Funktionelle Schulterprobleme und Muskelimbalancen beim

Jahrgang 51, Nr. 10 (2000) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 327

Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichten

The improved knowledge of the etiology and pathogenesis of specific

shoulder problems offers adequate concepts for efficient prevention and

rehabilitation programs. In this paper, specific aspects in overhead

sports are discussed regarding improved diagnosis and therapy.

The well balanced interaction between the rotator cuff muscles and the

scapular stabilizers plays an important role in shoulder kinematics. The

basic function of the rotator cuff is to maintain the humeral head cen-

tered in the bony socket of the glenoid. In addition, the scapulothoracic

muscles have an enormous importance in function and load compensa-

tion strain of the shoulder joint. These aspects are often underestimated

in rehabilitative programs. Typical problems which occur in overhead

athletes are dysfunction and weakness of the external rotators and in-

sufficient stabilization of the scapula. These muscular deficits, summa-

rized in the terms of scapulohumeral and scapulothoracic imbalances,

are related to aspects of the functional impingement syndrome. They

also illustrate an induced change in the kinematics of the shoulder joint

caused by the specific demands in overhead sports which have been

practiced for many years.

The registration of muscular imbalance in shoulder examination is an

important step regarding a pathology-oriented rehabilitation. Improved

diagnosis leads to modified and more specific training concepts. Beside

isokinetic and clinical characteristics, it also provides quantified

features in scapular motion. Especially in young athletes these aspects

should be considered in developing prophylactic concepts to prevent

shoulder problems.

Key words: Muscular imbalance, shoulder, impingement, overhead

sports

Summary

R. Schmidt-Wiethoff 1,3, W. Rapp 2, T. Schneider 1, H. Haas 2, K. Steinbrück 1, A. Gollhofer 2

Funktionelle Schulterprobleme und Muskelimbalancen beim Leistungssportler mit Überkopfbelastung

Muscular imbalance and shoulder impingement in the overhead athlete

1 Sportklinik Stuttgart, Klinik für Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin (Chefärzte: Priv.-Doz. Dr. G. Bauer, Prof. Dr. K. Steinbrück)

2 Institut für Sportwissenschaft, Universität Stuttgart3 Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie, Dreifaltigkeitskrankenhaus Köln

(Chefärzte: Priv.-Doz. Dr. T. Schneider, Priv.-Doz. Dr. J. Schmidt)

Das verbesserte Verständnis für die Ätiologie und Pathogenese spezifi-

scher Schultererkrankungen ermöglicht adäquate Konzepte im Hinblick

auf eine effizientere Prävention und Rehabilitation.

Die fein abgestimmte Balance zwischen den Muskeln der Rotatoren-

manschette einerseits und den Scapulastabilisatoren andererseits zählt

zu den Besonderheiten der Kinematik des Schultergelenkes. Wesentliche

Aufgabe der Rotatorenmanschette ist die Zentrierung des Humerus-

kopfes im Glenoid. Darüber hinaus genießen die Stabilisatoren der Sca-

pula eine enorm wichtige Bedeutung für die Funktion und Belastbarkeit

des Schultergelenkes, was während der Rehabilitation oft unterschätzt

wird. Als typische Problemkomplexe bei Überkopfsportlern sind eine

Dysfunktion und Schwäche der außenrotatorisch wirkenden Anteile der

Rotatorenmanschette sowie eine insuffiziente Scapulastabilisation zu

nennen. Diese unter den Begriffen scapulo-humerale und scapulo-thor-

akale Imbalancen zusammengefassten muskulären Defizite sind dem

Formenkreis des funktionellen Impingementsyndroms zuzuordnen und

veranschaulichen eine durch langjährigen Überkopfsport induzierte

Veränderung der Kinematik des Schultergürtels.

Die routinemäßige Erfassung muskulärer Imbalancen in der Schulter-

diagnostik ist unseres Erachtens ein wichtiger Schritt im Hinblick auf

eine pathologieorientierte Rehabilitation. Aus einer verbesserten Dia-

gnostik, die neben isokinetischen und klinischen Charakteristika auch

quantifizierbare Merkmale der Scapulabewegung liefert, können Rück-

schlüsse für veränderte Trainingsmethoden abgeleitet werden. Vor allem

im Bereich des Jugendtrainings sollte diese Problematik durch prophy-

laktische Maßnahmen berücksichtigt werden.

Schlüsselwörter: Muskelimbalancen, Schulter, Impingementsyndrom,

Überkopfsport

Zusammenfassung

Der chronische Schulterschmerz stellt einen ernstlich limitierendenFaktor in der individuellen Leistungsentwicklung und den Karrie-reerwartungen von Nachwuchs- und Hochleistungsüberkopfsport-lern dar (25,32,35,37). Die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Pro-bleme im Bereich der Schulter bei Überkopfdisziplinen – Tennis,Baseball, Volleyball, Schwimmen, Wurf- und Stoßdisziplinen -

Einleitung wird mit bis zu 24% angegeben (21,41). Hauptschmerzursachensind oft funktionelle Defizite und eine unausgewogene muskuläreBalance aufgrund einseitiger Belastungsanforderungen ohne ent-sprechende aktive und passive Protektion.

Als klassische Problemkomplexe des Überkopfsportlerswerden vor allem Überlastungssyndrome der capsulo-labro-ligamentären Strukturen, primäre und sekundäre Schulterin-stabilitäten und das intraartikuläre Impingement der Rotato-

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Übersichten Schulterprobleme beim Überkopfsportler

renmanschette am dorsalen Glenoidrand angesehen. Fernerwerden mechanische und funktionelle Konzepte des sub-acromialen Impingementsyndroms sowie Imbalancen derscapulohumeralen und scapulothorakalen Muskulatur dis-kutiert (5,10,15,16,20,31,42,43).

In den letzten Jahren wurde bei Leistungsschwimmern undÜberkopfsportlern – Tennis, Volleyball, Wurf- und Stoßdis-ziplinen – zunehmend auf die Bedeutung muskulärer Un-gleichgewichte am Schultergürtel hingewiesen (7,15,18,19,20). Dabei handelt es sich vor allem um Imbalancen derInnen- und Außenrotatoren sowie der scapulothorakalenMuskulatur. Auf diese Problematik sollte bereits beim ju-gendlichen Sportler geachtet werden, da nicht seltenschmerzhafte Störungen der Kinematik des Schultergelenkesresultieren können (1,25).

Im Bereich des Schultergürtels stehen als Hauptproble-me anatomische und kinematische Besonderheiten im Vor-dergrund (16). Die Stabilität des Gelenkes wird durch dieBalance der muskulären und capsuloligamentärenFührung zusammen mit einer idealen Gelenkgeometrie ge-währleistet (28). Das Glenoid bildet den „Sockel“ für dieglenohumerale Artikulation. Die Kinematik zwischenHumeruskopf und Glenoid spielt eine wesentliche Rolle fürdie Funktion und Belastbarkeit des Gelenkes. KlinischeBeobachtungen weisen auf die zentrale Bedeutung derScapulaführung im Zusammenhang mit dem Symptom-komplex des Schulterimpingement beim Überkopfsportlerhin (16,18,22,43).

Zu einem Verständnis sportartspezifischer Verletzungenist eine genaue Kenntnis der Bewegungsanforderungen er-forderlich. Die Bewegungsphasen im Schultergelenk beider Wurfbewegung wurden biomechanisch im Detail ana-lysiert (33). Es lassen sich vier Phasen der Wurfbewegungunterscheiden (Abb.1). Der Beginn der Ausholbewegung(Windup) dient der Beschleunigungsaufnahme durch Beinund Körper. Während der Ausholphase (Cocking) ist derArm maximal extendiert und außenrotiert. Auf den Hu-meruskopf wirkt eine nach ventral gerichtete Scherbela-stung, die durch die koordinierten Kräfte der Rotatoren-manschette gebremst wird. In der Wurfphase (Accelerati-on) überwiegt hohe konzentrische Aktivität derInnenrotatoren und der Humeruskopf wird durch maxi-male Winkelgeschwindigkeiten in 0,05 Sekunden ummehr als 100 Grad einwärtsgedreht (33). Das Ende der In-nenrotationsbewegung und der Beginn der Abbremsbewe-gung (Follow through) sind die vulnerabelsten Phasen derWurfbewegung. Die Dezeleration erfordert maximaleexzentrische Bremskraft der dorsalen Anteile der Rotato-renmanschette. Es resultiert zudem eine nach dorsal ge-richtete Scherbewegung des Kopfes und eine Zugbean-spruchung der dorsalen Gelenkkapsel (10).

Einteilung der Wurfbewegung

Problemstellung

Das „Impingement“-Syndrom des Sportlers muss hinsicht-lich Ätiologie und Therapie sorgfältig von dem Impingementdes älteren Patienten abgegrenzt werden (11). Beim älterenPatienten finden sich oft radiologisch nachweisbare Trakti-onsosteophyten am antero-lateralen Acromionrand, die zueiner strukturell-mechanischen Einengung der Rotatoren-manschette prädisponieren. Dieses mechanische Konzept des„Outlet-Impingement“ findet bei der Interpretation schmerz-hafter Funktionsstörungen im Rahmen schulterbelastenderDisziplinen beim jüngeren Sportler wenig Anwendung. Beimjüngeren Patienten und insbesondere beim Überkopfsportlerstehen funktionelle Aspekte im Vordergrund, welche jedochauch beim älteren Patienten beachtet und ggf. physiothera-peutisch behandelt werden sollten (20).

Als typische pathomorphologische Entität des Überkopf-sportlers ist einerseits das postero-superiore Impingementdurch die Publikationen von Jobe und Walch bekannt (5,42).Arthroskopisch finden sich gelenkseitige Partialläsionen derSupra- und Infraspinatussehne, welche als Folge einer Kom-pression und Scherbelastung der Sehneninsertion am po-stero-superioren Glenoidrand während extremer Außenrota-tion und Abduktion entstehen. Im Bereich des posteriorenLabrums werden degenerative Einrisse beobachtet (20).

Weitere häufige Ursachen, die in das differentialdiagno-stische Konzept zur Analyse des Schulterschmerzes ein-

fließen, sind die primäre und se-kundäre Schulterinstabilität(31,41). Mechanisch resultiert ei-ne chronische Überlastung dercapsulo-ligamentären Stabilisa-toren und letztendlich eine ver-mehrte anteriore Translation desHumeruskopfes. Das klinischeBild beinhaltet die Zeichen einerInstabilität und pathologischersubacromialer Veränderungen.

Beim sog. funktionellen Im-pingementsyndrom (Overload/-Overuse-Impingement) wird dieEinengung im Subacromialraumdurch eine ungenügende Depres-sion des Humeruskopfes infolgeDysfunktion und Schwäche der

Impingement-Syndrom des Überkopf-sportlers

Windup Cocking Acceleration Follow through

Abb. 1: Einteilung der Wurfphasen (Illustration: Nina Rüsel)

Abb. 2: 17-jähriger Hochlei-stungssportler mit dem klini-schen Bild eines Impingement-Syndroms der rechten Schulter.Inspektorisch imponiert eineausgeprägte Insuffizienz derScapulaanbindung rechts.


Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichtenaußenrotatorisch wirkenden Anteile der Rotatorenmanschet-te, fehlender mechanischer Fixierung des Kopfes bei Kapsel-Bandlaxizität sowie mangelhafter Scapularotation oder in-suffizienter Scapulastabilisation (Abb.2) verursacht(10,18,36,37,43). Ein weiterer pathogenetischer Aspekt ist dieVerkürzung der dorsalen Gelenkkapsel, welche sich klinischin einer reduzierten Innenrotationsamplitude äußert (17). DieFolge ist ein subacromialer Impingementmechanismus, derim Laufe der Zeit zu strukturellen Veränderungen an der Ro-tatorenmanschette führen kann (41).

Bedeutung der ScapulaDie Scapula übernimmt die Hauptfunktion für die zentrie-rende Stellung des Glenoids zum Humeruskopf. Die mus-kuläre Führung der Scapula ist für die jeweils effektivsteAusrichtung des Glenoids bei Überkopfbelastungen verant-wortlich (4,16,18,33). Für den vollen Bewegungsumfang derSchulter ist eine scapuläre Abduktion und Rotation imSchulterblatt-Thoraxgelenk erforderlich. Als dynamischeStabilisatoren der Scapula sind der M. serratus anterior unddie Mm. rhomboidei bekannt, die als Gegenspieler die Sca-pula auf der Thoraxwand steuern, sowie der M. trapezius undder M. levator scapulae als Stabilisatoren der Scapulapositi-on (8,10,14). Gemeinsam agieren diese Muskeln während derAusholphase der Wurfbewegung scapularotierend und –ele-vierend. Die relative Weite im Subacromialraum wird da-durch vergrößert (40). Um die fein abgestimmte Balance zwi-schen Stabilität und Mobilität zu gewährleisten, ist eine syn-chronisierte Aktivität der Scapulastabilisatoren notwendig.Die rotatorische und translatorische Mitbewegung der Sca-pula verhindert letztendlich ein Anschlagen des Humerus-kopfes am Akromion (10).

Bedeutung des InfraspinatusDas Scapulablatt bildet die Ursprungsfläche für die Muskelnder Rotatorenmanschette (Mm. subscapularis, supraspinatusund infraspinatus). Durch neuromuskuläre Kontrollmecha-nismen wird der Humeruskopf auch bei komplexen Bewe-gungsanforderungen aktiv im Glenoid zentriert (38).

Auf die Bedeutungdes Infraspinatus bei derWurfbewegung wird inverschiedenen Publika-tionen hingewiesen(8,10,16,26,29).Während der Aushol-phase wird der Hume-ruskopf durch konzen-trische Aktivität des In-fraspinatus auswärtsgedreht. In der Follow-through Phase über-wiegt exzentrische Akti-

Anatomische und biomechanischeGrundlagen

vität des Infraspinatus, um die Wurfbewegung abzubremsen.(10). Dieser Dezelerationsmechanismus impliziert eine poten-tielle Schädigung der Infraspinatussehne bei Wurfsportarten.

Hinsichtlich der Ätiologie einer chronischen Infraspina-tusatrophie (Abb. 3) im Rahmen repetitiver Überkopfbela-stungen existieren unterschiedliche Ansichten. Einige Auto-ren postulieren eine Entrapment-Neuropathie des Nervus su-prascapularis im Bereich der Incisura scapulae oder desLigamentum transversum, andere diskutieren eine chroni-sche Dehnungsbeanspruchung mit konsekutiver Schädigungdes Nerven (6,34). Außerdem wird eine chronische Mikro-traumatisierung des Infraspinatus aufgrund repetitiver Deze-lerationsbeanspruchung der Muskel-Sehneneinheit ange-nommen. (9)

Bedeutung der BWSDie Morphologie der Brustwirbelsäule kann unmittelbar mitder Entstehung eines Subacromialsyndroms zusammenhän-gen. Beim älteren Patienten finden sich überwiegend einevermehrte Kyphosierung der BWS und eine Scapulaprotrak-tion. Diese Konstellation prädisponiert zu einer strukturell-mechanischen Einengung der Rotatorenmanschette im sub-acromialen Gleitraum. Therapeutisch steht eine Aufrichtungund Mobilisation der Brustwirbel-säule sowie das Erlernen der Sca-puladynamik im Vordergrund.

Beim Überkopfathleten beste-hen oft segmentale Steilstellun-gen der Brustwirbelsäule und eineSeitausweichung in Richtung dernicht-dominanten Seite (Abb. 4).Hinsichtlich der paravertebralenMuskulatur imponiert typischer-weise eine Seitendifferenz mitdeutlicher Hypertrophie der do-minanten Seite (Wurfseite). Klini-sche Beobachtungen bei Hochlei-stungs-Tennisspielern zeigen einehäufige Assoziation zwischenFormveränderungen der BWSund Muskelimbalancen derSchultergürtelregion sowie desSchulterblatt-Thoraxgelenkes(36).

Scapulo-humero-thorakale ImbalancenEs wird angenommen, dass eine Veränderung des Kräfte-gleichgewichtes zu Veränderungen der Kinematik des Schul-tergelenkes und sekundär zu Beschwerden führen kann. Diefunktionell unausgewogene Balance der in einer Sportartvermehrt eingesetzten Muskelgruppen wird im Allgemeinenals „Imbalance“ bezeichnet, wobei eine physiologische Normder Kraftverhältnisse vorausgesetzt wird (23). Unter den Be-griffen scapulohumerale und scapulothorakale Imbalancenwerden muskuläre Defizite zusammengefasst, die eine durchlangjährigen Überkopfsport induzierte Veränderung der Ki-nematik des Schultergürtels veranschaulichen.

Abb. 3: Atrophie des Musculus Infraspina-tus und manifeste Außenrotationsschwächeder dominanten Schulter bei einem Welt-rang-Tennisspieler.

Abb. 4: Inspektion der hinterenThoraxwand und der Schulter-blattkonturen beim Anhebenund Absenken der Arme. DieMorphologie der Brustwirbel-säule kann unmittelbar mit derEntstehung eines Subakromial-syndroms zusammenhängen.



Scapulohumerale ImbalancenEine Reihe von isokinetischen Untersuchungen beschäftigtsich mit den Veränderungen der Kraftverhältnisse am Gle-nohumeralgelenk bei Überkopfsportarten (1,3,13,22,24,44).Bieder und Ungerechts (1) stellten bei jugendlichen Lei-stungsschwimmern ein Ungleichgewicht bezüglich derKraftentfaltung der Oberarmrotatoren mit deutlicher Domi-nanz der Innenrotatoren fest. Es wurden die Drehmoment-verhältnisse bei konzentrischen Bewegungszyklen und einerWinkelgeschwindigkeit von 60°/s bestimmt. Die Messungenerfolgten in 90°- Abduktion des Armes.

Relativ vereinzelt werden in der Literatur Angaben überNormalwerte der Kräfteverhältnisse der Innen- und Außen-rotatoren genannt, was vor allem mit den unterschiedlichenmethodischen Vorgehensweisen der Untersucher zu begrün-den ist (23). Nach allgemeinen Empfehlungen soll dieAußenrotationskraft etwa 65% der Innenrotationskraft be-tragen, was einem Quotienten ARO/IRO von 0,65 bzw.IRO/ARO von 1,5 entspricht (1).

Scapulo-thorakale ImbalancenDas Verhältnis von scapulärer und humeraler Abduktionwurde durch radiologische Untersuchungen beschrieben(30). Auf der Basis kernspintomographischer Messungenwurde auf die Änderung der Weite im Subacromialraum beiverschiedenen Scapulapositionen hingewiesen. Die acromio-humerale Distanz - darunter versteht man den Abstand zwi-schen dem Acromionunterrand und der cranialen Zirkumfe-renz des Humeruskopfes - vergrößert sich bei der Scapula-retraktion und wird hingegen bei Protraktion geringer (9,40).Diese radiologische Betrachtungsweise korreliert mit der kli-nischen Interpretation des Zusammenhangs zwischen Sca-pulasteuerung und Impingementsyndrom (18).

Warner (43) demonstrierte unter Verwendung der Moiré-Topographie scapulothorakale Dysfunktionen bei Patientenmit Schulterimpingement. Die Methode erfordert jedoch re-lativ aufwendige Auswertungsmethoden und konnte sich fürRoutineanwendungen nicht durchsetzen. Kibler (18) defi-nierte den Grad der Scapulalateralisierung durch direkteMessungen der Distanz zwischen thorakaler Wirbelsäule undMargo medialis scapulae. In einer vergleichenden Untersu-chung zwischen Normalprobanden und Patienten mit Sub-acromialsyndrom bestimmte er das Ausmaß der Scapulala-teralisierung bei Abduktion des Armes. Dabei fand Kibler ei-ne annähernd symmetrische Abstandsänderung beiderScapulae in der Normalgruppe. Bei den Impingementpatien-ten bestand eine signifikante Asymmetrie der Scapulabewe-gung im Seitenvergleich von bis zu 3 cm. Als physiologi-scher Normbereich wird eine Seitendifferenz von bis zu 1,5cm angesehen.

Imbalancen der scapulothorakalen Muskulatur wurden beiverschiedenen Überkopfdisziplinen beschrieben. Kugler (19)untersuchte 30 Leistungs-Volleyballer im Hinblick auf funk-tionelle Defizite und Veränderungen der Muskelfunktion. 15der 30 Volleyballer litten unter Schulterschmerzen. Die Aus-wertung ergab bei allen Probanden relevante Imbalancen derscapulothorakalen Muskulatur, wobei die Lateralisierung der

Scapula und eine Verkürzung der postero-inferioren Gelenk-kapsel im Vordergrund der Problematik standen.

Klinische UntersuchungDie Differentialdiagnose chronischer Schulterschmerzenbeim Überkopfsportler ist schwierig und das subjektive Be-schwerdebild der Athleten oft uncharakteristisch. Neben derKenntnis der spezifischen Bewegungsanforderungen und ei-ner gezielten Trainings- und Technikanalyse steht die sorg-fältige Anamnese und klinische Untersuchung des Sportlersim Vordergrund.

Am Anfang der eigentlichen klinischen Untersuchungsteht die Inspektion. Das Schulterrelief, die Morphologie derWirbelsäule und die Konturen der Rückenmuskulatur sowie

Diagnostik

Abb. 5a,b: Klinische Untersuchung: Inspektion der Scapulabewegungwährend beiderseitiger Elevation der Arme gegen moderaten Widerstand(2kg Hanteln). Beurteilt wird der Grad der Scapulakippung (scapular win-ging) anhand des sagittalen Neigungswinkels der Scapula am Rumpf.a) Jugendlicher Speerwerfer mit leichter Asymmetrie der Scapulabewegungrechts gegenüber links.b)19-jährige Hochleistungsschwimmerin mit ausgeprägter Scapula alatarechts. Elektromyographisch nachgewiesene Minderaktivierung des M. ser-ratus anterior unklarer Genese.

Tabelle 1: Klinische Untersuchung der Schulter beim Überkopfsportler

Inspektion• Schulterkontur• Muskelrelief, Asymmetrie• Atrophie/Hypotrophie der Mm. supra- und infraspinatus• Morphologie der Wirbelsäule• Scapulothorakaler Rhythmus• Kombinationsbewegungen, Muskelspiel

Palpation• Muskeltonus paravertebral /scapulothorakal• Muskelhärten/ -verkürzungen• Schmerzpunkte• (AC-Gelenk, Akromionvorderkante, Sulcus intertubercularis, Tubercu-

lum majus / minus, Coracoid, Bursa subcoracoidea, Gelenkkapsel)

Klinische Tests• Aktive/passive Schultergelenksbeweglichkeit• Segmentale Flexibilitätsprüfung BWS, HWS• Mobilität und Stabilität des AC-Gelenkes• Prüfung der Muskelkraft• Selektive LBS- und Rotatorentestung • Instabilitäts-/ Laxitätsprüfung • Impingement-Tests • Bestimmung der Innenrotationsamplitude

Scapulatestung• Rechts-/Links-Asymmetrie• Vor-/Rücklauf-Phänomen• Scapulalateralisierung• Scapula alata, scapular winging (Abb. 7)


Schulterprobleme beim Überkopfsportler Übersichtendes Schultergürtels werden im Seitenvergleich beurteilt.Muskelatrophien im Bereich der Fossa supra- und infraspi-nata können als Ausdruck einer neurogenen, funktionellenoder strukturellen Schädigung des M. infraspinatus interpre-tiert werden. Eine inspektorisch erkennbare Scapula alataoder eine seitendifferente Scapulaanbindung deuten auf dasVorliegen muskulärer Ungleichgewichte am Schultergürtelhin (Abb. 5a,b).

Die Palpation beginnt mit der manuellen Untersuchungder paravertebralen und scapulothorakalen Muskulatur. To-nusveränderungen, Muskelhärten und Muskelverkürzungenwerden dokumentiert. Es erfolgt die Palpation des Glenohu-meralgelenkes, des Subacromialraumes, der langen Bizeps-sehne und der Rotatoreninsertionspunkte. Daneben sindauch das Akromioclavikular- und das Sternoclavicularge-lenk zu untersuchen, um diese Strukturen als Schmerzpunk-te zu isolieren.

Die klinischen Tests beinhalten eine aktive und passiveBeweglichkeitsprüfung beider Schultern, selektive Rotato-ren- und Bizepssehnen-Tests sowie eine gezielte Instabi-litäts- und Impingementprüfung (2,33). Dabei kommen spe-zifische Schulterfunktionstests zur Anwendung (Tab. 2). DasAusmaß der passiven Rotationsbewegung im Glenohumeral-gelenk wird bei fixierter Scapula in Neutralstellung und in90°-Abduktionsposition des Armes gemessen. Zur Beurtei-lung der Laxität wird die translatorische Verschieblichkeitdes Humerurkopfes gemessen. Für die Instabilitätsdiagnostikbesitzen der Relokationstest und der vordere Apprehen-siontest bei verschiedenen Abduktionspositionen des Armesbesondere Bedeutung. Die Symptomenkomplexe der Schul-terinstabilität und des Impingementsyndroms sind oft über-

lappend. Die exakte Abgrenzung dieser Entitäten ist nichtimmer möglich. In der sportmedizinischen Praxis haben sichbei vorliegender Impingement-Symptomatik die Provokati-onstests nach Neer, Jobe und Hawkins bewährt. Zur Erken-nung einer Bizepssehnen-Tendinitis oder einer SLAP-Läsionwerden routinemäßig der Yergason-Test, der Palm up-Testund der O’Brien-Test durchgeführt (33).

Die funktionelle Scapulatestung erfolgt durch beiderseiti-ge Anteversion der Arme bei 30°-Horizontalabduktion. Dassagittale Kippen der Scapula (scapular winging) wird durchAnheben und Absenken der Arme gegen Widerstand des Un-tersuchers ausgelöst. Dabei richtet sich das Augenmerk aufUnterschiede während der konzentrischen und der exzentri-schen Bewegungsphase. Beim Anheben des Armes dreht dieScapula durch konzentrische Kontraktion des M. serratus an-terior nach außen und oben. Der untere Schulterblattwinkelwird dabei dem Thorax angenähert. Während des Absenkensverhindert der M. serratus eine Rückverlagerung und ein Ab-kippen der Scapula durch vorwiegend exzentrische Brem-saktivität.

Durch Liegestützen gegen die Wand oder mit Hilfe desVierfüßlerstands (Abb. 6) wird die statische und dynamischeStützaktivität der thorakoscapulären Muskulatur getestet.Dabei wird das Ausmaß der Scapulalateralisierung und diethorakale Anbindung der Scapula geprüft.

Bildgebende Diagnostik (Sonographie,MRT)Die Ultraschalldiagnostik der Schultern erfolgt zur routi-nemäßigen Darstellung der Rotatorenmanschette, der Inter-vallzone und der langen Bizepssehne. Die Untersuchungwird mit einem 5-MHz oder 7,5-MHz-Linearschallkopf inReal-time-Technik durchgeführt (12). Für die dynamischeUntersuchung wird der Arm des Patienten rotatorisch mitbe-wegt. Die Sonographie hat sich insbesondere für die Erfas-sung struktureller Läsionen der Rotatorenmanschette eta-bliert. Die Sensitivität und Spezifität des Verfahrens ist vonder Erfahrenheit des Untersuchers abhängig. Hedtmann (12)zeigte bei der Auswertung von über 6000 sonographischenSchulteruntersuchungen, dass die Sensitivität in der Erfas-sung von kompletten Rotatorenmanschettenupturen 96%und die der Erfassung von Partialrupturen 90% übersteigt.

Abb. 6: Testung der dynamischen Scapulastabilisierung im Vierfüßlerstand:AusgangspositionWechselseitiges Anheben der Handflächen. Geprüft wird das Ausmaß derScapulalateralisierung und die thorakale Anbindung der Skapula.

Tabelle 2: Spezifische Schulterfunktionstests

Rotatorentestung: • Null-Grad-Abduktionstest zur Prüfung der Starterfunktion des M. su-

praspinatus. Der Proband abduziert die am Körper anliegenden Armegegen Widerstand des Untersuchers.

• 90-Grad-Supraspinatustest (Jobe-Test): Getestet wird die statischeHaltefunktion des M. supraspinatus in 90 Grad Abduktion, 30 GradHorizontalflexion und 30 Grad Innenrotation.

• Außenrotationstest (nach Patte): Außenrotation des um 90 Gradabduzierten Arms gegen Widerstand.

Impingementtests:• Impingement-Zeichen nach Neer: Der Arm des Probanden wird bei fi-

xierter Scapula passiv flektiert und innenrotiert, um ein Anstoßen desTuberkulum majus am Akromion zu provozieren.

• Hawkins Test: Innenrotation und Adduktion des Arms bei mittlererFlexionsstellung.

Instabilitätstests:• Load-and-Shift-Test nach Hawkins zur Beurteilung der Schulterla-

xität. Mit dem vorderen und hinteren Schubladentest wird die relati-ve Verschieblichkeit des Humeruskopfes in Bezug zum Glenoid in dreiGrade eingeteilt.

• Apprehension-Test: Außenrotation des Arms bei 60, 90 und 120 GradAbduktion im Schultergelenk bei gleichzeitigem Druck gegen den Hu-meruskopf von dorsal.

• Relokationstest: Außenrotations-Abduktionsmanöver beim liegendenProbanden mit resultierender Apprehensionsymptomatik. Durch ven-tralen Druck gegen den Humeruskopf wird die Schmerzprovokationdurch Rezentrierung des Gelenkes reduziert.

Testung der langen Bicepssehne:• Yergason Test: Supination gegen Widerstand bei rechtwinklig ge-

beugtem Ellenbogengelenk.• Palm up Test: Anheben der gestreckten Arme bei 90-Grad-Abduktion,

30-Grad-Horizontalflexion und supinierten Unterarmen.



Die Häufigkeit falsch-positiver Befunde liegt hinsichtlich derTotalrupturen unter 2% und bei sonographisch diagnosti-zierten Teilrupturen bei 5 bis 10%.

Als weiteres bildgebendes Verfahren hat die Kernspinto-mographie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutunggewonnen. Der besondere Vorteil des MRI (magnetic reso-nance imaging) liegt im hohen Weichteilkontrast sowie inder freien Wahl der Schnittebenen. Die Untersuchung isthochsensitiv und eignet sich zur Erkennung der nachfolgendaufgeführten Schultegelenkspathologien beim Überkopf-sportler:• Ansatztendinose, -tendinitis der Rotatorenmanschette• inkomplette oder komplette Rotatorenmanschettenruptur• Bicepssehnentendinitis, -partialruptur, -instabilität• SLAP-, Andrews-Läsion• Kapsel-Labrum-Pathologie• AC-Gelenksaffektionen

Isokinetische KraftmessungFür die funktionelle Diagnostik ist die Bestimmung quanti-tativer Parameter unerlässlich. Die Isokinetik ist ein in derSchulterdiagnostik etabliertes Verfahren zur Bestimmungder Außen- und Innenrotationskraft am Glenohumeralge-lenk (1,3,13,22,23,24,27, 39,44). Trotz unterschiedlicher Vor-arbeiten zu isokinetischen Kraftmessungen der Schulter wur-de bisher noch kein einheitliches methodisches Vorgehen de-finiert. Kritik an der Isokinetik wird in erster Linie mit derkonstanten Winkelgeschwindigkeit und den relativ unphy-siologischen Bewegungsmustern begründet. Zudem wirktmit höherer Winkelgeschwindigkeit ein immer kleiner wer-dender Anteil der Bewegung wirklich isokinetisch, da der zubewegende Hebel über einen zunehmenden Teil der Bewe-gung beschleunigt werden muss (1).

In eigenen isokinetischen Kraftanalysen ließen sich rele-vante Außenrotationsschwächen bei Schwimmern undHochleistungs-Tennisspielern nachweisen (36). Für die isoki-netischen Messungen verwenden wir routinemäßig das Sy-stem Moflex® (Fa. Proxomed, Wolfratshausen). Aufgrund derKonstruktion des Gerätes als Seilzugapparat ist es möglich,funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster zu simulie-ren (Abb. 7).

Während der Unter-suchung verfolgt derProband den gesamtenBewegungszyklus an-hand der visualisiertenKraft-Zeitkurve über ei-nen Monitor. Unkoordi-nierte Bewegungenwerden angezeigt. DiePositionierung der Test-teilnehmer erfolgt sit-zend bei aktiv aufge-richtetem Oberkörperund einem konstantenHüft- und Kniewinkelvon 90 Grad. Mit einem

15°-Schaumstoffkeil wird der Arm in eine leichte Abdukti-on im Schultergelenk gebracht. Die Rotationsamplitudekann für jeden Probanden individuell eingestellt werden.Die Bewegungsgeschwindigkeit wird mit 30-60°/s moderatgewählt, um kontrollierte Bewegungen zu ermöglichen undVerletzungen bei hohen Beschleunigungen zu vermeiden.

Bewegungs- und Formanalyseanalyse der ScapulaDie klinische Untersuchung der Scapulabewegung liefertwichtige Hinweise für das Vorliegen scapulothorakalerImbalancen. Unter dem Aspekt einer quantitativen Be-stimmung der Scapulaanbindung wurde in einer biome-chanischen Untersuchung die sagittale Kippung des me-dialen Scapularandes mit Hilfe eines automatischen Be-wegungsanalysesystems (ELITE®, Fa. BTS, Mailand) beidefinierten Bewegungsmustern kinematisch berechnet(36). Dazu wurden unterschiedliche knöcherne Referenz-punkte der Scapula mit reflektierenden Markern besetzt

(Abb. 8a). Die Probanden wurden instruiert, verschiedeneGewichte mit gestreckten Armen zwischen 30°- und 90°-Horizontalabduktion anzuheben und wieder abzusenken.Es zeigte sich, dass die Lageveränderung des medialenScapularandes in der Sagittalebene ein geeigneter Para-meter ist, um die scapuläre Anbindung am Thorax zuquantifizieren.

Als wesentliches Ergebnis der Untersuchung wird postu-liert, dass es bei Überkopfsportlern auf der dominanten Sei-te zu einem signifikant vermehrten Abkippen der Scapulabei Anteversion des Armes gegen Widerstand kommt. Dar-aus lässt sich tendenziell eine durch langjährigen Über-kopfsport induzierte Veränderung der Scapulakinematik er-kennen.

In neuerer Zeit führen wir 3D-Formanalysen der Scapu-lakonturen mittels Video-Rasterstereographie (Abb. 8b)durch. Damit können neben den morphologischen Wirbel-säulenparametern die Schulterblattkonturen mit Hilfe der

Abb. 8a: Kinematische Bestimmung der sagittalen Scapulaabweichung mit-tels infrarotgestützter Videoanalyse. Anheben und Absenken der Arme mitverschiedenen Gewichten im Seitenvergleich. Die knöchernen Referenzpunk-te der Scapula und der BWS sind mit reflektierenden Markern besetzt.

Abb. 8b: 3D-Formanalyse der Scapulakonturen mittels Video-Rasterstereo-graphie: Neben den morphologischen Wirbelsäulenparametern werden dieSchulterblattkonturen mit Hilfe der maximalen Profilkrümmungen berech-net.

Abb. 7: Isokinetische Messung der Außen- und Innenrotationskraft: Konzentrisch/exzentrischer Arbeitsmodus,Winkelgeschwindigkeit 30°/s, 15 GradAbduktion das Armes.



maximalen Profilkrümmungen berechnet werden. Das Ver-fahren liefert hoch präzise Messergebnisse und ist exakt re-produzierbar. Nachteilig ist derzeit noch die rein statischeAnwendbarkeit des Verfahrens. Die dynamische Auswertungder Scapulamotorik bei verschiedenen Bewegungsmusternist derzeit Gegenstand klinischer und biomechanischer Un-tersuchungen.

Der überwiegende Anteil der Schultererkrankungen beimSportler ist konservativ zu behandeln. Eine operative sub-akromiale Dekompression – darunter versteht man dieErweiterung des subakromialen Gleitraumes mittelsAkromioplastik - ist bei Vorliegen eines funktionellen Im-pingementsyndroms kontraindiziert. Insbesondere beim

Überkopfsportler wird die subak-romiale Dekompression eine ver-mehrte antero-superiore Transla-tion des Humeruskopfes zur Folgehaben. Klinische Studien nachoperativen Eingriffen zeigen, dassdie Wiedererlangung der Sport-fähigkeit nach Akromioplastik beiÜberkopfsportlern auf Hochlei-stungsniveau nur bei einem Vier-tel bis maximal der Hälfte derAthleten erreicht wird (31). DieIndikation zur subakromialen De-kompression beim Überkopf-sportler muss daher äußerst sorg-fältig überprüft werden (11,20).

Das differentialtherapeutischeKonzept beinhaltet Elemente der Krankengymnastik undphysikalischen Therapie sowie der Trainingstherapie (Abb.9-14). Darüber hinaus können peripher wirksame Schmerz-mittel, Antiphlogistika, lokale und intraartikuläre Injektio-nen mit Lokalanästhetika sowie wasserlösliche Corticoideappliziert werden.Ziele der physiotherapeutischen Behandlung sind:– Zentrierung des Humeruskopfes über gelenknahes Trai-

ning der Außenrotatoren

Konsequenzen für die Rehabilitation

– Erlernen der Scapula-dynamik und -stabi-lität

– Mobilisation der Brust-wirbelsäule und Trai-ning der Rumpfspan-nung

– Verbesserung der dyna-mischen Oberkörper-aufrichtung mit Ein-ordnung von Becken,Thorax und HWS

– Training der intersca-pulären Muskulatur beikomplexen Bewegungsanforderungen

Grundsätzlich lassen sich drei Phasen der physiotherapeuti-schen Rehabilitation unterscheiden (Tab. 3). In der Anfangs-phase (Phase 1) ist das Hauptaugenmerk auf die scapulo-thorakale Muskulatur zu richten, die für eine biomechanischoptimale Ausrichtung des Schulterblattes verantwortlich ist(Abb. 9,10). Hervorzuheben sind hierbei die Mm. serratus an-

Abb. 12: Komplexes Stabilisationstraining.a) Vierfüßlerstand mit dem Aerostep. Wechselseitiges Anheben der Hand-flächen.b) Gymnastikball - Ganzkörperstabilisations- und Balanceübung. Koordina-tives Training der Rumpfspannung und der scapulothorakalen Muskulatur.

Abb. 11: Therabandübung. Konzentrisch-exzentrisches Training der Außenrotatorenbei kontrollierter Oberkörperaufrichtungund Scapulaanbindung.Abb. 9a,b: Scapula PNF-Übung (Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation).

Bewegungsbahnung der Scapula über a) Druck- und Dehnungsreize sowieb) durch taktile Stimulation in dreidimensionalen Mustern.

Abb. 10: Kletterwand. Statischeund dynamische Halteaktivitätund Training der Rumpfspan-nung.

Tabelle 3: Therapie scapulohumeraler und scapulothorakaler Imbalancen (3-Phasen-Schema)

Phase 1:– BWS-Mobilisation– Dehnung dorsale Gelenkkapsel– Dekontraktion des M. subscapularis– Optimierung der Gelenkstellung– Gelenknahe Isometrie– Scapula PNF-Pattern– Aktive Humeruskopfzentrierung

Phase 2:– Isometrie (Agonist – Antagonist)– Statische und dynamische Scapulastabilisation– Rotatorentraining, (offene und geschlossene Kette)– Isokinetik konzentrisch, exzentrisch– Propriozeptionstraining

Phase 3:– Trainingstherapie– Sportartspezifische Kräftigung– Dynamische Stabilisation (Bewegungsendpunkt)– Koordinations- und Propriozeptionstraining



terior und rhomboidei. Erst nach Erreichen einer suffizientenScapulasteuerung kommt dem Training der Rotatorenman-schette vermehrt Bedeutung zu. Das Training basiert auf demPrinzip des progressiven Belastungsaufbaus. Dabei wird inder frühen Phase von isometrischen zu konzentrischen undin der späteren Rehabilitationsphase von exzentrischen zureaktiven Übungsformen aufgeschult. Als Trainingsmittel istz.B. das Theraband® besonders geeignet (Abb. 11). Es ermög-licht funktionelle dreidimensionale Bewegungsmuster (offe-

ne und geschlossene Kette). Für die Koordination und Pro-priozeption stehen verschiedene Hilfsmittel (z.B. Aerostep®,Gymnastikball, Bodyblade®, BOING®,) zur Verfügung (Abb.12,13). Trainingsgeräte (Maschinen, Zugapparate) kommenerst in der dritten Phase der Rehabilitation zur Anwendung(Abb.14). Hierbei ist auf die Verwendung kurzer Hebel zuachten.

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Abb. 14: Schultertrainingstherapie.a) Seilzug – dreidimensionale symmetrische Übungsform zur Zentrierungund Kaudalisierung des Humeruskopfes. b} Training der interscapulären Muskulatur (Mm. rhomboidei)

Abb. 13: Propriozeptives neuromuskuläres Training: mit dem Bodyblade(links) und mit dem BOING (rechts). Faszillitieren der Gelenkstabilität.

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Korrespondenzadresse:OA Dr. med. Rüdiger Schmidt-Wiethoff

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