FROM DPHO to INA CBG’s

Opportunities and Risks of Access to Essential Drugs

Oleh:

drg. Fajriadinur, MM

Direktur Pelayanan PT.Askes (Persero)

www.ptaskes.com

Landasan Hukum

• UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat

• UUD 45 Pasal 28 H (2) Hak Setiap Orang atas Jaminan Sosial

• UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial

• UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

• PP 101 Tahun 2012 Penerima Bantuan Iuran

• Perpres 12 Tahun 2013 Jaminan Kesehatan

www.ptaskes.com

• Landasan Hukum

• BPJS Kesehatan dalam SJSN

• Pola Pembayaran Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan

• Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS Kesehatan

Besar Iuran, Iuran Tambahan, dan Batas Upah diatur dalam Perpres tersendiriwww.ptaskes.com

Sistematika

ISU PENTING: Tantangan Bagi BPJS

Kendali Biaya & Mutu

Kecukupan Finansial Cakupan Manfaat

Jumlah Sektor Informal > Sektor

Formal (BPS, 2011) Tantangan geografi Ability to Pay (Maskin makin banyak,

redistribusi kesejahteraan ↓) Willingness to Pay → Rp 3,500 to Rp

13,500 tergantung besar UMR (Muktiand Riyarto 2008)

Dukungan regulasi (Sanksi?)

Transisi demografi (Peningkatan usialanjut)

Transisi epidemiologi (Penyakit kronis) Difusi tehnologi Ketiadaan konsensus tentang kualitas

pelayanan Fragmentasi layanan Variasi pelayanan medik Kendali suplai (Distribusi?) Performa public health ?

www.ptaskes.com

Pelayanan KesehatanDemand unpredictable, Kuantitasnya bervariasi, Asimetri Informasi

Optimalisasi pendapatan

Jaminan Kesehatan Nasional

UU Nomor 40 Tahun 2004

1. Kegotong royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan dana digunakan

seluruhnya diserahkan untuk

pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta

1. Solidaritas, subsidi silang

2. Optimalisasi biaya pelkes

3. Transparansi publik

4. Administrasi sesuai ketentuan

5. GCG

6. Aksesibilitas (wilayah RI)

7. Seluruh masyarakat

8. Dana adalah milik masyarakat

9. Pengelolaan fokus pada

sustainibilitas dan peningkatan

manfaat bagi peserta

Landasan Yuridis

Prinsip Makna

www.ptaskes.com

www.ptaskes.com

Pekerja dengan PHK ditanggung maks 6 bulan, setelah 6 bulan

blm bekerja dan dinilai tidak mampu akan ditanggung negara Cacat total dan tidak mampu ditanggung negara

Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses

UU No 40/2004 Pasal 19

UU No 40/2004 Pasal 21

Yg membayar iuran atau yang dibayarkan oleh Pemerintah

Termasuk anggota keluarga inti (S/I/2A yang sah)

Anggota keluarga lain dengan iuran tambahan

UU No 40/2004 Pasal 20

KEPESERTAAN

MANFAAT

www.ptaskes.com

Amanat UU Terkait Jaminan Kesehatan (2)

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan

pemerintah

Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

UU No 40/2004 Pasal 21

Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta yang

bekerjasama dgn BPJS

Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada faskes

yang tidak bekerjasama

Pelayanan rawat inap di kelas standar

UU No 40/2004 Pasal 23

Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif

Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral hazard : Obat

suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis

UU No 40/2004 Pasal 22

UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

Amanat UU Terkait BPJS

BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk

menetapkan pembayaran faskes

BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap

diterima

BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,

sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 40/2004 Pasal 22

UU No 24/2011

KEWAJIBAN BPJS

www.ptaskes.com

KEWENANGAN BPJS

Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan

pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat

kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan

kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau

pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh

bekerjasama dengan pihak lain

Pengertian Jaminan Kesehatan

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

UU Nomor 40 tahun 2004

www.ptaskes.com

PERPRES No.12 Tahun 2013 Pasal 42

Sistem Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan

Kesehatan harus memperhatikan mutu

pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan

pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan

kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya

www.ptaskes.com

Kedudukan BPJS Jaminan Kesehatan

Sub sistem Sistem Kesehatan Nasional

PEMBIAYAAN

Farmasi, Alkes, Makanan

PemberdayaanMasyarakat

Manajamen, Informasi

SDM

UpayaKesehatan

Sistem Asuransi: Sosial (Askes) &

KomersialOut Of Pocket

Tax Based

Asuransi Kesehatan Sosial

1. Gotong royong/Subsidi

Silang

2. Kepesertaan wajib

3. Pengelolaan nirlaba

4. Iuran sesuai prosentase

penghasilan

2014 dst….

Saat ini

www.ptaskes.com

Sistem Kesehatan Nasional (SKN)

Fungsi Pokok BPJS Kesehatan

❶Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

❷Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)

❸Pembayaran Provider (Purchasing)

Memastikan tersedianya sumber dana untuk

pembiayaan pelayanan kesehatan bagi

peserta JKN

Memastikan tersedianya manfaat bagi

peserta secara efisien dan efektif

Memastikan tersedianya pola dan besaran

pembayaran bagi provider

CAKUPAN

SEMESTA

2014

Efisien

Efektif

www.ptaskes.com

Sasaran dan Strategi BPJS

Customer Focus

Sustainibilitas

Good Corporate Governance

Optimalisasi pendapatan, Rasionalisasi Sistem Pelayanan,

Sistem Pembayaran , Penetapan Standar Kualitas

Pemenuhan kebutuhan peserta secara efektif dan efisien

Kehati-hatian, Transparansi Pengelolaan

Managed Care sebagai landasan operasional

www.ptaskes.com

Managed Care sebagai Landasan Operasional BPJS KEsehatan

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya

(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam

kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan

kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

• Gatekeeper concept Primary care

• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing

• Benefit komprehensif

• Fokus pada promotif dan preventif

• Sistem Rujukan berjenjang

• Drugs Formularium

• Sistem Pembayaran yang Efektif• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)

• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care :

www.ptaskes.com

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

15

Kapitasi,Pay for

Performance

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Pola Pembayaran

dalam Sistem Pelayanan Berjenjang

www.ptaskes.com

PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

MANAJEMEN

PROVIDER

Menteri KesehatanPenetapan Pola Pembayaran

BPJS & Asosiasi PPK per WilayahNegosiasi besaran pembayaran

BPJSSeleksi, Nego, Kontrak,& Evaluasi PPK

UU No.40/2003 & UU No.24/2011

PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 40

Konsep Negosiasi & Kerja Sama

www.ptaskes.com

Pelayanan Obat dalam Pola Pembayaran BPJS

www.ptaskes.com

PERPRES No 12 Tahun 2013

Pasal 32 Pasal 39

• Pelayanan Obat pada Faskes BPJS, mengacu

pada daftar dan harga obat yang digunakan ditetapkanoleh Menteri

• Daftar dan harga obat bagiPeserta BPJS, ditinjaupaling lambat 2 tahunsekali

• Primer Kapitasi, mencakup manfaat:

• Promotif, Preventif,• Pemeriksaan pengobatan• Tindakan non spesialis

• Pelayanan Obat

• Sekunder, Tersier INA CBG’s, mencakup manfaat:

• Promotif, Preventif,• Pemeriksaan pengobatan• Tindakan non spesialis

• Pelayanan Obat

Pelayanan Obat

dalam Skema Asuransi Kesehatan Sosial

(Best Practice)

www.ptaskes.com

Korea SelatanNational Health Insurance

Corporation (NHIC) Medicine ListPenyusun:

- Efficacy & safety (Menkes)- Daftar obat dicover (NHIC)

GermanyAOK Negatif Drug List

Penyusun :AOK selaku lembaga

SHI

AustriaAustria Social Security

Drug ListPenyusun:

Lembaga HTA Austria

TaiwanBureau NationaL Health

Insurance (BNHI) Drug ListPenyusun:

BNHI

PhilipineMedicine & Drug List

Penyusun:Departemen

Kesehatan Philipine

IndonesiaDaftar & Plafon Harga Obat

bagi Peserta Askes(Best Practice dari

Internatnional Social Security Association – ISSA)

www.ptaskes.com

Implementasi DPHO bagi Peserta Askes

Masukan Konsep Daftar & Harga Obat BPJS

1. Penerapan Health Assessment Technology secara konsisten

• Evidence – Based Approach

• Cost – Effectiveness Analysis dan Budget-Impact Analysis

untuk obat-obat dengan risiko finansial tinggi

2. Edukasi Pelayanan Obat yang Rasional

• Restriksi indikasi sesuai dengan bukti ilmiah terbaru

• Reminder untuk interaksi obat demi efektivitas dan keamanan obat

3. Jaminan Ketersediaan Obat Seluruh Indonesia

• Penanganan kekosongan obat secara terpusat

• Penyediaan obat rujuk balik

4. Pengendalian Harga Pasaran Obat

• Pengendalian Market Share

• Discounted price

Harapan Penjamin/Askes/BPJS

1.Cost Control; Predictable & Efisien

2.Minimalisasi fraud and abuse

3.Customer Satisfaction

Efektif

Efisien

Equity

Equality

20

Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS

www.ptaskes.com

Harapan Peserta :

1.Efektivitas Obat

2.Ketersediaan Obat

3.No Cost Sharing!

Harapan Industri Farmasi :

1. Penjualan

2. Pendapatan

3. Kinerja

www.ptaskes.com

Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS (2)

KONSEP PENETAPAN Daftar dan Harga Obat bagi Peserta BPJS

1. Ditetapkan Menteri Kesehatan, ditinjau paling lambat tahun sekali

2. Disusun oleh Tim Ahli (aspek efficacy & safety) yang terdiri dari:

Dokter ahli klinis, Farmakologi, Farmasis, mewakili seluruh keahlian dari

RS, Universitas dan Perhimpunan Profesi.

Penyusunan daftar obat oleh Tim didukung dengan Evidence Based

3. Penetapan harga obat melibatkan:

Regulator Kemkes (Dirjen Binfar, BPOM)

BPJS

Produsen Obat

4. Jenis obat meliputi:

• obat generik dan branded

• tiap obat disertai “label use”

1. Pelayanan obat dilaksanakan oleh IFRS dan Apotek

a. Rawat Jalan: Peserta menerima obat langsung dari IFRS/Apotek

b. Rawat Inap:

• Jika Belum OUDD/ODD : Peserta menerima obat langsung dari

IFRS / APotek

• Jika Sudah OUDD/ODD : Peserta menerima obat dari Rawat Inap

2. Peresepan obat oleh dokter dari Provider BPJS, mengacu pada

Daftar dan Harga Obat BPJS

www.ptaskes.com

Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS (3)

KONSEP PEMBERIAN OBAT BAGI PESERTA BPJS

tertuang dalam ketentuan Daftar dan Harga Obat bagiPeserta BPJS

www.ptaskes.com

Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS (3)

KONSEP PEMBAYARAN Mengacu Daftar dan Harga Obat bagi Peserta BPJS

1. Pola Pembayaran Obat

• Primer : termasuk kapitasi dan obat tertentu diresepkan

• Sekunder & Tertier : termasuk dalam INA CBG’s

• Obat Tertentu diluar Paket INA CBG’s diperhitungkan

2. Mekanisme klaim / pembayaran

• IFRS dan Apotek

menerima Pembayaran dari Faskes Primer/Sekunder/Tersier Provider BPJS

klaim ke BPJS obat yang tidak tercakup dalam grouper INA CBG’s

• Faskes Primer/Sekunder/Tersier Provider BPJS

menerima Pembayaran dari BPJS

1. Sosialisasi Daftar dan Harga Obat BPJS kepada provider

2. Pemanfaatan Teknologi Informasi pada IFRS & Apotek untuk monitor

& evaluasi:

• Utilisasi Obat

• Ketersediaan obat di provider

• Peresepan diluar Daftar dan Harga Obat BPJS

• Antisipasi penyalahgunaan pemanfaatan obat

3. Evaluasi kinerja pelayanan obat

• Audit Medis peresepan obat oleh Dokter

• Evaluasi kinerja penyediaan obat oleh Pabrik, Distributor

• Evaluasi pelayanan IFRS dan Apotek

www.ptaskes.com

Harapan terhadap Pelayanan Obat BPJS (4)

KONSEP MONITORING DAN EVALUASIpemanfaattan Daftar dan Harga Obat bagi Peserta BPJS

Askes, untuk generasi yang lebih baik......