12020-01-22

Neovaskulära och traumatiska glaukom

Anders BergströmÖgonkliniken SUS Malmö-Lund

2019-04-11

22020-01-22

Neovaskularisation

• Växt av blodkärl på eller i vävnad som normalt inte är vaskulariserad

• Kärlväggen dålig, saknar tight junctions• Kärlen läcker, inducerar inflammation

32020-01-22

• Proliferation av kärl med fibrös vävnad i kammarvinkeln

• Synonymer: hemorrhagiskt glaukom, congestivtglaukom, trombotiskt glaukom, rubeotiskt glaukom

Neovaskulärt glaukom

42020-01-22

52020-01-22

Etiologi

• Ischemisk CRVO (iCRVO) och proliferativdiabetesretinopati (PRD) svarar för 2/3

• Resterande tredjedel: Carotissjukdom, retinal ischemi av andra orsaker, strålning, tumörer, inflammatoriska sjukdomar, kirurgi, extraokulära vaskulära sjukdomar

62020-01-22

Etiologi

• 22% av pat. med PDR utvecklar NVG– Ofta efter kataraktkirurgi eller vitrektomi

• 34 - 45 % av patienter med iCRVO utvecklar NVG inom 6 till 24 månader efter iCRVO debut– Risken för NVG är större för patienter som redan har

primärt öppenvinkelglaukom och iCRVO

72020-01-22

1. Retinal ischemi2. Kärlnybildning på iris och i kammarvinkeln3. Direkt kärlinväxt över trabekelverket ger

öppenvinkelglaukom4. Kärl och omgivande fibrös vävnad kontraheras och

ger perifera främre synekier som ger trångvinkelglaukom

Patogenes

82020-01-22

1. Prerubeos2. Rubeos – normalt tryck

– Börjar ofta i små kärlkvastarperipupillärt

3. Öppenvinkelglaukom – normalt eller förhöjt tryck– Rubeoskärlen bildar en matta och invaderar irisstromat

och kammarvinkeln4. Trångvinkelglaukom – förhöjt tryck

– Myofibroblaster kontraherar, drar i iris, drar iris framåt och ger främre synekier

Kliniskt förlopp

92020-01-22

102020-01-22

• Profylax: anti-VEGF, Ozurdex• Behandla ischemin med retinal scatter

• Anti-VEGF-injektion x 3• Oklara medier

• Kataraktoperation• Vitrektomi

• Trycksänkande• KV-hämmare: beta-blockare, alfa-agonister, CAI• PG – kan ge inflammation• Pilo – ofta sämre effekt i patologiskt trabekelverk

• Lokala steroider

Behandling

112020-01-22

Anti-VEGF

• Bevacizumab, ranibizumab och aflibercept• Snabbt övergående regress av

neovaskularisationerna, övergående reduktion av IOP och reduktion av VEGF-nivåer i främre kammarvattnet

122020-01-22

Kirurgi

• Ofta nödvändigt• Shunt

• Molteno, Ahmed, Baerveldt

• MMC-Trabekulektomi• Kan övervägs i helt lugna ögon förbehandlade med anti-

VEGF 1 v innan• Iridektomi – risk för blödning

• TSCPC (diodlaser) – sämre seende ögon• Evisceration

142020-01-22

Traumatiska glaukom

152020-01-22

• IOP ¯– Hyposekretion av KV pga ciliarkontusion/inflammation– Cyklodialys– Penetration/perforation

• IOP ­– Minskad out-flow facility

Trauma – Akut

162020-01-22

• Tidiga• Sena

– Årtionden

Traumatiska glaukom

172020-01-22

• Kontusion• Disruption av trabekelverket• Hyphema• Massiv korioidal blödning• Kemisk (alkali)

Tidiga

182020-01-22

• Angle recession

Sena

192020-01-22

212020-01-22

232020-01-22

• Angle recession• PAS

Sena

242020-01-22

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma

Sena

252020-01-22

Ghost cell glaucoma

262020-01-22

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma• Linsinducerade glaukom

Sena

272020-01-22

• A. Linsdislokation– Naturlig eller konstgjord lins– Subluxerad eller totallossnad– Oklar patogenes

• Pupillblock?• Slitningar i trabekelverket?• Inflammatoriska processer?

– Behandling• Hjälper ibland att kataraktoperera/suturera IOL

Linsinducerade glaukom

282020-01-22

• A. Linsdislokation• B. Svällande lins = fakomorft glaukom

– Patogenes• Pupillblock

– Behandling• Operera katarakten!

Linsinducerade glaukom

292020-01-22

Linsinducerade glaukom

• B. Svällande lins = fakomorft glaukom• C. Fakolytiskt glaukom

– Hypermatur katarakt, läckage av linsproteiner genom en intakt linskapsel

– Patogenes• 1. Akut högt tryck genom direkt obstruktion av trabekelveket• 2. Gradvis utveckling via makrofager orsakade av en immunologisk

respons på linsproteiner i främre kammaren (fakoanafylaxi)

– Behandling• Operera katarakten!

302020-01-22

Linsinducerade glaukom

• D. Linspartikelglaukom– Skadad linskapsel, linsrester i FK/glaskropp– Högt IOP, inflammation, korneala precipitat, mikrocystiskt

kornealödem, synekier– Vanligen inom veckor efter kirurgi eller trauma, men kan

uppkomma månader till år efter, kan debutera långt efter katarakten är opererad!

– Patogenes• 1. Linspartiklar obstruerar trabekelverket• 2. Immunologisk reaktion (fakoanafylaxi)

– Behandling: Ta bort linsbitarna!

312020-01-22

Sena

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma• Linsinducerade glaukom• Stängning av cyklodialys

322020-01-22

342020-01-22

Sena

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma• Linsinducerade glaukom• Stängning av cyklodialys• Fibrös/epitelial inväxt/nedväxt

352020-01-22

Sena

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma• Linsinducerade glaukom• Stängning av cyklodialys• Fibrös/epitelial inväxt• Främmande kropp

362020-01-22

Sena

• Angle recession• PAS• Ghost cell glaucoma• Linsinducerade glaukom• Stängning av cyklodialys• Fibrös/epitelial inväxt• Främmande kropp• Amotio

372020-01-22

Ensidigt glaukom

• Anamnes: trauma?• Status: Skillnad i kammardjup?• Irisskador?

– Sfinkterskada– Sfinkterparalys– Irisroten

• Gonioskopi!• Andra skador?

– Kornea, lins

Tack frånMalmö

ochLund

anders.bergstrom@skane.se www.anbe.se www.youtube.com/user/EyedoctorB