1 (6) SJUKVÅRDSUTSKOTTET STOCKHOLMS STAD OCH EKERÖ 2010-12-08

Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

Handläggare:

Peter Lundqvist

Förtida upphörande av avtal med SBR Atroshi AB angående Nya Järva Vårdmottagning

Ärendebeskrivning I detta ärende redovisas förvaltningens förslag till beslut om förtida upphörande av avtalet med SBR Atroshi AB angående Nya Järva vårdmottagning. Bolaget har i uppdrag att bedriva verksamheten enligt regelboken för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, men i de granskningar som genomförts av förvaltningen och BDO Consulting Group AB påvisas mycket allvarliga anmärkningar som ger stöd för en uppsägning av avtalet.

Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande 2010-11-25 Revisorsrapport avseende journalgranskning vid SBR Atroshi AB: s husläkarmottagning (org.nr. 556582-9800), Nya Järva Vårdmottagning, i Stockholms län, 2010-11-03. Bilaga 1.

Ärendets beredning Ärendet har beretts i Sjukvårdsstyrelse Stockholms stad och Ekerö

Förslag till beslut Sjukvårdsutskott Stockholms stad och Ekerö föreslås besluta att avtalet med SBR Atroshi AB angående Nya Järva

Vårdmottagning sägs upp till omedelbart upphörande att ge förvaltningen i uppdrag att verkställa uppsägningen av

ovan nämnda avtal med SBR Atroshi AB att förklara beslutet omedelbart justerat

2 (6)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

Förvaltningens motivering till förslaget Allmän information om mottagningen, bakgrundsinformation och motiv för den genomförda granskningen Stockholms läns landsting har tecknat avtal med SBR Atroshi AB angående husläkarverksamhet med basal hemsjukvård vid Nya Järva Vårdmottagning. Verksamheten startade 2009-02-01 och ska bedrivas i enlighet med den regelbok som är fastställd för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. Totalt är i dag ca 3 600 personer listade vid mottagningen. Mottagningen ligger i Tensta stadsdelsområde och en stor andel av de listade personerna är födda i utomeuropeiska länder, vilket innebär att det finns ett stort behov av tolkmedverkan vid besök på mottagningen. Som bakgrundsinformation till redovisningen av resultatet från de genomförda granskningarna kan nämnas att en extra ersättning utgår när tolk är närvarande vid besök på mottagningen. Vid läkarbesök uppgår den extra ersättningen till 600 kronor och vid distriktssköterskebesök utbetalas 300 kronor utöver besöksersättningen. En stor andel av den ersättning som utgår till mottagningen utgörs av besöksersättning. En högre ersättning utgår för mottagningsbesök läkare (479 kr.) och en lägre för besök hos distritssköterska (200 kr.). Ett tillägg görs för besök i hemmet. För läkare är detta tillägg 500 kronor och för distriktssköterskor 50 kronor. Som exempel på belopp som utbetalas för besök som utförs av mottagningen kan nämnas att ett hembesök läkare ersätts med 979 kronor och om tolk är närvarande utgår en ersättning med 1 579 kronor. Ett hembesök av distriktssköterska ersätts med 250 kronor och om en tolk är närvarande utgår en ersättning med 550 kronor. Besök på mottagningen registreras i mottagningens kassasystem och dessa registreringar ligger sedan till grund för den ersättning som utbetalas till mottagningen. Enligt regelboken har vårdgivaren skyldighet att registrera besöken enligt landstingets registreringsanvisningar och därefter rapportera till landstingets centrala system. I slutet augusti månad kontaktades förvaltningen av polisen efter det att man fått in en anmälan om att det förekommer oegentligheter vid mottagningen. Polisen betraktade trovärdighet i anmälan som hög och förvaltningen genomförde därefter en fördjupad kontroll av mottagningens registreringar. Kontrollen visade att det fanns stora avvikelser när gäller registreringen av läkarbesök och tolkmedverkan. Avvikelserna bedömdes vara av sådan omfattning och karaktär att det motiverade en fördjupad granskning, inkluderande en beställarrevision. Därför gavs BDO Consulting

3 (6)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

Group AB i uppdrag att genomföra en journalgranskning med huvudsyftet att jämföra besöksregistreringen i kassasystemet med de journalanteckningar som ska göras för varje besök på mottagningen. Parallellt med journalgenomgången genomförde förvaltningen en fördjupad granskning av vårdgivarens registreringar av tolkmedverkan. Grund för uppsägning av avtalet Inför den journalgranskning som genomfördes av BDO Consulting Group AB gjordes ett urval av 25 patienter som besökt mottagningen under tidsperioden januari- juli 2010. Totalt fanns för dessa patienter 517 besöksregistreringar i mottagningens kassasystem. Av dessa granskades 285. I bilaga 1 redovisas resultatet från den genomförda journalgranskningen. Av de brister som påvisas i revisionsrapporten vill förvaltningen särskilt lyfta fram följande:

Journalanteckningar saknas för många av de besök som har registrerats i mottagningens kassasystem. Av de registrerade besöken som ingick i underlaget saknades 70 anteckningar i mottagningens journalsystem. Ett antal av dessa (12) har infallit på lördagar/söndagar då det enligt vårdgivaren finns avtal med underleverantör. Trots sistnämnda kvarstår att ett anmärkningsvärt stort antal registrerade besök saknar journalanteckningar och därmed kan förvaltningen konstatera att vårdgivaren inte fullföljt sin skyldighet att följa gällande författningar angående journalföring.

Det finns stora brister i journaldokumentationens kvalitet såsom

avsaknad av dokumentation när det gäller tolkmedverkan och signering av journalanteckningarna. Vidare påtalas att noteringar som är av betydelse för den medicinska kvaliteten i handläggningen saknas vid många läkarbesök.

Besök som i mottagningens kassasystem har registrerats som

läkarbesök är i stor omfattning besök som enligt journalanteckningarna utförts av distriktssköterskor.

- Av de besök som i kassan har registrerats som läkarbesök på mottagning är 30 procent journalförda som besök hos distriktssköterska.

- Av besök som i kassan har registrerats som läkarbesök på mottagning med tolk är 8 procent journalförda som distriktssköterskebesök.

Samtliga besök som i mottagningens kassasystem har registrerats

som hembesök av läkare är enligt journalanteckningarna utförda av distriktssköterska.

4 (6)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

Besök som i mottagningens kassasystem har registrerats som

hembesök av distriktssköterska är enligt journalanteckningarna i stor omfattning mottagningsbesök.

- Av de besök som i kassan har registrerats som hembesök av distriktssköterska är 45 procent journalförda som mottagningsbesök hos distriktssköterska.

- Av de besök som i kassan har registrerats som hembesök av distriktssköterska med tolk är 41 procent journalförda som mottagningsbesök hos distriktssköterska.

Besök som i mottagningens kassasystem har registrerats som

läkarbesök är i anmärkningsvärd stor omfattning journalförda som laboratoriesvar, receptförnyelse och provtagning. Bland annat kan konstateras att 15 % av de besök som i kassan har registrerats som läkarbesök på mottagning med tolk är journalförda som receptförnyelse och laboratoriesvar.

Som tidigare nämnts genomförde förvaltningen parallellt med journal- granskningen en fördjupad granskning av mottagningens registreringar av tolkmedverkan. Granskningen omfattande alla registreringar av tolkmedverkan under perioden januari t o m augusti 2010. Totalt har mottagningen under denna tidsperiod gjort ca 2 100 registreringar om tolkmedverkan och under förvaltningens granskning påvisades stora avvikelser inom nedanstående områden:

Tillägg för tolkmedverkan har i stor utsträckning registrerats utan att förvaltningen i de centrala systemen kan se att det finns någon koppling till besök på mottagningen. Totalt återfinns 135 registreringar utan denna koppling, varav 101 är tillägg för tolkmedverkan vid läkarbesök och 34 för distriktssköterskebesök.

Tillägg för tolkmedverkan vid läkarbesök har registrerats vid

distriktssköterskebesök. Totalt återfinns denna avvikelse vid 392 besök.

Tillägg för tolkmedverkan vid hembesök har registrerats i

omfattning som inte bedöms som trovärdig. Totalt återfinns 939 registreringar av tolkmedverkan vid hembesök. Förvaltningen har gjort motsvarande kontroll vid Tensta vårdcentral, Alby vårdcentral, Fittja vårdcentral, Rinkeby vårdcentral och Lina Hage vårdcentral. Dessa mottagningar har tillsammans totalt ca 49 500 listade personer, varav en hög andel är födda i utomeuropeiska länder. Tillsammans har samtliga nämnda mottagningar totalt 23

5 (6)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

registreringar av tolkmedverkan vid hembesök under perioden januari- augusti 2010.

Förvaltningen kan efter de genomförda granskningarna konstatera att de avvikande besöksregistreringarna och registreringarna av tillägg för tolkersättning med några ytterst få undantag är registreringar som har resulterat i att en alltför hög ersättning utbetalats till mottagningen. De identifierade avvikelserna har redovisats för företaget, som också har getts möjlighet att inkomma med kommentarer till avvikelserna. Företaget har kunnat lämna godtagbara förklaringar till några av de identifierade avvikelserna gällande registrering av tolkmedverkan. Men när det gäller de övriga avvikelserna är företagets huvudförklaring kompetensbrister hos personal i mottagningens kassa. Förvaltningen kan därmed konstatera att vårdgivaren på ett allvarligt sätt åsidosatt sina skyldigheter att lämna en korrekt verksamhetsrapportering till landstingets centrala system som grund för utbetalning av ersättningen till mottagningen. Till det kommer att vårdgivaren har åsidosatt sina skyldigheter upprätta patientjournaler enligt gällande författningar samt de brister som påvisats gällande kvaliteten i journaldokumentationen och den medicinska handläggningen. Sammantaget motiverar detta enligt förvaltningen att avtalet med företaget sägs upp till omedelbart upphörande. Förvaltningen kommer att överlämna underlaget från de genomförda granskningarna gällande avvikande besöksregistreringar och tillägg för tolkmedverkan till polisen som underlag för deras fortsatta utredning. Anmälan kommer också att göras till Socialstyrelsen gällande de brister som påtalats när det gäller bristerna i journalföringen.

Verkställande av uppsägningen Om förvaltningens förslag till ett förtida upphörande av avtalet godkänns är det av stor vikt att de listade personerna får information om att verksamheten vid mottagningen upphör och möjligheten att göra ett nytt val av husläkarmottagning. När det gäller informationsinsatser är det viktigt att beakta att en stor andel av de listade personerna är födda i utomeuropeiska länder, varför det viktigt att säkerställa att information om förändringen också ges på annat språk än svenska. Förvaltningen kan i föreliggande ärende inte fastställa den exakta tidpunkten för avtalets upphörande. Emellertid är förvaltningens inriktning att avtalet ska upphöra så snart som möjligt efter sjukvårdutskottets beslut. Därför föreslås att förvaltningen efter sjukvårdsutskottets beslut ges i uppdrag att verkställa

6 (6)

TJÄNSTEUTLÅTANDE 2010-11-25

HSN 0806-0893

den beslutade uppsägningen, inkluderande bl.a. att fastställa tidpunkten för avtalets upphörande. Konsekvenser för patientsäkerhet Förvaltningens förslag till beslut innebär mot bakgrund av det som redovisas i revisorsrapporten förbättringar av patientsäkerheten. Förvaltningen vill i detta avseende särskilt påpeka det allvarliga i avsaknaden av journalanteckningar och de brister som påtalats gällande kvaliteten i journalföringen och den medicinska handläggningen. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård De föreslagna besluten innebär inga konsekvenser för jämställd och jämlik vård. Förvaltningen bedömning är att de listade personernas behov av husläkarverksamhet kommer att tillgodoses efter det att avtalet har upphört. Efter förändringen kommer det att finnas ett utbud av husläkarverksamhet i stadsdelsområdet Tensta som väl tillgodoser befolkningens behov av husläkarverksamhet. Därtill kommer det övriga utbudet av husläkarverksamhet i stadsdelen Kista/Rinkeby. Miljökonsekvenser De föreslagna besluten innebär inga miljökonsekvenser. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef

IBDO BDO Consulting Group AB 2010-11-03

Revisorsrapport

avseende journalgranskning vid SBR Atroshi AB:s husläkarmottagning (org.nr 556582-9800), Nya Järva Vårdmottagning, i Stockholms län.

BDO har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) genomfort en journalgranskning vid SBR Atroshi husläkarmottagning, Nya Järva Vårdmottagning, i Stock­holms län.

Granskningen har utförts i enlighet med god revisionssed och omfattar ett urval på 25 patien­ter. Den har genomförts på ett urval av kassaregistreringar som tagits fram av HSN-f. Kassa­registreringarna har jämförts med de journalanteckningar som återfinns vid mottagningen.

Granskningen av det underlag vi tagit del av visar på allvarliga brister i registrering och rap­portering av vårdkontakter, journalföring samt i journalanteckningarnas innehåll och kvalitet* som föranlett anmärkningar vilka har redovisats för HSN-f och det granskade företaget.

Stockholm den 3 november 2010 BDO Consulting Group AB

Bo Anderson Dag Ström t Certifierad kommunal yrkesrevisor Medicinsk revisor, Leg.läkare BDO Consulting Group AB BDO Consulting Group AB

IBDO 2010-11-03

BDO Consulting Group AB

Rapport

avseende granskning i särskilt syfte avseende kassaregistreringar och journaldokumentation vid

SBR Atroshi AB:s husläkarmottagning (org.nr. 556582-9800), Nya Järva Vårdmottagning, Tenstagången 24,163 64 Spånga.

Uppdraget

BDO Consulting Group AB har på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning (HSN-f) inom Stockholms läns landsting (SLL), genomfört en granskning av Nya Järva Vårdmottagning. Uppdraget avser att bedöma om och i vilken utsträckning registreringar i kassan motsvarar de i journalen dokumenterade besöken och/eller utförda åtgärderna. De insatser som har genomförts och dokumenterats ska också bedömas utifrån ett medicinskt perspektiv framförallt gällande journalföringen.

Revisionen omfattar tidsperioden januari-juli 2010. Ett urval av 25 patienter ingår i granskningen. Tidsperiod och urvalet av patienter har beslutats av HSN-f. Sedvanlig sekretessöverenskommelse har undertecknats mellan verksamhetschef och granskare. Granskningen har genomförts på Nya Järva Vårdmottagning vid tre tillfällen; 2010-09-14, 2010-09-20 samt 2010-09-23.

De iakttagelser som framkommit av granskningen redovisas nedan.

Granskningsresultat

Underlaget utgörs av 285 besök som registrerats i mottagningens kassasystem. Granskningen har visat att journalanteckning saknas helt för 70 av de registrerade besöken. 12 av dessa avser hemsjukvårdspatienter och infaller på lördag/söndag, då det enligt vårdgivaren finns avtal med underleverantör som ansvarar för vårdinsatser av sjuksköterskor/undersköterskor. Faktiska underlag avseende dessa journalanteckningar från underleverantör har ej redovisats. I de 215 journalanteckningar som återfunnits finns 10 där det saknas sjukdomshistoria, status och bedömning.

Användning av tolk har registrerats i kassan vid 115 tillfällen och går att återfinna i journalanteckning vid 8 av de registrerade besöken. I Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring (SOSFS 2008:14) anges att det för att underlätta bedömningen av uppgifterna i en patientjournal kan vara en väsentlig uppgift att det framgår av journalen om samtalet med patienten har förts via tolk. Det anges också att det är lämpligt att ange vilken tolk som anlitas.

De i kassan registrerade läkarbesöken uppgår till 145 men i journalanteckningarna återfinns 65 läkarbesök samt 11 ordinationer av Waran, vilket sammantaget utgör totalt 76 läkarbesök. Kassaregistrering av Waranordination i samband med provtagning ska registreras som ett läkarbesök enligt gällande anvisningar.

fk

I kassan har registrerats 130 distriktssköterskebesök/sjuksköterskebesök (DSK/SSK). I journal­anteckningarna återfinns motsvarande besök vid 119 tillfällen.

I det följande redovisas resultaten med kommentarer från de 215 journalanteckningar som har återfunnits. Följande differenser har framkommit mellan registrering i kassa och vad som framkommer av journalanteckningar:

Läkarbesök

Registrering i kassa Läkarbesök mottagning

Antal

85

Journalanteckning

Läkarbesök mött

DSK/SSK mött Receptförnyelse Labsvar Waran Provtagning

Antal

34

26 11

1 11

2

Kommentar: Av 85 kassaregistrerade läkarbesök på mottagning motsvaras detta av 34 som återfinns i journalanteckning samt 11 ordinationer av Waran. Övriga 40 utgörs av andra typer av vårdkontakter.

Registrering i kassa

Journalanteckning Antal

Läkarbesök mottagning med tolk

39 Läkarbesök mött med tolk

Läkarbesök mött DSK/SSK mött Receptförnyelse Labsvar

6

24 3 3 3

Kommentar: Av 39 kassaregistrerade läkarbesök på mottagning med tolk motsvaras detta av 6 som återfinns i journalanteckning. Övriga 33 utgörs av läkarbesök på mottagning utan uppgift om tolkmedverkan eller andra vårdkontakter.

Registrering i kassa Läkare hembesök

Läkare hembesök med tolk

Tolk i samband med läkar­besök

Antal

4

1

2

Journalanteckning

DSK/SSK mött DSK/SSK hem­besök

DSK/SSK hem­besök

DSK/SSK mött DSK/SSK hem­besök

Antal

2 2

1

1 1

Kommentar: Av 4 kassaregistrerade läkare- hembesök motsvaras detta i journalanteckning av 2 DSK/SSK- besök på mottagning samt 2 DSK/SSK- hembesök. Det som i kassaregistreringen angivits som läkare- hembesök med tolk motsvaras i journalanteckning av 1 DSK/SSK- hembesök. Vid 2 tillfällen återfinns i kassa registreringen enbart tolk i samband med läkarbesök och som i journalanteckning noterats som 1 DSK/SSK- mottagningsbesök samt 1 DSK/SSK-hembesök.

Distriktsköterskebesök/Siuksköterskebesök (DSK/SSK)

Registrering i kassa

Journalanteckning Antal

DSK/SSK mött

14 DSK/SSK mött

Läkarbesök mött

13

1

Kommentar: Av 14 kassaregistrerade DSK/SSK- mottagningsbesök motsvaras detta i journalanteckning av 13 DSK/SSK- mottagningsbesök samt av 1 läkarbesök- mottagning.

Registrering i kassa DSK/SSK mött med tolk

Antal

9

Journalanteckning

DSK/SSK mött

Antal

9

Kommentar: Av 9 kassaregistrerade DSK/SSK- mottagningsbesök med tolk motsvaras detta i journalanteckning av 9 DSK/SSK- mottagningsbesök utan uppgifter om tolkmedverkan.

k

Registrering i kassa DSK/SSK hembesök

Antal

22

Journalanteckning

DSK/SSK hem­besök DSK/SSK mött DSK/SSK hem­besök med tolk

Antal

11

10 1

Kommentar: Av 22 kassaregistrerade DSK/SSK- hembesök motsvaras detta i journal­anteckning av 11 DSK/SSK- hembesök, av 10 DSK/SSK- mottagningsbesök samt av 1 DSK/SSK-hembesök med tolk.

Registrering i kassa

Journalanteckning Antal

DSK/SSK hembesök med tolk

39 DSK/SSK hem­besök med tolk

DSK/SSK hem­besök DSK/SSK mött

1

22

16

Kommentar: Av 39 kassaregistrerade DSK/SSK- hembesök med tolk motsvaras detta i journalanteckning av 1 DSK/SSK- hembesök med tolk, 22 DSK/SSK- hembesök utan uppgifter om tolkmedverkan samt av 16 DSK/SSK- mottagningsbesök utan uppgifter om tolkmedverkan.

Kommentarer som berör medicinska bedömningar och patientsäkerhet.

Som en del i vårdkontakten med enskild patient skall sjukdomshistoria, undersökning (status), eventuell provtagning samt bedömning vid besöket dokumenteras. Det saknas notering om undersökning för patienter som kommer på mottagningsbesök för:

B årskontroller av diabetes mellitus. H yrselbesvär. H värk i ben med åtföljande svullnad och gångsvårigheter. H bedömning av misstänkta Parkinsonsymtom. B långvarig behandling med såromläggningar för pilonoidalcysta.

Notering om undersökning (status) saknas i övrigt vid läkarbesök vid minst 21 tillfällen.

Notering om undersökning (status) bedöms som bristfällig till sitt innehåll vid flera tillfällen.

Signering av journalanteckning saknas i mer än 50 journalanteckningar. Signering har vid ett tillfälle genomförts av läkare trots att det i texten finns markerat flera frågetecken för avsaknad av enskilda ord. Signering av journalanteckning regleras i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:14 och ligger till grund för att säkerställa patientsäkerheten. Signering ska genomföras senast fjorton dagar efter att uppgifterna är införda i patientjournalen. Endast undantagsvis får avsteg göras från denna regel.

Provtagning av njurfunktionsprover på patient med känd njursjukdom genomförd, men uppföljning finns inte noterad i journal trots patologiska laboratoriesvar. [ ^

Kommentar som berör vårdprocesser.

Patient kommer till planerat läkarbesök för årskontroll av Diabetes Mellitus. Samtidigt tas laboratorieprover. För att få återkoppling på provsvar återkommer patienten på förnyat läkarbesök efter cirka en vecka. Praxis är att patienten tar prover i god tid före läkarbesöket så att provsvar kan ligga till grund för bedömning och planering tillsammans med patienten av den fortsatta vården.

Kommentar som berör vårdadministrativa frågeställningar.

I det material som vi tagit del av är det frekvent förekommande med diskrepans mellan vad som finns registrerat som besöksorsak i kassan vid jämförelse med vad som finns dokumenterat i journalanteckning.

I kassan har receptfömyelse (14 gånger), provtagning (2 gånger) samt meddela provsvar (4 gånger)registrerats som läkarbesök.

Vid 5 tillfällen har det registrerats som läkarbesök då läkaren har givit distriktssköterska-/sjuksköterska råd angående patient. Det är vanligt förekommande att när en patient behandlas av en sjuksköterska rådfrågas läkaren helt kort vilket inte utgör grund för att betrakta det som ett eget läkarbesök i tillägg till sjuksköterskebesöket.

Flera besök för samma patient har under en och samma dag registrerats i kassan vid 29 tillfällen. I journalanteckning återfinns detta i flera fall endast som en dokumenterad vårdkontakt.

Enskild patient härvid läkarbesök blivit avgiftsbefriad. Det finns inte angivet att patienten har frikort. Patienten har betalt patientavgift vid i tiden närliggande besök både före och efter tillfället för avgiftsbefrielsen.

Patient som söker för besvär med sin syn får remiss utfärdad till ögonspecialist. Det framgår tydligt i journaltexten att patienten av annan läkare redan har fått en remiss utfärdad till ögonspecialist. Frågeställningen är katarakt.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:14 ska vårdgivaren säkerställa att användarens och patientens identitet framgår av loggarna. "Reception" återfinns i journalsystemets logglista som en specifikt återkommande post. Denna inloggning möjliggör inte att se vilken användare som varit inloggad i patientens journal.

-11-03

D^g Ström l Bo Anderson Medicinsk revisor, Leg.läk. Certifierad kommunal yrkesrevisor BDO Consulting Group AB BDO Consulting Group AB