Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf

7/25/2019 Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf

1/29

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Prof. Dr. Akmal Taher. Sp.U

Disampaikan pada :

Worksho p Pertemuan Nasional Manajemen Rumah Sakit dan Dewan Pert imbangan Medik

Tahun 2014

Strategi

Kendali

Mutu

dan

Kendali

Biaya

Pada

Era

Jaminan

Kesehatan

Nasional


2/29

Sistematika

1. Kendali Mutu dan Kendali biaya dalampenyelenggaraan JKN

2. Strategi Kendali Mutu dan Biaya di Rumah Sakit

A.Pembiayaan dan Pola Tarif

B.Penyediaan Alat kesehatan dan Obat

C.Formularium Nasional

D.Sistem rujukan berjenjang

E.Panduan nasional praktek kedokteran

F.Peran Komite Medik dalam Kendali Mutu

G. Standar Akreditasi Rumah Sakit


3/29

LATAR BELAKANG

Program Jaminan Kesehatan Nasional telahberlangsung selama 8 bulan terhitung sejak 1

Januari 2014.

Secara bertahap akan mencapaiunivesal coverage

pada 2019 Data Peserta : 127.309.877 peserta ( 26/8/14)*

Jumlah RS yang bekerjasama :1551 RS (4/9/2014) *

Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan

Nasional sangat tergantung kepada Kendali MutuKendali Biaya

RS harus menjalankan program Kendali Mutu dan

Kendali biaya agar dapat berkembang di era JKN* Sumber :http://bpjs-kesehatan.go.id/


4/29

Kendali Mutu - Kendali biaya dalam

penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional


5/29

MUTU & EFISIENSI

PERHATIKAN :

Mutu Pelayanan

Keselamatan

pasien

outcome pelayanan

KENDALIKAN :

EFEKTIFITAS

TINDAKAN

EFISIENSI BIAYA


6/29

Peran Kementerian Kesehatan dalam

kendali Mutu dan Biaya


7/29

STRATEGI KENDALI MUTU DAN BIAYAPADA ERA JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL


8/29

Sumber

Pembiayaan

RS

Jamkesmas

Askes PNS

Jamsostek

Jamkesda

JaminanPerusahaan/BUMN

Asuransi Swasta

Pasien Umum (Out ofPocket

APBN/APBD (RSPemerintah)

SUMBER PEMBIAYAAN FASKES RUJUKAN

PRA dan PASCA SJSN )

SumberPembiayaan

RS

JKN

AsuransiSwasta

APBN/APBD (RSPemerintah)

Out of pocket

A. PEMBIAYAAN DAN POLA TARIF


9/29

Tarif Pembayaran Prospektif

Sistim pembayaran PPK atas pelayanan yang diberikan yangpembayarannya telah ditentukan dan/atau dihitung di depansebelum pelayanan diberikan, tanpa memperdulikanbesarnya biaya riil yang dikeluarkan PPK. (Weeks,1979;

Knights.W 1998)Case based paymentmelalui sistem case mix INA-CBG

Sistem Casemix: Pengelompokan diagnosis penyakit yang

dikaitkan dengan biaya perawatan group-group (gejala

sama & SDM/biaya sama)Pembayaran paket : pembayaran / biaya ditentukan sebelum

pelayanan

FEE FOR SERVICE TARIF

PAKET/PROSPEKTIF


10/29


11/29

Tarif INA-CBGs

Pembagian

Kelas & Wilayah

PMK No 69/2013)

D

AS

A

R

HU

K

U

M


12/29

Alat Kesehatan dalam INA-CBGs

(PMK No 71/2013)B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS


13/29

Alat Kesehatan dalam INA-CBGs

(PMK No 71/2013)B. Penyediaan Alkes dan Obat di RS


14/29

C. Formularium Nasional


15/29

D. Sistem Rujukan Berjenjang


16/29

MemperkuatLayanan

KesehatanPrimer

MeningkatkanKualitas

Layanan KesehatanRujukan

Proses Rujukan

SISTEM RUJUKAN NASIONAL:Penguatan Layanan Primer

Dan Peningkatan Kualitas Layanan Sekunder

PPK tingkat I Regionalisasi RS

PROFESI

Panduan Klinis

Penurunan Tingkat

Kematian di RS

Penurunan BebanKapasitas RS

FAKTA:>70% Penyakit yang ditangani

Rumah Sakit adalah Penyakit

Kewenangan tingkat pertama

(puskesmas)


17/29

Masyarakat

Yankes Tk.1

Yankes Tk.2

Yankes Tk. 3

UK Masyarakat UK Perorangan

Perawatanmandiri

PuskesmasPustu, Poskesdes

Praktik swastaDokter, Bidan

RS Kab/ KotaBKPM, BKMM, BKOM

Praktik SpesialisKlinik

RSUP/ RS Propinsi

Praktik SpesialisKonsultan

UK BersumberdayaMasyarakat

PuskesmasPustu, Poskesdes

DinkesKab/ KotaBKPM, BKMM, BKOM,Labkesda

Kemkes/ DinkesPropinsi

Posyandu, Dasawisma

PONED

PONEK

PONEK

Sistem Pelayanan Kesehatan


18/29

Tersier

Sekunder

Primer

Gatekeeper

sebagai kontak pertama pada

pelayanan kesehatan formal

dan penapis rujukan sesuai

dengan standar pelayananmedik.

MODEL SISTEM

PELAYANAN BERJENJANG

UKP

UKM ?

Rujukan balik

Rujukan

Keterangan:

FAKTA:

>70% Penyakit yang ditangani

Rumah Sakit adalah Penyakit

Kewenangan tingkat pertama

(puskesmas)


19/29

Gatekeeper

Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif,survailans

Penanganan spesialistikRS Tipe B Non Pendidikan, Cdan D, serta Balai

Penanganan subspesialistikRS Tipe A dan B Pendidikan

(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik

Dukungan IT, Regulasi)

INA CBGS

Kapitasi

FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER

MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN

PNPK, CP DAN PPK

PANDUAN PRAKTIK KLINIK PRIMER 155 D/PENYAKIT KOMPETENSI DLP

AUDIT

RUJUKAN

RS KHUSUS

Puskesmas, RS KelasD Pratama

BPRS PROVINSI


20/29

E. Panduan Klinis

(PMK No 1438/2010)


21/29

Permenkes RI No.1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

PNPK

NASIONAL

organisasi

profesi

LegalisasiKEMENKES

SPO

pimpinan

fasilitas

YANKES

PEMBUAT

FASYANKESSIFATCAKUPAN

PANDUANPRAKTIK KLINIS

ALUR KLINIS

= clinical pathwaySesuai standar profesi

ALGORITME

PROTOKOL

PROSEDUR

STANDING ORDERSesuai = standarprofesi

Standar Pelayanan Kedokteran


22/29

Clinical Pathway


23/29

Berhadapan dengan

risiko keuangan

SistemRujukan

Berjenjang

KepuasanPasien dan

Mutu

Pelayanan

meningkat

Kendali Biaya Kendali Mutu

Pembiayaan TarifIna CBGs

dengan Prospect ive

Payment

PNPK dan SPO ( Clinical

Pathway ) sebagaiArah

Pelayanan PMK 1438 / 2010

KENDALI BIAYA TIDAK IDENTIK DENGAN MUTU PELAYANAN SUBSTANDAR!


24/29

Peluang Resiko Hukum, Fraud (Moral Hazard) dan Abuse

dalam Pelaksanaan JKN

EFISIENSI

MUTU PELAYANAN MEDIK

MUTU PELAYANAN ADMINISTRASI

Peluang bagi RS melakukan perubahan & perbaikan


25/29

F. KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)

RUMAH SAKIT

STR

Praktik

dr. /dr. Sp

SIP

KOMITE MEDIK

SUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM MUTU

SUB KOM ETIK- DISIPLIN

REK CLIN PRIVILAGE

DELINIATION KE DIR

CLIN APPOINT(DELINIATION )

DIREKTUR

AUDIT MEDIK /

KLINIK

KOMPETENSI

KNOWLEDGE

SKILL

DISIPLIN

ETIK

ETIKA

PELAYANAN MEDIK

COORPORATE

GOVERNANCE

CLINICAL

GOVERNANCE

(TATA KELOLA

KLINIS)

HBL

CBL-MSBL

DPJP/ CLINICAL

LEADERSHIP

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PROFESIONAL

DEVELOPMENT AND CREDENTIALING

CLINICAL RISK MANAGEMENT

CLINICAL PERFORMANCE -----EVALUATION

EBM / INA CBG

PATIENTSAFETY

Infection control

Clinical

- Leader

- Manager

- Practioner

entering to the profession

maintaining professionalism

expelling from the profession

Profesionalisme staf medis

Billing for services not rendered

Upcoding of services

Upcoding of items

Unbundling

Duplicate claims

Excessive services

Unnecessary services

Kickbacks

"Reflex testing

"Defective Testing"

PENCEGAHAN

MEDICAL

FRAUD
http://us.wow.com/wiki/Kickback_(bribery)?s_chn=9&s_pt=aolsem&v_t=aolsem&s_it=article.linkhttp://us.wow.com/wiki/Kickback_(bribery)?s_chn=9&s_pt=aolsem&v_t=aolsem&s_it=article.link


26/29

Kendali Mutu dan Akreditasi RS

Kendali mutu Jaminan Kesehatan : Fasilitas kesehatan

Proses pelayanan

Indikator mutu pelayananluaran/output/outcome

Sesuai dengan standar.

Standar yang ditetapkan untuk fasilitas,proses dan hasil luaran

Standar Akreditasi Rumah Sakit

2012

Perpres No 12 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

pasal 2 ayat 2


27/29

(7 Bab)

(6 Bab)

(Section I: Patient-Centered Standards)

(Section II: Health CareOrganization Managementstandards)

(International PatientSafety Goals (IPSG))

(Chapter 1Section I)

(6 Chapter)

(8 Chapter)

J.C.I Edisi 5. Thn 2014

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)

Fokus pada Keselamatan Pasien

Tambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDGs)

Dimulai Juni 2012

Sasaran I:KelompokStandarPelayananberfokus padapasien

Sasaran II :KelompokStandarManajemenRumahSakit

Sasaran III:SasaranKeselamatanPasien RS

19

F. Standar Akreditasi Rumah Sakit


28/29

Strategi kendali mutu - biaya

1. Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit harusmemahami Jaminan Kesehatan Nasional secara utuh

2. Memahami sistem pembayaran Prospektif INA CBGs

3. Menyiapkan semua panduan dan clinical pathway sertamengimplementasikannya.

4. Pengawasan implementasi panduan dan Clinical Pathway

5. Efisiensi : Penggunaan obat, alat dan bahan serta tindakan medis -

tanpa mengorbankan kepentingan pasien,

Pemanfaatan sarana penunjang air, listrik, atau telepon

Pemeliharaan Sarpras lainnya, gedung dan kendaraan.

5. Membentuk sistem pengawasan internal untuk mengawasi

kepatuhan tenaga kesehatan/ non kesehatan terhadap kebijakanyang sudah dibuat.


29/29

Documents

Kendali Mutu dan Kendali Biaya - DG- Dirjen BUK.pdf