BUKU DPHO 2013 - Lampiran II

7/27/2019 BUKU DPHO 2013 - Lampiran II

1/142

1

NOMORKELAS

TERAPI

PERESEPANMAKSIMAL

NAMA DAGANGKODE

PABRIKHARGA

SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1

1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00

Ibuprofen Yari 95,00

Ibuprofen Infa 100,00

2. Ibuprofen Phyt 132,00

Ibuprofen 400 Rama 138,00

Ibuprofen Prom 139,60Ibuprofen Phap 175,00

Ibuprofen Infa 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00

Farsifen Ifar 3.500,00

Ibufenz Dank 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.300,00

2

1. tab. 500mg Metampiron Infa 117,00

Fytogin Phyt 119,90

Metampiron Bern 120,00

Antalgin Mari 120,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven 6.147,00

Antrain Intr 6.550,00

Novaldo Yari 6.710,00

3

1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70

Nalgesik Phyt 79,20

Paracetamol Bern 90,00

Paracetamol Infa 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.650,00

Paracetamol Rama 1.700,00Paracetamol Bern 1.860,00

Paracetamol Infa 2.000,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa 5.000,00

Fasidol Ifar 7.500,00

4

1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00

3 amp/hari maks 3

hari

Parasetamol

Asam Mefenamat

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PENGGUNAAN

Ibuprofen

tab./tab. salut selaput 400mg

Metampiron15 tab/kasus

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES(PERSERO)NOMOR : 378 TAHUN 2012TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012


2/142

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN


SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PENGGUNAAN

4

2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00Asam Mefenamat Prom 103,50

Asimat Mers 104,00

Asam Mefenamat Land 115,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00

Pondex Dexa 6.400,00

Omestan Muti 6.400,00

5

1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp 195,00

Tramadol Infa 220,00

Thramed Prom 230,00Tramadol Bern 250,00

Trunal Dexa 250,00

Tramadol Otto 250,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa 2.500,00

Tramadol Nove 2.500,00

Tramadol Otto 2.600,00

Dolgesik Mers 2.628,00

Tramadol Infa 2.750,00

6

1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00Latorec Futa 2.000,00

Ketorolac Nove 2.000,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Bern 4.250,00

Infa 4.250,00

Ketorolac Hexp 4.500,00

Ketorolac Phap 4.500,00

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern 5.500,00

Ketorolac Hex 5.500,00Ketorolac Nove 5.500,00

Ketorolac Phap 5.500,00

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1

1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00

Natrium Diklofenak Phap 121,00

Atranac Cors 125,00

Diklofenak Natrium

Ketorolac TromethamineUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

6-9 amp/hari,

maks 2 hariKetorolac

TromethamineKetorolac

Tromethamine

2-3 amp/hari,

maks 2 hari

Asam Mefenamat

TramadolUntuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif


3/142

3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1

2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00Renadinac 50 Prat 125,00

Fenaren Bern 130,00

Kemoren 50 Phyt 132,00

Gratheos 50 Graf 134,00

2 Ketoprofen

1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00

Nasaflam 50 Prat 275,00

Remapro 50 Mers 280,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00

Rematof 100 Bern 650,00

Ketoprofen Hexp 650,00

Nasflam 100 Prat 650,00Flamed Prom 650,00

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb 3.450,00

Nasaflam Prat 3.450,00

Ketoprofen Nove 3.470,00

4. suppositoria 100mg Profenid Aven 4.200,00

Protofen supp Kifa 4.200,00

Nazovel Nove 4.200,00

Profecom Comb 4.300,00

Pronalges Dexa 4.300,00

Kaltrofen Kalb 4.300,00

31. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00

Meloxicam Infa 400,00

Velcox Nove 425,00

Meloxicam Bern 440,00

Cameloc Dexa 440,00

Meloxicam Yari 440,00

2. tab. 15mg 30 tab/bulan Rhemacox Acta 490,00

Cameloc Dexa 500,00

Meloksikam 15 Hexp 500,00

Meloxicam Infa 500,00

Velcox Nove 500,00

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh 19.800,00Mexpharm Dank 19.800,00

Relox Yari 19.800,00

4. suppositoria 15 mg Meloksikam Supp Aptk 8.044,00

2 supp/hari maks

3 hari

Diklofenak Natrium

2 amp/hari maks 3

hari

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral

Meloksikam

2 supp/hari

maks 3 hariUntuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral.


4/142

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1.3 ANTIPIRAI

1

1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00

Allopurinol Land 97,00

Allopurinol Infa 100,00

Sinoric Mers 100,00

Merzaluric Mari 105,00

2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari 220,00

Sinoric 300 Mers 240,00

2

1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00

3

1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20

Piroxicam Graf 70,00

Piroxicam Nove 75,00

Piroxicam Yari 75,00

2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam Infa 89,00

Piroxicam Yari 89,00

Piroxicam Graf 90,00

Denicam Erli 110,00

Omeretik Muti 110,00

2 - ANESTETIK

2.1 UMUM

1

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb 6.750,00

Anesfar Prat 6.750,00

Miloz Nove 6.820,00

Hipnoz Phar 6.820,00

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00

Sedacum Dexa 14.300,00

Dormicum Roch 14.300,00

Fortanest Kalb 15.000,00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1

1. 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00

Deksametason Phap 1.600,00

Dosis

maintenance :

1mg/jam (24

mg/hari)

Dosis pre

medikasi :

2,5-5 mg (hanya

1x pemberian)

Deksametason

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1

ml

MidazolamUntuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan

maintenance selama anestesi umum

AllopurinolTidak untuk nyeri akut

Probenesid

PiroksikamUntuk artritis berat

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance

10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek

fungsi ginjal


5/142

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00

3

1. Phinev Phap 1.750,00

Epinefrine Ethi 2.280,00

4

1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00

Chlorpheniramine Mari 21,00

5.

1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar 240,00

Loratadine Infa 240,00

Loratadine Nula 245,00Gradine 10 Graf 250,00

Loratadine Nove 250,00

6. Cetirizine HCl

1. tab./tab. salut/ka s. 10m Cetirizine 10 Hex 250,00Cetirizine Land 250,00

Cetirizine Nove 250,00

2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar 4.500,00

Cetirizine HCl Infa 7.500,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00

2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00

3 Kalsium Glukonat

1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00

4.2 KHUSUS

1

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia< 3 thn :

20-30 mg/KgBB/hari,

maks 5-7 hari.

Desferal Nova 112.000,00

Dosis usia

> 3 thn :

40-60 mg/ KgBB/hari,

maks 5-7 hari

Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi

gangguan pertumbuhan tulang

LoratadineTidak untuk jangka panjang

1 tab/hari,

maks 5 hari

Deferoksamin Metansulfonat

Difenhidramin

Epinefrin (Adrenalin)

inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @

1ml

1 tab/hari,

maks 5 hari

Klorfeniramin


6/142

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

210-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00

3

1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam 25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari,maks 1 btl/bln

Ferriprox Quam 2.600.000,00

4Sesuai dengan dosis

Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00

5

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00

6

1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00

Prostigmin Tmin 13.345,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1

1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00

Valdimex Mers 255,00

2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta 4.000,00

Valdimex Mers 4.400,00

3. Stesolid Rectal Acta 14.500,00

Trazep Prat 15.400,00

4. Stesolid Rectal Acta 21.000,00

Trazep Prat 21.000,00

2

1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00

Zentropil Luca 210,00

Kutoin Mers 210,00

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00Untuk status konvulsivus Kutoin Mers 24.000,00

Fenitoin Na.

Dosis awal maks

10 amp,

dilanjutkan

dengan

maintenance

Tidak untuk profilaksis kejang

10 amp/kasus.

Kecuali untuk

kasus di ICU.

lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bilakejang

lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila

kejang

Diazepam

DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anakusia < 2 tahun.

DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

MesnaUntuk kasus dengan pemberian :

a. Siklofosfamid dosis tinggib. Ifosfamid

Nalokson HClHanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat

morfin atau opioid

Neostigmine


7/142

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz 115.000,00Untuk status konvulsivus

3

1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00

2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/KgBB Sibital Mers 6.100,00

4

1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00

2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.900,00

3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.700,00

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 btl/bln Depakene Abbt 73.800,00

5

1. tab. 300mg Dosis maks 250-1.000 mg/hari

Ikalep Ikap 2.475,00

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1

1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00

Bamgetol Mers 260,00

2 Gabapentin

1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00

Alpentin Acta 2.650,00

2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00

Alpentin Acta 2.650,00

Ganin Ferr 2.700,00

Sipentin 300 Mers 2.700,00

Nopantin Comb 2.900,00

Gabexal Sand 2.900,00

Karbamazepin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau

postherpetic neuralgia

Fenobarbital

Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

Asam Valproat


8/142

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1. tab. 400mg Albendazole Kifa 300,00

Albendazol Phap 300,00

Albendazole Infa 325,00

2 Mebendazol

1. tab. 500mg Mebendazol Aptk 286,00

3 Pirantel

1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00

Pirantel Yari 280,00

6.1.2 ANTIFILARIA1

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119,00

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1

1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00

Amoxicillin Phap 260,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp 280,00

Mokbios 500 Mers 280,00

Amoxicillin Bern 290,00

Amoxicillin Infa 290,00

Amoksisilin 500 Rama 290,00

Amoxycillin Kifa 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin Phyt 2.675,00

Amoxicillin Bern 2.745,00

Amoksisilin Rama 2.745,00

Amoxicillin Infa 3.000,00

Omemox Muti 3.000,00

Amoksisillin Phap 3.000,00

4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap 8.450,00

2

1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00

Ampisilin 500 Rama 300,00

Ampicillin Infa 320,00

Ampicillin Phap 325,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Phyt 2.750,00

Ampisilin Rama 2.750,00

Dietilkarbamazin

Amoksisilin Anhidrat

Ampisilin


9/142

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00Viccillin Meiji 3.700,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00

2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 262,00

3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 464,80

4 Prokain Benzil Penisilin1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G

Mei i

Meij 6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan

1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96

6 Meropenema. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan

oleh Streptococcus

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini

satu maka meropenem dihentikan dan diganti

dengan antibiotik yang sesuai.

Sepsis dan

infeksi berat

lainnya : dosis 1-

3 gram/hari maks

7 hari

c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah

jantung

1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00

Merofen Dank 110.000,00

Ronem Prat 120.000,00

Meronem Asca 140.500,00

2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta 119.000,00

Meropenem Bern 120.000,00

Meropenem Hexp 120.000,00Meropenem Prat 125.000,00

7 Cefazolin

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00

Untuk profilaksis pada bedah

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

Febrile

neutropeni :

dosis 1-3

gram/hari, sampai

ANC diatas

Ampisilin


10/142

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.2.2 TETRASIKLIN

1

1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00

2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00

Ramatetra 500 Rama 275,00

2

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00

Terramycin Pfiz 5.000,00

3

1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00

Dohixat Ifar 310,00

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1

1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00

Camicetine Luca 240,00

2. Kloramfenikol Phyt 3.245,00

Kloramfenikol Bern 3.300,00

Chloracol Ifar 3.600,00

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium

Suksinat), vial @ 10 ml

Chloramex Acta 7.450,00

Chlorbiotic Bern 7.450,00

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100mg.

b. Trimetoprim 20mg.

1. tab. Kotrimoxazole Phyt 55,00

Kotrimoxazole Pha 63,00Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)

Infa 65,00

2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :

a. Sulfametoksazol 200mg

b. Trimetoprim 40mg1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00

Sultrimmix Bern 2.500,00Kotrimoksazol

(Pediatrik)

Infa 2.600,00

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

Tetrasiklin HCL

Oksitetrasiklin HCl

Doksisiklin

Kloramfenikol

susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @

60ml


11/142

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :a. Sulfametoksazol 400mg

b. Trimetoprim 80mg

1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00

Kotrimoksazol Phap 135,00

Sisoprim Prom 137,20

Sultrimmix Bern 140,00

Kotrimoksazol Infa 140,00

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :

a. Sulfametoksazol 800mg

b. Trimetoprim 160mg

1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00

Ratrim Forte Rama 250,00Sisoprim Forte Prom 255,90

Fasiprim Forte Ifar 280,00

Graprima Forte Graf 285,00

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

1. Erythromycin Infa 400,00

Trovilon Ifar 525,00

2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00

Eritromisin Infa 929,00

3. Kemothrocin Phyt 7.110,00

Erythromycin Infa 7.250,00

2

1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00

Ismacrol Temp 1.200,00

Rofacin Cors 1.475,00

Spiramisin Infa 1.500,00

3

1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00

Lindan Cors 375,00

Clindamycin Dexa 375,00

Dacin 150 Mers 380,00

2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00

Klindamisin Bern 590,00

Clinoma 300 Rama 590,00

Clindamycin Dexa 600,00

Glomasin 300 Luca 600,00

Dacin 300 Mers 600,00

kaps. 250mg (sebagai Stearat)

sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl

@ 60ml

Spiramisin

Klindamisin


12/142

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4 Roxithromycin

1. tab. 150m Maks 10 hari Sitro 150 Intr 1.900 00Ixor Soho 1.900 00Simacron Tem 1.900 00Rulid Aven 2.000,00

2. tab. 300mg Maks 10 hari/kasus

Sitro 300 Intr 4.300,00

5 Azithromycin

1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00

Zycin Intr 7.500,00

2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin Kifa 7.500,00

Zycin 500 Intr 10.000,00

Binozyt Sand 10.000,00

3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Ethrimax Ethi 38.500,00

4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa 39.000,00

Azitromisin Soho 39.000,00

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

1. Gentamycin Infa 3.100,00

Ethigent Ethi 3.187,00

2 Streptomisin

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @

1ml

Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @

1ml

Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 Amikasin sulfat

1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00

Mikasin Dank 65.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 98.000,00

Mikasin Dank 107.000,00

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00

Ciprofloxacin Phap 260,00

Ciprofloxacin Bern 265,00

Siprofloksasin Infa 283,00

Ciprofloxacin Prom 287,30

1 btl/kasus

inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Tidak diberikan untuk anak usia


13/142

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Siprofloksasin

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp 22.000,00

Ciprofloxacin Bern 24.000,00

Starquin Dexa 24.000,00

Glojaya Mari 24.000,00

Ciprofloxacin Fres 24.500,00

2 Levofloxacin

1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Kifa 575,00

Levofloxacin Bern 600,00

Levofloxacin Dexa 600,00

Levofloxacin Infa 600,00

Levofloxacin Soho 600,00

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal Sand 60.000,00Tevox Acta 64.000,00

Levofloxacin Dexa 64.000,00

Levofloxasin Bern 65.000,00

Levofloxacin Nove 65.000,00

3 Ofloksasin 10 hari

1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00

Flotavid 200 Mers 400,00

Ofloxacin Nove 400,00

2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00

Ofloxacin Infa 700,00

Ofloxacin Nove 700,00

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil

1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00

Sefadroksil Bern 580,00

Cefadroxil Dexa 600,00

Cefadroxil Ifar 600,00

Cefadroxil Soho 600,00

2. Cefadroksil Hexp 6.400,00

Cefadroxil Ifar 6.400,00

Sefadroksil Bern 6.500,00

Cefadroxil Infa 6.500,00

3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar 11.000,00

Cefadroxil Soho 12.000,00

1 btl/harimaks 10 hari

sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Tidak diberikan untuk anak usia


14/142

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Sefotaxim

1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00Sefotaksim Bern 4.500,00

Cefotaxime Dexa 4.500,00

Cefotaxime Phap 4.500,00

3 Seftriakson

1. serb. inj. 1000mg, vial Seftriaxone Bern 4.500,00

Ceftriaxone Hexp 4.500,00

4 Ceftazidime

1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa 22.000,00Ceftazidime Hexp 22.000,00

5 Cefuroxime axetil

1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00

2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 9.120,00

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vankomisin Hidrokhlorida

1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00

2 Teicoplanin

1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin

1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.750,00

Sulfitis Prat 1.800,00

2 Mesalazine

a. episode akut colitis ulcerativa

b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap

sulfonamida1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

1. tab. 300mg

3 vial/hari selama

5 hari

(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (d ibuktikan

dengan hasil kultur)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (d ibuktikan

dengan hasil kultur)

Untuk colitis ulcerativa

Untuk:

Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan

kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil

resistensi test)


15/142

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00

Etambutol Mari 340,00

2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00

Ethambutol Bern 440,00

Tibigon Hexp 440,00

2 Isoniazid

1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00

2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80

Isoniazide Infa 139,00

3 Pirazinamid1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70

Pyrazinamide Infa 205,00

Siramid Mers 235,00

4 Rifampisin

1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00

2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00

Rifampisin Bern 600,00

Rifampicin Land 600,00

3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00

Rifampisin Infa 875,00

Merimac 600 Mers 900,00

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

1. tab. FDC 4 Phap 2.142,86

Rifastar Infa 3.449,00

Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampisin 450mgb. Isoniazid 300mg

1. kap. 30 tab/bln, maks 4bulan

Rimactazid 450/300 Sand 6.500,00

1 tab/15 KgBB,

maks selama 2

bulan pertama

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien

dewasa


16/142

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

7 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mgb. Isoniazid 50mg

c. Pyrazinamid 150mg

1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB,maks 2 bulan

pertama

Rimcure Paed Sand 2.200,00

8 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB,maks 4 bulan

Rimactazid Paed Sand 2.000,00

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00

Griseofulvin Phap 195,00

2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00

Omefulvin Muti 880,00

2 Ketokonazol

1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00

Ketoconazole Prom 354,70

Tokasid Graf 425,00

Dexazol Dexa 450,00

2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00

3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa 2.700,00

Zoloral Ikap 3.100,00

Sporrex Temp 3.100,00

3 Nistatin

1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00

2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar 19.250,00Untuk infeksi jamur oral Enystin Dank 19.300,00

Kandistatin Mefa 19.300,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar 16.800,00Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 350,00

Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien

anak

2 btl/kasus untuk

1 minggu

2 btl/kasus untuk1 minggu


17/142

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4

1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.000,00

5

1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa 18.700,00

Fludis Bern 23.900,00

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazole Bern 80.000,00

Fluconazole Nove 80.000,00

Cryptal Prat 80.000,00

6

1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00

6.5 ANTIPROTOZOA6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1

1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00

Metronidazole Phyt 99,00

2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70

Metronidazole Bern 165,00

Metronidazol Rama 165,00

Grafazol Graf 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti 4.000,00

Farizol Ifar 4.200,00

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Fres 7.700,00

Diazole Bbmi 8.000,00

Metronidazole Bern 8.000,00

Metronidazole Nove 8.000,00

5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00

Vagizol Kifa 5.324,00

6.5.2 ANTIMALARIA

1

a. Pirimetamin 25mg

b. Sulfadoksin 500mg

1. kap. Plasmodin Ifar 650,00

2

1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00

Untuk kandidiasis sistemik

Micafungin SodiumUntuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah

resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasilkultur)

Metronidazol

1 kaps/hari

selama 7 hari

Antimalaria DOEN

Kombinasi :

KuininUntuk malaria cerebral

1 vial/hari selama

7 hari

Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

Fluconazol


18/142

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00

4

a. Artemether 20mg

b. Lumefantrine 120mg

1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00

5

1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1

1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00Acyclovir Infa 250,00

Acifar Ifar 275,00

Acyclovir Yari 275,00

2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00

Acyclovir Infa 340,00

Zorel Dexa 350,00

Scanovir Temp 360,00

6.6.2 ANTI HEPATITIS1

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus

dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24

minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48

minggu

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.747.508

2 Ribavirin

1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin

PT Roche

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

Kombinasi :

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Artemether

Asiklovir

Pegylated Interferon a -2a.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan

HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.

Primakuin


19/142

19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Telbivudin

1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00

3 Lamivudin

1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00

4 Adefovir dipivoxil

a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan

DNA HBV rendah dan ALT tinggi

b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida

a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

ginjal.

b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak

menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai

24.

1. tab. 10mg 30 tab/bln,maks 48 minggu

Hepsera Glax 33.327,00

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

1

1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00

2.

1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00

Betaserc Abbt 2.000,00

3.

1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00

Versilon 6 Mers 380,00

Noverty Nove 380,00

Vercure Temp 380,00

Lexigo Mola 385,00

8 - ANTIPARKINSON

1

1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00

Triheksifenidil HCl Infa 41,00

Hexymer-2 Mers 80,00

Triheksifenidil HCl.

ErgotaminUntuk serangan migren akut

Betahistine dihidrokloridaHanya untuk penyakit Meniere's

Betahistine mesilat

Diberikan pada:

Tidak diberikan pada:

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukanPemeriksaan HBV-DNA.

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.


20/142

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

a. Levodopa 100mgb. Benzerasid 25mg

1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00

Leparson Dexa 2.100,00

Levazide Pyri 2.200,00

Madopar Roch 2.350,00

3

1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 10.200,00

2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 18.000,00

4a. Levodopa 100mg

b. Carbidopa 25mg

c. Entecapone 200mg

1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11.330,00

5

1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367,00



9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1

1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960,00

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1

1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00

Anemolat Phap 110,00

21. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00

2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank 22.000,00

3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank 15.000,00

Ropinirole

PyridostigmineHanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter

spesialis saraf

Asam Folat

Besi (II) Sulfat. 7H2O

Kombinasi :

Pramipexole HClSebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di

bawah 50 tahun

Kombinasi :

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson


21/142

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00

Sianokobalamin Kifa 17,00

4

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari 78.000,00

Nefrofer Kalb 80.000,00

5

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50.000,00

10.2 ANTIKOAGULASI1

1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00

2

1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuaidengan target

APTT (maks

20.000-40.000

IU/hari)

Inviclot Prat 60.000,00

3

1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670,00

4

1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00

Kalnex Kalb 545,00

Transamin Ppin 545,00

Clonex Cors 550,00

2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00

Nexitra Ifar 800,00

Lexatrans 500 Mola 800,00

Clonex Cors 825,00

Kalnex Kalb 825,00

Transamin Ppin 825,00

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3.000,00

Haemostop Nove 3.070,00

Tranexid Dexa 3.100,00

Kalnex Kalb 3.100,00

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4.200,00

Tranexid Dexa 4.250,00

Haemostop Nove 4.290,00

Kalnex Kalb 4.300,00

Hanya untuk hipofibrinogenemia

Fitomenadion (vitamin K)

Heparin Natrium

WarfarinUntuk terapi trombosis Dosis harian

sesuai dengan

INR

(2-4mg/hari)

Asam Traneksamat

Sianokobalamin (Vitamin B12)

Low Molecule Iron (III) SucroseHanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

Low Molecular WeightHanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.


22/142

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64.973,00



6

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53.000,00



7

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00

8

1. tab. 10mg 30 tab, pascaoperasi

Xarelto Bayr 24.750,00

9

1. kaps. 75mg 60 tab, pascaoperasi

Pradaxa Boeh 12.936,00

2. kaps. 110mg 60 tab, pascaoperasi

Pradaxa Boeh 12.936,00

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan

knee replacement

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

FondaparinuxUntuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

RivaroxabanUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism)

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan

knee replacement

Dabigatran Etexilate

Nadroparine Calcium"Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Enoxaparine Sodium"Bahan dasar terbuat dari babi"


23/142

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1

1. cairan 3%, btl @100ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600,00

2

1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00

3

1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10%, btl @60ml Septika Ikap 4.000,00

11.2 DESINFEKTAN

11. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola 1.400,00

Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00

2

1. btl @100ml Alkohol Mola 2.625,00

Alkohol 70% Nufa 2.700,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1

1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00

21. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00

Furosix Land 91,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa 1.830,00

Glosix Luca 1.850,00

Farsix Prat 1.850,00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap 2.400,00

Impugan Acta 2.450,00

3

1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00

Hidroklorotiazid Infa 36,00

4

1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu 39.000,00

Infusan M20 Sanb 39.000,00

Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

51. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00

Spironolakton Otto 350,00

Manitol

Spironolakton

Etakridin (Rivanol)

Etanol 70%

Amilorid HCl

Furosemid

Hidroklorotiazid (HCT)

Hidrogen Peroksida

Kalium Permanganat

Povidon Iodida


24/142

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

2. tab. 100mg S ironolacton Dexa 950,00Spironolakton 100 Otto 1.000,00

Spirola Dank 1.100,00

Carpiaton 100 Prat 1.100,00

6

a. Spironolakton 25mg

b. Thiabutazide 2.5mg

1. tab.

Spironolakton 25 mg

+ Thiabutazide 2,5

m

Aptk 1.386,00

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00

Hytroz Dexa 2.950,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00

Hytroz Dexa 5.200,00

2

1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.500,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.500,00

3

1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00

4

1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00

2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS Aste 9.100,00

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1

1. kaps. 400mg Urinter Intr 2.000,00

Urixin Abbt 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab. 5mg Glibenklamide Infa 52,00

Vorbet Prom 52,30

Glidanil 5 Mers 60,00

Glibenclamide Phap 60,00

Dutasteride

Tamsulosine

Asam Pipemidat28 kaps/kasus

Spironolakton

Kombinasi :

Terazosin HCl

Doxasozin Mesylate


25/142

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Gliclazide

1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern 242,00Glucodex Dexa 310,00

Fredam Nove 310,00

Glikamel Phar 310,00

Glicab Temp 310,00

2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00

3 Glipizide

1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366,00

4 Glikuidon

1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Soho 1.050,00Lodem Dexa 1.100,00

Glurenorm Boeh 1.350,00

5 Glimepiride

1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern 450,00

Mepirilid Comb 450,00

Glimepiride Hexp 450,00

Solosa 1 Sano 450,00Metrix Kalb 480,00

2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Acta 550,00

Diaversa Dexa 550,00Glime iride Hex 550,00

Relide 2 Prat 550,00Solosa 2 Sano 550,00

3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00

Glimepiride Bern 1.190,00

Norizec Dava 1.190,00

Diaversa 3 Dexa 1.200,00

Metrix Kalb 1.200 00Solosa 3 Sano 1.200,00

4. tab. 4m 30 tab/bln Glime iride Hex 1.400,00Glimepiride Bern 1.500,00

Diaversa 4 Dexa 1.500,00Metrix Kalb 1.500,00

Relide 4 Prat 1.500,00

Solosa 4 Sano 1.500,00

13.1.2 BIGUANID1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp 110,00

Diabemin Dexa 120,00

Omeglucophage Muti 120,96

Metformin Bern 125,00

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal

ringan sampai berat


26/142

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00Gludepatic Prat 125,00

2. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin Dexa 230,00

Metformin Bern 245,00

Gliformin Temp 270,00

Glucotika Ikap 300,00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta 975,00

Glucobay Bayr 975,00

Eclid Dexa 975,00

2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta 1.575,00

Glucobay Bayr 1.575,00

Eclid Dexa 1.575,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone

a. gagal ginjal

b. gagal jantung

c. riwayat keluarga bladder cancer

1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00

Deculin Dexa 4.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00

2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank 6.000,00

Deculin Dexa 6.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulina. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka

DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly 214.000,00

Humulin N Elly 214.000,00

Humulin R Elly 214.000,00

Actrapid HM Novo 215.000,00

Insulatard HM Novo 215.000,00Mixtard 30 HM Novo 215.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb 84.000,00

Sansulin R Sanb 84.000,00

Humulin 30/70

Cartridge

Elly 89.000,00

Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00

Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00

Tidak diberikan pada pasien dengan :


27/142

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Human Insulina. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo 85.000,00

Insulatard HM Penfill Novo 85.000,00

Mixtard HM Penfill Novo 85.000,00

2 Analog Insulina. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




1. Basal Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00

b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo 112.000,00

2. Rapid Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly 102.000,00

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo 102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo 217.000,00

3. Mix Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly 117.000,00

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine

1. tab. 2.5m Bromocri tine A tk 12.447,00

2 Etinilestradiol

1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral Sche 1.360,00

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00

Norelut Dexa 2.750,00

Primolut N Bayr 3.100,00

Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.


28/142

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Medroxyprogesterone

1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron

Aptk 2.450,00

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol

1. lar, btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3.300,00

2 Natrium Tiroksin

1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00

3 Propiltiourasil

1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00

4 Karbimazol

1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00

5 Thiamazol

1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00

Lanadexon Land 35,00

Dexamethasone Prom 61,60

Danasone Hexp 67,00

Dexamethasone Graf 70,00

2 Metil Prednisolon1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00

Methylprednisolone Phap 300,00

Methylprednisolone Yari 300,00

Metil Prednisolon Nula 308,00

Methylprednisolone Nove 310,00

2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00

Methylprednisolone Nove 450,00

Metil Prednisolon Nula 450,00

Grason 8 Graf 500,00

3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00

Metil Prednisolon Soho 1.000,00

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern 26.000,00

Methylprednisolone Dexa 26.000,00

Methylprednisolone Phap 26.000,00

Novestrol Nove 30.000,00

Solumedrol Pfiz 32.400,00

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterusabnormal dan endometriosis.


29/142

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Prednison

1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00Pehacort Phap 90,01

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00

Diltiazem Infa 125,00

Farmabes Prat 140,00

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00

Isosorbid Dinitrat Land 80,00

Isonat 5 Kifa 82,00

Farsorbid 5 Prat 85,00

2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00

Farsorbid 10 Prat 190,00

Vascardin Nich 200,00

3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54.780,00

Cedocard Dava 55.000,00

Isorbid Phar 55.000,00

Farsorbid Prat 55.000,00

3 Gliseril Trinitrat

1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00

2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400,00

14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.

2 Propranolol HCl

1. tab. 10mg 90 tab/bln

3 Amiodaron HCl

1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00Tiaryt Prat 1.525,00

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

(lihat kelas terapi 3 nomor 3)

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)


30/142

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Amiodaron HCl

2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16.500,00Tiaryt Prat 16.500,00

Cordarone Sano 20.400,00

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64,00

Captopril Hexp 64,00

Captopril Phap 64,00

Captopril Infa 65,00

2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril Hexp 85,00


Captopril Phap 90,00Dexacap Dexa 100,00

Farmoten Prat 100,00

3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00


Dexacap Dexa 165,00

2 Lisinopril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525,00

Noperten Dexa 535,00

Interpril Intr 535,00

2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910,00

Odace 10 Dava 920,00Noperten Dexa 920,00

3 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1.375,00

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.450,00

Cardace Sano 1.450,00

Tenapril Dexa 1.500,00

Prohytens 2,5 Nove 1.500,00

Ramixal Sand 1.600,00

3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.800,00

Cardace Sano 1.800,00

Tenapril Dexa 1.900,00Prohytens 5 Nove 1.900,00

Ramixal 5 Sand 2.000,00

Untuk kasus rawat inap


31/142

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3.000,00

Prohytens 10 Nove 3.000,00Cardace Sano 3.000,00

Ramixal Sand 3.100,00

4 Imidapril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.880,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.265,00

5 Perindopril Arginine

1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.

1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70,00Farmadral Prat 110,00

2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa 115,00

2 Atenolol

1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425,00

Tensinorm Mdkn 429,00

2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540,00

3 Bisoprolol

1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.000,00

Bipro Prat 1.075,00

Bisovell Nove 1.090,00

Beta-One Dank 1.700,00

Biscor Dexa 1.700,00

Concor 5 Merc 1.900,00

Maintate Tana 1.900,00

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100,00

Farmalat Prat 110,00

Ramanif 10 Rama 110,00

Nifedipin Kifa 126,00

2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00

3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370,00

Amlodipin Hexp 380,00

Amlodipin Besylat Infa 380,00

Hanya untuk kasus hipertensi


32/142

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00Lupin 5 Mari 380,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660,00

Amlodipin Hexp 660,00

Amlodipin Besylat Infa 700,00

Lupin 10 Mari 850,00

Intervask Intr 900,00

Amlodipine Land 900,00

3 Amlodipin Maleat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00

4 Verapamil

1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00

Verapamil Kifa 352,00

5 Diltiazem

1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00

2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00

3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 56.000,00Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap

4. inj. 50mg, amp @ 5ml 4 amp/hari Herbesser Tana 144.500,00

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris padakasus rawat inap

6 Nikardipin Hidroklorida

1. inj.10mg/10ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste 135.000,00

Tensilo Prat 135.000,00

7 NimodipineHanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00

2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop i.v Bayr 195.000,00

Ceremax i.v Dank 195.000,00

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan

1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00

2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.100,00

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor


33/142

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Irbesartan

1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00

Irtan Ikap 2.000,00

Irbedox Sand 2.200,00

Irvebal Aven 2.500,00

2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.000,00

Irbesartan Land 3.250,00

Irtan Ikap 3.500,00

Irvebal Aven 3.750,00

Irbedox Sand 3.750,00

3 Telmisartan

1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00

4 Candesartan Cilexetil

1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3.300,00

Candesartan TI Take 3.800,00

2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5.800,00

Candesartan TI Take 6.100,00

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190,00

Clonidine Kifa 195,00

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33.550,00Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa

1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00

3 Beraprost Sodium

1. tab. 20mcg Dorner Aste 4.800,00

4 Terazosin HCl



5 Doxasozin Mesylate



(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)



Selektif untuk wanita hamil

Untuk hipertensi pulmonal

120-160 mcg /hari

(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)



34/142

34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99,00

Fargoxin Prat 110,00

Digoxine Infa 130,00

2 Bisoprolol

1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1.700,00

Concor Merc 1.900,00

Maintate Tana 1.900,00

3 Carvedilol

b.

1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00

Carbloxal Sand 1.050,00

4 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln


4. tab .10mg 30 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Mers 148,00

Cartylo Kifa 180,00

Aspilets Dava 193,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln Gramasal Graf 145,00

Astika Ikap 145,00

Aptor Nich 157,00

Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris

stabil

(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau

sinus takikardia

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan

fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah

terkompensasi


35/142

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Clopidogrela. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan

Vascular Stenting

b. Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPI)

1. tab. 75mg Placta Acta 4.000,00

Vaclo Dexa 4.000,00

Clopidogrel Hexp 4.000,00

CPG Kalb 4.000,00

Clopisan Sand 4.000,00

Plavix Sano 6.500,00

3 Cilostazol

1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.200,00

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.100.000,00

2 Alteplase

1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.500.000,00

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1

1. tab. 500mg Asetosal Phap 143,00

15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin Hidroklorid

a. Syok kardiogenik

b. Dekompensasi kordis akut

c. Syok sept ik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Luca 12.300,00

Indop 200 Prat 12.300,00

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

Hanya untuk:

Tidak untuk syok hipovolemik

Saat akan

dilakukan

tindakan PTCA

diberikan 4-8 tab.

Selanjutnya

diberikan 2

tab/hari selama 1

minggu.

Maintenance 1

tab/hari selama 1

tahun

Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam

waktu 4,5 jam


36/142

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Dopamin Hidroklorid

a. Syok kardiogenik


c. Syok sept ik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Udopa Dipa 12.320,00

Pro Infark injeksi Phap 12.613,00

Cetadop Ethi 13.480,00

2 Dobutamin HCl

a. Infark Myocard akut


1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat 32.000,00

Dobutel Nove 32.945,00

Inodex Dexa 33.000,00

Doburan Dipa 33.000,00

Dominic Kalb 33.000,00

3 Norepinepherine

1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69.000,00

Vascon Prat 69.300,00

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa 129.500,00

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa

komplikasi DM/PJK, atau

b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200,00

Simvastatin Bern 225,00

Selvim Ifar 225,00

Simvastatin Nove 225,00

Simvastatin Yari 225,00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00

Simvastatin Kifa 500,00

Hanya untuk:

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet padapasien hiperlipidemia dengan:

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien

terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium

LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Hanya untuk:

Tidak untuk syok hipovolemik


37/142

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Pravastatin Sodium

1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1.500,00

3 Gemfibrosil

1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260,00

Scantipid Temp 400,00

Mersikol 300 Mers 460,00

Merzasol Mari 480,00

4 Fenofibrate

1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00

Trolip Dexa 2.000,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat

1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven 10.000,00

Dar ant-Tulle Dava 10.000,00

2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Dava 5.000,00

2 Natrium Fusidat

1. salep 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

2. krim 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

Fusycom Comb 7.500,00

Fuson Pyri 7.590,00

3 Perak Sulfadiazin

1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00

2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin Dava 297.990,00Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3 ANTIFUNGI1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6%

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep

Kombinasi

Mari 3.800,00

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes

mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama

6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

Trigliserida > 250 mg/dL


38/142

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Mikonazol

1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000,00

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g 2 tube/kasus Betametason Kifa 1.900,00

Betametason Phap 1.924,00

Orsaderm Ifar 2.150,00

2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.340,00

2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap 2.400,00

Hidrokortison Asetat Infa 2.600,00

Hydrocortison Phap 2.700,00

Nestacort Ifar 2.800,00

3 Desoksimetason

1. krim 0,25%, tube @10g 1 tube/kasus Denomix Comb 10.000,00

Dexocort Kifa 10.800,00

Pyderma Pyri 10.800,00

2. krim 0,25%, tube @15g 1 tube/kasus Inerson Intr 15.000,00

4 Diflukortolon Valerat

1. salep berlemak 0,1%, tube @10g1 tube/kasus

Nerilon Intr 14.000,00

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2%

b. Belerang Endap 4%

1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari 4.000,00

2 Permethrin

1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.475,00

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea

1. krim 10%, tube @20g1 tube/kasus

Moisderm Intr 8.000,00

2. krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.115,00

17.7 KAUSTIK

1

1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000,00

Polikresulen (Kondensasi metakresol

Sulfonat & metanal)


39/142

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

17.8 LAIN - LAIN

1

1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap 800,00

2

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4.000,00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1

a. Natrium Klorida 0,70g

b. Kalium Klorida 0,30g

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g

d. Glukosa Anhidrat 4g1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet

@100g

Ramolit Rama 350,00

2

1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00

3 K.L. Aspartate

1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00

Aspar K Tana 1.065,00

4

1. serb, sachet @5g Kalitake Dipa 12.700,00

5

1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa 425,00

Zincare Kalb 440,00

Diazink Kifa 440,00

Zidiar Temp 440,00

2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml 2 btl/kasus Zinkid Infa 18.725,00

18.2 PARENTERAL

1

1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.895,00

Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00

Otsu - D5 Otsu 5.950,00

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan

kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda

dilakukannya hemodialisa.

Zink

Diberikan bersama oralit

Glukosa

Bedak Salisil

Levertran

Garam Oralit II

Kombinasi :

Kalium Klorida

Calcium Polystyrene Sulfonat

15-30 gram/hari

dibagi dalam 2-3

kali pemberian.

Maks selama 5

hari sampai

dengan dialisa

dilakukan


40/142

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1

2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00Glukosa 10% Wida 5.500,00

3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu 1.980,00

2

1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% Otsu 2.050,00

3

1. lar. infus 0,9%, btl @500ml Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4.700,00

Ecosol Natrium Bbmi 4.850,00

Otsu NS Otsu 5.508,00

2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml Sod.Chlorida (NaCl) Wida 7.150,00

Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi 7.500,00

4

1. lar. infus, btl @500ml Ringer Laktat Wida 4.895,00

Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.600,00

Otsu RL Otsu 5.600,00

2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali padapasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

WIDA RL Wida 8.000,00

5

a. Dextrosa 5%

b. Natrium Klorida 0,9%

1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00

Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00

6

a. NaCl 2,34g

b. KCl 0,75gc. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa anhidrat 27g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu 10.250,00

Tridex 27A Sanb 10.250,00

7

a. NaCl 1,75g

b. KCl 1,5g

c. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa Anhidrat 27g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD Wida 9.735,00

KA EN 3 B Otsu 10.250,00

Tridex 27 B Sanb 10.250,00

Kombinasi :

Kombinasi : infus per L


Untuk hipokalemia

Natrium Klorida3 btl, kecuali

untuk Pasca

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF,

Dehidrasi

3 btl, kecuali

untuk Pasca

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF,

Dehidrasi

Ringer Laktat3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

Glukosa

Kalium Klorida


41/142

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

8

1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu 6.200,00

9

a. Glukosa 5%


1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.850,00

10

a. Glukosa 2,5%


1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa +

0,45% NaCl

Wida 6.800,00

Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.200,00

11

a. Glukosa 5%


1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.780,00

12

a. Asam Amino 50g/L

b. D.Sorbitol 100g/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L

d. Inositol 0,5g/L

e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml

h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Bbmi 46.000,00

Aminofusin L 600 Kalb 46.000,00

Aminovel 600 Otsu 48.000,00

13

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00

Comafusin Hepar Finu 73.000,00

Aminoleban Otsu 78.000,00

14

a. Asam Amino Essensial 18g

b. Histidin 69g

1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57.200,00

Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

Larutan Nutrisi Kombinasi

Kombinasi :


Natrium Bikarbonat




42/142

42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

15

a. Fruktosa 60gb. Glukosa 33g

c. Xylitol 30g

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49.400,00

16

a. Na. 100mEQ, K 18mEQ

b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ

c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ

d. Sorbitol 50g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Tutofusin Ops Kalb 39.000,00

Futrolit Sanb 39.000,00

17

a. Asam Amino Rantai Cabang KadarTinggi

b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.000,00

18

a. Asam Amino 100mg

b. Nitrogen 15,7mg

c. Na. 2 mEQ

d. Asetat 120 mEQ

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi 57.500,00

Kalbamin Finu 57.500,00

19a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40.000,00

20

1. lar. infus 20%, btl @100ml Intralipid Fres 85.000,00

Lipofundin MCT/LCT Bbmi 98.000,00

Ivelip Kalb 98.000,00

21

a. Asam Amino 40g

b. Glukosa & elektrolit 80g

1. 2 bag/hari Combiflex Peri Bbmi 211.750,00

Clinimix Kalb 211.750,00

2 btl/hari maks.

selama seminggu


Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama

3 hari atau lebih

Lar. Infus, Dual Chamber Bag

@1000ml


Kombinasi :


Kombinasi

Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral



43/142

43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

22

a. Asam Amino 3%b. Glukosa 7,5%

c. Elektrolit + Zn

1. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61.600,00

2. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.500,00

23

a. Na 140mEq

b. K 4mEq

c. Cl 109mEq

d. Ca 3mEqe. Asetat 28mEq

1. lar. infus, btl/softbag @500ml Asering Otsu 10.250,00

Infusan Ring AS Sanb 10.250,00

24

1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.200,00

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1

1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.800,00

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1

1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00

2 Gentamisin

1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00

Genta Cend 24.000,00

2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 3.000,00

Genoint Erla 4.150,00

3 Oksitetrasiklin

1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00

4 Natamicin

1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00

6 Moksifloksasin

1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.000,00

Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic

failure

3 btl/hari

Asam Amino Esensial & Non EsensialHanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

Asetazolamid

Tetrakain HCl.

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

Hanya untuk kasus keratitis bakterialis



@500ml


@1000ml



44/142

44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla 7.675,00

Isotic Neolyson Prat 7.700,00

Triaxitrol Cend 10.500,00

2. salep mata, tube @3,5g 1 tube/kasus Xitrol Cend 24.800,00

2 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5mg

c. Deksametason Na fosfat 1mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00

3 Kromolin Natrium

1. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00

4 Kombinasi :

a. Framisetin Sulfat 5mg

b. Gramicidine 0.05mg

c. Deksametason 0.5mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex Cend 15.000,00

Sofradex Aven 24.000,00

5 Prednisolon Asetat

1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00

6 Kombinasi :

a. Hidrokortison 5m /mlb. Kloramfenikol 10m /ml1. tts. mata 15m /ml, btl 5ml 1 btl/kasus Cendo M cos Cend 19.500,00

7 Kombinasi :

a. Hidrokortison 0.5%b. Kloramfenikol 0.2%

1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00

8 Betametason

1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 1 btl/kasus Vosama Cend 16.000,00

19.2.4 MIDRIATIK1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 13.500,00

2 Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.000,00

3 Tropikamid

1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.800,00


45/142

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.500,00

1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.500,00

Triatimol 0,5% Cend 23.300,00

3 Latanoprost

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube @5 x 0.6ml 1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00

2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz 127.000,00

4 Brinzolamide

1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt Alco 127.000,00

5 Travoprost

1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 1 btl./bln Travatan Alco 127.000,00

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat

1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 1 btl/kasus EDTA Cend 41.125,00

2 Metilselulosa

1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 9.000,00

C.M.C. Cend 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl

1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00

Isotic Clearin Prat 6.600,00

4 Kombinasi :

a. Natrium Klorida 8,664mg

b. Kalium Klorida 1,32mg

1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00

5 Asiklovir

1. salep mata 3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Hervis Cend 32.000,00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3%, btl @5ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.200,00

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide

1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00

2 Fluticasone Furoate

1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00

Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk

merespon dengan pemberian Latanoprost atauTravoprost.

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol

Hanya utk kasus keratitis herpetiformis

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1

kali sehari

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol


46/142

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin1. tts. telinga 10%, btl @5ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.000,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 29.000,00

2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 30.500,00

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land 330,00

2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Utergin Ikap 1.500,00Pospargin Kalb 1.500,00

2 Oksitosin

1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00

Matosin Luca 2.200,00

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.700,00

2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.700,00

2 Isoksuprin HCl

1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.200,00

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Mers 880,00

Asabium Otto 950,00

Frisium Aven 1.000,00

Anxibloc Dexa 1.000,00

2 Alprazolama. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.

b. Hanya untuk kasus :

-panic attack Maks 2

minggu/kasus

-panic disorder 30 tab/bulan

1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320,00

Apazol Dexa 325,00

Feprax Ferr 350,00

Zypraz Kalb 350,00

Atarax 0,5 Mers 350,00

Alprazolam Otto 350,00


47/142

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Alprazolama. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.

b. Hanya untuk kasus :

-panic attack Maks 2

minggu/kasus

-panic disorder 30 tab/bulan

2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675,00

Apazol Dexa 700,00

Zypraz Kalb 725,00

Feprax Ferr 750,00

Alprazolam Otto 750,00

3 Lorazepam

1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.640,00

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptil in

1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113,00

2 Imipramina HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00

3 Maprotilin HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove 1.500,00

Tilsan Otto 1.500,00

Ludios Soho 1.500,00

2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mers 4.000,00

Mavelline Nove 4.000,00Ludiomil Lani 6.300,00

4 Fluoxetine HCl

a. Depresi mayor

b. Gangguan obsessive compulsive

1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap 560,00

Kalxetin Kalb 650,00

Antiprestin Phar 650,00

2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Nove 475,00

Deprezac Acta 495,00

Prestin Prom 495,00

Elizac Mers 500,00Kalxetin Kalb 600,00

Courage Soho 600,00

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin

a. Cataplexy yang berhubungan dengan

narcolepsy

b. Gangguan obsessive compulsive

1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil Nova 7.400,00

Untuk:

Untuk:


48/142

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 60,00

Haloperidol Yari 60,00

2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 82,00


3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 122,00


Lodomer 5 Mers 150,00

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guar 9.455,00a. Untuk agitasi akut Lodomer Mers 9.455,00b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk

pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml Haldol Decanoas John 94.600,00Hanya untuk monoterapi maintenance pada

pasien schizophrenia yang tidak dapat

menggunakan terapi oral

2 Klorpromazin

1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46,00

2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 Mers 225,00

3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet Mers 2.450,00a. Untuk agitasi akut

b. Untuk kasus kedarurat

Documents

BUKU DPHO 2013 - Lampiran II