GLAUKOM

Ljubomir Flajšman

Definicija•bolest vidnog živca s karakterističnim

progresivnim strukturnim promjenama propadanje vidnog polja i gubitak vidne funkcije

•ne mora nužno imati povišen očni tlak!

Podjela

•mehanički: otvoreni/zatvoreni kut•dječji/odrasli•niski/normalni/visoki očni tlak•prema stadiju:

početni/razvijeni/uznapredovali/ terminalni

•primarni/sekundarni

Mehanizam porasta očnog tlaka•normalan očni tlak između 10 – 22 mmHg•zbog smanjenog otjecanja očne vodice –

razlozi: razvojne anomalije, prirođeni biokemijski defekti, infekcije, upale, neoplazme, fizikalne i kemijske traume, ishemija, endokrine anomalije

Primarni glaukom otvorenog kuta

• multifaktorska optička neuropatija s gubitkom optičkih živčanih vlakana

• kronična, bilateralna, asimetrična • najčešći• bolesnici iznad 40.god.• čimbenici rizika: povišen očni tlak, veće

dnevne varijacije očnog tlaka, starost, crna rasa, individualne razlike u strukturi PNO, kratkovidnost, hipo ili hipertenzija, genetika

• posebni tipovi:1. pseudoeksfolijacijski – proizvodnja i nakupljanje pseudoeksfolijacijskog materijala – otpor otjecanju očne vodice u trabekulumu; 25%, agresivniji, loša prognoza2. pigmentni – nakuplja se pigment i opstruira otjecanje vodice u trabekulumu (šarenica s trlja o leću jer ima veći korijen i položenija je prema natrag); mladi, srednje kratkovidni, bijelci3. kortikosteroidni – pri lokalnoj primjeni KS dulje od 3 tjedna – nakupljaju se glukozaminoglikani u trabekulumu

Sekundarni glaukom otvorenog kuta

• neovaskularni – kut prednje sobice je prekriven žilama i vezivom; vaskularne bolesti mrežnice s ishemijom (DM, okluzija centralne mrežnične vene, ishemični sindrom oka) luče VEGF

• uveitični – zbog upale (opstrukcija upalnim stanicama, medijatori ugrožavaju funkciju trabekuluma)

• traumatski – kontuzijske ozljede s kompresijom jabučice

• afakični i pseudofakični – komplikacija operacije mrene

• povišen tlak u episkleralnim venama- kongestija u tireoidnoj oftalmopatiji, tromboza orbitalnih vena ili kavernoznog sinusa, opstrukcija jugularne vene i retrobulbarni tumori

Primarni glaukom zatvorenog kuta

•naslanjanje šarenice na trabekularni sustav – prepreka otjecanju vodice – relativni pupilarni blok (tipično za hiperopne očne jabučice – manja aksijalna duljina, plića prednja očna sobica, deblja leća pomaknuta naprijed, manja zakrivljenost rožnice)

1.akutni – hitno stanje!!-visoke vrijednosti očnog tlaka (50-80mm HG), smanjena vidna oštrina, edem rožnice, plitka prednja sobica, srednje dilatirana zjenica bez reakcija, cilijarna injekcija, bradikardija i srčana aritmija zamagljen vid, glavobolja na toj strani, haloi oko izvora svjetla, bol, mučnina, povraćanje -ako se odmah ne prekine ošteti se nepovratno vidni živac

2.kronični (uglavnom zbog priraslica)

Sekundarni glaukom zatvorenog kuta•mehanizam pupilarnog bloka - mrena,

traumatska dislokacija leće, priraslice, mikrosferofakija, protruzija silikonskog ulja nakon vitrektomije

•bez pupilarnog bloka – neovaskularni, iridokornealni sindromi, upalne membrane, intraokularni tumori, urastanje epitela

Dječji glaukom• rijetko (1:10 000 poroda)• slabija diferencijacija struktura prednje očne

sobice – smanjena odvodnja vodice• nastaje buphthalmos – volovsko oko (jer su

strukture oka elastične pa se poveća)• simptomi: fotofobija, epifora, blearospazam,

trljanje bulbusa• može biti i udružen s nekim kongenitalnim

anomalijama

Dijagnostika• anamneza• tonometrija – mjerenje očnog tlaka

aplanacijska – Goldmanova; zlatni standard (očitava se prema sili koja je potrebna da se izravna 3,06 mm² centralne rožnice)

• gonioskopija – određivanje topografije prednje očne sobice (procijepnom svjetiljkom sa specijalnim lećama)

Analizira se: korijen šarenice, cilijarnotijelo, skleralni greben, trabekulum,otvorenost kuta, pigmentacija.

•pregled papile vidnog živca (PNO) -oftalmoskopom ili nekontaktnom ili

kontaktnom prizmom (stereoskopska fotografija – za objektivizaciju) nalaz: povećana ekskavacija u vertikalnom smjeru

C/D > 0,6

• funkcionalne pretrage – vidno polje(perimetrija)• strukturne pretrage – cilj je otkriti početna oštećenja

(prije nego nastupi ispad vidnog polja)1. GDX Nerve Fiber Analyzer2. Heidelberg retina tomography (HRT)3. Optical coherence tomography (OCT)

– kvantitativno odredi debljinu živčanih vlakana mrežnice

Liječenje• medikamentno (snižavanje očnog tlaka)

1.analozi prostaglandina i prostamidi (latanoprost, travoprost, bimatoprost) – povećavaju uveoskleralno otjecanje vodice2.adgrenergični agonisti (brimonidin) – smanjuju proizvodnju i povećavaju otjecanje vodice3.adrenergični antagonistini (timolol) – smanjuju proizvodnju očne vodice; KI – astma, KOPB, sinus bradikardija, srčani blok

4.inhibitori karboanhidraze (dorzolamid, brinzolamid) – smanjuju proizvodnju vodice; KI – disbalans elektrolita, bolesti bubrega i jetre, preosjetljivost na sulfonamide5.parasimpomimetici (pilokarpin) – povećavaju otjecanje vodice preko cilijarnog mišića; nusp – crijevni grčevi, bronhospazam, mioza, pseudomiopija, cilijarni spazam, cista šarenice, mrena6. osmotici (glicerol, manitol) – snažno i brzo snize tlak; oprez kod bolesti srca7. kombinacije (1.+3., 1.+4., 3.+4., 1.+2.)

• lasersko1.laserska iridotomija -indicirano kod pupilarnog bloka -stvara se perforacija u šarenici2.laserska trabekuloplastika

-glaukom otvorenog kuta (primarni) kad se ne uspije riješiti medikamentno-tijekom vremena slabi efekt-komplikacija: akutni porast očnog tlaka (preventivno lijekovi)3.laserska iridoplastika-želi se proširiti kut prednje očne sobice i maknuti priraslice (nakon toga se može raditi trabekuloplastika)4.ciklodestrukcijski zahvati-uništava se cilijarno tijelo

• kirurško1.trabekulotomija – najčešća-stvara se filtracijski mjehurić (komunikacija između stražnje i prednje očne sobice i subkonjuktivalnog prostora)-komplikacija – ožiljkavanje (antimetaboliti- prevencija), katarakta, endoftalmitis2.neperforacijski zahvati – duboka sklerektomija i viskokanalostomija3.drenažni implanti – kod recidiva (nakon operacije), sekundarni glaukomi (s velikom vjerojatnosti zaraštanja filtracijskog mjehurića) -postoje i s valvulom za regulaciju tlaka