Gastrectomia 4/5 polar inferior tipus D2

M. Juvany

A. Aldeano

Sessió UPEG 16/02/12

Indicacions gastrectomia subtotal:

- Tumors intestinals de terç mig. (< 5cm)

- Tumors difusos antro-pilòrics. (> 5cm)

Parts de la cirurgia

• Primera part: Entrada a cavitat abdominal.

• Segona part: Cirurgia exerètica.

• Tercera part: Cirurgia reconstructiva

Passos de la cirurgia (exèresi)

(1) Dissecció colo-epiploica

(2) Secció a. gastro-epiploica D

(3) Secció a.gàstrica D (4) Secció duodenal (5) Dissecció epiplon

menor (6) Secció a.gàstrica E (7) Secció gàstrica

Breu repàs anatòmic

Corbatura major: - A. gastro-epiploica D (a GD) - A. gastro-epiploica E (a.espl)

Linfadenectomia gastrectomia subtotal: D1 vs D2

Linfadenectomies D2, D3 i D4 D2

D3 D3

D3 D4 D4

PRIMERA PART. ENTRADA A CAVITAT ABDOMINAL Incisió: laparotomia ½ vs subcostal bilateral

SEGONA PART. CIRURGIA EXERÈTICA 1r Temps: Dissecció colo-epiploica

2n Temps: Secció a. gastro-epiploica D (grup 6)

Pot fer-se: - Liga-sure - Lligadura muntada amb Safil/Seda - GIA càrrega blanca (vascular)

3r Temps: Secció a. gàstrica D (grup 5)

Obertura de l’epiplon menor a l’esquerra de l’hili hepàtic. Identificació de l’a.hepàtica comú, de la branca gastroduodenal (baixa), de l’a.hepàtica pròpia (puja) i, per últim, de l’a.gàstrica D. Lligadura amb: - Liga-sure - Lligadura muntada amb

Safil/Seda

4t Temps: Secció del munyó duodenal

Pot fer-se amb: GIA 60 càrrega blava (35mm), TA 55 càrrega blava, manual en bossa de tabac

5è Temps: Secció epiplon menor i linfadenectomia D2

6è Temps: Secció a.gàstrica E ( + secció 2-3 primers vasos curts)

7è Temps: Secció gàstrica

Pot fer-se: -Manual -Mecànica: TA 90 càrrega verda

TERCERA PART. CIRURGIA RECONSTRUCTORA (Y Roux)

Elecció de nansa jejunal i secció.

Esquema reconstrucció

De c’ a d’ hi ha d’haver un mínim de 60 cm (evitar refluxe biliar)

Anastomosi gastro-jejunal i peu de nansa (manuals)

Gastro-jejuno: T-T T-L anti o isoperistàltica

Jejuno-jejunal: T-L L-L isoperistàlticA

Anastomosi gastro-jejunal i peu de nansa (mecàniques)

Gastro-jejuno: T- L antiperistàltica amb GIA 65 càrrega blava. Jejuno-jejunal: L-L isoperistàltica amb GIA 55 càrrega blava

Altres tipus de reconstruccions

• BILLROTH I = GASTRO-DUODENOSTOMIA. • Problemes:

• Refluxe biliar

• Afectació anastomosi (si recidiva)

• Tècnicament, demanda una àmplia maniobra de Köcher.

• BILLROTH II = GASTRO-JEJUNOSTOMIA • Problemes:

• Refluxe biliar (menys que Billroth I).

• Dumping precoç (serotonina, 20-30’)

• Dumping tardà (CC’s, 2-3hs)

• Transtorns metabòlics (anèmia, hipocalcèmia,esteatorrea)

• Síndrome nansa Aferent (antecòlica)

• Síndrome nansa Eferent (retrocòlica)

• Síndrome antre retingut

Billroth I

Billroth II