomia: confronto tra colonscopia e clisma

opaco 973 paz in sorveglianza postpolipectomia , 580 sottoposti prospetticamente a colonscopia e clisma opaco

clisma opaco positivo in 222 ( 26%)

32% se polipi < 0.5 cm,

53% se polipi tra 0.6 e 1 cm

48% se polipi > 1 cm

in caso di clisma opaco positivo e colonscopia negativa (139 paz) trovati 19 polipi (di cui 12 adenomi) alla seconda colonscopia

Winawer S et al N Engl J Med 2000; 342:1766-72

Screening CCR 2001

Sintesi delle caratteristiche di ogni screening

IntermedioLa più deboleElevataElevataElevataDCBE

IntermedioIntermediaIntermediaIntermedia

Stessa della sigmoscopia flessibile e FOBT

FOBT + sigmoscopia flessibile

Il più elevatoLa più deboleLa più elevataLa più elevataLa più elevataColonscopia

IntermedioIntermediaIntermediaIntermediaAlta fino a metà del colon

Sigmoscopia flessibile

Il più bassoLa più dimostrata

BassaMinima

Intermedia per i cancri, bassa per i polipi

FOBT

Rischio del test

Evidenza di efficacia

Efficacia potenziale

ComplessitàPerformanceTest di screening

Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

Screening CCR 2001

Screening CCR: raccomandazioni AIGO

Screening nei parenti di I grado di soggetti con CCR diagnosticato ad una età < 60 anni oppure, a prescindere dall’età di insorgenza, se più di un parente affetto

Screening nei soggetti di età > 50 anni senza altrifattori di rischio oltre all’età

• colonscopia a partire da 45 anni o 10 anni prima rispetto all’età del parente più giovane affetto

• sangue occulto fecale annuale, con colonscopia quale approfondimento diagnostico

Screening CCR 2001

Screening CCR: raccomandazioni AIGO.Sangue occulto fecale

• distribuzione del test in stretta collaborazione con i medici di medicina generale

• assetto organizzativo incentrato sul distretto socio-sanitario

• raccolta e lettura dei test in sedi che assicurino un controllo di qualità

• percorsi privilegiati per l’accesso all’Endoscopia

Screening CCR 2001

Raccomandazioni AIGO: screening endoscopico nei soggetti a medio

rischio

Sigmoidoscopia flessibile:

• non diagnostica almeno il 50% delle lesioni neoplastiche localizzate nel colon destro

• non praticata in Italia al di fuori di studi specifici

Colonscopia:

• non proponibile a livello di popolazione

• opzione di screening individuale (rapporto diretto medico-paziente)

Screening CCR 2001

Il cancro colorettale si può prevenire

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