1

GHÉP XƯƠNG MÁC CÓ CUỐNG MẠCH NUÔI TRONG

ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG ĐOẠN XƯƠNG CHÀY

BSNT Bùi Hữu Toàn, PGS.TS Nguyễn Văn Hỷ

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Ngày nay, cùng với sự phát triển không ngừng của phương tiện, kỹ

thuật, việc điều trị mất đoạn, khuyết hổng xương chày, xương cánh tay,

xương hàm,...sau điều trị cắt đoạn xương ung thư, viêm xương bệnh lý, viêm

xương sau kết hợp xương,... cũng có nhiều tiến bộ vượt bậc. Đã có nhiều

phương pháp điều trị khác nhau như ghép xương tự thân, ghép xương đồng

loại, ghép xương dị loại ra đời.

- Tuy nhiên việc điều trị những mất đoạn xương dài vẫn còn là một

thách thức lớn với các nhà chấn thương chỉnh hình.

- Theo sau sự phát triển của kính hiển vi, đến năm 1975, Taylor lần đầu

tiên thành công việc chuyển xương mác có cuống mạch bằng nối vi phẫu,

chuyển từ chân này sang chân kia, lấp đày chỗ khuyết hổng xương chày.

- Hiện nay việc điều trị khuyết hổng đoạn xương dài (>6cm) có 2

phương pháp chủ yếu là kéo dài chi theo Ilizarov và ghép xương có cuống

mạch nuôi như ghép xương sườn, ghép xương mào chậu, ghép xương

mác.Trong đó ghép xương mác vi phẫu có nhiều ưu việt hơn so với các

phương pháp khác, đem lại hiệu quả cao trong điều trị khuyết hổng đoạn

xương dài như xương chi trên, chi dưới.

II. BỆNH ÁN LÂM SÀNG

- Bệnh nhân Đoàn Diệu H, nam, 36 tuổi, có tiền sử bị vật nặng đè vào

cẳng chân trái trong lúc lao động cách ngày vào viện 3,5 tháng. Bệnh nhân

đã được điều trị lấy bỏ đoạn xương chày chân trái do không thể bảo tồn,

ghép da che phủ vùng thiếu da, cố định cẳng chân trái bằng khung cố định

ngoài tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng. Nay vào Bệnh viên Trung Ương Huế.

- Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo, tổng trạng chung tốt,

nhiễm trùng nhẹ chân đinh khung cố định ngoài, vận động khớp gối 90/0/0,

khớp cổ chân 30/0/0. Động mạch chày sau bắt rõ, động mạch mu chân yếu.

Cảm giác chi tốt, không có biểu hiện thương tổn thần kinh cẳng chân.

- Chẩn đoán bệnh là mất đoạn 1/3 giữa xương chày chân trái đã làm

khung cố định ngoài kèm nhiễm trùng chân đinh.

2

Hình 1: Hình ảnh trước mổ của bệnh nhân

- Sau khi vào viện ngày 12/10/2010, bệnh nhân được tháo khung cố

định ngoài, đặt nẹp bột đùi cẳng bàn chân, kháng sinh chống nhiễm trùng và

làm các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, nhóm máu, chức năng

đông máu, ...

- Sau 20 ngày điều trị, bệnh ổn định về mặt nhiễm trùng, được tiến

hành phẫu thuật ghép xương mác vi phẫu, cố định trong bằng vít xốp và

khung cố định ngoài. Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên tiến hành siêu

âm Doppler mạch, xác định vị trí động mạch chày trước và trên bệnh nhân,

động mạch chày trước bị hẹp nặng tại vị trí dưới lồi củ chày khoảng 5cm.

- Dưới đây là một số hình ảnh trước mổ, trong mổ

Hình 2: X quang sau tháo khung cố định ngoài và hình bộc lộ động mạch

chày trước.

3

Hình 3: Hình ảnh thu hoạch mảnh ghép xương mác chân đối diện

Hình 2: Sau phẫu thuật ghép xương mác vi phẫu

- Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị với kháng sinh, kháng viêm,

chống đông, kê chân trên giàn Braun 45 độ. Sau 2 ngày được rút dẫn lưu, vạt

hồng, không căng, không phù nề, máu tưới tốt. Sang hậu phẫu ngày thứ 3,

đảo da có biểu hiện hơi sẫm màu, sau đó bệnh nhân được dùng thêm thuốc

chống đông papaverine, sưởi ấm chi. Sau 15 ngày phẫu thuật, đảo da sống

tốt, vết mổ khô, không có biểu hiện nhiễm trùng, một số hình ảnh sau mổ:

4

Hình 3. Đảo da sau 15 ngày phẫu thuật và hình ảnh X quang sau mổ

III. BÀN LUẬN

1. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ GHÉP XƯƠNG

1.1 Ghép xương được phân chia làm 3 nhóm chính là:

- Ghép xương tự thân: Nguồn xương ghép lấy từ chính bệnh nhân, chủ

yếu lấy từ

xương mào chậu, xườn chày, xương mác, xương gót.

- Ghép xương đồng loại: Gồm có ghép xương đồng loại bảo quản khô,

ghép xương đồng loại tươi bảo quản ở nhiệt độ lạnh sâu từ -100OC đến

300OC.

- Ghép xương dị loại

1.2 Ngoài ra ghép xương còn được chia thành: ghép xương có cuống

mạch nuôi và ghép xương không có cuống mạch nuôi. Trong đó ghép xương

mác vi phẫu là ghép xương có cuống mạch nuôi.

1.3 Mục đích chính của ghép xương là: Tạo xương, bất động, thay thế

vùng khuyết xương.

2. BÀN LUẬN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

2.1. Chỉ định

- Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện với chẩn đoán mất đoạn xương

chày 1/3 trên với chiều dài đoạn khuyết hổng # 12cm, đã diều trị khung cố

5

định ngoài và che phủ vết thương tốt sau tai nạn, còn nhiễm trùng nhẹ chân

đinh. Vào viện được tháo khung cố định ngoài, đặt nẹp bột, điều trị kháng

sinh. Sau 20 ngày điều trị bệnh ổn định về mặt nhiễm trùng, X.quang không

có hình ảnh viêm xương, nên được chỉ định ghép xương mác vi phẫu.

- Trên bệnh nhân này vì đoạn khuyết hổng xương dài nên không thể áp

dụng phương pháp ghép xương vô mạch như ghép xương xốp, ghép vỏ

xương mà phải điều trị bằng ghép xương có cuống mạch nuôi hoặc kéo dài

xương theo phương pháp Illizarov. Trong đó ghép xương mác vi phẫu là một

sự lựa chọn tốt nhất trên bệnh nhân này vì

+ Bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt, chi bên cho mảnh ghép không

có thương tổn về hệ xương, hệ thống tuần hoàn tốt ít nguy cơ tắc mạch sau

nối mạch máu.

+ Tổ chức phần mềm vùng cẳng chân nhận mảnh ghép tốt,

X.quang không có tình trạng nhiễm trùng xương đảm bảo cho quá trình liền

xương, ít nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.

+ Mảnh ghép xương mác dài, tối đa có thể lên tới 25 cm, đủ để bù

đắp cho những khuyết hổng lớn. Xương mác được lấy thường dài hơn đoạn

khuyết hông từ 5-6cm, trên bệnh nhân nay xương mác được lấy dài # 18cm.

Ngoài ra xương mác cứng, chắc, cấu trúc xương hình ống nên vững và chịu

lực tốt hơn nhiều so với mảnh ghép là mào chậu hoặc xương sườn.

+ Vì có cuống mạch nuôi nên mánh ghép sống và 2 đầu xương

liền nhanh và trực tiếp, giúp phục hồi nhanh sau phẫu thuật.

+ Kéo dài xương theo Illizarov để điều trị khuyết hổng xương dài

là phương pháp điều trị tương đối đơn giản, kỹ thuật không phức tạp, nhưng

cần phải có khung kiểu Illizarov, tốc độ kéo dài xương chậm, 1mm/ngày,

nên thời gian điều trị sẽ kéo dài # 3,5 tháng trên bệnh nhân này, bệnh nhân

cần kiên trì tập luyện để thích ứng với khung cố định ngoài. Mặt khác hai

đầu xương chày mất đoạn trên bệnh nhân này không bằng phẳng, nên khi

nén ép hai đầu xương sẽ khó tiếp xúc, nguy cơ tạo khớp giả cao, đòi hỏi phải

phẫu thuật lần 2 để cắt phẳng 2 đầu xương giúp hai đầu xương tiếp xúc tốt

hoặc ghép xương sau kéo dài xương. Nên kéo dài xương điều trị khuyết

hổng xương thường ưu tiên chỉ định trong trường hợp mất đoạn xương vừa

phải, tổ chức phần mềm xấu, không che phủ tốt mảnh xương ghép, nguy cơ

nhiễm trùng mảnh ghép cao.

2.2 Kỹ thuật chung

2.2.1. Sơ lược về giải phẫu, chức năng và kỹ thuật lấy mảnh ghép

6

- Xương mác là một xương dài, chẵn, mảnh, nằm ngoài cẳng chân song

song với xương chày.

- Nhìn chung chức năng xương mác kém quan trọng, trừ trường hợp

gãy thấp làm cho cổ chân mất đi gọng chày mác, nên chiều dài đầu xa xương

mác để lại phải >=8cm.

- Mạch máu nuôi dưỡng là động mạch mác, kích thước trung bình ở

người Việt Nam là 2-2,5mm, tách ra từ động mạch chày ở khoảng 2,5 cm

dưới bờ cơ kheo. Thường có 2 tĩnh mạch cùng đường kính đi kèm, và không

đi kèm với một thần kinh nào nên tương đối thuận lợi cho việc bộc lộ cũng

như việc nối ghép động tĩnh mạch.

Hình 4. Hình ảnh giải phẫu xương mác

- Việc thực hiện lấy mảnh ghép nên thực hiện song song với kip chuẩn

bị chân nhận mảnh ghép

+ Bệnh nhân nằm ngửa, kê cao mông, khớp háng gấp chừng 45 độ,

khớp gối khoảng 90 độ.

+ Ga rô đặt vị trí 1/3 giữa đùi

+ Xác định vị trí đảo da đi kèm, chiều dài của đoạn khuyết hổng,

lấy chiều dài xương mác sao cho dài hơn đoạn khuyết hổng từ 5-6cm. Đảo

da được lấy hình elip, trục song song với trục song song với trục xương mác,

chiều rộng khoảng 4cm.

7

Hình 5: Minh họa đường mổ và vị trí động mạch mác

+ Mảnh ghép xương mác có thể đơn thuần là xương mác không

kèm đảo da và cơ, hoặc xương mác đi kèm với tổ chức cơ, hoặc mảnh ghép

gồm xương mác, da và cơ. Trong đó mảnh ghép gồm xương mác có kèm

đảo da thường được lựa chọn vì thông qua đảo da phẫu thuật viên có thể dễ

dàng theo dõi tình trạng tưới máu của vạt sau mổ, mặt khác đảo da góp phần

che phủ sự khuyết hổng tổ chức phần mềm sau ghép xương.

Hinh 6: Minh họa mảnh ghép

8

+ Rạch da qua lớp cân fascia, xác định vách gian cơ giữa cơ dép

và cơ mác dài, phẫu tích dọc theo vách gian cơ vào xương mác, bộc lộ đầu

gần, đầu xa xương mác, xác định bó mạch mác, cắt đoạn xương mác kèm

theo bộc lộ bó mạch nuôi, xong thì chuẩn bị vạt xương mác.

2.2.3 Chuẩn bị chân bên nhận

- Trước mổ bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm để xác định vị trí

mạch máu, tình trạng tưới máu chi thông qua các xét nghiệm như siêu âm

doppler, chụp động mạch hoặc CT 64 lát cắt. Trên bệnh nhân này được thực

hiện siêu âm Doppler trước mổ.

- Chân đặt ở tư thế cơ năng, ga rô 1/3 giữa đùi

- Động mạch được lựa chọn để cấp máu cho mảnh ghép thường là động

mạch chày trước

Hình 7: Động mạch chày trước được phẫu tích

- Hai đầu xương cần được làm sạch và thông ống tủy

2.2.4 Nối mạch và cố định mảnh ghép

- Trên bệnh nhân nay được thực hiện nối mạch máu vi phẫu dưới kính

hiển vi, theo phương pháp tận tận, phù hợp với dòng chảy sinh lý.

- Có rất nhiều phương pháp cố định mảnh ghép vào xương chày, do

tính chất bất tương xướng giữa xương chày và xương mác cũng như chiều

dài hai đầu xương chày có đủ độ dài không, lúc này phẫu thuật viên sẽ lựa

chọn phương pháp cố định xương cho phù hượp trên từng bệnh nhân. Sau

đây là một số hình ảnh minh họa cho các phương pháp cố định xương

thường được sử dụng

9

Hình : Một số kỹ thuật cố định xương

- Trên bệnh nhân này được sử dụng cả hai phương pháp cố định kết hợp

đó là vít xốp kèm theo khung cố định ngoài. Vì đầu gần xương chày quá

ngắn không đủ diện tích để cố định xương vững chắc, nên được tăng cường

thêm khung cố định ngoài.

- Dù sử dụng bất kỳ kỹ thuật cố định nào cũng cần phải đảm bảo độ

vững chắc sau kết hợp xương, đảm bảo cho quá trình liền xương, chăm sóc

hậu phẫu, cũng như việc tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

3. CHĂM SÓC HẬU PHẪU

- Kháng sinh

- Kháng viêm

- Giảm đau

- Kê cao chi trên giàn Braun

- Rút dẫn lưu sau 48 tiếng

- Chống đông

- Kiểm tra chức năng đông máu

- Theo dõi màu sắc vạt, tình trạng chảy máu, nhiệt độ chi

IV. TÓM LẠI ƯU ĐIỂM VÀ NHƯỢC ĐIỂM CỦA GHÉP XƯƠNG

MÁC VI PHẪU

10

1 ƯU ĐIỂM

- Xương thẳng, hình ống, nhẹ và tương đối nhỏ gọn, độ cứng chắc cao

- Xương mác dài, tối đa có thể lấy tới 25cm

- Bó mạch mác tương đối lớn và dễ phẫu tích

- Mảnh ghép có thể chỉ là xương mác đơn thuần, xương mác kèm cơ,

xương mác kèm da, xương mác kèm theo da-cơ.

- Tỷ lệ mảnh ghép sống sau khi ghép cao

- Mảnh ghép gồm đảo da dễ dàng theo dõi sau phẫu thuật

2 NHƯỢC ĐIỂM

- Có thể gây thương tổn thần kinh mác

- Mất vững gọng chày mác nếu đoạn xa xương mác để lại quá ngắn

(<6cm)

- Thời gian phẫu thuật kéo dài, đòi hỏi phải có ekip tốt về phẫu thuật vi

phẫu, cũng như trang thiết bị.

- Tổ chức phần mềm chi nhận phải tốt, không có tình trạng nhiễm trùng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Dubrana F., Wu W., Prud’homme M., Leferve C. Fibula vascularisée: Techniques, indications en

orthpédie et traumatologie. Encyclopédie Médico-Chiurgical. 2002 ; 44-040

Ozalp T., Masquelet A.C., Begue T.C. Septocutaneous perforators of the peroneal artery relative to

the fibula: Anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap. Surg Radio Anat. 2006; 28:

54-58.

Pand S., Kohli J.S., Arora S., Bajaj S.P. The osteofasciocutaneous flap: A new method to transfer

fibula along with a sufficient amount of skin. Br J Plast Surg. 2000; 55: 312-319.

Malioz K.N., Karachalios T.S., Moraitis T.G., Gelalis J. Microsurgical reconstruction of type IIIB

and IIIC open fractures in the lower extremities. Reconstructive Microsurgery. 2003; 52-57.

Safoury Y. Free vascularized fibula for the treatment of traumatic bone defects and non-union of the

forearm bones. J Hand Surg. 2005; 30B: 1: 76-72.

Strauch B., Yu H.L. Fibula and adjacent tissue transfer. Atlas of Microvascular surgery. 1993: 7.

Villarreal P.M., Monje F., Ganan Y. Junquera L.M., Morillo A.J. Vascularization of the peroneal

muscle critical evaluation in fibular free flap harvesting. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 792-

799.

Yoshimura M., Shimamura K., Iwai Y., Yamauchi S., Ueno T. Free vascularized fibular transplant.

A new method for monitoring circulation of the grafted fibula. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65: 1295-

1305.

Zumiotti A.V., Bisneto E., N., Abdouni Y.A., Nakamoto J.C., Wei T.H., Evaluation of the fibular

cutaneous flap for the monitoring of the microanastomosis in microsurgical fibular transferences.

ACTA Ortop Bras. 2004; 12(3).