Gangrene Diabetik

7/28/2019 Gangrene Diabetik

1/9

GANGRENE DIABETIK

Gangrene diabetik adalah gangrene yang dijumpai pada penderita DM. Sedangkan gangrene

sendiri adalah kematian jaringan oleh karena obstruksi pembuluh darah yang memberikan

makanan kepada jaringan tersebut. Gangren salah satu bentuk komplikasi dari penyakit DM.

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit metabolisme memerlukan perawatan seumur hidup.

Perawatan terhadap penderita memerlukan kerja sama antara dokter, penderita dan keluarga

penderita.

Gangrene diabetik ini dapat terjadi pada setiap bagian tubuh yang terendah diujung terutama

pada ekstremitas bawah.

PATOFISIOLOGI

Diabetes mellitus dalam waktu yang lanjut akan menyebabkan komplikasi angiopathy dan

neuropathy. Kedua hal ini merupakan penyebab dasar terjadinya gangrene.

ANGIOPATHY

Terjadinya angiopathy diabetik dipengaruhi oleh factor genetik, faktor metabolik, dan faktor

penunjang lain seperti kebiasaan merokok, hipertensi, dan keseimbangan insulin.

Faktor genetik seperti tipe HLA tertentu pada penderita diabetes, walaupun dengan kadar

gula darah rendah, sudah cukup untuk menimbulkan mikroangiopathy diabetik yang luas

serta memacu timbulnya mikrotrombus yang akhirnya menyumbat pembuluh darah

Faktor metabolik yang berpengaruh adalah regulasi diabetes mellitus, dislipidemia, dan

glikogenesis dari protein. Khusus untuk dislipidemia terdapat peningkatan factor aterogenik

berupa kolesterol LDL. Komponen lemak ini memegang peran utama dalam patogenesis

angiopathy diabetik.

Secara umum angiopathy dapat dibagi dalam dua jenis yaitu makroangiopathy dan

mikroangiopathy.

Makroangiopathy

Makroangiopathy bukanlah hanya melibatkan pembuluh darah besar saja, tapi jugamelibatkan pembuluh darah kecil.

Langkah pertama untuk terjadinya makroangiopathy adalah rusaknya sel endotel oleh karena

pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan darah. Keadaan ini diikuti oleh

melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet. Kejadian ini berlangsung lebih cepat

dibandingkan dengan non diabetes.

Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel otot dari tunika

media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam lumen dari pembuluh. Clot

ataupun plaque yang terbentuk akan terdiri dari deposit-deposit lemak, platelets, dan selotot.


2/9

Prostaglandin juga memegang peranan penting dalam peristiwa terjadinya ischemia dan

pembentukan thrombus. Prostaglandin G2 dibentuk dari asam arakidonat yang kemudian

akan dikonversi menjadi tromboxane A2 dan Prostacyclin. Tromboxane A2 dibentuk

diplatelets dan menyebabkan peningkatan aggregasi platelet dan vasokontriksi. Kerusakan

endothelium akan menyebabkan terganggunya sintesis lokal prostacyclin. Kejadian inimenyebabkan meningkatnya deposit platelet yang diikuti pembentukan tromboxane A2 yang

meningkat, dan lebih jauh akan meninggikan kemampuan aggregasi platelet, vasokontriksi

lokal dan akhirnya menyebabkan terjadinya iskemi.

Mikroangiopathy

Lesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetik vascular disease

adalah penebalan dari membrana basalis capiler. Penebalan ini semakin nyata bila perjalanan

penyakit diabetes semakin lama, dan mungkin ada hubungan dengan tingkat kontrol terhadap

gula darah, walaupun pernyataan ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut. Sebagian

besar pembuluh darah mengalami penebalan membrana basalis. Patologi yang pasti tentang

terjadinya penebalan membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditunjukkan

bahwa membrana basalis yang menebal ini permeabilitasnya meningkat terhadap cairan dan

protein. Hal ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalam cairan interstitial

dan akan menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri.

Williamson menyatakan bahwa hanya satu mekanisme untuk terjadinya angiopathy, baik

makroangiopathy ataupun mikroangiopathy, yaitu meningkatnya permeabilitas membran dari

pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil.

Forsham menyatakan bahwa akibat langsung dari hiperglikemia yang berlama-lama akan

mengakibatkan terjadinya penebalan pada membrana basalis pada otot-otot kapiler baik pada

skeletal maupun pada coronary capiler.

MANIFESTASI KLINIK

Gangrene diabetik akibat mikroangiopathy disebut juga gangrene panas karena walaupun

nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya

teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.

Proses makroangiopathy menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedang secara akut emboliakan memberikan gejala klinik . Dan bila terjadi sumbatan khronik, akan timbul gambaran

klinik menurut pola dari Fontaine.

Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut

Wagner. Pada derajat 0 kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati. Pada

derajat 1 terdapat tukak superficial, derajat 2 tukak lebih dalam, dan derajat 3 tukak dalam

disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau osteomielitis. Pada derajat 4 terjadi

gangren jari dan derajat 5 gangren kaki.3

Berdasarkan jenis gangrennya gejala-gejala ini dibedakan:


3/9

Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa:

Sakit pada daerah yang bersangkutan

Daerah menjadi pucat, kebiruan dan bebercak ungu

Lamakelamaan daerah tersebut berwarna hitam

Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)

Bila diraba terasa kering dan dingin

Pinggirnya berbatas tegas

Dan akhirnya perasaan nyeri/sakit lambat laun berkurang dan akhirnya menghilang.7,8

Gangren kering ini bisa lepas sendiri dari jaringan yang utuh.

Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

Bengkak pada daerah lesi

Terjadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya kehitaman

Dingin

Basah

Lunak

Ada jaringan nekrose yang berbau busuk8, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.9

Bagan 1: 5P 3

1. Pain = nyeri

2. Paleness = kepucatan

3. Paresthesia = kesemutan

4. Pulselessness = denyut nadi hilang

5. Paralisis = lumpuh

kadang ditambah P ke 6 yaitu prostration = kelesuan

Bagan 2: Stadia menurut Fontaine 3

Stadium Tanda dan gejala

I

II


4/9

III

IV Asiptomatik atau gejala tidak khas (kesemutan,geringgingan)

Klaudikasio intermiten (shg jarak tempuh pendek)

Nyeri saat istirahat

Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,ulkus)

Bagan 3: Derajat kelainan kaki diabetes (Wagner) 3

Derajat Sifat

Luka/tukak abses selulitis osteomielitis gangrene

0

I

II

III

IV

V - - - - -

superficial - - - -

dalam sampai - - - -

tendon/tulang

dalam + +/- +/- -

dalam +/- +/- +/- jari

gangrene seluruh kaki

DIAGNOSA 1

Diagnosa gangrene diabetik ditegakkan dengan cara :

Anamnesis/gejala klinik

Pemeriksaan physis diagnostic

Pemeriksaan laboratorium

DIAGNOSA BANDING


5/9

Diagnosa banding dari suatu gangrene diabetik adalah gangrene yang disebabkan oleh

arteriosclerosis obliterans pada penderita non diabetes.

Pada gangrene non-diabetes dijumpai tanda sebagai berikut:

Cludicatio intermittent, yaitu rasa sakit yang timbul, biasanya pada telapak kakisetelah berjalan beberapa saat dan segera hilang bila istirahat.

Hilangnya denyut nadi

Kaki terasa dingin

Bila aliran darah tersumbat total, tidak menyebabkan tulang-tulang segera menjadi

buruk 10

Pada gangrene diabetik, bila aliran darah tersumbat total maka tulang akan mengalami

osteomyelitis, selain itu pada gangrene diabetik, claudicatio intermittent juga timbul padawaktu istirahat, baik siang atau malam hari, disertai perasaan terbakar, kebas dan dingin.10

Salah satu diagnosa banding dari ulkus diabetik adalah ulkus tropikum, sebab ulkus ini

biasanya terdapat pada daerah yang terbuka terutama daerah tungkai yang bentuknya

bulat,bergaung,kotor dan dikelilingi tanda radang. Biasanya tukak ini disertai demam dan

limfadenitis.Tukak ini biasanya sembuh sepontan tanpa nyeri lagi dengan menyisakan ulkus

yang indolen.3

PENATALAKSANAAN

Pengobatan dari gangrene kering :

Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula darah dengan diet, insulin, atau obat anti diabetic

Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene,11 tetapi harus dengan

indikasi yang sangat jelas.

Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopati dengan pemberian obat-obatan

anti platelet agregasi seperti aspirin, dipyridamol12 atau pentoxyvillin.13

Pengobatan terhadap gangrene basah :

Istirahat ditempat tidur

Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti diabetik.

Debridement

Kompres/rendam dengan iar hangat, jangan dengan air panas atau dingin.

Beri topical antibiotic


6/9

Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur11 atau dengan antibiotik spektrum luas.

Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit.B6)14 atau neurotropik lain

Untuk mencegah angiopati dapat diberi obat antiplatelet aggregasi seperti

aspirin,dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan ini bisa berupa :

Amputasi segera

Debridement dan drainage, setelah tenang maka tindakan yang diambil mungkin:

- Amputasi selektif

- Skin/arterial graft 8

Indikasi Amputasi :1

Febris terus menerus

Regulasi diabetes mellitus sulit dicapai(kadar gula darah > 300 mg%)

Osteomyelitis pada gambaran radiologi

Selulitis cenderung keatas

Infeksi pada gangren yang menyebabkan keadaan umum semakin memburuk

Faal ginjal semakin menurun.

DIET PADA DM 15

Kebutuhan kalori sesuai untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal.

Komposisi energi :

- 6070 % dari karbohidrat

- 1015 % dari protein

- 2025 % dari lemak

Beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan orang yang diabetes

1. Memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 2530

kalori/kgBB ideal, ditambah dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis

kelamin, umur, aktivitas, kehamilan/laktasi, adanya komplikasi dan berat badan.

2.


7/9

Dewasa Kalori/kgBB Ideal

Kerja santai Sedang Berat

Gemuk

Normal

Kurus 25

30

35 30

35

40 35

40

4050

3. Dengan pegangan kasar yaitu :

- Kurus : 23002500 kalori

- Normal : 17002100 kalori

- Gemuk : 13001500 kalori

Menghitung kebutuhan kalori

Perhitungan menurut Brocca :

BBI = 90 % x (TB dalam cm100) x 1 kg

Untuk lakilaki TB < 160 cm atau wanita TB < 150 cm, rumusnya :

BBI = (TB dalam cm100) x 1 kg

Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari BB Idaman dikalikan kebutuhan kalori basal (30kal/kgBB untuk lakilaki dan 25 kal/kg BB untuk wanita), tetapi ditambah kalori

berdasarkan presentasi kalori basal.

- Kerja ringan, ditambah 10 % dari kalori basal

- Kerja sedang, ditambah 20 % dari kalori basal

- Kerja berat, ditambah 40100 % dari kalori basal

- Pasien kurus, masih tumbuhkembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui,

ditambah 2030 % dari kalori basal.


8/9

Faktorfaktor yang menentukan kebutuhan kalori :

1. Jenis kelamin

2. Umur

3. Aktivitas fisik dan pekerjaan

4. Kehamilan infeksi

5. Adanya komplikasi

6. Berat badan

OBAT ANTI DIABETIK 15

Dalam praktek telah dikenal 2 jenis obat anti diabetik :

1. Obat hipoglikemik oral (OHD)

2. Insulin

Obat hipoglikemik oral (OHD), terdiri dari :

1. Sulfinil Urea

Obat golongan ini berkerja dengan cara :

- Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan

- Menurunkan ambang sekresi insulin

- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukagon

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien yang beratnya normal dan masih dapat

dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

2. Biguanid

Biguanid menurunkan kadar gula darah tapi tidak sampai dibawah normal, obat inidianjurkan

pada pasien yang gemuk ( IMT > 30) sebagai obat tunggal dan pada dengan berat lebih dapat

dikombinasi dengan golongan Sulfonil urea

3. Inhibitor glukosida

Obat golongan ini bekerja secara kompektif menghambat kerja enzim glukosida di dalam

saluran cerna sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemik

pasca prandial

4. Insulin sensitizing agent


9/9

Golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologis meningkatkan sensitivitas insulin,

sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dalam berbagai masalah akibat resistensi

insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia

INSULIN15

Indikasi pengobatan dengan insulin

1. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat

2. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus

3. DM yang mengalami stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat, dll)

4. DM dengan kehamilan

5. DM tipe 1

6. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

KOMPLIKASI

Osteomyelitis

Sepsis

Kematian

Documents

Gangrene Diabetik