Förändring och utvärdering av kursen i

ÖNH-sjukdomar för läkarstuderande –

ett pedagogiskt problem

Henrik Bergquist

Pedagogiskt projektarbete för docentur vid Sahlgrenska Akademin Institutionen för Kliniska Vetenskaper ÖNH-kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Handledare: Docent Caterina Finizia

Bakgrund

Högskoleverket har nyligen utvärderat läkarprogrammen vid de olika universiteten runt om i Sverige och efterfrågat en modernisering i enlighet med internationella riktlinjer (1). Några av hörnstenarna i dessa riktlinjer, vilka i stort sett följer direktiven i Bolognadeklarationen från 1999, är tydligare målformuleringar, nivåindelning av de olika kurserna samt tydligare examinationskriterier. I Läkartidningen presenterade också Karolinska Institutets representanter nyligen sitt förändringsprogram för läkarprogrammet, där man betonar att professionen ska vara i fokus och att forskningsprocessen ska vara pedagogisk grund (2). Man har byggt upp sitt nya läkarprogram kring sju olika teman med en tydlig progression, bestående av:

den friska människan (tema 1)

den sjuka människan (tema 2)

klinisk medicin med allmän inriktning (tema 3)

klinisk medicin med kirurgisk inriktning (tema 4)

klinisk medicin med inriktning neuro, sinne och psyke (tema 5)

klinisk medicin med inriktning reproduktion och utveckling (tema 6)

hälsa i samhälle och miljö (tema 7)

Man trycker hårt på integration mellan olika kurser och teman, dvs både på ett vertikalt och horisontellt plan. Vidare betonar man nivåsatta mål, problemorientering, vetenskaplig och professionell utveckling, valbara fördjupningskurser samt fokus på primärvård. Vägen till att få fram detta nya läkarprogram har varit komplicerad och lång. Liknande förändringar pågår vid övriga lärosäten i Sverige.

Läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet har under de två senaste decennierna genomgått en hel del förändringar, varav de flesta initierades i början av 90-talet. Bland annat har detta inneburit att forum curriculum ändrats, tidig yrkeskontakt etablerats, tutorskap införts och en arbetsgrupp för medicinsk pedagogik bildats. Efter Högskoleverkets senaste kritik enligt ovan inleddes en ny moderniseringsprocess som fortfarande pågår. Huvuddragen i denna process presenterades alldeles nyligen, även denna i Läkartidningen, och består av speciella satsningar på professionell utveckling, internationalisering och forskningsanknytning (3). Fem kärnområden för professionell utveckling har definierats, nämligen:

kommunikation och självreflektion

ledarförmåga och samarbete

etiskt förhållningssätt

mänskliga rättigheter och genus

ett vetenskapligt kritiskt förhållningssätt

Processledare med ansvar för implementering av handlingsplan och samordning för vart och ett av de olika kärnområdena har tillsatts. Olika karriärvägar för

läkarstudenter utifrån grad av inriktning vad gäller klinisk tjänstgöring respektive forskning har också tydliggjorts.

Kursen i ÖNH-sjukdomar för läkarstuderande vid Göteborgs Universitet har sedan många år tillbaka förlöpt på halvtid under en 7-veckors period. Undervisningen har genomgått relativt få förändringar under de senaste åren och har huvudsakligen skett i form av katedrala föreläsningar, praktisk handledning vad gäller undersökningsteknik, kandidatmottagningar samt någon enstaka demonstration och något seminarium. Vidare har kandidaterna fått auskultera på operationsavdelning och mottagning under ett halvdagspass vardera. Utvärdering av kursens kvalitet har huvudsakligen skett med hjälp av ett skriftligt, icke-validerat frågeformulär till studenterna i samband med tentamen. Vad som framförallt kritiserats i utvärderingarna är de katedrala föreläsningarna som varit av varierande kvalitet och alltför detaljerade. Dessa har i huvudsak bedrivits på ett icke-studentaktiverande sätt som väl överensstämmer med det som Ramsdens beskriver i sin bok Learning to teach in higher education som teori 1-tänkande (4). Examination har, förutom en liten skriftlig dugga och ett praktiskt prov angående undersökningsteknik, skett sista dagen av kursen och har varit skriftlig. Rikligt med gamla tentor har funnits tillgängliga och studenterna har erfarenhetsmässigt lagt stort fokus på att göra dessa för att få godkänd kurs.

Min egen erfarenhet från ÖNH-kursen för läkarstuderande har byggts upp dels genom att jag själv gick kursen vid Lunds Universitet 1995, dels genom att jag har varit föreläsare på kursen sedan 2003 men också genom att ha varit kursamanuens fyra gånger både vid Göteborgs Universitet samt Karolinska Institutet. Under 2009 var jag även kurschef och således huvudansvarig för ÖNH-kursens utformning. Jag har alltsedan 2003 också tagit del av ett flertal sammanställningar av de icke-validerade kursutvärderingsenkäter som hittills använts samt suttit med på flera kursnämnder.

Identifiering av pedagogiskt problem

Enligt nya direktiv från Göteborgs Universitet har ÖNH-kursens tidsmässiga omfattning bantats ned till halvtidsstudier under en 6-veckors period samtidigt som kvaliteten på utbildningen ska moderniseras och förbättras. Denna nya, förändrade ÖNH-kurs ska vara en väl integrerad del av det nya läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet med gemensamma mål och arbetssätt enligt ovan. Dessutom har antalet studenter per kurs utökats. Tillsammans utgör detta således ett pedagogiskt problem vilket kräver ett omfattande förändringsarbete men också en strukturerad utvärdering. Syftet med detta pedagogiska projektarbete och vad jag vill diskutera i kommande stycke är att kartlägga hur detta kan ske inom ramen för ett modernt pedagogiskt tänkande.

Diskussion

En förutsättning för att få till en framgångsrik och förankrad förändring av kursen är att undersöka hur den idag upplevs av lärare och studenter samt vad det finns för brister och önskemål om förändringar. Detta kan förslagsvis ske genom att intervjua de berörda parterna. Man bör också nogsamt studera tidigare genomförda kursutvärderingar och utlåtande från eventuella kursnämnder.

Min egen samlade erfarenhet vad gäller kritik mot respektive positiva omdömen om ÖNH-kursen utifrån tidigare kursutvärderingar och samtal med studenterna i samband med kursnämnder kan i korthet sammanfattas i följande punkter:

många föreläsningar är alltför detaljrika, dvs det är svårt att få grepp om vad som egentligen är viktigt att kunna.

en stor andel av föreläsningarna är icke-interaktiva, dvs studenterna lyssnar passivt.

den rekommenderade kursboken är svårläst, för detaljrik och ligger snarast på ST-läkarnivå vad gäller kunskapsnivån.

kandidatmottagningarna är uppskattade, men det blir långa väntetider innan man får handledning för patientfallen.

läkarstudenterna har blivit dåligt omhändertagna på de olika auskultationsenheterna, dvs operation, mottagning, avdelning, hörselvården.

Åsikter enligt ovan kan förslagsvis kartläggas enligt den så kallade SPICES-modellen (5), där nyckelstrategierna är studentcentrering, problembaserat inlärande, integration mellan basvetenskap och klinik, undervisning i primärvård, valbara fördjupningskurser och systematisk klinisk undervisning. Denna modell beskrevs redan 1984 av Harden och medarbetare och har tillämpats bland annat av Karolinska Institutet.

Efter sammanställning av dessa åsikter är det lämpligt att tillsätta arbetsgrupper för framtagande av förslag och genomförande av förändringsarbetet. Dessa arbetsgrupper bör bestå av både lärare och studenter, vilka i sin tur bör vara väl insatta i modernt pedagogiskt tänkande, målsättningen med arbetet samt hur detta stämmer överens med Göteborgs Universitets övergripande förändringsarbete. Att vara insatt i modernt pedagogiskt tänkande innebär bland annat att man är väl förtrogen med det som Price och Richardson har presenterat som 4P-modellen, dvs att känna till vad det finns för allmänna förutsättningar (presage), vad det finns för perceptioner hos student och lärare, hur processen undervisning - lärande hänger samman samt hur allt detta påverkar slutresultatet (produkten) (6). Det gäller vidare att ta ställning till vilka undervisningsformer som ska finnas med och hur man inom dessa uppnår det som Ramsden beskriver som teori 3-tänkande (4). Detta innebär att man fokuserar på relationen student – ämnet, att lärarna visar engagemang och gör undervisningen till en utmaning för studenten, att läraren ser sig själv som student, att undervisningen anpassas till studentens förmåga samt att man ser kunskapsinhämtningen som en slags forskning. Vidare får man ta ställning till hur kursen på bästa sätt integreras i det övriga läkarprogrammet samt förankras

i det man inom primärvården bör känna till angående ÖNH-sjukdomar. En annan viktig del är att ta fram förslag på hur kunskapskontrollen ska ske samt hur kvaliteten på kursen fortlöpande utvärderas och säkerställs. Det åligger sedan universitetets representanter på kliniken, dvs professorn och/eller lektorn, att se till att förändringsarbetet sammanställs och genomförs.

En viktig uppgift för universitetet är att förmå studenten att tänka kritiskt, utveckla tänkandet och att förstå principer. Universitetet överför dock till stor del information kring olika ämnen på ett imaginärt plan, och det kan vara svårt för studenten att förankra denna information till verkligheten. Ständiga förändringar inom läkarprogrammet, såsom mindre tidsomfattning och ökat antal studenter per kurs, ofta i kombination med minskade budgetanslag, kan vid första anblicken upplevas som ganska nedslående och kanske kortsiktigt motverka ett fortsatt förbättringsarbete av utbildningen. Samma förändringar kan dock, om de blir tillräckligt stora, leda till behov av en mer genomgripande förändringsprocess med en samtidig modernisering och effektivisering av undervisningen. Det är en sådan mer genomgripande förändringsprocess som vi nu står inför.

Ramsden delar in tillvägagångssätten för undervisning enligt tre olika teorier, där teori 1 går ut på att läraren är den aktive och överför information till studenten (den passive som tar emot) (4). Detta är det tillvägagångssätt som enligt min erfarenhet till stor del har genomsyrat ÖNH-utbildningen på läkarprogrammet vid Göteborgs Universitet fram tills idag. Teori 2 innebär att studenten är den aktive som själv uppsöker kunskap med läraren endast som stöd. Teori 3 (och den som Ramsden själv förordar) går ut på att lärande och undervisning egentligen är två sidor av samma mynt och måste leva i en slags symbios för att fungera. Enligt Ramsden kännetecknas bra undervisning av följande 6 parametrar:

1. Förmåga att kunna skapa intresse och förklara olika omständigheter inom ett ämne. 2. Att läraren visar omtanke och respekt för studenten. 3. Att man bedömer studenten och ger feedback. 4. Att man anger tydliga mål och erbjuder en intellektuell utmaning. 5. Att undervisningen genomsyras av självständighet, kontroll och engagemang. 6. Att läraren lär av studenterna.

Hur kan man då tillämpa dessa tankar i en ny, förändrad ÖNH-kurs?

Föreläsningarna bör vara relativt få och av övergripande karaktär. Att undvika ”curriculum overload” är centralt. Dessa föreläsningar bör hållas av relativt få personer med särskilt intresse och engagemang för uppgiften enligt ovan. På kandidatnivå behöver detta således inte utföras av ”super-specialisten” inom det aktuella området, utan kan till och med vara olämpligt. Ambitionen vad gäller kunskapsnivån hos studenterna efter genomgången kurs bör helt fokusera på det man bör känna till om ÖNH-sjukdomar inom primärvården. Detta bör tydligt presenteras i början av kursen för att på så sätt åstadkomma en målinriktad utbildning. Här kan nivåsatta mål enligt SOLO-taxonomin (Structure of Observed Learning Outcome) vara av värde (7). Vad gäller den teoretiska utbildningen i övrigt

kan en variation av undervisningsmetoder vara bra, såsom seminarier, problembaserade uppgifter där studenterna själva får presentera och opponera, web-baserad inlärning och självutvärdering, frågesport, etc. Det är således viktigt att lärarna har erfarenhet av flera olika undervisningsmetoder för att detta ska fungera. Lika viktigt som det är självklart är också ett respektfullt uppträdande gentemot studenterna.

Momentet med praktisk undersökningsteknik samt kandidatmottagningarna har i regel fått relativt bra kritik under åren, men har en ytterligare förbättringspotential. Hur ÖNH-undersökningsteknik bör bedrivas inom primärvården, vad som krävs för kunskaper där samt hur och när remisser bör skrivas är relevanta frågeställningar vilka bör beaktas under ÖNH-kursen.

Fokus bör ligga på ett livslångt lärande, dvs något man har nytta av under sin fortsatta läkarkarriär oavsett specialitet och inte bara för att få godkänd ÖNH-kurs. Att exempelvis dela ut en DVD-film till varje student där undersökningsteknik och anatomi demonstreras kan vara en väg för detta. Studenten har då möjlighet att själv repetera kunskaperna inför kommande AT-placeringar och fortsatta specialisering. Uppdateringskurser inom ÖNH för AT-läkare är önskvärda då en stor andel av patienterna under deras primärvårdsplacering har ÖNH-relaterade besvär. Särskilt fokus kan då läggas på repetition av undersökningsteknik samt remisshantering.

Halvdagsauskultation på operationsavdelning och mottagning har fått blandad kritik av studenterna, mycket på grund av långa väntetider mellan operationer och patienter och ibland på grund av dåligt bemötande av personal. Detta skulle kunna förbättras genom exempelvis videosessioner med de vanligaste ÖNH-operationerna liksom de vanligaste ÖNH-åkommorna. Vidare bör en arsenal av valbara fördjupningskurser inom ÖNH-sjukdomar utformas för de med särskilt intresse för specialiteten vilket också kan ligga till grund för rekrytering av nya ÖNH-specialister. Detta kan även ske genom att anordna små forskningsprojekt inom specialiteten avsedda för läkarstuderande. Integration av utbildningen bör förankras genom fortlöpande kontakter med prekliniska institutioner såsom anatomen och fysiologen samt angränsande kliniska specialiteter såsom neurologen, ögon, kirurgen och anestesi.

En annan förutsättning för att en god utbildning ska kunna utformas är att en adekvat utvärdering av studentens kunskapsnivå sker, bland annat i form av tentamen. Viktigt här är att läraren redan i början av kursen tydliggör de akademiska förväntningar på studenten som råder. Man bör frångå kontroll på detaljnivå och istället säkerställa att studenten har förstått de principer som råder, dvs förmågan att använda sig av detaljkunskaperna. Utvärderingen skall vara till hjälp för studenten, kunna användas till att visa på framsteg hos den enskilde studenten samt leda till förbättrad undervisning. Fortlöpande utvärderingar, t ex i form av småduggor eller intervjuer angående vad studenterna lärt sig under kursens gång, kan här vara av värde. Dessa ska syfta till att ge feedback och förslag till förbättringar hos den enskilde studenten. Genom att få en bild av vilka eventuella missuppfattningar som råder hos studenterna kan man också fortlöpande förändra

och förbättra kursens utformning. Nyttan av att endast läsa gamla tentor bör begränsas.

För att kunna förbättra sin undervisning är det dessutom viktigt att fortlöpande göra utvärderingar av densamma. I den avslutande delen av sin bok skriver Ramsden om hur kvalitén på utbildningen inom universitetsvärlden kan utvärderas och förbättras (4). I korthet handlar detta om att känna igen, bedöma och värdesätta god undervisning. Likaså krävs att tid och resurser avsetts till ett sådant förbättringsarbete. Kvalitetssäkring handlar bl a om att fokusera på studentens inlärningsförmåga, ge feedback, den ska leda till förbättringar och den ska vara evidensbaserad. Viktigt här är dock hur den enskilde läraren tar del och använder sig av informationen från utvärderingen.

Kursutvärdering med Course Experience Questionnaire

Course Experience Questionnaire (CEQ) är ett exempel på ett evidensbaserat utvärderingsformulär som skulle kunna användas för fortlöpande utvärdering av en ny, förändrad ÖNH-kurs (8). Frågorna i formuläret är inte riktade mot konkreta situationer, utan mot funktioner som bör tillgodoses av varje pedagogisk process. Detta gör att formuläret kan användas vid upprepade tillfällen under en och samma kurs, för att jämföra utbildningskvaliteten mellan olika kurser inom en och samma utbildning samt för att jämföra densamma mellan helt skilda utbildningar som till exempel läkarprogrammet och teknisk utbildning.

Formuläret består av 25 olika påståenden som delas in i 5 olika dimensioner, nämligen påståenden angående:

1. god undervisning (dvs entusiasm, återkoppling, förståelse av studenternas situation etc.) 2. etablerandet av tydliga mål 3. utvecklandet av allmänna färdigheter (dvs problemlösning, kommunikation, analytisk förmåga etc.) 4. lämplig arbetsbelastning (dvs inte för hög) 5. förståelseinriktad examination

Frågorna besvaras på en 5-gradig Likert-skala där 1 innebär att man tar helt avstånd från påståendet och 5 att man instämmer helt i påståendet. Dessutom finns ytterligare ett påstående av mer övergripande karaktär, nämligen om studenten överlag har varit nöjd med kursen.

Som del i detta pedagogiska projektarbete delade jag år 2009 ut CEQ i samband med tentamen till studenterna i en ÖNH-kurs. Dessa studenter gick kursen enligt det ”gamla” sättet, dvs på halvtid under en 7-veckors period. Andelen kvinnliga studenter var hög (82%) och svarsfrekvensen på CEQ var mycket god (39 av 42 st, dvs 93%).

På ett försättsblad till själva enkäten fick studenterna dessutom ange hur de ansåg att den teoretiska undervisningen på ÖNH-kursen huvudsakligen bör bedrivas. Tre olika svarsalternativ fanns:

1. Katedrala föreläsningar, dvs teori 1-tänk enligt Ramsden 2. Interaktiva diskussioner, dvs teori 3-tänk enligt Ramsden 3. Självstudier, dvs teori 2-tänk enligt Ramsden

Genom att dela ut ett liknande försättsblad till föreläsarna kunde jag ta reda på hur det förhöll sig med de teoretiska undervisningsformerna på kursen. I Figur 1 nedan ser vi hur svarsalternativen fördelades. Resultatet pekar på att den nuvarande fördelningen av undervisningsformer kanske inte helt överensstämmer med den fördelning som studenterna önskar sig.

Figur 1. Önskemål respektive verklighet vad gäller undervisningsformer under ÖNH-kursen för läkarstuderande. De svarta staplarna anger andelen i procent av läkarstuderande som anser att den teoretiska undervisningen huvudsakligen bör bedrivas som katedrala föreläsningar, interaktiva diskussioner respektive i form av självstudier. De vita staplarna anger hur den faktiska fördelningen av respektive undervisningsform har varit enligt de föreläsare som deltagit under kursen.

Resultatet från CEQ vad gäller de olika dimensionerna för samtliga tillfrågade läkarstudenter illustreras i Figur 2 nedan. Då jag delade in kursen i subgrupper beroende på vilken undervisningsform de huvudsakligen föredrog, visade det sig att de som förordade självstudier generellt sett gav något lägre poäng för samtliga av de fem olika dimensionerna jämfört med de övriga studenterna. Den övergripande nöjdheten med kursen var dock hög, såväl för alla svarande som för de tre olika subgrupperna (medelpoäng 4,8 överlag). Det enskilda påstående som fick högst medelpoäng för hela kursen var ”Kursen känns angelägen för min utbildning” (medelpoäng 4,9), emedan påståendet ”Kursen har förbättrat min förmåga att kommunicera skriftligt” fick lägst (medelpoäng 2,1).

Figur 2. Utfall av medelpoäng för de olika dimensionerna i Course Experience Questionnaire (CEQ) i samband med utvärdering av kursen i ÖNH-sjukdomar för läkarstuderande. Poängen anges på en skala från 1-5. Ju högre medelpoäng en dimension uppnår, desto nöjdare är de tillfrågade med det som efterfrågas. GU=god undervisning, TM=tydliga mål, FE=förståelseinriktad examination, LA=lagom arbetsbelastning, AF=utvecklande av allmänna färdigheter.

Slutsats

I takt med att den samlade kunskapsmassan ökar i omfattning ställs allt mer skärpta krav på att en effektiv och bra undervisning tillhandahålls. Senare års forskning har givit rättesnören för hur en sådan kan och bör bedrivas. Denna undervisning ska också vara en integrerad del av hela utbildningsprogrammet. Att som lärare ha förmågan att entusiasmera sina studenter, att visa respekt och förståelse, att framföra tydliga mål med undervisningen samt att kunna ge feedback är några av hörnstenarna i detta tänkande. I en så dynamisk process som undervisningen är det också viktigt med upprepad utvärdering av densamma. CEQ förefaller på många sätt vara ett lämpligt instrument för sådan utvärdering. Formuläret är validerat, lätt att fylla i och belyser många olika aspekter på undervisningen. Min undersökning tyder på att studenterna förefaller vara nöjda med ÖNH-kursen överlag samtidigt som det finns förbättringspotential inom vissa delar av undervisningsprocessen.

Implikationer för framtida lärargärning:

Kursen i ÖNH-sjukdomar för läkarstuderande vid Göteborgs Universitet har redan i skrivande stund genomgått en hel del förändringar, framförallt vad gäller tidsomfattningen (numera halvtidsstudier under en 6-veckorsperiod) samt att antalet studenter ökat (tidigare ca 40 st per kurs, numera drygt 50 st). Professorn på kliniken är för närvarande tjänstledig och ett stort ansvar för förändringsarbetet har

ålagts den nytillträdde lektorn. Förutom att implementera de tankar kring modern pedagogik som jag har framfört i diskussionsdelen, tror jag att det är av värde att upprepa utvärderingsförfarandet med CEQ i den nya förändrade ÖNH-kursen. På så sätt har man möjlighet att analysera det som förbättrats respektive försämrats jämfört med tidigare kurser. Resultaten från CEQ kan även jämföras med de från helt andra utbildningar med gott renommé. Tillsammans kan detta utgöra ett värdefullt redskap för att ständigt förbättra vår utbildning.

Appendix: Den svenska version av Course Experience Questionnaire som jag använts mig av vid undersökningen enligt ovan.

Referenser:

1. Utvärderingar av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor. Stockholm: Högskoleverket; 2007.

2. G Nilsson et al. Nytt Läkarprogram på KI. Läkartidningen nr 44; 2009; Volym 106: 2847-55.

3. E Hanse et al. Läkarprogrammet i Göteborg moderniserar. Läkartidningen nr 12; 2011; Volym 108: 669-673.

4. P Ramsden. Learning to teach in higher education, 2nd edition. RoutledgeFalmer; 2003.

5. R M Harden et al. Educational strategies in curriculum development: the SPICES model. Med Educ. 1984; 18:284-97.

6. L Price and J Richardson. Meeting the Challenge of Diversity: a cautionary tale about learning styles. In C. Rust (Ed.), Proceedings of the 2002 10th International Symposium of Improving Student Learning, Improving Student Learning Theory and Practice - 10 Years On (pp. 285-295). Oxford: The Oxford Centre for Staff & Learning Development. 2003.

7. J Biggs. Teaching for quality learning at university. Maidenhead (UK): Open University Press; 2003.

8. K Rixon and P Ramsden. The course experience questionnaire – A guide to use, structure and interpretation. GIHE, Griffith University, Brisbane. 1996.

Course Experience Questionnaire

Var god fortsätt på nästa sida!

Tack för din medverkan!